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Qu’est-ce que l’insomnie aiguë ?
• Caractéristiques générales :1,2
– Apparition soudaine
– Courte durée (pas plus de 3 mois)
• Le patient peut connaître :
– Difficultés à s’endormir
– Sommeil fragmenté
– Éveils nocturnes d’une durée accrue
– Sommeil de courte durée
– Sommeil de qualité médiocre
1. American Academy of Sleep Medicine. ICSD-2 – International Classification of Sleep Disorders, 2e éd: Diagnostic and coding manual. 2005.
2. Alberta Medical Association. Toward Optimized Practice (TOP) Adult Insomnia: Diagnosis to Management Clinical Practice Guidelines. 2010.
Pourquoi le traitement de l’insomnie est-il important ?
• La prise en charge appropriée pendant la phase initiale peut prévenir son évolution
• Les épisodes récurrents non traités peuvent favoriser le développement d’une insomnie plus chronique et réfractaire
• Développement potentiel d’une insomnie psychophysiologique (conditionnée) ; se résorbe plus difficilement1
• Lien bidirectionnel entre l’insomnie et la dépression2
1. Drake CL, Roth T. Sleep Med Clin. 2006;1:333-349.2. Staner L. Sleep Med Rev. 2010;14:35-46.
Principes clés dans l’évaluation d’un problème d’insomnie : les « 3 P »
• Facteurs prédisposants
• Facteurs précipitants
• Facteurs perpétuants
Facteurs prédisposant à l’insomnie
– .
Facteurs de risque statiques
Caractéristiques de la personnalité
Facteurs de risque modifiables
• Âge
• Sexe
• Prédisposition génétique
• Prédisposition à l’anxiété
• Tendance à se faire du souci
• Pensée circulaire
• Hyperexcitation généralisée
• Les stresseurs de la vie quotidienne
• Mauvaise hygiène de sommeil
• Le travail à horaires rotatifs
• Comorbidités médicales (p. ex. douleur chronique)
• Comorbidités psychiatriques (p. ex. anxiété, dépression)
Facteurs précipitant l’insomnie
• Le facteur le plus commun est la détresse émotionnelle - Deuil
- Difficultés relationnelles
- Perte d’un emploi
- Charge financière accrue
- Stresseurs particuliers (examens scolaires, projets professionnels, etc.)
• Changements au niveau de la médication (type, dosage)
• Survenue d’un trouble médical ou psychiatrique, ou d’un autre trouble du sommeil primaire
Facteurs perpétuant l’insomnie
• Interaction complexe entre les facteurs comportementaux, émotionnels et cognitifs
• Les problèmes comportementaux sont souvent les plus faciles à gérer
• Les éléments cognitifs et émotionnels peuvent nécessiter
des thérapies et techniques spécialisées
Stratégies de prise en charge
• Principaux objectifs
– Améliorer la qualité et la durée du sommeil
– Améliorer les altérations du fonctionnement diurne liées à l’insomnie
• Évaluation clinique du traitement toutes les quelques semaines et/ou mensuellement jusqu’à ce que le problème d’insomnie se soit résorbé ou semble être stable
• Un suivi tous les 6 mois pour prévenir une rechute1
• Si un traitement unique est inefficace, essayez d’autres thérapies ou des thérapies combinées2, ou réévaluer la présence de problèmes comorbides
1. Schutte-Rodin S et coll. J Clin Sleep Med. 2008;4(5):487-504.2. Zavesicka L et coll. Neuro Endocrinol Lett. 2008;29(6):895-901.
Agenda du sommeil
• Une première étape importante pour identifier la stratégie thérapeutique la plus efficace
• Fait intervenir le patient dans le processus de prise en charge
• Fournit au médecin des données sur la sévérité, la régularité des horaires de sommeil et les facteurs aggravants
• On demande au patient de remplir quotidiennement l’agenda pendant 1 à 2 semaines
• Revue des données inscrites dans l’agenda lors de la prochaine visite
Comment surmonter les réactions comportementales compensatrices mal adaptées
Facteurs perpétuant l’insomnie Facteurs allégeant l’insomnieSe coucher plus tôt et passerplus de temps au lit
Réduire le temps passé au lit pour une durée totale de sommeil idéale
Se lever plus tard les jours où l’on ne travaille pas/ne va pas à l’école
Se lever à des heures régulières, même les fins de semaine et les jours de congés
Sieste diurne Éviter les siestes
Consommation accrue decaféine pendant la journée
Réduire la consommation de caféine, ne consommer aucun produit à base de caféine après midi
Consommation accrue d’alcool le soir Éviter l’alcool
Diminution des activités sociales Manger à des heures régulières
Activités physiques réduites en raison de la fatigue diurne
Améliorer sa condition physique en pratiquant des activités physiques régulièrement
Benzodiazépines (BDZ)1
Hypnotiques-sédatifs non benzodiazépiniques1
• Flurazépam
• Nitrazépam
• Témazépam
• Triazolam
• Zopiclone
• Zolpidem
Notes éducatives• Objectifs du traitement et attentes
• Innocuité et sécurité
• Effets indésirables potentiels et interactions médicamenteuses
• Autres modalités de traitement (thérapies cognitives et comportementales)
• Possibilité d’augmenter les doses
• Insomnie de rebond
Pharmacothérapie
1. Santé Canada. Somnifères autorisés au Canada
Risques liés aux médicaments couramment prescrits dans la prise en charge de l’insomnie aiguë
Composé Raisons pour lesquelles la prudence est nécessaire
Antidépresseurs :mirtazapine, fluvoxamine, agents tricycliques
Absence relative de données dans les cas d’insomnieLe gain pondéral peut être problématique avec la mirtazapine
Amitriptyline Absence relative de données dans les cas d’insomnieEffets indésirables, p. ex., gain pondéral lié à la doseLes effets anticholinergiques peuvent être gênants
Antihistaminiques :Chlorphéniramine
Absence relative de données dans les cas d’insomnieRisque excessif de sédation diurne, d’altération de la fonctionpsychomotrice et d’effets anticholinergiques
Antipsychotiques• Traditionnels ou de première génération
(chlorpromazine, méthotrimeprazine, loxapine)
• Atypiques ou de deuxième génération (rispéridone, olanzapine, quétiapine)
Absence relative de données dans les cas d’insomnieRisque inacceptable d’effets anticholinergiques et toxicité neurologique
Absence relative de données dans les cas d’insomnieCoût inacceptable et risque de toxicité métabolique (p. ex., hypercholestérolémie, hyperglycémie, gain pondéral), de comportements psychotiques
Benzodiazépines• Longue durée d’action (diazépam,
clonazépam, flurazépam, lorazépam, nitrazépam, alprazolam)
• Durée d’action intermédiaire (oxazépam)• Durée d’action ultra courte (triazolam)
Risque excessif de sédation diurne et d’altération de la fonction psychomotrice (le lorazépam a une longue demi-vie, mais une courte durée d’action en raison de sa redistribution rapide dans les tissus)Absorption très lente : Tmax ~180 minRisque inacceptable de perturbations de la mémoire, d’insomnie de rebond et d’anxiété de rebond
Thérapies à court terme : Options de première et de deuxième lignes efficaces et sûres
Première ligne :
10 mg Tmax ~30+ minutes (1,4 heure)
T1⁄2 ~2 à 3 heures (Gamme de 1,6-6,7 heures)
Zopiclone 5 mg, 7,5 mg Tmax ~30+ minutes (< 2 heures)
T1⁄2 ~4 à 6 heures
Témazépam 15 mg, 30 mg Zolpidem
Deuxième ligne :
Trazodone* 50 à 100 mg Tmax ~ 60+ minutes (retardé avec la consommation d’aliments –Tmax jusqu’à 2,5 heures)T1⁄2 ~ 8 à 10 heures
* C’est un niveau de preuve modéré et le taux d’utilisation actuel de ce médicament appuie son usage comme médicament de deuxième ligne
Produits « naturels » et en vente libre utilisés comme aides au sommeil
Produits « naturels »
L-tryptophan 500 à 2000 mg(la dose la plus courante est1000 mg)
Les données à l’appui de son efficacité sont variables et insuffisantes Peut être demandé par les patients qui recherchent un agent de source « naturelle »
Mélatonine 0,3 à 6 mg Il existe certaines données à l’appui de la mélatonine à libération prolongée
Valériane 400 à 1000 mg Certaines similitudes (bien que non identique) avec les benzodiazépines en termes de mécanisme d’action
Produits en vente libre
Diphenhydramine 25 à 50 mg • Possibilité d’effets secondaires anticholinergiques graves(en particulier chez le sujet âgé)
• Somnolence diurne résiduelle• Baisse des fonctions cognitives• Bouche sèche• Vision trouble• Constipation• Rétention urinaireCes produits ne sont pas conçus pour un usage à long terme et une tolérance aux effets sédatifs se développe probablement rapidement (~3 jours)Le dimenhydrinate n’est pas approuvé au Canada comme aide au sommeil
Dimenhydrinate 25 à 50 mg
Doxylamine 25 à 50 mg