PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA … · Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears Raó

VOLUM 99 ı NÚMERO 3 ı JULIOL/AGOST/SETEMBRE 2016

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALLa importància de la respectiva biogra�a dels pacients X. Bon�ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 5a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA (9)L’iPLAENSA o com apropar la mesura de la qualitat de serveis i de la satisfacció als centres sanitaris. I. Cerdà, X. Pérez, H. Aguado i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Les tecnologies de la informació i la comunicació com a eina de suport a l’atenció pediàtrica. Web de Pediatria dels Pirineus, amb consultori virtual i xarxes socials. J. Fàbrega, P. Ercoli, G. Ruiz i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102La Meva Salut i l’acreditació ciutadana per accedir-hi. M. Berruezo, C. Gallego, M. González i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Registre i compliment del pla de decisions anticipades. R. Griñó, A. Ru�andis, R. M. Milà i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108L’alfabetització en salut de les persones amb insu�ciència cardíaca ateses a l’atenció primària. R. Santesmases-Masana, L. González-de Paz, E. Hernández-Martínez-Esparza i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Escala per a la identi�cació d’actituds masclistes, violència i estereotips en l’àmbit educatiu. J. Tomás-Sábado, A. M. Marchal-Torralbo, J. Montes-Hidalgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Satisfacció envers els menjadors escolars: aspectes estructurals, funcionals i sensorials. F. Casadesús, J. Folguera, L. Mazcaray i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSPer una atenció integral a la salut en la infància. F. Moraga-Llop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Hiperfreqüentació: una aproximació al problema. P. Jordana, J. M. Vives, Z. Sainz i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

PROVES I EVIDÈNCIESEfectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Anàlisi territorial. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

RECERCA AUTÒCTONA, ESPÈCIE A PROTEGIRFatiga i patrons d’activació muscular en la lumbàlgia crònica inespecí�ca: valoració mitjançant electromiogra�a per superfície. J. Jubany, R. Angulo-Barroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica catalana. Benet Paltor i el gènere Paltoria. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

FENT DE...La biogra�a del pacient, una dada més? E. Prats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Fent de legista. I. Pera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de re�ectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justi�quen.

Director: Xavier Bon�ll

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 935 565 578 – Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i �lials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Jordi Reina PrietoDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial Santiago Aguade BruixAndreu Aloy Duch Antònia Andreu Domingo Jorge Andreu Soriano Lluís Anglada Tort Montserrat Antonín Martín Josep Arimany Manso Nancy Babio Sánchez Ferran Barranco Peña Glòria Bassets Pagès Montserrat Bellver Vives Manuel Bernal Sprekelsen Jordi Blanch Andreu Juli Busquets Barenys Josep M. Busquets Font Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Cati Chamorro Moreno Pere Clavé Civit Joan Costa Pagès Josep Maria Cruzado Garrit Ramon Dalmau Alcalde Rosa Dinarès Solà Miquel Domènech Mestre M. Teresa Dordal Culla Maria Esteve Comas Maria Dolors Forés García Antoni Furriols Solà Maite Garolera Freixa Pau Garro Martínez Pere Genaró Jornet M. Àngels Gil de Bernabé Sala Alberto Goday Arno Núria Guañabens Gay Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Clara Izard Gavarro Cándido Juárez Rubio Antoni Llovet Brugué Pedro E. López de Castro Alojes Ramón Miguel López Sáez Enric Macarulla Sanz Àngels Mach Buch Jordi Maeso Lebrun Sonia Magán Muñoz

Lourdes Manent Larroya Alex Marcas Vila Pere Marco Aznar Luís Manuel Marco Estarreado Josep M. Marcos Bruguera Javier Mareque Bueno Elena Martí Toro Júlio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Ángela Martínez Picó Hildegard Mausbach Reisen Llorenç Miralles Serrano Óscar Miró Andreu Rafael Molina Porto Ferran Alfons Moraga Llop Isshak Mrabet Deraoui Xavier Muñoz Gall Salvador Navarro Soto Montse Nuevo Gayoso Anna Oliveras Serrano Francisco Javier Ortega Allué Javier Osorio Aguilar Montserrat Pàmias Massana Joan Manuel Peña Roca Artur Pereira Saavedra Josep Planell Piqueras Mónica Povedano Panadés Lluís Puig Verdié Ramon Pujol Vallverdú Francesc Purroy Garcia Sílvia Ramón Rona Santiago Ramón y Cajal Agueras Jordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Jordi Reina Prieto M. Victoria Ribera Canudas Jordi Manuel Rimbau Muñoz Rafael Rodriguez Lecoq Antonio Roman Broto Maria Rovira Barbera Domingo Ruiz Hidalgo José Mª Sánchez Colom Jordi Saus Sarrias Jordi-Carles Schlaghecke i Gras Josep Lluís Seoane Reboredo Catalina Serra Carbonell Antoni Serra Peñaranda Joan Solà Aznar Roser Solans Laque Anna Sureda Balari Francesc Xavier Tarroch Sarasa Ferran Tognetta Arena Pere Vallribera Rodríguez César Vargas Blasco Lluis Vila Ballester Victor Manuel Zurriaga Bertolin

97

Editorial

La selecció d’iniciatives presentades a la 5a Jornada del Pla de salut de Catalunya que incloem en aquest Vidre i mirall està centrada majoritàriament en l’ús de les tecno-logies de la informació i en la incorporació de diversos aspectes relacionats amb les opinions, les preferències i els valors dels pacients. Així, expliquem com l’iPLAENSA mesura la satisfacció dels usuaris a tot Catalunya; com les tecnologies de la informació i la comunicació donen su-port a l’atenció pediàtrica als Pirineus; com està organitzat l’espai virtual La Meva Salut; �ns a quin punt es registra el pla de decisions anticipades; quin és el grau d’alfabetitza-ció en salut en persones amb insu�ciència cardíaca; com desenvolupar una escala per identi�car actituds masclistes entre els joves; i, també, com avaluar la satisfacció envers els menjadors escolars. Un ric i variat ventall d’experièn-cies, sens dubte.

A Roda contínua... F. Moraga reivindica el paper del pediatre en l’atenció integral a la salut en la infància, men-tre que P. Jordana i col·ls. analitzen el fenomen de la hiper-freqüentació, tant a l’atenció primària com a les urgències hospitalàries.

Una de les disputes polítiques dels anys més intensos de la crisi econòmica i subsegüents retallades ha consistit en defensar o en negar, segons els respectius posiciona-ments, el seu impacte sobre la salut dels ciutadans i ciuta-danes. Molt sovint s’han emprat arguments interessants, preestablerts o excessivament simplistes. Calia analitzar aquest tema amb rigor i solvència tècnica, emprant totes les dades disponibles, que són moltes. Així és com ha tre-

ballat l’AQuAS en aquest sentit i el seu treball que publi-quem a Proves i evidències clari�ca el que raonablement es pot concloure en aquests moments: que no s’han produ-ït encara canvis importants en la majoria d’indicadors de salut de la població general, que sí es detecta un increment de la taxa de mortalitat per suïcidi i un empitjorament de la salut dels grups més vulnerables. Finalment, el treball defensa un abordatge intersectorial per fer front a aquest problema, com ara el PINSAP (Pla Interdepartamental de Salut Pública).

A Recerca autòctona, J. Jubany i R. Angulo-Barroso reporten el seu treball sobre l’ús de l’electromiogra�a per superfície per valorar la lumbàlgia crònica inespecí�ca, per al qual van rebre la II Beca de Recerca Bàsica en Fisio-teràpia de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia l’any 2013.

A l’Eponímia, E. Guardiola i J.-E. Baños ens descobrei-xen l’odissea del metge Benet Paltor i com donà origen al gènere botànic Paltoria.

A Fent de... metge, E. Prats ens regala un esplèndid article sobre la importància de la biogra�a individual de cada pacient, a l’hora d’entendre i valorar els seus possi-bles problemes de salut. Ho fa refent-nos la vida i les situ-acions de tres persones/pacients que patiren intensament i que a ell li tocà d’atendre.

Finalment, I. Pera, qui fou Premi Carolina Meléndez 2015, ens explica la seva singular trajectòria professional des de la infermeria �ns a fer de legista.

La importància de la respectiva biografia dels pacients

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 97.

98

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 5a Jornada del Pla de salut de Catalunya (9)

IntroduccióLa missió que té encomanada el Servei Català de la Salut (CatSalut) és la de garantir una atenció sanitària de qua-litat a tots els ciutadans i ciutadanes de Catalunya, mit-jançant una adequada adaptació de l’oferta sanitària a les seves necessitats.

El PLAENSA© és un projecte que neix l’any 2001 amb l’objectiu de conèixer de forma periòdica la qualitat de ser-vei i la satisfacció de les persones usuàries amb els serveis sanitaris i disposar del coneixement necessari per avançar en una de les línies estratègiques prioritàries del CatSa-lut: orientar les organitzacions sanitàries a les necessitats i expectatives dels assegurats. L’equip de qualitat de la Ge-rència d’Atenció Ciutadana del CatSalut en lidera el seu desenvolupament, segons la plani�cació del PLAENSA que es pot consultar en la pàgina web del CatSalut: http://catsalut.gencat.cat/ca/ciutadania/serveis-atencio-salut/valoracio-serveis-atencio-salut/enquestes-satisfaccio/.

La clau del seu èxit és haver consolidat una metodo-logia comuna, cientí�cament validada i contrastada, que permet als centres sanitaris disposar de resultats periò-dics rigorosos sobre la seva qualitat de servei i satisfacció i comparables respecte l’estàndard català, de manera que aporta una informació clau per a dissenyar i impulsar mi-llores en els serveis des d’una perspectiva ciutadana.

La sistemàtica de treball utilitzada, amb tres etapes comunes a tots els estudis —disseny, treball de camp i comunicació—, permet avançar en la interiorització del model de millora contínua de la qualitat1 en tot el sistema sanitari, mitjançant un procés progressiu d’implantació, disseminació i aprenentatge (Figura 1), que ha quedat in-corporat en el contracte anual que es realitza entre l’asse-guradora pública i les entitats proveïdores2.

Els resultats de les diferents edicions del PLAENSA© han permès proposar actuacions de millora en els dife-

L’iPLAENSA o com apropar la mesura de la qualitat de serveis i de la satisfacció als centres sanitaris

Ismael Cerdà, Xavier Pérez, Hortènsia Aguado, Francesc Brosa

Servei Català de la Salut. Barcelona.

rents nivells del sistema amb un ampli consens i accepta-ció dins del sector3. La informació forma part anualment d’altres projectes estratègics, com la Central de Resultats4 o l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya5. Les principals característiques i resultats del PLAENSA© que-den sintetitzats en la Figura 2.

Amb l’objectiu de donar resposta a la necessitat ma-nifestada per diversos centres sanitaris d’una major indi-vidualització envers l’escolta activa dels usuaris i de limi-tar el desenvolupament d’enquestes impulsades des dels centres amb qüestionaris no validats, s’ha apostat en els últims anys per innovar en algunes fases del procés del PLAENSA©, i s’ha creat el projecte iPLAENSA, una versió innovadora i e�cient, on el rol del CatSalut segueix essent donar suport metodològic per seguir incentivant la cultu-ra de la millora contínua.

Què es l’iPLAENSA L’objectiu de l’iPLAENSA és facilitar i adaptar la metodo-logia validada del PLAENSA© a les necessitats i la realitat de cada entitat, per tal que els centres mesurin de forma rigorosa la qualitat de servei i satisfacció de les persones usuàries i n’impulsin actuacions de millora en conseqüèn-cia.

Amb l’iPLAENSA es posa a disposició dels centres les enquestes validades del PLAENSA© i es dóna un cert grau de personalització, en una plataforma web amb suport tècnic i metodològic de l’equip del PLAENSA©.

Les característiques principals són: – Utilització dels instruments de mesura validats del

PLAENSA© amb certa personalització. – Plani�cació anual conjunta, promovent el treball

compartit i la coordinació entre els centres i el CatSalut per augmentar l’e�ciència del procés d’avaluació.

– Sistematització rigorosa de la metodologia de treball i transferència de coneixement.

– Suport en la realització d’accions de millora en els centres per donar resposta a la valoració dels usuaris.

El procés de treball s’estructura en tres fases: incor-poració de centres, realització de l’estudi, i valoració dels resultats i seguiment de la proposta d’accions de millora, que es mostren a la Figura 3.

Correspondència: Ismael CerdàEquip de Qualitat - Servei Català de la SalutTravessera de les Corts, 131-159Edifici Olímpia08028 BarcelonaTel. 934 038 600Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 98-101.

9999

ISMAEL CERDÀ i col·ls. L’IPLAENSA O COM APROPAR LA MESURA DE LA QUALITAT DE SERVEIS I DE LA SATISFACCIÓ ALS CENTRES SANITARIS

En la primera fase, d’incorporació de centres, es pro-dueix la comunicació inicial per tal de forjar l’entesa, con-�ança i complicitat imprescindibles que marcaran l’acord de col·laboració per realitzar l’estudi. Per part del centre sanitari s’exposen els objectius i les necessitats d’avalua-ció i es nomena un responsable per liderar i gestionar els estudis. Per part de l’equip del CatSalut es presenten els elements metodològics a tenir en compte per assegurar l’homogeneïtzació de la mesura, valorant i donant suport en la incorporació, si cal, de preguntes especí�ques que es volen afegir i que no contenen els instruments validats, i es de�neix la �txa tècnica de l’estudi. Una vegada acordada la metodologia i el procés a seguir, cal comptar amb el vis-tiplau de la direcció del centre sanitari que fa la proposta d’estudi amb el nou enfocament.

En la segona fase, de realització de l’estudi, es consen-sua la plani�cació de les tasques a realitzar i es forma a un equip d’enquestadors del centre en les tècniques per administrar correctament els qüestionaris, maximitzar la participació, assegurar l’estandardització i la validesa de la recollida de dades i minimitzar biaixos. A més, es lliura el protocol escrit amb el procediment a seguir i amb els requeriments mínims a complir pels centres al llarg del procés. Paral·lelament, i abans d’iniciar el treball de camp, s’assegura la representativitat de la mostra inicial, �xant l’equip del CatSalut els criteris de selecció de la mostra i,

si és necessari, col·laborant en la preparació. La recollida d’informació es realitza mitjançant enquestes telefòniques registrades a través d’una aplicació web gestionada des del CatSalut que, mentre dura el treball de camp, realitza un seguiment diari de les enquestes i informa de l’avenç i de qualsevol incidència.

La tercera i última fase és la referent a la valoració dels resultats i el seguiment de les accions de millora. L’equip del CatSalut processa i analitza els resultats de les enques-tes, revisa la mostra obtinguda, la distribució de les res-postes dels ítems especí�cs i els resultats dels índex globals de satisfacció i �delitat, i elabora un informe de resultats que s’entrega als centres —tan sols dos dies després de la �nalització del treball de camp— amb el mateix format i estructura que els informes que es lliuren en els estudis del PLAENSA©. A continuació, i sempre prèvia demanda del centre, es realitza una sessió de treball d’anàlisi conjun-ta dels resultats, on també es revisa el desenvolupament del treball de camp, aspecte considerat clau per millorar la sistemàtica utilitzada. El procés de col·laboració i siner-gia que suposa l’iPLAENSA �nalitza amb el compromís del centre d’implantar les millores a partir dels resultats obtinguts.

Aspectes a destacar A hores d’ara, l’avaluació dels resultats de l’iPLAENSA cal fer-la des d’una doble perspectiva: d’una banda, els aspec-tes relacionats amb el grau d’acceptació i utilització del nou enfocament per part dels centres, entès tant en nom-bre de centres participants com en �delitat i satisfacció amb el projecte i, en segon lloc, la incorporació de millores en la sistemàtica estandarditzada de treball.

Si bé des del 2008 amb el projecte PLAENSA© es van realitzar diversos assajos amb noves tècniques de fer enquestes —van ser in situ realitzats per entrevistadors aliens, amb tramesa telemàtica de la informació—, és a partir de l’any 2013 quan s’inicien estudis amb enques-tes telefòniques realitzades pel personal d’un centre sanitari, amb suport tècnic i metodològic del CatSalut, i amb un objectiu clar de substitució de les enquestes pròpies. El 2013 van participar-hi 2 centres hospitala-ris; en un d’ells es van realitzar 8 estudis (un per a cada subunitat hospitalària) i en l’altre 3 (en aquest cas per tres tipologies de servei). L’any 2014 ja van ser 7 cen-tres, que van impulsar 10 estudis diferents. El 2015 n’hi van participar 17 i es van realitzar 33 estudis. En tots els casos destaca la fidelitat i satisfacció mostrada pels centres, ja que la majoria ha seguit utilitzant la metodo-logia proposada en el període 2014-2016, essent les va-loracions efectuades en les sessions de treball de revisió del procés utilitzat, molt positives. Com a punts forts es destaca el suport tècnic rebut, la formació als enquesta-dors, el seguiment diari d’enquestes i l’ajuda en l’anàlisi

FIGURA 1. Model de treball per a la realització del projecte PLAENSA©, per a la millora del CatSalut

El model de treball per a la millora del CatSalut

Font: Servei Català de la Salut

CatSalut

Sistemes de mesura

Proposta d’objectius Seguiment

Estratègies de futur

Proposta de millora

Relacions Institucionals

Politiques d’atencio al

ciudadà

CatSalut Regions

Soci

etat

Prov

eïdo

rs

100100

ANNALS DE MEDICINA VOL. 99, NÚM. 3 2016

dels resultats. Com aspecte crític, s’han donat algunes dificultats en complir els terminis proposats per part dels centres.

Pel que fa a la incorporació de millores en la sistemà-tica de treball, la primera fa referència a la incorporació de preguntes pròpies i al seu impacte en la validesa dels qüestionaris del PLAENSA©. En aquest cas, i donat que era una de les condicions que els centres proposaven per utilitzar el nou enfocament, calia valorar si les diferèn-cies respecte al qüestionari original eren acceptables. Es va dur a terme una validació estadística6 dels resultats dels estudis desenvolupats per un dels primers centres participants. Els resultats van posar de manifest que els qüestionaris seguien acomplint els requeriments estadís-tics exigits, però que la validesa de les preguntes s’havia de valorar cas a cas i que, per tant, era convenient ga-rantir una anàlisi prèvia de les preguntes a incorporar, valorant-ne la seva especi�citat, pertinència, claredat i comprensibilitat.

La segona millora incorporada està relacionada amb la sistemàtica seguida per garantir la representativitat de les mostres7, que havia de minimitzar el risc de desviaci-ons. En un inici, els centres participants utilitzaven mos-tres a partir de registres de forma aleatòria, és a dir, sense

establiment de quotes. Si bé no es van detectar desviaci-ons generalitzades, hi va haver algunes incidències de no representativitat, que van generar la necessitat de buscar propostes més segures i e�caces8, establint objectius mos-trals en quotes per sexe i edat.

Finalment, la darrera millora es relaciona amb la necessitat d’assegurar la qualitat de les entrevistes realitzades des dels centres. Les eines emprades ini-cialment eren principalment tres: la formació a en-questadors, l’anàlisi de la informació que proporci-ona l’aplicació (durada de realització de l’enquesta, etc.) i l’anàlisi dels resultats. Algunes incidències van suggerir que es podien donar desajustos en el segui-ment del procediment de les enquestes i del registre i que calia disposar de més control sobre el procés. En aquest sentit, s’ha optat per modificar l’aplicació web que, mitjançant la integració amb una centraleta de veu IP, enregistra i emmagatzema les entrevistes rea-litzades, actualment en fase pilot. D’aquesta manera, l’equip tècnic del CatSalut pot escoltar la gravació de cada enquesta, tal i com es fa amb estudis del PLAEN-SA© corporatiu, i ajudar els enquestadors a millorar la recollida de dades.

FIGURA 2. Principals característiques i resultats del projecte PLAENSA©

PLAENSA

Objectius:

→ Escolta sistemàtica dels assegurats per a conèixer de manera vàlida i �able els aspectes de�citaris dels serveis sanitaris

→ Incorporació de la veu dels assegurats en l’avaluació dels serveis sanitaris contractats

→ Promoció de la metodologia de la millora contínua com a eina de gestió, amb el suport actiu de les regions sanitàries

Metodologia:

Revisió tècnicaRevisió bibliogrà�ca + Revisió estudis edicions anteriors

Revisió qualitativaGrups focals / entrevistes

Construcció del qüestionari

Grups experts + Proposta de qüestionaris + Validació estadística

Realització estudiDisseny mostral + T. de camp / Enquestació + Anàlisi de resultats

Comunicació

Resultats:

Qüestionaris:→ Centrats en l’experiència dels usuaris→ Amb el consens d’experts→ Validats estadísticament→ Revisats periòdicament

Enquestes: → + de 300.000 enquestes realitzades→ 14 línies de servei avaluades→ Resultats a nivell Catalunya i unitats proveïdores (comparativa)

Comunicació:→ Informe personalitzat per unitat proveïdora amb comparativa respecte

Catalunya i respecte anterior edició→ Publicació al web del CatSalut dels resultats globals i dels resultats per centre→ Incorporació al Sistema Integrat d’Informació de Salut de Catalunya (SIIS)

Rellevància:→ Dóna resposta al Pla de salut→ S’incorpora en els Informes sectorials anuals que publica la Central de

Resultats→ Requerida en l’obtenció de l’acreditació de centres sanitaris a Catalunya


101101

ISMAEL CERDÀ i col·ls. L’IPLAENSA O COM APROPAR LA MESURA DE LA QUALITAT DE SERVEIS I DE LA SATISFACCIÓ ALS CENTRES SANITARIS

A mode de reflexió L’iPLAENSA incorpora a un projecte de referència en la vessant metodològica, com és el PLAENSA©, alguns ele-ments de �exibilitat, personalització i transferència de coneixement amb els que es dóna una resposta més ade-quada a les necessitats d’avaluació dels centres sanitaris, reforçant el lideratge metodològic del CatSalut i apropant la mesura de la percepció de les persones usuàries als res-ponsables d’efectuar les accions de millora en els centres sanitaris.

Després de tres anys d’impuls i millora contínua de l’iPLAENSA, d’haver incorporat nous centres i de reforçar la capacitat de control del CatSalut sobre l’acompliment dels criteris de�nits, s’ha iniciat una nova fase de dissemi-nació i ampliació, en la qual s’aposta per incorporar més centres sanitaris tant en nombre com en tipologia, sempre amb l’horitzó proposat pel PLAENSA©, com és el de se-guir avançant en la incorporació de l’opinió de les perso-nes usuàries en la millora dels centres sanitaris.

Aquesta aposta de futur té alguns reptes a superar: d’una banda, la necessitat d’un nou dimensionament i reorganització dels equips del CatSalut per poder donar resposta als nous rols de gestió i supervisió dels estudis a mida que suposa l’iPLAENSA, a conseqüència de l’in-crement del nombre de centres; i, en segon lloc, explorar nous procediments que permetin incorporar nous cen-tres que a hores d’ara no disposen de per�ls i recursos tècnics per poder realitzar els estudis, tant en la realitza-ció d’enquestes com per a mantenir el control necessari per monitorar l’acompliment dels procediments estan-darditzats.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Berwick DM. Continous improvement as an ideal in health care. N

Engl J Med. 1989;320:53-6.2. Aguado H, Cerdà I, Argimon JM, Murillo C, Canela J. Plan de en-

cuestas de satisfacción del CatSalut-PLAENSA©. Estrategias para incorporar la percepción de la calidad de servicio de los ciudadanos en las políticas de salud. Med Clin (Barc). 2011;137(Supl 2):55-9.

3. La veu de la ciutadania. Com la percepció de la ciutadania es vin-cula a la millora dels serveis sanitaris i el sistema de salut de Cata-lunya. Servei Català de la Salut. Edició actualitzada amb dades de 2014. Barcelona: Departament de Salut; 2015. Consultable a: http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/ciutadania/ser-veis_atencio_salut/valoracio_serveis_atencio_salut/veu_ciutadania/La-veu-de-la-ciutadania-2014.pdf. Accés el 30 de juny de 2016.

4. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Central de Resultats. http://aquas.gencat.cat/ca/projectes/central_resultats/.

5. Canal Salut. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. http://observatorisalut.gencat.cat/ca/index.html.

6. Hulka BS, Zyzansrey SJ. Validation of a patient satisfaction scale. �eory, methods and practice. Med Care. 1982;20:649-53.

7. Universitat Pompeu Fabra: Dictamen relatiu a l’enquesta de satisfac-ció del CatSalut 2009-2015. Document intern. Servei Català de la Salut.

8. Riba C, Cuxart A. Construyendo las bases para una comparación �able: Encuesta Social Europea 2002 en España. Revista Española de Ciencia Política 2003;8:165-85. Informe disponible: Economics and Business Working Paper 790. http://www.econ.upf.edu/ca/recerca/paper.php?id=790.

FIGURA 3. Característiques del projecte iPLAENSA

iPLAENSA


Incorporació de centreContacte inicial

Disseny i personalitzacióComitè de Direcció

Realització de l’estudiPlani�cacióFormació

EnquestacióSuport i seguiment

Valoració i accions de milloraAnàlisi de resultats

Seguiment i implantació de millores

102


ResumPediatria dels Pirineus és una cooperativa de pediatres que gestiona l’assistència pediàtrica a l’Alt Urgell. Per tal d’apropar-nos a una població rural amb força dispersió geogrà�ca, l’any 2011 s’engegà una pàgina web amb un consultori virtual que ha estat molt ben rebuda i utilitza-da, de la mateixa manera que ho ha estat l’ús de les xarxes socials. Les tecnologies de la informació i la comunicació ens apropen als pares/mares/tutors dels nostres nens/es.

IntroduccióAtès el dè�cit d’especialistes en pediatria, hi ha grans di-�cultats perquè professionals especialistes en pediatria puguin donar cobertura en diferents zones del territori, fet més evident en zones rurals més allunyades dels grans centres hospitalaris.

Aquest fet obliga a buscar noves iniciatives amb su�ci-ents al·licients per aconseguir que els pediatres decideixin traslladar-s’hi. Bona part d’aquestes iniciatives es basen en augmentar el poder de decisió dels professionals per auto-organitzar-se, amb fórmules d’autogestió1.

La comarca de l’Alt Urgell, la segona més gran de Ca-talunya, amb 1.447,48 km2 de superfície, és una de les de més baixa densitat de població, amb 14,8 habitants/km2, amb 80 km de longitud i més de 150 petits nuclis rurals, molts d’ells de difícil accés. Disposa d’un hospital comar-cal, la Fundació Sant Hospital (FSH) a La Seu d’Urgell, amb atenció pediàtrica i parts, i de dos centres d’assis-tència primària, gestionats per l’Institut Català de la Salut (ICS), separats 45 km de distància, que inclouen un total de 19 consultoris locals.

El més d’octubre de 2009, per garantir la qualitat i sos-tenibilitat de l’atenció pediàtrica, es signà un conveni en-tre l’FSH, l’ICS i l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona

Les tecnologies de la informació i la comunicació com a eina de suport a l’atenció pediàtrica. Web de Pediatria dels Pirineus, amb consultori virtual i xarxes socials

Jordi Fàbrega, Pablo Ercoli, Gloria Ruiz, Tatiana Valencia, Oscar Rosell, Joaquín Astete, Neus Méndez, Antonia Parra, Albert Font, Isabel Carvajal, Josep Serrat

Pediatria dels Pirineus. Societat Cooperativa Catalana Limitada Professional (SCCLP). Alt Urgell.

(HSJD), sota la supervisió del Departament de Salut (Cat-Salut), per tal de prestar l’assistència pediàtrica (primària i hospitalària) a tota la comarca. Els professionals pedi-atres implicats ens vam constituir en una entitat de base associativa, mitjançant la fórmula jurídica d’una societat cooperativa catalana limitada professional (SCCLP), ano-menada Pediatria dels Pirineus SCCLP, amb socis treba-lladors i el mateix HSJD formant-ne part com a únic soci. Pediatria dels Pirineus assumeix, a partir de llavors, a més de l’assistència pediàtrica, totes les decisions organitzati-ves, econòmiques i legals.

Aquesta nova organització ha permès doblar el nom-bre de pediatres que realitzem assistència a la comarca (de tres a sis), aconseguint la cobertura del 100% de l’assistèn-cia pediàtrica, tant primària com hospitalària, amb bons resultats assistencials. A més, s’ha aconseguit la dedicació d’un 15% de la jornada laboral a la formació i la docència, amb rotacions periòdiques per especialitats pediàtriques a l’HSJD. Tot això ha estabilitzat la cobertura pediàtrica de tota la comarca2.

Donada la gran dispersió de la nostra comarca, sempre hem cregut que les noves tecnologies podien apropar-nos a la població, especialment als pares dels nostres nens/es, d’una franja d’edat amb gran ús de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC)3.

Amb aquest motiu ens vam plantejar emprar les TIC com una eina de suport a la nostra atenció pediàtrica, mitjançant una pàgina web que ens apropés als pares i/o tutors dels infants de la nostra àrea d’in�uència, amb els següents objectius:

– Creació d’una pàgina web corporativa per tal de po-der fer divulgació de temes pediàtrics i així fer pedagogia a la població, així com mantenir informada a la població de les diferents activitats que realitzem.

– Creació d’un consultori virtual per consultes no ur-gents, on no fos necessari el contacte físic de la visita “con-vencional”, per facilitar el contacte entre els professionals i els pares/mares/tutors.

– Tenir presència a les xarxes socials més emprades, Twitter i Facebook, per facilitar la comunicació amb els usuaris i la població en general.

Correspondència: Jordi Fàbrega i SabatéPassatge Rec dels Frares, 6225700 La Seu d’UrgellAdreça electrònica: [email protected]


103103

JORDI FÀBREGA i col·ls. LES TECNOLOGIES DE LA INFORMACIÓ I LA COMUNICACIÓ COM A EINA DE SUPORT A L’ATENCIÓ PEDIÀTRICA. WEB DE PEDIATRIA DELS PIRINEUS, AMB CONSULTORI VIRTUAL I XARXES SOCIALS

HistòriaL’1 de setembre del 2011 vam engegar una pàgina web (pediatriadelspirineus.org), que disposa d’un consulto-ri virtual per a realitzar consultes no urgents i facilitar la nostra connexió amb els pares/mares/tutors.

Aquesta pàgina web disposa d’una part pública, on hi ha informació, notícies, consells per a la població general, i on està ubicat el consultori virtual. En aquest consultori, els usuaris han de demanar donar-se d’alta i nosaltres ac-tivem l’usuari per tal que aquest pugui realitzar consultes només al pediatre i a la infermera de pediatria a la qual estigui assignat el nen/a (complint així la llei de protec-ció de dades). En realitzar una consulta, s’informa que aquesta no és la via per a les consultes urgents i que ens comprometem a contestar-les abans de 48 hores laborals. A part, la mateixa web disposa d’una part privada, amb accés només pels professionals sanitaris, on es troben tots els diferents protocols de Pediatria dels Pirineus, així com totes les xerrades de formació continuada que es van rea-litzant i els enllaços a diferents documents útils en la pràc-tica clínica diària. Des d’aquesta part privada és des d’on els professionals contestem les consultes virtuals.

Tanmateix, l’any 2013 vam obrir sengles comptes de Facebook i Twitter de Pediatria dels Pirineus (@PedPi-rineus), per tal de poder tenir un nou canal de comuni-cació amb la població i, així, poder fer pedagogia i difusió de les nostres activitats comunitàries i pedagogia de temes pediàtrics i/o maternoinfantils.

Hem revisat l’ús per part de la població de la nostra pàgina web, mitjançant les dades de Google Analytics, així com un recompte del nombre d’usuaris registrats al con-sultori virtual, nombre de consultes virtuals realitzades i tipus. Als 12 mesos del seu funcionament vam realitzar una enquesta de satisfacció en línia (mitjançant un for-mulari de Google) per conèixer el grau d’utilitat per als nostres usuaris, tant de la pàgina web com del consultori virtual. També vam revisar les interaccions dels 2 per�ls de les xarxes socials que vam crear.

En els 4 primers anys de funcionament (de setembre de 2011 a setembre de 2015) s’han registrat 85.682 visites (58,1 visites/dia de mitjana), amb una mitjana de temps de visita de 1,20 minuts i de 1,81 pàgines per visita. El 45,6%

dels visitants són usuaris habituals (Figura 1). Aquestes visites han estat de gairebé tot el món, però el 92% de dins d’Espanya, i d’aquestes, el 70% de Catalunya (Figura 2). Entre la part privada i la pública hem realitzat un total de 505 entrades. Quant al consultori virtual, tenim enregis-trats 311 nens/es i s’han realitzat 1.377 consultes virtuals (mitjana de 0,94/dia), el 100% amb respostes abans de les 48 hores (98% abans de les 24 hores). Els motius de con-sulta són molt variats, essent els més freqüents les varia-cions del ritme intestinal (32%), els quadres catarrals i la tos (18%), dubtes d’alimentació (16%), revisions del nen sa (10%) i quadres febrils (10%) (Figura 3).

L’any 2012 es va realitzar una enquesta en línia sobre la pàgina web, enviada als 138 pares que tenien nens/es registrats en aquell moment; es va rebre la resposta de 87 d’ells (63%). D’aquests, el 80% havia emprat la pàgina web recentment, el 94% quali�cava la informació com a inte-ressant o molt interessant i el 90% considerava el consul-tori virtual útil o molt útil (100% dels que l’havia utilitzat).

FIGURA 2. Àmbit geogràfic de les visites rebudes a la web

FIGURA 1. Nombre de visites diàries en els 4 anys de funcionament de la web

Sessions

dilluns, 19 de maig de 2014 Sessions: 1.082

gener de 2012 juliol de 2012 gener de 2013 juliol de 2013 gener de 2014 juliol de 2014 gener de 2015 juliol de 2015

1.200

600

104104


De fet, si analitzem la progressió de l’ús de la pàgina web, veiem com segueix un increment marcat, ja que en el dar-rer any la mitjana va ser de 89 visites/dia, amb una mitjana de 2 consultes virtuals/dia.

Quant a les xarxes socials, el setembre de 2015 el comp-te de Twitter tenia 1.045 seguidors i havíem enviat 4.149 piulades, mentre que la pàgina de Facebook de Pediatria dels Pirineus ja tenia 462 likes. Ambdues xarxes ens ser-veixen per interactuar amb els pares, mares i/o tutors dels nens, així com per difondre les noves entrades a la pàgina web (l’11,8% de totes les visites a la web venen dirigides des d’una xarxa social).

El 27 de novembre de 2015, dins del marc de la 5a Jor-nada del Pla de salut de Catalunya, aquesta experiència fou guardonada com una de les 5 millors experiències pre-

sentades entre les més de 1.000 rebudes, guardó rebut a mans del president de la Generalitat, M. Hble. Sr. Artur Mas, i del conseller de Salut de Catalunya, Hble. Sr. Boi Ruiz.

ConclusionsDonada la gran dispersió de la nostra comarca, sempre hem cregut que les noves tecnologies podien apropar-nos a la població, especialment als pares dels nostres nens/es, d’una franja d’edat amb gran ús de les TIC. Per això, el setembre de 2011 vam engegar una pàgina web (pedi-atriadelspirineus.org) amb un consultori virtual que ha estat molt ben rebut i utilitzat, ja que és el propi pediatre o infermer/a pediàtric del nen qui contesta els dubtes (en el darrer any hem tingut una mitjana de 89 visites/dia i 2 consultes virtuals/dia). A part, intentem tenir una presèn-cia força activa a les xarxes socials, amb pàgina de Facebo-ok i usuari de Twitter (@PedPirineus) amb més de 1.000 seguidors. En aquesta línia, i per la nostra experiència, es-tem convençuts que el nou portal “La Meva Salut” serà tot un èxit i esperem que en breu s’ampliï també a la població pediàtrica.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Ledesma A. Entidades de base asociativa: un modelo de provisión

asistencial participado por los profesionales sanitarios. Valoración actual y retos futuros. Rev Adm Sanit. 2005;3:73-81.

2. Fàbrega J, Ruiz G, Vega JL, del Castillo M, Riba J, Rosell O, et al. Cooperativa de pediatres. Una alternativa per garantir l’atenció pediàtrica en territoris amb difícil cobertura. Pediatria catalana: Butlletí de la Societat Catalana de Pediatria. 2012;72(1):8-13.

3. González de Dios J, Buñuel Álvarez JC, González Rodríguez P. Tec-nologías de la información y comunicación y Evidencias en Pedi-atría. Evid Pediatr. 2012;8:2.

FIGURA 3. Motiu de les consultes rebudes al consultori virtual

Motius de consulta

Alimentació: 10% Quadres catarrals i tos: 18%

Ritme intestinal: 32%

Quadres febrils: 10%

Revisions del nen sa: 10%

Temes dermatològics: 8%

Dubtes sobre dosis de medicaments: 6%

105


IntroduccióEl projecte Cat@Salut La Meva Salut (LMS) es va iniciar l’any 2009 i es va obrir a tota la població catalana el 2012, però el seu ús ha estat sempre minoritari a causa de la fór-mula emprada per accedir-hi, que era únicament amb un certi�cat digital. Per incrementar-ne l’ús i desplegar tot el potencial que aquesta eina té, el CatSalut va impulsar un nou accés amb un usuari i una contrasenya robusts.

En aquest article volem explicar els criteris generals, què és LMS, quins avantatges pot oferir al sistema, quines són les seves prestacions i com es va implantar la nova me-todologia d’accés per aconseguir l’objectiu d’incrementar l’ús d’LMS entre la ciutadania.

Marc general de La Meva SalutLa Meva Salut (LMS) va nàixer lligada a la història clínica compartida de Catalunya (HC3), però amb una persona-litat pròpia, i està fonamentada en el dret del ciutadà a po-der accedir a la informació disponible sobre la seva salut.

El Pla de salut 2011-2015 de�neix quatre grans projec-tes per potenciar la informació, la transparència i l’avalu-ació; LMS està prevista en el projecte 9.2 en els següents termes: cal “desplegar una xarxa multicanal de comuni-cació i atenció als ciutadans (Sanitat Respon, Canal Sa-lut i Carpeta Personal de Salut), convertint Canal Salut en una �nestra virtual d’accés a la informació del sector i consolidant la Carpeta Persona de Salut (ara La Meva Salut – LMS) com a eina interactiva que permeti al ciutadà coresponsabilitzar-se amb la seva salut i accedir a serveis personalitzats on-line”.

Així doncs, LMS és un espai digital en línia segur on el Departament de Salut posa a disposició de tots els ciu-tadans majors d’edat de Catalunya les dades més relle-vants de la seva salut contingudes a l’HC3, a la vegada que permet al ciutadà accedir a serveis i interaccionar amb el Sistema de Salut, entès aquest en el sentit més ampli de Departament, CatSalut i proveïdors.

La Meva Salut i l’acreditació ciutadana per accedir-hi

Manuel Berruezo, Carles Gallego, Miquel González, Joan Lluís Piqué, Òscar Solans, Sara Hernández, Nuria Abdón

O�cina iSalut. Gestió de Projectes HCCC - Cat@Salut La Meva Salut – IS3.

Beneficis de La Meva SalutLMS aporta un seguit de bene�cis al ciutadà, però també a altres actors, com són els proveïdors de serveis sanitaris i la pròpia administració:

– Al ciutadà li ofereix autonomia i comoditat. Li faci-lita responsabilitzar-se de la seva salut, ja que és una eina per a la cura, la prevenció i el monitoratge; per tant, es pot convertir en la principal font d’informació del seu estat de salut. També li permet interactuar amb els professionals del seu equip de salut.

– Als proveïdors sanitaris els aporta una visió integral, 360 graus, de la situació clínica del ciutadà, que a més in-teractuarà amb ells i els proporcionarà les seves dades i observacions, agilitzant la comunicació en casos de crisis, situacions indesitjades, etc. Aquesta relació més estreta re-duirà en alguns casos les visites per controls, que ja s’han començat a fer telemàticament a través de la consulta vir-tual (e-consulta), però també es reduiran els errors, la so-bremedicació, la redundància de proves i altres aspectes indesitjables. D’altra banda, la participació del ciutadà en el seguiment de la seva patologia i l’accés a les dades mèdi-ques suposaran un estímul per a millorar tota la informa-ció clínica que es publiqui a l’HC3.

– A l’Administració li permetrà una optimització de l’ús dels recursos sanitaris, gràcies al major compromís dels ciutadans amb la seva salut i amb la prevenció de les malalties, assolint en conseqüència una major e�ciència del sistema i facilitant la teleassistència i l’atenció no pre-sencial.

Prestacions Per tal que es faci un bon ús d’LMS calen bàsicament dues coses: que disposi de prestacions útils i atractives per mi-llorar la salut dels ciutadans i, en segon lloc, que l’eina si-gui accessible. Pel que fa als continguts, a hores d’ara hi ha:

– Les dades més rellevants de l’HC3; per tant, es po-den consultar els informes mèdics, els resultats de proves i exploracions complementàries, els diagnòstics, la medica-ció activa i les vacunes administrades.

– També té la possibilitat d’interacció entre el ciutadà i els seus referents sanitaris per poder programar visites o canviar de metge.

– Els pacients poden aportar informació directament a LMS, que s’integrarà amb la disponible a l’HC3, com per exemple els paràmetres clínics com el pes, la talla o si és

Correspondència: Manuel BerruezoOficina iSalutGestió de Projectes HCCC - Cat@Salut La Meva Salut – IS3Tel. 933 657 659Mòbil 649 037 737Adreça electrònica: [email protected]


106106


fumador o no, complementant així les dades disponibles al sistema.

– La possibilitat d’interacció del pacient amb l’apor-tació de les seves dades ha obert també el camp per fer e-consultes, és a dir visites virtuals, d’aquells pacients tri-ats pel seu compromís i compliment terapèutic que donin el seu vistiplau per fer visites de manera virtual.

– LMS també ha d’interoperar amb les aplicacions (App) vinculades a temes de salut, que cada dia són més nombroses; per això s’està treballant en els criteris de se-guretat, qualitat, e�càcia, e�ciència i resultats que haurien de tenir per ser compatibles amb LMS i acreditades pel CatSalut.

– La interacció entre el ciutadà i el sistema sanitari també pot anar en sentit invers; és a dir, els proveïdors o l’asseguradora poden transmetre consells de salut perso-nalitzats al ciutadà en funció de les seves patologies.

– LMS actualment permet autoidenti�car-se com a donant d’òrgans i teixits de forma que aquesta informació queda registrada a l’HC3 del ciutadà i, per tant, els pro-fessionals també veuen aquesta informació aportada pel ciutadà.

– A hores d’ara també es pot consultar la situació de la llista d’espera del pacient i la data aproximada d’inter-venció quirúrgica i l’agenda integrada amb les visites pen-dents de consultes externes i proves de qualsevol proveï-dor del SISCAT, que els ciutadans podem carregar al seu calendari personal (Outlook o Gmail).

En de�nitiva, LMS té l’objectiu d’afavorir la respon-sabilització del ciutadà envers la seva pròpia salut, facili-tant-li la informació i les eines que li permetin participar en la gestió de les actuacions preventives i la seva cura i millorar la qualitat assistencial així com la coordinació entre les diferents línies de serveis i els professionals im-plicats.

Accessibilitat i implantacióPel que fa a l’accessibilitat a LMS, cal recordar que el 2012 es va obrir LMS a tota la població catalana però els acces-sos sempre van ser escassos, per diversos motius; el més important fou que l’accés estava restringit a l’ús d’un certi-�cat digital, que poca gent tenia a la seva disposició.

Es van treballar diverses alternatives que, garantint els requeriments legals i de seguretat, permetessin accedir-hi de forma més àgil i senzilla al ciutadà. La més idònia de les proposades va ser la contrasenya robusta accessible des de diversos dispositius (ordinador, tauleta i mòbil).

Es va treballar aquesta proposta des del punt de vista de la seva factibilitat funcional i tècnica, es va assegurar el compliment de la normativa legal i la preservació de la necessària seguretat en aquest tipus de dades i, resoltes aquestes di�cultats, es va procedir a realitzar una prova

pilot per implantar l’usuari i la contrasenya en 33 àrees bàsiques de salut (ABS).

El juny de 2014 es van començar a crear els instruments necessaris per desenvolupar el projecte. El juliol de 2014 es va informar les entitats proveïdores i es van dissenyar els documents formatius i informatius, així com la forma de validar els accessos al registre central de persones assegu-rades (RCA). El setembre de 2014 es va començar a fer la formació territorial, es va difondre als mitjans de comuni-cació i es va distribuir el material informatiu.

Finalment, l’1 d’octubre de 2014 es va endegar la prova pilot de manera progressiva a les ABS seleccionades i es va prolongar al llarg dels primers mesos de 2015.

Metodologia empradaLes 33 ABS van informar els pacients i van acreditar els que ho van desitjar, donant-los les claus d’accés per dis-posar de la contrasenya corresponent. El procediment que van seguir va ser el següent:

1) Per obtenir la primera contrasenya, el ciutadà havia de personar-se a un centre d’assistència primària (CAP) o una delegació de la Regió Sanitaria.

2) Se li demanava que s’identi�qués amb el seu NIF/DNI o passaport. Es validava que era major d’edat.

3) També se li demanava la targeta sanitària (TSI) i es veri�cava que el nom i cognoms a la TSI corresponia al de la persona identi�cada.

4) Se li feia signar un document per recollir consenti-ments per comunicar-se per telèfon, correu electrònic, etc.

5) El ciutadà indicava el seu telèfon mòbil i l’adreça de correu electrònic i demanava l’alta en aquest servei.

6) El professional que l’atenia registrava l’alta de la per-sona, introduint el CIP, NIF o NIE, el mòbil i l’adreça de correu electrònic. Es guardava traça d’aquestes operaci-ons, per disminuir el risc de suplantació per part del per-sonal que atén.

7) El sistema li enviava un correu electrònic amb una URL i un codi en un missatge SMS per poder fer l’autore-gistre i generar la contrasenya segura. A més, se li donava un document amb informació descriptiva d’LMS. Aquesta informació també s’enviava per correu electrònic.

8) El ciutadà, per accedir a LMS amb aquest sistema sempre necessita un número de CIP, un usuari, que és el NIF o el NIE, i la contrasenya generada en el procés d’au-toregistre.

9) D’aquesta manera, l’usuari d’LMS, en un període li-mitat, havia de completar l’autoregistre utilitzant la URL i el codi de l’SMS, generant una contrasenya segura. També havia d’introduir una pregunta i una resposta que podria utilitzar posteriorment en cas d’oblidar la contrasenya, una operació que es podia fer des de la mateixa pàgina d’inici d’accés a LMS.

107107

MANUEL BERRUEZO i col·ls. LA MEVA SALUT I L’ACREDITACIÓ CIUTADANA PER ACCEDIRHI

Per fer possible tot aquest procés es va crear el Mò-dul d’Assignació de Credencials (MAC) per gestionar les acreditacions que feia el personal d’Atenció Ciutadana als individus prèviament identi�cats del CAP i que era acces-sible mitjançant el portal d’aplicacions del Departament de Salut.

Es va vetllar per garantir que el sistema respectés el marc legal vigent i el reglament de la LOPD (Articles 89 a 104). Les principals lleis aplicades són la Llei 11/2007 Ad-ministració electrònica (Articles: 3, 13.2 i 16), els requeri-ments legals dels sistemes de credencials i un dictamen de l’APDCAT.

La prova pilot es va iniciar l’1 d’octubre de 2014, un cop es va haver implantat el MAC en les 33 ABS parti-cipants d’arreu de Catalunya. Va ser necessària formació dels equips, comunicacions als ciutadans amb díptics, ví-deos a les pantalles dels CAP pilot, informació a xarxes socials i a les webs institucionals.

Es va fer un seguiment exhaustiu, millorant la forma-ció, analitzant les dades obtingudes i recollint i aplicant propostes de millora, incorporant el 061 CatSalut Res-pon com a telèfon d’informació i de resolució d’incidèn-cies per a la ciutadania amb l’objectiu d’assolir l’èxit de l’experiència.

ResultatsEl més d’abril de 2015 s’havien acreditat 10.800 persones de les quals 7.000 havien accedit a LMS. Aquestes dades es van anar incrementant al llarg de l’any, amb l’extensió a tot el territori, i el gener de 2016 s’havien acreditat ja més de 60.500 persones, de les quals aproximadament el 70% havia accedit a LMS i s’havia �delitzat.

Els resultats de la realització de la prova pilot, com a forma d’implementar l’ús d’LMS, ha estat molt positiu i a hores d’ara la major part dels accessos que es fan és a través de la contrasenya i no pas amb el certi�cat digital.

Per la seva banda, les avaluacions fetes sobre les dades obtingudes als qüestionaris dels centres pilot i les realit-zades als ciutadans, avaluant aspectes tècnics del projecte com la usabilitat, l’acreditació o els continguts d’LMS van tenir també una resposta molt positiva.

– La mitjana d’accessos mensuals va passar de 1.033 el 2014, a 20.024 el 2015 i en els primers mesos del 2016 estem en 49.950.

– Fidelització del 79%. – Satisfacció del 80%.

ConclusionsLa Meva Salut facilita la responsabilització individual, el control i el seguiment de les patologies, a la vegada que obre una via de comunicació directa i segura entre el ciu-tadà i els seus professionals i centres sanitaris de referèn-cia. Malauradament, el seu ús era molt minoritari perquè la forma d’accedir-hi quedava restringida a disposar d’un certi�cat digital que molt poca gent té.

Va quedar palès que cercant noves formes d’accés era possible garantir la legalitat, la seguretat i la con�denciali-tat de la informació.

D’altra banda, fer una prova pilot ben plani�cada i par-ticipada per qui l’havia d’implementar, amb la formació adient, va suposar una gran decisió, ja que la seva com-plicitat va permetre assolir una gran acceptació entre els ciutadans acreditats i, en conseqüència, un fort increment en l’ús i �delitat a LMS.

Moltes gràcies a tots els professionals que hi van par-ticipar i als ciutadans que li van fer con�ança i s’hi van acreditar.

108


ResumEl procés d’identi�cació dels pacients que requereixen un model d’atenció a la cronicitat avançada (MACA) implica el registre del pla de decisions anticipades (PDA), eina que facilita el compliment de la voluntat del pacient quan arriba al trajecte �nal de la seva vida. S’ha fet un estudi descriptiu sobre el registre i compliment del PDA en aquests pacients. S’ha arribat a la conclusió que, tot i que les voluntats es respecten en un tant per cent elevat, el registre queda per sota dels valors desitjables.

IntroduccióSeguint les línies del Pla de salut: 1) la plani�cació pro-activa de l’actuació dels professionals, 2) la presa de de-cisions de manera compartida entre professionals i entre professionals i persones ateses i 3) la disposició de les bo-nes pràctiques en plataformes comunes d’informació, són les estratègies adreçades a les persones amb necessitats complexes, siguin de salut o socials, i es consideren com a elements cabdals d’una bona atenció.

L’acompliment d’aquestes tres condicions permet ge-nerar respostes assistencials de qualitat òptima i realment efectiva, en tant que s’ajusten a les necessitats i preferènci-es de la persona i, si s’escau, del seu entorn familiar.

L’atenció integral d’aquests pacients fa que ens replan-tegem noves formes d’abordar el �nal de la vida, intentant plani�car i respectar les decisions preses durant el procés.

En aquest context, la creació i publicació a la història clínica compartida de Catalunya (HC3) dels plans d’in-tervenció individualitzats i compartits (PIIC), així com el pla de decisions anticipades (PDA) consensuat entre els professionals sociosanitaris i el pacient o la família, han estat un instrument afavoridor d’una millor atenció a les persones amb complexitat clínica que, en l’entorn català, venen identi�cades com a pacient crònic complex (PCC) o pacients a qui s’hauria d’aplicar un model d’atenció a la cronicitat avançada (MACA).

Registre i compliment del pla de decisions anticipades

Ruth Griñó, Ana Rufiandis, Rosa M. Milà, Eva Ribas, Maria Rivodigo, Sergi Granell, Virginia Porcel, Mar Isnard

Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. ICS. Metropolitana Nord. Barcelonès Nord i Maresme.

Segons el Pla de salut 2011-2015, entre el 3% i el 5% de la població total són PCC i entre l’1% i l’1,5% són pacients amb MACA.

ObjectiusAnalitzar el nivell de registre i compliment del PDA.

MetodologiaEs tracta d’un estudi descriptiu i transversal portat a ter-me a Catalunya en 26 àrees bàsiques de Salut urbanes se-mirurals de la Regió Sanitaria Metropolitana Nord, amb una població assignada de 526.280 habitants de la zona del Barcelonès Nord i Maresme (Figura 1).

La població d’estudi van ser tots els pacients inclosos en el programa de gestió de casos que van ser èxitus des del dia 1 de setembre de 2014 �ns el 31 d’agost de 2015.

La recollida de les dades es va realitzar mitjançant una base de dades (Excel), amb la informació que es va obtenir de la re-visió de la història clínica informatitzada. Es va fer una anàlisi estadística descriptiva univariant i bivariant (khi quadrat).

Resultats i discussióEs van identi�car 163 pacients que van ser èxitus en les 26 àrees bàsiques de salut urbanes i semirurals.

La mitjana d’edat dels pacients èxitus va ser de 82,7 anys, el 58% de la població analitzada eren homes i el 42% dones.

El 60% de la població d’estudi eren PCC. Aquest grup de pacients presenta el següent per�l clínic:

– Presència de diverses malalties cròniques de manera concorrent (per�l o situació de multimorbiditat greu).

Correspondència: Ruth Griñó SalasSAP Barcelonès Nord i MaresmeC/ Mataró 1-3-7Ronda Prim, 3508302 MataróAdreça electrònica: [email protected]


FIGURA 1. Àrees bàsiques de salut de la Regió Sanitaria Metropolitana Nord, Barcelonès Nord i Maresme, (n = 26) que han participat a l’estudi

Vilassar de DaltArenys de Mar

Vilassar de MarEl Masnou - AlellaOcata - Teià

Premià de Mar

Sant Andreu de LlavaneresMataróEAP: 1, 3, 5, 6, 7

Sant Adrià de Besòs 1

BadalonaEAP: 2, 4, 5, 6, 7A, 7B, 11

Santa Coloma de GramenetEAP: 1, 2, 3, 4, 5, 6

109109

RUTH GRIÑÓ i col·ls. REGISTRE I COMPLIMENT DEL PLA DE DECISIONS ANTICIPADES

– Presència de malaltia d’òrgan específic en situació clínica greu, que cursa amb insuficiència o claudicació d’òrgan o sistema (insuficiència cardíaca, malaltia pulmo-nar obstructiva crònica [MPOC], insu�ciència renal crò-nica, demència, esquizofrènia, depressió...).

– Gestió clínica difícil: segons el Programa de preven-ció i atenció a la cronicitat (PPAC) ve donada pels tres cri-teris: per�l clínic, criteri clínic del professional i bene�ci que se’n derivi.

Són característiques dels PCC: – Alta probabilitat de patir crisis en l’evolució natural

d’aquestes malalties. – Simptomatologia múltiple que és de mal controlar. – Situació que evoluciona de forma dinàmica i reque-

reix un seguiment i vigilància en el temps; per tant, cal adaptar la intensitat de l’atenció a cada moment.

– Alta utilització de serveis d’hospitalització urgent, amb diferents episodis d’ingrés durant un mateix any i d’utilització dels serveis d’urgències.

– La malaltia és progressiva, avançada i amb pronòstic de vida limitat.

– Entorn d’incertesa en les decisions i de dubtes de maneig.

– Utilització d’un elevat consum de recursos i de fàr-macs, no sempre indicats i amb efectes secundaris i inte-raccions.

– L’atenció d’aquests pacients requereix la participació de més d’un professional.

– Necessitat d’activar i gestionar l’accés a diferents dis-positius i recursos en el procés d’atenció, especialment en situació d’agudització o crisi.

– Alta probabilitat que es produeixi una davallada aguda funcional o cognitiva.

– Síndromes geriàtriques de nova aparició. – Situacions psicosocials adverses: barreres arquitec-

tòniques, viure sol, manca de suport familiar...Els pacients amb MACA van representar el 37% del to-

tal dels pacients. Són pacients amb una o més malalties i/o condicions de salut cròniques i amb un estat caracteritzat per una combinació dels criteris següents:

– Tenir un per�l clínic equivalent al del PCC. – Els professionals de referència li reconeixen una

afectació clínica de major gravetat, comparant-la amb l’es-tàndard de persones amb les mateixes malalties o condi-cions de base.

– El seu pronòstic de vida es preveu inferior a 12-18 mesos.

– Tenir un resultat positiu al test NECPAL. Per aquests motius, són pacients que requereixen

d’una: – Major presència i intensitat de necessitats. Les ne-

cessitats són de tota mena i exigeixen una visió integral

(especialment en les dimensions emocionals, socials i es-pirituals).

– Orientació majoritàriament pal·liativa. – Plani�cació de decisions anticipades per gestionar

apropiadament les crisis. – Major atenció i suport a l’estructura cuidadora.

El 3% van ser pacients que no es van identi�car ni clas-si�car en cap dels dos grups esmentats anteriorment.

L’any 2014 es va començar a implementar el PIIC, dis-ponible en un entorn compartit d’informació (HC3). Un dels punts més importants d’aquest document és el regis-tre del PDA. En aquest sentit, es tracta de treballar amb el pacient/família i els diversos professionals les preferències del pacient en cas de crisi o descompensació, quant a:

– El lloc on voldria ser atès. – Les propostes d’adequació del pla terapèutic. – Les consideracions pel que fa a l’ús de tècniques i

instrumentacions. – En cas de claudicació del cuidador o situació d’úl-

tims dies, quines consideracions s’hauria de tenir en compte.

En l’anàlisi dels registres del PDA, es va observar un índex baix, del 60% de registres, en els PCC, per sota de l’índex que presentaren els MACA (88%) (p < 0,001).

Quant a la relació del compliment del PDA, en els MACA es va respectar en el 87% dels casos; en canvi, en els PCC es va respectar en el 78% (p = 0,27).

ConclusionsDesprés d’haver analitzat les dades obtingudes a través de la població d’estudi, s’observa que existeix un infraregistre del PDA en els PCC; possiblement una de les causes sigui la di�cultat dels professionals en abordar aquest tema, ja sigui per manca de temps i/o formació en aspectes relaci-onals amb el �nal de la vida.

S’ha de millorar el compliment de les decisions preses en el procés del �nal de la vida i arribar a un acord entre els professionals sociosanitaris, els pacients i la família per tal que es pugui dur a terme efectivament, ja que s’ha evi-denciat que en moltes ocasions, malgrat el pacte inicial, en l’últim moment —ja sigui per circumstancies pròpies del pacient, per canvi d’opinió o per causes alienes— no es respecta el PDA.

També seria convenient iniciar de manera precoç l’abor-datge de la plani�cació de les decisions anticipades; per una banda, per augmentar-ne el compliment i, per l’altra, per poder fer un treball continu amb el pacient i la família, ja que quan el pacient es troba en una situació de malaltia avançada, moltes vegades no dóna temps a treballar en pro-funditat aquests temes, per manca de temps vital.

Per aquest motiu seria important començar a treballar el PDA quan el pacient s’identi�ca com un PCC.

110


ResumUn nivell baix d’alfabetització en salut en persones amb insu�ciència cardíaca es relaciona amb una menor com-prensió dels missatges educatius i una disminució de l’ad-herència als tractaments i pautes d’autocura. En aquest ar-ticle es descriu la necessitat d’identi�car aquests pacients des de l’atenció primària i les estratègies per millorar la comunicació.

IntroduccióL’alfabetització en salut (AS) o competència en salut són les habilitats socials i cognitives que determinen la capa-citat d’una persona per accedir, entendre i utilitzar la in-formació sanitària, de manera que li permetin promoure i mantenir una bona salut1. L’evidència de diferents estudis mostra que les persones amb un baix nivell d’AS tenen di�cultats en la interpretació d’indicacions sanitàries com poden ser prescripcions farmacològiques, informes d’alta hospitalària o altres materials impresos. L’adherència als tractaments també es veu afectada, de manera que aques-tes persones presenten pitjors habilitats en el seguiment d’un tractament farmacològic2-4. En persones amb edat avançada, un nivell baix d’AS es relaciona amb un pitjor estat de salut i una mortalitat més elevada5.

En pacients amb insu�ciència cardíaca (IC) aguda i/o crònica, una AS limitada és predictora de major morbidi-tat i mortalitat6, de pitjors pràctiques d’autocura7,8 i d’es-cassa adherència al tractament farmacològic9. En un re-cent estudi en pacients adults amb IC, una AS inadequada

L’alfabetització en salut de les persones amb insuficiència cardíaca ateses a l’atenció primària

Rosalia Santesmases-Masana1, Luis González-de Paz2,3, Elvira Hernández-Martínez-Esparza1, Adelaida Ramos- Fernández1, Mercedes Abades-Porcel1, Manuela Honorio-Prieto4, Gemma Luna-Redondo4, Daniel Rivilla-Frías4, Yolanda Rico-García4, Maria D. Navarro-Rubio5,6

1Escola Universitària d’Infermeria de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona; 2Escola de Ciències de la Salut TecnoCampus. Universitat Pompeu Fabra, Barcelona; 3Centre de Salut Les Corts. Consorci d’Atenció Primària de Salut Eixample (CAPSE). Grup Transversal de Recerca en Atenció Primària. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona; 4Equip Atenció Primària Pubilla Cases. Equip Atenció Primària La Gavarra. Gerència d’Àmbit Costa Ponent. Institut Català de la Salut; 5Àrea d’Epidemiologia i Salut Pública. Facultat de Medicina i Ciències de la Salut. Universitat Internacional de Catalunya. Sant Cugat del Vallès; 6Institut Albert J. Jovell de Salut Pública i Pacients. Universitat Internacional de Catalunya. Sant Cugat del Vallès.

es va relacionar amb més reingressos hospitalaris i més mortalitat que en aquells amb una AS adequada; aquestes diferències van persistir després d’ajustar els resultats per variables sociodemogrà�ques, clíniques i psicològiques10. Donada l’elevada prevalença de la IC a Espanya, que afec-ta el 8% (IC 95%: 4,2% a 11,8%) de la població entre 65 i 74 anys i s’incrementa �ns al 16,1% (IC 95%: 11% a 21,1%) en persones > 75 anys, és important tenir en compte que molts pacients podrien estar incomplint qüestions que es relacionen amb la IC: identi�car signes de descompen-sació, maneig de les dosis de diürètics, restricció hídrica i sòdica, vacunació de la grip o canvi d’hàbits dietètics11. Per aquest motiu, es fa necessari avaluar les de�ciències o potencialitats de les capacitats d’aquests pacients i obte-nir indicadors que permetin generar actuacions efectives d’educació sanitària. És des de l’àmbit de l’atenció primà-ria, on els professionals que visiten diàriament pacients amb IC haurien d’identi�car, amb instruments efectius, aquells amb AS inadequada o problemàtica per adaptar els missatges educatius a les capacitats de comprensió.

Instruments de mesura de l’alfabetització en salutEstats Units, Austràlia i Canadà són els països on la im-portància de l’AS s’ha estudiat amb més rigor. A partir dels anys 1990, alguns autors van crear diferents qüestionaris, enquestes i escales amb la �nalitat d’estudiar de manera objectiva l’AS2,4. Aquests instruments mesuren diferents dimensions conceptuals de l’AS (descrites a la Taula 1). S’han aplicat en contextos clínics i poblacions diferents. Aquest fet ha provocat una falta de consens en l’aplicació i interpretació dels instruments. Es classi�quen en funció de dues perspectives, una clínica i una altra de salut pú-blica. La perspectiva clínica inclou elements del compor-tament que re�ecteixen les competències necessàries per moure’s en l’entorn sanitari; les de caire de salut pública

Correspondència: Rosalia Santesmases MasanaEUI Sant PauC/ Sant Antoni Maria Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 779Fax 935 537 694Adreça electrònica: [email protected]


111111

ROSALIA SANTESMASESMASANA i col·ls. L’ALFABETITZACIÓ EN SALUT DE LES PERSONES AMB INSUFICIÈNCIA CARDÍACA ATESES A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

TAULA 1. Dimensions de l’alfabetització en salut

Funcional Interactiva/Comunicativa Crítica

Habilitats bàsiques d’escriptura i lectura necessàries per a funcionar amb efectivitat en un context sanitari

Habilitats cognitives més avançades i habilitats socials que permeten la participació activa en les cures de salut

Habilitat per analitzar críticament i utilitzar la informació sobre salut

Font: Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: A challenge for the contemporany health eductaion and communication strategies into the 21st Century. Health Promot Int. 2000;15(3):259-67.

inclouen dimensions més enllà de l’àmbit sanitari, com ara l’entorn familiar, el laboral i el comunitari12,13.

Projecte europeu d’alfabetització en salutA Europa, l’any 2012 s’inicià l’HLS-EU (European Health Literacy Survey), un projecte �nançat per la Comissió Eu-ropea, en el qual van col·laborar 8 països europeus, entre ells Espanya, coordinats per la Universitat de Maastricht (Holanda). La �nalitat del projecte fou establir una xarxa europea d’alfabetització en salut a través de la consecu-ció de quatre objectius: disposar d’un instrument adequat que permeti mesurar el nivell d’AS a Europa, quanti�car per primera vegada les dades d’AS en els països europeus i oferir indicadors per a una vigilància tant a nivell nacio-nal com de tota la UE, realitzar una avaluació comparativa del nivell d’AS en diferents països de la UE i crear òrgans consultius nacionals en els països que van participar en l’estudi14,15.

La primera etapa del projecte va consistir en realitzar una revisió sistemàtica de la bibliogra�a especialitzada amb la �nalitat d’identi�car les dimensions, els marcs con-ceptuals i els instruments disponibles existents sobre AS. A partir d’aquesta revisió, es proposa un model propi, que inclou tant el punt de vista clínic com el de la salut pública. La de�nició que es proposa és: “L’AS es basa en l’alfabetit-zació general i engloba les motivacions, els coneixements i les competències de les persones per accedir, entendre, avaluar i aplicar la informació sobre la salut en la presa de decisions sobre l’atenció i cures sanitàries, la prevenció de les malalties i la promoció de la salut, per a mantenir i millorar la qualitat de vida”14,15.

La combinació de les quatre dimensions (accedir, en-tendre, avaluar i aplicar) i els tres nivells de domini (l’aten-ció i les cures, la prevenció de les malalties i la promoció de la salut), generen una matriu amb dotze subdimensions (Taula 2). Un total de 47 variables s’utilitzen per mesu-rar el concepte d’AS del projecte europeu (HLS-EU-Q47). Les respostes avaluen el grau de di�cultat percebuda per l’enquestat en cada tasca o situació, classi�cant les respos-tes en una escala de Likert amb 4 categories (molt fàcil, fàcil, difícil, molt difícil). S’obté un índex general d’al-fabetització en salut (0-50). Es de�neixen 4 nivells d’al-

fabetització en salut: inadequada (0-25), problemàtica (> 25-33), su�cient (> 33-42) i excel·lent (> 42-50)14,15.

Iniciativa presentada a la 5a Jornada del Pla de salut de CatalunyaL’experiència presentada va ser el resultat d’examinar el ni-vell d’AS en pacients amb IC visitats a 10 centres d’atenció primària de l’àrea metropolitana de Barcelona. Es van in-cloure pacients > 55 anys amb diagnòstic d’IC, visitats als centres de salut en l’últim any; es van excloure els pacients amb deteriorament cognitiu, Barthel < 20 i expectativa de vida inferior a un any. Es va analitzar la relació entre AS, mesurada amb l’HLS-EU-47, les pràctiques d’autocura i les variables sociodemogrà�ques i clíniques mitjançant test d’ANOVA. Es va dur a terme un model de regressió lineal múltiple i es va calcular la contribució relativa de cada factor al model16.

Estratègies d’intervenció educativa per a persones en risc d’alfabetitzacióLa major part de la població té problemes per entendre la informació escrita sobre salut. En algunes ocasions, els mateixos pacients oculten les seves incapacitats quan s’en-fronten a la informació sanitària en el marc de la consulta. Els metges i les infermeres del primer nivell assistencial solen sobreestimar el nivell d’AS dels seus pacients. En al-guns casos la inèrcia terapèutica, i en molts casos la pres-sió assistencial, condueix els clínics a donar per ben entesa la informació que es proporciona als pacients. No obstant això, alguns estudis indiquen que la majoria dels pacients no aconsegueix identi�car els punts clau de la informació que el seu metge i/o infermera els ha transmès17,18.

Alguns autors aconsellen incloure intervencions espe-cí�ques per a pacients amb baix nivell d’AS; aquestes in-clouen la utilització d’una comunicació clara i el reforç del llenguatge oral amb altres formats (Taula 3)6,9-21.

Un dels problemes, en aquest sentit, és l’absència d’ins-truments sensibles i/o especí�cs, en aquest cas adaptats a la IC, que es puguin utilitzar en la consulta diària. Una alter-nativa a aquesta manca d’instruments especí�cs podria con-sistir en, al menys, identi�car el nivell d’estudis dels pacients amb IC, donat que l’associació entre aquest factor i l’AS s’ha

112112


documentat anteriorment7,8,15,22,23. En l’estudi europeu de referència, el nivell educatiu va tenir una correlació elevada amb l’AS (p = 0,000; R2 = 0,062)24; aquest resultat suggereix que la població amb menors estudis té di�cultats per a llegir i comprendre la informació necessària per gestionar la malal-tia i interaccionar amb els serveis i professionals sanitaris. En altres països industrialitzats, en què la IC és també un proble-ma de salut prevalent, es disposa d’instruments sensibles per a detectar nivells crítics del pacient en AS25.

ConclusionsLes persones amb IC presenten un component no �siolò-gic, l’AS, que actua com a determinant social de la malaltia. Les implicacions de l’AS en el maneig de la IC suggereixen que els professionals de l’atenció primària haurien d’iden-ti�car aquells pacients amb un baix nivell d’AS i adaptar la

comunicació amb la �nalitat d’augmentar la comprensió dels missatges educatius.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. World Health Organization. Division of Health Promotion, Educa-

tion, and Communication. Promoción de la salud. Glosario. Gine-bra: Organización Mundial de la Salud; 1998. p. 35

2. Suñer R, Santiñà M. Alfabetització per la salut. Estàndards i reco-manacions per als professionals de la salut. Girona: Documenta Uni-veristaria; 2014.

3. Rudd RE, Groene OR, Navarro-Rubio M. On health literacy and health outcomes: background, impact, and future directions. Rev Calid Asist. 2013;28(3):188-92.

4. Rudd RR, Anderson JE. La alfabetización para la salud en el entorno de hospitales y centros sanitarios: facilitando la alfabetización en su centro de salud. Girona: Documenta Universitaria; 2014.

5. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Viera A, Crot-ty K, et al. Health literacy interventions and outcomes: an updated systematic review. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2011;(199):1-941.

TAULA 2. Dimensions de l’alfabetització en salut segons l’HLS-EU (European Health Literacy Survey)

Alfabetització en salut Accedir/Obtenir Entendre Processar/Jutjar Aplicar/Utilitzar

Atenció i cures. Habilitats per:

1) Accedir a informació mèdica o clínica

2) Entendre la informació mèdica i el seu signi�cat

3) Interpretar i avaluar la informació mèdica

4) Prendre decisions informades en temes mèdics

Prevenció de malalties.Habilitats per:

5) Accedir a informació sobre factors de risc per a la salut

6) Entendre la informació sobre factors de risc i el seu signi�cat

7) Interpretar i avaluar la informació sobre factors de risc per a salut

8) Prendre decisions informades sobre factors de risc

Promoció de la salut.Habilitats per:

9) Posar-se al dia sobre els determinants de la salut

10) Entendre la informació sobre els determinants de la salut

11) Interpretar i avaluar la informació sobre determinants de la salut

12) Prendre decisions informades sobre determinants de la salut

Fonts: Falcón Romero M, Luna Ruiz-Cabello A. Alfabetización en salud: concepto y dimensiones. Proyecto europeo de alfabetización en salud. Revista Comunicación y Salud. 2012;2(2):1-2.Sørensen K, Pelikan JM, Röthlin F, Ganahl K, Slonska Z, Doyle G, et al. Health literacy in Europe: Comparative results of the European Health Literacy Survey (HLS-EU). Eur J Public Health. 2015;25(6):1053-8.

TAULA 3. Estratègies per promoure l’alfabetització en salut

Comunicació claraReforçar la informació escrita amb comunicació verbal

Veri�car que s’ha entès la informació

Crear un ambient distès i de con�ança

– Llenguatge planer – Evitar tecnicismes – Limitar els missatges clau

a tres – Mirar el pacient cara a cara – Ser especí�c i concret – Ser sensible a l’edat i altres

cultures

– Utilitzar a la consulta altres mètodes (dibuixos, imat-ges, àudios)

– Resumir els punts clau – Assenyalar els punts clau

en el material escrit

– Preguntar: “quines pregun-tes té?”

– “digui’m com ho farà quan arribi a casa”

– Tècnica teach-back – Donar retroalimentació

positiva

– Respecte – Empatia – Con�dencialitat – Ensenyar als pacients a

preguntar – Convidar als familiars – Simpli�car els tractaments

i les pautes d’autocura

Font: Speros C. Promoting health literacy: A nursing imperative. Nursing Clinics of North America. 2011;46(3): 321-33.

113113

ROSALIA SANTESMASESMASANA i col·ls. L’ALFABETITZACIÓ EN SALUT DE LES PERSONES AMB INSUFICIÈNCIA CARDÍACA ATESES A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

6. Grif J. Heart failure amb low literacy: mitigating this lethal combina-tion. Critical Care Nurse. 2015;35(5):10-4.

7. Macabasco-O’Connell A, DeWalt DA, Broucksou KA, Hawk V, Bak-er D, Schillinger D, et al. Relationship between literacy, knowledge, self-care behaviors, and heart failure-related quality of life among patients with heart failure. JGIM: J Gen Intern Med. 2011;26(9):979-86.

8. Wu J, Holmes GM, DeWalt DA, Macabasco-O’Connell A, Bibbins-Domingo K, Ruo B, et al. Low literacy is associated with increased risk of hospitalization and death among individuals with heart fail-ure. J Gen Intern Med. 2013;28(9):1174-80.

9. Noureldin M, Plake K, Morrow D, Tu W, Wu J, Murray M. E�ect of health literacy on drug adherence in patients with heart failure. Pharmacotherapy. 2012;32(9):819-26.

10. Moser DK, Biddle MJ, Robinson S, Dracup K, Pelter MM, Nesbitt TS, et al. Health literacy predicts morbidity and mortality in rural patients with heart failure. J Card Fail. 2015;21(8):612-8.

11. Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galván E, Jiménez Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J. Prevalencia de la in-su�ciencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1041-9.

12. Rudd RE. Health literacy skills of US adults. Am J Health Behav. 2007;31:8-18.

13. Zarcadoolas C, Pleasan A, Greer DS. Understandin health literacy: an expanded model. Health Promot Int. 2005;20(2):195-203.

14. Sørensen K, Pelikan JM, Röthlin F, Ganahl K, Slonska Z, Doyle G, et al. Health literacy in Europe: comparative results of the Eu-ropean health literacy survey (HLS-EU). Eur J Public Health. 2015;25(6):1053-8.

15. Falcón Romero M, Luna Ruiz-Cabello A. Alfabetización en salud: concepto y dimensiones. Proyecto europeo de alfabetización en salud. Revista Comunicación y Salud. 2012;2(2):1-2.

16. Santesmases-Masana R, González-de Paz L, Real J, Borràs-Santos A, Sisó-Almirall A, Navarro-Rubio MD. Alfabetización en salud en pacientes con insu�ciencia cardiaca atendidos en atención primaria. Aten Primaria. 2016. En premsa.

17. Ni H, Nauman D, Burgess D, Wise K, Crispell K, Hershberger RE. Factors in�uencing knowledge of and adherence to self-care among patients with heart failure. Arch Intern Med. 1999;159(14):1613-9.

18. Westlake C, Sethares K, Davidson, P. How can health literacy in�u-ence outcomes in heart failure patients? Mechanisms and interven-tions. Current Heart Failure Rep. 2013;10(3):232-43.

19. Speros CI. Promoting health literacy: A nursing imperative. Nurs Clin North Am. 2011;46(3):321-33.

20. Cajita MI, Cajita TR, Han H. Health literacy and heart failure: A systematic review. J Cardiovasc Nurs. 2016 Mar-Apr;31(2):121-30.

21. Chen AMH, Yehle KS, Albert NM, Ferraro KF, Mason HL, Mu-rawski MM, et al. Relationships between health literacy and heart failure knowledge, self-e�cacy, and self-care adherence. Res Soc Ad-ministrative Pharm. 2014;10:378-86.

22. Peterson PN, Shetterly SM, Clarke CL, Bekelman DB, Chan PS, Allen LA, et al. Health literacy and outcomes among patients with heart failure. JAMA. 2011;305(16):1695-701.

23. Luna Ruiz-Cabello A. La alfabetización en salud de la población española: variables relacionadas según los resultados del proyecto europeo de alfabetización en salud. Murcia: Facultad de Medicina. Univesidad de Murcia; 2015.

24. Matsuoka S, Kato N, Kayane T, Yamada M, Koizumi M, Ikegame T, et al. Development and validation of a heart failure-speci�c health literacy scale. J Cardiovasc Nurs. 2016 Mar-Apr;31(2):131-9.

114


ResumLa violència de gènere en les parelles constitueix un greu problema social que es re�ecteix també en les relacions afectives de joves i adolescents. En aquest context, l’ob-jectiu d’aquest treball va ser desenvolupar un instrument psicomètric destinat a identi�car i quanti�car actituds masclistes, violència i estereotips en l’àmbit educatiu. Es va construir un banc d’ítems amb 35 proposicions preli-minars que, després de l’avaluació d’un grup d’experts i l’anàlisi de les respostes de 204 estudiants de batxillerat, va constituir una escala formada per 20 ítems amb format de resposta dicotòmic (sí/no), amb un índex alfa de con-sistència interna de 0,878 i una estructura factorial con�-gurada per dos factors signi�catius, que van ser etiquetats com estereotips i masclisme i violència.

IntroduccióLa violència de gènere en les parelles és la forma més pre-ocupant de tots els tipus de violència interpersonal1. S’ha convertit en un greu problema social amb una presència important en la vida quotidiana. Constitueix el símbol més cruel de les desigualtats existents en la nostra socie-tat, ja que habitualment s’exerceix sobre les dones pel fet mateix de ser dona; els agressors consideren que aquestes no tenen els drets mínims de llibertat, respecte i capaci-tat de decisió. Es calcula que el 30% de les dones de tot el món ha patit violència de les seves parelles; el percentatge augmenta �ns al 35% si es considera altres persones di-ferents a la parella. És evident que la violència contra les dones constitueix un seriós obstacle per arribar als objec-tius d’igualtat, desenvolupament i pau, i per gaudir dels drets humans i les llibertats fonamentals, propugnades per l’Organització de les Nacions Unides en la IV Conferència Mundial de 1995.

Escala per a la identificació d’actituds masclistes, violència i estereotips en l’àmbit educatiu

Joaquín Tomás-Sábado1, Ana M. Marchal-Torralbo2, Javier Montes-Hidalgo1

1Escola Universitària d’Infermeria Gimbernat. Sant Cugat del Vallès; 2Institut Català de la Salut. EAP 2. Santa Coloma de Gramenet.

A Espanya, en la darrera dècada, han perdut la vida a mans de les seves parelles o exparelles 712 dones, de les quals tan sols el 18,6% havia realitzat una denúncia i el 15,5% tenia alguna mesura de protecció en vigor. L’any 2015, 57 dones van morir a conseqüència de la violència de gènere. A més dels assassinats de la parella, el feno-men comprèn la violència física i sexual, l’assetjament i les formes greus i cròniques de violència psicològica, així com una àmplia combinació d’abusos i maltractaments, aparentment de menor gravetat, però amb conseqüències igualment devastadores per a les víctimes1.

No obstant això, la consideració de la violència de gè-nere no ha de limitar-se als aspectes de violència física i/o psicològica, ja que es tracta d’un fenomen d’elevada complexitat que té el seu origen en les relacions de po-der desiguals tradicionalment establertes en la societat entre homes i dones2. Encara que la violència contra les dones s’ha convertit en una qüestió pública que ha portat a adoptar diferents mesures preventives i de tractament, més o menys e�caces, des de diferents instàncies socials3, la majoria de les investigacions posen de manifest que es continua mantenint una actitud de culpabilització de les víctimes, responsabilitzant-les d’haver provocat la situa-ció, fet que di�culta la identi�cació i la prevenció4.

La violència de gènere no es dóna exclusivament en l’edat adulta, sinó que cada cop és més freqüent en edats primerenques. Les dades epidemiològiques mostren que les manifestacions de violència en les relaciones afectives de joves i adolescents semblen ser �ns i tot d’una magni-tud superior a les de les parelles adultes5.

Existeix considerable evidència que l’exposició a vio-lència domèstica durant la infància i l’adolescència pro-picia la seva justi�cació i incrementa el risc d’exercir-la posteriorment6,7. Així mateix, s’ha comprovat que les ac-tituds violentes en les relacions afectives de joves i adoles-cents són un factor predictiu de futures agressions en el transcurs de la futura convivència com a parella adulta8-10.

Des d’aquesta perspectiva, l’estudi, l’anàlisi i la valora-ció de les actituds i situacions de violència en adolescents es converteix en una prioritat per poder dissenyar estra-tègies de prevenció. En aquest context, l’objectiu d’aquest treball és el desenvolupament teòric, la construcció i la validació d’un instrument psicomètric destinat a avaluar

Correspondència: Joaquín Tomás-SábadoEscola Universitària d’Infermeria GimbernatAv. de la Generalitat, 202-20608174 Sant Cugat del Vallès Tel. 935 893 727, ext. 233Fax 935 891 466Adreça electrònica: [email protected]


115115

JOAQUÍN TOMÁSSÁBADO, ANA M. MARCHALTORRALBO, JAVIER MONTESHIDALGO ESCALA PER A LA IDENTIFICACIÓ D’ACTITUDS MASCLISTES, VIOLÈNCIA I ESTEREOTIPS EN L’ÀMBIT EDUCATIU

i quanti�car les actituds masclistes, violentes i estereotips en l’àmbit educatiu, i establir les seves propietats mètri-ques preliminars.

MètodeEn primer lloc, a partir de la bibliogra�a i de l’experiència dels autors, es va constituir un banc d’ítems preliminars format per 35 proposicions que pretenien re�ectir un con-junt d’actituds masclistes, violentes i estereotips. Aquestes proposicions van ser sotmeses al judici d’un panel d’ex-perts que havien d’assignar una puntuació en funció del grau d’adequació que consideressin. Després d’eliminar aquelles que presentaven una baixa puntuació per part dels experts, l’escala va quedar reduïda a 26 ítems, que van ser ordenats aleatòriament, formant un qüestionari al que van respondre, junt amb altres instruments, 204 alumnes de batxillerat, 109 dones i 95 homes, d’un institut d’educa-

ció secundària ubicat a l’àrea metropolitana de Barcelona, amb una mitjana d’edat de 16,68 (DT = 0,85) anys i un rang de 15-18 anys.

ResultatsLes respostes a aquests 26 ítems es van sotmetre a les anà-lisis d’intercorrelacions i consistència interna, eliminant aquells elements que permetien elevar el coe�cient de consistència interna; es va arribar a un alfa de Cronbach de 0,878, que ja no podia augmentar mitjançant l’elimi-nació d’ítems. Prèvia la comprovació de l’adequació mos-tral, mitjançant la prova de Kaiser-Meier-Olkin (KMO = 0,715) i la prova d’esfericitat de Barlett (p < 0,01), amb les respostes dels estudiants als 20 ítems de�nitius es va realitzar una anàlisi de components principals amb rota-ció ortogonal varimax (criteri varimax). Encara que cinc factors presentaven un autovalor superior a la unitat, a partir de l’examen del grà�c de sedimentació (Figura 1) es van identi�car dos factors signi�catius, que explicaven conjuntament el 50,82% de la variància comuna. El factor 1 explica el 34,77% de la variància i es va etiquetar com Es-tereotips; presenta les càrregues factorials més grans en els ítems 11, 8, 20, 17, 3, 9, 13, 14, 21 i 1. El factor 2, amb un 16,05% de variància explicada, es va etiquetar com Mas-clisme i Violència i té les càrregues factorials més elevades en els ítems 16, 5, 18, 10, 19, 6, 15, 7, 2 i 4. La Taula 1 inclou l’estructura factorial de l’escala amb les càrregues factori-als superiors a 0,40.

ConclusionsEls resultats obtinguts, encara que preliminars, permeten con�rmar, en bona mesura, els plantejaments teòrics dels que es va partir per a la construcció de l’escala. Encara que, en principi, es va plantejar una estructura con�gu-rada per tres factors diferenciats: actituds masclistes, vio-lència i estereotips, l’anàlisi factorial exploratòria sembla suggerir que són únicament dos els factors principals que la formen. Per una banda apareix, d’una forma clara, el factor Estereotips, mentre que les actituds masclistes i vi-olentes semblen con�gurar un mateix factor (Masclisme i Violència). No obstant això, aquests resultats són preli-minars. Treballs posteriors haurien d’ampliar i con�rmar les propietats de l’escala així com la seva �abilitat i vali-desa. De la mateixa manera, hauria d’estudiar-se la seva capacitat predictiva i la seva utilitat com instrument en la detecció d’actituds d’aquest tipus en l’àmbit educatiu, que permetin la seva detecció i actuació precoç.

Existeix considerable evidència que el fenomen de la violència entre els joves ha experimentat un augment con-siderable en els últims anys i es produeix en edats cada cop més primerenques. En conseqüència, és prioritari establir programes d’actuació per treballar el tema de la violència masclista des del període d’infància i adolescèn-

TAULA 1. Estructura factorial rotada de l’Escala d’Actituds Masclistes, Violència i Estereotips

Component

1 2

egveam11 ,925

egveam8 ,923

egveam20 ,912

egveam17 ,882

egveam3 ,851

egveam9 ,724

egveam13 ,621

egveam14 ,577

egveam12 ,499 ,450

egveam1 ,449

egveam16 ,805

egveam5 ,663

egveam18 ,642

egveam10 ,640

egveam19 ,629

egveam6 ,412 ,616

egveam15 ,586

egveam7 ,499

egveam2 ,454

egveam4 ,403

116116


cia, promocionant relacions afectives lliures d’estereotips i actituds que poden ser l’embrió de futurs casos de mal-tractaments físics i psicològics.

Els estudis realitzats són unànimes quant a la necessitat de prioritzar els esforços dirigits a la prevenció primària, fonamentalment en l’adolescència, havent-se demostrat que són especialment e�caces quan es realitzen en l’àmbit escolar. Des d’aquesta perspectiva, la infermera en el centre escolar és vital per a la prevenció i detecció de problemes de violència en l’adolescència i per evitar futurs problemes de salut mental derivats de qualsevol tipus de violència. En aquesta tasca, l’escala que presentem pot constituir un instrument útil per avaluar objectivament i per diferenciar entre els diferents components del fenomen.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Pueyo AA, López S, Álvarez E. Valoración del riesgo de violen-

cia contra la pareja por medio de la SARA. Papeles del Psicólogo. 2008;29(1):107-22.

2. Plaza Velasco M. Sobre el concepto de “violencia de género”. Violen-cia simbólica, lenguaje, representación. Extravío, Revista Electrónica de Literatura Comparada. 2007(2):132-45.

3. Cubells J, Calsamiglia A, Albertín P. El ejercicio profesional en el abordaje de la violencia de género en el ámbito jurídico-penal: un análisis psicosocial. Anales de Psicología. 2010;26(1):369-77.

4. Valls R, Flecha A, Melgar P. Violència de gènere a les universitats catalanes: mesures per a la prevenció i superació. Temps d’Educació. 2008(35):197-212.

5. Jackson SM, Cram F, Seymour FW. Violence and sexual coercion in high school students’ dating relationships. Journal of Family Vio-lence. 2000;15(1):23-36.

6. Díaz-Aguado MJ. Diez condiciones básicas para prevenir la vio-lencia desde la adolescencia. Revista de Estudios de Juventud. 2003;(62):37-44.

7. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud; 2003.

8. Méndez RG, Hernández JDS. La violencia en parejas jóvenes. Psico-thema. 2001;13(1):127-31.

9. Matud MP, Fortes D, Rosales M. El entorno social del maltrato a la mujer por su pareja. Psicopatología Clínica, Legal y Forense. 2007;7:113-26.

10. Swart LA, Seedat M, Stevens G, Ricardo I. Violence in adolescents’ romantic relationships: �ndings from a survey amongst school-go-ing youth in a South African community. Journal of Adolescence. 2002;25(4):385-95.

FIGURA 1. Gràfic de sedimentació dels 20 ítems de l’Escala d’Actituds Masclistes, Violència i Estereotips

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nombre de components

8

6

4

2

0

Autovalors

117


IntroduccióEn el marc de l’Estratègia PAAS (Pla integral per a la promoció de la salut mitjançant l’activitat física i l’alimentació saludable) de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) i paral·le-lament a l’Estratègia NAOS (Estrategia para la nutrición, activi-dad física y prevención de la obesidad)1, l’any 2006 es va iniciar, mitjançant un conveni entre els Departaments de Salut i d’En-senyament de la Generalitat de Catalunya, una oferta de revisió de programacions de menús de centres docents anomenada Pro-grama de revisió de menús escolars (PReME). Aquest programa, liderat per l’ASPCAT, té com a objectiu oferir a tots els centres educatius un informe d’avaluació de la programació de menús que el centre serveix al menjador escolar, amb la finalitat de millorar la qualitat de l’oferta.

A les regions sanitàries de Lleida i l’Alt Pirineu i Aran, el PReME es va desenvolupar a través de la coordinació de l’ASP-CAT amb la participació del Departament d’Ensenyament i dels professionals dels equips territorials de l’ASPCAT i de les in-fermeres i infermers del Programa Salut i Escola. Els informes d’avaluació de les programacions de menús són elaborats per un equip de dietistes-nutricionistes de la Subdirecció de Promoció de la Salut de l’ASPCAT.

Els principals aspectes que s’avaluen en les programacions de menús es basen en la guia de l’alimentació saludable en l’eta-pa escolar (2012)2. També es tenen en compte els criteris con-sensuats entre els professionals que elaboren els informes i les recomanacions del Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos3 elaborat el 2010 pel Consejo Interterri-torial del Sistema Nacional de Salud seguint les recomanacions de l’Estratègia NAOS.

Alguns dels estudis publicats4 fan referència al grau de com-pliment de les recomanacions i estan basats en el full de progra-mació del menú de l’escola2. El menjador escolar és un espai on mengen habitualment molts infants i per saber el grau de satis-facció global, a més del compliment de les recomanacions per garantir la qualitat nutricional, és necessari conèixer la percep-ció organolèptica o sensorial dels menús per part dels alumnes, així com d’altres aspectes estructurals i funcionals del servei de

Satisfacció envers els menjadors escolars: aspectes estructurals, funcionals i sensorials

Francesc Casadesús1, Jaume Folguera2, Laura Mazcaray2, Maria Manera1, Maria Blanquer1, Gemma Salvador1, Joan Torres1

1Agència de Salut Pública de Catalunya. Barcelona; 2Universitat de Lleida.

menjador. Els objectius de l’estudi van ser determinar el grau de satisfacció dels alumnes i la seva associació amb aspectes estructurals i funcionals del menjador escolar i amb la qualitat sensorial dels menús així com conèixer els aspectes de millora proposats pels alumnes.

MètodesDins l’execució del programa PReME a les regions sanitàries Lleida, Alt Pirineu i Aran, d’abril a juny de 2013 es va aplicar una enquesta transversal als alumnes de 5è i 6è d’ensenyament primari d’una mostra d’escoles, a partir d’aquelles que seguien aquest programa. La inclusió dels centres a la mostra va ser per criteris raonats (densitat de població, titularitat del centre, titu-laritat i gestió del menjador i la cuina, línia de la cuina) i es van incloure tots els alumnes usuaris del menjador escolar dels cur-sos abans esmentats.

La variable dependent va ser el grau de satisfacció mesurat de manera quantitativa d’1 a 10 i les variables independents es van agrupar en aspectes funcionals i estructurals del menjador escolar, percepcions sobre aspectes organolèptics dels diferents aliments, discordances amb els aliments consumits al seu domi-cili i propostes de millora. Un avaluador extern (graduat en nu-trició humana i dietètica) va aplicar l’enquesta autoemplenada als alumnes abans de dinar i a ell mateix i va recollir la informa-ció referent al centre, al menjador i a la cuina.

Les variables qualitatives es presenten a través de percentat-ges i les quantitatives a través de la mitjana aritmètica i la desvi-ació estàndard (x± DE). La mitjana es presenta acompanyada de l’interval de con�ança del 95% (IC 95%). L’associació del grau de satisfacció amb les diferents variables es va mesurar a través de les proves: t de Student, ANOVA d’un factor i correlació lineal de Pearson. En els casos que va ser necessari es van aplicar les corresponents proves no paramètriques. El grau de signi�cació estadística acceptat va ser de p < 0,05. El nivell de concordança entre la temperatura actual i recomanada dels diferents plats es va mesurar a través de l’índex kappa. El paquet estadístic emprat va ser l’SPSS v. 20.

ResultatsEs van escollir, i hi van participar, 39 escoles de les 177 que se-guien el programa PReME, és a dir, el 22,0% del total. D’aquestes, 35 (89,7%) eren públiques i 4 (10,3%) concertades; 26 (66,7%) amb cuina al centre i 13 (33,3%) amb càtering (12 de línia calen-ta i 1 de freda). Es va obtenir l’enquesta de 582 escolars. L’edat dels alumnes va ser de 10,9 ± 0,9 anys i 298 (51,2%) eren nens.

Correspondència: Francesc Casadesús PuigoriolAv. Prat de la Riba, 45, 3r E25200 CerveraMòbil 607 072 804Adreça electrònica: [email protected]


118118


TAULA 1. Nivell de satisfacció dels alumnes segons els aspectes estructurals i funcionals dels menjadors escolars, la qualitat sensorial dels menús i la seva opinió sobre aquests

CaracterísticaDistribució Satisfacció (0-10 punts)

n % X DE* p

Aspectes estructurals i funcionals

Tipus de cuina Cuina pròpia de l’escola 292 50,2 6,6 2,3

< 0,001Empresa que cuina a l’escola 194 33,3 5,9 2,6

Càtering línia calenta 78 13,4 7,4 1,9

Càtering línia freda 18 3,1 8,4 2,1

El menjar se serveix en Plats 216 37,1 7,5 1,8< 0,001

Safates 366 62,9 6,0 2,6

Material dels vasos Vidre 67 11,5 7,3 2,2< 0,01

Plàstic 515 88,5 6,5 2,4

Lloc d’emplatat Taula 254 43,6 7,3 2,0< 0,001

Cinta 328 56,4 6,0 2,6

Temps disponible per menjar Adequat 500 86,2 6,7 2,4

< 0,001Excessiu 30 5,2 6,1 2,6

Insu�cient 50 8,6 5,3 2,4

Quantitat de menjar Adequada 473 81,4 6,9 2,2

< 0,001Excessiva 67 11,5 4,9 2,7

Insu�cient 41 7,1 5,3 2,6

Qualitat sensorial dels menús

Valoració del gust Molt bo 109 18,8 8,6 1,3

< 0,001

Bo 150 25,8 7,6 1,6

Normal 225 38,7 6,2 2,0

Dolent 67 11,5 3,9 2,0

Molt dolent 30 5,2 2,5 2,0

En comparació a casa, el menjar és... Més bo 36 6,2 8,5 1,4

< 0,001Igual 133 22,9 8,3 1,4

Menys bo 412 70,9 5,8 2,4

Verdura adequada/satisfactòria Sí 315 54,3 7,5 1,9< 0,001

No 265 45,7 5,4 2,5

Pasta i arròs adequats/satisfactoris Sí 461 79,2 7,0 2,1< 0,001

No 121 20,8 4,8 2,8

Llegums adequats/satisfactoris Sí 329 56,9 7,4 2,0< 0,001

No 249 43,1 5,4 2,5

119119

FRANCESC CASADESÚS i col·ls. SATISFACCIÓ ENVERS ELS MENJADORS ESCOLARS: ASPECTES ESTRUCTURALS, FUNCIONALS I SENSORIALS


n % X DE* p

Carn adequada/satisfactòria Sí 390 67,0 7,2 2,1 < 0,001

No 192 33,0 5,2 2,5

Peix adequat/satisfactori Sí 335 57,6 7,5 1,9< 0,001

No 247 42,4 5,3 2,5

Amanida adequada/satisfactòria Sí 380 65,9 7,3 2,1< 0,001

No 197 34,1 5,2 2,4

Postres adequades/satisfactòries Sí 405 70,1 7,2 2,1< 0,001

No 173 29,9 5,0 2,5

Opinió i aspectes a millorar

Es pot millorar la presentació globalment No 339 58,3 7,5 1,9< 0,001

Sí 242 41,7 5,2 2,4

Es pot millorar el gust No 289 49,7 7,9 1,6< 0,001

Sí 293 50,3 5,3 2,4

Es pot millorar la varietat No 350 60,1 7,2 2,2 <0,001

Sí 232 39,9 5,6 2,5

Es pot millorar l’olor No 369 63,6 7,5 1,9< 0,001

Sí 211 36,4 5,0 2,4

Es pot millorar la quantitat No 381 65,7 7,0 2,2 <0,001

Sí 199 34,3 5,7 2,5

Es pot millorar activitats No 462 79,5 6,7 2,3< 0,01

Sí 119 20,5 5,9 2,6

Es pot millorar el soroll No 312 53,6 6,3 2,5< 0,05

Sí 270 46,4 6,8 2,3


Es pot millorar la il·luminació No 514 88,3 6,7 2,4< 0,05

Sí 68 11,7 5,7 2,8

Es poden millorar taules i cadires No 372 64,0 7,0 2,2< 0,001

Sí 209 36,0 5,7 2,5

Es pot millorar la temperatura No 460 79,3 6,9 2,2< 0,001

Sí 120 20,7 5,4 2,7

Es poden millorar els monitors No 367 63,1 7,3 2,0< 0,001

Sí 215 36,9 5,3 2,5

*DE. Desviació estàndard

120120


TAULA 2. Nivell de satisfacció de l’avaluador segons els aspectes estructurals i funcionals dels menjadors escolars i la qualitat sensorial dels menús


n % X DE* p


Tipus de cuina Cuina pròpia a l’escola 12 30,8 7,3 1,1

< 0,01Empresa que cuina a l’escola 14 35,9 6,4 1,2

Càtering 13 33,3 5,9 1,0

Material dels vasos Vidre 6 15,4 8,0 0,6< 0,01

Plàstic 33 84,6 6,2 1,1

Lloc d’emplatat Taula 17 43,6 6,9 1,2< 0,05

Cinta 22 56,4 6,1 1,1

Contractant AMPA 23 59,0 7,1 0,9

< 0,01Ajuntament 13 33,3 5,8 1,1

Altres 3 7,7 5,7 0,7

Qualitat sensorial dels menús

Temperatura recomanada segon plat Fred 12 30,8 5,3 0,8

< 0,001Calent 22 56,4 7,2 1,0

Temperatura ambient 5 12,8 5,2 0,8

Temperatura recomanada guarnició Fred 11 30,6 5,3 0,6

< 0,001Calent 12 33,3 7,5 0,5

Temperatura ambient 13 36,1 6,8 1,1

Gust primer plat Molt bo 3 7,7 8,3 0,6

< 0,001Bo 12 30,8 7,5 0,5

Normal 24 61,5 5,8 0,8

Gust segon plat Molt bo 4 10,3 8,3 0,5

< 0,001Bo 13 33,3 7,0 0,9

Normal 22 56,4 5,9 0,9

Gust guarnició Bo 9 24,3 7,9 0,6< 0,001

Normal 28 75,7 6,1 1,0

Gust postres Bo 20 51,3 8,2 1,0< 0,01

Normal 19 48,7 5,8 1,0

Textura primer plat adequada Sí 24 61,5 6,9 1,0< 0,01

No 15 38,5 5,8 1,1

Textura segon plat adequada Sí 27 69,2 7,0 0,9< 0,001

No 12 30,8 5,3 0,8

121121

FRANCESC CASADESÚS i col·ls. SATISFACCIÓ ENVERS ELS MENJADORS ESCOLARS: ASPECTES ESTRUCTURALS, FUNCIONALS I SENSORIALS


n % X DE* p

Textura guarnició adequada Sí 24 66,7 7,0 1,0< 0,01

No 12 33,3 5,9 1,1

Presentació primer plat adequada Sí 24 61,5 7,0 1,1< 0,001

No 15 38,5 5,6 0,8

Presentació segon plat adequada Sí 18 46,2 7,4 0,8< 0,001

No 21 53,8 5,9 0,9

Presentació guarnició adequada Sí 19 50,0 7,4 0,8< 0,001

No 19 50,0 5,6 0,8

Presentació postres adequada Sí 31 79,5 6,7 1,2< 0,01

No 8 20,5 5,5 0,8

Tres colors Sí 24 61,5 7,0 1,1< 0,01

No 15 38,5 5,7 0,9

*DE. Desviació estàndard

Globalment, el nivell de satisfacció dels alumnes va ser de 6,6 ± 2,4 punts amb un IC del 95% de 6,4 a 6,8 punts. El 81,1% del infants (466) va donar una quali�cació d’aprovat o superior. A la Taula 1 es presenta el nivell de satisfacció dels alumnes segons els aspectes estructurals i funcionals dels menjadors escolars, la qualitat sensorial dels menús i la seva opinió sobre aquests.

Globalment, el nivell de satisfacció de l’avaluador dels men-jadors va ser de 6,5 ± 1,2 punts amb un IC del 95% de 6,1 a 6,9. El 97,4% dels menjadors (38) van rebre una quali�cació d’apro-vat o superior. A la Taula 2 es presenta el nivell de satisfacció de l’avaluador segons els aspectes estructurals i funcionals dels menjadors escolars i la qualitat sensorial dels menús.

La concordança entre la temperatura recomanada i la real va ser bona per al primer plat (0,789), dèbil per al segon (0,253), moderada per a la guarnició (0,577) i absoluta per als postres (1,000). Tant en el segon plat com en la guarnició es van trobar temperatures per sota de la temperatura recomanada.

DiscussióL’acte de menjar, a més de ser un procés nutritiu, té connotaci-ons importants —satisfacció i plaer, relacions afectives i espai de comunicació familiar, identi�cació, social, cultural i religiosa, etc.— que, a la llarga, con�guren el comportament alimentari i que poden repercutir en l’estat de salut de l’individu5. L’accepta-ció real del menjar és el resultat dels diferents factors i circums-tàncies que tenen in�uència en l’experiència de menjar el dinar de l’escola i, particularment, en l’experiència del plaer global de menjar. Dins d’aquests factors n’hi ha d’estructurals i de funci-onament com són, entre altres, la normativa, l’organització i el funcionament, la relació entre els estudiants i els monitors, la seva ràtio i el seu rol en fer que els infants provin nous aliments,

així com les característiques de l’entorn del menjador, i d’altres organolèptics i sensorials com el gust, la textura i l’olor.

Els menjadors escolars estan sotmesos a diferents tipus de gestió i tipus de cuina i això dóna lloc a diferents graus de satis-facció per part dels alumnes. Segons els alumnes, més de qua-tre cinquenes parts l’aproven, tot i que la nota és un aprovat alt. Aquesta nota coincideix amb la de l’avaluador extern.

Més de quatre cinquenes parts dels alumnes consideren que el temps disponible per menjar és adequat i una proporció sem-blant considera que la quantitat servida és adequada. Possible-ment, els alumnes troben poca quantitat d’aquells aliments que més agraden i massa dels que no són tan ben acceptats.

Els alumnes valoren millor els centres on mengen en plats que en safates compartimentades. Segons un estudi, per als nens, les plates són massa pesades, lletges, semblen brutes i semblen les utilitzades en centres penitenciaris5. També els agrada més beure en gots de vidre que de plàstic, tot i que molts centres op-ten pels de plàstic pel perill que comporten els de vidre en cas de trencar-se.

És inevitable que els estudiants facin comparació entre el menjar de l’escola i el de casa i, tal i com era previsible, la majoria de nens troben més bo el menjar de casa. Probablement, a casa es dóna menjar que agrada més als infants perquè mengin bé i ràpid, sense haver-hi d’invertir massa temps ja que moltes famílies no en disposen per diverses raons, entre d’altres, labo-rals. Contràriament al que pugui semblar, els alumnes saben apreciar la diferència entre una amanida de l’escola que, segon ells, només té enciam i una de casa on la seva mare hi posa pas-tanaga, ceba, olives, formatge, etc.5. Un altre aspecte que agrada als estudiants és que el menjar se serveixi a la taula i no en cinta, possiblement perquè s’assembla més a casa o a un restaurant i això hi dóna un valor afegit.

122122


Als alumnes els agrada la varietat i, de fet, és un dels punts que manifesten que caldria millorar. De totes maneres, en moltes ocasions és difícil que els alumnes vulguin provar nous aliments i això requereix una major atenció per part dels monitors del menjador. Els monitors juguen un paper important en aquest espai de menjador, ja que el fet que un monitor tingui major nombre d’infants (ràtio infants/monitor elevada) al seu càrrec implica menys atenció individualitzada i això es re�ecteix també en una menor valoració global per part dels alumnes.

Tot i que a l’hora de valorar el menjar el gust és el princi-pal factor i, de fet, és el que els alumnes consideren que és el primer que hauria de millorar, s’observa que quatre cinquenes parts consideren que el gust és de normal a molt bo i gairebé dues terceres parts d’alumnes consideren que el menjar fa bona olor. Quant a la textura i la consistència del menjar, és més ben valorada en els aliments que més agraden. En relació amb les preferències d’aliments, els resultats són els previsibles.

La satisfacció global per part de l’avaluador coincideix força amb la dels alumnes, excepte amb relació al tipus de cuina. En aquest cas, l’avaluador prefereix la cuina al propi centre vers el servei de càtering. També considera que tant la textura com el gust del menjar servit és adequat en la majoria dels casos, així com la temperatura a la qual s’ha servit cada plat.

El fet de trobar diferències ens porta a pensar que hi ha as-pectes a millorar tant a nivell estructural i de funcionament dels menjadors escolars com organolèptics i sensorials dels menús servits.

La principal limitació de l’estudi rau en el fet que els men-jadors escollits per a realitzar-lo podrien no ser representatius del conjunt de menjadors, especialment d’aquells no acollits al

PReME. De tota manera, a l’hora d’escollir els menjadors que van entrar a formar part de la mostra es van aplicar criteris de màxima representativitat dels diferents tipus de menjadors. Per altra part, i per tal que els menús oferts el dia de l’enquesta no in�uïssin de manera important en l’opinió, les enquestes es van passar abans de dinar.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obe-

sidad (NAOS). Invertir la tendencia de la obesidad. Madrid: Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición; 2005.

2. PReME: Programa de revisió de menús escolars. Memòria 2006-2012. Barcelona: Agència de Salut Pública de Catalunya. Generalitat de Catalunya; 2012. Consultable a: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/per_perfils/centres_educatius/menus_escolars/programa_revisio_programacions_menus_esco-lars_catalunya_preme/documents/arxius/memo_preme_2012.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

3. Ballesteros Arribas JM, Villar Villalba C, coordinadors. Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos. Ma-drid: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud; 2010. Consultable a: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/educanaos/documento_consenso.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

4. Berradre S, Royo-Bordonada MA, Bosqued MJ, Moya MA, López L. Menú escolar de los centros de enseñanza secundaria de Madrid: conocimiento y cumplimiernto de las recomendaciones del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2015:29(5):341-6.

5. Guidalli B. Variables a�ecting children’s experience of eating at school. Menu, Journal of Food and Hospitality Research. 2012;1:7-17.

123

Roda contínua de formació i consens

El paper del pediatre en la promoció de la salut Amb motiu de la celebració del II Dia de la Pediatria el passat 8 d’octubre de 2015, acte amb el qual l’Associació Espanyola de Pediatria (AEP) apro�ta per difondre el pa-per del pediatre en la promoció de la salut del nen i de l’adolescent —que el 2015 va tenir com a lema Especialida-des: (re)conócelas—, voldria expressar algunes considera-cions des de la Societat Catalana de Pediatria (SCP) sobre el paper decisiu que el pediatre ha representat per a la salut infantil, com a metge de capçalera des del naixement �ns a l’adolescència, amb independència del nivell assistencial, ja sigui a l’atenció primària o a l’hospital amb més grau d’especialització, així com les especialitats pediàtriques, presents des de fa més de 50 anys, primer com a seccions en el si de l’AEP i després com a societats cientí�ques au-tònomes, sense oblidar la funció essencial de la infermeria pediàtrica.

Un petit apunt històricEntre els antecedents històrics de la pediatria a Ca-talunya, pionera pel que fa a l’assistència pediàtrica a Espanya, voldria assenyalar i destacar-ne tres pilars: la figura del pediatre Francesc Vidal i Solares, fundador de l’Hospital de Nens Pobres de Barcelona el 1890, que roman al carrer Consell de Cent (Hospital de Nens des de 1964); l’SCP, fundada el 1926, anterior a l’AEP cons-tituïda el 1949, que ha estat i és el referent de la pedia-tria a Catalunya; i el primer hospital especialitzat, ini-ciat el 1966, ara fa mig segle, que és l’Hospital Infantil Vall d’Hebron de Barcelona, bressol de les especialitats pediàtriques.

El II Dia de la Pediatria i les especialitats pediàtriquesEl II Dia de la Pediatria ha esdevingut una reivindicació de les 22 Àrees de Capacitació Especí�ca que, juntament

Per una atenció integral a la salut en la infància

Ferran Moraga-Llop

Societat Catalana de Pediatria. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

amb la de Neonatologia (ja acceptada), formen un tronc únic amb 23 especialitats. Novament s’ha sol·licitat al Ministeri que siguin reconegudes o�cialment les espe-cialitats pediàtriques. El coneixement i el reconeixement s’han d’estendre a la societat i a l’Administració sanitària, encara que moltes d’aquestes especialitats ja s’ofereixen a la cartera de serveis no només dels hospitals pediàtrics, sinó també als serveis de pediatria dels hospitals gene-rals.

Els darrers anys, el desenvolupament de la pediatria ha avançat paral·lelament a la implantació de les espe-cialitats pediàtriques, que es justifiquen amb una base cientificotècnica. L’assistència pediàtrica ha assolit uns nivells de qualitat impensables pocs anys enrere gràci-es al progrés d’aquestes branques de la pediatria que s’ocupen de forma específica d’un òrgan o d’un aparell, d’un grup de malalties o d’una franja d’edat concreta. La pediatria és l’única especialitat mèdica que garanteix una atenció integral al llarg del desenvolupament del nen, en tots els nivells assistencials i fa realitat la utopia del contínuum assistencial.

Aquest gran desenvolupament de les especialitats pe-diàtriques, molt bene�ciós per als nens i per a les seves famílies, no ha de posar en risc la unitat de la pediatria i tampoc ha de fer oblidar —ans al contrari, ha de potenci-ar— la �gura del pediatre d’atenció primària, pediatre de capçalera o pediatre generalista, que actualment és un pe-diatre internista atesa la formació adquirida a l’especialitat pel sistema MIR (metges interns residents) als hospitals amb especialistes pediàtrics.

El pediatre és el metge del nen, a qui coneix des del seu naixement, així com la seva família i el seu entorn social. El pediatre és el responsable i l’encarregat de sol-licitar les exploracions i les consultes als diversos es-pecialistes, coordina l’atenció i orienta els pares quan la complexitat de la patologia ho demana, sense deixar d’acompanyar el nen i les famílies, o compartint-ho de vegades, un cop establert el diagnòstic. I quan l’adoles-cent arribi a l’edat adulta, transmetrà al metge de fa-mília la seva història clínica i el coneixement dels seus antecedents.

L’assistència mèdica des de l’atenció primària durant la infància per part d’un pediatre, cosa que no succeeix en molts països, és un bé al qual no podem renunciar. Els nens i les seves famílies ho agraeixen.

Correspondència: Ferran Moraga-Llop Societat Catalana de PediatriaAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsC/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaTel. 932 030 312Adreça electrònica: [email protected]àgina web: www.scpediatria.cat

Annals de Medicina 2016;99: 123.

124

Roda contínua de formació i consens

La idiosincràsia de l’atenció primàriaL’orientació dels serveis sanitaris d’un país envers l’aten-ció primària (AP) està associada amb uns costos d’atenció menors, més satisfacció de la població, millors indicadors de salut i menys ús de medicaments1.

L’e�ciència sanitària i econòmica de l’AP es fonamen-ta, conceptualment, en la longitudinalitat i el paper de “�l-tre” (o “porta d’entrada”, gatekeeper) i en la visió global del pacient.

Els metges d’atenció primària (MAP) ofereixen conti-nuïtat i longitudinalitat; és a dir, ofereixen el seguiment de problemes concrets de salut (continuïtat) i el seguiment de la persona i els seus problemes durant tota la seva vida (longitudinalitat). Els metges especialistes ofereixen conti-nuïtat, però no longitudinalitat.

Des d’un punt de vista econòmic, la longitudinalitat pròpia de l’AP suposa guanys importants en e�ciència. Posem un exemple: una prova diagnòstica serà e�cient si el bene�ci d’aquesta en termes d’informació diagnòstica aportada, és a dir, de capacitat per revisar probabilitats prèvies, supera el seu cost (el bene�ci diagnòstic és la mi-llor alternativa disponible). Aquest bene�ci diagnòstic de-pèn de la sensibilitat i de l’especi�citat del test diagnòstic envers una condició i de la probabilitat que té el pacient de presentar l’esmentada condició.

L’AP permet valorar, amb un cost molt baix, probabili-tats prèvies (coneixements de factors de risc, per exemple) i augmenta la probabilitat pretest. A més a més, la tasca de �ltre (gatekeeper) augmenta la probabilitat de la malaltia en els pacients derivats a un altre nivell assistencial. Això suposa, doncs, un augment del valor predictiu positiu (VPP) de la prova, en els pacients derivats2.

A més a més de ser la porta d’entrada i de la longitu-dinalitat, l’AP es caracteritza per gaudir de coneixements, estar coordinada amb altres nivells assistencials i ésser avaluable.

Hiperfreqüentació: una aproximació al problema

Puri�cación Jordana1, Josep M. Vives1, Zulema Sainz1, Ione Mejía1, M. Carmen Ruiz1, Francesc Or�la2

1ABS Montcada i Reixac; 2SAP Muntanya. Institut Català de la Salut. Barcelona.

Què és la hiperfreqüentació?Si l’AP és universal, ha de ser accessible i, degut a aquesta accessibilitat que facilita l’obtenció d’assistència sanitària fàcilment i ràpidament, apareix la hiperfreqüentació (HF).

L’HF es pot de�nir com l’ús reiterat i no justificat del sistema sanitari per part de la mateixa persona.

S’han proposat diversos llindars per de�nir de forma avaluable l’HF. El més restrictiu, i per tant el més espe-cí�c, és el que posa el punt de tall en el percentil 97 (és a dir el 3% més alt de nombre de visites/pacient/període de temps)3.

El 5% dels usuaris a Espanya consumeix el 52% del to-tal de la despesa sanitària en un any, l’1% de la població consumeix el 26% i el 50% que menys consumeix repre-senta el 3% de la despesa anual2.

Causes d’hiperfreqüentacióEls motius d’HF poden ser molt diversos: biològics, psico-lògics, socials, familiars, culturals, administratius-organit-zatius, o com a conseqüència de la relació metge-pacient4.

Altres autors també assenyalen motius com la manca de con�ança en altres metges, la in�uència dels mitjans de comunicació o una relació con�ictiva amb la malaltia que pateixen. Argumenten que l’HF no és només la con-seqüència d’un problema psiquiàtric o social, sinó que el mal ús i abús del sistema sanitari és deliberat. L’actitud i la burocràcia del sistema sanitari envers el pacient expliquen i fomenten l’aparició de l’HF.

En un estudi sobre HF es va detectar un 56% de con-sultes clínicament inexplicables5.

Perfil del pacient hiperfreqüentadorHi ha molts estudis que intenten de�nir un per�l del pa-cient HF. Nosaltres hem escollit el de Turabian i col·ls.6, perquè resumeix en unes poques xifres, el que la resta d’autors han trobat en treballs posteriors.

L’estudi de Turabian i col·ls. es va fer en un centre de salut urbà de Toledo, sobre una població de 1.051 habi-tants més aviat jove. Van observar que el pacient HF és una persona (més freqüentment dona: p < 0,02) jove (pre-domina la franja d’edat entre 35 i 44 anys, però sense di-ferències signi�catives respecte al total d’edats), consulta per un motiu psiquiàtric o relacionat amb el sistema sani-tari (receptes i burocràcia) (p < 0,001) i pateix una patolo-gia crònica respiratòria (p < 0,02)6.

Correspondència: Dra. Purificación JordanaABS Montcada i ReixacPg. de Jaume I, s/n08110 Montcada i ReixacTel. 935 750 544Adreça electrònica: [email protected]


125125

PURIFICACIÓN JORDANA i col·ls. HIPERFREQÜENTACIÓ: UNA APROXIMACIÓ AL PROBLEMA

S’han de�nit uns factors predictors d’HF: edat, sexe (dona), nombre de problemes de salut actius, qualsevol malaltia crònica física, qualsevol malaltia crònica psíqui-ca, problemes psicosocials i ús de medicació crònica per al dolor7.

S’han dissenyat, inclús, models matemàtics de predic-ció de l’HF en AP8.

Com evitar la hiperfreqüentació? Estudis d’intervenció i resultatsHi ha hagut tres tipus principals de dissenys d’estudis d’in-tervenció en HF:

– Un grup d’estudis d’intervenció es va focalitzar en característiques associades a l’HF, com per exemple fac-tors psicològics (depressió, somatització, experiències es-tressants o viudetat) o factors físics (bronquitis crònica o diabetis). La premissa comuna era que si millorava el pro-blema de salut, la necessitat de consultar disminuïa. Però els resultats van ser tant positius com negatius.

– Un altre grup d’estudis d’intervenció es va focalit-zar en intervencions amb diversos components, però els resultats no van ser concloents i les intervencions tendien a fracassar.

– Per últim, un altre grup d’estudis, la majoria amb una intervenció ben dissenyada, es va centrar en pacients ancians, però es van tornar a trobar amb resultats positius i negatius4.

Bellón i col·ls.4 van dur a terme un assaig clínic aleato-ritzat amb 6 MAP i 209 pacients HF. Es van distribuir ale-atòriament en tres grups. A 3 MAP els van adjudicar 137 pacients HF; d’aquests, 66 pacients rebien la intervenció i 71 eren el grup control 2. Als altres 3 MAP els van adjudi-car 72 pacients, que formaven el grup control 1.

Els MAP que pertanyien al grup d’intervenció van ésser entrenats en incorporar aproximacions biopsicoso-cials, organitzacionals i relacionals en les visites amb els pacients HF. Els resultats, després d’haver fet ajustaments per covariables, es van mesurar en nombre de consultes/pacient un any després de la intervenció.

En el grup intervenció hi va haver 13,10 consultes/pa-cient (11,39-14,94), en el grup control 1 hi va haver 19,37 consultes/pacient (17,31-21,55) i en el grup control 2 hi va haver 16,72 consultes/pacient (14,84-18,72), amb dife-rències estadísticament signi�catives a favor del grup in-tervenció4.

Hiperfreqüentació a urgènciesL’HF als hospitals habitualment és deguda a descompen-sació de patologia crònica.

Un estudi fet a un servei d’urgències d’un hospital de Londres mostra una disminució en l’HF, comparant dades abans i després de la introducció d’un pla de cures indivi-dualitzat9.

Reflexions finalsL’HF és un “efecte indesitjat” de l’assistència sanitària uni-versal centrada en l’AP.

S’ha demostrat que l’HF es podria minimitzar amb intervencions individualitzades, però aquestes interven-cions s’han fet en experiments amb un nombre reduït de pacients: serien viables (en termes de cost-efectivitat) si s’apliquessin a tota la població hiperfreqüentadora (o a la majoria)?

Les causes d’HF no són aquesta o aquella; qualsevol causa pot provocar l’HF, el model ho permet.

La implantació de mesures de control (tiquet modera-dor, disminució de l’accessibilitat), que, donada la conjun-tura sanitària actual, ja s’estan aplicant (percentatge més alt de pagament en els medicaments, augment de les llistes d’espera) no sembla que millorin el fenomen de l’HF, in-clús es podria debatre si l’efecte produït és el contrari: un augment de l’HF (en augmentar el temps d’espera per l’es-pecialista, els pacients acudeixen a urgències, una vegada rere l’altra, col·lapsant aquests serveis).

Així doncs, podem concloure que l’HF va lligada ine-vitablement a un sistema de salut públic i accessible. Els metges i la resta de professionals sanitaris ho hem de tenir present per tal de poder fer servir eines que ens permetin afrontar aquest problema sense que es perjudiqui la nostra praxi ni els nostres pacients.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Star�eld B. Is Primary Care essential? Lancet. 1994;344(8939):1129-33.2. Ortún V, Gérvas J. Fundamentos y e�ciencia de la atención médica

primaria. Med Clin (Barc). 1996;106:97-102.3. Howe A, Parry G, Dickvance D, Hockley B. De�ning frequent atten-

dance: evidence for routina age and sex correction in studies from primary care settings. Br J Gen Pract. 2002;52:561-2.

4. Bellón JA, Rodríguez Bayón A, Luna JD, Torres González F. Success-ful GP intervention with frequent attenders in primary care: ran-domized controlled trial. Br J Gen Pract. 2008;58:324-30.

5. Srewart P, O’Dowd T. Clinically inexplicable frequent attenders in general practice. Br J Gen Pract. 2002. Dec;52(485):1000-1.

6. Turabian JL, González-Morales MA, López DC, Gallego JG, González-Palacios P, Moya A, et al. Epidemiological study of fre-quent consultants in the Primary Care Centro de Salud. Unidad Do-cente de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo. Rev Sanid Hig Publica.1988;62:1645-54.

7. Smits FT, Brouwer HJ, Zwinderman AH, van den Akker M, van Steenkiste B, Mohrs H, et al. Predictability of persistent frequent at-tendance in primary care: a temporal and geographical validation study. PLoS One. 2013 Sep 5;8(9):e73125.

8. Koskela TH, Ryynanen CP, Soini EJ. Risk factors for persistent fre-quent attenders: a Bayesian approach. Scand J Prim Health Care. 2010 Mar;28(1):55-61.

9. Newton A, Sorker SJ, Par�tt A, Henderson K, Jaye P, Drake N. In-dividual care plans can reduce hospital admission rate for patients who frequently attend the emergency deparment. Emerg Med J. 2011;28:654-7.

126

Proves i evidències

ResumA Catalunya, la crisi que va començar el 2008 ha tingut una clara repercussió en els determinants socioeconòmics de la salut. Durant aquests anys, la riquesa macroeconò-mica ha disminuït al territori i l’atur ha augmentat, especi-alment el de llarga durada, fets que han in�uït directament en la baixada de la renda disponible de les famílies i en l’augment de la pobresa i la desigualtat.

En aquest context, indicadors de salut com l’esperan-ça de vida o la mortalitat no han patit gaires variacions, almenys de moment, però sí que es detecten canvis en la taxa de mortalitat per suïcidi, que ha crescut des del 2007, i en la salut dels col·lectius més vulnerables. Entre les per-sones aturades, per exemple, s’observa un major consum de tabac i un major consum de risc d’alcohol que en les persones no aturades. Les persones que estan exemptes de copagament de farmàcia (una aproximació a població vul-nerable per nivells de renda) tenen una major probabilitat de rebre tractament amb psicofàrmacs, ser ingressades a un hospital i ser visitades a l’atenció primària i als centres de salut mental.

Entre d’altres polítiques públiques, el Pla Interdepar-tamental de Salut Pública (PINSAP), amb un abordatge intersectorial, actua sobre els determinants de la salut per reduir o eliminar-ne les desigualtats, fet especialment im-portant per a la salut dels col·lectius més vulnerables.

AntecedentsL’impacte de les recessions i crisis econòmiques sobre les condicions de vida i de salut de les poblacions és diferent en cada període i país: depèn del tipus, durada i intensitat de la crisi, i del tipus i velocitat dels canvis que es produeixen.

Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Anàlisi territorial

Genoveva Barba1, Dolores Ruiz-Muñoz1, Anna García-Altés1,2,3

1Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Barcelona; 2CIBER Epidemiología y Salut Pública (CIBERESP); 3Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau). Barcelona.

Aquest article es basa en el document: Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Anàlisi territorial. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2015.

Però no només això, la situació econòmica, política i social de cada país prèvia a la crisi, les mesures adoptades pels go-verns per protegir les persones, i el paper de les comunitats, les estructures familiars i les xarxes socials existents, també in�uencien en l’impacte. Aquest impacte, a més, pot ser en part immediat, però sol tenir unes seqüeles també tardanes.

La crisi econòmica iniciada l’any 2008 va tenir el seu principal impacte en la reducció de l’ocupació, que es va traduir en una disminució dels ingressos familiars i pú-blics, que junt amb l’increment del deute i limitacions del dè�cit ha obligat les administracions públiques a reduir els seus pressupostos.

En aquest marc, el Govern de la Generalitat va veure la necessitat i la importància de monitorar l’evolució dels indicadors de salut per mesurar-ne l’impacte. Així, a �nals de l’any 2013, el Govern va acordar la creació de l’Obser-vatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població1, en el marc de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalu-nya2 de l’AQuAS, per fer el seguiment dels principals indi-cadors de salut i aquells relacionats amb els determinants de la salut i, en cas que fos oportú, reorientar les polítiques per respondre a les necessitats identi�cades.

El model de Dahlgren i Whitehead3 proposa un marc conceptual sobre la relació entre els determinants de la salut. En aquest, els determinants de la salut de la pobla-ció es representen com una sèrie d’estrats concèntrics al voltant d’unes característiques biològiques (Figura 1). Al seu voltant hi ha una sèrie d’in�uències modi�cables, com els estils de vida individuals. En segon lloc, les persones interaccionen entre elles i amb el seu entorn integrades en xarxes socials i comunitàries. Al tercer estrat hi ha les condicions de vida i de treball, entre d’altres béns i serveis bàsics. I, �nalment, com a mediadors de la salut, trobem les in�uències econòmiques, culturals i ambientals que ac-tuen sobre totes les altres capes. S’estima que el 80% dels determinants de la salut són fora del sistema sanitari.

L’any 2014 es va publicar el primer informe de l’Ob-servatori4, que mostrava com, a curt termini, la crisi havia impactat en determinants estructurals i intermedis però

Correspondència: Genoveva BarbaAgència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)C/ Roc Boronat, 81-95, 2a planta08005 Barcelona Tel. 935 513 927Adreça electrònica: [email protected]


127127

GENOVEVA BARBA, DOLORES RUIZMUÑOZ, ANNA GARCÍAALTÉS EFECTES DE LA CRISI ECONÒMICA EN LA SALUT DE LA POBLACIÓ DE CATALUNYA. ANÀLISI TERRITORIAL

poc sobre la salut de la població general. En canvi, els col-lectius més vulnerables havien sigut els més afectats.

El segon informe, publicat el desembre de 20155, fa el seguiment dels principals indicadors socioeconòmics i de salut i analitza la seva evolució, fent-ho a més per comar-ques sempre que és possible, per tal de veure si la crisi ha tingut un impacte desigual al territori català.

Determinants socioeconòmics

El producte interior brut (PIB)L’any 2009 el PIB de Catalunya va presentar una reducció del 3,5% respecte a l’any anterior, tendència que va durar �ns l’any 2013 (-1,2% respecte al 2012). Per primera vega-da des de l’inici de la crisi, l’any 2014 el PIB va presentar una taxa de variació positiva respecte a l’any anterior de l’1,4%.

Per fer l’anàlisi de les rendes produïdes a les comar-ques s’utilitza el valor afegit brut (VAB), que és l’indicador que permet mesurar l’activitat econòmica generada per un territori. El VAB de l’any 2013 era de 136.000 mili-ons d’euros, un 4,9% (7.027 milions d’euros) menys que l’any 2007, presentant una disminució molt brusca entre els anys 2008 i 2009. Tenint en compte que la població de Catalunya ha augmentat en aquest període, l’efecte de la crisi en el VAB per capita és superior. L’any 2007 aquest indicador era de 19.802 euros mentre que el 2013 va ser de 17.973, una disminució del 9,2%.

El VAB mostra diferències importants entre comar-ques, tant en el valor total com en el per capita. De les 41 comarques de Catalunya, n’hi ha 39 que han tingut un balanç negatiu en el VAB entre els anys 2007 i 2013. La comarca que ha tingut una reducció més gran en aquest període és el Baix Penedès (23,5%), seguida del Garraf (18,8%), l’Anoia (17,5%) i la Selva (17,5%). A l’altre ex-trem, el Pallars Jussà (0,4%) i la Terra Alta (0,7%) són les úniques comarques que han tingut un increment del VAB per capita en aquest període. Durant aquests anys, la vari-

abilitat entre comarques ha anat augmentant: l’any 2007 el coe�cient de variació ponderat (CVp) del VAB per capi-ta era del 15,5%, mentre que el 2013 era del 19,1%. L’any 2013 el 70% de la població vivia en comarques amb un valor del VAB entre 14.540 i 21.407 euros per capita.

L’aturA Catalunya, després d’uns anys d’estabilitat amb un atur registrat al voltant del 6,5%, es produeix un brusc incre-ment d'aquest a partir de l’any 2008 i, especialment, del 2009. A partir d’aquest any, l’atur no deixa de créixer, arribant al seu màxim l’any 2013 amb un percentatge de persones aturades per sobre del 23%. L’any 2014, amb un 20,3%, l’atur comença a disminuir.

La quantitat d’aturats registrats de més de dos anys de durada mostra una tendència creixent, passant del 16% de l’any 2007 al 27,5% de 2014. Pel que fa a les persones que fa menys de dos anys que estan a l’atur, després d’augmen-tar entre 2007 i 2012, s’observa una tendència descendent a partir de 2013.

Si s’analitza la variació entre l’any 2007 i el 2014, el global de Catalunya mostra un increment en el nombre de persones aturades del 116,7%. Les comarques amb increments més elevats són el Montsià (224%), el Segrià (214%) i la Val d’Aran (205%), mentre que les comarques amb valors més baixos són el Ripollès (76,7%) i la Cerda-nya (63,7%).

Tot i les diferències importants entre comarques, la variabilitat entre elles s’ha reduït lleugerament durant aquests anys. El CVp va arribar al 17,1% l’any 2007 i va anar baixant progressivament �ns arribar al 14,3% de l’any 2014. La relació entre el valor màxim i el valor mí-nim també s’ha moderat. Així doncs, a mesura que la taxa d’atur ha anat augmentant, les diferències entre els nivells d’atur de les comarques que presentaven valors més alts i més baixos s’han anat reduint.

La renda, la pobresa i la desigualtatPer tal de mesurar el nivell d’ingressos de què disposen els residents de les diferents comarques, habitualment s’uti-litza la renda familiar disponible bruta (RFDB). A Catalu-nya, l’any 2012 aquesta era de 16.600 euros per habitant. L’any 2012, el Barcelonès era la comarca catalana amb més RFDB per habitant (18.400 euros), seguida del Baix Llo-bregat (17.100 euros), el Vallès Occidental (16.900 euros) i el Ripollès (16.700 euros). Les comarques amb una me-nor RFDB eren el Montsià (11.900) i el Baix Ebre (12.600 euros).

Entre els anys 2007 i 2012 l’RFDB per habitant dismi-nueix a la majoria de comarques. Les comarques que patei-xen una major disminució són la Val d’Aran (24%), l’Ur-gell (23,5%), el Montsià (22,2%) i la Terra Alta (20,4%). A l’altre extrem hi ha comarques que han augmentat l’RFDB per habitant durant aquests anys, com el Vallès Oriental

FIGURA 1. Relació entre els determinants de la salut (els determinants es representen com una sèrie d’estrats concèntrics al voltant de característiques biològiques)

128128


(5,1%), el Vallès Occidental (6,3%), el Barcelonès (7,6%) i, molt especialment, el Baix Llobregat (16,3%).

L’any 2009 hi havia 1.460.000 (18,4%) persones per sota el llindar de pobresa, xifra que s’ha incrementat arri-bant al 20,9% de la població l’any 2014. Cal destacar que el patró de pobresa ha canviat en el període de crisi. Abans de la crisi, el col·lectiu més afectat per la pobresa era el dels majors de 64 anys. L’any 2014 el risc de pobresa tenia més incidència entre els menors de 16 anys (28,8%), seguit de la població de 16 a 64 anys (20,6%). Això és conseqüència de la disminució de les rendes de la població, que produeix que el llindar de pobresa baixi mentre que les pensions s’han mantingut estables.

La desigualtat de renda va augmentar entre l’any 2007 i el 2013 i va disminuir per primera vegada l’any 2014. Tanmateix, l’any 2014 la renda del 20% de la població més rica era 6,5 vegades més gran que la renda del 20% de la població més pobra.

Estat de salut

L’esperança de vidaA Catalunya, l’esperança de vida en néixer l’any 2013 era de 80,3 anys per als homes i de 86,0 anys per a les dones. En el període 2007-2013, l’esperança de vida en néixer s’ha incrementat 1,8 anys; 1,5 en dones i 2,6 en homes.

Per comarques, la variabilitat de l’esperança de vida és molt reduïda i no s’ha modi�cat respecte als anys anteriors a la crisi. Les comarques que presenten una esperança de vida més elevada són la Val d’Aran (87), la Cerdanya (85,6) i el Pallars Sobirà (84,9), i les que tenen una esperança de vida més baixa el Ripollès (81,8), l’Alt Camp (81,6) i la Ribera d’Ebre (81,6).

L’esperança de vida en bona salut també ha millorat en aquest període: l’any 2005 era de 63 anys en el cas dels homes i 60,5 en el de les dones, mentre que l’any 2013 els valors eren de 67,3 i 68,8 anys, respectivament. Tot i que la millora és molt rellevant, cal tenir en compte que l’espe-rança de vida en bona salut és un indicador més subjectiu que l’esperança de vida, ja que pot estar afectat per canvis en les expectatives de salut de la població.

La mortalitatEn els darrers anys, els indicadors de mortalitat han man-tingut la tendència observada abans de la crisi econòmica: les taxes de mortalitat general i prematura (en persones menors de 70 anys) han continuat decreixent. La mortali-tat prematura ha disminuït especialment entre els homes, tot i que entre les dones també decreix.

La disminució de la mortalitat no ha implicat canvis rellevants en la variabilitat d’aquest indicador entre co-marques. Les comarques que presenten una mortalitat elevada com a mínim en dos dels tres darrers anys (2011-2013) són l’Anoia, el Baix Camp, el Baix Llobregat, el Gar-

raf, el Maresme i el Segrià. D’aquestes, el Baix Camp i el Segrià ja havien presentat resultats desfavorables en algun any anterior a la crisi, sense que la distància respecte a la mitjana de Catalunya s’hagi modi�cat. A l’altre extrem, el Barcelonès presentava valors més baixos de mortalitat abans de la crisi i ha mantingut la mateixa tendència en els darrers anys.

La mortalitat evitable ha seguit la mateixa tendència decreixent que la mortalitat general durant el període 2007-2014, en menor mesura. Aquest fet es deu a què al-gunes de les causes han presentat evolucions desfavora-bles: entre les dones, la mortalitat per tumor maligne de pulmó i, en ambdós sexes, la mortalitat per suïcidi. En canvi, la mortalitat evitable per malaltia isquèmica del cor i per malaltia cerebrovascular han presentat una tendència molt favorable.

La mortalitat per suïcidi, encara que no sempre és atri-buïble a trastorn mental, és una variable indicativa de pa-timent i estrès. Des de l'any 2007, la taxa de mortalitat per suïcidi mostra una tendència creixent, situant-se l’any 2013 en valors similars als de principis de la dècada dels 20006, però continua essent baixa en relació amb la d’altres països europeus, d’acord amb un patró territorial nord-sud, essent els països del sud d’Europa els menys afectats per aquest fe-nomen.

El consum de psicofàrmacsEl percentatge de pacients tractats amb psicofàrmacs (an-tipsicòtics, ansiolítics, hipnòtics i sedants i antidepressius) s’ha mantingut estable amb valors al voltant del 23% en-tre 2007 i 2014. S’observen diferències per grups d’edat: s’ha incrementat el consum en la població de 15 a 44 anys (16,7%) i ha disminuït la de 65 i més anys (14,4%). Cal tenir en compte que Catalunya, i també l’Estat espanyol, són països amb un elevat consum de psicofàrmacs, molt per sobre d’altres països europeus com el Regne Unit, Ale-manya o els Països Baixos. Aquest alt consum no necessà-riament indica pitjor estat de salut mental.

La variabilitat entre comarques del percentatge de per-sones que consumeixen psicofàrmacs és relativament baix i ha anat reduint-se els darrers anys. La majoria de comar-ques que l’any 2014 tenen els percentatges més alts o més baixos ja els tenien l’any 2007.

Anàlisi per grups vulnerablesLes dades de l’Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA) de 2014 mostren que les persones a l’atur declaren pitjor salut autopercebuda, presenten pitjors resultats de salut mental i tenen més probabilitat de tenir conductes de risc, especi-alment els homes i les persones aturades de llarga durada (un any o més d'atur).

Per tal d’analitzar les diferències en la utilització de serveis per grups vulnerables, partint del fet que la in-formació de caràcter socioeconòmic no es recull de ma-

129129


Font: Departament d’Empresa i Ocupació, Idescat i Registre de Mortalitat de Catalunya. Departament de Salut

Comarques

Taxa d'atur registral de més

de dos anys (2014)

R e nda fa milia r disponible bruta pe r ha b. (mile rs d'e uros) (2012)

Esperança de vida en néixer (2013)

Índex de mortalitat

estandaritzada (IME) (2013)

Val d'Aran 0,6 15,5 87,0 70,3Pallars Sobirà 1,5 15,6 84,9 88,1Cerdanya 1,8 16,1 85,6 93,0Pla de l'Estany 3,1 14,5 83,8 94,9Pla d'Urgell 3,2 16,4 84,1 97,3Alta Ribagorça 0,8 16,4 84,2 109,5Pallars Jussà 4,4 15 83,9 86,5Barcelonès 4,6 18,4 83,5 94,7Terra Alta 3,6 13,7 83,0 95,9Garrotxa 3,6 15,8 82,8 102,9Conca de Barberà 4,9 14,9 84,4 96,5Alt Penedès 5,0 16,5 83,3 100,0Baix Llobregat 5,5 17,1 82,8 105,4Vallès Oriental 6,3 16,4 83,5 99,4Baix Ebre 6,9 12,6 83,6 95,3Alt Urgell 3,6 13,6 82,9 103,7Segarra 3,9 15,2 82,7 105,8Segrià 3,9 15 82,5 105,0Noguera 4,4 14,1 82,4 99,3Gironès 4,4 16,2 83,1 99,9Priorat 4,6 14,6 83,4 104,4Alt Empordà 4,8 13,6 83,5 94,7Tarragonès 5,0 15,4 82,6 104,4Baix Empordà 5,4 14,4 83,0 102,2Baix Camp 6,0 14,6 82,8 105,5Osona 6,3 16 83,0 105,7Vallès Occidental 6,9 16,9 83,2 101,6Maresme 6,9 16,5 83,2 105,3Garrigues 3,7 14,4 82,5 106,5Ripollès 4,1 16,7 81,8 109,9Solsonès 4,2 14,4 82,0 102,7Selva 5,9 13,9 83,2 100,1Bages 7,4 15,8 83,3 100,0Ribera d'Ebre 3,7 15,6 81,6 109,8Alt Camp 6,3 15 81,6 113,7Garraf 6,9 16,1 82,5 108,5Montsià 7,0 11,9 83,0 103,1Berguedà 7,2 15,5 82,1 105,9Urgell 4,4 14 82,1 109,0Anoia 8,2 15,1 82,0 109,1Baix Penedès 10,6 14,1 82,1 105,3Catalunya 5,5 16,6 83,2 100Quintil més favorable Quintil més desfavorable

Comarques


de dos anys (2014)






Comarques


de dos anys (2014)






Comarques


de dos anys (2014)






Comarques


de dos anys (2014)






Comarques


de dos anys (2014)






TAULA 1. Indicadors socioeconòmics i de salut per comarca de Catalunya, en quintils

ComarquesTaxa d'atur registral de

més de dos anys (2014)

Renda familiar disponible bruta per habitants

(milers d'euros) (2012)


Índex de mortalitat estandarditzada

(IME) (2013)

Quintil més desfavorable

130130


* Les dades del Moianès només estan disponibles per als indicadors d'utilització de serveis

Font: Departament d’Empresa i Ocupació i Registre de Farmàcia. CatSalut

ComarquesTaxa d'atur

registral (2014)

Taxa d'atur registral de més de

dos anys (2014)

Percentatge ajustat de

persones 15-64 anys consumidores

de psicofàrmacs (2014)


persones de 15-64 anys exemptes de

copagament i consumidores de

psicofàrmacs (2014)

Alta Ribagorça 9,0 0,8 15,8 13,3Garrotxa 12,0 3,6 16,9 33,9Pallars Sobirà 11,3 1,5 13,4 33,3Cerdanya 9,6 1,8 17,0 25,6Segarra 11,2 3,9 15,6 31,2Val d'Aran 7,5 0,6 17,5 40,8Pla de l'Estany 11,5 3,1 16,9 42,4Alt Empordà 18,3 4,8 17,4 32,0Conca de Barberà 15,2 4,9 16,8 36,0Garrigues 12,9 3,7 16,9 39,1Osona 15,4 6,3 19,2 35,4Pallars Jussà 14,5 4,4 16,7 37,1Pla d'Urgell 13,3 3,2 17,8 42,1Solsonès 13,5 4,2 19,0 35,2Urgell 15,6 4,4 16,3 39,0Terra Alta 12,1 3,6 18,0 48,2Alt Camp 18,0 6,3 19,2 40,4Alt Penedès 17,2 5,0 17,6 36,3Baix Llobregat 16,6 5,5 18,9 38,8Gironès 15,4 4,4 18,4 38,1Segrià 16,3 3,9 17,1 41,2Vallès Oriental 17,7 6,3 18,2 38,1Alt Urgell 14,4 3,6 18,5 45,5Baix Empordà 19,5 5,4 19,0 32,6Ripollès 12,7 4,1 21,9 41,1Baix Camp 20,3 6,0 18,1 40,8Barcelonès 14,6 4,6 17,5 42,2Maresme 18,6 6,9 18,3 37,6Noguera 14,9 4,4 18,0 42,6Ribera d'Ebre 16,6 3,7 19,4 41,0Tarragonès 19,8 5,0 18,5 41,9Vallès Occidental 17,8 6,9 18,6 37,3Anoia 20,8 8,2 17,7 37,1Bages 17,6 7,4 20,7 35,5Baix Ebre 19,1 6,9 18,6 43,0Berguedà 16,2 7,2 24,1 37,1Garraf 19,8 6,9 17,8 40,2Priorat 14,2 4,6 20,5 47,1Selva 19,3 5,9 19,6 38,7Baix Penedès 26,8 10,6 20,3 36,9Montsià 20,1 7,0 19,6 45,6Moianès* 18,7 45,4Catalunya 16,7 5,5 18,2 39,0Quintil més favorable Quintil més desfavorable

* Les dades del Moianès només estan disponibles pels indicadors d'utilització de serveis


registral (2014)


dos anys (2014)











registral (2014)


dos anys (2014)











registral (2014)


dos anys (2014)











registral (2014)


dos anys (2014)










Comarques


de dos anys (2014)






TAULA 2. Indicadors d’atur i de consum de psicofàrmacs per comarca de Catalunya, en quintils

Comarques Taxa d'atur registral (2014)

Taxa d'atur registral de més de dos anys (2014)

Percentatge ajustat de persones 15-64

anys consumidores de psicofàrmacs (2014)

Percentatge ajustat de persones de 15-64 anys

exemptes de copagament i consumidores de


Quintil més desfavorable

131131


nera sistemàtica als sistemes d’informació de salut, s’ha realitzat l’anàlisi a partir de la informació de copagament farmacèutic (disponible a partir de l’any 2013). Aquest es basa en el nivell de renda �xat segons la base liquidable de la darrera declaració de renda vigent.

S’ha comparat el grup de persones exemptes de copa-gament amb la població general. Són persones exemptes de copagament aquelles amb rendes d’integració social, perceptores de pensions no contributives, aturats que han perdut el dret al subsidi, tractaments derivats de malalties professionals o d’accidents laborals, afectats per la síndro-me tòxica i persones amb discapacitats en els supòsits con-templats en la normativa especí�ca.

L’any 2014, les persones d’entre 15 i 64 anys exemptes de copagament de farmàcia van tenir 2,1 més probabilitats de ser tractades amb psicofàrmacs i 1,5 més probabilitats de ser ingressades a l’hospital que la població general. Aquestes persones també van realitzar un nombre de visi-tes 1,4 vegades més alt a l’atenció primària i van ser ateses 3,5 vegades més a centres de salut mental que la resta de la població.

Relació entre indicadors socioeconòmics i indicadors de salutLa Taula 1 mostra, per comarques, indicadors socioeco-nòmics, com la taxa d’atur de més de dos anys de durada i la renda familiar disponible bruta per habitant, i indica-dors de salut, com l’esperança de vida al néixer i l’índex de mortalitat estandarditzat (IME). Els colors faciliten la interpretació i mostren la distribució per quintils de cada variable: color verd pels quintils amb valors més favora-bles (més alts en el cas de renda i esperança de vida, però més baixos en el cas de l’atur de més de dos anys de durada i l’IME) i vermell pels valors menys favorables. On més patent es fa la relació és en la taxa d’atur de més de dos anys i l’esperança de vida en néixer, amb una associació negativa.

La Taula 2 mostra la taxa d’atur per comarques, la taxa d’atur de més de dos anys de durada, el percentatge de persones (de 15 a 64 anys) que consumeix psicofàrmacs i el percentatge de persones del mateix grup d’edat que consumeix psicofàrmacs i està exempt de copagament. La taxa d’atur de més de dos anys és l’indicador que mostra una major associació amb el consum de psicofàrmacs, però de forma moderada. Aquest gradient es pot observar per a la població aturada i per a l’atur de més de dos anys, tot i que no de manera nítida.

DiscussióTot i el clar empitjorament dels determinants socioeconò-mics de la salut durant aquests anys de crisi, no es troben encara canvis importants en la majoria d’indicadors de salut analitzats. Sí es detecten, però, canvis en la taxa de mortalitat per suïcidi, que ha augmentat en aquest perí-ode, i en la salut dels grups de població més vulnerables.

Atesa la complexitat dels determinants de la salut i l’impacte múltiple que produeixen les crisis econòmiques, l’abordatge des de les polítiques públiques per pal·liar els seus efectes ha de ser intersectorial. Així, eines com el PINSAP són clau per garantir aquesta aproximació transversal, actuant sobre els determinants de la salut per reduir o eliminar les desigualtats en salut, fet especialment important per a la salut dels col·lectius més vulnerables.

El desplegament del PINSAP i de qualsevol política pública ha de preveure la seva avaluació a mitjà i llarg ter-mini, per tal d’anar validant la seva utilitat i impacte, pos-sibilitant la seva adaptació als canvis que es vagin produint en l’entorn. L’Observatori1 (http://observatorisalut.gencat.cat/ca/observatori-sobre-els-efectes-de-crisi-en-salut/de-tall/informe/inici/index.html) seguirà monitorant l’impac-te de la crisi i contribuint a la seva avaluació.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població

[Internet]. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Dis-ponible a: http://observatorisalut.gencat.cat/ca/observatori-sobre-els-efectes-de-crisi-en-salut/detall/informe/inici/index.html. Accés el 22 de juny de 2016.

2. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya [Internet]. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departa-ment de Salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://obser-vatorisalut.gencat.cat/ca/index.html. Accés el 22 de juny de 2016.

3. Dahlgren G, Whitehead M. A framework for assessing health sys-tems from the public’s perspective: the ALPS approach. Int J Health Serv. 2007;37(2):363-78.

4. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Determinants socials i econòmics de la salut. Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Barcelona: Agència de Qualitat i Avalu-ació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

5. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Anàlisi territorial. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2015.

6. Colls C, García-Altés A, Suelves JM. Evolució de la mortalitat per suïcidi a Catalunya en el període 2000-2013: quin impacte ha tingut la crisi econòmica? Monogrà�cs de la Central de Resultats, número 19. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalu-nya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2016.

132

Recerca autòctona, espècie a protegir

IntroduccióEl dolor lumbar és una síndrome d’etiologia multifactorial que afecta el 80% de la població com a mínim una vega-da al llarg de la vida1. Degut a la manca de coneixement de l’element causal del dolor, també s’anomena lumbàl-gia crònica inespecí�ca (CLBP). Existeixen en la literatura múltiples estudis respecte les disfuncions musculars de la població amb CLBP, però amb resultats molt diferents i �ns i tot oposats. Per altra banda, no existeix una opció clara i uni�cada en la valoració i el control d’aquestes dis-funcions.

ObjectiusEls objectius d’aquest estudi eren presentar i valorar dues eines per al control i valoració de la musculatura del tronc: una eina per valorar la força isomètrica màxima voluntària (MVC) (Figura 1) i una eina per valorar de forma estan-darditzada les múltiples i subtils activacions i desactivaci-ons musculars que es donen en un procés d’estabilització muscular mitjançant l’electromiogra�a (EMG) (Figura 2). Al mateix temps, es tenia com a objectiu revisar pràctiques metodològiques utilitzades freqüentment en la valoració de la població amb CLBP: utilització d’un pes proporcio-nal a l’MVC com a càrrega relativa a l’individu i utilització d’un pes calculat a partir de les mesures antropomètriques d’aquest. Finalment, es pretenia valorar a partir de l’EMG de superfície algunes de les disfuncions associades a la població amb CLBP que més controvèrsia mostren en la literatura: la fatigabilitat muscular i els patrons d’activa-ció muscular utilitzats. Igualment, es pretenia valorar la similitud d’algunes d’aquestes disfuncions amb les quals la població sana en situació de fatiga pugui presentar.

Fatiga i patrons d’activació muscular en la lumbàlgia crònica inespecífica: valoració mitjançant electromiografia per superfície

Júlia Jubany1,2, Rosa Angulo-Barroso1,3

1Institut Nacional d’Activitat Física de Catalunya Barcelona (INEFC). Barcelona; 2Universitat de Manresa (Universitat de Vic - Universitat Central de Catalunya). Manresa; 3California State University, Northridge (CSUN). EUA.

Nota: La Sra. Júlia Jubany va rebre per aquest treball la II Beca de Recerca Bàsica en Fisioteràpia (2013) de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia.

MètodeEstudi de validació i �abilitat de les dues eines desenvolu-pades i comparació de les dues metodologies revisades en aquest treball. Igualment, estudi transversal amb grup con-trol (comparació de CLBP versus població sana). Anàlisi mitjançant dos tests: un test de fatiga (contracció isomètrica mantinguda, Sorensen test) (Figura 3) i un test per valorar les característiques de reacció muscular davant d’una pertorba-ció externa sobtada (Figura 4). Enregistrament de la muscu-latura del tronc i extremitats mitjançant EMG de superfície i control de la postura durant els tests amb un sistema d’en-registrament per càmeres de vídeo. Valoració dels paràme-tres electromiogrà�cs de fatiga, amplitud de senyal i latències d’activació de la musculatura de tronc i les extremitats, a la vegada que valoració d’angles, alçades i alienacions corporals.

Correspondència: Júlia Jubany GüellUniversitat de Manresa (Universitat de Vic - Universitat Central de Catalunya)Avinguda Universitària, 4 - 608242 ManresaMòbil 606 522 496Tel. 938 774 179Correspondència: [email protected]; [email protected]


FIGURA 1. Hand-held Dynamometer + Structure: eina dissenyada en aquest treball per valorar la força isomètrica màxima voluntària de la musculatura del tronc

133133

JÚLIA JUBANY, ROSA ANGULOBARROSO FATIGA I PATRONS D’ACTIVACIÓ MUSCULAR EN LA LUMBÀLGIA CRÒNICA INESPECÍFICA: VALORACIÓ MITJANÇANT ELECTROMIOGRAFIA PER SUPERFÍCIE

Van participar en l’estudi 26 subjectes amb CLBP i 26 subjectes sans amb edats compreses entre 25 i 55 anys.

ResultatsAmbdues eines van mostrar una alta �abilitat i validesa en comparació amb l’estàndard de referència (gold standard) utilitzat en cada cas. Ambdues metodologies utilitzades van mostrar resultats oposats en la determinació de l’existèn-cia de fatigabilitat en el grup amb CLBP en relació amb el grup sa. El grup amb CLBP, a partir de la utilització de les eines presentades en aquest treball i el mètode considerat més adequat (càrrega relativa a partir de les mesures antro-pomètriques), va mostrar que presentava nivells de fatiga-bilitat similars al grup sa així com uns patrons musculars diferenciats a aquest grup tant en les seves característiques temporals (major latència d’activació entre altres) com en les seves característiques d’amplitud (major activitat mus-cular). El patró muscular utilitzat pels subjectes amb CLBP davant d’una pertorbació externa sobtada presentava simi-lituds amb el patró muscular utilitzat pels subjectes sans amb fatiga pel que fa a les característiques temporals.

Discussió Les eines i la metodologia desenvolupades en aquest tre-ball representen una millora en l’estudi de la musculatura de la columna. En primer lloc, el Hand-held Dynamometer + Structure ha mostrat ser una eina útil, vàlida i e�caç per valorar la força de la musculatura del tronc, amb uns cos-tos de fabricació moderadament reduïts en comparació als costos d’adquisició d’altres eines dissenyades per a aquesta �nalitat. En segon lloc, l’algorisme dissenyat en aquest tre-ball ha mostrat que detecta de forma precisa les zones del registre EMG on el senyal augmentava la seva amplitud de forma considerable i que pot detectar d’aquesta for-

ma les zones de registre EMG on hi havia un augment de l’activitat dels diferents músculs registrats. Finalment, es demostra la importància de les metodologies utilitzades, ja que aquestes poden afectar de forma considerable els re-sultats de la recerca. Segons es demostra en aquest estudi, la utilització de càrregues aplicades als subjectes relatives a l’MVC pot esdevenir un biaix quan s’està intervenint amb persones amb CLBP. Aquesta població demostra uns ni-vells d’MVC molt inferiors a la població sana2, les causes en poden ser processos psicològics com el dolor o la por a lesionar-se i, �nalment, afecten els resultats obtinguts dels estudis que comparen aquesta població amb la població sana. Segons els resultats d’aquest treball, esdevé millor opció utilitzar metodologies que utilitzin l’antropometria de cada subjecte per a realitzar una estimació de l’MVC i fer ús d’aquesta estimació pel càlcul de la càrrega relativa.

L’estudi del comportament muscular de la població amb CLBP respecte a la població sana ha conclòs amb la detec-ció d’un seguit de comportaments diferenciats que poden ser causa de croni�cació del dolor lumbar. En primer lloc, tant en una situació d’isometria mantinguda com durant l’estabi-lització d’una pertorbació externa sobtada, la població amb CLBP mostra una major activitat muscular relativa de gran part de la musculatura. Aquest patró muscular podria re-presentar una major sobrecàrrega de les estructures de la co-lumna a causa de la sobreutilització muscular i la consegüent major compressió dels teixits capsulolligamentosos i discals. Per altra banda, la població amb CLBP, igual que la població sana, mostra en el test d’isometria mantinguda una desac-tivació progressiva de la musculatura erectora de tronc a la vegada que un augment constant de la participació muscular de l’oblic extern i el gluti major. Aquest patró comú sembla mostrar una coordinació intermuscular que tingui com a ob-jectiu la prolongació màxima del test d’isometria.

FIGURA 2. Resultat gràfic que s’obté de l’eina dissenyada en aquest treball per valorar de forma estandarditzada les múltiples i subtils activacions i desactivacions musculars que es donen en un procés d’estabilització muscular mitjançant l’electromiografia La línia blava vertical representa el punt en el temps on s’aplicava la pertorbació externa sobtada; el quadrat lila és la zona del registre que s’utilitzava per a detectar el nivell d’activitat muscular abans de la pertorbació; les zones del registre electromiogrà�c de color verd i groc representen les zones considerades com un augment de l’activació muscular i la zona marcada en negre representa la zona considerada com una disminució de l’activitat muscular. Les línies de color horitzontals representen els diferents llindars utilitzats per l’algorisme.

134134


Tot i la utilització d’un mateix patró entre ambdues pobla-cions, la població amb CLBP mostra una menor desactivació de la musculatura multí�da en una acció isomètrica mantin-guda esdevenint, doncs, el segon comportament diferenciat entre ambdues poblacions que es manifesta en aquest treball.

Finalment, i en tercer lloc, la població amb CLBP mostra en el test d’estabilització un seguit de disfuncions temporals en comparació amb la població sana, la població amb CLBP mostra novament poca habilitat motora. Com a disfunció muscular més rellevant es destaca la major latència d’activa-ció de la primera reacció muscular posterior a la pertorbació externa sobtada de gran part de la musculatura analitzada.

Com a última aportació d’aquest treball, i a partir dels resultats obtinguts en la seva globalitat, es podria pensar que la població amb CLBP podria presentar un estat neu-romuscular en repòs similar a la població sana fatigada, tot i que aquests no mostren que es fatiguin a major velocitat respecte a la població sana. Aquestes conclusions venen

derivades del fet que la població amb CLBP mostra uns temps de resistència menors en la isometria i que aques-ta població mostra unes diferències temporals en el patró muscular utilitzat davant de la pertorbació externa similars a les disfuncions detectades en la població sana fatigada.

Conèixer detalladament les disfuncions musculars de la població amb CLBP ens porta a entendre perquè els tracta-ments actuals, com el treball de la resistència muscular o el treball de la reactivitat muscular, poden bene�ciar a aquesta població, de la mateixa forma que ens podrien aportar noves formes de tractament. De totes maneres, un seguit de conside-racions s’han de tenir en compte a l’hora d’interpretar els resul-tats d’aquest estudi. En primer lloc, cal considerar que la con-clusió d’un possible estat neuromuscular en repòs similar entre la població amb CLBP i la població sana fatigada s’ha derivat d’una interpretació dels resultats, allunyada d’una mesura di-recta d’aquest estat neuromuscular a causa de la di�cultat que presenta aquesta valoració. Caldrien futures investigacions per a poder con�rmar aquesta hipòtesi. En segon lloc, cal tenir en compte la plurifactorialitat que una disfunció crònica pot presentar. Aquesta pot ser una limitació d’aquest estudi, ja que aquest s’ha basat solament en l’anàlisi d’aspectes neuromuscu-lars. Finalment, cal considerar que l’amplitud d’EMG s’ha nor-malitzat a partir dels valors d’MVC, que tot i ser la forma més utilitzada en la recerca actual3,4, pot presentar algun biaix pel fet que, com anteriorment s’ha descrit, la població amb CLBP ha mostrat un valors d’MVC inferior a la població sana.

ConclusionsLes eines i la metodologia desenvolupades en aquest tre-ball representen una millora en l’estudi de la musculatura de la columna. A més a més, es demostra la importància de les metodologies utilitzades, ja que poden afectar els resultats d’una forma considerable. El comportament muscular de la població amb CLBP, tant en una situació d’isometria mantinguda com en l’estabilització d’una per-torbació, es diferencia de la població sana i pot ser una disfunció que porti a la croni�cació del dolor. La població amb CLBP podria presentar un estat neuromuscular ini-cial al test similar a la població sana fatigada, tot i que la velocitat de fatiga durant un esforç isomètric (fatigabilitat) no va mostrar diferències signi�catives entre poblacions.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. World Health Organization [Internet]. Chronic diseases and health

promotion. Geneva: WHO; 2013. Disponible a: http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/. Accés el 12 de desembre de 2013.

2. Kramer M, Ebert V, Kinzl L, Dehner C, Elbel M, Hartwig E. Sur-face electromyography of the paravertebral muscles in patients with chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(1):31-6.

3. Olson MW. Trunk muscle activation during sub-maximal extension e�orts. Man �er. 2010;15(1):105-10.

4. D’Hooge R, Hodges P, Tsao H, Hall L, Macdonald D, Danneels L. Altered trunk muscle coordination during rapid trunk �exion in people in remission of recurrent low back pain. J Electromyogr Ki-nesiol. 2013;23(1):173-81.

FIGURA 3. Posició adoptada per l’individu durant la contracció isomètrica mantinguda (Sorensen test)

FIGURA 4. Posició adoptada per l’individu durant el test de reacció muscular davant d’una pertorbació externa sobtada

135

Sense amnèsia

L’epònim“Gènere Paltoria. Gènere botànic que pertany a la família de les Aquifoliaceae Bercht. & J. Presl., descrit pels botànics Hipólito Ruiz i José Antonio Pavón, qui batejaren aquestes plantes amb aquest nom en honor del metge i botànic ca-talà Benet Paltor i Fiter”1.

Benet Paltor i Fiter, l’homeBenet Paltor i Fiter va néixer el 1730 en algun poble del Pirineu català1. Els seus primers estudis els feu als jesuïtes i després estudià medicina, essent deixeble del metge A. Piquer a la Universitat de València, on practicà especial-ment disseccions anatòmiques i arribà a impartir classes d’aquesta disciplina2,3. Es graduà a la Universitat de Gan-dia4, on presentà una tesi el 2 de gener de 17515. Publicà una obra titulada Compendium Anathomicum6 i fou re-validat pel Real Tribunal del Protomedicato de la Cort de Madrid4,7.

Paltor fou un dels dos metges, ambdós catalans, que acompanyaren Pehr Lö�ing, el deixeble de Linné, en la seva expedició a la Guaiana (1754-56)2,8,9. L’altre metge fou Antoni Condal, a qui Ruiz i Pavón i Cavanilles dedicaren també uns gèneres de plantes.

Uns anys abans, el 13 de gener de 1750, els plenipo-tenciaris d’Espanya i Portugal havien signat el Tractat de Madrid. Amb aquest tractat es posava � —si més no sobre el paper— a les contínues disputes plantejades pels dos go-verns sobre els dominis de les seves respectives corones en els territoris d’Amèrica del Sud; la separació marcada anteriorment en el Tractat de Tordesillas es convertia en una frontera que marcava la naturalesa: els territoris que aboquen aigües a l’Orinoco pertanyien a Espanya i els de l’Amazones eren de Portugal. Per tal de delimitar bé aquests límits pel costat nord, la Corona espanyola va en-viar una comissió comandada per José de Iturriaga. A més de cartògrafs, astrònoms, capellans, cirurgians i militars de tropa, a l’expedició viatjava també un grup de natura-listes dirigits per Lö�ing, a qui acompanyaven dos metges,

Eponímia mèdica catalana. Benet Paltor i el gènere Paltoria

Elena Guardiola, Josep-Eladi Baños

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Benet Paltor i Antoni Condal, i dos dibuixants, Bruno Sal-vador Carmona i Juan de Dios Castel8,10. Paltor i Condal foren recomanats per J. Ortega per a formar part d’aquesta expedició, tot i que no tenien encara grans coneixements de botànica; en principi, els que havien de formar-ne part eren J. Santos Cabrera i F. Lagarza3. Aquest equip de natu-ralistes fou el primer que un govern espanyol �nançava i enviava als seus dominis sud-americans11; aquesta iniciati-va, promoguda per Carvajal i recolzada pel Marquès de la Ensenada, es plasmà el 1753 quan Ferran VI disposà que es dugués a terme una expedició de naturalistes amb la �nalitat que exploressin l’Orinoco.

L’expedició va sortir del port de Cadis el 15 de febrer de 1754 i després de 55 dies de navegació van arribar a Cumanà; des d’allà, els naturalistes van començar els tre-balls de camp. Durant els primers mesos van herborit-zar a les proximitats de Cumanà on estudiaren també la fauna. El mes de juny prosseguiren aquesta feina a Ipure, Macarapan i Cumanacoitia i a �nals d’aquell mes P. Lö-�ing, acompanyat de B. Paltor i J. Castel, s’embarcà cap a Barcelona (Veneçuela). Les dures condicions ambientals van afectar notablement la salut dels naturalistes i el ritme dels seus treballs en aquella zona es va alentir considera-blement; tot i això no defalliren i prosseguiren descrivint i dibuixant tot el que de nou trobaven. Van recórrer part de les missions de Píritu, les ribes del riu Unare, Tocuyo, Puruey i Clarines. A mitjan agost van tornar a Barcelona i es van desplaçar, aquest cop amb barca, �ns a Cumanà, on van arribar a �nals d’agost. P. Lö�ing, ja amb la salut molt feble, va quedar-se a Cumanà12. En aquest lloc, el 20 d’oc-tubre de 1754, escriu (traducció publicada el 180212): “Mi colección de yerbas asciende ya á quinientas y cincuenta ó seiscientas distintas especies; las quales, a excepción de unas cinquenta, he reducido á sus géneros y especies. El mes de Agosto hice un viage con D. Benito Paltor, treinta leguas de aquí, á las misiones de Piritu, donde hallé muy buenas cosas; pero no pude disfrutarlas á causa de una �e-bre cotidiana que no me dexó en todo el viage. Para ir á Guayana nos dividiremos de modo que yo tomaré el ca-mino de Barcelona, y visitaré segunda vez las misiones, si Dios me da salud desde aquí por la llanura seguiré hasta el Orinoco y Guayana: D. Benito tomarà el camino de Paria hasta la isla de Trinidad, y de allí al Orinoco, hasta que nos encontremos en Guayana”.

Correspondència: Dra. Elena GuardiolaBarcelonaTel. 934 956 724Fax 934 956 875Adreça electrònica: [email protected]


136136


Mentrestant, J. de Iturriaga prosseguia el seu camí, que estava previst que l’havia de portar a trobar-se amb la co-missió portuguesa a les fonts de l’Orinoco. La comissió es va dividir en dos grups. J. Solano encapçalava el que es va dirigir a l’illa Trinitat i, des d’allà, cap a les fonts de l’Orinoco; viatjaven amb ell B. Paltor (que herboritzà en aquella zona3) i J. Castel. L’altre grup el dirigia E. Alvarado; viatjaven per terra i anaven amb ell P. Lö�ing, A. Condal i B. Carmona. Els dos grups es retrobarien més tard a la Guaiana8.

P. Lö�ing seguia malalt, sense acabar de refer-se; tot i això, treballà a la zona de San Bernardino durant un parell de mesos. El 5 d’abril, seguint les ordres de J. de Iturriaga, l’expedició s’encaminà cap a la Guaiana: un llarg camí a través de les missions de Píritu, ascendint pel riu Güere �ns a arribar a San Pablo, passant per San Lorenzo i Mar-garita, Aragua i Nuevo Hato. El 29 d’abril de 1755 �nal-ment arribaren a Santo Tomé de Guaiana8.

Paltor, juntament amb Carmona, acompanyaren P. Lö�ing al començament de maig de 1755, per estudiar la zona de les missions de la Guaiana; les condicions clima-tològiques eren extremadament adverses però, tot i això, van recórrer Suay, Caroní, Murucuri, Aguacagua, Alta-gracia, El Hato i Copanuy. Al començament de setembre, mentre es trobava a la Guaiana, P. Lö�ing, malalt i amb febre, es traslladà a San Antonio de Caroní. En aquesta localitat va patir diverses recaigudes i, �nalment, va morir el 22 de febrer de 17563. Paltor es va fer càrrec dels seus llibres, manuscrits i dibuixos i de les plantes aplegades per tots dos2; el seu interès se centrà especialment en l’estudi de la quina de la Guaiana, sobre la qual anys més tard, ja a Catalunya, presentaria una memòria.

Amb la seva mort es va desfer progressivament l’equip de naturalistes: mentre alguns van desertar, altres van ser incorporats a diferents tasques dins de l’expedició8. Anto-ni Condal va desertar l’1 d’agost següent; Paltor va prosse-guir amb els treballs de botànica de Lö�ing i, per encàrrec d’Iturriaga, assumí la formació dels dibuixants i la direcció del treball botànic3.

Paltor va demanar una llicència per abandonar l’expe-dició el mes de maig de 1757; de Iturriaga, que a més no el valorava professionalment, li va denegar. Paltor n’infor-mà als seus valedors a Espanya (J. Suñol, J. Ortega i A. Piquer), fent-los saber que, a més de la manca de conside-ració envers els seus estudis, el tractaven malament, fent-li fer feines de criat i “treballs vergonyosos”3. L’agost de 1757 Paltor desertà.

P. Lö�ing havia deixat manuscrites les troballes de l’ex-pedició per terres americanes a Flora Cumanensis; a partir d’aquests manuscrits sembla que el seu mestre, Carl Linné, juntament amb els de les investigacions fetes per Lö�ing a Espanya, va escriure Iter Hispanicum, publicada el 1758 a Estocolm com a obra pòstuma de P. Lö�ing.

La comissió dirigida per J. de Iturriaga es va donar per �nalitzada el juny de 1760, sense que amb prou feines es produís contacte amb la comissió portuguesa encarre-gada de les mateixes missions. El febrer de 1761, el Trac-tat del Pardo anul·là les decisions signades al Tractat de Madrid. La divisió territorial es va ajornar. Tot i això la presència espanyola en aquells territoris s’havia conso-lidat després de la signatura d’acords amb els nadius de l’Alt Orinoco8.

Paltor tornà a Espanya el 1761 i passà uns quants anys a Madrid, on intentà, infructuosament, la publicació dels materials cientí�cs acumulats en les expedicions2. Consta que Paltor va ser opositor aprovat de la càtedra de Botàni-ca de Madrid i que havia exercit com a tinent del Protome-dicat a Veracruz durant alguns anys13.

El 1772 reaparegué a Barcelona3 (va viure a la Riera de Pi d’aquesta ciutat14), on seguí interessat per la botànica i exercí com a metge2.

Paltor fou membre numerari de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya, on llegí el discurs d’ingrés el 16 de novembre de 17714,15,16. Fou també membre numera-ri de la Reial Acadèmia de Ciències i Arts de Barcelona (RACAB); en fou elegit el 23 de març de 1772 i hi in-

FIGURA 1. Pàgina 13 de l’obra d’H. Ruiz i J. A. Pavón Florae peruvianae, et chilensis prodromus (1794) on es descriu per primera vegada el gènere Paltoria, dedicat a Benet Paltor i Fiter1

137137

ELENA GUARDIOLA, JOSEPELADI BAÑOS EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. BENET PALTOR I EL GÈNERE PALTORIA

gressà l’1 d’abril de 1772. A la RACAB fou revisor de la Direcció de Botànica (1773, 1777-1782) i director de la Direcció de Botànica (1774-1776). En aquesta acadèmia presentà l’1 d’abril de 1772 una oració gratulatòria amb un discurs sobre botànica (Discurso sobre Botànica, ora-ción gratulatoria por el Dr. Don Benito Paltor); uns mesos més tard presentà una memòria sobre la quina de Guaia-na4: Memoria sobre una nueva especie de quina conocida con el nombre de cunaurima de Guayana (16 de desem-bre de 1772)17 i el 14 de maig de 1777 llegí una memòria sobre el bàlsam de Copaiba7. Paltor destacà, junt amb A. Palau, amb qui coincidí, en la defensa del mètode de Lin-né a casa nostra18. Va ser també membre de la Academia Médica Matritense13,16.

En diverses ocasions, Paltor va formar part del Tribu-nal del Protomedicat de Catalunya14,19. Va morir a Barce-lona el 1782.

El gènere PaltoriaCom s’ha comentat ja en altres articles d’aquesta sèrie, els botànics Hipólito Ruiz i José Antonio Pavón van des-criure per primera vegada un gran nombre de plantes i de gèneres nous, que batejaren, en moltes ocasions, amb noms que honoraven distingits cientí�cs, metges, botànics o personalitats; era aquesta una pràctica freqüent entre els botànics de l’època10. És així que batejaren en honor de Benet Paltor i Fiter el gènere Paltoria (Paltoria Ruiz & Pav), un gènere de plantes que pertany a la família de les Aquifoliaceae Bercht. & J. Presl.1.

H. Ruiz i J. A. Pavón descrigueren aquest gènere el 1794 en la seva obra Florae peruvianae, et chilensis prodromus1 i feren constar que el dedicaven a Benet Paltor: “Género de-dicado á D. Benito Paltor, Médico Barcelones, que con D. Antonio Condal acompañó á su maestro Pedro Loefling en la expedicion Botánica del Orinoco” (Figura 1). A la

FIGURA 2. Il·lustracions del gènere Paltoria incloses a Florae peruvianae, et chilensis prodromus (1794)1

FIGURA 3. Dibuix de l’Ilex paltoria Pers.21 FIGURA 4. Ilex Paltoria

138138


mateixa obra inclogueren unes il·lustracions en les quals es podia observar el detall de les característiques d’aquest gènere (Figura 2).

Es pot consultar una àmplia informació sobre el gènere Paltoria a �e International Plant Names Index20. Entre les diferents denominacions i sinònims trobem: Paltoria ova-lis Ruiz & Pav, Ilex paltoria Pers., Ilex ovalis (Ruiz & Pav.) Les., etc. (Figures 3 i 4).

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Ruiz H, Pavón J. Florae peruvianae, et chilensis prodromus, sive

novorum generum plantarum peruvianarum, et chilensium descrip-tiones, et icones. Descripciones y láminas de los nuevos géneros de plantas de la �ora del Perú y Chile por don Hipólito Ruiz y Don Joseph Pavón, botánicos de la expedición del Perú, y de la Real Aca-demia Médica de Madrid. Madrid: Imprenta de Sancha; 1794. p. 13.

2. Benet Paltor i Fiter. http://www.enciclopedia.cat/. Accés el 4 de juliol de 2015.

3. Lucena Giraldo M. Laboratorio tropical: la expedición de límites al Orinoco. Madrid: Editorial CSIC; 1993.

4. Benet Paltor i Fiter. Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Con-sultable a: http://www.ramc.cat/composicio.asp?section=numerarisAntics&sub=descripcio&id=990. Accés el 4 de juliol de 2015.

5. Paltor i Fiter B. �eses dogmatico-rationales medicae, quas, pro adipiscenda summa doctoratus laureola, proponit Benedictus Pal-tor et Fiter”. Inc.: “Omnipotens rerum omnium conditor medicinam scientiam in humani”. Expl.: “postmodum administrentur appropi-ata, de quibus roga. Pro his propugnandis aderit qui surpa unitrina majestatis fretus auxilio bb. Maria virginis ejusque castissimi sponsi Josephi Ecclesiae doctoris angelici et sera�ci utriusque Francisci a Borgia et [...] omniumque caelicolarum. Praeerit doctor Todo. Lo-cus certaminis: gandiense Universitatis theatrum. Die 2 mensis januarii anni MDCCLI. Gandia; 1751. A: Manuscrits Catalans de l’Edat Moderna. Referència consultable a: http://mcem.iec.cat/veure.asp?id_manuscrits=1924. Accés el 4 de juliol de 2015.

6. Calbet i Camarasa JM, Corbella i Corbella J. Diccionari Biogrà�c de Metges Catalans. Segon Volum. Barcelona: Fundació Salvador Vives Casajuana. Seminari Pere Mata. Universitat de Barcelona; 1981. p. 186.

7. Sr. Benet Paltor i Fiter. Reial Acadèmia de Ciències i Arts de Bar-celona. Consultable a: http://www.racab.es/academics/historics/numeraris-h/p/paltor. Accés el 4 de juliol de 2015.

8. González Bueno A. Pehr Lö�ing en el Orinoco: un discípulo de Car-los Linneo en el Orinoco (1754-1756). Consultable a: http://www.rjb.csic.es/jardinbotanico/jardin/index.php?Pag=87. Accés el 4 de juliol de 2015.

9. Colmeiro M. La botànica y los botánicos de la Península Hispano-Lusitana. Estudios bibliográ�cos y biográ�cos. Madrid: Imprenta y Estereotipia de M. Rivadeneyra; 1858. p. 162.

10. González Bueno A, Rodríguez Nozal R. Plantas americanas para la España ilustrada: génesis, desarrollo y ocaso del proyecto español de expediciones botánicas. Madrid: Editorial Complutense; 2000. p. 32-3.

11. Perera MA. El Orinoco domeñado. Frontera y límite. Guayana si-glo XVIII. Ecología cultural y antropología histórica de una coloni-zación breve e inconclusa, 1704-1817. Caracas: Consejo de Desar-rollo Cientí�co y Humanísitco. Universidad Central de Venezuela; 2006.

12. Concluyen las observaciones de Historia natural hechas en España y en América por Pedro Loe�ing: traducidas por D. Ignacio de Asso. Anales de Ciencias Naturales. 1802;5(15):338-40.

13. Corbella J. Notes sobre l’organització de l’Acadèmia de Medicina de Barcelona en el segle XVIII. Els tipus de socis. Rev R Acad Med Catalunya. 2006;21:28-9.

14. Jordi i Conzález R. Aportació a la història de la farmàcia catalana (1285 - 1997). Barcelona: Fundació Uriach 1838; 1997. p. 835-6.

15. Memorias de la Real Academia Médico-Práctica de la Ciudad de Barcelona. Tomo Primero. Madrid: En la Imprenta Real; 1798. p. 56.

16. Corbella J, Seculí J. Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. No-mina Academicorum. 1770-1995. Barcelona: PPU; 1995. p. 15.

17. Font y Sagué N. Historia de les Ciencies Naturals a Catalunya del sigle IX al sigle XVIII. Barcelona: lmp. Carrer Nou de Sant Francisco; 1908. p. 249-50.

18. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana. Els epònims d’Antoni Palau: el gènere Palaua i l’Aloysia citrodora Palau. Annals de Medicina. 2013;96:124-9.

19. Danón J. Protomédicos y Protomedicato en Cataluña. Dynamis. Acta Hisp Med Sci Hist Illus. 1996;16:205-17.

20. Paltoria. �e International Plant Names Index. Consultable a: http://www.ipni.org/. Accés el 4 de juliol de 2015.

21. Ilex paltoria Pers. Proyecto de digitalización de los dibujos de la Real Expedición Botánica del Nuevo Reino de Granada (1783-1816), di-rigida por José Celestino Mutis. Madrid: Real Jardín Botánico-CSIC. Consultable a: www.rjb.csic.es/icones/mutis. Accés el 3 de febrer de 2015.

139

Fent de metge

“Els éssers humans no naixem quan la nostra mare ens dóna a llum.

Naixem cada dia, ja que la vida ens obliga a parir-nos a nosaltres mateixos, una i mil vegades”

Gabriel García Márquez

Els esdeveniments biogràficsNo és difícil a�rmar que el decurs de la vida té molt a veu-re amb la patologia d’un pacient. En aquest sentit tothom estarà d’acord que un miner és propens a patir �brosi pul-monar per acumulació de pols de sílice o que un pescador, amb alta exposició al sol, pateix envelliment cutani i té un risc més alt de desenvolupar càncer de pell.

Així doncs, segons quina sigui la biogra�a laboral s’afa-voreix l’aparició d’unes determinades malalties per l’exis-tència de factors ambientals agressius que, mantinguts en el temps, acaben danyant una part del cos. Es tracta en aquests casos de processos patològics adquirits per factors físics o mediambientals.

Ampliant el focus, la llista de situacions vitals que es relacionen amb la salut de cadascú seria interminable. Aquell nadó que no va ser diagnosticat a temps d’una in-su�ciència de la tiroide i pateix d’estatura baixa i retard mental o aquell jove que per causa d’un cop de pedra va perdre un ull, ambdós són víctimes d’un incident, l’un congènit i l’altre sobrevingut. Quelcom imprevisible sor-geix en la seva vida i deixa per sempre una seqüela que els limitarà i farà que diguem: aquell és un cretí o aquest és guerxo. La primera d’elles és per una mancança del desen-volupament de la glàndula tiroide agreujada per una ba-dada en la detecció perinatal del defecte. En el segon cas la lesió infortunada la produeix un company violent.

En el fons, si ho mirem bé, tot esdeveniment vital deixa empremta, per bé o per mal, en la nostra salut. El lloc on hem nascut i on hem viscut, la família que ens ha acollit i

emparat, el país on vivim, el clima, les condicions de l’en-torn, el grau de prosperitat, l’escola, l’atenció mèdica, la societat en pau (o en guerra), els treballs, la protecció so-cial, el sistema educatiu, els hàbits de vida saludables, com l’esport o l’alimentació equilibrada, o els no saludables, com fumar o beure alcohol en excés, tot, absolutament tot el que con�gura el guió de la nostra vida, tot condiciona la nostra salut.

La pobresa com origen de malaltiesEn un llibre, d’imprescindible lectura per a tothom que es vulgui dedicar a tenir cura de les persones1, �omas McKeown conclou de forma rotunda: les malalties huma-nes tenen dos orígens, la pobresa i l’abundància. Si, com ell diu, excloem les malalties hereditàries, veurem que aquesta a�rmació tan categòrica és fàcilment acceptable. No tenir aliments su�cients, o unes condicions de vida confortables, augmenta de forma notòria el risc d’emma-laltir. Patir fred, o gana, no tenir accés al sistema sanitari, no tenir medicaments, no tenir cultura, són determinants a l’hora de poder lliurar-se del �agel de la malaltia. En molts països pateixen greus epidèmies per manca d’una xarxa e�cient de distribució d’aigua potable o per manca de clavegueres. Per altra banda, la transmissió de malalti-es infectocontagioses té molt a veure amb les condicions dels habitatges, si són ben ventilats o no, amb aigua cor-rent su�cient o sense, amplis o minsos i, per aquesta raó, propensos a l’amuntegament humà. Tothom pot entendre que en condicions d’habitatge precari a�oren les malalties infeccioses i s’afecta també la salut mental.

Tres històriesMalgrat tot, escric aquest article perquè em venen a la memòria tres casos paradigmàtics que il·lustren com una de les causes, la manca de mitjans, condueix a malalties i complicacions que podrien ser evitades. I ho faré posant l’accent en els factors psíquics i en els factors socials. Com veureu tot seguit, es tracta de parlar de la pobresa, d’una pobresa que nia a prop de casa, d’aquella indigència con-ciutadana que pot ser tant o més salvatge i dolorosa que l’experimentada pels refugiats d’un camp d’acolliment al mig de l’Àfrica. Els protagonistes tenen nom (�gurat) però a dia d’avui encara els veig —amb els ulls del record—. Són la Nela, el Raül i la Babet. He de confessar que els primers contactes que vaig tenir amb ells no van ser gaire

La biografia del pacient, una dada més?

Eduard Prats

Institut Clínic. Reus.

Correspondència: Dr. Eduard Prats AlonsoInstitut ClínicPasseig Sunyer, 49-5143202 ReusTel. 977 311 150Mòbil 653 801 046Adreça electrònica: [email protected]


140140


reeixits. Per una raó o altra eren personatges que em van provocar, inicialment, un cert rebuig. Un no està fet de la pasta de Teresa de Calcuta o de Vicenç Ferrer. A un sem-pre li és més plaent trobar-se a la consulta una senyora benestant, un vell culte i educat o una jove airosa i ben tornejada. Però ells, la Nela, el Raül i la Babet eren just el contrari. La Nela, una prostituta grassoneta, sempre amb massa pintura de llavis i massa coloret a les galtes; el Raül, un ximple, envellit abans d’hora, a qui li faltava una mà i que tenia una dentadura desastrosa; i la Babet, una donze-lla llargaruda de cap esqui�t i rar.

NelaA la Nela —Manuela— la vaig conèixer una nit que, fent guàrdies de la seguretat social, es va presentar a casa meva tota espantada amb un nen petit en braços, embolicat en una �assada de color incert. Jo, dos anys després d’aca-bar la carrera de medicina, feia substitucions de caps de setmana al metge titular de la plaça. Era una forma de guanyar uns diners a l’espera de feines millors. La guàr-dia era localitzada a casa dels meus pares. Aquella nit em vaig despertar de matinada irritat pel sonar insistent del timbre. En obrir la porta vaig trobar-me una noia, plene-ta, d’uns vint-i-cinc anys, mal pentinada, suada, ansiosa, suplicant-me: doctor posi-li una injecció al meu nen que està molt malaltet! D’entrada la seva exigència em va in-comodar. Enretirant la �assada que ocultava aquell infant vaig veure el seu cosset lívid i sense respirar. Matussera-ment no se’m va acudir altra cosa que dir-li: Senyora, és massa tard, ja no puc fer-hi res. Quina equivocació! —per no dir altra cosa malsonant—. Quin poc tacte! La dona es va posar a cridar i plorar tot alhora i em va increpar: Vostè és metge? Quin metge és vostè que no sap posar-li una injecció al meu nen? Anem-nos-en Joanet, que la teva mare et portarà a un bon metge; aquest que ens ha tocat és massa jove i no sap res de res! I va en�lar les escales �ns el portal. Encara avui recordo amb neguit aquella sentència, “és massa tard”, extemporània i acusadora.

El meu pare, també metge, que s’havia aixecat amb aquell enrenou, va estar parlant amb mi una llarga estona. L’has explorat? T’has interessat per ell? Abans de tornar al llit em va dir: Demà hauries d’anar a veure aquesta dona. Em va costar però ho vaig fer. No l’endemà sinó alguns dies després. Sabia on vivia perquè quan els de pompes fúnebres em van portar el certi�cat de defunció jo, des-prés d’escriure sèpsia com a causa de la mort, havia donat una ullada a altres detalls. Allí al paper hi havia l’adreça de la família i d’aquesta informació em vaig valdre per tro-bar-la. El carreró era ignominiós i l’immoble tal vegada pitjor. La tarda era fosca i plujosa. Arribat a la porta vaig en�lar una escala tètrica que em va portar al quart pis. Al replà vaig haver de preguntar a un ancià que sortia de la comuna —mai més ben emprada aquesta denominació—

i em va indicar una porta al �nal de l’estret passadís. Com sigui que no sonava el timbre vaig picar amb les mans. En obrir la porta, la Nela em va conèixer al moment: Què fa vostè aquí? va dir ella. Puc passar? vaig pregar jo. Un “pas-si” a seques va ser la resposta. Asseguda a taula de la petita estança, una nena rossa d’uns tres o quatre anys bevia un got de llet. Vinc a donar-li el condol i a saber si puc fer alguna cosa per vostè. Es va sorprendre. No estic malalta, només tinc pena, em va dir. I sense més es va posar a plo-rar. La nena, mirant-me amb mala cara, va córrer a refugi-ar-se a les faldilles de la mare. Vàrem parlar de quatre co-ses que ara no recordo i em vaig acomiadar. L’habitacle era depriment i al sortir al carrer tenia un nus a la gola que em va durar una llarga estona. Dies després, quan la feina em deixava una estona lliure tornava a sentir aquella pressió.

Passat un temps, una coneguda que jo visitava i que es-tava al corrent dels fets, em va explicar que la Nela era una jove vídua que havia arribat a Reus uns anys enrere amb una �lla de pocs mesos, con�ant que l’acollirien a casa de la seva germana. Però al cap de poc d’estar aquí, la seva germana va agafar una tuberculosi i la van ingressar en un sanatori. El cunyat, un home rude i de poques paraules, no la va voler a casa i ella es va haver de buscar la vida fent feines a una casa de prostitució �ns que va acabar dedicant-se al mateix que les altres dones de l’establiment. Quan va quedar em-barassada de nou —per causa d’un client— va decidir que ho deixaria, però la situació en què es trobava no era fàcil i després del part va tornar a exercir de nou. La matinada que em va despertar portant-me el seu �ll mort i exigint-me una injecció, havia recollit el petit de casa d’una veïna que el guardava. Aquesta veïna, voluntariosa però ignorant, do-nava llet condensada al nadó perquè era “millor” —i més barata— que la llet de farmàcia, per tal de “lligar” el ventre descompost. Pobresa, incultura, marginació. Aquell nen ha-via mort al bell mig de la ciutat per una de les causes que explica �omas McKeown en el llibre que he citat abans.

Amb els anys vaig tornar a visitar dues o tres vegades la Nela i la seva �lla, aquella rosseta que bevia un got de llet i que era un encant. La mare no havia deixat l’o�ci, ja que ara el seu objectiu era que la seva �lla tingués tot el que ella no havia tingut (i que tampoc havia pogut donar al seu Joa-net el malaurat hivern que la vaig conèixer). Amb el temps, el fet d’haver viscut una petita part de la història d’aquella dona va fer que la veiés amb respecte —tot i saber a què es dedicava— i que comprengués una mica més quina havia estat la veritable causa de la mort d’aquell nadó.

Algunes vegades m’he preguntat com miraria jo la Nela si només sabés que era prostituta. O com jutjaria una dona que, de nit, deixa casa seva per anar a allitar-se amb un home —o varis— mentre el seu �ll pateix una ente-rocolitis i si, per més inri, con�a el petit en mans d’una veïna inculta que li dóna llet condensada per tot aliment. Que fàcil és jutjar quan no se sap res de res!

141141

EDUARD PRATS LA BIOGRAFIA DEL PACIENT, UNA DADA MÉS?

RaülTambé va ser corprenedor el cas del Raül, un home soli-tari que en la postguerra havia perdut una mà per causa d’una explosió entre les runes d’una masia. Ningú sabia si era curt de gambals o ho feia veure. Quan entrava a la barberia que jo freqüentava sempre feia la mateixa brome-ta dirigint-se a l’amo: Robert, demà m’afaitaràs! I deixava anar quatre rialles ben sonores mostrant les seves dents desmanegades i fosques. La veritat és que el barber mai el va afaitar; sempre quedava per l’endemà. Sense cap feina concreta, en tot moment estava disposat a fer un encàrrec a satisfacció. Mentre va ser viva la seva mare va viure en un petit pis amb ella. Quan la dona va morir, el Raül es va refugiar al magatzem d’un fuster que li deixava un racó amb un llit malgirbat i una màrfega a condició que vigilés de nit, perquè tot sovint li robaven les eines. Amb tot, els lladregots ho tenien fàcil, perquè el Raül dormia com una soca per causa del vi. Però l’endemà tot era foc nou. Raül, li deia el sabater, porta les sabates a ca la senyora Regi-na. I per una mòdica quantitat el Raül portava les sabates. Raül porta aquesta comanda a l’adroguer i després, quan la tingui a punt la reculls i me la portes abans de migdia. Raül, pregunta al taller quan tindran els frens del meu cot-xe arranjats. El grau de con�ança era tal que en ocasions l’encàrrec era: Raül porta aquest sobre al banc i després em tornes el resguard. La seva honradesa en aquest sentit era a prova de bomba.

Un bon dia me’l van portar a urgències de l’hospital perquè no podia caminar. Emmagrit i febrós la seva cara feia por. Què et passa, Raül? Miri doctor que em fa molt mal el peu. Fa dies que no em trec la bota perquè sinó no me la podria tornar a calçar. Amb penes i fatigues vàrem poder retirar-li la bota i allí va aparèixer un peu negre, pudent i sucós; gangrenat. Però Raül, com és que no has vingut abans? Aquests dies tenia feina, doctor, la compa-nyia de teatre portava dos camions per descarregar i m’he guanyat unes pessetones.

Els antibiòtics i després l’amputació per sota el genoll no van poder aturar la sèpsia i tres dies després moria el Raül al llit de l’hospital, de la infecció i penso també de pena per veure el seu cos novament mutilat. Un altre cop la indigència i l’exclusió. En un altre entorn la ferida infec-tada del peu s’hagués tractat a temps i s’haurien evitat els esdeveniments fatals. El Raül, curtet, solitari, lluitant amb les seves armes per fer front a la vida que li havia tocat viure, havia mort prematurament.

En la forma de pensar d’Amartya Sen, la pobresa és més una carència de capacitats que una manca de recur-sos econòmics2. Amb l’economia no n’hi ha prou. Ha d’ha-ver-hi progrés social, llibertat mitjançant l’assoliment de les capacitats bàsiques en salut i educació. Lluitar contra la pobresa no és només subvenir les necessitats sinó pro-moure les possibilitats de ser i de fer. El cas del Raül, que

era pobre però no absolut, tenia aquesta altra mena de po-bresa que l’impedia assolir la igualtat de drets cívics. Com ens recorda A. Sen, la capacitat depèn d’una varietat de factors, incloses les característiques personals i els condi-cionants de l’organització social.

BabetLa Babet era una noia de disset anys, baixeta, amb un cap petitó —esqui�t diria jo— i amb un moure’s i un caminar malairosos i desencaixats. Semblava una titella que vol-gués imitar els humans. Cridaven l’atenció els seus ulls pe-tits i les galtes llises, aplanades. El nas curt mostrava des-caradament els seus forats a aquell que es plantés davant d’ella. La visitava un company meu, neuròleg, a causa de les crisis epilèptiques que patia. Jo sabia del cas perquè la nostra ciutat és molt petita i en alguna ocasió m’havia cre-uat amb ella pel carrer, acompanyada de la que jo pensava era la seva mare però que en realitat era una tieta seva. La Babet patia una variant de la síndrome d’alcoholisme fetal. La seva veritable mare era alcohòlica i no havia deixat de beure durant l’embaràs. L’estigma de la malaltia acompa-nyaria per sempre la Babet. Altres nenes i nens li deien a escola: Babet cap de puça, ets més lletja que un pecat! i co-ses semblants. La noia, bé fos per causa del rebuig o ja de natural, era poc comunicativa i, per altra banda, inquieta i tossuda. Un bon dia va llançar-se d’improvís davant el bus de línia i el vehicle la va atropellar. Quan la vàrem atendre a urgències era moribunda, respirant amb di�cultat, pro-bablement amb una hemorràgia massiva dins el tòrax que tenia deformat i amb varies costelles trencades.

No va quedar clar —i ningú es va esforçar en saber-ho— si havia estat una imprudència o una acció buscada en un moment de desesperació. Tal vegada una crisi epilèptica? Això és el que vaig posar en la noti�cació al jutjat.

La seva tieta, rabiosa, em deia: “Ara que havia acon-seguit fer-la una mica feliç dient-li que s’assemblava a la Barbie i ella responia, veritat que sí?, és com si fóssim ger-manes”, “Ara que havia trobat una excusa per fer-la feliç, ara va i es mor”. Aquella mort havia estat tal vegada per una altra mena de pobresa, aquella que neix del rebuig so-cial, de l’aïllament dels malalts mentals, dels discapacitats, dels diferents, dels que tenen defectes físics, dels que, en de�nitiva, són exclosos de la festa comunitària i no ho po-den suportar.

Aquestes tres històries ens parlen de com les estretors monetàries, les limitacions en l’educació, els defectes físics, la disminució psíquica i altres circumstàncies percudeixen sobre la salut de forma determinant. Per tant, i si bé no es pot fer en la totalitat de casos, l’abordatge de l’atenció sani-tària hauria de ser múltiple, de la mateixa forma com s’es-tudia un teixit al microscopi. Al laboratori molt sovint em-prem diverses lents per enfocar, diverses tincions, diverses tècniques histoquímiques per desfer l’enigma del mal pa-

142142


tològic. També, doncs, per desfer l’enigma de la malaltia convé usar varis focus, el biològic —inexcusable—, però alhora, com no?, l’enfocament psíquic i la mirada social. Sense aquest triple abordatge, el cas sempre quedarà orfe d’una total comprensió. Perquè ningú pot negar que l’ex-periència individual, la biogra�a, les vivències, con�guren l’estructura de la ment i aquesta marca l’esdevenir vital.

Paper de la bioèticaFa pocs anys, en un congrés de bioètica a la capital murci-ana, ens van proposar un joc als assistents. Havíem d’ano-tar en una papereta cinc paraules (només paraules) que cadascú considerés relacionades amb la bioètica. No tinc, o no recordo, el resultat col·lectiu, però encara conservo una còpia de la meva resposta. Vaig escriure: apropament, diàleg, incertesa, comprensió, llum. No en aquest ordre, era una pluja d’idees, però aquestes van ser les paraules. I ara penso que això enllaça amb el que estem dient en aquest capítol, que l’atenció mèdica hauria d’anar de la mà d’una actitud ètica i que em van bé aquestes cinc paraules per resumir-la.

Aproximació primer. Reconèixer l’altre com una per-sona que, a més d’una aparença externa, té una vida prò-pia, unes aspiracions, unes demandes, que les expressa com sap o com pot, que té unes pors i unes certeses, que té un passat i que aspira a continuar teixint el seu destí. Sense veure l’altre com una persona carregada de valor intrín-sec i digna de ser tinguda en compte no hi ha res a fer. Si no contemplem la Babet en el seu camí de dolor des dels primers dies de la seva infantesa quan mirant-se al mirall es va reconèixer diferent a les altres nenes de la seva edat, no podem entendre el seu caràcter tancat i inquiet, ni tal vegada comprendre el seu �nal sota les rodes de l’autobús. I dic comprendre, que no aprovar-ho i tampoc jutjar-ho.

En segon lloc, diàleg. Diàleg en el sentit profund d’aquest vocable. No només parlar, no només intercanviar opinions o propostes, sinó teixir entre els interlocutors un discurs compartit, construït amb les aportacions lleials de les parts, sense renunciar a les pròpies conviccions però acceptant que la història té molts punts de vista. Acceptant que la Nela no va ser una mare negligent quan va deixar el seu infant a casa de la veïna per anar a guanyar els diners necessaris per sobreviure. Acceptant que quan m’exigia: Doctor posi-li una injecció al meu Joanet que està molt malalt!, estava en la seva obligació de demanar-me tal re-mei a la desesperada. Encara avui em pregunto què hagués costat punxar aquell cosset sense vida i passada una estona dir: No reacciona, no ha pogut ser. Què hagués costat? El diàleg fet des de darrera dels nostres murs no és diàleg, és cridòria, és esbravament, és fatuïtat. Senyora, no veu que el seu �ll està mort? Què vol que hi faci jo? Això és diàleg?

Per altra banda, qui vulgui dedicar-se a l’admirable feina de guarir ha d’estar disposat a acceptar que es

mourà en terreny pantanós, incert, en la noble insegu-retat de qui tenint l’encàrrec de resoldre un problema i tenint —en teoria— les eines adequades afronta múl-tiples incerteses. La primera és l’enigma de la malaltia. I això, tant si és una malaltia comuna com si és rara. Si és comuna perquè tot i tenir un curs típic pot ama-gar diversos paranys. De tant en tant, una pneumònia pot ser la primera manifestació d’un càncer de pulmó. Alguna vegada, una pedra al ronyó pot ser l’expressió d’un mal funcionament de la paratiroide, que fa que tinguem massa calci a la sang. Mai estem del tot segurs davant una malaltia típica. No cal dir quanta perple-xitat ens produeix identificar una pila de símptomes i signes que no lliguen amb res que nosaltres coneguem.

Recordo, en els primers temps del meu exercici pro-fessional, un malalt que tenia la síndrome de Zollin-ger-Ellison. Nosaltres, els digestòlegs de l’hospital, no compreníem com després d’una extirpació de tres quarts de l’estómac, tornava a sagnar i a fer úlceres als llocs de su-tura i a l’esòfag. Finalment, en una nova intervenció qui-rúrgica va aparèixer un tumoret de pàncrees. Aquell petit nòdul, no més gran que una ametlla, produïa una hormo-na —la gastrina— en quantitats enormes i això feia que la poca superfície d’estómac restant després de la primera operació continués segregant un gran volum d’àcid, que causava les úlceres hemorràgiques que van estar a punt de matar el pacient.

Però també hi ha el dilema de si en aquest pacient aquest fàrmac serà el més ben tolerat o el més e�caç. La idiosincràsia biològica de cada individu fa que les respos-tes al tractament siguin atzaroses en moltes ocasions.

Continuant amb les incerteses hi ha tots els dubtes, to-tes les inseguretats, dels pacients. La foscor de l’esdevenir. Em curaré? Està encertat aquest metge recomanant-me tal prova o tal intervenció? Ha entès el que jo tinc? M’he explicat bé jo mateix? Quantes dilogies i confusions pot experimentar un malalt!

Acceptant que els casos del Raül, la Babet i la Nela han estat descrits succintament amb tènues pinzellades, no se’ns escapa que tots ells van viure les malalties relatades enmig d’un remolí de circumstàncies adverses. I que la manca de bons suports va condicionar els resultats �nals. En certa manera, els esdeveniments biogrà�cs els havien condemnat al patiment i, en alguns casos, a la mort.

Ens queda, en aquest reconeixement de l’altre, la com-prensió que no sempre s’assoleix, i la llum que moltes ve-gades tarda anys en encendre’s.

ConclusióCaldria afegir que els humans som en tot moment éssers en construcció, en continu canvi, escrivint —de forma vo-luntària o involuntària— la nostra biogra�a biopsicosocial i que les malalties són alhora causa i també conseqüència

143143

EDUARD PRATS LA BIOGRAFIA DEL PACIENT, UNA DADA MÉS?

d’aquests esdeveniments. Només contemplant el pacient des d’aquesta perspectiva podrem ajudar amb més e�càcia els futurs Raüls, Neles o Babets que demanin ajuda. Per-què, des de l’aproximació —que sortosament vaig poder viure en aquests casos—, puc a�rmar que la Nela no va ser una mare descurada amb el seu Joanet. No podré dir que la seva vida llicenciosa era reprovable, com tampoc podré compartir que el Raül va ser un tipus barroer i negligent amb el seu peu infectat que el va conduir �nalment a la gangrena i a la mort, i molt menys podré proclamar que la Babet es va suïcidar perquè era massa feble i no va tenir coratge per viure.

Per boca de Paul Ricoeur3 podem declarar que les històries personals resulten peripècies sorprenents, una mena de successió d’incidents alhora intrèpids, lamen-

tables o esgarrifosos que en ser desvetllats i reconeguts per l’heroi (el valent que s’atreveix a córrer la cortina) segellen un destí i l’aboquen a la catarsi de la compassió o del terror.

La biogra�a del pacient no és —no pot ser— una dada més.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. McKeown T. Los orígenes de las enfermedades humanas. Barcelona:

Editorial Crítica; 1990.2. Sen AK. Bienestar, justicia y mercado. Barcelona: Editorial Paidós.

ICE/UAB; 1997.3. Ricoeur P. Caminos del reconocimiento. Tres estudios. Disponible a:

http://mercaba.org/SANLUIS/Filoso�a/autores/Contempor%C3% A1nea/Ricoeur/Caminos%20del%20reconocimiento.pdf. Accés el 13 de juliol de 2015.

144

Fent de legista

Ben pensat, no recordo què responia de petita a la clàssica pregunta que em feien les senyores amigues de la meva mare quan anàvem de visita: “I tu nena, què vols ser quan siguis gran?” Jo gran? El que vull és que s’acabi la visita i tornar al pati, a jugar a fet i amagar, a córrer...

El que sí recordo és jugar a curar les nines (i tots els que s’hi prestaven), auscultant amb el fonendoscopi, posant injeccions i mesurant la temperatura amb els estris de la farmaciola de joguina (una maleteta blanca amb una creu vermella) que em van portar els reis. També jugava a fer de mestra, sota l’atenció incondicional dels meus ninos, asseguts a terra en �lera i ben arrenglerats, que escoltaven impàvids les meves classes, quin auditori més lleial!

Repasso entre tots els meus jocs i entremaliadures aquests records, per esbrinar si del que he acabat fent ja em venia la vocació des de petita o han estat circumstàn-cies de la vida les que m’han aconduït a fer d’infermera i de professora.

Potser sí que sempre he tendit a tenir cura dels altres i que m’ha agradat l’ensenyament, i tot això m’ha vingut “de mena”, de manera de ser i que he tingut la sort de poder fer allò que desitjava, però us puc ben assegurar que ni en les més remotes de les meves fantasies em podia passar mai pel cap la idea de fer de legista, que és el que en de�nitiva estic fent.

Crec que he sabut què volia dir això de ser legista quan ja n’estava fent. Era el mes de setembre de l’any 1970 quan, recent graduada com infermera i després d’haver estudiat magisteri, vaig arribar a l’Hospital Vall d’Hebron (llavors Residència Sanitària Francisco Franco) a “treballar”.

Estava il·lusionada i convençuda que anava a fer d’in-fermera, a exercir la meva professió, per la qual havia es-tudiat a l’Escola de Santa Madrona, en què m’havia imbu-ït plenament dels valors infermers del cuidar. Però gran decepció! En lloc d’això, s’esperava que anés a treballar d’ATS, a ajudar a fer tècniques sanitàries.

Sort que ben aviat vaig anar coincidint amb grans pro-fessionals, que continuaven essent infermeres de debò, que es negaven a caure en la tecni�cació i la subordinació acrítica, i juntes vam lluitar per sortir de l’obscurantisme i

la pèrdua dels valors humanístics a què ens havia portat el reduir la nostra professió a unes sigles.

Vam recomençar el procés de retrobar el professiona-lisme perdut: un codi d’ètica; un àmbit de coneixements cientí�cs propi amb el títol universitari que recuperava la denominació i contingut infermer; i la recuperació de l’autonomia en la regulació, gestió i control de la professió, amb les oportunes normes de reforma de l’atenció primà-ria i de l’estructura dels hospitals, recerca cientí�ca, publi-cacions, lideratge infermer a tots els nivells de l’estructura del sistema sanitari i progressius esforços per recuperar el reconeixement i el prestigi social.

La consolidació de la competència i l’autoritat profes-sional repercuteix directament en l’exigència de respon-sabilitat inherent en el professionalisme i, en un context hipernormativitzat i judicialitzat com és el nostre, em vaig trobar redactant lleis, fent peritatges en tribunals, de�nint criteris eticolegals de normopraxi i àmbits competencials, i donant classes a diverses universitats en els graus de me-dicina, infermeria i �sioteràpia. A la vegada, anava adqui-rint formació en tot allò que anava necessitant: sociologia, dret, bioètica, economia i gestió sanitària i vaig assumir, en els últims anys, la caporalia de la Unitat d’Infermeria Legal i la coordinació de la Unitat de Medicina Legal de l’Hospital Vall Hebron.

Quan, amb un punt de nostàlgia, miro enrere, he de re-conèixer que he estat una dona afortunada, tant en l’àmbit personal com professional. He tingut la sort de trobar-me involucrada, i de poder aportar el meu gra de sorra, en gairebé tots els esdeveniments transcendentals per l’evo-lució i creixement de la nostra professió i no he estat, ni m’he trobat, mai sola en cap de les aventures professionals. He tingut la sort de col·laborar, i que col·laboressin amb mi, amb moltes persones de gran vàlua moral i professio-nal, que en de�nitiva són els facilitadors del que ha estat la meva trajectòria �ns ara i que conformen una llarga llista, impossible, per qüestió d’espai que no de memòria, de ci-tar-los a tots.

I ara resulta que tot això que ha anat succeint de forma espontània, com a resposta als requeriments de la profes-sió que m’estimo, els membres de la Junta de Govern de l’Acadèmia consideren que és mereixedor d’un reconeixe-ment personal i m’atorguen aquest premi.

Sols puc dir, emocionada: Moltes gràcies a tots, per aquest premi i per haver-me proporcionat tants bons mo-ments al llarg d’aquest anys!

Fent de legista

Isabel Pera

Premi “Carolina Meléndez Fernández” de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, 2015.

Correspondència: Isabel Pera FàbregasAdreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 144

ACTE INAUGURAL PRIMER CURS ACADÈMIC 2016-2017

18 d’octubre de 2016

19:00 h

Seu de L’Acadèmia

Amb motiu de l’inici del primer curs acadèmic de la Fundació InterAc Salut, em plau convidar-vos a l’acte inaugural que tindrà lloc el dia 18 d’octubre de 2016, a les 19:00 hores, a la seu de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears (C/ Major de Can Caralleu, 1-7 de Barcelona).

L’any 2012, l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears va endegar el projecte de creació de la Fundació Institut Interuniversi-tari InterAc Salut. La constitució, el passat mes de juny, del seu Patronat, suposà la culminació d’una llarga relació entre l’Acadèmia i les universitats del país, i el punt de partida d’una nova entitat que té com a objectiu principal esdevenir un referent de primera línia en la formació especialitzada de postgrau, la recerca en formació i l’estudi en l’àmbit de les Ciències de la Salut, integrant el coneixement acadèmic i universitari amb el que prové de la pràctica assistencial i l’exercici de les professions sanitàries.

Durant l’acte, el Dr. Manel Esteller impartirà la conferència magistral «La Recer-ca Biomèdica: Des de la formació a l’aplicació» i es lliuraran els distintius de la Fundació InterAc Salut als membres del seu Patronat.

Esperant poder-vos saludar personalment, rebeu una cordial salutació.

Àlvar Net President del Patronat

Es prega confirmació mitjançant correu electrònic adreçat a [email protected]

ACTE INAUGURAL PRIMER CURS ACADÈMIC 2016-2017

18 d’octubre de 2016

19:00 h

Seu de L’Acadèmia

Amb motiu de l’inici del primer curs acadèmic de la Fundació InterAc Salut, em plau convidar-vos a l’acte inaugural que tindrà lloc el dia 18 d’octubre de 2016, a les 19:00 hores, a la seu de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears (C/ Major de Can Caralleu, 1-7 de Barcelona).

L’any 2012, l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears va endegar el projecte de creació de la Fundació Institut Interuniversi-tari InterAc Salut. La constitució, el passat mes de juny, del seu Patronat, suposà la culminació d’una llarga relació entre l’Acadèmia i les universitats del país, i el punt de partida d’una nova entitat que té com a objectiu principal esdevenir un referent de primera línia en la formació especialitzada de postgrau, la recerca en formació i l’estudi en l’àmbit de les Ciències de la Salut, integrant el coneixement acadèmic i universitari amb el que prové de la pràctica assistencial i l’exercici de les professions sanitàries.

Durant l’acte, el Dr. Manel Esteller impartirà la conferència magistral «La Recer-ca Biomèdica: Des de la formació a l’aplicació» i es lliuraran els distintius de la Fundació InterAc Salut als membres del seu Patronat.

Esperant poder-vos saludar personalment, rebeu una cordial salutació.

Àlvar Net President del Patronat

Es prega confirmació mitjançant correu electrònic adreçat a [email protected]

Documents

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA … · Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears Raó