Raspunderea profesionala a medicului in Italia - Tatiana Tudurache

8/14/2019 Raspunderea profesionala a medicului in Italia - Tatiana Tudurache

1/38

RSPUNDEREAPROFESIONALA A

MEDICULUIN ITALIA

-CONSIDERA II-

1


2/38

CUPRINS

Introducere1. Relaia medic-pacient i fundamentul juridic al acesteia 4

2. Natura juridic a responsabilitii medicale 7

3. Responsabilitatea pentru culp i diligena profesionistului 13

4. Obligaia de informare i consimmntul pacientului 18

5. Legtura de cauzalitate 23

6. Tipuri de prejudiciu n materia dreptului medical 28

7. Responsabilitatea medical dequipe 32

8. Sarcina probei i prescripia extinctiv 35

Bibliografie 38

2


3/38

Sntatea n sine nu exist, i toate ncercrile de a defini un astfel de concept au e uat deplorabil;

depinde de elurile tale, de orizontul tu,de energiile tale, de impulsurile tale, de gre elile tale

i, n particular, de idealurile i fantasmele sufletului tu determinare ceea ce ar trebui

s nsemne sntate pentru corp.(Nietzsche, F.)

INTRODUCERE

Prezenta lucrare i propune s analizeze una dintre cele mai controversate problematici n doctrina i jurisprudena italian, i anume rspunderea

profesional a medicului. Vor fi examinate posibilitile i condiiile n care

pacientul poate cere despgubiri pentru repararea prejudiciului sau a daunelor

produse n caz de eroare profesional imputabil medicului sau structurii sanitare

i vor fi analizate cele mai recente sentine n materie ale Curii de Casaie, care

ncearc s dea o direcie unitar n rezolvarea cauzelor avnd ca obiect

rspunderea medical. n particular se vor ilustra criteriile de determinare araportului de cauzalitate ntre intervenia medicului i producerea prejudiciului,

fcndu-se diferena ntre factorii care antreneaz rspunderea penal i cei care

antreneaz rspunderea civil prin individualizarea graniei dintre culpa

imputabil i evenimentul natural neafiliat rspunderii medicale.

Se vor considera cteva aspecte privind acordul informat al pacientului, cu

referire specific la modalitaile n care trebuie s fie obinut i cu privire la

3


4/38

nlturarea rspunderii penale a medicului care supune pacientul la un alt

tratament chirurgic dect cel pentru care pacientul i dduse acordul, dac

intervenia chirurgical s-a desfa urat cu respectarea tuturor regulilor i a avut un

final fericit.

Va fi examinat tematica privitoare la eroarea de diagnosticare imputabil

medicului, la diferenele subzistente ntre culpa grav i culpa u oar i se vor

lua n considerare criteriile conform crora se acord despgubirile pentru daune

existeniale, pentru cele de pierdere a anselor de nsnto ire i pentru

daunele psihice.

1.Relaia medic-pacient i fundamentul juridic al acesteia

1.1. Lipsa de animus necandi; 1.2. Consimmntul ca i cauz discriminanat; 1.3. Starea de necesitate; 1.4. Exercitarea unui drept i ndeplinirea unei obligaii

1.1. Activitatea operatorilor din domeniul sanitar de cele mai multe ori se

prefigureaz ca o actualizare de conduite care aduc atingere inviolabilitaii i

independenei persoanei, prezentndu-se ca o activitate care poate intra n sfera

penalistic care protejeaz integritatea fizic individual. Anestezia preoperatorie

constituie un exemplu reprezentativ n sensul n care produce o stare temporar

de imposibilitate de a nelege i de a voi stare de incapacitate psihic care ar

putea delimita infraciunea prevzut de art.613 c.pen.it.1 (inducerea strii

temporare de incapacitate psihic). S-a ncercat justificarea unei astfel de

intervenii prin lipsa unui animus necandi, ntruct e de comun acord c medicul

acioneaz pentru salvaguardarea unor drepturi i valori absolute.

1 Art.613 c.pen.it. - Starea de incapacitate procurata prin violenza: Orice persoana, care prin hipnozasau in stare de veghe, prin administrarea de substante, bauturi sau droguri, sau orice alte mijloace,

sugestioneaza o alta persoana, fara acordul acesteia, punand-o intr-o stare de a nu se puteaautodetermina, se pedepseste cu inchisoare pana la un an.

4


5/38

1.2. Doctrina a ncercat s legitimeze caracterul licit al activitaii medicale

raportndu-l la paradigma cauzelor justificative codificate sau a discriminantelor,

cu alte cuvinte. n acest sens, cadrul normativ e reprezentat de prevederile art.50

c.pen.it., conform cruia nu e tras la rspundere penal cel care aduce atingere

sau pune n pericol un drept, avnd consimmntul persoanei ndreptait a

dispune de acel drept. n acest opinie consimmntul pacientului la a se supune

tratamentului sanitar ar fi cauzadiscriminant a interveniilor medicale. Criticile

aduse acestei teorii trimit la prevederile art.5 c.civ.it.: actele de dispoziie asupra

propriului corp sunt vietate atunci cnd cauzeaz o diminuire permanent a

integritii fizice, sau cnd ncalc n orice mod prevederile legii, ale ordinii publice sau bunurile moravuri. Consimmntul titularului dreptului e valid,

deci, doar n acele cazuri n care are ca obiect bunuri disponibile, iar viaa,

sntatea i integritatea fizic nu fac parte din acest categorie. n caz contrar s-

ar ajunge la legitimarea eutanasiei, care n ordinamentul juridic italian e

prevazut ca infraciune n art.579 c.pen.it. (omorul celui care i-a dat acordul n

cuno tin de cauz).

1.3. Un alt curent de gndire face trimitere la prevederile art.54 c.pen.it.,

care codific starea de necesitate: nu rspunde penal cel care a comis fapta

prevazut de legea penal n stare de necesitate de a se salva pe sine nsu i sau

pe alii de la un pericol actual care amenin persoana lui sau a altora, pericol

neimputabil n niciun fel acestuia i care nu putea fi n nici un caz evitat (...) .

Evident critica adus poziiei de mai sus argumenteaz faptul c articolul sus-

menionat se aplic numai la acele cazuri de imperioas urgen i las n afara

discuiei toate situaiile a a-zis ordinare, care nu se desfa oar sub imperiul

pericolului actualci mai degrab din considerente de prevenire a bolii i care

deci nu contureaz un risc actual, ci potenial.

1.4. Poziia care s-a impus n cele din urm n doctrin valorizeaz

exclusiv prevederile art.51 c.pen.it., referitor la exercitarea unui drept i

ndeplinirea unei obligaii: exercitarea unui drept exclude () rspunderea

5


6/38

penal. Cel care acioneaz n virtuea exercitrii unui drept propriu nu este tras la

rspundere penal, chiar dac a comis o fapt prevazut de legea penal. De

asemenea, ndeplinirea unei obligaii impuse de o norm juridic sau de o

dispoziie a unei autoriti publice nltur rspunderea penal . Conform legii,

nu e tras la rspundere cel care pune n act o conduita - considerat infraciune de

codul penal - necesar n exercitarea atribuiilor sale. Astfel, subiectul nu comite

o infraciune atunci cnd nu are de ales trebuind s adopte un comportament

infracional n exercitarea unei obligaii impuse pentru care eventual va

rspunde superiorul su. Exercitarea unui drept i ndeplinirea unei obligaii are

aceeai sfer de cuprindere ca i ordinul sau autorizarea legii i comandaautoritii legitime consacrat de codul penal din 1936, dar reprezint ns o

formulare modern a acestei cauze justificative pentru care a optat majoritatea

legislaiilor europene (art.20 pct.7 C. pen. spaniol, art.36 C. pen. portughez etc.).

n acest sens, conduita medicului nu e incriminat pentru simplul fapt c

acesta ndepline te o obligaie ori de cte ori vine n contact cu pacientul, n

cadrul mai larg al unei activiti juridic autorizate i care urmre te un scop terapeutic. Mai mult dect att, n interpretarea acestui articol i gse te

justificarea i tratamentul juridic diferit aplicabil interveniilor de chirurgie

estetic, ntruct acestea au ca scop mbuntirea aspectului exterior i nefiind

deci legate de o cauz de natur patologic se vor aplica prevederile art.50

c.pen.it. - profesionistul medic nu se va confrunta n acest caz cu o obligaie de

mijloc, ci cu una de rezultat.

n cazul prestaiilor avnd ca obiect obligaii de rezultat, medicul nu

acioneaz n virtutea unei obligaii inerente profesiunii, ci din contr, sau este

investit n mod direct de ctre pacient, sau se oblig singur la rezultat; ntre cele

dou pri na te deci un raport obligaional, conscrat i confirmat de

consimmntul i acordul pacientului la tratament. Se poate observa cu u urin

n ce msur consensul pacientului capat valene semnificative cu privire la

diferena dintre interveniile medicale estetice i cele avnd ca obiect realizarea

6


7/38

unei finaliti terapeutice.

2. Natura juridic a responsabilitii medicale

2.1. Natura contractual; 2.2. Boala i tratamentul medico-chirurgic; 2.3.Rspunderea structurii sanitare; 2.4. Raspunderea medicului salariat

2.1. Articolul nr.32 din Constituia Italiei prevede c Republica tuteleaz

sntatea ca drept fundamental al individului i interes colectiv al societii i garanteaz tratamente gratuite celor nevoia i. Nimeni nu poate fi obligat dect

prin lege la un tratament medical determinat. Legea nu poate n nici un caz s

violeze limitele impuse de respectul fa de fiina uman. Pe aceea i linie se

situeaz i prevederile art.3 al Declaraiei Universale a Drepturilor Omului, care

dispune c orice fiin uman are dreptul la via, la libertate i la securitatea

persoanei sale.

Se poate observa cu u urin faptul c dreptul la sntate mbrac forma

unui autentic drept subiectiv, garantat de stat ca drept fundamental al individului

i deci aceast norm constituional este izvorul obligaiei de garanie a

medicului. Mai mult dect att, nesocotirea acestei obligaii antreneaz

rspunderea penal pentru omisiune, a a cum este reglementat de art.40 din

Codul penal italian: Nimeni nu poate fi pedepsit pentru o fapt prevzut de

lege ca infraciune, dac fapta leziv sau periculoas de care depinde existena

infraciunii nu e imputabil aciunii sau omisiunii autorului. Ne mpiedicarea

producerii unui rezultat, atunci cnd exist obligaia juridic de a-l mpiedica,

echivaleaz cu producerea acelui rezultat. n acest fel se contureaz o puternic

tutel a sntii, neleas ca drept fundamental i inviolabil al individului

concretizat ntr-o situaie de bunstare fizic, mental i social, incident nu

numai n caz de boal sau de infirmitate, ci i n domeniul prevenirii bolilor. n

7


8/38

consecin, toate subiectele de drept public sunt implicate n actualizarea efectiv

a acestui drept intervenind fie direct prin intermediul structurilor sanitare publice,

fie indirect prin crearea unui cadru legislativ care s permit subiectelor de drept

privat exercitarea acestei activiti.

Iniial, raportul juridic ntre medic i pacient a fost considerat sub forma

unui contract de oper intelectual i ca atare reglementat de art.2229 2238

c.civ.it. referitoare la profesiunile intelectuale. n acest sens, obligaiile asumate

de profesionist pot fi, n funcie de teoria acceptat, obligaii de mijloc 2 sau

obligaii de rezultat3.

Concepia italian de dat recent raporteaz rspunderea medicului la

efectele contractului social, ca unic izvor de drept care creaz raporturi

obligaionale ntre pri - n cazul nostru ntre medic i pacient. Temeiul acestei

interpretari se regse te att n dispoziiile art.32 din Constituia Italian care

garanteaz sntatea ca drept fundamental al individului, ct i n prevederile

art.1173 c.civ.it.4, care valorizeaz n totalitate particularitatea acestui raport

fcnd referiment la alte acte sau fapte apte a produce obligaii; n acest mod,

raportul medic-pacient capt toate valenele unui contract n toat puterea

cuvntului. Responsabilitatea pentru ne ndeplinirea obligaiilor reflect n

totalitate realitatea empiric a relaiei care se instaureaz ntre medic, salariat n

cadrul structurii sanitare, i pacientul care i se ncredineaz i care are deci

dreptul de a primi tratamentul adecvat.

Neexecutarea sau executarea defectuoas a obligaiei rezultate din

contractul profesional stipulat cu clientul-pacient genereaz na terea unei

2 Obligaii de mijloace: medicul se oblig la prestarea operei sale i nu la vindecarea pacientului; cu alte cuvinte, profesionistul se angajeaz la desfa urarea activitii indiferent de atingerea vreunui rezultat.3 Obligaii de rezultat: debitorul trebuie s realizeze o finalitate bine determinat, indiferent de mijloacelefolosite in ndeplinirea acesteia; este cazul medicului care garanteaz vindecarea pacientului.4 Art.1173 c.civ.it. Izvoarele obligaiilor: Obligaiile deriv din contract (1321 i urm.), din fapta ilicita

(2043 i urm.), din orice alte acte sau fapte apte de a le produce (433 i urm., 651, 2028 i urm., 2033 i urm., 2041 i urm.) n conformitate cu cadrul legislativ n vigoare.

8


9/38

obligaii contractuale ex art.1218 c.civ.it.5 n sarcina medicului: n acest domeniu

de activitate parametrul utilizat n valutarea ndeplinirii obligaiilor nu coincide

cu atingerea rezultatului sperat - vindecarea ci cu meninerea i adecvarea la

regulile comportamentului profesional care impun medicului respectarea tuturor

obligaiilor corespunztoare exercitarii corecte a profesiei. n consecin medicul

e chemat s rspund contractual atunci cand prin violarea regulilor tehnice

relative la exercitarea practicii medicale a determinat o pagub.

A adar, responsabilitatea medicului a fost n mod definitiv subordonat

responsabilitii civile derivate din natura contractual a activitii medicale i

acest fapt are drept consecin uniformizarea regulilor aplicabile n materie n

ceea ce prive te culpa i distribuia sarcinii probei. n configurarea instituiei a a

cum o regsim azi, un rol important l-a avut filonul jurisprudenial care s-a

confruntat cu multiplicarea ocaziilor de intervenie odat cu rspndirea cazurilor

de medical malpractice.

2.2. Prin boal se ntelege orice proces care altereaz n mod

semnificativ condiiile normale ale organismului i cere n acest fel un protocol

terapeutic orientat ctre redobndirea strii anterioare sau adaptarea la noua

situaie de fapt. Intervenia i tratamentul medicului, n schimb, trebuie s

considere nu numai fizicitatea subiectului, ci persoana n integritatea sa: ...se

vindec nu boala, ci bolnavul...6. Fcnd aceast consideraie jurisprudena

atribuie medicului i/sau structurii sanitare un gen de responsabilitate care

dep e te cu mult sfera prestaiilor tehnico-sanitare, ajungnd s ating i s cuprind toate elementele care in de personalitatea individului.

Doctrina italian propune o definiie larg a conceptului de tratament

medico-chirurgic, care trateaz toate aspectele comisive i omisive pe care

medicul le poate pune n practic asupra pacientului:

5Art.1218 c.civ.it. Rspunderea debitorului: Debitorul care nu ndepline te exact prestaia la care este inut e obligat la repararea prejudiciului dac nu demostreaz c neexecutarea sau ntrzierea au

fost determinate de imposibilitatea executrii datorate unor cauze neimputabile acestuia.6 Curtea de Casaie, sentina nr.1511 din 24 ianuarie 2007.

9


10/38

a) examenul medical al corpului pacientului;

b) activiti pregtitoare pentru stabilirea unui diagnostic (investigaii

radiologice, teste de snge, etc), cu scop operatoriu (anestezie), sau cu scopul de

a pregti alte intervenii;

c) prevenirea bolilor (prin vaccinri);

d) tratament antidolorific (administrarea de medicamente sau injecii

calmante);

e) administrarea de medicamente n orice mod (oral, subcutanat,

intramuscular, endovenos, endoarterios);

f) diverse intervenii terapeutice n favoarea pacientului (operaii, electro ocuri, tratament fizic sau psihiatric);

g) intervenii medicale n favoarea terilor (transplant de organe, transfer

de epiderm, transfuzii de snge);

h) intervenii cu finalitate non-terapeutic ( nseminri artificiale, chirurgie

cosmetic i plastic, experimente asupra persoanei umane).

Definiia este larg, ajungnd s cuprind toate ipostazele de contact directi nemijlocit dintre medic i pacient i tocmai de aceea se dovede te a fi i cea

mai adecvat pentru a satisface problematica complex a tratamentului medico-

chirurgic care se ridic ori de cate ori se verific interferene ntre profesiunea

medicului i sfera personal a pacientului.

2.3. Stuctura sanitar creia i se adreseaz pacientul rspunde pe baz

contractual de daunele cauzate cu ocazia tratamentului: n cazul structurii private e posibil individuare un contract n adevratul sens al cuvntului, n timp

ce n cazul structurii publice, jurisprudena a calificat admiterea pacientului n

spital i internarea acestuia ca fiind momentul decisiv pentru ncheierea unui

contract atipic cu coninut complex numit i contract de spitalizare: structura

rspunde pentru prejudiciile create prin ne ndeplinirea obligaiilor n legatur cu

aspectul hotelier, cu organizarea inadecvat a serviciului, a personalului medical

i sanitar, cu non-conformitatea la norm a operaiilor de ntreinere a aparaturii

10


11/38

tehnico-medicale n baza art.1218 c.civ.it 7; mai mult dect att, considernd

latura intrinsec a raportului creat ntre medic i structura sanitar n cadrul

creia acesta i desfa oar activitatea, structura rspunde de ne ndeplinirea

obligaiei de tratament a medicilor n calitate de personal auxiliar (art.1228

c.civ.it.8).

Sistemul juridic italian ncadreaz rspunderea structurii sanitare pentru

daunele produse pacienilor n cadrul mai larg al rspunderii contractuale,

considernd c primirea pacientului n spital n vederea internarii sau a efecturii

unui control de specialitate presupune existena i se realizeaz pe baza unui

contract prealabil. n acest sens, i rspunderea fa de pacient a medicului

angajat n cadrul structurii sanitare are ca fundament un a a-zis contract social,

deci are de asemenea natur contractual. Jurisprudena n special a calificat

raportul care se creaz ntre pacient i structura sanitar ca fiind o specie

autonom i atipic de contract sinalagmatic (contractul de asisten sanitar),

cruia i se aplic regulile generale de neexecutare prevazute de art. 1218 c.civ.it.

privind rspunderea debitorului9

.

2.4. Problema care a suscitat cele mai multe semne de ntrebare a fost i

rmne definirea temeiului n baza cruia este chemat s rspund pentru

prejudiciile cauzate medicul salariat n cadrul structurii publice, i care nu a

ncheiat n mod direct un contract cu pacientul ncredinat pentru tratament. n

trecut se considera c producerea de prejudicii n dauna pacientului ddea

na tere unui concurs de responsabilitate ntre dou subiecte de drept distincte: structura sanitar rspundea n faa pacientului pe baza raportului contractual

(v.sopra), n timp ce medicul salariat, ter fa de acest raport juridic, rspundea

extracontractual in via aquiliana, ceea ce nseamna c prejudiciul putea fi reparat

numai dac a fost produs din culp, adica s-a verificat din cauza neglijenei,

7 v.sopra p.98 Art.1228 c.civ.it. - Responsabilitatea pentru fapta prepu ilor: Dac prile nu au dispus altfel, debitorul care n executarea obligaiilor se folo te de opera terilor, rspunde pentru faptele acestora, svr ite din

culp sau cu intenie.9idem

11


12/38

imprudenei sau lipsei de experien sau de competen a medicului. Aceast

perspectiv apare inadecvat ntruct consider activitatea medicului relevant

din punct de vedere juridic doar atunci cnd are ca urmare producerea unei

pagube.

Considernd natura preponderent riscant a activitii medicale i faptul

c nu toate consecinele ulterioare negative pot fi imputate medicului, unicul

instrument cu valoare de reper referenial ar fi respectarea de ctre personalul

sanitar a regulilor de art medical (regulae artis), care ar fi acel complex de

noiuni general acceptate de tiina medical pe baza consensului comun i a

practicii consolidate n timp privind cuno tine generale i fundamentale ale

profesiei de medic n ceea ce prive te utilizarea mijloacelor manuale,

instrumentale sau intelectuale.

n legtur cu momentul prelurii responsabilitii pacientului de ctre

medicul salariat al structurii publice, jurisprudena a stabilit c e suficient

instaurarea unui raport pe plan terapeutic ntre pacient i medic pentru a atribui

acestuia din urm o poziie de garanie n ceea ce prive te viaa i sntatea

pacientului i care l fac responsabil de lezionarea din culp a acestor valori 10

3. Rspunderea pentru culp i diligena profesional

3.1. Rspunderea medicului ntre ilicit i ne ndeplinirea obligaiilor contractuale; 3.2. Culpa medical; 3.3. Culpa u oar i culpa grav; 3.4. Culpa

profesional; 3.5. Depenalizarea erorilor medicale

10 Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr. 46586 din 1 decembrie 2004.

12


13/38

3.1. n ultimii ani rspunderea medical a suferit o profund schimbare

datorat trecerii de la un domeniu guvernat de regulile rspunderii

extracontractuale (aquiliane) la unul n care predomin legile contractuale.

Consecinele sunt semnificative i nclin bilana n favoarea celui care a suferit

un prejudiciu. Aceast schimbare de orientament este opera jurisprudenei, cu o

direcie descendent care porne te de la indicaiile Curii de Casaie ctre

instanele jurisdicionale de nivel inferior.

Lund ca i punct de plecare codul civil italian din 1942 reine atenia

faptul c la acea dat problema responsabilitii medicului era din punct de

vedere social, juridic i doctrinal marginal pentru o serie de circumstane cum ar

fi raportul unidirecional medic-pacient, rspndita credin n fatalitate i destin

sau propensiunea minim de a purta n judecat cauze cu acest obiect. n general

numai cazurile cele mai grave de neglijen medical ajungeau n faa

judecatorului, deci cele care aveau ca i exitus moartea pacientului i ca atare

cdeau sub jurisdicie penal; la acel timp se vorbea despre neglijen medical

doar atunci cnd era asociat omorului din culp.

Abia n anii 70 se redescoper responsabilitatea civil i rspunderea

medicului ca parte integrant a acesteia. Regula era destul de simpl: pacientul

trebuia s demonstreze culpa medicului prin dovedirea legturii de cauzalitate

ntre aceasta i prejudiciul suferit. Medicul se apra demonstrnd absena acestor

elemente, lucru nu imposibil de realizat avnd n vedere faptul c membrii

comisiei de specialitate erau i ei medici i inevitabil, nu se grbeau s- i condamne colegul: hodie tibi cras mihi.

n jurul anilor 80 capt din ce n ce mai mult for teoria care ntemeiaz

rspunderea medicului pe temeiul contractual cu referire la prevederile art.1176

c.civ.it.11 referitor la diligena n executarea contractului : n executarea

obligaiei, debitorul trebuie s folosesc diligena unui bun pater familias cu

11 v. 3.4. pag.15

13


14/38

specificarea c n ndeplinirea unei obligaii inerente exercitarii unei profesii,

diligena trebuie valutat n raport de natura activitii exercitate.

3.2. Ajun i la acest punct al discuiei despre responsabilitatea medicului, se poate afirma cu certitudine c aspectul cel mai controversat este acela referitor

la stabilirea culpei medicului.

n ultimul timp n Italia s-a nregistrat un numr din ce n ce mai mare de

cauze avnd ca obiect rspunderea medicului i/sau a structurii sanitare,

ajungndu-se pn la o cifra de aproximativ 30.000 cauze/an care presupun o

cheltuial corespunztoare din partea statului italian de aproximativ 500 milioanede euro cu titlu de asigurare pentru structurile sanitare.

Ce este malpraxisul? O definiie sintetic l calific ca fiind o eroare

profesional generatoare de pagube. Rspunderea medical intervine atunci cnd

n acelea i condiii de lucru, oricare alt medic ar fi fost n msur s evite

prejudiciul datorat nepriceperii, ndoielii omisive sau inaptitudinii medicului care

a cauzat prejudiciul.

Culpa medicului face parte dintre culpele a a-zis speciale sau

profesionale i e caracteristic activitilor periculoase dar socialmente utile

autorizate de lege. Aceasta e caracterizat de nerespectarea unor leges artis

general acceptate i recunoscute al cror scop final e reprezentat de prevenirea

riscului inutil i gratuit, deci de evitarea asumrii unui risc mai mare dect cel

acceptat n mod necesar. Prevenirea riscului consist n posibilitatea de prevedere a evenimentului-consecin al riscului asumat n mod excepional i trebuie s fie

raportat la modelul medicului diligent homo eiusdem professionis et

condicionis. n spe, Curtea de Casaie a meninut hotrrea judectorilor de la

instanele de grad inferior care au admis subzistena culpei grave n persoan a

unui ginecolog care, avnd i alte alternative, a ales metoda cea mai riscant de

desprindere a ftului de peretele uterin i ca urmare a cauzat acestuia grave

14


15/38

leziuni corporale12.

3.3. Pn acum doi ani se fcea distincia ntre responsabilitatea datorat

neglijenei sau imprudenei medicului culpa levis - i cea datorat erorilor medicale imputabile incompetenei acestuia culpa lata -.

Prin culp u oar se nelege lipsa diligenei sau neglijena care pot

interveni n executarea interveniei medicale, stabilirea diagnosticului sau a

terapiei, cauznd n acest fel un prejudiciu. Culpa grav sau eroarea

nejustificabil n schimb, se refer la comiterea unei erori grosolane, atribuibil

nfrngerii regulilor fundamentale ale exercitrii profesiei i implic punerea defectuoas n practic a tehnicilor i manevrelor de specialitate care intr n

patrimoniul de cuno tine al medicului. Mai precis, aceast tipologie a culpei

intervine atunci cnd medicul nu respect ntocmai cuno tinele generale de baz

inerente profesiei, sau mai bine spus, regulile dobndite prin consens comun i

experien consolidat de tiin i practic ( legis artis), deoarece se ine seama

de obiectivele dificulti pe care medicul le poate ntlni n desfa urarea

activitii sale, riscante prin ns i natura acesteia.

3.4. Susintorii acestei opinii i ntemeiaz argumentarea pe prevederile

art.2236 alin.2 c.civ.it.13 i ale art.1176 c.civ.it. 14, cu precizarea c regimul

aplicabil responsabilitii medicale este cel al diligenei specifice activitii

profesionale, cu consecina dep irii falsei distincii dintre cele doua tipuri de

culp.

n concluzie, culpa medicului va antrena responsabilitatea penal a

acestuia ori de cte ori rezult c acesta, n desfa urarea activitii sale s-a

12 Curtea de Casaie, secia civil IV, sentina 37473 din 2 octombrie 2003.13 Art.2236 alin.2 c.civ.it. - Responsabilitatea antreprenorului pentru lucrri de natur intelectual: Dacprestaia implic rezolvarea unor probleme tehnice de dificultate sporit, antreprenorul nu rspunde deprejudiciile cauzate doar n cazul n care au fost provocate cu intenie sau din culp grav. 14 Art.1176 c.civ.it. ndeplinirea obligaiilor:n ndeplinirea obligaiilor, debitorul trebuie s foloseasc

diligena unui bun pater familias. n ndeplinirea obligaiilor inerente exercitrii unei activitiprofesionale (s.n.), diligena va fi valutat inndu-se cont de natura activitii exercitate.

15


16/38

ndeprtat de modelul abstract al medicului prudent i diligent luat ca i punct

de reper. Astfel, judectorii Curii de Casaie au stabilit c medicul e responsabil

pentru infraciunea de vtmare corporal din culp n cazul n care nu a prescris

pacientului analizele hemato-chimice care ar fi permis diagnosticarea tempestiv

a nefritei interstiiale cauzat de asumarea ndelungat a unui medicament asumat

pentru tratamentul altei patologii preexistente, n condiiile n care medicul ar fi

trebuit s cunoasc posibilele efecte secundare nefrotoxice ale respectivului

medicament i a crui administrare ar fi trebuit suprimat fr ntrziere cu

consecina neagravrii strii de sntate a pacientului15.

Trebuie s se in seama i de calificarea medicului in discuie (generalist,

specialist sau profesor universitar) n stabilirea cu exactitate a obligaiilor ce-i

revin n desfa urarea activitii sale. Pentru a se reine culpa profesional a celui

care exercit o activitate sanitar nu este necesar neadevarea conduitei acestuia

la limita maxim a modelului de diligen i pruden, ci la nivelul mediu de

competen profesional. n cazul medicului specialist, n schimb, se va

considera capacitatea i pregtirea de specialitate a acestuia i deci se va pretinde cu severitate major respectarea normelor de conduit profesional corect16

Tot n materie de culp profesional, medicul care preia schimbul

colegului ntr-o secie de spital preia fa de pacieni aceea i poziie de garanie

pe care o avea acesta din urm i n acest situie este obligat a se informa de la

medicul care iese din schimb asupra condiiilor de sntate ale tuturor pacienilor

din secie i asupra tratamentului de care ace tia au nevoie. n spe 17

, a fostrecunoscut responsabilitatea pentru omor din culp a medicului care nu s-a

informat asupra mprejurrilor precise n care ar fi trebuit s efectueze o

transfuzie de snge dispus de colegul care a ie it din schimb i care a cauzat

astfel moartea pacientului prin adoptarea unei conduite necorespunztoare

15 Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr.46586 din 1 decembrie 2004.

16

Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr. 8784 din 21 octombrie 1983.17 Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr.8615 din 27 februarie 2008.

16


17/38

situaiei de fapt.

3.5. n faa cre terii numrului de cauze pentru malpractice medicii se

tuteleaz practicnd medicina defensiv; prin multiplicarea numarului de analize,de tratament i internrile care nu sunt indispensabile se majoreaz i cheltuielile

adiacente dar toate aceste msuri ar putea deveni probe fundamentale daca

medicul ar fi citat n judecat. Pentru a bloca acest spirala s-a luat n considerare

ipoteza depenalizrii erorii medicale. n acest caz, incompetena i neglijena vor

continua s rmn n sfera dreptului penal, n schimb ar fi diferit modul de a se

raporta la celelalte cazuri n care eroarea nu e imputabil incompetenei sau

neglijenei medicale.

n Italia se ia din ce n ce mai serios n considerare ipoteza de depenalizare

a erorilor medicale. Obiectivul e acela de a se alinia comunitii europene, unde

riscul clinic nu e considerat infraciune i ca atare nu e prevzut de legea penal.

Posibilitatea de a recurge la soluii extrajudiciare cum ar fi n sediu administrativ

sau civilistic, ar accelera timpul de desf urare al procesului constituind astfel un

avantaj att pentru companiile asigurative, ct i pentru pacient. Un alt aspect

pozitiv s-ar referi la medicii care, nemaiavnd team de a fi tra i la rspundere

penal, s-ar simi mult mai liberi de a- i denuna erorile att pacientului, ct i

unei comisii medico-administrative. Cele 46 de mii de cauze in 2004 ndreptate

mpotriva medicilor i structurilor sanitare au purtat la acordarea de despgubiri

pentru malpractice in valoare de 3 miliarde si 300 milioane de euro.

4. Obligaia de informare i consimmntul pacientului

4.1. Dreptul la sntate. Fundamente; 4.2. Principiul acordului informat;4.3.Legitimarea tratamentului terapeutic orientat ctre tutelarea sntii

pacientului; 4.4. Condiiile consimmntului; 4.5. Lipsa acordului i arbitrarietatea interveniei

4.1. n materia dreptului medical, o deosebit importan capt att

17


18/38

activitatea medico-chirurgic18 orientat ctre tutela integritii psihico-fizice a

individului, ct i raportul medic-pacient care a nregistrat importante modificari

de substan n ultimii ani, n sensul n care a trecut de la un model unilateral i

autonom n care medicul lua toate hotrrile privind pacientul, la un model de

alian ntre medic i pacient, model n care acesta din urm, n lumina

prevederilor constituionale, poate alege liber tratamentul i se poate opune

deciziei medicului n ceea ce-l prive te. n primul caz ne confruntm cu

rspunderea medicului pentru rezultatul nefavorabil al terapiei, iar n al doilea

caz se ridic anumite probleme legate de acordul informat al pacientului.

Medicul are obligaia i nu dreptul de a vindeca, i aceasta pentru c e

pacientul cel care are dreptul (garantat n primul rand de Constituie) la sntate

psihico-fizica - astfel nct acordul dat la efectuarea unui tratament sanitar

reprezint modalitatea de exercitare a acelui drept i n niciun caz o justificare

scuzant pentru conduita medicului.

4.2. n afar de cazurile de tratament obligatoriu expres prevzute

de lege toate interveniile medicale sunt de regul voluntare i supuse acordului

informat al pacientului. Acesta reprezint punctul central al relaiei medic-

pacient, fiind elementul principal care materializeaz i realizeaz potenialitatea

medicului pn la acest punct virtual de a pune n practic tratamentul

adecvat pacientului. Acordul informat realizeaz consensul dintre pacient i

medic, i este elementul de legtur ntre dreptul pacientului la sntate i

obligaia medicului de a satisface aceast necesitate.

Teoria sus-menionat este susinut i de prevederile art.32 din Codul de

Deontologie Medical: medicul nu poate efectua niciun fel de activitate

diagnostic sau terapeutic fr sa fi avut n prealabil acordul informat al

18 Iadecola, n Medicul si legea penala, Padova, 1993, p.5, evideniaz faptul c reintr n tratamentul medico-chirurgic orice comportament al unei persoane care exercit o activitate sanitarasupra corpului uman, n scop terapeutic (operaii chirurgice, tratamente de medicin intern i psihiatrice, etc.), non-terapeutic (experimente pe subiecte umane, tratamente cosmetice i operaii de

chirurgie plastic, intervenii n favoarea terilor, cum ar fi transplantul de organe i transfuzia de snge) sau n scop diagnostic.

18


19/38

pacientului. n absena consimtmntului, intervenia medical - lipsit de orice

suport legal va deveni arbitrar i deci va cpta relevan penal.

n timp ce din punct de vedere teoretic principiul acordului informat aatins un grad nalt de elaborare i e confirmat la nivel legislativ de referiri din ce

n ce mai frecvente, nu s-au desvr it nc cu limpezime i coeren regulile

operative destinate s guverneze punerea n practic a acestui principiu.

4.3. Jurisprudena precizeaz c doar intervenia medical exercitat n

cazul refuzului explicital tratamentului atrage consecinele legii penale, n timp

ce absena acordului nu determin responsabilitatea penal a medicului dacintervenia sanitar are ca scop tutelarea strii de sntate a pacientului19. n

spe, judectorii Curii de Casaie au exclus responsabilitatea personalului

sanitar care au supus un pacient aparinnd martorilor lui Iehova transfuziei

de snge, n ciuda refuzului explicit al acestuia de a se supune respectivului

tratament. Refuzul, ca i acordul, trebuie sa fie lipsit de echivoc, actual, eficient

i con tient. Agravarea strii pacientului, inevitabil i neimputabil neglijenei

sau incompetenei medicilor, ddea na tere unei situaii clinice obiectiv diverse

fa de cea reinut de personalul sanitar de la secia Urgene, unde pacientul a

fost adus n urma unui accident de ma in. n consecin, n funcie de aceste

elemente i de refuzul de a se supune transfuziei con tient exprimat nainte de

a interveni statul de incon tien ca urmare a anesteziei -, este justificat dilema

operatorilor sanitari de a se ntreba dac pacientul accept sau nu transfuzia de

snge n condiiile n care starea de sntate a acestuia s-a nrutait n mod brusc punndu-i astfel n pericol viaa. Judectorii consider c refuzul originar nu mai

este de actualitate i deci nu este operant ntr-un moment succesiv, daca tabloul

clinic a suferit modificri majore i nu mai este posibil interpelarea pacientului

anesteziat n legtura cu noile condiii de fond.

O asfel de sentin a suscitat numeroase critici, ntruct din punct de

19 Curtea de Casaie, secia civil III, sentintanr.4211 din 23 februarie 2007.

19


20/38

vedere juridic refuzul i absena acordului se situeaz pe acela i nivel, cu

excepia cazurilor n care pacientul, aflndu-se ntr-o stare de pericol iminent, nu

se gse te n condiia de a- i exprima propria voin. Per a contrario, lipsa

interveniei medicului poate pune n pericol viaa pacientului, i protejarea

acestei valori absolute justific orientamenul adoptat de judectorii Curii de

Casaie. n acest caz i gse te aplicarea art.54 c.pen.it., care justific

intervenia medicului prin prisma strii de necesitate: personalul sanitar a acionat

n condiiile n care un pericol actual amenina persoana pacientului, pericol

neimputabil n niciun fel acestuia i care nu putea fi n niciun caz evitat .

Problema cea mai delicat n legtur cu elementul consensual e

reprezentat de conjunctura n care pacientul, dupa ce a exprimat clar refuzul cu

privire la un anumit tratament, sufer o nrutaire a condiiilor de sntatate care

nu i mai permite confirmarea validitii refuzului iniial. Curtea de Casaie 20 d o

interpretare unitar tuturor acestor situaii, afirmnd c medicul este ntotdeauna

legitimat a efectua tratamentul terapeutic considerat necesar pentru protejarea

sntii pacientului su, chiar i n absena acordului explicit al acestuia la respectivul tratament.

4.4. De regul, pentru a fi considerat valabil exprimat, acordul trebuie s

fie:

a) personal, cu condiia s provin de la o persoan cu discernmnt ( n cazul

minorilor sau interzi ilor judectore ti, acordul trebuie s provin de la parini,

tutor sau curator);b) explicit, adic manifestat n mod inechivocabil;

c) specific, adic avnd ca obiect o intervenie medical strict determinat;

d) voluntar;

e) revocabil;

f) informat n sensul c prestaia medical n discuie poate fi exercitat numai

dupa ce medicul a ndeplinit obligaia de a informa pacientul asupra tuturor

20 Curtea de Casaie, Sectia Penala I, sentinta nr.26446 din 29 mai 2002

20


21/38

aspectelor legate de aceasta. Conformndu-se nivelului cultural, emotiv i

capacitii de discernmnt a pacientului, medicul e obligat s explice riscurile

posibile i probabile care pot surveni n timpul sau dup intervenia efectuat,

rezultatele a teptate, s prezinte eventuale posibiliti alternative de tratament

fcnd referire la ulterioare complicaii la care acestea pot da na tere.

n ceea ce prive te coninutul probei apt a demonstra c acordul a fost

obinut conform tuturor regulilor n vigoare, jurisprudena s-a pronunat n sensul

c nu este suficient un formular generic care s ateste acordul pacientului, atunci

cnd pentru lipsa detaliilor nu este apt a procura o informare specific21. Din

contr, acordul pacientului consemnat pe un formular care cuprinde n mod

complet i exhaustiv toate informaiile privitoare la intervenia chirurgic,

inclusiv cu referire la riscul, extrem de rar - dar care apoi s-a verificat n spe -

de a da na tere unei complicaii, exonereaz de rspundere medicul care a

acionat cu acordul pacientului cu privire la toate riscurile interveniei22.

ntr-adevr, chiar i regulile deontologice prevd n ceea ce prive te

actualizarea i punerea n practic a procedurii de obinere a acordului informat

c doar semnarea formularului nu este suficient i nu elibereaz medicul de

obligaia de a ntreine cu pacientul un colocviu oral n cadrul cruia trebuie s

adapteze la capacitatea de comprensiune a interlocutorului recomandrile i

indicaiile standardizate coninute n formular i s se asigure de deplina

ntelegere a tuturor clauzelor.

n cazul n care medicul omite s prezinte riscurile corelate tratamentului

i/sau interveniei, pacientul va avea dreptul la despgubiri chiar dac din punct

de vedere profesional prestaia efectuat de personalul sanitar a fost

irepro abil 23.

21 Tribunalul Civil Milano, 29 martie 2005.22 Tribunalul Civil Milano, 25 februarie 2005.23 Curtea de Casaie, Secia Civil III, sentina nr.5444 din 14 martie 2006: exercitarea n mod

corect sau nu a tratamentului sanitar nu are nicio relevan n ceea ce prive te antrenarea rspunderii

pentru violarea procedurii acordului informat, rspundere care subzist n virtutea faptului c pacientul, din cauza informrii lacunare, nu a fost pus n condiia de a accepta tratamentul medical n deplin

21


22/38

Este recomandabil ca medicul care va executa intervenia s fie cel care va

procura i acordul pacientului.

4.5. Lipsa acordului ca punct de ntlnire ntre libertatea de autodeterminare a pacientului i obligaia medicului de a se supune voinei

acestuia determin arbitrarietatea tratamentului medical care la rndul su

atrage consecine penale. n practic se pot ntlni trei situaii distincte:

- pacientul nu i-a dat consimmntul la tratament;

- de i exprimat, consimmntul rezult invalid, de exemplu pentru lips

de discernmnt;

- consimmntul a fost acordat n legatur cu un alt parcurs terapeutic.

n ipoteza n care operatorul sanitar a acionat cu convingerea eronat,

datorat neglijenei sau imprudenei, n ceea ce prive te existena acordului,

comportamentul su va mbrca forma leziunilor personale produse din culp,

prevzute de prevederile art.590 c.pen.it. care la primul alineat se refer la

omorul din culp.

5. Legtura de cauzalitate

5.1. Principiul condicio sine qua non; 5.2. Metoda generalizrii explicaieicauzale (statistic); 5.3. Interpretarea logico-empiric; 5.4. Conduitaomisiv i prejudiciu; 5.5. Pluralitatea de cauze

5.1. Un alt aspect problematic n materia responsabilitii medicale e reprezentat de demonstrarea legturii de cauzalitate ntre comportamentul ilicit i

prejudiciul produs. Legtura de cauzalitate permite di confirmare dac i n ce

msur un anumit fapt conduce la aciunea sau omisiunea subiectul agent. Doar

n acest caz e posibil acceptarea responsabilitii, i deci tragerea la rspundere

a celui care sic egit. n acest sens se face trimitere direct la prevederile

articolelor 27 din Constituia Italian, conform cruia responsabilitatea penal e

cuno tin de cauz n ceea ce prive te urmrile acestuia.

22


23/38

personal, art. 40 din c.pen.it., care n primul alineat statueaz c nicio persoan

nu poate fi pedepsit pentru o fapt prevazut de legea penal ca infraciune,

dac fapta duntoare sau periculoas de care depinde existena infraciunii nu

e consecina aciunii sau omisiunii sale. Ne mpiedicarea producerii unui

rezultat, atunci cnd exist obligaia juridica de a o face, echivaleaz cu

producerea acelui rezultat, si art. 41 c.pen.it., care arat c pentru a demonstra

subzistena legturii de cauzalitate e suficient ca respectiva conduit sa fi fost

doar una dintre cauzele prejudiciului, n timp ce al doilea alineat al aceluia i

articol precizeaz c evenimentele survenite ulterior exclud raportul de

cauzalitate atunci cnd singure sunt suficiente a determina producereaprejudiciului. n acest caz, dac aciunea sau omisiunea comise n preceden

ntrune te elementele unei infraciuni, se aplic pedeapsa stabilit pentru

aceasta.

n conformitate cu prevederile legale, practica judiciar a aplicat a adar

procedura eliminrii mentale a cauzelor superflue - care nu au influenat n niciun

fel desfa urarea evenimentelor -, mai bine cunoscut sub numele de condiciosine qua non. Pentru a putea considera un subiect drept cauz a unui prejudiciu

e necesar verficare dac i n ce msur conduita acestuia a determinat

modificarea conjuncturii n care apoi s-a verficat rezultatul negativ. Dac

prejudiciul s-ar fi produs oricum chiar n absena unui asemenea element, atunci

respectiva conduit nu face parte dintre cauzele care au determinat acel

prejudiciu.

Identificarea - n persoana subiectului de drept medical - a unei

responsabiliti n legtur cu producerea unui eveniment duntor e strns legat

de demonstrarea legturii de cauzalitate dintre rezultatul negativ produs i

aciunea sau omisiunea personalului sanitar.

Punctul pe care dispozitivul normativ nu l rezolv i asupra cruia

doctrina i jurisprudena au produs eforturi interpretative consistente e acela al

23


24/38

configurrii exacte a raportului dintre evenimentul daunator i aciunea sau

omisiunea agentului. Conform formulrii tradiionale a teoriei condicio sine qua

non, intra n categoria de cauze ale producerii evenimentului acele antecedente

fr de care evenimentul nu s-ar fi produs, individuate conform unui proces de

eliminare mental n urma cruia dac se renun la condiia sine qua non a

evenimentului, se elimin n totalitate producerea rezultatului. n acest sens se

pronun i Curtea de Casaie afirmand c pentru a putea fi exercitat o aciune

n repararea prejudiciului, legtura de cauzalitate ntre fapta ilicit i prejudiciul

creat poate fi i indirect sau mediat, fiind suficient ca fapta sa fi pus n mi care

o stare de lucruri fr de care prejudiciul nu s-ar fi produs.

5.2. E vorba de o reconstituire care funcioneaz n linii generale, dar care

nu acoper toate situaiile ntlnite n practic, cu precdere acelea n care nu se

tie cu certitudine i n mod anticipat dac exist - i n ce msur - un nex

cauzal ntre antecedente bine precizate i anumite consecine ivite ulterior. n

ncercarea de a acopri aceste lacune inerente cazuisticii n domeniu, jurisprudena

italian a adoptat metoda interpretativ a generalizrii explicaiei cauzale, care presupune luarea n calcul a dou tipologii de legi: universale i statistice. n

timp ce prima categorie permite de afirmare cu absolut certitudine c unei

anumite conduite umane i corespunde o determinat consecin, cea de-a doua

categorie precizeaz ca un anumit comportament atrage o anumit urmare doar n

msur procentual.

5.3. Jurisprudena Curii de Casaie

24

stabile te ns c n demonstrarea legturii de cauzalitate nu se vor lua n considerare doar coeficienti abstraci de

probabilitate statistic, ci se va trece la verificarea msurii concrete n care

ace tia coincid cu evidena cauzei n discuie, obinndu-se astfel verificarea

empiric i logic a legilor statistice: Nu e consentit a se deduce n mod

automat, pe baza coeficientului de probabilitate exprimat de legea statistic,

confirmarea sau negarea ipotezei acuzatorii n ceea ce prive te existena legturii

24 Curtea de Casaie, secia penal, sentinta nr.30328 din 10 iulie 2002.

24


25/38

de cauzalitate deoarece judectorul trebuie s verifice validitatea i

aplicabilitatea acestora la cazul concret, estimnd circumstanele faptului i ale

evidenei disponibile n a a fel nct, la sfr itul raionamentului probatoriu

care a exclus, de asemenea, interferena altor factori n producerea evenimentului

rezult justificat din punct de vedere procesual concluziac conduita omisiv

a medicului reprezint o condiie necesar a evenimentului leziv cu un grad

nalt de credibilitate raional sau probabilitate logic .

Rebus sic stantibus, chiar n faa unei reguli statistice care trimite la un

procentaj ridicat - de pn la 98% (!) de verificare a ipotezei, judectorul poate

decide pentru inexistena nexului cauzal dac evidena probatorie las spaiu unui

minim dubiu n legatur cu probabilitatea ca prejudiciul s fi fost cauzat de ali

factori. Cu alte cuvinte, datele statistice trebuie introduse n contextul larg al

tuturor circumstanelor de fapt ale cazului n discuie, i numai cu ajutorul unui

raionament logic verificabil empiric se va decide asupra vinoviei medicului.

5.4. E mult mai delicat n schimb problema stabilirii legturii de

cauzalitate ntre conduita omisiv a personalului sanitar i prejudiciu: n acest

caz, judectorul, utiliznd un raionament prezumtiv, trebuie s accepte ipoteza

c dac medicul sau personalul sanitar i-ar fi ndeplinit n mod corect

obligaiile, rezultatul duntor nu s-ar fi produs. n preceden, jurisprudena25

formulase aplicarea generalizat i ilimitat a criteriului probabilistic ajungndu-

se la admiterea legturii de cauzalitate chiar i n prezena unei probabiliti de

30% de salvare a vieii pacientului dac personalul sanitar ar fi intervenit n mod corect i tempestiv.

Era deci de ajuns un procentaj minor, dar suficient pentru a demonstra

existena unor posibiliti serioase i considerabile din partea medicului de a

pune n practic conduita diligenta i de a evita astfel rezultatul nefast produs.

Ultimele sentine n domeniu ns demonstreaz schimbarea radical de

25 Curtea de Casaie, secia penal, 12 iulie 1991.

25


26/38

orientament a jurisprudenei, n sensul n care stabile te c judecatorul se va

orienta innd seama de legi tiinifice general acceptate, dar va admite vinovia

medicului doar n acele cazuri n care conduita omis, dac ar fi fost executat, ar

fi mpiedicat producerea prejudiciului ntr-un procent care s se apropie de

100%. n spe26, s-a acceptat faptul c internarea de urgen n spital a

pacientului afectat de un infarct miocardic acut ar fi putut permite un parcus

terapeutic adecvat care, cu un grad de probabilitate de aproape 100%, ar fi

ameliorat considerabil prognoza bolii i ar fi evitat evenimentul letal verificat

dup doar cteva zile.

n cadrul raportului de cauzalitate de tip comisiv se ncalc o interdicie, n

timp ce n cazul cauzalitii omisive nu se respect un ordin deci o obligaie; n

consecin, atunci cnd medicul opteaz pentru o terapie inadecvat pacientului

( i deci omite administrarea tratamentului corect) sau externeaz anticipat

pacientul ( i deci se abate de la obligaia de a-l trata n cadrul spitalului) nu

reintr n sfera cauzalitii omisive, ci n cea a cauzalitii comisive. n spe,

Curtea de Casaie a stabilit c imputatul, medic acuzat de a fi cauzat din culpmoartea unei paciente prin administrarea n exces de medicamente, nu se face

vinovat de nerespectarea unei obligaii ci de violarea unei interdicii, i anume

aceea de a nu administra medicamente n dozaj superior scopului terapeutic fr

a ine cont de periculozitatea unei astfel de conduite27.

5.5. Pentru a asigura o determinare corect a raportului de cauzalitate i

gsesc aplicarea, chiar i n materia dreptului civil, principiile exprimate n normele penale la care se refera art.40 i 41 c.pen.it. Astfel, sentina nr.268/1996

a Curii de Casaie prevede c n cazul n care evenimentul duntor e corelat

mai multor aciuni sau omisiuni, problema concursului de cauze i gse te

rezolvarea n interpretarea art.41 c.pen.it., conform cruia n prezena unei

pluraliti de cauze imputabile mai multor persoane, tuturor trebuie s li se

26

Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr.14006 din 6 aprilie 2001.27 Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr. 840 din 10 ianuarie 2008.

26


27/38

recunoasc un rol hotrtor n desfa urarea evenimentelor atunci cnd au

determinat o situaie n a a fel nct fr intervenia lor evenimentul duntor,

chiar dac a fost produs de ultimul fapt n lanul cauzal, nu ar fi avut loc. Atunci

cnd cauza care a intervenit ultima ar putea fi n unic msur suficient pentru

determinarea producerii prejudiciului poate fi considerat cauz concludent

exclusiv dac intercalndu-se n succesiunea faptelor elimin orice legtur

ntre cauzele precedente i producerea rezultatului. n spe, ase oameni

mpingeau de-a lungul oselei pe timp de noapte tamburul unei betoniere; o

motociclet, n ciuda faptului c transportul era semnalizat cu o lumin alb, se

izbea de betonier - care n acest fel i pierdea echilibrul i l strivea pe unul dintre oamenii care o purtau, cauzndu-i moartea. Curtea de Casaie, n aplicarea

principiului enunat mai sus, atribuie rspunderea comiterii faptei n proporie de

40% n sarcina motociclistului i de 60% n sarcina victimei i a celorlali

brbai, responsabili ntruct nu au asigurat condiii idonee transportului. Astfel,

evenimentul duntor e atribuit exclusiv ultimei vergi n lanul cauzal numai dac

aciunea acestuia este de a a natur nct s fac irelevante celelalte cauze

preexistente situndu-se n afara unei normale linii de dezvoltare a seriei cauzale

deja n desfa urare.

6. Tipuri de prejudiciu n materia dreptului medical

6.1. Prejudiciul biologic; 6.2. Prejudiciul de pierdere a anselor (loss of chance); 6.3. Daunele psihice

6.1. Jurisprudena italian a elaborat conceptul de prejudiciu biologic,

care consist n lezionarea dreptului constituional la integritate fizic sau psihic

al persoanei. Prejudiciul biologic face n totalitate abstacie de evaluarea

capacitii lavorative a subiectului i completeaz astfel figura juridic a

prejudiciului patrimonial i a celui moral prevzute de legea civil.

Prejudiciul patrimonial intereseaz sfera valorilor active din patrimoniu i

27


28/38

e compensat conform art.2043 c.civ.it.28, n timp ce prejudiciul moral subzist ori

de cte ori dauna cauzat nu poate fi cuantificat material, dar se pot aplica

prevederile legii penale n conformitate cu dispoziiile art.2059 c.civ.it. 29. A adar,

daunele patrimoniale se acord pentru efectiva diminuire a patrimoniului activ

chiar i prin pierderea capacitii de munc sau de c tig -, iar cele morale doar

n cazul n care deriv dintr-o fapt ilicit cu caracter penal i a fost demonstrat

responsabilitatea autorului material al faptei.

Jurisprudena a individualizat caracterul particular al prejudiciului biologic

stabilind c acesta const n diminuirea integritii psihico-fizice a persoanei n

sine - considerat n totalitatea atributelor de fiin uman -, deoarece chiar dac

incide asupra dimensiunii concrete a vieii, nu se epuizeaz n capacitatea de a

produce bunuri i acumula profit, ci se raporteaz la totalitatea funcionalitilor

naturale inerente fiinei umane n mediul n care aceasta i desfa oar existena,

i deci are relevan nu numai economic, dar i biologic, social, cultural i

estetic30.

n sfera prejudiciului biologic reintr marea majoritate a daunelor

nepatrimoniale: prejudiciul estetic, prejudiciul cu privire la viaa de cuplu

consistnd n sacrificiul diverselor manifestri ale vieii relaionale ca urmare a

faptei ilicite, prejudiciul datorat diverselor disfuncionaliti fiziologice, etc.

Reducerea capacitilor psihico-fizice i deci manifestarea prejudiciului

biologic poate fi caracterizat de urmtoarele simptome:

- modificarea aspectului exterior, sau bine spus a caracterelor

28 Art.2043 c.civ.it. - Despgubiri pentru fapta ilicit : Orice fapt a omului, svr ita din intenie sau din culp, care cauzeaz altuia un prejudiciu nedrept, oblig pe cel care l-a produs a-l repara.29 Art.2059 c.civ.it. - Daune nepatrimoniale :Daunele nepatrimoniale vor fi despgubite doar n cazurile strict prevzute de lege (c.proc.civ.it 89, c.pen.it 185, 598). Art.89 c.proc.civ.it. se refer la expresiileindecente i ofensive folosite de pri sau de avocaii acestora n faa judectorului, care dau dreptul persoanei ofensate de a fi despgubit; art.185 c.pen.it. se refer la despgubirea pentru prejudiciilepatrimoniale i nepatrimoniale cauzate ca urmare a unei infraciuni, iar art.598 c.pen.it. la insulte n

nscrisurile sau n discursurile prezentate n faa autoritilor judiciare sau administrative. 30 Curtea de Casaie, secia civil, sentina nr.2883/1998.

28


29/38

morfologice ale persoanei;

- reducerea eficienei psiho-fizice, adic diminuarea posibilitii de

utilizare a propriului corp;

- reducerea capacitii sociale, adic a aptitudinii de afirmare a persoanei

n mediul ambiental prin relaionarea cu, i/sau la ali indivizi;

- reducerea capacitii generale de munc;

- pierderea sau lezionarea dreptului de a alege n mod liber meseria sau

profesia;

- depunerea unui efort major n desfa urarea propriei activiti, fr

pierderea sau reducerea c tigului realizat.

Prejudiciul biologic poate mbraca mai multe forme, dintre care cea mai

grav e prejudiciul rezultat ca urmare a morii unei persoane chiar dac din

punct de vedere al compensrilor acordate nu este i cel care d dreptul la suma

cea mai consistent cu titlu de despgubiri. Prejudiciul tanatologic d na tere la

despgubiri n persoana rudelor apropiate celui care a murit ca urmare a unui fapt

sau conduite ilicite imputabile personalului sanitar.

6.2. Jurisprudenta italian a admis ca figur distinct ntre tipurile de

prejudiciu cauzate de malpractice pierderea anselor de nsnto ire ( loss of

chance) imputabil conduitei neglijente a personalului sanitar. Segmentnd astfel

legtura care une te comportamentul necorespunztor evenimentului leziv final

se ajunge la izolarea distinct a pierderii posibilitii (!) de nsnto ire sau de

neagravare a propriilor condiii de sntate, considerndu-o un bun autonomprejudiciat de ne ndeplinirea obligaiilor corespunztoare ale personalului sanitar.

Doctrina define te ansa ca fiind o ocazie favorabil, concret i

efectiv, de a urmari i obine un rezultat determinat; nu este o a teptare van ci

o entitate patrimonial de sine stttoare, susceptibil de a fi evaluat autonom

din punct de vedere juridic i economic, de unde rezult c pierderea sa, adic

pierderea posibilitilor de a obine rezultatul util, configureaz n sine un

29


30/38

prejudiciu concret i actual.

n spe31, Curtea de Casaie a decis c pentru a obine repararea

prejudiciului cauzat de pierderea anselor de nsnto ire e nevoie de o cerere distinct fa de cea intentat pentru obinerea compensrii daunelor de sntate

n totalitate. Soluia propus e orientat spre tutelarea pacientului, care n acest

fel nu risc de pierdere posibilitatea de a fi despgubit, nemaidepinznd n acest

fel de coeficieni statistici n virtutea crora judectorul decide dac subzist

condiiile care antreneaz rspunderea medicului sau nu.

Mai mult dect att, ntr-o recent sentin32

judectorii rein faptul cprejudiciul de loss of chance nu face trimitere numai la pierderea anselor de

nsnto ire, dar i la lipsirea pacientei de posibilitatea de a decide pentru un alt

standard de via n a teptarea exitus-ului. Eroarea de diagnostic e legat direct

de raportul contractual i obligaia medicului nu se finalizeaz odat cu

executarea prestaiei tehnice, ci se extinde la obligaia de informare orientat

ctre ajutarea pacientului de a decide n mod autonom parcursul terapeutic care

va fi urmat n viitor. Responsabilitatea medicului nu se poate reduce exclusiv la

evaluarea n termeni procentuali a posibilitilor de vindecare, ci trebuie s

priveasc raportul medic-pacient n mod exhaustiv i s considere deci persoana

nu numai din prisma a teptrilor acesteia legate de integritatea fizic, dar i ca

fiin care trie te, sper i urmare te realizarea personal fcnd abstracie de

numrul de zile care i mai rmn de trit.

n concluzie, prejudiciul de pierdere a anselor nu e n niciun caz ipotetic

i eventual ci concret i actual, i nu se raporteaz la pierderea rezultatului sperat

( nsnto irea), ci la pierderea posibilitii de a-l realiza.

6.3. Un alt tip de prejudiciu, indirect legat faptei ilicite a personalului

31 Curtea de Casaie, sentina nr.4400 din 4 martie 200432 Curtea de Casaie, secia civil III, sentina nr.23846 din 19 mai 2008. n spe, pacientei n mod

superficial i-a fost iniial atribuit diagnosticul de gaze intestinale pe baz nervoas pentru ca la uninterval de o lun s rezulte n urma unor examene aprofundate c suferea de neoplasie pancreatica.

30


31/38

sanitar, este reprezentat de daunele psihice; n prezent acest concept este n curs

de definire de ctre doctrina i jurisprudena italian. Se difereniaz de

prejudiciul biologic ntruct nu are o manifestare exterioar tangibil ci se afirm

la nivel comportamental, i de prejudiciul moral, care poate fi subiect al

despgubirilor doar n cazurile expres prevzute de lege.

Cele mai interesante exemple n materia daunelor psihice se refer la

despgubirile acordate pentru moartea animalului domestic sau pentru stress

cauzat de fapta ilicit a personalului sanitar. Curtea de Casaie33 precizeaz c

moartea pisicii, imputabil conduitei neglijente a personalului sanitar al clinicii

veterinare, poate da na tere dreptului la despgubiri pentru daune psihice:

judectorul (...) poate dispune acordarea despgubirilor pentru daune

nepatrimoniale chiar i n afara cazurilor prevzute de lege i drepturilor

garantate de Constituie, dac cel care a suferit o paguba demonstreaz chiar

prin prezumii - prejudiciul suferit.

n materia despgubirilor pentru prejudiciu, e indispensabil un raport

medico-legal care s ateste gradul de invaliditate n persoana subiectului-victim.

De cele mai multe ori reducerea capacitii psihico-fizice a persoanei e

cuantificat de medicul legal n termeni de procentaj de invaliditate, fapt care a

determinat majoritatea tribunalelor din Italia s adopte un tabel generalizat, care -

tinnd cont de gradul de invaliditate i de vrsta individului indic o cifr

aproxiamativ care poate fi considerat un punct de plecare n stabilirea concret

a sumelor destinate compensrii daunelor suferite. Oricum, ar fi indicat ca astfelde tabele s existe i n materia responsabilitii medicale pentru malpractice,

deoarece la ora actual exist numai pentru victimele accidentelor stradale i ale

accidentelor care se produc la locul de munc.

7. Intervenia medical dquipe

33 Curtea de Casaie, sentina nr.4493 din 25 februarie 2009

31


32/38

7.1. Principii; 7.2. Precizri

7.1. Practica medical solicit din ce n ce mai des cooperarea

multidisciplinar a mai multor speciali ti, care colaboreaz n scopul exercitrii

profesiei fie concomintent, fie succesiv, n cadrul aceleia i intervenii medico-

chirurgice; n aceast situaie se ridic problema stabilirii responsabilitii

fiecarui membru al echipei de speciali ti n condiiile n care tratamentul sanitar

a avut un exitus nefast.

Elementele care caracterizeaz intervenia echipei medicale sunt:

- principiul conform cruia fiecare rspunde de fapta proprie n

conformitate cu prevederile constituionale (art.27 alin.1 stabile te c

rspunderea penal e personal);

- principiul ncrederii reciproce n sensul c fiecare membru al echipei

se poate baza pe conduita diligent a celorlalte persoane care auintervenit n decursul operaiei. Acest principiu nu se aplic ns atunci

cnd cel care bazeaz pe comportamentul colegului se afl el nsu i n

culp de a fi violat norme de precauie sau conduite la care este inut,

bazndu-se pe faptul c ceilali medici care i succed n cadrul poziiei

de garanie, observnd gre eala o elimin sau asaneaz lipsurile

cauzate prin conduita omisiv. n spe34, Curtea a declarat ntreaga

equipe vinovat de leziunile provocate pacientului n al crui abdomen

a fost uitat o pens deoarece controlul nlturrii instrumentelor

chirurgicale i numrtoarea acestora la sfr itul operaiei e de

competena tuturor medicilor care au participat la intervenie i care au

responsabilitatea aducerii la bun sfr it a acesteia iar pe de alt parte

aceast obligaie nu poate fi delegat personalului paramedical

34 Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr.18568 din 18 mai 2005.

32


33/38

deoarece infirmierii ndeplinesc doar funcii de asisten si nu de

control.

Poziia de garanie a echipei medico-chirurgice n raport cu pacientul nu se epuizeaz odat cu finalizarea operaiei, ci se extinde i la faza post-operatorie;

personalul sanitar are obligaia de a supraveghea i monitora condiiile de

sntate ale pacientului dup ie irea acesuia din sala operatorie i nclcarea

acestei norme imperative antreneaz rspunderea penal a medicilor dac

evenimentul leziv e legat de conduita omisiv a acestora. n spe a fost

recunoscut responsabilitatea tuturor membrilor echipei medico-chirurgice pentru

infraciunea de omor din culp (art.589 c.pen.it.) - ace tia au trimis pacientul n

salon dup terminarea operaiei fr a-l ine sub observaie n cadrul seciei de

terapie intensiv i au subevaluat elemente semnificative ale instabilitii strii

pacientului, cum ar fi cre terea progresiv a tensiunii arterioase i a frecvenei

cardiace care fceau posibil individuarea pericolului apariiei unei insuficiene

respiratorii35.

7.2. E nevoie de cteva precizri n ceea ce prive te aplicarea acestor

principii generale, i anume:

- n caz de erori evidente - non sectoriale - ale medicului specialist, deci

relevabile i remediabile de ctre un profesionist mediu cu auxiliul

cuno tinelor generale n materie, se va reine un concurs de

responsabiliti ntre medic i infirmier, care din culp nu a sesizat

erorea celui dinti36;

- principiul ncrederii reciproce se poate invoca numai atunci cnd nu

exist o alt persoan cu o poziie de garanie calificata care impune o

obligaie specific de vigilen asupra activitii celorlali, cum ar fi de

exemplu medicul- ef sau medicul primar. Celui dinti i revine

35

Curtea de Casaie, secia penal IV, sentina nr.12275 din 30 marie 2005.36 Curtea de Casaie, sectia penala IV, sentinta nr.24036 din 2 martie 2004.

33


34/38

obligaia de coordonare, supraveghere i observare atent i susinut

asupra ntregii activiti desfa urate de ceilali membri ai echipei i

trebuie s rspund tuturor exigenelor care se pot ivi n legtur cu

tratamentul sanitar. n schimb, medicul primar ocup o poziie de vrf

n cadrul unei secii i n aceast funcie are o poziie de garanie n

raport cu tot personalul sanitar care i desf oar activitatea n acel

departament.

8. Sarcina probei si prescriptia

8.1. Principiul proximitii probei; 8.2. Prescripia extinctiv

Natura contractual a raportului dintre medic i pacient determin i

distribuia n ceea ce prive te sarcina probei. Regula general n materia

dreptului civil stabile te c cel care ridic o pretenie n faa instanei de judecat

trebuie s o i dovedeasc, ceea ce ar nsemna c pacientul trebuie s dovedeasc

nu numai izvorul dreptului su - i deci existena raportului contractual -, dar i prejudiciul suferit ca urmare a tratamentului medico-chirurgic. Dac reclamantul

nu- i dovede te afirmaiile, i se va respinge aciunea ca fiind ne ntemeiat,

pentru c ceea ce nu s-a dovedit este considerat c nu exist: idem est non esse et

non probari.

n domeniul rspunderii medicale, n schimb, se aplic regula

proximitaii probei, care presupune ncredinarea sarcinii probei inndu-se

34


35/38

cont de posibilitatea efectiv, pentru fiecare dintre pri, de a demonstra

afirmaiile sau preteniile n cauz. n sectorul obligaiilor profesionale

ne ndeplinirea obligaiilor coincide cu nclcarea regulilor tehnice care

guverneaz activitatea specialistic i care fac parte din bagajul de cuno tine al

profesionistului-medic, n timp ce pacientul nu cunoa te nici care ar fi

modalitatea corect de tratament adecvat situaiei sale, i nici nu e n posesia

unor cuno tine care s-i permit evaluarea comportamentului i a deciziilor

medicului. n acest sens, n materia dreptului medical sarcina probei cade asupra

medicului, care va trebui s demostreze c i-a indeplinit obligaiile n mod

irepro abil.

Din punct de vedere procesual, pacientul va trebui s dovedeasc doar

existena contractului i a prejudiciului, fiind exonerat de probarea dificil i

uneori imposibil de demonstrat a legturii de cauzalitate dintre acestea. ntr-

adevr, era inadmisibil s cad n sarcina pacientului dovedirea culpei medicului

chiar i n cazul unor operaii dificile i cu rezultat incert, cu att mai mult cu ct

n acest caz ansamblul de cuno tine necesare a valuta diligena medicului e superior fa de prestaiile a a-zis u oare, de rutin.

ncepnd cu sentina nr.11488 din 2004, Curtea de Casaie fixeaz

definitiv inversiunea n ceea ce prive te subiectul care trebuie s dovedeasc

pretenia, stabilind c este medicul sau structura sanitarcea care trebuie s

dovedeasc faptul c dauna produs nu i este imputabil, indiferent de natura

u oar sau dificil a interveniei . Se ajunge astfel la un rezultat orientat ctretutela pacientului i se d efectiv valoare principiului constituional privind

ocrotirea sntii ca drept fundamental al individului - a a cum se deduce din

lectura art.32 din Constituia Italian.

Raionamentul Curii de Casaie d na tere unui nou orientament n ceea

ce prive te distribuia de onus probandi: dupa ce pacientul a reclamat o

nrutire a condiiilor de sntate ca urmare a interveniei medicului, acesta din

35


36/38

urm va fi obligat la producerea probei contrarii, i anume trebuie s

demonstreze c a efectuat n mod adecvat i cu diligen prestaia profesional i

c rezultatul peiorativ a fost cauzat de apariia unui eveniment nea teptat i

imprevizibil37.

Principiul care guverneaz, deci, materia responsabilitii medicale

stabile te c elementul probatoriu cade n sarcina prtului ca i subiect n sfera

cruia s-a produs nclcarea obligaiilor i care e deci n posesia elementelor utile

pentru combaterea preteniilor reclamantului38. n temeiul acestei dispoziii,

pierderea elementelor probatorii sau imposibilitatea efectiv de a le produce -

datorit faptului c nu a fost completata fi a de observaie a pacientului 39 - sunt

imputabile prtului i se reflect negativ asupra acestuia, constituind un

impediment pentru realizarea eficient a aprrii, i n niciun caz astfel de lacune

nu vor putea fi invocate n favoarea medicului cu privire la imposibilitatea

dovedirii culpei acestuia deoarece medicul are obligaia de a controla

completarea i exactitatea observaiilor din cartela clinic a pacientului.

Personalul sanitar este cel care trebuie s demonstreze c prejudiciul s-ar fiverificat oricum nefiind subordonat n niciun fel ne ndeplinirii culpabile a

obligaiilor.

8.2. Pentru judecatorii Curtii de Casaie, apariia bolii face prezent

existena prejudiciului suferit, dar nu conduce la momentul producerii faptei

ilicite; de exemplu, dac reclamantul40 demonstreaz existena contractului

(social) cu structura sanitar i prejudiciul suferit (diagnosticul de hepatit C), poate reclama faptul c partea advers l-a supus unei transfuzii cu snge infectat.

E n sarcina structurii sanitare demonstrarea netemeiniciei cererii pacientului, fie

prin probarea mprejurrii c sngele folosit la hemo-transfuzie nu era

contaminat, fie prin dovedirea faptului c boala pacientului preexista internarii

37 Curtea de Casaie, sentina nr.577/2008.38 Curtea de Casaie, secia civil, sentina nr.11488 din 21 iunie 2004.39

Curtea de Casaie, secia civil, sentina nr.12273 din 5 iulie 2004.40v. sopra

36


37/38

sale in spital.

Tot jurisprudenta precizeaz i faptul c termenul prescriptiei extinctive n

materia rspunderii medicale ncepe s curg nu din ziua n care terul a modificat condiiile de fapt care au produs prejudiciul i nici din momentul n

care boala se manifest n exterior, ci din momentul n care maladia e perceput

ca i daun-consecint a conduitei culpabile a unui ter, i aceasta fcnd uz de

diligena ordinar a unei persoane comune i innd cont de difuzarea

cuno tinelor tiinifice 41.

*****

Bibliografie:

1. Codice Civile e leggi complementare, XXX edizione, a cura di Fausto Izzo,

Ed. Giuridiche Simone, 2009;

2. Codice Penale. Annotato con la Giurisprudenza, XV edizione, a cura di S.

Beltrani, R. Marino e R. Petrucci, Ed. Giuridiche Simone, 2008, pp.175-192 i

1459-1479;

3. Dott. Giovanni Modesti, Responsabilit medica alla luce delle recenti

sentenze della corte di cassazione, n www.altalex.it ;

4. Dott. G. Bordon, Quattro strumenti processuali a disposizione del paziente, n

www.personaedanno.it ;

5. Dr.ssa Erica Palmerini, Responsabilit del medico, n Dossier Lex24

41 Curtea de Casaie, sentina nr.583/2008

37
http://www.altalex.it/http://www.altalex.it/http://www.personaedanno.it/http://www.altalex.it/http://www.personaedanno.it/


38/38

Responsabilit medica: il nesso di causalit, Il sole 24 ore, aprile 2008;

6. Dott. Ianni Vincenzo, La responsabilit penale nellambito dellattivit

medica alla luce degli approdi dottrinali e giurisprudenziali in materia, n www.dirito.it, Diritto & Diritti rivista giuridica on line;

7. Prof. Vincenzo Zeno-Zencovich, La responsbilit medica fra lillecito e

inadempimento, http://www.cedam.com/upload/P75_04-Zencovich-Dir_Civ3-

08.pdf.
http://www.dirito.it/http://www.cedam.com/upload/P75_04-Zencovich-Dir_Civ3-08.pdfhttp://www.cedam.com/upload/P75_04-Zencovich-Dir_Civ3-08.pdfhttp://www.dirito.it/http://www.cedam.com/upload/P75_04-Zencovich-Dir_Civ3-08.pdfhttp://www.cedam.com/upload/P75_04-Zencovich-Dir_Civ3-08.pdf

Documents

Raspunderea profesionala a medicului in Italia - Tatiana Tudurache