PUBERTE FİZYOLOJİSİ

Prof.Dr. Selim Kurtoğlu

*Puberte: Cinsel organlarda büyüme, sekonder seks karakterlerinin oluşması ve boyda atılım puberteyi anlatır.

*Adölesan: Fiziksel büyüme, cinsel gelişme yanında psikososyal olgunlaşmayı (kişilik, benlik, saygısı, bağımsızlık kazanma ) ve erişkin döneme geçişi içine alan daha geniş bir kavramdır.

ADÖLESAN EVRELERİ

Erken adölesan 11-14 yaş

Orta adölesan 15-17 yaş

Geç adölesan 18-20 yaş

*Fullar SA. Care of postpartum adolescents. J Matern Child Nurs 11:399,1986.

ADÖLESAN EEVRELERİ

Erkek Kız

Erken 14-16 yaş 12-14 yaş

Orta 16-20 yaş 15-18 yaş

Geç 20-25 yaş 18-23 yaş

*Fullar SA. Care of postpartum adolescents. J Matern Child Nurs 11:399,1986.

PUBERTENİN ENDOKRİN REGÜLASYONU

- GnRH salgılayan nöronlar hipotalamus medial bazalinde preoptik bölgedeki arkuat nukleusta bulunurlar. Nöron sayısı 1000-2000 arasındadır.

- 9. gebelik haftasında hipotalamusta GnRH salgısı tespit edilmiştir. Kızlarda 22-25, erkeklerde 34-38 haftalıkta maksimal düzeye ulaşır. Portal sistem orta gebelikte gelişir ve heriki cinste yüksek gonadotropinler saptanır. Doğuma doğru gonadotropinlerin azalması, seks steroidlerinin negatif feed-back yaptığını gösterir.

- Doğumla birlikte ilk ay içinde FSH-LH yükselir ve LH pulsatil sekresyon paterni gösterir. Bunun nedeni plasental seks steroidlerinin ani kesilmesi ve feed-back dengesinin bozulmasıdır. Bu geçici gonadal aks aktivitesi santral ve gonadal problemlerin ayrımında oldukça yardımcıdır.

- Prepubertal dönemde GnRH pulse jeneratör uykudadır. Gonadotropin düzeyleri supressedir ancak duyarlı metotlarla ölçülebilir (immunofluorometrik metotlarla ölçülürken, immunoradiometrik metotlarla saptanamaz).

- Puberte başlangıcında önce gece LH salgısı gözlenir. Erkeklerde LH ile birlikte testosteron artarken, kızlarda sabah estradiol artışı saptanır. Pubertal evrelerle birlikte LH pulslarının sıklığı ve amplitüdü artar, LH salgısı gündüz ve geceye yayılır. Pubertede görülen gündüz-gece ritmi erişkinde kaybolur.

Puberte Nasıl Başlar- Gonadostat teorisi: Hohlweg tarafından 1931’de öne sürülmüş ve Grumbach ve ark. tarafından kabul edilmiştir. Gonadostat; gonadotropin düzenleyici sistemin gonadal steroidlere karşı feed-back duyarlılık eşiğini değiştirmesidir. Bu eşik prepubertal düşük tutulurken, pubertede yükseltilmektedir. Zaten Hohlweg ve ark. gonadektomi yapılmış inmatür ratlarda düşük doz cins steroidlerinin pituiter baskılanma yaptığını göstermişlerdir. İnsanlarda negatif feed-back mekanizması fetal hayattan başlayarak çocukluk boyunca sürer. Düşük doz E2 ile gonadotropinler suprese edilebilir. Puberte başlangıcında düşük doz E2 artık suprese edemez hale gelir ve FSH-LH artar.

- Pubertenin sonunda yüksek set-point eşiği oluşur.

- Gonadostat teorisine ters düşen bulgulardan birisi agonadal çocuklarda gonadal steroidlerin olmamasına rağmen, çocukluk ve prepubertel değişimlerin benzer olmasıdır. Bu nedenle 1980’li yıllarda alternatif teori olarak “Endojen Kısıtlama Kavramı” ortaya atılmıştır.

-Bu teoride seks steroidlerinin negatif feed-back etkisine ek olarak, santral inhibitör sistem GnRH salgılanmasını engeller. Pubertal başlangıç inhibitör sistemin zayıflaması ve stimülatör sistemin ön plana geçmesiyle ortaya çıkar.

-Üçüncü teori desenkronidir. Prepubertede hipotalamik GnRH kontenti adult döneme eşittir. Hipotalamusla-hipofiz desenkron olduğu için gonadotropinler salgılanmaz.

GnRH(medial bazal hipotalamus)

Engelleyenler Artıranlar, uyaranlar

-Melatonin -Glutamat (nöroeksitatör aminoasit)

-NO

-CRF -NE -α-MSH

-β-endorfin -Endotelin -Histamin

-5-HT -Dopamin -Nörotensin

-GABA -Bombesin -Leptin (NPY azalır)

-NPY -İnsülin -GH

-IGF-I -TGF-α ve β

-EGFR -Beslenme

-Galanin ? -Çinko

-NMDA (N-metil d-aspartat) -PGE2

- Engelleyici sistem ve negatif feed-backile prepubertal uyku dönemi yaşanır. Santral kısıtlayıcı sistemin zayıflaması veya ortadan kalkması ile puberte başlar.

- Leptin, NPY azaltması yanında pubertal gelişmeler için permissive rol oynar.

- GnRH pulsatil salınışı ile hipofizden FSH ve LH salgısı oluşur.

Erkek Kız

FSH Spermatogenezi sağlar

Teka hücrelerinde korpus luteum formasyonu ve androstenodion salgılanması

LH Leydig hücrelerinden T salgılatır

Primer over folliküllerini gelliştirir. Teka olgunlaşması ve aromataz aktivasyonuyla A’dan estrojeni oluşturur.

Gonadotropinlerin fonksiyonları

- Estrojenler: göğüs gelişimi, labia major-minor gelişimi, vajen mukozasında koyulaşma, sekresyon artışı

- Progesteron: Göğüs gelişimi, siklus oluşumu

- Androjenler:

1.Testosteron: Penil-skrotal büyüme, vokal kord, adele gelişimi, libido.

2. DHT: Vücut, yüz kıllanması, prostat büyümesi, akne ve temporal saç açıklığı.

- Pubertede senkron olaylar dizisi: Adrenarş, Gonadarş, erkekte spermarş, kızda telarş, menarş, ovulasyon.

- Kızlarda pubertal başlangıç bulgusu telarştır. Ancak bazı çocuklarda büyüme hızlanması dikkati çekebilir.

- Erkeklerde puberteye giriş bulgusu testis büyümesidir (dikey boyut 2.5 cm veya 4 ml hacim).

- Adrenarş 6-7 yaşlarında adrenal androjenlerde artış olmasıdır. Adrenarşın pituiter bir etkenle (?), melatonin azalması ile başlatıldığı veya 17-20 dezmolaz aktivitesinde artışla sağlandığı düşünülmektedir. Adrenarşla geçici büyüme hızlanması, seboreikbezlerde aktivasyon, pubik-aksiller kıllanmaya katkı görülür.

ADRENARŞ GONADARŞ PROBLEM

Prematür Normal Prematür adrenarş

Normal Prematür Santral puberte prekoz

Normal Yok Turner sendromu-Hipogonadotropik hipogonadizm

Prematür Prematür Prematür adrenarş + SPP

Geç Geç Yapısal adölesan gecikmesi

Adrenarş-gonadarş dissosiasyonu sonuçları

Pubertal Büyüme- Puberte öncesi GH ve troid hormonlarının katkısıyla büyüme sağlanırken, pubertede seks steroidlerinin katkısıyla büyüme hızlanır. Androjenler GH salgı ve etkisini güçlendirirler. Estrojenler ise kemik maturasyonunu hızlandırırlar. IGF-I yapımı için uygun beslenme ve normal metabolizma gerekir.

- Puberte iskelet yaşı olarak kızlarda 11,erkeklerde 13 yaşta başlar (sesamoid kemik).

- Puberte içerisinde boy atılımı öncesi büyüme yavaşlayabilir (preadölesan dip).

- Adölesan büyüme sıçraması kızlarda göğüs Tanner 3’te gözlenir. 12 yaşında büyüme hızı 9 cm/yıla ulaşır ve pubertede toplam 25 cm boy kazanırlar. Kemik yaşı 13 olunca son boyun % 95’i, 16 olunca % 98.5’u kazanılmıştır.

- Erkeklerde ise boy sıçraması kızlardan 2 yıl geç ve Tanner 4’te görülür. Boy uzaması 10.3 cm/yıla çıkar ve pubertal boy kazanımı 28 cm’ye ulaşır. Kemik yaşı 15 olunca son boyun % 95’i, 18 yaşında ise % 98.5’u kazanılmıştır.

- Pubertede ağırlık artışı da görülür. Adult ağırlığın % 50’si adölesanda kazanılır. Kızlarda boy atılımından 6 ay sonra (12.5 yaşta) 8.5 kg/yıl ağırlık artar. Erkeklerde ise boy atılımı ile birlikte (14 yaş) 9 kg/yıl ağırlık artışı görülür.

- Androjen, estrojenler, D vitamini, çinko, A vitamini, flour ve diğer faktörlerin katkısıyla puberte ve civarında kemik kitle kazanımı sağlanır.

- Adölesanda kas kitlesi, yağ dağılımı değişir. Erkeklerde kas kitlesi artarken yağ dokusu azalır. İntrasellüler volüm % 36’dan 39’a yükselir. Omuz genişliğinin kalça genişliğine oranı 1.37 olarak kalır.

- Kızlarda ise adale kitlesi menarşa kadar artar, sonra yağ dokusu artarken kas kitlesi azalır. Kızlarda yağ dokusu artışı erkeklerden 2 kat fazladır. Zaten kızlarda vücut yağ oranı % 17’e ulaşınca menarş, % 22’e ulaşınca ovulasyon görülmektedir.

- Kızlarda kalça uyluk ve baldırda yağ dokusu artarken üst kaslarda azalır. Kızlarda omuz kalça oranı 1.35’ten 1.27’e düşer. Kızlarda 12-17 yaşlar arasında intrasellüler sıvı miktarı % 36’dan % 29’a iner.

- Boyca uzama bacak ve gövde uzunluklarındaki artışa bağlıdır. Ancak önce bacak uzaması görülür, gövde uzaması ise 1 yıl sonra başlar. Kol ve bacaklardaki uzamalar çevreden merkezedoğru ilerler, yani önce el ve ayaklar büyür, sonra baldır-uyluk, önkol-kol büyümesi hızlanır.