RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR 1 .Radioscopia: este un examen iradiant, ce nu permite o analiz riguroas a pulmonului dar este util pentru: - aprecierea micrilor toracelui , plmnilor i diafragmei. -localizarea leziunilor focale pleuro-pulmonare. -evidenierea pulsaiilor cardio-vasculare. 2. Radiografia: este examenul de baz n investigarea pulmonar. Incidenele folosite sunt: a. Radiografia de fa : se realizeaz n inciden postero-anterioar, n inspir profund,bolnavul fiind aezat cu faa anterioar a toracelui pe caseta ce conine filmul. Pe o astfel de radiografie jumtate din structura pulmonar este acoperit de alte formaiuni anatomice:coaste , mediastin, diafragm. Sunt utilizate dou tehnici: -cu raze moi permite observrea unor structuri fine ,dar suprapunerile de pri moi sunt suprtoare -cu raze dure permite disocierea structurilor mediastinale, dar terge detaliile structurale pulmonare. Radiografia de fa n inciden antero-posterioar se execut la patul bolanavului imobilizat sau n decubit dorsal n cazul pacienilor ce nu pot sta n orostatism, situaie n care imaginea cordului este mai mare i coastele orizontalizate. b. Radiografia de profil: se practic pentru localizarea leziunilor. Ea suprapune cei doi plmni ,deci este inutil executarea sistematic a ambelor profile. De regul se execut profilul la care suspicionm leziunea pentru ca el este mai aproape de film i putem distinge mai bine elementele prezente. c. Incidene complementare: -radiografia n inciden postero-anterioar n expir poate fi folosit pentru a demonstra existena unui pneumotorax, emfizem, colaps(datorat unui corp stin),pentru aprecierea mobilitii diafragmatice, sau pentru a distinge opacitile costale de cele pulmonare; -radiografia n incidene oblice :oblic posterioar dreapt pentru evidenierea unui colaps al lobului inferior sau oblic posterioar stng pentru evidenierea unui corp strin esofagian. -radiografia n decubit lateral cu raz orizontala se practic n cazul pacienilor ce nu pot sta n ortostatism, pentru a evidenia colecii aerice sau lichidiene pleurale; -radiografia de vrfuri (sau n lordoz) este folsit pentru o mai complet vizualizare a regiunilor apicale sau pentru evidenierea unui revrsat pleural interlobar. 3. Tomografia convenional uniplan, de fa sau de profil, se execut alegnd seciunile dorite n funcie de radiografie. n principiu tomografia plan ofer imaginea radiografic a unei structuri aflat n planul selectat, estompnd imaginile structurilor aflate n faa i n spatele acestui plan. Astfel se pot obine informaii utile privind

1

leziunile pulmonare localizate, noduli, caviti ,etc. Este o tehnic iradiant ,actualmente inlocuit de computer tomografie. 4. Bronhografia const n vizualizarea arborelui bronic opacifiat cu o substan de contrast radioopac hidrosolubil introdus sub anestezie local. n cursul unui examen se opacifiaz bronhiile unui singur plmn, executndu-se radiografii de fa, de profil i oblice. Metoda este util n special n n investigarea broniectaziilor. Este contraindicat n insuficiena respiratorie sever. 5.Angiografia pulmonar permite studiul distribuiei intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei substane de contrast iodate hidrosolubile nonionice introdus printr-un cateter n cordul dept. Angiografia pulmonar este folosit pentru evidenierea anomaliilor vasculare: fistule arterio-venoase, sechestraii, sindromul de compresiune al venei cave superioare. 6. Scintigrafia este o tehnic ce studiaz distribuia radioactivitii ntr-un organ sau n ntreg corpul dup administrarea unui izotop radioactiv. Distribuia radioactivitii se determin cu ajutorul camerelor de scintilaie. 7.Computertomografia , fiind capabil s detecteze diferene mici de densitate, mult mai mici dect radiografia comnvenional, este o tehnic extrem de util i tot mai des folosit. 8. Imagistica prin rezonan magnetic este o tehnic de vrf , fiabil dar grevat de costuri ridicate i de imposibilitatea folosirii la pacieni care au implanturi metalice n corp. RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR 1. Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator Traheea i bronhiile principale Pe radiografia de fa traheea coboar ertical pe linia median a toracelui pn la vertebra T5 , unde se bifurc n cele dou bronhii principale. Deasupra bifurcaiei, pe marginea stng, se observ o incizur datorat aortei (amprenta aotic). Unghiul de bifurcaie al traheei variaz ntre 45 i 75 grade. Bronhia principal dreapt este puin mai vertical dect cea stng iar cea stng are o orientare puin mai posterioar dect cea dreapt. Pe radiografia de profil traheea este oblic n jos i posterior. Bronhia principal dreapt pare s continue traheea ,iar cea stng apare sub forma unei imagini ovoidale suprapus iniial bronhiei drepte , dup care capt o orientare posterioar. Crosa venei azygos ncalec bronhia principal dreapt la originea sa, putnd simula o adenopatie. Plmnii Pe radiografia de fa apar sub forma a dou cmpuri radiotransparente situate n interiorul cutiei toracice, de o parte i de alta a structurilor mediastinale. Radiotransparena lor este dat de aerul din esutul pulmonar. Regiunile hilare sunt uor de evideniat, de la acest nivel pornind ctre periferie opaciti lineare i n band date de vasele pulmonare. Aceste opaciti vasculare au calibru mai mare n jumtile inferioare ale cmpurilor pulmonare, fapt ce reflect mai buna lor perfuzie. Opacitile hilare sunt dominate de imaginea radiologic a arterelor bazale stng i dreapt , cu origine n artera lobar medie pe dreapta i n artera lingular pe stnga. La opacitile hilare mai

2

contribuie i venele pulmonare i ntr-o mai mic msur bronhiile principale i lobare, precum i nodulii limfatici hilari. Hilul stng este mai sus situat ca cel drept cu 0,5-1,5 cm . Pe radiografia de profil cele dou cmpuri pulmonare sunt suprapuse, peste ele aprnd ns i structuri nepulmonare. Posterior , radiotransparena pulmonar se extinde napoia coloanei vertebrale toracale, pn n spaiile costovertebrale. Inferior, imaginea cmpurilor pulmonare coboar mai mult posterior dect anterior. Unghiul sterno-frnic i recesul costo-frenic posteior sunt ascuite , uor de evideniat. De remarcat delimitarea spaiilor transparente retrosternal-stern,umbra cardiac,diafragm i retrocardiac- marginea posterioar a opacitii cardiace, coloana toracal diafragm. Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncional a plmnului , care permite i o corelare radiopatologic . el este format din bronhia lobular, bronhiolele respiratorii, canalele alveolare i sacii alveolari. deservit de o bronhiol terminal este acinul pulmonar format din alveole pulmonare. Alveolele comunic ntre ele prin porii Cohn , iar bronhiolele distale comunic direct cu alveolele prin canalele Lambert. Alveolele sunt tapetate cu un endoteliu ce se afl n contact direct cu pereii capilarelor pulmonare, realizndu-se astfel schimburile gazoase. Suprafaa endoteliului este acoperit de un fluid tensioactiv-surfactantul alveolar-care menine expansiunea pulmonar i mpiedic colabarea alveolelor. Pleura n condiii normale pleura este vizibil pe radiografia de fa medial i paralel cu suprafaa concav a celei de-a doua coaste sub forma unei opaciti n band paralel cu coasta. De asemenea pleura mai poate fi evideniat i n regiunea axilar inferioar, deasupra sinusului costo-frenic,sub forma unei opaciti liniare verticale cu direcie ascendent pe o distan de cca 2cm. n sfrit , doar pleura interlobar mai poate apare radiologic , n special n incidena de profil. Scizurile i segmentaia pulmonar Plmnii sunt mprii n lobi de ctre scizuri, n care ptrunde pleura visceral. Plmnul drept are trei lobi (superior, mediu i inferior) separai de dou scizuri. Marea scizur (scizura oblic) separ lobul inferior de cel mediu i superior avnd un traiect oblic , cu orientare n jos i n fa. Mica scizur separ lobul mediu de cel superior avnd un traiect orizontal(scizura orizontal) i se unete la nivelul hilului cu scizura oblic. Plmnul stng are numai doi lobi, superior i inferior i o singur scizur, simetric cu marea scizur dreapt. Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine numai cnd razele X sunt paralele cu traiectul lor. Astfel , scizurile mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura orizontal se poate vizualiza n ambele incidene. Divizarea bronhiilor principale n bronhii secundare nsoite de ramurile vasculare corespunztoare, determin formarea de teritorii ventilate i irigate separat (independente),susceptibile a fi sediul unor procese izolate. Acestea sunt segmentele pulmonare. 3 Teritoriul

Lobul superior drept are trei segmente: apical, anterior i posterior. Lobul mediu are dou segmente :lateral i medial. Lobul inferior drept are cinci segmente:apical(Fowler), antero-bazal , postero-bazal, latero-bazal i mediobazal(paracardiac). Lobul superior stng are urmtoarele segmente: apical, posterior, anterior, lingular superior i lingular inferior. Lobul inferior stng este format din segmentele :apical ,antero-bazal, postero-bazal, latero-bazal i mediobazal. Diafragmul Pe radiografia de fa cupola diafragmatic dreapt apare n mod normal situat ntre coasta a cincea i jumtatea spaiului dintre coastele ase i apte. Hemidiafragmul stng este mai jos situat dect dreptul cu 1,52cm , din cauza cordului care apas poriunea central a muchiului diafragm. n condiii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografic proprie ,poziia sa fiind marcat de trecerea de la transparena pulmonar la opacitatea subdiafragmatic ce include unele organe abdominale. n situaia n care exist aer n cavitatea peritoneal (pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al diafragmului ce va aprea sub forma unei opaciti n band groas de 2-3mm. Pe radiografie de profil hemidiafragmul stng este ters n poriunea sa anterioar de ctre silueta cordului. Peretele toracic Radiografia de fa i profil evideniaz coastele i cartilagiile costale calcificate sau nu, omoplaii, sternul cu cele trei piese ale sale, coloana toracal i prile moi ale peretelui toracic (glandele mamare, mameloanele, muchii sternocleidomastoidieni,etc). Mediastinul Este regiunea median , inter-pleuro-pulmonar a cavitii toracice. Un plan convenional care trece posterior de trahee mparte mediastinul n anterior i posterior. Linia ce unete unghiul Louis cu margine inferioar a vertebrei T4 mparte mediastinul anterior n dou regiuni : mediastinul superior i mediastinul inferior. Mediastinul superior Elementele anatomice sunt dispuse n patru planuri: planul I sau compartimentul timic cuprinde inseriile inferioare ale muschilor sternohioidian i sternotiroidian, timusul la copil i esturi timice la adult. planul II ,sau compartimentul venos are n componena sa venele brahiocefalice nsoite de ganglioni limfatici , vena cav superioar i nervii frenici planul III, sau compartimentul arterial ,conine arcul aortei , nervul vag, nervul recurent stng i nervii cardiaci planul IV,sau compartimentul traheal n care se afl traheea.

4

Mediastinul inferior este la rndul su mprit n : compartimentul anterior sau precardiac, ce conine :muschiul transvers al toracelui, inseriile sternale i costale ale diafragmului , esut conjunctiv lax i adipos compartimentul cardio-pericardic n care se situeaz cordul i pericardul, vena cav inferioar, aorta ascendent, artera pulmonar, nervii frenici i plexul cardiac Mediastinul posterior prezint topografic patru planuri: - planul I cu pediculi pulmonari - planul II n care se afl esofagul i nervii vagi - planul III ce conine aorta descendent , vena azygos i ductul toracic - planul IV format din vena hemiazygos , arterle i venele intercostale, nervii splahnici i simpaticul toracal. Imaginea radiologic a mediastinului const ntr-o opacitate a crei margine lateral se muleaz pe marginea intern a plmnului i creeaz interfa ntre aerul pulmonar i coninutul mediasinal. Pe radiografia de fa exist zone de tangen a acestor interfee care creaz imagini lineare. Pe dreapta se identific: -linia paravertebral dreapt constituit din prile moi juxtavertebrale -linia paraesofagian,sub forma unei linii descendente oblice,n faa coloanei toracale sub bifurcaia traheei -liniile paracardiace drepte date de venele cave i de vene azygos Pe stnga se identific: -linia paravertebral stng -linia paraaortic , desennd marginea stng a crosei i aortei descendente -linia paracardiac La unii pacieni , pe radiografii cu raze dure i n inspir profund, se pot vedea pe linia median, n partea superioar, lini fine numite linii mediastinale ,ce corespund contactului celor doi pulmoni. ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE Pe radiografia de fa se urmresc: elemente de identificare ale pacientului(nume, numr, data executrii) calitile tehnice ale radiografiei se verific contrastul o expunere corect permite observarea n acelai timp a vaselor pulmonare pn la 1-1,5cm de periferie, precum i vasele din baza stng din spatele cordului se verific poziionarea corect de fa: extremitile interne ale claviculelor trebuie s fie simetric dispuse fa de apofizele spinoase, sau articulaiile sternoclaviculare la distan egal fa de linia median

5

-

se verific dac radiografia este fcut n inspir-arcul anterior al coastei a asea corespunde vrfului cupolei diafragmatice drepte se verific degajarea complet a omoplailor de pe ariile pulmonare scheletul i prile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea simetria,grosimea i regularitatea lor mediastinul-se urmresc liniile mediastinale, silueta cardiac, aspectul hililor pleura-se urmrete grosimea ei n poriunile parietal, mediastinal, diafragmatic, precum i scizurile

-parenchimul pulmonar se analizeaz pe plaje succesive, de la vrf ctre baze, comparnd partea dreapt cu cea stng Pe radiografia de profil se urmrete: -poziionarea corect-arcurile costale posterioare s fie suprapuse -forma i volumul cordului, crosa aortic i arterele pulmonare -prezena spaiilor transparente clare retrosternal i retrocardiac -reperarea scizurilor. IMAGINEA TORACIC NORMAL 1.Toracele se prezint din punct de vedere al constituie sub trei forme -stenic ,caracteristic persoanelor normostenice - astenic, caracteristic longilinilor -picnic ,caracteristic persoanelor obeze Pertele toracic are componente osoase: claviculele care trebuie s fie simetrice, 12 perechi de coaste, colana dorsal ,sternul i omoplaii. Prile moi vizibile pe radiografie sunt muchii pectorali, snii. 2. Mediastinul reprezentat n principal de opacitatea cordului. Conturul drept este reprezentat superior de vena cav superioar i inferior de atriul drept. Conturul stng este format superior de butonul aortic,apoi de golful inimii ( 2/3 superioare reprezentate de conul arteri pulmonare i 1/3 inferioar reprezentat de urechiua atriului stng),iar inferior de ventriculul stng. 3. Diafragmul hemidiafragmul stng mai jos cu 1-2cm dect cel drept . 4.Cmpurile pulmonare transparente- transparena fiind mai accentuat la baze datorit diametrului anteroposterior mai mare. 5. Hilii pulmonari sunt reprezentai de arterele pulmonare i ramificaiile acestora. Uneori pot fi identificate venele pulmonarei bronhiile pricipale. 6. Desenul pulmonar este dat de ramificaiile arterelor pulmonare care se subiaz spre periferie i dispar la o distan de aproximativ 1cm de peretele toracic. Acest spaiu liber de desen pulmonar se numete mantaua lui Felix. Vascularizaia este mai abundent la baza cmpurilor pulmonare dect la vrfuri raportul fiind de 2:1. 7.Foiele pleurale se identific doar cnd sunt surprinse ortograd. 6

Regiunile pulmonare. Pentru o mai bun localizare i descriere a unor procese patologice, cmpul pulmonar se mparte convenional n mai multe regiuni.

Modificrile cutiei toracice a. Modificri statice globale: -de dimensiuni-mrirea cutiei toracice-cretera tuturor diametrelor -orizontalizarea coastelor -coborrea diafragmelor -micorarea cutiei toracice -de form-torace astenic -torace hiperstenic -torace cifotic, cifoscoliotic - torace emfizematos - torace n caren b. Modificri statice pariale 1. scheletice-coast cervical -hipolazie costal, coaste bifide, puni intercostale. -fracturi costale , spina ventosa etc 2. diafragmatice-diafragm nalt, aplatizat, cu feston. 3. mediastinale- mediasin lrgit saui deplast( aspirat, tracionat, comprimat) c. Modificri dinamice se evideniaz doar la examinarea radioscopic - mobilitate redus a diafragmului -micarea paradoxal a diafragmului( urc n inspir- fenomenul Kimboek-n paralizia de nerv frenic). - pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- n stenozele bronice cu ventil( inspirator, expirator sau mixt). 7

Aspectul radiologic al opacitilor pulmonare Opacitatea pulmonar este scderea transparenei pulmonare datorat absorbiei crescute a radiaiilor X de ctre procese patologice ce determin apariia unor modificri morfopatologice de tip: transudat, exudat sau proliferare celular sau prin scdera coninutului aerian pulmonar. Descrierea 1. Sediu : localizarea opacitilor se face pe radiografia de fa n una din regiunile cmpurilor pulmonareapical, intercleidohilar etc. Completdndu-se examinarea cu radiografie de profil, localizarea poate fi precizat la nivel de lob,segment sau scizur. Pentru precizarea apartenei unei opaciti periferice la parenchimul pulmonar sau la peretele toracic se folosete semnul lui Bernou:- dac unghiul de contact al opacitii cu peretele toracic este ascuit, aceasta aparine plmnului, iar dac unghiul este obtuz formaiunea aparine peretelui toracic.Opacitile situate n vecintatea cordului pot fi localizate cu precizie innd cont de semnul siluetei-dac opacitatea vine n contact cu cordul contururile celor dou opaciti se contopesc ,formnd o siluet unic. 2. Numr- unice- pneumonie, tumor pulmonar - multiple-simetrice bilateral cnd procesul patologic se produce prin diseminare hematogen-TBC milar -inegal diseminate cnd diseminarea se face pe cale bronic. 3. Form: -rotunde,ovalare-chist hidatic, tumor pulmonar,bronhopneumonie -segmentare, lobare-pneumonie, atelectazie -liniare-procese interstiiale-infiltrat, fibroz -reticulare- n procesele interstiiale -policiclice-adenopatii hilare -stelate- cicatrici fibroase 4. Dimensiuni punctiforme-diametru pn la 1,5mm -miliare-diametru 1,5-3mm -nodulare-diametru 3-10mm -macronodulare diametru 1-5cm - masive-ocup mai mult de 1/3 dintr-un cmp pulmonar 5.Contur :-net i liniar: prin delimitarea de foia pleural sau ntre lichid i aer -bine delimitat-chistul hidatic -difuz- se pierde treptat n jur-pneumonia 8

-invadant- cu prelungiri spre esutul din jur-tumori 6. Structura-omogen -neomogen-cu hipertransparee i/sau calcifieri 7. Intensitate medie- egal cu a mediastinului -mare-o depete pe cea a mediastinului -mic-voalare-mai mic dect cea a mediasinului. 8. Raporturi- cu esuturile din jur: tracionare, mpingere, modific sau nu volumul pulmonar i toracic. Radiodiagnosticul hipertransparenelor pulmonare Hipertransparena pulmonar este creterea transparenei pulmonare prin scderea absorbiei radiaiilor X cauzat de pierderea de esut pulmonar sau de creterea coninutului aerian. Hipertransparenele pot fi : 1 . Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem -chiste aeriene -plmn polichistic b)- ctigate- cavern TBC -abces pulmonar total evacuat -dilataii bronice -bule de emfizem -pneumotorace posttraumatic Ca i n cazul opacitilor, hipertransparenelor li se descriu: sediu, numr, form, dimensiuni, contur, structur ,etc. 2. Difuze-a)-bilaterale cu desen vascular normal i hiperdistensie toracic-n criza de astm bronic -cu desen vascular diminuat i hiperdistensie toracicemfizem pulmonar b)-unilaterale-fr distensie toracic( cu hipovascularizaie)-n hipoplazia arterei pulmonare -cu distensie toracic unilateral n obstrucia unei bronii principale cu ventil expirator -hipertransparen laterotoracic fr desen pulmonar,net i liniar delimitat medial prin pleura visceral a plmnului care este colabat spre pneumotorace. Imagini pulmonare patologice mixte Sunt combinaii de hipertransparene i opaciti. Pot fi :a) sistematizate- imagine hidroaeric- opacitate lichidian cu 9

hipertransparen deasupra, separate prin nivel orizontal indiferent de poziia bolnavului abces pulmonar, chist aerian parial umplut cu lichid,chist hidatic parial evacuat, hidropneumotorace-lichid i aer n cavitatea pleural b)-asocieri de hipertransparene i opaciti- leziuni TBC sau fibroze mutilante. Sindromul de umplere alveolar Definiie: dispariia aerului alveolar dintr-o poriune a parenchimului pulmonar i nlocuirea acestuia cu lichid(transudat, exudat, snge, lichid de aspiraie) sau de proliferare celular. Radiologic se prezint ca opacitate cu urmtoarele caracteristici: 1- flu conturat(conturul se pierde treptat n esutul din jur) 2- tendin la confluere(datorit difuziunii lichidului prin porii Kohn i canalele Lambert) 3- nu modific volumul pulmonar i toracic 4- prezint bronhogram i alveologram aeric( pe fondul de opacitate se mai vd bronhii i alveole fr lichid-hipertransparente). Clasificare: a) sindrom de umplere alveolar localizat - pneumonia lobar sau segmentar , cu caracter sistematizat, cu delimitare net prin scizura care le oprete extinderea, - infarctul pulmonar b) sindrom de umplere alveolar difuz -edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respect un lob sau un segment) -bronhopneumonia. Atelectazia i colapsul pulmonar Atelectazia presupune absena aerului dintr-un teritoriu pulmonar. Mecanismul de producere este prin obstrucie endobronic-cancer, corpi strini sau exobronic prin compresie extrinsec dat de tumori sau adenopatii. Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat , alveolele se colabeaz i apare edemul. Radiolgic se prezint ca opacitate cu urmatoarele caracteristici 1. omogena 2. sistematizat-lobar sau segmentar 3. fr bronhogram sau alveologram aeric 4. bine delimitat prin scizuri care apar atrase de opacitate 5. micoreaz spaiile intercostale 6. are dimensiuni mai mici dect regiunea normal 7. atrage traheea ,cordul, esofagul 10

8. ridic hemidiafragmul de partea respectiv 9. tracioneaz hilul 10. determin hiperinflaia regiunilor nvecinate.

11

Form particular de atelectazie- atelectazii n band,Fleischner-sunt benzi opace situate frecvent supradiafragmatic ntlnite n afeciunile abdominale se mai numesc atelectazi de hipoventilaie.

12

Colapsul pulmonar Este o atelectazie pasiv ,datorat unei compresiuni externe care produce colabarea parenchimului, bronhia fiind liber. Poate fi de cauz pleural-n pneumotorace, colecii pleurale -de cauz pulmonar- tumori pulmonare sau chiste aeriene ,bule de emfizem care comprim alveolele din jur -fibroz pulmonar cicatricial -lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la non nscut. Aspectul radiologic este de opacitate n regiunea respectiv nesistematizat. Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiiale(virale) Etiologie-virusuri:gripal, sinciial respirator, Coxakie,etc -microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma pneumoniae, chlamydia,ricketsii. Anatomopatologic predomin modificri interstiiale. Ca frecven se situeaz pe primul loc n cadrul pneumopatiilor acute. Radiologic modificrile apar dup 4-6 zile de la debutul bolii. desen peribronhovascular accentuat n form de reea, frecvent infrahilar benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm),care n inspir se desfac n evantai

-modificrile interstiiale apar pe un fond de transparen pulmonara diminuat frecvent, hilul poate fi mrit, accentuat uneori apa opaciti macro i micronodulare(prin sumaia opacitilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau modificri pleurale. Aspectul radiologic persitst dup vindecarea clinic pn la 30de zile. Pneumonia cu mycoplasma Este foarte frecvent -30%; i intereseaz n general persoanele tinere Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiiale sau poate avea aspectul unei opaciti pneumonice care nu cuprinde un lob ntreg. Are evoloie staionar timp de 2-3 sptmni. Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creterii titrului de anticorpi antimycoplasma. Pneumonia franc lobar Etiologie : agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul Anatomopatologic se prezint ca un proces inflamator alveolar cu localizare lobar sau segmentar. Clinic : simptomatologia este caracteristic cu evoluie n faze. Radiologic :-semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic -opacitate de pri moi ,- omogen, de ntindere variabil (segmentar sau 13

lobar), -delimit net i liniar de ctre scizur ,care-i oprete extinderea-i difuz n rest, -care nu modific volumul pulmonar al regiunii respective, -nu variaz ca aspect timp de cteva zile -prezint bronhogram i alveologram aeric.

Rezorbia procesului pneumonic se poate face: -de la centru spre periferie(pseudocavitar)-necesar diagnostic diferenial cu abcesul pulmonar -de la periferie spre centru -neomogen(n tabl de ah) Procesul de vindecare se face ad integrum fr sechele. Complicaii posibile-abcesul pulmonar -pleurezie para sau metapneumonic. 14

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate n categoria supuraiilor pulmonare intr abcesul pulmonar i gangrana pulmonar. Din punct de vedere al apariiei supuraiile pulmonare pot s fie primare- care se dezvolt pe esut pulmonar normal,sau secundare care se dezvolt pe fondul unei pneumonii sau broniectazii. Agenii patogeni invadeaz esutul pulmonar pe cale bronhogen sau hematogen. Abcesul pumonar Radiologic se prezint sub dou forme n funcie de momentul evolutiv -nainte de evacuare prin vomic- opacitate similar cu cea din pneumonia franc lobar -dup evacuare aspect caracteristic de imagine hidroaeric, unic sau multipl,rotund, regulat sau anfractuoas cu diametrul mai mare vertical. - Localizarea cea mai frecvent este n lobul inferior drept, segment apical (Fowler) datorit faptului c acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce prezint un traiect particular-descendent i apoi ascendent spre hil. -Grosimea peretelui e diferit n funcie de momentul evolutiv surprins: -gros i difuz delimitat spre periferie n abcesele recente -subire, bine delimitat, mai opac n abcesele vechi. Vindecarea se poate face fr sechele sau printr-o cicatrice fibroas.

15

Gangrena pulmonar este o afeciune mai rar ntlnit. Radiologic :aspectul este la nceput de opacitate omogen, care se ntinde rapid , n care apar apoi mici zone de transparen sau zone hidroaerice care fac opacitatea s devin inomogen. Pneumotorace i hidropneumotorace- aspecte radiologice Pneumotoracele se definete ca prezena aerului n cavitatea pleural. Radiologic se prezint sub forma unei hipertransparee laterotoracice, fr desen pulmonar, limitat de peretele costal iar spre interior de pleura viscral a plmnului colabat ctre hil. Poate fi- total (complet) cnd nu exist adeerne pleurale, plmnul fiind total colabat n hil -parial cnd plmnul se retract incomplet datorit unor aderene ntre foiele pleurale. Hidropneumotorace semnific prezena de aer i lichid n cavitatea plural. 16

Radiologic se prezint ca imagine hidroaeric sistematizat, cu opacitate omogen la baz cu nivel superior orizontal ,indiferent de poziia bolnavului i hipertranspare deasupra, fr desen pulmonar. Pleurezia Pleurezia se definete ca acumulare lichidian in tre foiele pleurale. Poate fi liber sau nchistat,localizat n marea cavitate pleural sau la nivelul scizurilor. Pleurezia liber Radiologic : aspectul este n funcie de cantitatea de lichid acumulat a) -colecie pleural mic-100-300 ml- opacitate de intensitate redus-voallocalizat n sinusul costo-diafragmatic, posterior i lateral, mobil cu micrile respiratorii,la examinarea scopic; pe radiografie n decubit lateral cu raz orizontal se evideniaz o band opac laterotoracic. b) -colecie pleural n cantitate medie 1000-1500 ml -opacitate de intensitate medie, omogen care ocup 1/3 inferioar a unui hemitorace cu marginea superioar concav concavitate orientat spre medialsuperioar - limita supero-intern este flu conturat-datorit plmnului colabat i lichidului care urc prin capilaritate-numindu-se linia lui Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau. -n decubit dorsal lichidul se etaleaz pe toata suprafaa pleuralopacitatea este mai puin intens i ocup tot hemitoracele -n decubit lateral opacitatea lichidian este decliv sub forma unei benzi laterotoracice c) -colecie pleural n cantitate mare peste 1500ml -opacitate omogen care ocup tot sau aproape tot hemitoracele ,ce mpinge mediastinul spre partea sntoas i lrgete spaiile intercostale;la copii poate bomba peretele toracic. Dup rezorbia coleciei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei ngroate. intensitatea opacitii este mai mare bazal i descrete spre partea

17

Vindecarea se poate realiza fr sechele sau pot s rmn simfize:costo-diafragmatice, pleuro-diafragmatice, pleuro-pericardice.

18

Pleureziile nchistate Radiologic: a) n marea cavitate pleural- mai des axilar sau submamar- apar ca opaciti omogene bine delimitate, tangente la peretele toracic. b) n scizuri: -n scizura orizontal dreapt-opacitate fuziform ,omogen, foarte bine delimitat, localizat n proiecia scizurii mici att pe radiografia de fa ct i pe cea de profil. -n scizura oblic(dreapt sau stng) - pe radiografia de fa opacitate difuz imprecis delimitat -pe radiografia de profil:opacitate omogen ,foarte bine delimitat ,care se localizeaz n proiecia marii scizuri, cu aspect biconvex putndu-se regsi n toat scizura sau numai ntr-o poriune superior sau inferior. c)-paramediastinal -suprahilar,subhilar anterior sau posterior -opacitate n band ,omogen, foarte bine delimitat spre cmpul pulmonar ,care face corp comun cu mediastinul lrgindu-l. d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat i este hipomobil -n stnga crete distana dintre conturul diafragmului i

19

camera de gaz a stomacului peste 2cm

20

Cancerul bronhopulmonar Principalele metode de investigaie sunt: radiografia toracic, tomografia computerizat, bronhoscopia, puncia biopsie transtoracic, citologia exfoliativ. Forme histopatologice -nedifereniat cu celule mici (small)-23,2% -non-small-5,59% -difereniat-carcinom epitelial pavimentos56,2%(spinocelular sau bazocelular) -adenocarcinom glandular-9,57% -adenocarcinom bronhioalveolar-2,89% -adenom mucipar-1,39% -alte tipuri-0,91% Localizare central 65%-hilar, hilio-mediastinal,parahilar

21

-periferic-35%. Forma central poate fi a) endobronic determin obstrucia bronhiei cu ventil expirator-se produce emfizem i apoi atelctazie n teritoriul tributar b) transbronic-evolueaz de la epiteliul bronic spre exterior invadnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular cu prelungiri. Forma periferic se prezint ca opacitate nodular cu sau fr necroz central i calcifieri. Semne radiologice n cancerul bronhopulmonar -opaciti nodulare sau sistematizate(atelectazie, alveolit) -hipertransparene localizate - opaciti ganglionare -colecii pleurale -alterarea mobilitii diafragmului, liz costal( n cancerul apical)etc.

22

Tumorile pulmonare metastazeaz pe cale limfatic n plmni, pleur i ganglioni iar pe cale hematogen n glandele suprarenale, oase, creier , ficat

23

Cancer apical Pancoast Tobias Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare La nivelul plmnilor se regsesc metastaze din cancere localizate primar n organe al caror sistem venos dreneaz n venele cave. n ordinea frecvenei metastazele sunt provenite din cancere de:sn, sistem osteoarticular,tiroid,organe genitale, rinichi, ficat i organe digestive. Radiologic-opaciti macronodulare multiple (seminom, cancer renal) - opaciti nodulare multiple (tiroid, plmn, rect) -opaciti micronodulare multiple( sn,) -opacitate nodular unic(cancer osos) -form miliar-sn - limfangit carcinomatoas sn, plmn - metastaze pleurale cu colecie pleural persistent

24

-

adenopatii

hilare.

25

26

APARATUL CARDIOVASCULAR Explorarea radiologic a aparatului cardiovascular a) Radiografia convenional Examenul radiologic de baz al cordului cuprinde: -radiografia de fa -radiografia n poziie oblic anterioar dreapta(OAD) la 50 -radiografia n poziie oblic anterioar stng (OAS) la 45 -radiografia de profil stng. b) Angiocardiografia Permite analiza topografic a cavitilor cordului. Poate fi : -global pe cale venoas, care d o imagine bun a cordului drept i a vascularizaiei pulmonare,dar mediocr pentru cordul stng; -selectiv dreapt-se injecteaz substana de contrast printr-o sond plasat n ventriculul drept; -selectiv stng se injecteaz substana de contrast suprasigmoidian n aort. c) Computer tomografia-are indicaie n pericarditele exudative,i n tumorile cardiace. De asemenea are rol n depistarea anevrismelor i a diseciilor arteriale. d) Imagistica prin rezonan magnetic-este o investigaie de mare importan gsindu-i utilitatea n multiple boli ale cordului i vaselor mari -boli ale aortei toracice anevrisme , disecii arteriale - boli ale pericardului-pericardite exudative, constrictive,hemopericard - mase tumorale intra i paracardiace - complicaii ale infarctului de miocard - angiocardiopatii congenitale printr-o sond plasat n ventriculul stng sau

27

e) Echocardiografia- este o metod de investigaie atraumatic, putnd fi des repetat , ce studiaz dinamica cordului i faciliteaz reperajul. i gasete utilitatea n diagnosticarea valvulopatiilor, cardiopatiilor congenitale i a revrsatelor pericardice. Imaginea radiologic normal a cordului Incidena de fa-PA -marginea stng este format din : arcul superior stng butonul aortic-este format din marginea stng a arcului aortic situat la 23cm sub articulaia sterno-clavicular stng arcul mijlociu stng-este rectiliniu sau uor convex, format de marginea stng a trunchiului i a ramurei stngi a arterei pulmonare -arcul inferior stng- este convex i corespunde camerei de ejecie a ventricului stng. -marginea dreapt-este format din: - arcul superior drept-este scurt, oblic n jos i medial-se proiecteaz n spatele manubriului sternal i corespunde trunchiului brahiocefalic drept - arcul mijlociu drept-este rectiliniu i corespunde marginii externe a venei cave superioare - arcul inferior drept- este convex i corespunde marginii externe a atriului drept ; sinusul cardiofrenic este ascuit i n inspir profund n el poate s apar vena cav inferioar. Incidena oblic anterioar dreapt OAD De obicei se realizeaz cu opacifierea esofagului cu pasta baritat. n aceast inciden cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm. Esofagul baritat se afl anterior de coloana vertebral. Este o poziie de elecie pentru atriul stng, infundibul i trunchiul arterei pulmonare. -marginea anterioar este format din arcul superior-corespunde aortei ascendente arcul mijlociu e convex ,format din trunchiul arterei pulmonare arcul inferior corespunde ventriculului drept sau stng( la o rotaie de 50 grade corespunde ntotdeauna ventriculului drept) -marginea posterioar este format din - arcul superior( vascular) este ru delimitat - arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stng n 2/3 superioare i de atriul drept n 1/3 inferioar. Incidena oblic anterioar stng OAS 28

- marginea anterioar-este separat de stern printr-un spaiu transparent i e format din: -arcul superior corespunde aortei ascendente -arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaie de peste 50grade este format din artera pulmonar - arcul inferior este format din camera de ejecie a ventriculului drept - marginea posterioar-este format din -arcul superior (vascular)-este ru delimitat i corespunde crosei aortei i ramurilor arterei i venelor pulmonare;n aceast zon se descriu: fereastra aortic( zon transparent cuprins ntre crosa aortei i coloana vertebral, traversat de artera pulmonar stng i bronhia primitiv stng);i triunghiul aortic(zon transparent deasupra crosei aortei ,avnd anterior artera subclavie dreapt i posterior coloana vertebral). -marginea inferioar-este format dinspre posterior spre anterior din ventriculul stng i camera de umplere a ventriculului drept. Incidena de profil stng LL -marginea anterioar este format din -arcul superior este format deaorta ascendent - arcul mijlociu format de trunchiul arterei pulmonare i infundibul -arcul inferior format de ventriculul drept -marginea posterioar este format din -arcul superior- vascular ru delimitat -arcul inferior-format din atriul stng i ventriculul stng,n inspir forat lng diafragm apare vena cav inferioar. -marginea inferioar este format din suprapunerea ventriculului stng cu cel drept. . Leziuni valvulare dobndite Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite Mrimea cavitilor cardiace: gradul I (cavitate uor mrit); gradul II (cavitate mrit); gradul III (cavitate mult mrit). Mrirea atriului stng (AS) n incidena de fa, AS se proiecteaz n mijlocul opacitii cardiace; AS mrit este vizibil n inciden de fa, unde pe marginea dreapt se pot distinge 3 aspecte: -dublu contur concentric (sau mrime de gradul I) - nucleu opac n interiorul opacitii cardiace care coafeaz n interior arcul inferior drept; 29

- msurarea distanei dintre aceast opacitate i bronia principal stng (normal este de 7 cm) este patologic atunci cnd depete 7 cm; - dublu contur excentric (sau arc n plus pe dreapta, sau mrire de gradul II) cnd AS apare pe conturul drept, acoperind zona de trecere ntre cele dou arcuri; - AS mult mrit (mrire de gradul III) cnd AS formeaz singur arcul inferior drept, dar fr s ajung pe diafragm. administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu bariu, indic deplasarea esofagului spre stnga (excepional spre dreapta) de ctre AS mrit; AS mrit poate orizontaliza bronia principal stng prin mrirea unghiului de bifurcaie traheal (normal este de 75%); pe marginea stng, AS mrit apare ca o proeminen ctre cmpul pulmonar, la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu; n inciden oblic anterioar dreapt AS mrit se poate evidenia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu past baritat, care va fi mpins posterior de AS mrit; incidena oblic anterioar stng OAS permite de asemenea vizualizarea AS mrit, care va produce o bombare a arcului postero-superior al opacitii cardiace precum i reducerea spaiului retrocardiac n partea superioar a opacitii cardiace; n incidena de profil, mrirea AS se poate aprecia printr-o bombare a arcului posterosuperior al opacitii cardiace; se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului existent ntre aorta ascendent i artera pulmonar dreapt cu AS: - peretele anterior al arterei pulmonare drepte i al AS se proiecteaz aproximativ pe acelai plan oblic; - se trage o linie tangent la peretele anterior al arterei pulmonare drepte, paralel cu axul lung al esofagului opacifiat cu bariu; - distana maxim ntre aceast linie i peretele anterior al esofagului reprezint diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm, iar la brbai sub 40 mm; - valori patologice: peste 38 mm la femei i peste 40 mm la brbai. Mrirea atriului drept (AD) n incidena de fa, AD formeaz arcul inferior drept i o parte din suprafaa anterioar a opacitii cardiace; cnd este mrit, AD va bomba n cmpul pulmonar, depind mai mult sau mai puin treimea intern a hemidiafragmului drept, cu modificarea unghiului cardio-frenic drept; n incidena OAS, atriul drept mrit formeaz marginea antero-superioar a opacitii cardiace, care va bomba n spaiul retrosternal i-l va micora. Mrirea ventricolului stng (VS) n incidena de fa, VS formeaz arcul inferior stng al opacitii cardiace; VS mrit face ca arcul inferior stng s bombeze n cmpul pulmonar stng, crescnd de asemenea n sens vertical, ceea ce face ca linia medio-clavicular s fie depit (sau jumtatea intern a hemidiafragmului stng); 30

n inspir profund vrful inimii nu se poate separa de diafragm; n inciden OAS, VS mrit se poate evidenia n mod optim: - mrirea se face ca arcul posterior al opacitii cardiace s bombeze posterior i s ocupe n totalitate spaiul retrocardiac (mrire de gradul I); - dac depete coloana avem mrire de gradul II; - mrirea de gradul III a VS semnific un VS mult mrit, acoperind i mai mult coloana, concomitent cu bombarea opacitii cardiace anterior. n incidena OAD, VS mult mrit va deplasa esofagul posterior, amprenta produs asupra esofagului fiind mai larg dect amprenta produs de AS singur; incidena de profil stng permite aprecierea modificrilor mici ale VS, folosind ca reper vena cav inferioar: - normal distana dintre vena cav inferioar i VS este de 1, 8 cm la 2 cm deasupra punctului de intersecie a acestor dou elemente; - acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului n mod normal; - valorile sub 0, 75 mm arat o mrire a VS (metoda Hoffmann-Riegler). Mrirea ventricolului drept (VD) n incidena de fa, ventricolul drept nu particip la formarea conturului cardiac; VD mrit modific cel mai des arcul mijlociu stng prin hipertrofia i dilatarea cii de ieire a VD, care produce ridicarea vrfului cordului; VD mrit mpinge VS i face ca acesta s bombeze n cmpul pulmonar stng, mpingnd concomitent i AD, ceea ce face ca diametrul transvers al cordului s apar mult mrit; n OAD, VD i conul pulmonarei bombeaz anterior n poriunea mijlocie a opacitii cardiace; n OAS se poate observa mrirea VD care formeaz arcul antero-inferior al opacitii cardiace, reducnd spaiul retrosternal GRAWITZ; n incidena de profil se constat bombarea n spaiul retrosternal (gradul I-II), pn la dispariia lui (gradul III); aorta, n incidena PA, apare ca o proeminen bine delimitat care formeaz arcul superior stng al opacitii cardiace; distana ntre aort i marginea inferioar a claviculei trebuie s fie mai mare de 1 cm; aorta alungit produce o micorare a acestui spaiu; pentru msurarea aortei se folosete metoda Kreuzfuchs: - opacifierea esofagului cu past baritat; - msurarea n linie orizontal a distanei ntre marginea extern a butonului aortic i impresiunea aortic pe esofag; - valori normale 2-3 cm, n legtur cu vrsta. trunchiul arterei pulmonare i artera pulmonar se examineaz n incidena de fa i OAD; n incidena de fa trunchiul arterei pulmonare formeaz arcul mijlociu al conturului cardiac, n cele dou treimi superioare; 31

n funcie de mrirea care se produce, arcul mijlociu poate deveni: - rectiliniu (mrire de gradul I); - bombat (mrire de gradul II); - mult bombat (mrire de gradul III). n OAD (care este i poziia de elecie), trunchiul arterei pulmonare ocup partea inferoextern a pedicolului vascular, fiind situat ntre aort i ventricolul drept; artera pulmonar - prin metoda CHANG: - diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte descendente, deasupra bifurcaiei; - valori normale: 16 mm la brbai; 15 mm la femei. Aspectul radiologic al stenozei mitrale: inciden de fa sau PA: modificri ale circulaiei pulmonare; micorarea butonului aortic, produs de rotaia cordului de la dreapta spre stnga, bombarea conului i trunchiului arterei pulmonare i reducerii cantitii de snge din aort; umplerea sau bombarea golfului cardiac, produs de dilatarea trunchiului arterei pulmonare i mririi ventricolului drept; aplatizarea i scurtarea arcului inferior stng, ca urmare a atrofiei ventricolului stng - acesta poate fi nemodificat; atriul stng mrit, vizibil pe marginea dreapt unde poate s realizeze dublu contur excentric i concentric; mrirea urechiuei stngi cu modificarea golfului cardiac, vizibil pe conturul stng pe poriunea inferioar a arcului mijlociu; modificarea traiectului esofagului datorit amprentei de diferite grade de mrime produse de atriul stng mrit; deschiderea unghiului de bifurcaie al traheei datorit atriului stng mrit care produce orizontalizarea bronhiei stngi. incidena OAD: poziia de elecie pentru aprecierea mririi atriului stng; aprecierea mririi trunchiului pulmonar; inciden OAS: mrirea atriului stng; orizontalizarea broniei stngi prin atriul stng mrit; mrirea ventricolului drept; modificrile ventricolului stng. inciden de profil stng: 32

mrirea atriului stng; mrirea ventricolului drept; aprecierea modificrilor ventricolului stng Insuficiena mitral (reumatismal) de obicei combinat cu stenoza, ceea ce face ca s fie prezente majoritatea modificrilor stenozei mitrale, la care se adaug: mrirea ventricolului stng: se dezvolt spre stnga; i rotunjete contururile; iniial se dezvolt posterior i deci este vizibil n OAS, formnd jumtate din suprafaa anterioar a cordului; diametrul transvers este mare; la acesta contribuie att mrirea ventriculului stng, ct i a ventriculului drept. cu toat mrirea ventriculului stng, nu se realizeaz o configuraie aortic deoarece: - cordul se roteaz spre dreapta i ca atare ventriculul drept este deplasat spre dreapta i n sus ; calea de ieire a acestuia proemin n arcul mijlociu i ca atare golful nu va fi adncit; - arcul mijlociu este ters prin atriul stng mare i prin conul arterei pulmonare care devine marginal; - mrirea ventricolului stng se realizeaz mai mult n sens vertical i anteroposterior. atriul stng se mrete spre dreapta, n sus i posterior; deplaseaz esofagul spre dreapta i posterior; arterele pulmonare sunt largi pn apare insuficiena cordului drept; atriul stng este i pare mai mic dect n stenoza mitral deoarece: insuficiena valvular evit umplerea excesiv; prin dezvoltarea ventriculului stng, cordul se roteaz spre dreapta; atriul stng nu apare aa de frecvent marginal drept. atriul stng are pulsaii ample care alterneaz cu cele ale atriului drept, expresie a distensiei pereilor prin sngele expulzat n timpul sistolei ventriculare spre atriul stng; regurgitarea mitral se poate asocia defectelor valvulare aortice sau hipertensiunii arteriale; consecinele defectului valvular (dinamic): venele pulmonare se dilat n regiunea perihilar; ventriculul stng se mrete prin creterea umplerii diastolice; staza i creterea presiunii n mica circulaie determin mrirea arterelor 33

pulmonare; conul pulmonarei proemin; staza pulmonar este mai redus dect n stenoza mitral; decompensarea o recunoatem cnd ventriculul drept este apreciabil mrit (vizibil n OAS); insuficiena cordului drept descarc mica circulaie reducnd staza pulmonar; insuficien tricuspidian relativ (sau pulmonar); revrsatul pericardic, ca i n stenoza mitral decompensat, contribuie la aspectul mrit al opacitii cordului. diagnostic diferenial ntre stenoza i insuficiena mitral trebuie fcut cu atenie! diferenierea lor sau gradul de participare al fiecreia cnd cele dou afeciuni coexist, este destul de dificil de stabilit; examenul radiologic clasic: precizeaz modificrile dimensionale ale fiecrei caviti; prezena calcificrilor valvulare; modificrile marilor vase i ale circulaiei pulmonare; teleradiografia: evideniaz mrirea atriului stng, aspect tipic stenozei mitrale; aprecierea dimensiunilor ventriculului stng (n inciden postero-anterioar i lateral); mrire peste 15 mm a ventriculului stng, posterior de cava inferioar, n inspir profund, atest existena n acelai timp a unui grad de insuficien mitral; proeminarea posterioar a conturului cordului n incidena lateral poate fi dat numai de ventriculul stng, ci i de cel drept, care deplaseaz posterior acest contur; calcificrile valvulare se evideniaz, uneori, cu dificultate; observate mai des n leziunile combinate, dect n stenoza pur; n stenoza mitral pur pulsaiile aortei au adesea intensitate mai redus; hemosideroza pulmonar este mai frecvent n stenoz dect n insuficien mitral. Este mai corect s vorbim de cord mitral cu predominena stenozei sau insuficienei, dect de la nceput de o form pur.

34

Stenoza aortic bolile valvulare aortice - 15-20% din leziunile valvulare dobndite, n 25% din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale; repartiia pe sexe 3/1 n favoarea sexului masculin; cauzele principale care duc la apariia lor: infecia reumatismal ; infecia luetic ; arterioscleroza ; endocardita acut i subacut bacterian ; traumatismele toracice ; cauze de natur congenital. n urma procesului inflamator reumatismal, valvulele fuzioneaz i se sclerozeaz provocnd stenoz: supravalvular; valvular; subvalvular. 35

cea mai frecvent stenoz este cea supravalvular; dac valvulele se sclerozeaz i se retract, se dezvolt o insuficien aortic; cele dou leziuni se asociaz n grad diferit; insuficiena este de 5 ori mai frecvent dect stenoza, modificrile cordului fiind cu att mai pronunate, cu ct insuficiena domin mai mult; insuficiena valvular determin la fiecare diastol ventricular rentoarcerea unei cantiti de snge din aort, care se adaug cantitii normale care vine din AS dilatarea VS; trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat; apariia insuficienei valvulare mitrale cu dilatarea AS, conduce la dilatare; hipertrofia VS n timp => lrgirea orificiului atrio-ventricular stng (care devine insuficient) => condiiile unei insuficiene mitrale => reflux n sistola ventricular =>suprasolicitarea VS=> mitralizare a cordului aortic; insuficien mitral => hipertensiune arterial (cu toate consecinele ei); decompensarea VS => edem pulmonar, acumulare de lichid pleural, dilatarea cordului drept => instalarea insuficienei cardiace globale => deces nainte s se produc adaptarea cordului drept; stenoza aortic nu are aceleai consecine ca insuficiena; munca ventricului stng este ngreunat de dificultatea expulziei sngelui n sistol, printr-un orificiu ngustat spre aort; =>hipertrofie a miocardului; cnd miocardul nu mai poate face fa prin efortul contractil cantitii de snge din ventricul => dilatarea (se dilat orificiul atrio-ventricular i atriul stng); => repercursiuni asupra circulaiei pulmonare => dilataia cordului drept; stenoza aortic este mult mai bine suportat dect insuficiena, bolnavii ajungnd la vrste destul de naintate. Aspect radiologic: configuraie aortic dat de dilataia ventriculului stng al crui vrf se rotunjete; pulsaii ample pe contururi; golful adncit; butonul aortic proemin mult. examenul radiologic evideniaz: creterea diametrului transvers i convexitii ventriculului stng; radioscopia contribuie puin la diagnostic, doar calcificrile valvulare dau certitudine diagnostic de stenoz: - calcificrile sunt n procent dublu la brbai; - rar se produc sub vrsta de 20 de ani; - inciden 85%. mrirea atriului stng, congestia vascular pulmonar i dilatarea ventricolului drept sunt modificri care fac diagnosticul mai dificil; 36

mrirea atriului stng - n 30% din stenozele aortice; dilatarea aortei, poststenotic: - observat mai ales n poriunea inferioar a conturului drept al cordului; - dilatarea aortei poststenotic - frecven de 70% n tipul subvalvular, 70% la stenozele valvulare congenitale i 84% la cele dobndite; - dilatarea aortei n stenoz este, n general, mai redus fa de cea ntlnit n insuficien, iar raportat la dimensiunile cordului, pare mic; cineangiocardiografia poate diferenia diferitele tipuri de stenoz aortic; cateterizarea aortei ascendente evideniaz stenoza valvular, putndu-se face totodat msurtori exacte ale dimensiunilor i ale gradientelor de presiune consecutiv alterrilor valvulare; angiocardiografia: - poate explica o staz n marea circulaie, fr existena unei insuficiene cardiace drepte = sindromul BERNHEIM; - relev proeminarea ventriculului stng n cel drept, reducndu-i acestuia debitul. n leziunile combinate (stenoz cu insuficien), amploarea configuraiei aortice este determinat de: - proeminena uneia sau alteia din leziuni; - gradul lor; - stadiul evolutiv;

37

-

momentul

n

care

este

investigat

boala

aortic.

Diagnostic diferenial : cordul hipertensivilor: ne interesm ntotdeauna de valorile maxime i minime ale tensiunii; 38

calcificrile valvulare sunt tranate pentru diagnosticul de leziune reumatic. coarctaia de aort: eroziunile costale; diferena tensional ntre membrul superior i inferior; circulaia vascular de anastomoz, de la nivelul toracelui. dilataia cordului dat de boli coronariene: aproape imposibil de difereniat de leziunile aortice, afar de cazurile n care evideniem calcificri miocardice sau anevrisme miocardice post-infarct. anemii severe i pericardite (uor de difereniat). Insuficiena aortic vrful cordului este deplasat inferior i extern putnd ajunge n incidena PA pn la peretele lateral toracic; aorta ascendent proemin prin alungire i dilatare; este mai mare n insuficienele aortice luetice asociate de obicei cu aortite luetice; butonul aortic proemin contribuind mpreun cu ventriculul stng mrit la adncirea golfului; radioscopic, cordul prezint micri de balansare; acest aspect este determinat de alternarea contraciilor puternice ale ventriculului stng i golirea rapid a aortei; mrirea atriului stng, suprancrcarea vascular pulmonar i dilatarea ventriculului drept apar dup ce valvula mitral devine insuficient; staza pulmonar este cu att mai mare cu ct ventriculul stng este mai insuficient i ventriculul drept mai eficient; decompensarea dreapt reduce staza. Bolile valvulare tricuspidiene ca leziuni unice sunt rariti i au caracter congenital (diagnosticul este necroptic); nu exist forme dobndite i izolate de afectare tricuspidian; sunt ntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau aortice; cnd exist, cel mai frecvent este vorba de insuficien relativ survenit n decompensrile cordului drept; deosebirea dintre insuficiena i stenoza tricuspidian nu se poate face prin examenul radiologic clasic; nu exist modificri radiologice caracteristice; configuraia tricuspidian nu este patognomonic: rotunjirea arcului inferior drept; mrirea diametrului transvers drept; transparena exagerat a cmpurilor pulmonare prin reducerea curentului circulator pulmonar; staza n marea circulaie. 3/4 sunt insuficiene. 39

Aspect radiologic: atriul drept i ventriculul drept mrite determin bombarea spre dreapta a cordului, aspectul globulos asemnndu-se cu cel din pericardita exudativ; vena cav superioar se destinde i radioscopic se pot decela pulsaiile sale; asemenea pulsaii se remarc i la trunchiul venos brahio-cefalic; hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie i uneori opacitatea hepatic este pulsatil; staza pulmonar de obicei nu exist, iar cnd este prezent este foarte redus difereniaz valvulopatiile tricuspidiene de afeciunile congenitale n care exist o mrire a cordului spre dreapta, dar cu hipervascularizaie pulmonar; angiocardiografia furnizeaz date utile n diagnosticul diferenial; exclude pericardita exudativ, tumorile pericardice sau masele tumorale mediastinale situate n vecintatea marginii atriului drept; cateterismul evideniaz un gradient considerabil de presiune ntre atriul i ventriculul drept n timpul sistolei ventriculare. Bolile pericardului Anatomie radiologic foia pericardic intern (sau visceral) nvelete ntreg cordul pn la rdcina marilor vase; foia pericardic extern (sau parietal) fixeaz cordul n torace, stratul su fibros extern fiind legat de centrul tendinos al diafragmului, de peretele toracic i pleura mediastinal; limita superioar a pericardului la examinarea n PA: pornete de la marginea inferioar a venei cave superioare deasupra vrsrii sale n AD; merge apoi n sus, avnd punct maxim pe aorta ascendent la 1-2 cm sub emergena trunchiului brahiocefalic; coboar spre artera pulmonar, care este nvelit n pericard pn la nivelul inseriei ligamentului Botallo. posterior, marginea pericardului corespunde zonei cuprinse ntre pereii posteriori ai celor dou vene cave i emergenele venelor pulmonare de pe faa posterioar a AS; grsimea pericardic poate fi identificat n unghiurile cardio-diafragmatice, ca zon cu opacitate mai redus dect cea a cordului - cel mai bine se observ n vecintatea vrfului; stratul de grsime pericardic este mai pronunat la obezi; n absena revrsatului pericardic, grsimea pericardului i marginea pericardului au micare sincron, cu amplitudine egal; n cazurile cu pericardit exudativ, se poate evidenia stratul adipos epicardic, lichidul situndu-se ntre pericard i aceast grsime. Pericardita exudativ

40

mrire generalizat a imaginii cordului determinat de un exces de coninut lichidian care depete cantitatea normal de 10-50 ml; radiografic aspectul cordului se modific dup ce s-au acumulat minim 300 ml lichid; natura lichidului: exudat seros; exudat sero-fibrinos; exudat hemoragic; exudat purulent. revrsatul serofibrinos este ntlnit n: pericardita TBC; reumatism acut; boal lupic. revrsatul hemoragic poate apare: dup traumatisme; discrazii sanguine; tumori pericardice primitive i secundare. transudatul este prezent n: insuficiene circulatorii; sindroame edematoase generalizate; disproteinemii. caracteristic pericarditelor exudative - transparen pulmonar normal sau chiar crescut; dac apar modificri ale cmpurilor pulmonare, evoluia traduce decompensare cardiac; modificrile de contur caracteristice apar numai dup ce n pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid; lichidul se colecteaz anterior, superior i lateral sau inferior i aproape niciodat posterior; simptomatologia - n funcie de ritmul de acumulare a lichidului. Radiologic: Incidena PA diametrul transversal crescut; cele dou contururi drept i stng pornesc de la pedicolul vascular aproape n unghi drept, unul fa de cellalt, cobornd spre diafragm n arcuri mari, convexe; extinderea convexitilor contururilor determin o ascuire a unghiului cardiofrenic drept; un revrsat pericardic foarte mare transform unghiul cardiofrenic drept ntr-un unghi obtuz; gradul de deschidere al acestui unghi se modific n decubit, odat cu mobilizarea coninutului pericardic spre baza cordului;

41

n decubit cordul ia form sferic, rotunjind zona de grani dintre cord i vase,unde revrsatul nu poate fi deplasat mai mult cranial (deoarece expansiunea este limitat de inseria pericardului); n decubit pericardul vascular rmne ngust, nu se modific; radioscopic pulsaiile contururilor sunt reduse sau absente, bilateral; absena pulsaiilor contururilor cordului este n contrast cu amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic; camera cu aer a stomacului turtit, hemidiafragmul drept n poziie nalt prin hepatomegalia consecutiv stazei din marea circulaie. n unele cazuri limit, rentgen-cinematografia ne aduce cteva date n plus

42

. Pericardit exudativ cu lichid n cantitate mare, acumulat ntre foiele pericardice, realiznd un aspect de cord n caraf, cu ascuirea unghiurilor cardio-diafragmatice. grsimea pericardic se afl la o distan semnificativ de foia pericardic parietal; stratul de grsime epicardic apare mai mare; grsimea existent n jurul marginii inferioare a cordului i a anului atrioventricular, determin apariia unei benzi opace n forma literei U; amplitudinea pulsaiilor marginii pleuropericardice diminueaz n contrast cu pulsaiile normale ale grsimii epicardice. n incidena lateral spaiul retrosternal i retrocardic sunt mult reduse; esofagul baritat descrie un arc de cerc larg i este deplasat la dreapta, din cauza acumulrii de lichid pe stnga; pulsaiile suprafeei anterioare sunt estompate de prezena lichidului (care se colecteaz mai mult pe faa anterioar). Diagnosticul diferenial radiologic - cu orice afeciune care duce la mrirea cordului: Miocarditele acute: cord flasc, etalat pe diafragm avnd o baz mare de implantare; unghi cardiofrenic obtuz; pulsaii deficitare; antecedente evocatoare.

43

Insuficiena cardiac: cmpuri pulmonare afectate de staz cu eventuale revrsate pleurale, unilateral sau bilateral; n profil, pulsaiile pe conturul anterior i posterior sunt similare. Valvulopatii combinate: n decubit nu se modific aspectul. Boala Ebstein: se exclude din diagnostic fiind foarte rar. Cordul mixedematos, din marile deficite alimentare: cord mare; pulsaii de amplitudine redus. Diverticolul pericardic proeminen circumscris, dispus pe conturul pericardului n regiunea unghiului cardiofrenic drept i anterior extrem de rar n unghiul cardiofrenic stng; punga diverticular comunic cu cavitatea pericardic printr-un pedicul ngust; practic nu se poate diferenia de pericardita nchistat. Pericardita nchistat 44

poate apare dup o pericardit exudativ; extrem de rar; aspectul este similar cu al unui diverticol; nchistarea are loc de obicei n partea dreapt, unde coninutul lichidian este mai puin mobilizat de pulsaiile cordului; opacitatea este de intensitatea prilor moi cu baza larg pe conturul cordului sau la rdcina marilor vase; nu prezint micri proprii; i modific aspectul cu poziia cordului i cu respiraia (n inspir se alungete n expir devine ovalar).

45