Recommandations de la Section rachis de la Sociétéfrançaise de rhumatologie sur l’approchemultidisciplinaire de la douleur lombaire

Bernard Duquesnoy1, Bernard Duplan2, Bernard Avouac3, Erick Legrand41Service de rhumatologie, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France ; 2hôpital Reine-Hortense, centrehospitalier général, BP 604, 74106 Aix-les-Bains, France ; 3service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, 94010Créteil cedex, France ; 4service de rhumatologie, CHU Angers, 49003 Angers cedex, France

lombalgies / multidisciplinaire / recommandations / reconditionnement à l’effort

low back pain / multidisciplinary / recommendations / restorative exercice

DÉFINITION DE L’APPROCHE MULTIDISCIPLINAIREDE LA DOULEUR LOMBAIRE

L’approche multidisciplinaire de la douleur lombaireconsiste en un cadre de soins diagnostique et thérapeu-tique permettant d’une part la prise en compte desdouleurs lombaires du patient et d’autre part la luttecontre la déprogrammation générale du patient induitepar la douleur.– La prise en compte de la symptomatologie du patientdoit concerner les différentes dimensions de la douleurlombaire chronique (dimensions physique et fonction-nelle, dimension psychologique, dimension socioéco-nomique).– La reprogrammation du patient souffrant de dou-leurs lombaires doit comporter plusieurs aspects, enfonction des attentes, besoins et objectifs du sujet. Lepremier aspect est physique avec reprogrammation àl’effort. Le deuxième aspect est comportementalisteavec repérage et tentative de modifications des compor-tements inadaptés (cet aspect exige un abord éducatif etnotamment rééducatif). Le troisième aspect est d’ordresocioprofessionnel, passant au minimum par une miseen relation de l’équipe multidisciplinaire avec le méde-cin du travail du patient.

INDICATIONS DE LA PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

Avant la survenue de la lombalgie

Il n’existe pas actuellement d’arguments scientifiquessuffisant à démontrer l’efficacité de la prise en chargemultidisciplinaire pour prévenir l’apparition des lom-balgies (prévention primaire). Il y a lieu néanmoins depoursuivre les démarches de recherche clinique surl’efficacité de l’éducation gestuelle comportementalerachidienne dans le cadre de la prévention primaire dela lombalgie.

Devant une lombalgie aiguë (évoluant donc depuismoins de sept semaines)

Il n’existe pas actuellement d’arguments scientifiquessuffisant à démontrer l’efficacité supplémentaire d’uneapproche multidisciplinaire par rapport à l’évolutionnaturelle de la symptomatologie (plus de 90 % de gué-rison). Cette recommandation peut néanmoins êtreassortie d’autres recommandations fortes : ne pas pres-crire de repos strict au lit, inciter à une reprise rapide desactivités de la vie quotidienne, prescrire un arrêt detravail adapté au contexte professionnel et le plus court

Rev Rhum [Ed Fr] 2001 ; 68 : 192-4© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

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possible, prescrire un traitement antalgique efficace.Elle nécessite une information du patient sur l’évolu-tion naturelle le plus habituellement favorable tant surle plan médical que socioprofessionnel.

Devant une lombalgie rebelle au traitementprécédemment recommandé ou lombalgiepersistante (entre sept et 12 semaines)

Le risque de passage à une chronicité est important. Dece fait, une évaluation diagnostique et thérapeutiquemultidisciplinaire est à recommander. Elle comprend :– une nouvelle évaluation somatique (examen rhuma-tologique, neurologique et général) et fonctionnelleafin de confirmer le diagnostic de lombalgie commune,– une évaluation psychologique,– une évaluation sociale et professionnelle avec prise decontact la plus précoce possible avec le médecin dutravail pour envisager les conditions de reprise et depoursuite de l’activité professionnelle.

L’évaluation multidisciplinaire des différents facteursde cette lombalgie rebelle peut être confiée à un réseaude soins multidisciplinaire.

Devant une lombalgie chronique (au-delà de 12semaines d’évolution)

La prise en charge multidisciplinaire diagnostique etthérapeutique est très certainement à recommander.

CONTENU DE LA PRISE EN CHARGETHÉRAPEUTIQUE MULTIDISCIPLINAIREDE LA DOULEUR LOMBAIRE

Cadre institutionnel et durée

Il est impossible dans l’état actuel des connaissances derecommander le type de cadre institutionnel (en ambu-latoire ou avec hospitalisation) et la durée optimale deprise en charge. Une durée de prise en charge oscillantentre une valeur minimale de 40 heures sur une à deuxsemaines et une durée maximale de 200 heures sur cinqà six semaines peut être recommandée.

L’équipe assurant la prise en charge multidisciplinairedoit comporter au minimum :– un médecin (rhumatologue ou médecin physique,ou médecins ayant une compétence reconnue dans laprise en charge des affections du rachis),– un psychologue ou psychiatre,

– un kinésithérapeute,– une assistante sociale,– un secrétariat formé à l’accueil de douloureux chro-niques,– la présence d’infirmières ou d’ergothérapeutes peutrenforcer cette équipe en fonction des structures, par lacompétence et l’approche du malade propres à leursspécialités. Cette équipe doit fonctionner en relationavec d’autres partenaires extérieurs, en fonction desbesoins spécifiques du patient et pour une prise encharge individualisée adaptée (relation avec le médecindu travail, ou le médecin conseil de caisse, le médecingénéraliste).

Nature des traitements utilisés

Ils comprennent selon les principes édictés précédem-ment d’une part la prise en charge des douleurs dupatient selon les différentes dimensions physique (phy-siothérapie, ostéopathie, prescription médicamen-teuse...) et psychologique et d’autre part une prise encharge physique active individualisée associée à uneinformation et une éducation gestuelle rachidienne,dans un but de reprogrammation du sujet.

ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGEDE LA DOULEUR LOMBAIRE

Au cours d’une approche multidisciplinaire de la dou-leur lombaire, cette évaluation doit comporter troisaxes.

Axe diagnostique

Il est recommandé d’effectuer une évaluation la plusmultidisciplinaire possible afin de tenir compte du maxi-mum de facteurs pouvant interférer dans la lombalgied’un patient :– consultation médicale avec évaluation somatiquecomplète de l’appareil locomoteur et neurologique.L’imagerie est nécessaire en complément de l’examenclinique dans le cadre d’une quête diagnostique pourconfirmer le caractère commun (non spécifique) de lalombalgie. Il est inutile, voire nuisible de répéter cetteimagerie en l’absence d’élément évolutif ou de dérogeraux RMO (inutilité du scanner ou de l’IRM en l’absencede radiculalgie),– entretien psychologique,– entretien de médecine du travail,– entretien avec l’assistante sociale.

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Axe d’évaluation de la lombalgie

Il est recommandé d’utiliser des outils validés :– EVA (échelle visuelle analogique), en adaptant saconsigne à la douleur lombaire,– DRAD (douleur du rachis : autoquestionnaire deDallas),– EIFEL II (échelle d’incapacité fonctionnelle pourl’évaluation des lombalgies) sous réserve de sa valida-tion en français,– tests fonctionnels simples (durée de la marche et testsmusculaires isométriques cliniques) praticables par toutpraticien lors d’une consultation.

Axe de suivi du patient

Le suivi des patients après prise en charge multidiscipli-naire peut être recommandé en ayant recours à :– l’évaluation de l’intensité et du vécu de la douleurainsi que du retentissement sur la qualité de vie,– l’importance du recours aux soins (consommationd’antalgiques ou autres soins physiques),– le degré et la qualité de reprise des activités antérieu-res professionnelles et extraprofessionnelles.

La durée du suivi ne fait pas l’objet de consensus. Entout état de cause, il doit être prolongé sur plusieursmois.

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