Radiothérapie ciblée pour les cancers du sein oligo-métastatiques. Dr Wendy Jeanneret Sozzi Département de radio-oncologie CHUV

Mai 2015

Introduction Oligometastatic Breast Cancer: a shift from palliative to potentially curative treatment?

Simona di Lascio, Olivia Pagan; Breast Care, 2014.

• <10 % des cancers du sein sont de stade IV au moment du diagnostic. (Howlader N et al. SEER cancer statistics review. 1975-2008)

• 20-30% des patientes atteintes de cancer du sein de stade précoce vont récidiver avec des lésions à distance. (EBCTCG, Lancet 2005)

• Patientes oligo-métastatiques: < 5 métastases. (Welchselbaum and Hellman, 1995 et Nat Rev Clin Oncol 2011).

• 1-10% cancers du sein métastatique : potentiellement guérissables.( Hanrahan EO, et al, Cancer 2005. Pagani

O et al, J Natl Cancer Inst 2010.)

Patientes avec cancer oligo-métastatique ( Niibe Y et al, Pulm Med 2012; Milano MT et al, Breast Cancer Res Treat 2009)

• 3 groupes:

– avec des oligo-métastases – avec des oligo-métastases résiduelles après

un traitement systémique – qui rechute avec des oligo-métastases après

un traitement locorégionale à visée curative.

Cancer oligométastatique1 • Traitement local:

– La chirurgie: • Approche standard dans différentes situations • But d’augmenter le contrôle local et la survie globale.

– A 10-year single-center experience on 708 lung metastasectomies: the evidence of the international registry of lung metastases. Casiraghi M et al. J Thorac Oncol 2011.

– Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Simmonds PC et al. Br J Cancer 2006.

– Surgery for colorectal liver metastases. Primrose JN. Br J Cancer 2010. – Which soft tissue sarcoma patients with lung metastases should not undergo pulmonary resection ? Van Geel AN et al.

Sarcoma 2002. – Indications and approach to surgical resection of lung metastases. Kaifi JT et al. J Surg Oncol 2010.

– Radiothérapie conformationnelle 3D • Réduction significative de la dose délivrée au tissu

sain avoisinant.

Radiothérapie – La radiothérapie stéréotaxique:

• Délivrer une haute dose de radiation de manière très précise à une cible extra-crânienne dans le corps en une seule dose ou un petit nombre de fractions.

• Réduction de la quantité de tissu normal irradié. • La haute dose d’irradiation par traitement peut potentiellement détruire

tout le tissu dans la région traitée. – ASTRO and ACR practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy.Potters L et al. Int J

radiat Oncol Biol Phys, 2010 – Stereotactic body radiation therapy. Timmerman RD et al. Curr Probl Cancer, 2005. – Stereotactic body radiation therapy in multiple organ sites. Timmerman RD et al, JCO 2007 – Stereotactic body radiation therapy. Lartigau E. BMJ 2011.

– IGRT (image-guided radiotherapy)

• Augmentation de la précision de la mise en place du traitement et de l’application

– D’abord développé pour les métastases cérébrales puis pour les

lésions extra-crâniennes (SBRT=stereotactic body radiotherapy)

Radiothérapie stéréotaxique • SBRT= stereotactic body radiotherapy

– Hypofractionnement = peu de fractions avec une dose élevée par fraction.

– Système de référence pour localiser de manière précise la tumeur

• Réduire l’incertitude du repositionnement • Réduire les marges autour du volume cible • Avoir un risque de toxicité sur les organes à risque

acceptable.

SBRT • 1-5 fractions of 10-20 Gy • Haute dose au milieu de la tumeur • Diminution rapide sur le bord de la tumeur • Diminuer les marges tenant compte de la

mobilité il faut contrôler le mouvement – Restriction de mouvement – Target tracking – Gating

Appareillage

Cancer oligométastatique2 • Chimio-embolisation • Radio-fréquence • Autres etc ….

À 6 ans: 47% vs 9%

87 % vs 74%

Traitement local dans le cancer du sein métastatique. • Données rétrospectives: traitement local (en

particulier la radiothérapie) sur sites métastatiques peut être associé avec une meilleure survie.

– Prognostic model for relapse after high-dose chemotherapy with autologous stem-cell transplantation for stage IV oligometastatic breast cancer. Nieto Y et al. JCO, 2002.

– High-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation in patients with oligometastatic breast cancer. Bojko P et al. Bone Marow Transplant. 2004.

• Options de traitement local: – Résection chirurgicale – Radiothérapie (RT stéréotaxique) – Radiofréquence

Métastases hépatiques1 • 4-5% des patientes avec cancer du sein se présentent

avec une atteinte isolée hépatique. • La survie médiane :4-33 mois

– Resection of liver metastases in patientes with breast cancer: survival and prognostic factors. Van Walsum GA et al. Eur J Surg Oncol, 2012.

• Cancer triple négatif • < 24 mois avant apparition des méta hépatiques survie • >3 lésions hépatiques

– The prognostic analysis of clinical breast cancer subtypes among patients with liver metastases from breast cancer. Duan XF et al. Int J Clin Oncol, 2013.

• Avec Cx modernes: la survie médiane des patientes avec méta hépatique uniquement > 2ans

– Clinical outcome of breast cancer patients with liver metastases alone in the anthracycline taxane era: a retrospective analysis fotwo prospective, randomised metastatic breast cancer trials. Ataly G and al. Eur J Cancer, 2003.

Métastases hépatiques2 • Traitement local:

– Chirurgie: survie à 5 ans entre 20 et 60 % • Resection of liver metastases in patients with breast cancer: survival and prognostic factors. Van Walsum GA et al. Eur J

Surg Oncol, 2012. • Resection of liver metastases from breast cancer: oestrogen receptor status and reponse to chemotherapy before

metastasectomy define outcome. Abott DE aet al. Surgery, 2012. • Hepatic resection for metastatic breast cancer: a systematic review. Chua TC et al. Eur J Cance,r 2011. • Resection of liver metastases from breast cancer : towards a management guideline. Hawlader M et al. Int J Surg, 201.1

– Radio-fréquence (RFA=radiofrequency ablation) • Lésion de < 3cm • Morbidité: 2-10 % • Mortalité: 0.3-0.8% • Radiofrequency ablation versus systemic treatment of breast cancer liver metastases. Illing R et al. Clin Oncol 2010.

– Chimio-embolisation • Pilot study of regional, hepatic intra-arterial paclitaxel in patients with breast carcinoma metastatic to the liver. Camacho LH

et al. Cancer, 2007.

Métastases hépatiques3

Entre 1997 et 2009: 138 méta hépatiques chez 90 patients 70 d’origine colorectale, 27 mammaire et Autres (pancréas, ovaires, poumons, gastrique, etc)

Survie globale médiane: 24.3 mois Local PFS: 87%, 70%,59% après 6, 12 et 18 mois

SBRT pour métastases hépatiques

Métastases pulmonaires1. • Place de la résection dans le cancer du sein est peu

claire. • Peut servir de diagnostic: 7-66% ne sont pas du cancer

du sein. – International guidelines for management of metastatic breast cancer. Can metastatic breast cancer be cured? Pagan O et al. JNatl Cancer Inst ,2010.

• Patientes avec méta uniquement pulmonaires traitées par chimiothérapie: – OS médian de 22 mois – Survie à 5 ans de 16 %.

• Clinical course of breast cancer patients with metastases confined to the lungs treated with chemotherapy. Diaz-Canton EA et al. Ann Oncol, 1998 (MDACC)

Métastases pulmonaires2. • Quelques données avec la chirurgie:

– Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the international registry of lung metastases. G. Friedel et al. Eur Journal of Cardio-thoracic Surgery., 2002

– Prolonged overall survival after pulmonary metastasectomy in patients with breast cancer. G. Meimarakis et al Ann Thorac Surg, 2013.

• 84% avec résection complète des métastases: taux de survie sur 467 patientes

– 38% à 5 ans – 22% à 10 ans – 20 % à 15 ans – Facteur pronostic: intervalle sans maladie >36 mois avec un survie à 5 ans de 45 %

• 81.5% avec résection complète des métastases: OS médian sur 81 patientes

– 103 .4 mois pour R0 – 23.6 mois pour R1 – 20.2 mois pour R2 – Facteurs pronostics: nombre de métastases (n>2), taille (>3cm) et les récepteurs hormonaux (positifs)

SBRT pour métastases pulmonaires

CyberKnife : métastase pulmonaire

Métastases osseuses. • 1er site de rechute à distance chez > 50 % des patientes. • Seul site métastatique dans 17- 37 %. • 25 % des patientes avec méta. osseuses sont

asymptomatiques avec découverte fortuite. – A new emergency in oncology: bone metastasis in breast cancer patients. Ibrahim T et al. Oncol lett, 2013.

• Patientes : RH +, grade bas ou intermédiaire, index mitotique bas méta osseuses > méta. viscérales.

– Metastatic breast cancer: clinical course, prognosis and therapy related to the first site of metastases. Solomeyer EF et al. Cancer Res Treat, 2000.

• OS médiane chez patientes avec – Métastases osseuses seules: 26 mois – Métastases osseuses et viscérales: 21 mois – Métastases viscérale seules: 18 mois

• Predictors of skeletal complications in patients with metastatic breast carcinoma. Domchek SM et al, Cancer, 2000.

Métastases osseuses: traitement.

Chirurgie: fracture pathologique Décompression neurochirurgicale

Radiothérapie À visée antalgique

Avec la chimiothérapie actuelle augmente le contrôle à long terme des patientes métastatiques méta. osseuse unique ttt par SBRT.

Meilleure survie que les méta pulmonaires ou hépatiques. Patterns of recurrence after curative-intent radiation for oligometastases confined to one organ. Milano MT et al. Am J Clin Oncol, 2010.

Vertèbroplastie Kyphoplastie

Patiente de 1963 Carcinome NST invasif du sein droit, pT1c (1.1cm) pN3 (13 /31) M1 (méta osseuse: sternum et L2), grade 2, ER 100%, PR 100% HER-2 nég. MIB-1:24%. LVI +++. Tumorectomie du sein droit et curage axillaire droit le 15 mars 2013. Hormonothérapie: Tamoxifène et Zoladex. RTH locorégionale Inhibiteur de l’aromatase et Zoladex Denosumab

Mars 2013

Juin 2013

Plan de traitement: 50 Gy sur le sein droit, CMIdroite, susclavD (22.5.13-8.7.13) 55 Gy sur la méta. sternale 16 Gy sur le lit de tumorectomie (boost) 39 Gy sur la vertèbre L2

Octobre 2013

Mars 2015

Stéréo-radiothérapie a visée curative Métastase D6 cancer du sein

Métastases cérébrales. • 10-15%des patientes avec un cancer du sein

métastatique développent des méta. cérébrales symptomatiques.

• Survie des patientes avec méta. cérébrales: 2-16 mois. – Breast cancer metastasis to the central nervous system. Wil Rj et al. Am J Pathol, 2005

• 17 % avec méta. cérébrale sans autre organe atteint. – Brain-only metastatic breast cancer is a distinct clinical entity characterised by favourable median overall survival time and a high

rate of long-term survivors. Berghoff AS et al. Br J Cancer, 2012.

• Risque augmenté: triple négatif et HER-2 positif – Progress in the biological understanding and management of breast cancer-associated central nervous system metastases.

Dawood S et al. Oncolgist, 2013. – New insights and emerging therapies for breast cancer brain metastases. Lim E et al. Oncolgy, 2012. – Brain metastases free survival differs between breast cancer subtypes. Berghoff A et al. Br J Cancer, 2012.

Brain metastases free survival differs between breast cancer subtypes. Berghoff A et al. Br J Cancer, 2012

Traitement. • Chirurgie • Radiochirurgie stéréotaxique (SRS) avec / sans radiothérapie

de l’encéphale (WBRT). – SRS + WBRT > WBRT (contrôle local) si < 4 méta

cérébrales. – Meilleure survie si SRS + WBRT avec 1 méta (reste

controversé pour > 2 lésions cérébrales) Andrews DW et al Lancet 2004

– SRS (1 séance) même survie que WBRT et SRS (1séance) et une étude randomisée avec meilleure survie. Combs SE et al. strahlenther Onkol,2004

– SRS seule est supérieure à WBRT pour les patientes avec < 3 méta cérébrales en terme de survie.

– Chirurgie + WBRT > WBRT seule – SRS + WBRT = chirurgie + WBRT

Linskey ME et al.J Neurooncol 2010. Kalkanis SN et al. J Neurooncol 2010 Patil CG et al. Cochrane Database Syst Rec, 2012

Multiple (3) metastases

Multiple (3) metastases

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