Lokalize prostat kanserinde Radikal Prostatektomi mi?

yoksa Radyoterapi mi?

Dr. Haluk Özen, Hacettepe Üniv. Üroloji AD

RP mi? Yoksa RT mi? Retrospektif çalışma

D’Amico A et al. Cancer 2002;95:281–6

Time (years)

Sur

viva

l with

no

bioc

hem

ical

ev

iden

ce o

f dis

ease

(%)

Erken prostat kanserinde 2600 hastada RP düşük ve orta riskli hastalarda RT’ye üstün olduğu gösterildi FAKAT… sadece 380 hasta RT aldı ve doz konvansiyoner düzeyde idi…

SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results; NCI, National Cancer Institute Lu-Yao G, Yao S. Lancet 1997; 349: 906–10

Lokalize hastalık: SEER data

Lu-Yao G, Yao S. Lancet 1997; 349: 906–10

Şimdiye dek SEER dataları ile yapılan en büyük çalışma (n=59,876) 10-y kanser-spesifik sağkalım RP’de RT ve WaWa ‘e göre her grade için daha

üstün FAKAT……

0

20

40

60

80

100

Grade 1 Grade 2 Grade 3

10-y

r can

cer-

spec

ific

su

rviv

al (%

)

RP RT WaWa

Merglen A et al. Arch Intern Med 2007;167:1944-50

Treatment 10-y kanser-spesifik sağkalım (%)

<70 y ≥70 y Gleason <7 Gleason ≥7

RP 92 56 85 86

RT (tümü) 78 71 83 63

Sadece RT 77 69 81 56

RT + ADT 87 88 94 70

Lokalize hastalık: İsviçre çalışması

İsviçre retrospektif çalışması (n=844) Bu çalışmada özellikle genç hastalarda ve yüksek gradeli

hastalarda en iyi kanser-spesifik sağkalım RP ile sağlandığı gösterilmiştir.

FAKAT… tanımlar eksik, retrospektif vs, vs

Lokalize hastalık: randomize çalışma

Paulson D et al. J Urol 1982; 128: 502–4

RP ile RT ‘yi karşılaştıran tek randomize çalışma RP daha üstün

FAKAT… çalışma protokolu

eleştiriye açık YİNE FAKAT… küçük ,tek merkez, PSA dönemi

öncesi

Lokalize hastalık: Özet

1. Goldstraw MA, Kirby RS. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 439–42; 2. Paulson D et al. J Urol 1982; 128: 502–4 ; 3. Schostak M et al. Radiat Ther Oncol. 2008;41:7-14; 4. Mendenhall WM et al. Am J Clin Oncol 2008;31:496-503; 5. Ragde H et al. Cancer 1998;83:989-1001

ï Tedavi biçimi tartışmalı RP mi RT mi daha iyi? Henüz birinin diğerine üstünlüğünü

kanıtlayan kanıt düzeyi yüksek çalışma yok Randomize olmayan çalışmalarda sonuçlar ya eşit ya da RP’nin

üstünlüğünü göstermektedir 1,2

FAKAT... Randomize değiller ve eski yöntemler…. ï Bazı çalışmalar RP’yi altın standard olarak göstermekteler 10-y PFS oranları CS(-) olanlarda %85 düzeyinde3….

FAKAT..MODERN!!! RT ile 10-y PFS oranları benzer4,5

ï Randomize çalışmalara ihtiyaç var ama bu çalışmalar HİÇ OLMAYACAK

RT ile karşılaştırılacak randomize çalışmalar yok ise ne yapalım?

Tam bir kafa karışıklığı…..

Metod

• 2380 ardışık hasta, 1993-2002, cT1c – T3b. • 2 tecrübeli cerrah ve 3 tanınmış RO • Evre, grade, PSA, yaş ve yıl açısından benzer • Açık RP (n=1318)

• Pelvik ND • Neoadjuvant hormon yok

• XRT (≥81 Gy) sadece prostata (n=1062) • %56 3-6 ay neoadjuvant hormon tedavisi

• Median f/u 5.1 y RP için ve 5.0 y XRT için • Son nokta: Metastaz gelişmesi, 8 yılda prostat kanserinden

ölüm

Zelefsky MJ et al, JCO ,28: 1508, 2010

• RP’de XRT’ye göre metastaz geliştirme riskinde ciddi azalma HR: 0.35 (95% CI 0.19 - 0.64), p<0.001

• Aynı biçimde RP XRT’ye göre prostat

kanserinden ölüm açısından riski azaltmaktadır. HR: 0.32 (CI: 0.13 - 0.80), p=0.01

Zelefsky MJ et al, JCO ,28: 1508, 2010

8. Yılda metastazsız olma olasılığı

Difference Favorable risk: 1.9% Intermediate risk: 3.7% Unfavorable risk: 9.5%

XRT

RP

Zelefsky MJ et al, JCO ,28: 1508, 2010

Difference Favorable risk: 1.9% Intermediate risk: 3.7% Unfavorable risk: 9.5%

XRT

RP Bugünkü RP

adaylarının %80

8. Yılda metastazsız olma olasılığı

Difference Favorable risk: 1.9% Intermediate risk: 3.7% Unfavorable risk: 9.5%

XRT

RP 80% of

RP patients today

Bugünkü RP adaylarının % 8-10

8. Yılda metastazsız olma olasılığı

İkincil tedaviler

• RP (n=1318) • 79 (%6) post-op radyasyon tedavisi aldı (20 adjuvant and 59

salvage) • 141 (%10.8) PSA nüksü gelişti ve 107 tedaviye alındı.

• XRT (n=1062) • Hiçbir hastaya post- radyasyon hormonal tedavi almadı • 207 (%19.5) PSA nüksü gelişti ve 92 (%8.7%) hormon

tedavisi aldı. • Sadece 4 (%0.4) hastaya salvage RP yapıldı.

Salvage tedavi; RP sonrası median 13 ay XRT sonrası median 69 ay sonrası başlandı.

Zelefsky MJ et al, JCO ,28: 1508, 2010

Acaba bu fark salvage RT’nin etkisi ile mi çıktı?

Thompson IM, et al. J Urol 2009; 181: 956-962

Metastazsız sağkalım Sağkalım

MSKCC’den sonra Cleveland

• 861 hasta • İntermediate risk

grubu • RP • XRT (IMRT ve

3BKRT) Median doz 81 Gy

• Brakiterapi

Klein EA et al, Urologic Oncology 27:67-71,2009

0 5 10 15 20

Time (years) after Radical Prostatectomy

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Prob

abili

ties

6490 4019 2614 1632 1008 632 296 121 53 21 6 1 FFPSAp

6490 4427 3099 2088 1387 916 472 216 98 36 9 1 CSS

Freedom from PSA Progression

Cancer-Specific Survival

Patients at Risk

Cancer Control Outcomes after Radical Prostatectomy

5-yr 10-yr 15-yr

Freedom from PSA Progression 84% 76% 72%

Cancer-Specific Survival 99% 97% 93%

MSKCC uzun dönem RP sonuçları

Time from RP (years)

20151050

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

100%

99%

96%

94%

99%

96%

88%

83%

pT2N0

pT3aN0

95%

98%

pT3bN0pT1-3 N+

71%

74%

pT2N0

pT3aN0

pT3bN0

pT1-3 N+

Time from RP (years)

20151050

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

91%

16%

73%

38%

pT2N0

pT3aN0

69%

91%

pT3bN0

pT1-3 N+

Patolojik evreye göre MSKCC’in uzun dönem sonuçları

PSA Progression-Free Probability Cancer Specific Survival

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Time (years) from Radical Prostatectomy

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Free

dom

from

PSA

Pro

gres

sion

1723 1582 1293 1029 786 606 450 332 247 171 130 90 58 44 25 13 5 2 Low Risk

1371 1209 961 751 614 511 388 310 229 174 123 76 45 26 18 9 4 2 2 1 1 Intermidiate Risk

1306 1011 843 702 591 508 414 330 270 213 153 110 67 49 30 18 14 4 2 High Risk

Low Risk

Intermidiate Risk

High Risk

Risk gruplarına göre RP sonrası PSA nükssüz sağkalım (n=4,400)

T2b or Gl 7 or PSA 10-20

T2c or Gl 8-10 or PSA >20

T1c orT2a & Gl <7 & PSA <10

Isbarn H. et al BJUI 106: 37, 2009

Neresi kötü idi?

Neresi kötü idi?

Boorjian SA., et al. J Urol, 179: 1354, 2008

Onkolojik Sonuçlar

6081 organa sınırlı ( pT2) hasta

2551’i uygun takip edilmiş

Biyokimyasal rekürrens % 0.5

Lokal rekürrens % 0.2

Uzak metastaz Ø

Kansere özgü mortalite Ø

Hernandez DJ..,Partin AW, Walsh PC, Epstein JI. Urology, 2008

KONTİNANS

İdrar Kontrolü

Serilerde % 5-10 ,

Hasta sorgulamalarında % 19-31

Farklılıklar:

• Tanım farklılıkları • Operasyon sonrası süre • Hasta popülasyonu ve algılama

Zincke et al J Urol 1996, Catalona et al J Urol 1999

Fowler et al Urology 1993, Walsh et al J Urol 2000

FONKSİYONER SONUÇLAR

Ereksiyon “Erkeğin ruhu”

• En büyük yanılsama (misconceptions) • En büyük pazarlama alanı • Erkeklerin yanlış karar vermelerini sağlayan

tek neden • Hayatta • Prostat kanserinin tedavi seçiminde

Yaş ile ED arasındaki ilişki

Prob

abili

ty Complete

Moderate Minimal None

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

40 45 50 55 60 65 70

Tanı konulmadan önceki ED • RP öncesi %50

hastanın zaten ED’si var

• Komorbidite %30-%40: HT %25-%35: Hiperkolestorelemi %5-%10: DM %20-%30: Sigara %30-%40: Obesite

Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Johannes CB et al. J Urol. 2000;163:460-463.

Potens

Walsh bilateral sinir korumada ereksiyonun devam etme oranını % 83 olarak bildirmiştir.

Bilateral sinir koruma ile %90 ereksiyon

Walsh PC et al. Urology, 2000

Noidus et al. Eur Urol, 2002

Hayat kalitesi: RRP vs RT

Fowler FJ, et al. J Clin Oncol 1996;14:2258-2265

SEER dataları kullanılarak yapılan HK çalışmasında genel olarak RRP=RT ancak farklı domainler etkileniyort RRP daha ziyade ED ve inkontinans RT ise barsak problemleri nedeniyle HK bozuluyor

RT hastaları hastalıktan kurtulduklarını daha az hissediyor ve onun için daha fazla kaygulular

Tedaviler Sonu Hayat Kalitesi

• Bu çalışma 1201 hasta ve 625 partneri üzerinde tedaviden önce ve sonra yapılmıştır.

• Vitalite sorgusunda hormon tedavisi alan RT hastalarında ciddi düşme saptandı

Sanda MG, et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261.

Vitalite ne demek?

Tedavilere bağlı HK değişiklikleri

Sanda MG, et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261.

100

80

60

40

20

0

0 2 6 12 24

Follow-up (months)

Sexu

al S

core

* * *

*

* * * *

Nerve-sparing Non-nerve-sparing

Prostatectomy Radiotherapy 100

80

60

40

20

0

0 2 6 12 24

Follow-up (months)

Sexu

al S

core

Radiotherapy alone Radiotherapy plus NHT

* * * *

† † † †

Brachytherapy

Follow-up (months)

100

80

0

0 6 12 24 2

Brachytherapy alone Brachytherapy plus radiotherapy, NHT, or both

* * * *

* * * 60

40

20 Sexu

al S

core

*P<0.01 †Significant, but below the threshold of clinical relevance NHT = neoadjuvant hormone therapy Scores based on the Expanded Prostate Cancer Index Composite (0-100)

N=1201

Hastaların ameliyat sonrası stress kaynakları

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Baseline 2 Months 6 Months 24 Months

Poor erections

Difficulty with orgasm

Erections not firm

Erections not reliable

Poor sexual function

Overall sexuality problem

Sanda MG et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261.

%

AMAÇ

Sırası ile; • Kanser kontrolü • Kontinans • Erektil fonksiyon

“Trifecta”

Trifecta

Robot-yardımlı RP erken trifecta sonuçları:

6.hafta : %42

3. ay : %65

6. ay : %80

12. ay : %86

18. ay : %91

Bianco FJ, Scardino PT, et al. Urology, 2005

1746 hasta RRP

2.yıl sonunda %60

Patel VR et al: BJUI, 2010

Radikal Prostatektomi (RP)

1. Lokalize prostat kanserinde (T1-T3) fevkalade kanser kontrolü sağlar.

• Yüksek riskli hastaların çoğunda da özellikle etkilidir. (Gl 8-10, PSA >20, cT3) • Prostat kanserinin gerçekten hayati risk taşıyanlarında yapılmalıdır. (Düşük

riskli ve yaşlı ve komorbiditesi olanlarda uygun değildir).

2. Teknik olarak kolay olmayan bir cerrahidir. Yan etkileri HK’ni olumsuz etkiler.

• Kanser kontrolu, ereksiyonun devamını ve kontinansı sağlamak (“trifecta”) hiç de kolay değildir.

3. Sonuçlar cerrahi tekniğe bağlıdır. • Yüksek hacimli cerrahların sonuçları daha iyidir ama onların arasında da ciddi

farklar vardır.

37

Öğrenme eğrisi; açık vs lap

open

250 500 750 1000

laparoscopic

250 500 750 1000 Hasta sayısı

Vickers et al., Lancet Oncol 2009 Hasta sayısı

Meslek sövenliği Ürologlar RT’yi böyle

görüyor Ürologlar BT’yi böyle

görüyor

65 y, PSA<10ng/ml, PRİ: N, Gleason=6 Ne önerirsiniz?

Meslek öneriyi direk etkiliyor…

Fowler et al, JAMA; 2000 % 93 %72