Upload
hendri-jaya-permana
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
1/23
BAB 1. PENDAHULUAN
Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis
pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap
(>300mg/24 jam atau >200µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam
kurun aktu 3 sampai ! bulan" (# $P%) atau penurunan ke&epatan filtrasi
glomerulus dan peningkatan tekanan dara' arterial tetapi tanpa penyakit ginjal
lainnya atau penyakit kardioaskuler"(2 y) kondisi ini merupakan sala' satu
komplikasi diabete melitus yang paling serius dan paling sering menyebabkan
gagal ginjal stadium terminal (end stage renal disease) 'ampir diseluru' dunia"
*ekitar 40+ penderita *% adala' pasien %- dengan komplikasi nefropati
diabetik"(2)
%i .merika dan ropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama
gagal ginjal terminal" .ngka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe
# dan 2 sebanding, tetapi insiden pada tipe 2 sering lebi' besar daripada tipe #
karena jumla' pasien %- tipe 2 lebi' banyak daripada tipe #" %i .merika,
nefropati diabetik merupakan sala' satu penyebab kematian tertinggi di antara
semua komplikasi diabetes melitus, dan penyebab kematian tersering adala'
karena komplikasi kardioaskuler" (#)
efropati diabetik merupakan komplikasi mikroaskuler tersering yang
terjadi pada penderita %- di .merika dan ropa" *ekitar 20+ sampai 30+
penderita kasus %- akan berkembang menjadi kasus nefropati diabetik" *etela'
20 ta'un onset nefropati, 20+ penderita %- akan mengalami gagal ginjal
terminal" *eiring dengan meningkatnya prealensi %-, diperkirakan prealensi
nefropati diabetik pun akan semakin meningkat" (2)
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
2/23
2.1 DEFINISI
efropati diabetik merupakan kelainan degeneratif askuler ginjal,
mempunyai 'ubungan dengan gangguan metabolisme karbo'idrat atau
intoleransi glukosa" Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai
sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria
menetap (>300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit) pada minimal 2 kali
pemeriksaan dalam kurun aktu 3 sampai ! bulan"(#)
efropati diabetik dikarakteristikkan ole' triad 'ipertensi, proteinuria
dan kemudian gangguan fungsi ginjal" erdapat lima stadium klasik yang
digambarkan ole' -ogensen, alaupun tidak terlalu akurat tetap merupakan
&ara terbaik menggambarkan keadaan ini" Penggambaran ini berdasarkan
ealuasi fungsional penyakit ginjal dan pengukuran laju filtrasi glomerulus
serta albuminuria"3
Gambar 1. *tadium 1linis efropati %iabetik
ejala nefropati diabetik dibagi menjadi beberapa ta'ap, yang paling
seder'ana adala' 3 ta'ap, yaitu mikroalbuminuria (berlangsung # t')5
makroalbuminuria (#0 t')5 dan gagal ginjal terminal (3! t')" -ogensen
membagi % menjadi ta'ap dengan menamba'kan 2 ta'ap sebelum
mikroalbuminuria pada %- tipe #" a'ap pertama adala' pembesaran ginjal
2
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
3/23
akibat 'iperfiltrasi dan ta'ap kedua adala' silent stage dimana ekskresi
albumin normal tetapi struktur glomerolus beruba'" (4)
2.2 EPIDEMIOLOGI
6erdasarkan data yang diperole' dari 71 enal egistry pada ta'un
#889, penyakit ginjal diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal di
antara penderita yang menjalani terapi pengganti ginjal (#!+)" %ari angka
tersebut sebanyak 8,+ disebabkan ole' penyakit ginjal diabetik, (!,9+)
dilaporkan disebabkan ole' %- tipe $ dan 2,:+ disebabkan ole' %- tipe $$"
Prealensi mikroalbuminuria pada penderita yang menderita %- tipe $ selama 30
ta'un adala' sekitar 30 +" *edangkan prealensi mikroalbuminuria pada
penderita yang menderita %- tipe $$ selama #0 ta'un adala' sekitar 202+"
*umber lain menyebutkan dari 'asil estimasi #2 sampai #4 juta penderita %- di
7*. diperole' ba'a 30+ sampai 40+ penderita %- tipe $ akan mengalami
komplikasi menjadi gagal ginjal terminal sedangkan pada penderita %- tipe $$
'anya sekitar #0+ yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal"
Diagram 1. Penyebab Gaga Gin!a "
3
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
4/23
2.# ETIOLOGI
*e&ara ringkas, faktorfaktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetik
sebagai berikut (#) ;
a" 1urang terkendalinya kadar gula dara' (gula dara' puasa >#40#!0 mg/dl
(:,:9,9 mmol/l))5 .#< >:9+"
b" =aktorfaktor genetis"
&" 1elainan 'emodinamik ( peningkatan aliran dara' ginjal dan laju filtrasi
glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus)"
d" ipertensi sistemik"
e" *indroma resistensi insulin (sindroma metabolik)"
f" 1eradangan"g" Peruba'an permeabilitas pembulu' dara'"
'" .supan protein berlebi'"
i" angguan metabolik"
j" Pelepasan growth factor "
k" 1elainan metabolisme karbo'idrat/lemak/protein"
l" 1elainan struktural ('ipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan
membran basalis glomerulus)"
m" angguan pompa ion"
n" iperlipidemia ('iperkolesterolemia dan 'ipertrigliseridemia)"
o" .ktiasi protein kinase"
2.$ FAKTO% %ESIKO
%iabetes mellitus tipe 2 adala' penyakit yang penyebabnya multifaktor
men&akup faktor genetik dan faktor lingkungan" =aktorfaktor risiko %- antara
lain oereig't (6-$ ? 2), 'ipertensi (sistolik ? #40 mmg), peningkatan @%@
( Low Density Llipoprotein) dan trigliserid (? 20 mg/dl), renda'nya kadar %@
( High Density Lipoprotein) A 3 mg/dl, gangguan toleransi glukosa, kurangnya
aktiitas fisik, ras, riayat diabetes gestasional atau bayi la'ir besar (>4 kg), dan
adanya riayat penyakit pembulu' dara'"4
6anyak bukti penelitian yang menunjukkan ba'a penyebab timbulnya
gagal ginjal pada diabetes melitus adala' multifaktor, men&akup faktor metabolik,
'ormon pertumbu'an dan &ytokin, dan faktor asoaktif"4
*ebua' penelitian di
.merika *erikat menyimpulkan ba'a peningkatan mikroalbuminuria
ber'ubungan dengan riayat merokok, ras $ndia, lingkar pinggang, tekanan
4
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
5/23
sistolik dan diastolik, riayat 'ipertensi, kadar trigliserid, jumla' sel dara' puti',
riayat penyakit kardioaskuler sebelumnya, riayat neuropati dan retinopati
sebelumnya" Penelitian lain di $nggris menyimpulkan ba'a faktor risiko
nefropati diabetk adala' #) glikemia dan tekanan dara', 2) ras, 3) diet dan lipid, 4)
genetik" %ari sekian banyak faktorfaktor risiko tersebut, tidak semuanya bisa
dijelaskan patofisiologinya, namun beberapa sumber pustaka dan jurnal menulis
pemba'asannya kurang lebi' sebagai berikut;
Fa&'(r Me'ab(i&
=aktor metabolik yang sangat mempengaru'i progresiitas komplikasi
diabetes mellitus adala' 'iperglikemi" -ekanismenya se&ara pasti belum
diketa'ui, namun 'iperglikemi mempengaru'i timbulnya nefropati diabetik
melalui tiga jalur, yaitu glikasi lanjut, jalur aldose reduktase, dan aktiasi protein
kinase < (P1
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
6/23
6eberapa penelitian membuktikan adanya penurunan kadar albumin urin
yang signifikan setela' dilakukan interensi diet" asil penelitian ini konsisten
dengan penelitian lain yang menyatakan ba'a terjadi peruba'an kadar
albuminuria setela' dilakukan koreksi glikemik pada %- tipe 2" Peruba'an ini
mungkin disebabkan karena peruba'an 'emodinamik akibat penurunan glikemia
dan juga mungkin disebabkan karena penurunan intake protein" ubungan antara
kadar lipid plasma, albuminuria, dan gangguan fungsi ginjal juga dilaporkan ole'
sebua' penelitian dengan 9 sampel yang melakukan diet selama 3 ta'un dan
ber'asil menurunkan kadar albuminuria, tetapi kadar glukosa puasa dan trigliserid
berariasi" 1adar trigliserid juga ber'ubungan dengan peningkatan albuminuria
dan proteinuria"
Gene'i&
Peran gen polimorfisme Angiotensin Converting Enzime (.
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
7/23
efropati diabetik pada indiidu dengan %- tipe # aalnya di&irikan ole'
penebalan membran basal tubular dan glomerular, dengan ekspansi mesangial
progresif menyebabkan penurunan progresif dari permukaan filtrasi glomerular"
6ersamaan dengan itu, peruba'an morfologi interstisial juga terjadi, beserta
'ialinisasi dari arteriol aferen dan eferen glomerulus" kspansi mesangial dapat
difus (glomerulosklerosis diabetik) atau dengan bidang ekspansi mesangial yang
suda' ditandai, membentuk Dona berbentuk bundar dan fibriler, dengan inti di
palisade (glomerulosklerosis nodular, nodus 1immelstielEilson)" kspansi
mesangial adala' lesi kritis yang mengara' ke pengembangan menjadi 'ilangnya
fungsi ginjal, kerusakan pada tubular glomerular unction, ke tubulus dan
interstisiel menentukan progresi *%"(!)
1erusakan podosit juga mun&ul untuk terlibat dalam proses
glomerulosklerosis" %alam sebua' penelitian yang dilakukan di Pima $ndian,
sangat rentan ter'adap terjadinya nefropati diabetik, sejumla' ke&il podosit per
glomerulus adala' prediktor paling besar dari peningkatan 7. (7rinary
.lbumin F&retion) dan klinis untuk klinis nefropati diabetik" 1etika temuan ini
'adir, indiidu denga normoalbuminuri& memiliki risiko lebi' tinggi berkembang
menjadi penyakit ginjal dibanding mereka yang tidak memiliki lesi podosit" *elain
itu, nep'rine, protein yang disintesis ole' podosit dan dianggap penting untuk
stabilitas barrier glomerular, ekspresinya berkurang pada nefropati diabetik"
Penggunaan .
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
8/23
%- tipe #" *isanya menyajikan nefropati diabetik ringan atau tidak ada, dengan
atau tanpa peruba'an tubulointerstitial, peruba'an arteriolar atau
glomerulosklerosis difus" ubulopati ini kemungkinan ber'ubungan dengan
'iperglikemia persisten dan peruba'an yang berkaitan dengan usia, aterosklerosis
dan 'ipertensi arteri (9)" -eskipun terdapat 'eterogenitas dari lesi dan dampak dari
penyakit seperti 'ipertensi arteri pada indiidu dengan %- tipe 2, dalam
kelompok besar indiidu dengan %- tipe 2, kepara'an dari lesi berkorelasi
dengan perkembangan nefropati diabetik dan ke&epatan turunnya ="(!)
Me&ani0me a'(i0i((gi
#" =aktor emodinamik
%alam ta'ap aal, nefropati diabetik di&irikan ole' 'iperfiltrasi
glomerular karena pengurangan ta'anan arteriol eferen dan aferen glomerulus,
dan peningkatan konsekuen perfusi ginjal" -eskipun mekanisme yang mengara'
pada 'iperfiltrasi glomerular tidak jelas, obesitas dan pelepasan sejumla' faktor
pro inflamasi dan faktor pertumbu'an yang terjadi pada %- tampaknya memiliki
peran" %alam studi ini, jumla' endotelin # (#), suatu asokonstriktor yang
penting, berkorelasi dengan 7., jumla'nya dalam plasma semakin tinggi se&ara
progresif menurut tingkat nefropati diabetik yang lebi' tinggi" $ni defek aal
autoregulasi perfusi ginjal yang memuda'kan albumin bo&or dari kapiler ke
glomerulus ginjal, dan menyebabkan peningkatan kompensasi dari matriks
mesangial, penebalan membran basal glomerulus dan kerusakan podosit"
.lbuminuria juga mengaktifkan serangkaian jalur inflamasi melalui sel tubular
dan mendukung proses ini" *elain itu, stres mekanis yang di'asilkan dari'iperperfusi ginjal menyebabkan pelepasan sitokin (= G ), faktor pertumbu'an
(C=, = B #), kolesterol dan trigliserida lokal yang menginduksi akumulasi
protein dari matriks ekstraseluler, yang mengara' ke ekspansi mesangial dan
glomerulosklerosis" Penurunan =B # dengan meng'alangi sistem renin
angiotensinaldosteron meng'ambat perkembangan nefropati diabetik dan
memperta'ankan morfologi glomerular"(6)
2" iperglikemia %an Produk @anjutan %ari likosilasi onnDimatik
8
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
9/23
iperglikemia persisten merupakan faktor risiko yang kuat untuk nefropati
diabetik dan menyebabkan proliferasi sel mesangial dan matriksnya, serta
penebalan membran basal" iperglikemia meningkatkan ekspresi vascular
endothelial growth factor (C=) di podosit, menyebabkan peningkatan
permeabilitas askular" iperglikemia juga meningkatkan produk generasi lanjut
glikosilasi nonenDimatik dari protein melalui aktiasi jalur reduktase aldol dan
protein kinase < (P1
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
10/23
%iabetes
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
11/23
toksis ter'adap sel, begitu pula ter'adap sel ginjal, se'ingga dapat terjadi
nefropati diabetik"
" ipertensi
ipertensi mempunyai peranan penting dalam patogenesis nefropati
diabetik disamping 'iperglikemi" Penelitian menunjukkan ba'a penderita
diabetes dengan 'ipertensi lebi' banyak mengalami nefropati dibandingkan
penderita diabetes tanpa 'ipertensi" emodinamik dan 'ipertrofi mendukung
adanya 'ipertensi sebagai penyebab terjadinya 'ipertensi glomeruler dan
'iperfiltrasi" iperfiltrasi dari neuron yang se'at lambat laun akan menyebabkan
sklerosis dari nefron tersebut" Hika dilakukan penurunan tekanan dara', maka
penyakit ini akan reersibel"
!" Proteinuria
Proteinuria merupakan prediktor independent dan kuat dari penurunan
fungsi ginjal baik pada nefropati diabetik maupun glomerulopati progresif
lainnya" .danya 'ipertensi renal dan 'iperfiltrasi akan menyebabkan terjadinya
filtrasi protein, dimana pada keadaan normal tidak terjadi" Proteinuria yang
berlangsung lama dan berlebi'an akan menyebabkan kerusakan tubulointerstisiel
dan progresifitas penyakit" 6ila reabsorbsi tubuler ter'adap protein meningkat
maka akan terjadi akumulasi protein dalam sel epitel tubuler dan menyebabkan
pelepasan sitokin inflamasi seperti endotelin $, osteoponin, dan mono&yte
&'emotra&tant protein$ (-
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
12/23
menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan
intraglomeruler naik dan ada 'iperfiltrasi glomerus"(9)
2.3 GAMBA%AN KLINIK
Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe $ ($%%-) dapat dibedakan
dalam ta'ap (8);
#" *tadium $ ( Hyperfiltration!Hypertrophy "tage)
*e&ara klinik pada ta'ap ini akan dijumpai;
iperfiltrasi; meningkatnya laju filtrasi glomerulus men&apai 200+ diatas
nilai normal menurut usia"
ipertrofi ginjal, yang dapat dili'at melaui foto sinar F"
lukosuria disertai poliuria"
-ikroalbuminuria lebi' dari 20 dan kurang dari 200 ug/min"
2" *tadium $$ ("ilent "tage)
%itandai dengan;
-ikroalbuminuria normal atau mendekati normal (I20ug/min)"
*ebagian penderita menunjukkan penurunan laju filtrasi glomerulus ke
normal" .al kerusakan struktur ginjal
3" *tadium $$$ ( Incipient #ephropathy "tage)
*tadium ini ditandai dengan;
.alnya dijumpai 'iperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai
menurun
-ikroalbuminuria 20 sampai 200ug/min yang setara dengan eksresi protein
30300mg/24j"
.al ipertensi"
4" *tadium $C ($vert #ephroathy "tage)
*tadium ini ditandai dengan;
Proteinuria menetap (> 0,gr/24j)"
ipertensi
Penurunan laju filtrasi glomerulus"
" *tadium C ( End "tage %enal &ailure)
Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus suda' mendekati nol dan dijumpai
fibrosis ginjal" atarata dibutu'kan aktu##: ta'un untuk sampai pada
stadium $C dan : ta'un kemudian akan sampai stadiumC"
12
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
13/23
.da perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetika antara
diabetes mellitus tipe $ ($%%-) dan tipe $$ ($%%-)" -ikroalbuminuria seringkali dijumpai pada $%%- saat diagnosis
ditegakkan dan keadaan ini seringkali reersibel dengan perbaikan status
metaboliknya" .danya mikroalbuminuria pada %- tipe $$ merupakan
prognosis yang buruk"
Ta*a K(n+i0i Gin!a AE% LFG TD Pr(gn(0i0
# ipertrofi
iperfungsi
↑ eersibel
2 1elainan struktur ↑ ↑ / -ungkinreersibel
3 -ikroalbuminuria
persisten
20200
mg/menit
↑ / ↑ -ungkin
reersibel
4 -akroalbuminuria
Proteinuria
>200
mg/menit
enda' ipertensi -ungkin
bisa
stabilisasi
7remia inggi
/enda'
I#0
ml/menit
ipertensi 1esintasan
2 ta'un J
0 +
1eterangan ; . K .lbumin F&retion ate
@= K @aju =iltration lomerulus (=)
K ormal
% K ekanan %ara'
2.4 Diagn(0i0
.tas dasar penelitian kasuskasus di *urabaya, maka berdasarkan isibilitas,
diagnosis, manifestasi klinik, dan prognosis, tela' dibuat kriteria diagnosis
klasifikasi nefropati diabetika ta'un #893 yang praktis dan seder'ana" %iagnosis
nefropati diabetika dapat dibuat apabila dipenu'i persyaratan seperti di baa' ini;
#" %-
13
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
14/23
2" etinopati diabetika3" Proteinuri yang presisten selama 2F pemeriksaan interal 2 minggu tanpa
penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria #F pemeriksaan plus kadar
kreatinin serum > 2,mg/dl"
%ata yang didapatkan pada pasien antara lain pada;
#" .namnesis
%ari anamnesis kita dapatkan gejalagejala k'as maupun kelu'an tidak k'as
dari gejala penyakit diabetes" 1elu'an k'as berupa poliuri, polidipsi, polipagi,
penurunan berat badan" 1elu'an tidak k'as berupa; kesemutan, luka sukar
sembu', gatalgatal pada kulit, ginekomastia, impotensi"(9)
2" Pemeriksaan =isik
a" Pemeriksaan -ata
Pada nefropati diabetika didapatkan kelainan pada retina yang merupakan
tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan funduskopi, berupa ;
#) Lbstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran dara' dalam
kapiler retina"
2) -ikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daera' kapiler
ena"
3) ksudat berupa ;
a) Hard e'udates, berarna kuning, karena eksudasi plasma yang lama"
b) Cotton wool patches, berarna puti', tak berbatas tegas, di'ubungkan
dengan iskemia retina"
4) *'unt artesiena, akibat pengurangan aliran dara' arteri karena obstruksi
kapiler"
) Perdara'an bintik atau perdara'an ber&ak, akibat gangguan permeabilitas
mikroaneurisma atau pe&a'nya kapiler"
!) eoaskularisasi
6ila penderita jatu' pada stadium end stage (stadium $CC) atau
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
15/23
Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interal 2
minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu
kali pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2, mg/dl" 9
2.5 PENATALAKSANAAN
ujuan pengelolaan nefropati diabetik adala' men&ega' atau menunda
progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas 'idup pasien sebelum
menjadi gagal ginjal terminal"
a" aluasi
Penurunan fungsi ginjal 'arus suda' diperiksa pada aal
ditegakkannya diagnosis diabetes melitus dan pada saat pengobatan rutin"
Pemantauan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan ter'adap adanya
mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin"
Pemantauan =ungsi injal pada Pasien %iabetes
Te0 E/a)a0i aa F(( U
Penentuan
mikroalbuminurin
*esuda' pengendalian
gula dara' aal (dalam 3
bulan diagnosis
ditegakkan)
%iabetes tipe # ; tiap ta'un
setela' ta'un"
%iabetes tipe 2 ; tiap ta'un
setela' diagnosis ditegakkan"
1lierens 1reatinin *aat aal diagnosis
ditegakkan
iap #2 ta'un sampai laju
filtrasi glomerulus I#00
ml/menit/#,:3m2, kemudian
tiap ta'un atau lebi' sering"
1reatinin serum *aat aal diagnosis
ditegakkan
iap ta'un atau lebi' sering
tergantung dari laju
penurunan fungsi ginjal"
b" erapi
Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adala' melalui ;
#) pengendalian gula dara' (ola'raga, diet, L.%)
15
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
16/23
2) pengendalian tekanan dara' (diet renda' garam, obat anti'ipertensi),
target % pada nefropati diabetik I#30/90 mmg"
3) perbaikan fungsi ginjal (diet renda' protein, pemberian .
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
17/23
iperurikemia dan artritis out
ipertensi esensial
2) Pengendalian iperglikemia
a) $nsulin
Lptimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting
ormalisasi metabolisme seluler dapat men&ega' penimbunan
toksin seluler (polyol) dan metabolitnya (myoino&itol)
$nsulin dapat men&ega' kerusakan glomerulus
-en&ega' dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yang
dapat menyebabkan penebalan membran basal dan 'ilangnya
kemampuan untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus
(permsele&tiity)"
-emperbaiki fatal tubulus proksimal dan men&ega' reabsorpsi
glukosa sebagai pen&etus nefromegali" 1enaikan konsentrasi
urinary a&etyl %glu&osaminidase (.) sebagai petanda
'ipertensi esensial dan nefropati"
-engurangi dan meng'ambat stimulasi grot' 'ormone () atau
insulinlike grot' fa&tors ($=$) sebagai pen&etus nefromegali"
-engurangi &apillary glomerular pressure (Po&) b) Lbat antidiabetik oral (L.%L)
.lternatif pemberian L.%L terutama untuk pasienpasien dengan
tingkat edukasi renda' sebagai upaya memeli'ara kepatu'an
(&omplien&e)" Pemili'an ma&am/tipe L.%L 'arus diper'atikan efek
farmakologi dan farmakokinetik antara lain ;
a)" liminasi dari tubu' dalam bentuk obat atau metabolitnya"
b)" liminasi dari tubu' melalui ginjal atau 'epar"
&)" Perbedaan efek peng'ambat ter'adap arterial smoot' mus&le &ell
(.*-
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
18/23
anti'ipertensi sering mengalami peruba'an, (b) kenaikan risiko efek
samping, (&) 'iperglikemia sulit dikendalikan, (d) kenaikan lipid serum"
*asaran terapi 'ipertensi terutama mengurangi/men&ega' angka
morbiditas dan mortalitas penyakit sistem kardioaskuler dan men&ega'
nefropati diabetik" Pemili'an obat anti'ipertensi lebi' terbatas dibandingkan
dengan pasien enDim angiotensin&orerting (.
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
19/23
berak'ir dengan penurunan tekanan kapiler glomerulus (P< K
capillarry glomerular preessure)
b) fek non'emodinamik
-emperbaiki selektiitas glomerulus
1enaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus menyebabkan
transudasi circulating macromolecules termasuk lipid ke dalam ruang
subendotelial dan mesangium" @ipid terutama oFidiDe @%@
merangsang sintesis sitokin dan &'emoattra&tant dan penimbunan sel
sel inflamasi terutama monosit dan makrofag"
Penurunan L*
6ila p dalam tubulus terutama lisosom bersifat asam dapat
menyebabkan disosiasi =e dari transferrin akibat endositosis"
1enaikan konsentrasi =e selular menyebabkan pembentukan L*"
Penurunan 'ipermetabolisme tubular
1onsumsi (kebutu'an) L2 meningkat pada nefron yang masi' utu'
(inta&), diikuti peningkatan transport aJ dalam tubulus dan
merangsang pertukaran aJ/J" %P di'arapkan dapat mengurangi
energi untuk transport ion dan ak'irnya mengurangi 'ipermetabolismetubulus"
-engurangi grot' fa&tors M systemi& 'ormones
rot' fa&tors memegang peranan penting dalam mekanisme
progresiitas kerusakan nefron (selsel glomerulus dan tubulus)"
%P di'arapkan dapat mengurangi ;
Pembentukan transforming grot' fa&tor beta (=b dan platelet
deried grot' fa&tors (P%=)"
1onsentrasi insulinlike grot' fa&tors ($=#), epit'elialderiedgrot' fa&tors (%=), .ng$$ (lokal dan sirkulasi), dan
parat'yroid 'ormones (P)"
&) fek antiproteinuria dari obat anti'ipertensi
Peng'ambat enDim angiotensin&onerting (.
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
20/23
-anajemen nefropati diabetik nyata tergantung dari gambaran klinis5 tidak
jarang melibatkan disiplin ilmu lain"
Prinsip umum manajemen nefropati diabetik nyata ;
a" -anajemen 7tama (esensi)
#) Pengendalian 'ipertensi
a) %iet renda' garam (%)
%iet renda' garam (%) kurang dari gram per 'ari penting
untuk men&ega' retensi aJ (sembab dan 'ipertensi) dan meningkatkan
efektiitas obat anti'ipertensi yang lebi' poten"
b) Lbat anti'ipertensiPemberian anti'ipertensi pada diabetes mellitus merupakan
permasala'an tersendiri" 6ila suda' terdapat nefropati diabetik disertai
penurunan faal ginjal, permasala'an lebi' rumit lagi"
6eberapa permasala'an yang 'arus dikaji sebelum pemili'an obat
anti'ipertensi antara lain ;
fek samping misal efek metabolik
*tatus sistem kardioaskuler"
-iokard iskemi/infark 6en&ana serebroaskuler
Penyesuaian takaran bila suda' terdapat insufisiensi ginjal"
2) .ntiproteinuria
a) %iet renda' protein (%P)
%P (0,!0,9 gram per kg 66 per 'ari) sangat penting untuk
men&ega' progresiitas penurunan faal ginjal"
b) Lbat anti'ipertensi
*emua obat anti'ipertensi dapat menurunkan tekanan dara' sistemik,
tetapi tidak semua obat anti'ipertensi mempunyai potensi untuk
mengurangi ekskresi proteinuria"
Peng'ambat .<
6anyak laporan uji klinis memperli'atkan peng'ambat .< paling
efektif untuk mengurangi albuminuria dibandingkan dengan obat
anti'ipertensi lainnya"
.ntagonis kalsium
20
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
21/23
@aporan studi metaanalysis memperli'atkan antagonis kalsium
golongan nifedipine kurang efektif sebagai nantiproteinuri& agent
pada nefropati diabetik dan nefropati nondiabetik"
1ombinasi peng'ambat .< dan antagonis kalsium non
di'ydropyridine"
Penelitian initro dan inio pada nefropati diabeti& (%-)
kombinasi peng'ambar .< dan antagonis kalsium non
di'ydropyridine mempunyai efek"
&) Lptimalisasi terapi 'iperglikemia
1eadaan 'iperglikemi 'arus segera dikendalikan menjadi
normoglikemia dengan parameter b.#& dengan insulin atau obat
antidiabetik oral (L.%L)"
b" -anagemen *ubstitusi
Program managemen substitusi tergantung dari kompliaksi kronis
lainnya yang ber'ubungan dengan penyakit makroangiopati dan
mikroangiopati lainnya"
#) etinopati diabetik
erapi fotokoagulasi2) Penyakit sistem kardioaskuler
Penyakit jantung kongestif
Penyakit jantung iskemik/infark
3) 6en&ana serebroaskuler
*troke emboli/'emoragik
4) Pengendalian 'iperlipidemia
%ianjurkan golongan simastatin karena dapat mengurangi konsentrasi
kolesterol@%@"
#. Ner(a'i Diabe'i& Ta*a A&*ir 6 End Stage Diabetic Nephropathy7
agal ginjal termasuk () diabetik" *aat dimulai (inisiasi)
program terapi pengganti ginjal sedikit berlainan pada diabetik dan
nondiabetik karena faktor indeks komorbiditas" Pemili'an ma&am
terapi pengganti ginjal yang bersifat indiidual tergantung dari umur,
penyakit penyerta dan faktor indeks komorbiditas"
21
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
22/23
BAB #. PENUTUP
#.1 Ke0im)an
efropati diabetik merupakan kelainan degeneratif askuler ginjal yang
ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit)
pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun aktu 3 sampai ! bulan" .pabila
tandatanda tersebut dapat diketa'ui se&ara dini, penderita bisa mendapat bantuan
untuk menguba' atau menyesuaikan gaya 'idup agar bisa lebi' memperlambat
kegagalan tersebut, atau ba'kan meng'entikan kegagalan ginjal tersebut,
tergantung dari penyebabnya"
ujuan pengelolaan nefropati diabetik adala' men&ega' atau menunda
progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas 'idup pasien sebelum
menjadi gagal ginjal terminal"
22
8/17/2019 Referat Diabetic Nefropati
23/23
DAFTA% PUSTAKA
#" endromartono" 200!" 6uku .jar $lmu Penyakit %alam, disi $C ; #efropati
Diabetik " Hakarta, 6alai Penerbit =17$"
() =ernando er&'man, .mely P* 6alt'aDar, =lio