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RECOMMANDATIONS DE LA
PRISE EN CHARGE DE L’ACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRAL EN 2011
Dr Taurin – Neurologue – CH Saint MaloMembre de la Société Française de Neurologie
Membre de la société Française de Neuro-vasculaire
Déclaration d’intérêts : Aucun
EPIDEMIOLOGIE
-143000 nouveaux cas par an en France
-1ière cause de handicap moteur acquis avec 225 000 ALD
-1ière cause de décès chez la femme
-2ième cause de démence, après la maladie d’Alzheimer
80 % AVC ischémique
50 % des patients arrivent dans les délais
de la thrombolyse
2009, 20 % des AVC ont été pris en charge en
UNV
Etude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDSEtude NINDS
Etude randomisée en double aveugle contre placebo
624 patients inclus
Critères d’inclusion: clinique + TDMDélai d’administration < 3h
Rt-PA 0,9mg/kg IV bolus 10% puis perfusion de 60min (maximum 90mg)
Pas d’antiagrégant ou anticoagulant pendant 24h
NINDS. NEJM 1995;333:1581
0
10
20
30
40
50
60
Rankin <2 mortalité
rt-PA
Placebo
P = 0.019 P = NS
EVALUATION A 3 MOIS
Pour 100 patients traités :
12 handicaps évités
AMM EN SEPTEMBRE 2003
NINDS: mortalitNINDS: mortalitéé et het héémorragiemorragie
Rt-PA témoin
Hémorragie IC symptomatique H36
6,4% 0,6%
Mortalité J30 12,9% 15,8%
Mortalité J90 17,4% 20,8%
NINDS. NEJM 1995;333:1581
P<0,001
ECASS 3 The European Cooperative Acute Stroke Study 3
Etude en double aveugle, Alteplase (375 pts) versus placebo (350 pts), administrés entre 3h et 4h30Critère principal : Evolution favorable du score de handicap (RANKIN 0-1)
-Le taux d’hémorragie intra-cranienne a été plus élevé dans le groupe alteplase vs placebo (27% vs. 17.6%; P=0.001)-Par contre aucune différence concernant le taux de mortalité(7.7% vs 8.4%; P=0.68).
Hacke W,. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317–1329
PHASE PRE-HOSPITALIERE
1/ INFORMATION DE LA POPULATION GENERALE ET MEDECIN TRAITANT A L’APPEL DU CENTRE 15
2/ REGULATION DU SAMU-Réception des appels au Centre de Réception et de Régulation des Appels-BUTS :- Optimiser le délai de prise en charge des AVC depuis le domicile du patient- Permettre l’accès au plus grand nombre de patient à la thrombolyse-Recherche des symptômes, de l’horaire de début, des contre-indications à la thrombolyse
- Appel du neurologue d’astreinte
3 / TRANSPORT DU PATIENT- Ambulance privé- SMUR- PompiersCeci fonction du degré de gravité
PHASE HOSPITALIERE
- Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon des procédures écrites- Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et radiologues - Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera effectuée à son arrivée
PHASE HOSPITALIERE
- Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon des procédures écrites- Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et radiologues - Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera effectuée à son arrivée
- Prélèvement sanguin : NFS Plaquettes, TP, TCA, INR, Gp Sg, Rhésus, Rai, Iono sg +- troponine Ic : protocole avec le laboratoire pour bilan prioritaire
ContreContre--indications de la thrombolyseindications de la thrombolyse�� Interrogatoire du patient ou de lInterrogatoire du patient ou de l’’entourageentourage
� AVC ou trauma crânien ou IDM < 3 mois
� Antécédent d’hémorragie intracrânienne
� Ponction récente d’un vaisseau non compressible < 7j
� Anticoagulation orale en cours ou INR >1,7
� Héparine dans les 48h et allongement du TCA
� Chirurgie majeure récente (< 3mois)
� Crise d’épilepsie au début de l’AIC
� Hémorragie récente sévère < 21j
� Néoplasie,malformation artérioveineuse,anévrysme intracrâniens
� Recommandations européennes: MCE traumatique<10 j, pancréatite aigue, hépatopathie sévère
�� Examen clinique, biologique, radiologiqueExamen clinique, biologique, radiologique
� AVC hémorragique
� Age < 18 ans
� Début des symptômes > 4h30
� Déficit neurologique mineur ou en régression
� Déficit neurologique sévère NIHSS > 25
� PAS > 185 ou PAD > 110mmHg
� Signes étendus d’ischémie précoce au TDM (> 1/3 ACM)
� Plaquettes < 100 000/mm³
� Glycémie < 2,7 mmol/l ou > 22 mmol/l� Syndrome méningé
ContreContre--indications de la thrombolyseindications de la thrombolyse
IRMScanner
Sens. = 26 – 42 %Spec. = 91 % (*)
Sens. = 94 %Spec. = 97 %
* : Mullins M et al Radiology 2002; Chalela et col L ancet 2007
-Elimine une hémorragie parenchymateuse ou sous arachnoidienne
-Peu sensible pour détecter une ischémie cérébrale aigue ou pour faire un diagnostic différentiel d’AVC
- Scanner de perfusion est en cours d’évaluation
- Permet de porter le diagnostic d’IC ou d’hémorragie cérébrale
- Meilleure sensibilité que le scanner pour dépister les AVC de fosse postérieure ou d’infarctus de petite taille
-- Séquences : -Diffusion, Flair, T2*, 3D TOF, perfusion-Durée < 10 min
SCORE ASPECTS
Barber et al, Lancet 2000;355:1670-74
Score ASPECTS < ou =< ou = 7 :Risque élevé d’HIC après thrombolyse
NC
CI
NL
RI
M1
M2
M3
M4
M5
M6
IMS II Trial investigators. Stroke 2007;38:2127-35
EPITHET investigators. Lancet Neurol 2008;7:299-309
Acute stroke imaging research roadmap. Stroke 2008;39:1621-1628
Absence d’hématomeInfarctus limitéPrésence d’un mismatch
AVC > 4.5 heuresAVC < 4.5 heures
Absence d’hématomeInfarctus limité
Thrombolyse IV
ThrombectomieOcclusion proximale (ACM, siphon)
ARM
Occlusion proximale ?ARM
IRM ou TDM
Stratégies thérapeutiques
THROMBOLYSE IV ET IA= BRIDGING
- Augmente le taux de recanalisation artérielle par thrombolyse
endovasculaire mécanique et/ou chimique en plus du rtPA intraveineux.
- Délais : 6h sylvien, 12h tronc basilaire
- Recanalisation obtenue dans 46,3 % IV-IA versus 25.3 % IV seul. (1)
- Augmentation de 25 % de patients indépendants à 3 mois
-Efficacité significative obtenue sur la circulation antérieure (rankin à 3
mois < 2 à 48,5 % IA-IV vs 12% IV seul) et pas de différence pour la
circulation postérieure.
Etude en cours : International Management Stroke III : IMS III :
mesurera l’efficacité clinique au long cours
1 : Rubiera M.. Bridging intraveinous-intra-arterial rescue strategy. Increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients. StrokeAHA journals. 2011
THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE, QUI ? OU ?
- Qui peut thrombolyser ?
Médecins formés et expérimentés en neurologie
vasculaire (RCP Actilyse® – Afssaps -07/2007)
Modifications d’AMM en cours
- Dans quel établissement peut on thrombolyser ?
Au sein d’une structure disposant en permanence
d’équipements et de traitements de réanimation (RCP
Actilyse® – Afssaps -07/2007) et ayant une UNV.
Modifications d’AMM en cours
IMPORTANCE DE LA TELEMEDECINE
DANS LA PRISE DE DECISION
La télémédecine permet, selon l’expérience bavaroise (TEMPiS)*:• la confirmation du diagnostic d’AVC dans 70 % des cas ;• l’optimisation de la prise en charge des urgences neurovasculaires• le traitement thrombolytique des infarctus cérébraux
* : Audebert HJ et al. ; Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS). Stroke 2009 ; 40 : 902-8.
plan d’action ministériel AVC
publié en avril 2010
TELEMEDECINE ET THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE
Recommandations HAS 2009 :
Dans les établissements ne disposant pas d’UNV, l’indication de
la thrombolyse doit être portée lors d’une consultation par
télémédecine du médecin neurovasculaire de l’UNV où le
patient sera transféré après thrombolyse » *
Confirmées par le plan d’action ministériel AVC publié en avril
2010
* Has. Recommandations de bonne pratique. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière initiale, indications de
la thrombolyse), mai 2009
THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE APRES 80 ANS
Etude multicentrique canadienne CASES :
Parmis les 270 patients âgés inclus :
le taux dle taux dle taux dle taux d’’’’HIC symptomatique HIC symptomatique HIC symptomatique HIC symptomatique éééétait de 4tait de 4tait de 4tait de 4 % (identique aux < 80 ans)% (identique aux < 80 ans)% (identique aux < 80 ans)% (identique aux < 80 ans)
Le taux de bonne Le taux de bonne Le taux de bonne Le taux de bonne éééévolution clinique volution clinique volution clinique volution clinique àààà 3 mois (score modifi3 mois (score modifi3 mois (score modifi3 mois (score modifiéééé de de de de RankinRankinRankinRankin ≤≤≤≤ 1) 1) 1) 1) éééétait de 26tait de 26tait de 26tait de 26 % chez ces sujets âg% chez ces sujets âg% chez ces sujets âg% chez ces sujets âgéééés.s.s.s.
Et le taux de dEt le taux de dEt le taux de dEt le taux de dééééccccèèèès s s s éééétait plus important chez les plus de 80 ans tait plus important chez les plus de 80 ans tait plus important chez les plus de 80 ans tait plus important chez les plus de 80 ans (18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)(18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)(18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)(18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)
Sylaja PN,. Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 ; 77 : 826-9.
SELECTION DU PATIENT+++-Microangiopathie cérébrale-Intérêt de l’IRM-Age physiologique, niveau d’autonomie
ETUDE IST3, 6000 patients
THROMBOLYSE AVC DU REVEIL
15 à 25 % des AVC sont découverts au réveil du patientCes patients sont exclus du protocole thrombolyse
L’IRM encéphalique pourrait aider à la prise de décision
SEQUENCE FLAIR : HYPERSIGNAL AU BOUT DE 4 A 5 HEURES D’EVOLUTION
WAKE UP STROKE TRIAL : essai prospectif, randomisé, en double aveugle versus placebo, 800 patients, début 2012
PROCÉDURE ALERTE THROMBOLYSEAppel Centre 15
Suspicion d’AVC < 4 h 30mn NEUROLOGUE
Transfert direct aux urgences pour le bilan sanguin
puis vers la Radiologie pour IMAGERIE CEREBRALE
� IRM-ARM +++ ( Scanner )
Deux Voies veineuses
En urgence :
NFSNFS--Plaquettes, TPPlaquettes, TP --TCATCA--INRINR--
Fibrinogène, Glycémie +/- ββββHCG
Groupe Rh, Enz, iono urée créat
ECGECG
RRéésultats en 15 minsultats en 15 min
Equipe UNV : EVALUATION CLINIQUE
�ATCDS
� Constantes : TA +++, HGT
� Examen général / neuro : NIHSS
� CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
Appels
témoins famille
HEURE DE DEBUT
TpsTps PortePorte --SeringueSeringue
URGENCESRADIOLOGUE
Thrombolyse intraveineuse dans les
essais Atlantis, ECASS, NINDS rt-PA
� Pronostic à 3 mois
� 2775 patients
� Age moyen 68 ans
(Lancet 2004 ; 363 : 768-774)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
0 - 90 91 - 180 181 - 270 271 - 360
min
OR
Probabilité Bon Pronostic
UNV - USINV
� Prise en charge de l’ensemble des AVC
� Equipe multidisciplinaire (IDE-AS-Kiné-Orthophoniste-Ergothérapeute-Psychologue-Assistante sociale- Diététicienne – IDE d’éducation thérapautique- Médecin)
� Protocoles thérapeutiques avec IDE :
� Aspirine – anticoagulation
� Hyper et hypoTA
� Hyperthermie
� Glycémie
� Oxygénation
CONCLUSION- Augmentation progressive du nombre de patients traités- Nécessité d’optimiser la filière d’amont afin de diminuer les délais de prise en charge- Nécessité d’ouvrir au plus grand nombre de médecin la possibilité de thrombolyser, en relation avec une UNV
- Etude IST3, 2012 : délai de thrombolyse augmenté à6h ? Thrombolyse après 80 ans ? Définir les patients àrisque de transformation hémorragique ? Diminuer la mortalité des AVC ?