RECOMENDACIONES PARA EL diagnostico y TRATAMIENTO

DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO y del manejo del prolapso

genital

SODUP

27 de Noviembre, 2012

•Nivel A: Basados en evidencia científica consistente y de buena calidad

•Nivel B: Basados en evidencia científica limitada o inconsistente

•Nivel C: Basado en opinión de expertos

Niveles de evidencia utilizados en estas recomendaciones

US Preventive Task Forces

A quiénes están dirigidas estas recomendaciones

•Profesionales de la salud a cargo del control ginecológico en centros de atención primaria.

•Ginecólogos Generales a cargo del control ginecológico en centros de atención secundaria y terciaria.

•Profesionales de la salud a cargo del manejo de la patología uroginecológica en centros de atención terciaria.

•Profesionales de la salud a cargo del manejo de la patología ginecológica y/o uroginecológica en centros de salud privados.

Ioe, diagnostico y tratamiento

Diagnostico: anamnesis, examen abdominal y pelvico•A través de la anamnesis de cada mujer se debe intentar determinar la causa de la IO y guiar su manejo (B)

•El exámen abdominal y pélvico debe realizarse con la idea de descartar la presencia de masas que puedan provocar síntomas urinarios bajos. También se debe sospechar la presencia de IU oculta. Todos estos hallazgos puede hacer variar el plan de tratamiento (C)

Diagnostico: Diario miccional y uro-analisis

•Diario Miccional: recomendamos se realice en la evaluación de IOE, para evaluar disfunciones del almacenamiento y vaciamiento vesical (A). Se recomienda el uso de DM de 3 a 7 días (B)

•Uroanálisis: Recomendamos realizar uro-análisis como parte de la evaluación inicial de toda paciente que consulte por IOE (A)

•Recomendamos tratar ITU sintomáticas apropiadamente (A)

•En ancianas asintomáticas no trate la ITU para mejorar las sintomatología de la IOE (B)

Diagnostico: cistometría simple y pad test

•El RPM debe ser evaluado. RPM elevado es poco común y requiere derivación a especialista para evaluación de mayor complejidad (C)

•Mediante US se puede obtener una estimación confiable del RPM (B). El RPM debe ser evaluado mediante US (A)

• IOE debe ser objetivada antes de programar una resolución quirúrgica, mediante test de estres con vejiga cómodamente llena(B)

•Realice PAD test cuando requiera cuantificar y objetivar la IOE y no lo haya logrado con otros métodos (C)

Diagnostico: urodinamia multicanal

•No lleve a cabo en forma rutinaria el estudio urodinámico cuando ofrezca tratamiento conservador de la incontinencia urinaria (C)

•Realice urodinamia si los hallazgos pueden cambiar la elección del tratamiento quirúrgico (C)

•Sugerimos realizar urodinamia antes de la cirugía de incontinencia urinaria si existen ya sea síntomas de vejiga hiperactiva, historia de cirugía previa, sospecha de dificultad miccional (o residuo postmiccional muy elevado) y prolapso de órganos pélvicos extravaginal (B)

Evaluación del grado de severidad

de la incontinencia

•Toda paciente con diagnostico de IOE debiera ser clasificada de acuerdo al grado de severidad de su incontinencia

•Sugerimos el uso del Incontinence Severity Index (ISI) por su facilidad y reproducibilidad. Fig.#1

•Sugerimos dividir a las pacientes en Incontinencia Leve (0 – 2) , Moderada (3 – 6), Severa (8 – 9), Muy Severa (10 – 12).

Figura #1. Indice de Sandvick

Con que frecuencia se escapa la orina?1- Menos de una vez al mes

2-Algunas veces al mes3-Algunas veces a la semana4- Todos los dias y/o noches

Que cantidad de orina se le escapa cada vez?1- Gotas

2-Chorro pequeño3-Mucha cantidad

1-2=leve3-6=moderada

8-9=severa12=muy severa

Recomendaciones para el tratamiento de la IOE Leve

•En este grupo de pacientes sugerimos privilegiar el tratamiento conservador

•En pacientes obesas, sugerimos manejo nutricional con el objeto de alcanzar un IMC menor a 30 (B)

•Sugerimos educación conductual en relación a irritantes vesicales, hábitos urinarios y de ingesta de líquidos (B). Anexo #1

•Sugerimos un programa de reeducación del piso pelviano supervisado, que tenga una duración no menor a tres meses (A)Anexo #2

PapeleríaIRRITANTES VESICALES CLÁSICOS

La siguiente lista incluye alimentos y bebidas que pueden contribuir a la

irritabilidad vesical. No es necesario dejar de usarlos en forma absoluta, sin embargo, si usted usa alguno de estos productos frecuentemente, debe intentar disminuir su consumo.

1. Bebidas gaseosas. 2. Alcohol en general. 3. Productos que contengan cafeina: Café, te, bebidas cola, infusiones de

hierbas obscuras (incluyendo las versiones descafeinadas de éstas), chocolate, algunos antitusivos y/o medicamentos de uso habitual.

4. Frutas ácidas y cítricos: Naranjas, limones, mangos, piñas y suplementos de Vitamina C.

5. Tomates, jugo de tomates, salsas rojas para pastas, pizza, salsa barbecue y ají.

6. Comidas picantes: Mexicana, Tailandesa, India, Peruana etc. 7. Lácteos: Leche, queso, ricotta, yogurt, helado. 8. Azúcares: Miel, fructosa, sucrosa, lactosa (ingredientes habituales en

alimentos envasados, luego, chequear también las etiquetas).

Intente eliminarlos por una semana o dos y observe si hay mejoría. Esta observación será más eficiente en la medida que usted lleve un diario de alimentación (que incluya líquidos) y un diario miccional (que le fue entregado). La idea es comparar ambos diarios para ver si la incontinencia o urgencia es más frecuente después de tomar café, bebidas Cola, etc.

No está claro el efecto del azúcar en la vejiga, pero esta se excreta por la orina. Mucha gente descubre que al eliminarla de su dieta, la irritabilidad vesical se reduce importantemente. Algunos sustitutos para los alimentos recién restringidos: 1. Te de hierbas y bebidas en base a cereales en vez de café. 2. Chocolate blanco en vez de chocolate clásico. 3. Los jugos de uva, manzana y frambuesa no son irritantes para su vejiga.

Instrucciones para manejo de la urgencia al orinar

Cuando usted sienta deseos urgentes de orinar: Primero: Deténgase y quedese quieta. Tome asiento si es

posible. No se mueva.Es necesario que usted esté muy tranquila para obtener control.

Segundo: Relájese. Respire lenta y profundamente. Trate

de pensar en cualquier cosa que no sea el baño. Tercero: Contraiga sus músculos pelvianos 3 o 4 veces

para prevenir la incontinencia. Finalmente, cuando sienta que la urgencia pasó razonablemente, camine normalmente hacia el baño.

Si la urgencia recurre en su camino al baño,

deténgase y repita la secuencia. Practique esta técnica en su casa hasta que sea capaz suprimir la urgencia y tenga confianza en el método.

Es importante que Ud acuda al baño a orinar

cada 3 horas , de esa manera evitará tener urgencia y acostumbrara a su vejiga a retener un tiempo prudente la orina.

Recuerde, este método no se aprende necesariamente a la primera, por lo que no se desanime si el control no es inmediato.

Incontinencia de Orina

Es frustrante y vergonzoso. Usted tose y moja su ropa interior. O bien, siente un deseo de imperioso de ir a orinar, y ese deseo es tan fuerte, que no está segura de si podrá llegar al baño a tiempo o no.

La incontinencia de orina puede cambiar radicalmente su vida, dejando de lado actividades deportivas, reuniones sociales e incluso evitar reirse para no tener algún “accidente”.

Para algunas personas esto puede ser sumamente vergonzoso,

motivo por el cual evitan pedir ayuda médica. Por otro lado, hay personas que piensan que una vejiga incontrolable es parte del proceso de envejecimiento, “algo con lo que hay que vivir de por vida”. Pero NO es así. En la gran mayoría de los casos la incontinencia de orina puede ser tratada exitosamente. Las opciones de tratamiento para aliviarla están en claro aumento. Su vejiga no debe ni puede quitarle el placer de disfrutarse a si misma. Cómo funciona el Sistema Urinario: Cuando usted come y bebe, su cuerpo absorbe líquidos. Sus riñones filtran los desechos líquidos, produciendo la orina. Esta viaja desde los riñones a través de unos conductos llamados ureteres hasta la vejiga, la cual no es nada más que un saco muscular que almacena orina.

Cuando usted siente deseos de orinar, un anillo muscular a la salida de la vejiga (el esfinter urinario) se relaja, la pared muscular de la vejiga se contrae, y la orina es expelida a través de otro conducto, la uretra, hacia el exterior. Para que este esfinter funcione, una serie de músculos y ligamentos de la pelvis tienen que estar funcionando bien. Sin embargo, puede ser que usted pierda orina cuando no quiera realmente hacerlo. Cuando la cuantía de la pérdida de orina es suficiente para volverse un problema, estamos frente a una incontinencia de orina. Miles de chilenas tienen este problema, el cual puede afectar a mujeres de todas las edades, siendo más frecuente sin embargo en mujeres mayores.

Recomendaciones para el tratamiento de la IOE moderada

•En este grupo de pacientes sugerimos evaluar el tratamiento conservador en primera instancia

•En caso de requerir tratamiento quirúrgico, la paciente debiera ser derivada a un centro secundario o terciario.

•En este grupo de pacientes no sugerimos el uso rutinario de estudio urodinámico multicanal y/o cistoscopia (A)

•Sugerimos que el sling de uretra media con cinta de polipropileno por vía retropúbica o transobturatriz sea el tratamiento quirúrgico de primera línea (A)

Recomendaciones para el tratamiento de la IOE severa y/o muy severa

• En este grupo de pacientes sugerimos no considerar el tratamiento conservador en primera instancia, sino como coadyuvante y complementario al tratamiento quirúrgico (C)

• Estas pacientes debieran ser derivadas a un centro secundario o terciario.

• En pacientes con sospecha de componente esfinteriano, SEBST (+) y/o poca hipermotilidad uretral sugerimos el uso de estudio urodinámico multicanal (C)

• Sugerimos que en pacientes sin estudio urodinámico multicanal, el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropúbica sea el tratamiento quirúrgico de primera línea (B)

• Sugerimos que en pacientes con estudio urodinámico multicanal que demuestre VLPP > a 90cm de H2O, tanto el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropubica o transobturatriz pueden ser ofrecidos(A)

• Sugerimos que en pacientes con estudio urodinámico multicanal que demuestre VLPP de 60 a 90cm de H2O, tanto el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropubica o transobturatriz pueden ser ofrecidos, siendo preferible la vía retropúbica(B)

• Sugerimos que en pacientes con estudio urodinámico multicanal que demuestre VLPP < a 60cm de H2O el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropúbica sea el tratamiento quirúrgico de primera línea (B)

Recomendaciones para el tratamiento de la IOE recidivada

•En este grupo de pacientes sugerimos no considerar el tratamiento conservador en primera instancia, sino como coadyuvante y complementario al tratamiento quirúrgico (C)

•Estas pacientes deben ser derivadas a un centro secundario o terciario que cuenten con especialistas en piso pélvico.

•En estas pacientes sugerimos el uso rutinario de estudio urodinámico multicanal y cistoscópico (C)

•En este grupo de pacientes sugerimos que, en general, el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropúbica es el tratamiento quirúrgico de primera línea (B)

•Sugerimos que el uso de otras técnicas sea evaluado y justificado caso a caso (C)

Prolapso de Órganos Pélvicos

Definición: Propuesta

•Para diagnóstico de POP, la paciente debe cumplir:

•Síntoma de bulto vaginal palpable/visible

•Observación al examen físico de descenso con Valsalva de las paredes vaginales/útero hasta remanentes del himen o más allá.

Definición: Propuesta

•La presencia de otros síntomas (urinarios, defecatorios, sexuales, dolor) debe ser evaluada dirigidamente y no atribuirse al POP si no se cumplen ambas condiciones anteriores.

Tratamiento

•Observación

•Tratamiento conservador (pesarios)

•Tratamiento quirúrgico

Tratamiento• Ambas estrategias de tratamiento (conservadora y quirúrgica)

son costo-efectivas y con tasas de satisfacción similares. (Nivel B)

• Toda paciente con POP puede ser candidata a tratamiento con pesario (conservador) si así lo desea, independiente del tipo o magnitud del prolapso, de su edad o de si mantiene actividad sexual. (Nivel A)

• Al evaluar los tipos de pesario más utilizados (Ring y Gellhorn) no se observan diferencias en la tasa de resolución de síntomas. (Nivel B)

• El pesario Ring parece ser la mejor opción como tratamiento de primera línea, ya que es más fácil de manipular y permite actividad sexual, minimizando las complicaciones. (Nivel C)

Manejo APS

•Objetivo: Entregar herramientas a matronas/es APS para resolución de POP o manejo sintomático en espera de resolución definitiva

•Pesario Ring: Fácil instalación, retiro y autocuidado.

•92% Fitting exitoso

•60% uso contínuo (PESSRI)

Manejo APSDiagnóstico POPDiagnóstico POP

Ofrecer pesarioOfrecer pesario

¿Paciente acepta?

¿Paciente acepta?

SíSí

NoNo

Prueba de pesario Ring

¿Prueba exitosa?¿Prueba exitosa?

NoNo

SíSíControl pesario c/3-6 meses

Derivación a nivel

secundario

Manejo APS

•Prueba de pesario:

•Se instala pesario de prueba, observando adecuado soporte.

•Se pide a la paciente que deambule por centro médico 30-60 min.

•Control en una semana, si no se ha expulsado ni produce molestias: prueba exitosa.

•Si prueba fracasa, reintentar hasta 3 veces (otro tamaño)

Manejo APS

•Capacitación a personal APS debe estar a cargo de equipos de especialistas de centros terciarios.

•De no haber personal capacitado, debe derivarse directamente a nivel secundario.

Nivel Secundario/Terciario

•Manejo conservador: Las pacientes que no hayan tenido un manejo exitoso con pesarios Ring en APS pero que prefieran mantener un tratamiento conservador deben ser derivadas al nivel secundario para evaluación por especialista. Se realizará una nueva prueba de pesario con otros tipos y/o tamaños a criterio del evaluador.

Nivel Secundario/Terciario

•Manejo quirúrgico: La indicación quirúrgica queda a criterio del equipo de nivel terciario. Creemos, sin embargo que en base a la evidencia disponible, el manejo debiera guiarse por las siguientes recomendaciones

Nivel Secundario/Terciario

•El estudio mínimo preoperatorio debiera incluír un urocultivo, medición de residuo post-miccional y una prueba de estrés con vejiga llena y prolapso reducido. Debe evaluarse caso a caso la necesidad de estudio urodinámico multicanal. (Nivel C)

•Debe discutirse con la paciente, en ausencia de incontinencia de orina demostrada, los riesgos vs. beneficios de realizar en forma profiláctica una cirugía para incontinencia de orina de esfuerzos, ya que hay estudios que muestran menor tasa de incontinenica postoperatoria con esta estrategia. (Nivel A)

Nivel Secundario/Terciario

• En el caso de utilizar prótesis de malla para reparar el prolapso, deben preferirse las mallas de estructura monofilamento-macroporo. (Nivel B)

• El uso de mallas por vía vaginal no ha demostrado mejor tasa de mejoría sintomática en comparación con cirugía tradicional, y al mismo tiempo ofrece nuevas complicaciones. (Nivel B) Por esto, su uso debiera evitarse en cirugía primaria salvo casos seleccionados.

• En prolapsos anteriores estadio III o mayor, debe considerarse la necesidad de realizar reparación apical para una adecuada corrección del prolapso. (Nivel B)