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Radiotherapie et sarcomes des tissus mous
M.-P. Sunyach
Service oncologie-radiotherapie, centre Leon-Berard, 28, rue Laennec, F-69373 Lyon Cedex 08, France
Correspondance : e-mail : [email protected]
Resume :Depuis 1982 et les travaux
de Rosenberg, il est acquit que pour
les sarcomes des membres, une
chirurgie conservatrice suivie
d’une radiotherapie etait equiva-
lente a une chirurgie radicale. Par
la suite, deux etudes randomisees
ont mis en evidence un benefice de
la radiotherapie en terme de
controle local apres chirurgie
conservatrice des membres sans
toutefois modifier la survie. Pour
les sarcomes du retroperitoine, du
sein, de la sphere ORL, et de
l’uterus, il n’existe pas de preuve
de l’efficacite de la radiotherapie
mais certaines etudes mettent en
evidence une tendance a l’amelio-
ration du controle local grace a la
radiotherapie. La radiotherapie
meme a forte dose ne permet pas
de gommer l’effet deletere d’une
chirurgie incomplete. Si les doses
se limitent a 50 Gy en postopera-
toire et lorsque la chirurgie est
macroscopiquement complete, il
semble que des doses de plus de
64 Gy soient necessaires en cas de
chirurgie incomplete. Actuellement,
differentes techniques sont disponi-
bles et ameliorent les possibilites
therapeutiques dans les sarcomes.
Mots cles : Sarcomes – Radiothera-
pie – Curietherapie – Controle local
Soft tissue sarcoma: treatment
and perspective
Abstract: Since the Rosenberg
studies of 1982, soft tissue sar-
coma in the extremities has been
treated with conservative surgery
and postoperative radiotherapy.
Two randomized trials highlight
the benefit of postoperative radio-
therapy to local control. No
advantage in survival after radio-
therapy has been established. For
retroperitoneal, head and neck,
breast and trunk sarcoma, the
effectiveness of radiotherapy has
not been demonstrated, although
a number of retrospective studies
have indicated the beneficial
aspects of this treatment moda-
lity. Radiation therapy will never
replace surgery. After complete
surgery, the dose of radiation is
usually 50 Gy, but, in the case of
residual disease, doses greater
than 64 Gy are appropriate. New
radiation technologies have
become very useful in treating
soft tissue sarcoma.
Keywords: Sarcoma – Radio-
therapy – Brachytherapy – Local
control
Indications
Les sarcomes des membres
La radiotherapie a une place bien
etablie dans le traitement des
sarcomes des membres. La pre-
miere etude prospective randomi-
see est celle de Rosenberg en
1982. Cette etude portant sur
43 patients ne montre pas de diffe-
rence de survie entre les patients
traites par chirurgie conservatrice
suivie d’une radiotherapie et ceux
traites par amputation [1].
Deux etudes prospectives ran-
domisees ont par la suite compare
chirurgie conservatrice avec ou
sans radiotherapie postoperatoire
et mis en evidence une diminution
du taux de recidives locales grace a
la radiotherapie postoperatoire. La
premiere a ete realisee par Yang [2].
Cette etude porte sur 141 patients
porteurs de sarcomedes extremites
traites par chirurgie conservatrice,
91 d’entre eux presentaient une
tumeur de haut grade et ont recu
une chimiotherapie. Une reprise
chirurgicale etait realisee si neces-
saire. L’etude comporte une relec-
ture des pieces histologiques. La
stratification des patients est reali-
see selon le grade et les marges
chirurgicales. La radiotherapie deli-
vre une dose de 63 Gy en fractions
de 1,8 Gy. Apres un suivi median de
9,6 ans on note une recidive parmi
les 70 patients irradies versus 17
parmi les 71 patients du groupe
temoin p = 0,0001. Cette difference
en terme de controle local existe
aussi bien chez les patients presen-
tant une tumeur de haut grade (0/44
recidive dans le groupe radiothera-
pie et 9/47 dans le groupe temoin
p = 0,003) que chez les patients
presentant une tumeur de bas
grade (1/26 recidive dans le groupe
radiotherapie et 8/24 dans le groupe
controle p = 0,016). Cette etude ne
met pas en evidence de difference
en terme de survie ni en terme de
survie sans metastases. En ce qui
concerne la toxicite dans cette
etude, les patients irradies presen-
tent plus souvent des lymphœde-
mes, une amyotrophie, une
limitation d’amplitude articulaire
sans que cela retentisse sur l’auto-
nomie des patients et donc sur leur
qualite de vie.
La seconde etude est celle de
Harrison [3]. Il s’agit d’une etude
randomisee evaluant la place de la
curietherapie postoperatoire apres
chirurgie conservatrice chez des
patients presentant des sarcomes
des tissus mous des membres ou
de la paroi thoracique. Cette etude a
ete conduite entre 1982 et 1987 au
Memorial Sloan Kettering Cancer
Center de New York.
Les sarcomesOncologie (2007) 9: 126–130© Springer 2007DOI 10.1007/s10269-006-0547-3
ON
CO
LO
GIE
126
Cent vingt-six patients ont ete
randomises apres chirurgie
macroscopiquement comple te
entre curietherapie et surveil-
lance. Il s’agissait d’une curiethe-
rapie a bas debit de dose qui
delivrait une dose de 42-45 Gy,
quatre a six jours apres la chirur-
gie. Le suivi median est de
66 mois. Le controle local a cinq
ans est de 82 % dans le groupe
curietherapie et de 67 % dans le
groupe controle p = 0,049. Si on
limite l’analyse aux sarcomes de
haut grade, le controle local a cinq
ans devient 90 % dans le groupe
curietherapie et 65 % dans le
groupe temoin p = 0,013. En
revanche, aucune amelioration
de la survie ou de la survie
sans metastase n’a ete mise en
evidence.
Au total l’irradiation ameliore
le controle local apres chirurgie
conservatrice des membres mais
il n’a pas ete mis en evidence de
gain en survie.
Sarcomes tissus mous horsmembres
Peut-on etendre les indications
de radiotherapie aux autres
localisations ?
Strander [4] a realise une revue de
la litterature traitant de la radio-
therapie dans les sarcomes des
tissus mous. Cent dix articles
entre 1994 et 2001 ont ete reper-
tories. Trente-neuf ont ete selec-
tionnes, 27 sont des e tudes
retrospectives. En ce qui concerne
la place de la radiotherapie adju-
vante, les auteurs concluent qu’il
existe un benefice en terme de
controle local a irradier les sarco-
mes des membres, mais qu’au-
cune amelioration de la survie n’a
pour l’instant ete mise en evi-
dence. Pour les sarcomes du
retroperitoine, du sein, de la
sphere ORL et de l’uterus, il
n’existe pas de preuve de l’effi-
cacite de la radiotherapie mais
certaines etudes mettent en evi-
dence une tendance a l’amelio-
ration du controle local grace a la
radiotherapie.
Benefices de la radiotherapieen fonction du caracterecomplet ou non de l’exerese
L’existence de marges positives
meme de facon microscopique
est un facteur pronostic pejoratif
majeur pour le controle local et la
survie avec ou sans radiotherapie
[4]. Zagars a rapporte la serie du
MD Anderson [22]. Sept cent
soixante-quinze patients ont ete
traites par chirurgie conservatrice
suivie par une radiothe rapie
externe entre 1960 et 1999. Apres
relecture anatomopathologique,
132 patients presentent des mar-
ges envahies, 231 patients ont des
marges saines. Le controle local a
cinq ans est de 65 % en cas de
marges positives et de 75 % si les
marges sont negatives. Le fait
d’avoir des marges microscopi-
quement envahies est un facteur
de mauvais pronostic indepen-
dant en analyse multivariee [4].
La radiotherapie permet de dimi-
nuer le risque de recidive locale
par rapport a la chirurgie seule
mais les resultats seront meilleurs
si les marges sont negatives.
L’irradiation est donc une bonne
option en cas de marges micros-
copiquement envahies mais elle
ne doit etre debutee qu’apres
avoir verifie l’absence de possibi-
lite de reprise chirurgicale. Dans
la serie de Geer [5] les patients qui
ont une tumeur de moins de 5 cm
mais des marges positives ont un
controle local a cinq ans de 56 %
sans radiotherapie versus 88 %
avec radiotherapie p = 0,01. De la
meme facon dans l’e tude du
Royal Marsden rapportee par
Stotter, le taux de rechute locale
est de 11 % apres chirurgie large
et radiotherapie, 29 % apres chi-
rurgie large sans radiotherapie,
34 % apres chirurgie marginale
et radiotherapie et 56 % apres
chirurgie marginale seule [6].
Existe-t-il un sous-groupe
chez lequel on peut se passer
de radiotherapie ?
Certaines series remettent en
question la place de la radiothe-
rapie dans des sous-groupes de
patients se lectionnes. Citons
l’e tude randomisee conduite
entre 1982 et 1992 au Memorial
Sloan Kettering Hospital et rap-
portee par Pisters et al. [7]. Cent
cinquante-cinq patients presen-
tant un sarcome de faible grade
des extremites ou de la paroi
thoracique sont traites par chirur-
gie complete et randomises entre
curietherapie (iridium 40-45 Gy)
ou surveillance. On ne note
aucune difference entre les deux
groupes. En effet, 6/23 patients
ont presente une recidive locale
dans le groupe curietherapie et
5/22 dans le groupe temoin. Cette
etude a ete critiquee du fait du
faible nombre de patients inclus
limitant sa puissance statistique.
De plus elle est en contradiction
avec celle de Yang [2] qui conclue
a une amelioration du controle
local grace a la radiotherapie
postoperatoire quel que soit le
grade. Une etude du NCI portant
sur 80 patients presentant un
sarcome de faible grade mais de
taille superieure a 5 cm montre
l’interet de la radiotherapie. En
effet, dans cette etude 30 % des
patients n’ayant pas ete irradies
presentent une recidive contre
4,5 % des patients irradies [8].
En ce qui concerne les sarco-
mes de haut grade mais de petit
volume, Alektiar a publie une
serie de 204 patients traites entre
1982 et 1998 pour un sarcome des
tissus mous des membres de haut
grade au Memorial Sloan-Ketter-
ing Cancer Center New York [9].
Tous remplissent les criteres sui-
vants : traitement chirurgical
conservateur ; taille inferieure a
5 cm, tumeur primitive et marges
saines. Quatre-vingt-huit patients
ont recu de la radiothe rapie
(43 %). Il s’agissait de curiethera-
pie chez 47 patients, de radio-
therapie externe chez 35 patients
et d’association de radiotherapie
externe et curietherapie chez six
patients. La taille et le site tumoral
sont egalement repartis entre le
groupe avec et sans radiothera-
pie. En revanche, dans le groupe
radiotherapie un plus grand nom-
bre de patients presente des
tumeurs profondes. Le controle
local a cinq ans n’est pas modifie
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par la radiotherapie : 84 % dans le
groupe radiotherapie et 80 %
dans le groupe temoin. Il s’agit
d’une etude non randomisee.
Actuellement, la Federation
nationale des centres de lutte
contre le cancer recommande
une radiotherapie pour les sarco-
mes des tissus mous traites par
chirurgie conservatrice sauf les
sarcomes de moins de 5 cm et
de localisation superficielle et de
bas grade.
Cas particulierdu retroperitoine
Lemauvais pronostic des sarcomes
retroperitoneaux est lie au mauvais
controle local. La radiotherapie des
sarcomes retroperitoneaux se
heurte a la mauvaise tolerance des
organes intra abdominaux: les
reins, l’estomac, le foie, la moelle
epiniere et surtout l’intestin grele.
Le risque de grele radique est
significatif apres 46 Gy en fraction
de 2 Gy alors que des doses
superieures a 55 Gy semblent
necessaires [10]. Stoeckle [11] a
rapporte l’experience de la Federa-
tion nationale des centres de lutte
contre le cancer. Cent quarante-cinq
patients traites pour des sarcomes
retroperitoneaux non metastati-
ques ont ete repertories. Quatre-
vingt-quatorze avaient beneficie
d’une exerese chirurgicale
complete. Soixante ont ete irradies.
La survie sans recidive locale apres
radiotherapie est de 53 versus 23 %
sans radiotherapie p = 0,002.
D’autres auteurs rapportent une
experience similaire. Citons par
exemple Heslin et al. [12].
Les techniques d’irradiation
peroperatoire ont ete develop-
pees dans le but de limiter la
dose aux organes sains. La radio-
therapie peroperatoire peut etre
delivree par technique de curie-
therapie a haut debit de dose ou
grace a des champs d’electrons.
Alektiar a publie une serie de
32 patients traites par chirurgie
plus curietherapie peroperatoire
(15-20 Gy) associe a une radio-
therapie externe postoperatoire
(45-50 Gy) chez 25 patients [13].
Apres un suivi median de 33 mois,
le controle local est de 62 % et la
survie de 45 %. Les patients trai-
tes en recidive ont un moins bon
controle local que ceux irradies en
premiere intention (74 % a cinq
ans versus 54 %). Les complica-
tions de ce type de traitement
sont principalement des neuropa-
thies. Dans la serie rapportee par
Alektiar, il est rapporte 6 % de
neuropathie. Une serie de
55 patients traites par radiothera-
pie preoperatoire suivie de curie-
therapie a ete publiee par Jones.
La survie a deux ans est de 72 %
mais les toxicites graves sont
observees dans 7 % dont deux
deces toxiques [14].
Modalites de la radiotherapie
Quel volume cible ?
La definition du volume cible a
irradier peut-etre anatomique par
exemple dans le cas de sarcomes
de localisation musculaire pro-
fonde. Le volume cible est alors
constitue de la loge musculaire et
limite par les aponevroses mais
sans inclure les insertions tendi-
neuses qui sont peu vascularisees
et donc ne constituent pas un
volume a risque. Pour d’autres
auteurs la definition du volume
se fait de facon geometrique en
appliquant des marges qui varient
selon les auteurs : Suit preconise
des marges de 10 cm [15]. Pour
d’autres auteurs des marges de
5 cm sont suffisantes [16-18]. Au
total, il n’y a pas de standard dans
la definition des marges de secu-
rite [19]. Les cicatrices et drains
sont a inclure dans le volume a
irradier.
Il faut cependant noter les
bons resultats de certaines etudes
de curietherapie dans lesquelles
le volume irradie ne comporte ni
les drains, ni la cicatrice et les
marges sont reduites en general a
1,5 cm de part et d’autre du site
operatoire [3].
La curietherapie a bas debit de
dose a ete utilisee, soit de facon
exclusive, soit sous forme de
surdosage apres radiotherapie
externe. Les avantages sont le
court intervalle de temps entre la
chirurgie et l’irradiation ainsi que
la possibilite de mieux epargner
les tissus sains. La curietherapie
semble permettre d’obtenir un
controle local equivalent a la
radiotherapie externe dans les
sarcomes des tissus mous des
membres [4].
Dose
Dans la serie du MD Anderson
de ja citee ci dessus et qui
comporte 775 patients traites par
chirurgie conservatrice et radio-
therapie externe pour un sarcome
[20], l’analyse multivariee en utili-
sant la dose de radiotherapie
comme variable montre que les
doses elevees (> 64 Gy) benefi-
cient aux patients qui presentent
des tumeurs profondes ou ORL,
des recidives, des marges positi-
ves ou incertaines mais pas aux
patients qui n’ont pas de facteurs
defavorables. Les marges positi-
ves restent un facteur de pronos-
tic defavorable ce qui permet de
dire que la mauvaise qualite de la
chirurgie n’est pas rattrapee par la
radiotherapie meme a forte dose.
De la meme facon, Tepper [21]
obtient 18 % de controle local
avec une dose de 50 Gy et 83 %
avec une dose de 60 Gy.
Une seule etude randomisee
conduite par le NCI dans les
sarcomes re trope ritoneaux a
inclus 27 patients [22]. Quinze
ont recu une irradiation de 20 Gy
peroperatoire et 35 a 40 Gy de
radiotherapie externe, 20 ont recu
une radiotherapie externe a la
dose de 50 a 55 Gy. Le control
local est de 40 versus 64 % en
faveur du groupe combine.
Radiotherapie preoperatoireversus postoperatoire
Il existe une etude randomisee qui
compare la radiotherapie pre-et
postoperatoire. Entre 1994 et
1997, 190 patients presentant un
sarcome des membres non
metastatique ont ete randomises
entre radiotherapie pre- et post-
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128
operatoire. Le critere de jugement
principal portait sur la toxicite. La
radiotherapie comportait un pre-
mier temps une dose de 50 Gy sur
un volume comportant le volume
tumoral et des marges de 5 cm
dans le sens tete pied et de 2 cm
dans les autres directions. Un
surdosage de 16-20 Gy etait sys-
tematiquement delivre en cas de
radiotherapie postoperatoire. En
cas de radiotherapie preopera-
toire, seules les tumeurs avec
des marges microscopiquement
envahies recevaient le boost. Il a
ete constate plus de complica-
tions postoperatoires dans le
groupe radiotherapie preopera-
toire. Il n’y a pas de difference en
terme de recidive locale entre les
deux groupes, en revanche on
note une survie meilleure dans le
groupe radiotherapie preopera-
toire p = 0,04. Cette meilleure
survie peut e tre mise sur le
compte d’une diminution de la
moindre mobilisation des cellules
tumorales en per operatoire du
fait de la radiotherapie, mais une
confirmation de ce resultat est
necessaire [23].
Place de la radiotherapieapres membre isole perfuse
La technique du membre isole
perfuse permet d’augmenter le
nombre de chirurgies conservatri-
ces en rendant operables des
tumeurs qui ne l’etaient pas. La
question de la radiotherapie post-
operatoire se pose alors de facon
differente en terme d’indication et
de toxicite. L’experience de Thijs-
sens est donc interessante et utile
dans notre pratique courante [24].
Entre 1991 et 2003, 73 patients
presentant un sarcome des tissus
mous localement avances au
niveau des membres ont ete trai-
tes par membre isole perfuse
avec TNF alpha et hyperthermie.
Une radiotherapie postoperatoire
a e te realisee chez tous les
patients qui ont une reponse his-
tologique avec moins de 95 % de
necrose, des exereses marginales
ou des marges positives. La dose
de radiotherapie est de 50 Gy en
fraction de 2 Gy suivie d’un boost
de 10 Gy en cas d’exerese micro-
scopiquement complete et 20 Gy
en cas de residu microscopique.
Une reponse complete a ete obte-
nue dans 25 % des cas, une
reponse partielle dans 69 % des
cas. Vingt-sept patients ont ete
irradies et 37 n’ont pas recu de
radiotherapie. Le controle local a
cinq ans est de 96,5 % dans le
groupe radiotherapie contre 52 %
dans le groupe sans radiothera-
pie. La toxicite ne semble pas
majeure dans cette etude.
Les nouvelles techniquesd’irradiations
La modulation d’intensite
Les nouvelles techniques de
radiotherapie externe comme
l’IMRT peuvent ameliorer la dis-
tribution de dose de la radiothe-
rapie. Pezner [25] a realise une
etude dosimetrique dans laquelle
il met en evidence un gain en
terme de diminution de la dose a
l’intestin et aux reins grace a
l’IMRT. Le volume de femur irra-
die peut egalement etre significa-
tivement reduit dans le cas de
sarcomes des membres grace a
l’IMRT [26].
L’hadrontherapie
Schwartz et al. [27] ont rapporte
l’experience du Washington
Medical Center comportant
73 patients presentant un sar-
come des tissus mous inoperable
ou en exerese macroscopique-
ment incomplete traites par neu-
tron therapie exclusif ou associe a
un traitement par photon. Le trai-
tement etait realise a visee cura-
tive dans 42 cas, et dans 31 cas a
visee palliative. La survie sans
recidive locale a quatre ans etait
de 68 % [IC 61-69 %] dans le
groupe curatif et de 62 % a un an
dans le groupe palliatif [67-100 %].
De la meme facon, Schmitt et al.
[28] ont rapporte l’experience
d’Essen en Allemagne. Quatre-
vingt-quatorze patients inoperables
ou R2 ont ete traites par neutrons
exclusifs. Avec un suivi median de
cinq ans, 6 % [CI 45,8-66,6 %] des
tumeurs sont controlees et 25 [CI
17-35,6 %] des patients sont en vie
sans evolution locale.
La difficulte du traitement par
neutron est d’une part liee a leur
faible disponibilite (par exemple en
France les neutrons sont disponi-
bles uniquement a Orleans), d’autre
part lie a la toxicite plus importante
des neutrons si on compare avec
les photons (en particulier pour le
poumon les organes digestifs et
le systeme nerveux central) cela
induit un certain nombre de
contre-indications.
Les protons permettent eux un
meilleur ciblage mais ne presen-
tent pas d’avantages en terme de
radiobiologie par rapport aux
photons ils peuvent etre utilises
dans les zones ou il existe des
organes critiques comme la base
du crane mais sont surtout eva-
lues dans les chordomes et chon-
drosarcomes.
Les ions carbones sont essen-
tiellement developpes au Japon, il
existe plusieurs projets europeens
en cours qui allient les avantages
radiobiologiques des neutrons a la
pression des protons.
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