QM-Systeme Vergleich

Rechtslage (I)

§ 135 a (1) SGB V - Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet.

Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

Rechtslage (II)Rechtslage (II)

§ § 135 a (2)135 a (2) SGB V - Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeeinrichtungen oder Rehabilitationsmaßnahmen

sind nach Maßgabe der §§ 136a (QS in vertragsärztlicher Versorgung), 136b (QS in

vertragszahnärztlicher Versorgung), 137 (QS in der stationären Versorgung) und 137 d (QS bei

der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation) verpflichtet,

sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.

Rechtslage (III)

§ 135 a (2) SGB V - Verpflichtung zur Qualitätssicherung

.... zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und stationäre Rehabilitationseinrichtungen

sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137 d verpflichtet,

ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Rechtslage (IV) § 137 SGB V - Qualitätssicherung in der stationären Versorgung

(gekürzt)

Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaftunter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe

Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Krankenhäuser;

sektorenübergreifend, berufsgruppenübergreifend.

Rechtslage (V)

§ 137 Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (gekürzt)

Die Vereinbarungen umfassen:• Festlegung der Anforderungen nach § 135 a Abs. 2 und Anforderungen an ein

internes Qualitätsmanagement• Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität von Krankenhausbehandlung• Grundsätze für die Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen • Vergütungsabschläge für Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur

Qualitätssicherung nicht einhalten

Rechtslage (VI)

§ 137 c SGB V - Bewertung von Untersuchungs- und

Behandlungsmethoden im Krankenhaus

Bundesärztekammer,

Bundesverbände der Krankenkasse

sowie die Verbände der Ersatzkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft

überprüfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen angewendet werden.

Rechtslage (VII)

§ 137 e SGB V - Koordinierungsauschuss

(...) soll insbesondere auf der Grundlage evidenzbasierender Leitlinien die Kriterien für eine im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Ziel ausgerichtete zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens 10 Krankheiten pro Jahr beschließen, bei denen Hinweise für eine unzureichende, fehlerhafte (...) Versorgung bestehen (...).

Rechtslage (VIII)

Fallpauschalengesetz (FPG)

Katalog planbarer Leistungen - Qualitätssicherung durch Vorgabe von Mindestmengen- Leistungsverbot bei voraussichtlicher Unterschreitung der Mindestmengen ab 2004- Ausnahmetatbestände auf Antrag bei der Landesbehörde möglich

Veröffentlichung strukturierter Qualitätsberichte- Erstmalig 2005 für 2004- Veröffentlichung an Vertragspartner und im Internet- KV‘en, Krankenkassen und ihre Verbände können informieren und Empfehlungen aussprechen- Vergütungsabschläge bei fehlendem Qualitätsbericht - Krankenhäuser, die den Qualitätsbericht nicht fristgerecht veröffentlichen, werden jährlich

geprüft (§ 17 c KHG)

Was ist Qualitätsmanagement? (1)Alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements,die im Rahmen eines QM-Systemsdie Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegensowie diese durch Mittel wieQualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung/QM-Darlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen.

nach DIN EN ISO 8402

Qualitätsmanagement:Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zur Leitung und Lenkung einer Organisation bezüglich Qualität.

Qualitätssicherung:Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Schaffung von Vertrauen gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt (definieren und

messen!) sind.nach DIN EN ISO 9000:2000

Was ist Qualitätsmanagement? (2)

„ ..ist eine systematische Vorgehensweise, um zu garantieren, dass Maßnahmen wie geplant durchgeführt werden

... ist eine Managementdisziplin, die sich mit der Vermeidung von Problemen beschäftigt, indem sie die notwendigen Einstellungen und Kontrollen schafft, die eine Prävention der Probleme möglich machen.“

„Qualitätsbewusstsein“• die richtige Dienstleistung auf Anhieb richtig machen

Effektivität: Die „richtigen“ Dinge“ tunWirtschaftlichkeit: Die Dinge rechtzeitig,

preisgünstig und am richtigen Ort tun.

Qualität: Wohlergehen für Patienten, Mitarbeiter, Investoren, Lieferanten

d.h. Fehlervermeidung als Prinzip, nicht Fehler nachbessern!

• Qualität beschreiben und messen

• kontinuierliche Qualitätsverbesserung planen und im System verankern

• Fehlerkultur als Basis

Leisten, was der Kunde will und braucht

nicht der Kunde bekommt das Beste, was

wir leisten können.

Plan1. Werte/Ziele (Leitbild/Qualitätspolitik)• Integration von Zielen als geplante

Ergebnisse in den Abteilungen• Festlegung von Vorgehensweisen• Schaffung von Voraussetzungen• Festlegung von Verantwortlichkeiten

Do2. Umsetzung/ Qualitätssteuerungin den AG und QZ (Kultur der Verantwortung,

nicht des Delegierens)• Leitbild vorleben und Grundhaltung

fördern (interne Kommunikation)• Überprüfung festgelegter Vorgehensweise• Überwachung und Beseitigung von Ursachen,

die nicht zu der zufriedenstellenden Leistung führen

ZufriedenerKunde, Patient, Mitarbeiter Check

3. Qualitätssicherung(Messen/Überprüfen) • Nachweisführung, ob

das Ergebnis erreicht ist• Rückverfolgbarkeit• Beschreibung von

Vorbeugemaßnahmen• Darstellung von

Korrekturmaßnahmen

ACT4. Qualitätsverbesserung(Benchmarking)

• Umsetzung von Korrektur-und Verbesserungs- maßnahmen

Qualitätsmanagementsystem

Kriterien der Qualitätsmanagementsysteme

EN ISO 90041. Kundenorientierung

2. Führung

3. Einbeziehung der Menschen

4. Prozessorientierter Ansatz

5. Systemorientierter Ansatz

6. Ständige Verbesserung

7. Sachlicher Ansatz zur Entscheidungsfindung

8. Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen

EFQM1. Führung

2. Politik und Strategie

3. Mitarbeiterorientierung

4. Partnerschaften und Ressourcen

5. Prozesse

6. Kundenbezogene Ergebnisse

7. Mitarbeiterbezogene Ergebnisse

8. Gesellschaftsbezogene Ergebnisse

9. Schlüsselergebnisse

KTQ1. Patientenorientierung

2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3. Sicherheit im Krankenhaus

4. Informationswesen

5. Krankenhausführung

6. Qualitätsmanagement

1. Gibt es seit 1998/99

2. Besteht aus folgenden Vertragspartnern: - VdAK/ AEK (Angestellten Krankenkassen u. Arbeiter-Ersatzkassen)

- BÄK (Bundesärztekammer)

- DKG (Deutsche Krankenhausgesellschaft)

Unter Mitwirkung- med. Fachgesellschaften- DPR Deutsche Pflegerat- und ProCumCert GmbH

KTQ = Kooperation für Qualität und Transparenz in Krankenhäusern

Formulierte Ziele der KTQ:

• Zertifizierung stellt den Patienten in den Mittelpunkt= bestmögliche Patientenversorgung unter optimierten Arbeitsbedingungen hinsichtlich der Abläufe und der Ergebnisse

• Förderung der Mitarbeiterorientierung

= Der Mitarbeiter wird als wichtigste Ressource angesehen

= Optimierung der Leistungserbringung durch eine verbesserte Organisation und Koordination der Aufgaben

• Schaffung von Transparenz für

- Patienten als Entscheidungshilfe

- Niedergelassene als Einweiserbindung

- Krankenkassen als Beurteilungsgrundlage

- Mitarbeiter als Motivationsgrundlage

= Außendarstellung durch Zertifizierungsbericht

KTQ Prinzip:

• KTQ beschreibt spezifisch die Qualität von Patientenversorgung durch 70 Anforderungskriterien und bindet diese in ein prozessorientiertes Bewertungsschema ein (PDCA-Zyklus)

• Selbstbewertung in Form einer Ist-Analyse bezogen auf die im Katalog genannten Kriterien (Überblick über eigene Leistung und Leistungsfähigkeit und Aufzeigen von Verbesserungsbedarf im Sinne einer Stärken-Schwächen-Analyse)

• Eine Selbstbewertung ist nicht an eine nachfolgende Zertifizierung gebunden (Freiwilligkeit)

• Die Zertifizierung muss bei einer von der KTQ-akkreditierten Zertifizierungsstelle beantragt werden

• Im Rahmen der Fremdbewertung werden die im Selbstbewertungsbericht dargelegten Inhalte stichprobenhaft von den Visitoren hinterfragt

• Gültigkeitsdauer des Zertifikats: 3 Jahre

Wann bekommt ein Krankenhaus ein

KTQ-Zertifikat?• Zertifizierung ist nur als gesamtes Krankenhaus möglich (keine Teilbereiche)

• Erreichen einer Mindestpunktzahl als Ergebnis der Selbst- und Fremdbewertung (55% der individuellen Gesamtpunktzahl/ max. 1299)

• Teilnahme an den externen Qualitätssicherungsverfahren nach dem SGB V

• Verpflichtung zur Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes, der von der Zertifizierungsstelle im Benehmen mit dem Krankenhaus erstellt wird - Allgemeine Merkmale des Krankenhauses

- Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses und der Fachabteilungen

- Personalbereitstellung im Krankenhaus und in der Fachabteilung

- Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus

- Räumliche Ausstattung in den Fachbereichen

- Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung

Der PDCA-Zyklusbildet die Grundlage der KTQ-Bewertungssystematik für die in einem Kriterium formulierten Anforderungen.

PDCA Erläuterung/Beschreibung Entspricht im Krankenhaus der Ausprägung

PLAN Ist-Situation,

nachweisbaren Ziel- und Prozessplanung,

Regelung bzgl. der Verantwortlichkeit

• Das Vorgehen ist fundiert• Es gibt explizit nachweisbare

kriteriumsabhängige Planungen

DO Umsetzung in der Praxis •Das Vorgehen ist strukturiert umgesetzt

CHECK Überprüfung •Die Effektivität des Vorgehens und der Umsetzung werden regelmäßig gemessen

ACT Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

•Lernorientierte Aktivitäten werden genutzt, um beste Praktiken und Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren und mit anderen zu teilen.

•Die Ergebnisse der Messungen und lernorientierten Aktivitäten werden analysiert und genutzt, um Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren, zu planen und einzuführen.

Beispiel:1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung (Kategorie)1.2 Einschätzung und Planung der Behandlung 1.3 Durchführung der Patientenversorgung (Subkategorie)1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung (Kriterium)1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche

Plan (fundiertes Vorgehen)

0 1 2 3

Do (strukturiertes Vorgehen)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Check0 1 2 3

Act (Verbesserung)0 1 2 3

1. Beschreiben Sie Ihre Planungen zur Durch-führung einer hoch-wertigen und umfassen-den Behandlung:

• z.B. zur Sicherung einer medizinisch indizierten Arzneimitteltherapie

1. Wie gewährleisten Sie eine medizinisch indizierte und recht-zeitige Versorgung mit Arznei-mitteln (z.B. über diagnose-bezogene Therapieschemata als hausinterne Behandlungsleit-linien)?

2. Wie stellen Sie eine Versorgung mit Arzneimitteln außerhalb der Betriebszeiten /Öffnungszeiten des Versorgers sicher?

3. Wie gewährleisten Sie, das die Arzneimitteltherapie einheitlich dokumentiert wird?

1. Wie überprüfen Sie die unter „Plan“ und „Do“ genannten Maßnahmen:

1. Welche Maßnahmen ergreifen Sie aufgrund Ihrer unter „Check“ festgestellten Ergebnisse?

Die Effektivität des Vorgehens

und der Umsetzung werden

regelmäßig gemessen

Plan

0 1 2 3

Do0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Check0 1 2 3

Act0 1 2 3

• zur Sicherung der Versorgung nach dem Facharztstandard

• zur Sicherung einer adä-quaten Schmerztherapie (liegt z.B. der postoperativen Schmertherapie ein struktur-iertes Konzept zugrunde? Regelt dieses Konzept die Verantwortlichkeit der Schmerztherapie?)

• .... und weitere 3 Kriterien

4. In welcher Form wird der Fach-arztstandard gewährleistet (Präsenzbereitschaft, Rufbe-reitschaft oder Rufdienst von Fachärzten o.ä.)?

5. Ist die Versorgung nach dem Facharztstandard sichergestellt?

6. Wird die Indikation zu invasiven Maßnahmen (z.B. operative Eingriffe, funktionsdiagnostische Maßnahmen) grundsätzlich von einem Facharzt gestellt?

7. Wie gewährleisten Sie die Sicherstellung einer adäquaten Schmerztherapie (z.B. mittels einer Leitlinie (...)?

8. Wie gewährleisten Sie, dass alle Patientengruppen im Rahmen der Schmerztherapie (...) berücksichtigt sind?

1.Wie überprüfen Sie die unter „Plan“ und „Do“ genannten Maß-nahmen:

• Wird die Wirksamkeit des Schmerz-therapiekonzepts überprüft (z.B. durch Patientenbefragung, Auswertungen der Schmerztherapie-protokolle u.a.)?

1. Welche Maß-nahmen ergreifen Sie aufgrund Ihrer unter „Check“ fest-gestellten Ergeb-nisse?

Anforderungen sind ....

Anforderungen sind ...



Erreichungsgrad* Nicht erfüllt ansatzweise erfüllt teilweise erfüllt umfassend erfüllt

Durchdringungsgrad ... in keinem

Bereich umgesetzt

... in wenigen

Bereichen umgesetzt

... in mehreren

Bereichen umgesetzt

... in allen Bereichen umgesetzt

Erreichungsgrad 0 1 2 3

Durchdringungsgrad 0 1 2 3

Erreichungsgrad 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Durchdringungsgrad 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3





Plan

Do

Check

Act

Punktbewertungssystematik / PDCA

* Erreichungsgrad = Intensität der Kriterienerfüllung – ausgedrückt durch die Beschreibung der in den PDCA-Schritten enthaltenen, das Kriterium erläuternden Unterfragen

Die jeweiligen beiden Bewertungen werden über das arythmetische Mittel zusammengeführt. Die Addition der Bewertung ergibt das Ergebnis. Die erreichte Kriterienpunktzahl der Kernkriterien wird mit dem Gewichtungsfaktor 1,5 multipliziert.

Das KTQ - Bewertungsschema

•Zu bearbeiten sind nach Möglichkeit alle Kriterien und die dazugehörigen Fragen zu deren Konkretisierung

•24 der insgesamt 70 Kriterien werden als unverzichtbar für das Erreichen einer hohen Qualität angesehen (Kernkriterien)

•Die weiteren 46 Kriterien werden als bedeutend angesehen

•Ein formaler Nachweis eines vollständigen PDCA-Zyklus wird bei diesen 24 Kernkriterien und 10 weiteren Kriterien gefordert

•Bei der Bepunktung setzt sich die Kriterienpunktzahl aus der Addition der Ergebnisse der jeweiligen Zyklusschritte zusammen. Darüber hinaus werden die Kernkriterien mit dem Multiplikator 1,5 gewichtet.

Ziele der EFQM European Foundation for Quality Management

1. Vision der EFQMist die herausragende Positionierung europäischer Organisationen im globalen Wettbewerb.

2. Mission der EFQMist es, den Organisationen in Europa eine umfassende Managementmethode an die Hand zu geben, mit der sie Excellence, nachhaltige Spitzenleistungen auf allen Managementebenen, erreichen können.

Das Modell wird herangezogen, um den Reifegrad einer Organisation auf demWeg zu Excellence und ihre Verbesserungspotentiale festzustellen und ihren kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu begleiten.

EFQM European Foundation for Qaulity Management

• 14 führende europäische Unternehmen gründeten 1988 die European Fundation für Quality Management, das Modell wurde 1991 herausgegeben

• Über 800 Organisationen aus den meisten europäischen Ländern und den meisten Tätigkeitsbereichen sind bisher Mitglied

• Seit 1992 Verleihung des Europäischen Qualitätspreises (European Quality Award EQA)

• Nach den Kriterien der EFQM wird auch der nationale deutsche Qualitätspreis „Ludwig Erhard Preis“ verliehen

• 1997 schlossen die EFQM und die DGQ einen Partnerschaftsvertrag, seit dem ist die DGQ autorisiert, als Nationale Partner Organisation (NPO) die Interessen der EFQM auf nationaler Ebene zu vertreten

• Einrichtung des DEC (Deutsches EFQM Center), das aus der 1992 gegründeten Interessengemeinschaft deutscher Mitgliedsunternehmen und –organisationen entstand – fördert in workshops und Projekten Netzwerkbildung und Benchmarking

EFQM Prinzip:

• EFQM ist ein branchenunabhängiges Verfahren zur Selbstbewertung(Ehrlichkeit = Formulierung von Schwächen gefährdet Zertifikat)

• Erst ein professionelles Assessorentraining befähigt zur Selbstbewertung

• Ein ausgereiftes Bewertungssystem (RADAR-Konzept) sorgt für gut reproduzierbare Ergebnisse

• Eine Fremdbewertung erfolgt im Zusammenhang mit dem Bewerben um den EQA (neuerdings sind freiwillige Zwischenprüfungen möglich)

• Fremdbewertung erfolgt durch EQA-Assessoren, die EFQM-erfahrene Angehörige von Mitgliedsfirmen sind

• Erkennung von Schlüsselprozessen, Herausarbeiten von Stärken und Verbesserungspotentialen, Ziel = Ergebnisverbesserung

• fordert eine förmliche strategische Orientierung

• Alle Aspekte einer arbeitsteiligen, zielorientierten Arbeitsteilung sind (anders als bei KTQ) vollständig abgedeckt

Das EFQM-ModellAnders als bei KTQ sind bei der EFQM Befähiger (Prozesse und Strukturen) mit den Ergebnissen verknüpft:

Exzellente* Ergebnisse im Hinblick auf Leistung, Kunden, Mitarbeiter und Gesellschaft werden durch eine Führung erzielt, die Politik und Strategie, Mitarbeiter, Partnerschaften, Ressourcen und Prozesse auf ein hohes Niveau hebt.

* Exzellent ist definiert als überragende Vorgehensweise beim Managen einer Organisation und Erzielen ihrer Ergebnisse.

Beispiel (1):5 Prozesse

Teilkriterien:

5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt

5b Prozesse werden bei Bedarf verbessert, wobei Innovation genutzt wird, um Kunden und andere Interessengruppen voll zufrieden zu stellen und die Wertschöpfung für diese zu steigern

5c Produkte und Dienstleistungen werden aufgrund der Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden entworfen und entwickelt

5d Produkte und Dienstleistungen werden hergestellt, geliefert und betreut

5e Kundenbeziehungen werden gepflegt und vertieft

Beispiel (2):

5c Produkte und Dienstleistungen werden aufgrund der Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden entworfen und entwickelt

Das kann folgendes umfassen:

• Marktforschung, Kundenumfragen und jede Art von Feedback nutzen, um die gegenwärtigen und zukünftigen Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden und anderer Interessengruppen an Produkten und Dienstleistungen festzustellen. Ebenso ist zu erfassen, wie Kunden und andere Interessengruppen die bestehenden Produkte und Dienstleistungen wahrnehmen;

• erwartete und identifizierte Verbesserungen an Produkten und Dienstleistungen in Übereinstimmung bringen mit den Bedürfnissen und Erwartungen der Kunden.

• Neue Produkte und Dienstleistungen entwerfen, untersuchen und entwickeln, um den Bedürfnissen und Erwartungen der Kunden zu entsprechen;

• Kreativität und Innovation einsetzen, um wettbewerbsfähige Produkte und Dienstleistungen zu entwickeln;

• Neue Produkte zusammen mit Partnern entwickeln.

EFQM RADAR – Selbstbewertung

• Ergebnisse (Results) des Politik- und Strategieprozesses müssen bestimmt werden. Dies umfasst die Leistung der Organisation in finanzieller und operationeller Hinsicht und schließt die Einstellung der Interessengruppen ein.

• Fundierte Vorgehensweisen (Approches) müssen geplant und erarbeitet werden, um die geplanten Ergebnisse zu erreichen.

• Systematische Art der Umsetzung (Deployment) der Vorgehensweisen, um eine vollständige Einführung zu gewährleisten.

• Die Vorgehensweisen müssen bewertet und überprüft werden (Assessment and Review), um bei Bedarf Verbesserungen einzuführen.

Im Rahmen der Selbstbewertung sollen diese Elemente auf jedes Kriterium angewendet werden.

empfiehlt folgende Vorgehensweise:

Die Anwendung der RADAR-Logik: (1)Die Befähiger: Vorgehen (Approches)

Das Vorgehen behandelt, was eine Organisation bei jedem Teilkriterium tut oder zu tun beabsichtigt sowie die Gründe dafür. Bei der Bewertung ist zu berücksichtigen:

fundiert: • die relevanten Aspekte des Teilkriterium sind behandelt • die verwendeten Methoden, Werkzeuge und Techniken sind angemessen• das Vorhandensein gut definierter und gestalteter Prozesse• die Ausrichtung auf die Anforderungen der Interessengruppenintegriert:• die Unterstützung von Politik und Strategie• die Verknüpfung mit anderen Vorgehensweisen, wo zweckmäßig

Die Anwendung der RADAR-Logik: (2)Die Befähiger: Umsetzung (Deployment)

Diese behandelt, was eine Organisation tut, um das Vorgehen umzusetzen. Bei der Bewertung ist zu berücksichtigen, ob das Vorgehen

eingeführt:• vertikal und horizontal in allen relevanten Bereichen, Prozessen, Prozeduren, Produkten und Dienstleistungen eingeführt ist systematisch:• auf systematische Art und Weise umgesetzt ist

Die Anwendung der RADAR-Logik: (3)Die Befähiger: Überprüfung (Assessment and Review)

Dies behandelt, was eine Organisation tut, um das Vorgehen und dessen Umsetzung zu bewerten und zu überprüfen. Bei der Bewertung ist zu berücksichtigen:

Messung:• ob zweckmäßige Messungen des Vorgehens und der Umsetzung bestimmt und

durchgeführt wurdenLernen:• ob lernorientierte Aktivitäten stattfindenVerbesserung:• ob der Output von Messungen und lernorientierten Aktivitäten verwendet wird, um

Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren, zu planen und einzuführen

Die Anwendung der RADAR-Logik: (4) :

Die Ergebnisse: (Results)

Diese umfassen die Leistung einer Organisation und / Was wurde erzielt?• Trends: in einer exzellenten Organisation weisen die Ergebnisse einen

positiven Trend und/oder gute Leistungen über einen längeren Zeitraum auf

• Ziele: sind angemessen und werden erreicht oder werden übertroffen• Vergleiche: die Leistung ist gut im Vergleich mit anderen• Ursachen: und ist ursächlich auf die Vorgehensweisen zurückzuführen• Umfang: inwieweit die Ergebnisse die relevanten Bereiche abdecken

Trends:- Trends sind positiv und /oder es liegt

eine anhaltend gute Leistung vor

Keine Ergebnisse oderAnekdotische Angaben

Positive Trends und/oder zufriedenstellende

Leistung bei einigen Ergebnissen

Positive Trends und /oder nachhaltig gute Leistung bei vielen Ergebnissen über

mindestens 3 Jahre

Deutlich positive Trends und /oder

nachhaltig exzellente Leistung bei den

meisten Ergebnissen über mindestens 3

Jahre

Deutlich positive Trends und /oder

nachhaltig exzellente Leistung bei in allen

Bereichen über mindestens 5 Jahre

Ziele: - Ziele sind erreicht

- Ziele sind angemessen


Günstig und angemessen in einigen Bereichen

Günstig und angemessen in vielen

Bereichen

Günstig und angemessen in den meisten Bereichen

Exzellent und angemessen denn meisten Bereichen

Vergleiche:- Vergleiche mit externen

Organisationen finden statt und Ergebnisse fallen im Ver-gleich mit dem anerkannten Klassen-besten günstig aus


Vergleiche in einigen Bereichen

Günstig in einigen Bereichen

Günstig in vielen Bereichen

Exzellent in den meisten Bereichen und

Klassenbester in vielen

Ursachen:- Ergebnisse sind auf das Vorgehen

zurückzuführen


Einige Ergebnisse Viele Ergebnisse Die meisten Ergebnisse Ale Ergebnisse. Spitzenposition wird

behalten

Bewertung

Attribute

0% 25% 50% 75% 100%

Bewertung

Attribute

0% 25% 50% 75% 100%

Umfang- Ergebnisse beziehen sich auf

relevante Bereiche

Keine Ergebnisse oder anekdotische Angaben

Einige Bereiche sind

angesprochen

Viele Bereiche sind

angesprochen

Die meisten Bereiche sind angesprochen

Alle Bereiche sind angesprochen

Gesamtbewertung 0% 25% 50% 75% 100%

Fazit KTQ und EFQM:KTQ EFQMZielsetzung:• Zertifizierung•„Sichern von Mindesterfordernissen“

• keine Abfrage von Ergebnissen• krankenhausspezifisch• aus eigener Kraft zu bewerkstelligen• beurteilt Patientenabläufe, Mitarbeiterbezug, Sicherheit, Information, Führung, Qualitätsmanagement• Prozesse und Struktur

Zielsetzung:• Selbstbewertung /Preisverleihung (EQA)• „Streben nach Spitzenleistungen“

• Ergebnisorientierung / Kennzahlensystem• nicht krankenhausspezifisch• braucht externe Unterstützung• umfassender Ansatz: bildet die gesamte Organisation ab• Prozesse, medizinische und finanzielle Ergebnisse• Erleichterung von Benchmarking• Führungsinstrument

Eine Entscheidung, für oder gegen ein System hängt nicht davon ab, welches besser“ ist, sondern vielmehr von den damit verbundenen Erwartungen und dem notwendigen Ressourceneinsatz ab:

• USP • amtlich / Selbstverwaltung ist im Boot • weitaus bequemere Alternative• erfüllt derzeitige Qualitätserfordernisse

• Wettbewerb über nachvollziehbare Ergebnisqualität

DIN EN ISO 9000:2000

• von der International Organisation für Standardisation im Jahr 1987 entwickelte Normenreihe (ISO 9000-Familie), die als Europäische (EN) und deutsche Normen (DIN) übernommen wurde – umfassende Reform zum Jahrtausendwechsel

Die internationale Norm legt fest:

• dass die Organisation ihre Fähigkeit zur ständigen Bereitstellung von Produkten,die den Kundenanforderungen (...) entsprechen, darlegen muss und

• bestrebt ist, die Kundenzufriedenheit durch wirksame Anwendung des Systems zuerhöhen, einschließlich der Prozesse zur ständigen Verbesserung des Systems und der Sicherung der Konformität mit Kundenanforderungen.

Die ISO-Familie

ISO 9000: Leitlinien und Ratschläge zur Auswahl und Anwendung von Qualitätsmanagementsystemen

/Leitfaden zur Anwendung, Grundlagen und Begriffe

ISO 9001: Übergreifendes QM-System und umfassendes Modell mit einzelnen Strukturelementen und Forderungen. / 9002 u. 9003 setzen den Standard für unterschiedliche Nachweisstufen fest – Zertifizierung nach der Reform nur noch nach 9001 möglich

ISO 9004: übergeordneter Leitfaden zur Leistungsverbesserung

Im Teil 2 wird der vorher allgemein gehaltene Anwendungsbereich speziell auf den Dienstleistungssektor bezogen. /Leitfaden zur Realisierung/ Selbstbewertungsverfahren

DIN EN ISO 9001:2000/ Zum Inhalt der Norm: (1)(Gleiche Abschnittsstrukturen: Produkte=Dienstleistungen)

0 Einleitung1 Anwendungsbereich, Allgemeines Anwendung2 Normative Verweisungen3 Begriffe

4 Qualitätsmanagementsystem Allgemeines/ Dokumentationsanforderungen

5 Verantwortung der Leistung Verpflichtung der Leitung/ Kundenorientierung/ Qualitätspolitik/ Planung/ Verantwortung/ Befugnis und Kommunikation/ Managementbewertung

6 Management von Ressourcen Bereitstellung von Ressourcen/ Personelle Ressourcen /Infrastruktur/ Arbeitsumgebung

7 Produktrealisierung Planung der Produktrealisierung/ Kundenbezogene Prozesse/ Entwicklung/ Beschaffung/ Produktion und Dienstleistungserbringung/ Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln

8 Messung, Analyse und Verbesserung Allgemeines/ Überwachung und Messung/ Lenkung fehlerhafter Produkte/ Datenanalyse

Kun

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7. Produktrealisierung / Dienstleistungserbringung

6. Managementder Mittel

5. Verantwortung der Leitung

8. Messung, Analyse und

Verbesserung

Ergebnis

Produkt/ServiceEingabe

4. Ständige Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems

AP C

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DIN EN ISO 9001:2000/ Zum Inhalt der Norm: (2)4. Qualitätsmanagement-System

4.2 Dokumentations-Anforderungen4.1 Allgemeine Anforderungen

- QM-System aufbauen- dokumentieren- verwirklichen- aufrechterhalten- deren Wirksamkeit verbessern

Die Organisation muss dafür:a) die für das System notwendigen

Prozesse und ihre Anwendung erkennenb) Abfolge und Wechselwirkung

dieser Prozesse festlegenc) Methoden und Kriterien zur Lenkung

dieser Prozesse sicherstellend) Informationen und Ressourcen zur

Verfügung stellen e) Überwachen, messen analysierenf) Erforderliche Maßnahmen treffen

4.2.2 QM-Handbuch – als Wegweiser des Systems

4.2.1 AllgemeinesDie Dokumentation zum QM-System muss enthalten:4.2.1a) Qualitätspolitik und ihre Ziele

b) ein Qualitätsmanagementhandbuchc) dokumentierte Verfahren, die von dieser Norm gefordert werdend) Dokumente, die die Organisation zur Sicherstellung und wirksamen

Planung, Durchführung und Lenkung ihrer Prozesse benötigte) die von dieser internationalen Norm geforderten Aufzeichnungen

4.2.4 Lenkung von Aufzeichnungen

4.2.3 Lenkung von Dokumenten – Vorgehensweise zur Erstellung/Pflege

Motto der QM-Dokumentation:

„Schreibe auf, was Du tust,und tu, was Du aufgeschrieben hast.“

Handbuch

Verfahrens-anweisungen

Arbeits-anweisungen

Qualitäts-Ziele und allgemeine Organisation Prozesse, Abläufe (wer macht wann was?)

Tätigkeitsbeschreibungen (wie wird etwas gemacht?)

ISO 9000 ff – Audits und Zertifizierung

• Zertifizierung durch unabhängige staatliche Stellen /TÜV oder DQS (Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung)

• 1. Vertragsabschnitt:

Anhand eines Fragenkataloges erfolgt eine Selbstbewertung, nach erfolgreichem Abschluss (Voraudit/mit einem Bericht an Auftraggeber):

• 2. Vertragsabschnitt

- Übergabe und Überprüfung des QM-Handbuches und der Verfahrensanweisungen mit anschließender Prüfung durch die Auditoren - Ein Audit-Teamleiter wird vorgeschlagen, der später das Zertifizierungsaudit leiten soll

3. Vertragsabschnitt:- Vorbereitung auf das Audit

- Kosten- und Terminangebot für eine stichprobenartige Überprüfung der QM-Elemente (5 Tage)- Möglichkeit eines Nachaudits zur Beseitigung von Schwachstellen

• 4. Vertragsabschnitt: - Zertifikataudit beim Auftraggeber mit anschließendem Bericht an Auftraggeber

- Antrag auf Zertifikaterteilung auf der Grundlage des Berichts/Vertragsabschluss zur Erstellung eines Zertifikats

• Gültigkeit: 3 Jahre, Überprüfung: jährlich

Fazit ISO 9000:2000• Umsetzung der allgemeinen Inhalte der Norm auf die unternehmenspolitischen

Verhältnisse

• Anreiz zur Weiterentwicklung oberhalb des „Pflichtenbereiches“ – Entwicklung in Richtung EFQM-Modell

• Beschreibt ein QM-System und sagt nichts über die spezifische Produktqualität

• Eine Norm bezieht sich auf die Qualitätsfähigkeit einer Organisation / nicht auf die Qualitätsdurchführung/ Qualität = Erfüllung definierter Anforderungen und Erwartungen

• Qualitätsaspekte werden anhand der Wünsche und Bedürfnisse der Kunden definiert

• Zusammenhang mit anderen Managementsystemen (z.B. Umweltmanagement)

EFQM und ISO? Ein Vergleich (2):

Unterschiede dieser Methoden liegen in der Anwendung und in der Umsetzung:

ISO- Bestandsaufnahme, Dokumentation,

Einführung, Anwendung und Selbstüberprüfung/- bewertung

- sowie Verbesserung des QM-Systems

EFQM- wiederholte Selbstbewertung mit

Umsetzung der Verbesserungs-vorschläge und somit eine kontinuierliche Weiterentwicklung derOrganisation

- Beschreibung eines Denkansatzes und einer Verhaltensweise zur Selbstbewertung

- Handlungsempfehlungen zur Einführung eines QM-Systems sind nicht festgelegt

EFQM und ISO? Ein Vergleich (2):

.... beide Methoden münden in einer einheitlichen Vorgehensweise:

- Umfassende systematische Datenerhebung auf allen Ebenen des Unternehmens

- Die Prozesse müssen beschrieben werden

- Die Verbesserungsvorschläge sind in einer strukturierten Form umzusetzen

- Die Mitarbeiter sind zum QM-System zu schulen; zumindest alle erhalten eine Information

- Es folgt die Anwendung des Systems einschließlich der internen Selbstüberprüfung

- Wenn dann eine Zertifizierung gewünscht wird, kann dies jetzt erfolgen / Nach EFQM erfolgt eine erneute Selbstbewertung

KTQ (beschreibend) ISO (analytisch) EFQM (strategisch)

Zielsetzung:• Zertifizierung• Sichern von Mindesterfordernissen

Zielsetzung:• Zertifizierung• ständige Leistungsverbesserung

Zielsetzung:• Selbstbewertung /Preisverleihung• Streben nach Spitzenleistungen

• keine Abfrage von Ergebnissen • keine Aussagen über eine spezifische

Produktqualität

• Ergebnisorientierung / Kennzahlensystem

• krankenhausspezifisch • nicht krankenhausspezifisch • nicht krankenhausspezifisch

• aus eigener Kraft zu bewerkstelligen • braucht externe Unterstützung • braucht externe Unterstützung

• beurteilt Patientenabläufe, Mitarbeiter- bezug, Sicherheit, Information, Führung, Qualitätsmanagement

• Beschreibung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems - Festschreibung von Methoden und Arbeitsweisen, um konstante Prozessbedingungen zu schaffen - Ermittlung von Folgeaktivitäten

• umfassender Ansatz: bildet die gesamte Organisation ab

• Prozesse und Struktur • individuelles Tätigkeitsbild der Organisation

• Prozesse, medizinische und finanzielle Ergebnisse

• Erleichterung von Benchmarking

• Führungsinstrument

Fazit: Die Systeme im Vergleich (1)

Fazit: Die Systeme im Vergleich (2)

KTQ ISO EFQMBei vorhandenem USP: • amtlich / Selbstverwaltung ist im

Boot • weitaus bequemere Alternative• erfüllt derzeitige

Qualitätserfordernisse

• Organisations- und Rechtssicherheit

• Integriertes Managementsystem(Umweltmanagement, Qualitäts-management, Sicherheitsmanagement)

In Konkurrenzsituationen:• Wettbewerb über

nachvollziehbare Ergebnisqualität

Eine Entscheidung, für oder gegen ein System hängt nicht davon ab, welches „besser“ ist, sondern vielmehr von den damit verbundenen Erwartungen:

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QM-Systeme Vergleich