PENDAHULUAN
Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit
perawatan intensif. Sepsis diderita oleh 18 juta orang di seluruh
dunia setiap tahunnya. Insidens sepsis diperkirakan sekitar 50-95
kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan sebesar 9% tiap
tahunnya. Syok sepsis merupakan penyebab kematian tersering di unit
pelayanan intensif di Amerika Serikat (AS) dengan kecenderungan
meningkat.1,2 Pertambahan insidens sepsis di AS selama dua dekade
menjadikan sepsis sebagai penyebab kematian ke sepuluh terbanyak.
Kemajuan teknologi kedokteran, peningkatan pemakaian obat
imunosupresif dan peningkatan populasi usia tua memberikan
sumbangan besar terhadap peningkatan insidens sepsis secara
eksponensial. Di AS terjadi 750 ribu kasus sepsis setiap tahun dan
sekitar 225 ribu kasus berakhir dengan kematian. Insidens sepsis
lebih tinggi pada laki-laki ras non Kaukasia. Perawatan lama di
unit perawatan intensif juga sering dialami oleh pasien sepsis,
berkisar antara 2-3 minggu. Pemahaman patofisiologi yang didukung
oleh teknologi mutakhir telah mengubah pendekatan pengelolaan untuk
menurunkan angka kematian sepsis.3 Penelitian epidemiologi sepsis
di AS menyatakan insidens sepsis sebesar 3 kasus diantara 1.000
populasi. Insidens meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkan
umur (0,2/1.000 pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok
umur > 85 tahun). Angka perawatan sepsis berkisar antara 2
sampai 11% dari total kunjungan ICU. Angka kejadian sepsis di
Inggris berkisar 16% dari total kunjungan ICU. Insidens sepsis di
Australia sekitar 11 tiap 1.000 populasi. Sepsis berat terdapat
pada 39 % diantara pasien sepsis.4Angka kematian sepsis berkisar
antara 25 - 80 % diseluruh dunia tergantung beberapa faktor seperti
umur, jenis kelamin, ras, penyakit penyerta, riwayat trauma paru
akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis infeksinya
yaitu nosokomial, polimikrobial atau jamur sebagai
penyebabnya.3-6
DEFINISI
Sepsis adalah proses dekomposisi bahan organik oleh bakteri dan
jamur. Definisi yang dihubungkan dengan sepsis yaitu sindrom
sepsis, sepsis berat, septikemia dan syok sepsis. Pada tahun 1991
organisasi The American College of Chest Physicians / Society of
Critical Care Medicine ( ACCP/SCCM) mengembangkan definisi klinis
sepsis dengan lebih akurat. Definisi dibuat dengan mempertimbangkan
sepsis dapat disebabkan oleh berbagai agen infeksi dan produk
mikroba yang mungkin saja tidak berhubungan dengan terdapatnya
1
mikroba dalam aliran darah. Skema diagnostik sepsis dikembangkan
dengan menjabarkan menjadi dasar predisposisi, penyakit penyebab,
respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat menjadi PIRO
(predisposing factors, insult, response and organ
dysfunction)seperti pada tabel 1. Systemic inflammatory response
syndrome (SIRS) ditujukan untuk menggambarkan respons sistemik
terhadap berbagai etiologi penyakit. Systemic inflammatory response
syndrome ditandai oleh 2 atau 3 dari manifestasi klinis yaitu suhu
tubuh > 38C atau < 36C, denyut jantung > 90kali/menit,
laju napas > 20kali/menit, perubahan pada hitung lekosit berupa
lekositosis (>12,000 sel/mm3) atau lekopenia (< 4,000
sel/mm3) dan netrofil batang (imatur) lebih dari 10% pada apusan
darah tepi.7,8 Bila tanda-tanda SIRS sudah nyata atau dicurigai
akibat infeksi maka respons
sistemik ini disebut sepsis. Sepsis berat didefinisikan sebagai
sepsis yang disertai dengan setidaknya disfungsi salah satu organ
atau terdapat hipoperfusi jaringan atau hipotensi. Syok sepsis
merupakan kelanjutan sepsis berat dan didefinisikan sebagai
hipotensi refrakter karena sepsis, terjadi setelah dilakukan
resusitasi cairan yang adekuat. Kondisi syok yang berkepanjangan
akan membuat berbagai organ mengalami hipoperfusi dan hipoksia dan
berakhir dengan kegagalan organ multipel dan terjadi gangguan
homeostasis. Multiple-organ dysfunction syndrome (MODS) adalah
disfungsi lebih dari satu organ dan memerlukan intervensi untuk
mempertahankan homeostasis.9,10x
Tabel 1. Sistem pendekatan PIRO untuk sepsis
Predisposisi Infeksi / penyebab
Respons pejamu Organ
Disfungsi
Penyakit dengan penurunan harapan hidup jangka pendek Umur
Polimorfisme genetik pada komponen respons inflamasi Hasil uji
kultur dan sensitifitas patogen Penyakit yang sumber infeksinya
dapat dikendalikan Profil gen transkripsi SIRS Sepsis Sepsis berat
Syok septis Penanda aktifasi inflamasi (CRP, procalcitonin, IL-6)
Penanda gangguan respons imun pejamu (HLA-DR) Deteksi target
pengobatan (PC, TNF, PAF) Jumlah organ yang dipengaruhi (gagal)
Skor gabungan Dikutip dari (9)
2
PATOGENESIS
Sepsis adalah respons tubuh sistemik melawan patogen invasif
yang meliputi demam, takikardi dan takipnu, penurunan tekanan darah
dan disfungsi organ karena gangguan sirkulasi darah. Sepsis
disebabkan oleh infeksi bakteri gram positif, jamur dan virus atau
sebagai akibat peredaran toksin bakteri atau jamur. Mikrobiologi
dan sumber infeksi primer mengalami transisi selama 30 tahun
terakhir. Patogen predominan yang menyebabkan sepsis antara tahun
1960 dan 1970 adalah bakteri gram negatif. Insidens sepsis lebih
banyak
disebabkan oleh patogen gram positif dan jamur. Evolusi spektrum
patogen ini berhubungan dengan meningkatnya insidens organisme
multiresisten. Sumber infeksi penyebab sepsis terbanyak pada tahun
1970-1990 adalah infeksi abdomen dalam 1 dekade terakhir dan
mengalami transisi menjadi infeksi paru seperti terlihat pada tabel
2.2,11 Patogenesis sepsis sangat kompleks, meliputi interaksi
antara faktor-faktor mikrobial dan pejamu. Sesudah pajanan bakteri
baik gram negatif ataupun positif, makrofag meningkatkan ekspresi
lebih dari 1.000 gen dan protein sekaligus menekan ekspresi 300 gen
lainnya dengan hasil akhir yang dipengaruhi oleh interaksi faktor-
faktor diatas.2
Tabel 2. Mikroorganisme penyebab tersering sepsis
beratMikroorganisme Pada infeksi hematogen (%, n = 436) Pada
infeksi lokal (%, n = 430) Total (%, n = 866)
Gram-negatif a Gram-positif b Jamur Polimikroba Patogen klasik
c
35 40 7 11 90x/menit, takipneu, penurunan fungsi kesadaran,
edema bermakna atau balans cairan positif (> 20ml/kg dalam 24
jam), hiperglikemia (glukosa plasma > 140 mg/dl attau 7.7
mmol/L) tanpa riwayat diabetes. Leukositosis (AL >12.000/L)
Leukopenia (AL 10% C-reactive protein plasma >2 SD diatas nilai
normal Procalcitonin plasma >2 SD diatas nilai normal Hipotensi
arterial tekanan darah sistol 40 mmhg pada dewasa Hipoksemia arteri
(PaO2/ FIO2< 300) Oliguria akut (produksi urin < 0,5
ml/kg/jam selama lebih dari jam walaupun resusitasi cairan sudah
adekuat) Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL atau 44,2 mol/L
Koagulasi abnormal (INR >1,5 atau aPTT > 60 detik) Ileus
Trombositopenia ( 4 mg/dL or 70 mol/ Hiperlaktatemia Penurunan
waktu pengisian kapiler Dikutip dari (19)
Variabel disfungsi organ
Variabel perfusi jaringan
6
PRINSIP DASAR PENATALAKSAAN SEPSIS
Syok sepsis berhubungan dengan hipovolemia relatif dan absolut.
Kekurangan cairan elektrolit dalam jumlah besar seperti diare,
diaforesis, edema dan peritonitis. Hipovolemia relatif pada sepsis
terjadi sebagai gangguan distribusi oleh vasodilatasi dan
pengumpulan darah di pembuluh darah perifer. Hipovolemia akan
menurunkan darah balik vena dan hipotensi arterial. Hipovolemia
menurunkan mikrosirkulasi dan menyebabkan disfungsi multi organ
serta kegagalan organ. Resusitasi cairan adekuat merupakan kunci
penatalaksanaan syok yang bertujuan mengisi volume intravaskuler,
memperbaiki perfusi jaringan dan mempertahankan keseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen jaringan. Penggantian cairan pasien
syok sepsis menghasilkan peningkatan curah jantung dan
pengangkutan
oksigen sistemik secara bermakna walaupun memerlukan vasopresor
sebagai terapi tambahan resusitasi cairan. Terapi cairan saja
kadang sudah dapat mencukupi perbaikan stabilitas hemodinamik.19,20
Peningkatan permeabilitas protein akibat bertambahnya diameter
membran pembuluh darah dan penurunan konsentrasi protein
intravaskuler akan menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid
kapiler sehingga terjadi filtrasi cairan ke ruang interstisial dan
edema. Kebocoran protein memiliki efek positif pada mekanisme
pertahanan pejamu dengan cara memfasilitasi pemindahan sel dan
petanda inflamasi dari darah ke jaringan sedangkan efek yang
merugikan adalah menginduksi hipovolemia, edema, peningkatan
tekanan jaringan dan gangguan mikrosikulasi. Konsentrasi protein
plasma pada sepsis atau SIRS menurun dan konsentrasi protein
interstisial meningkat menyebabkan penurunan tekanan osmotik
transkapiler bermakna. Dampak patofisiologis proses ini sangat
dipengaruhi oleh drainase sistim limfatik cairan
interstisial.18-21
Substitusi cairan intravaskuler
Hipovolemia menginduksi vasokonstriksi perifer dan gangguan
mikrosirkulasi karena refleks baroreseptor yang menginduksi
stimulasi simpatis dan pelepasan katekolamin. Perdebatan tentang
penggunaan kristaloid dan koloid seperti pemilihan koloid yang
tepat masih menjadi perdebatan. Transfusi eritrosit untuk
penggantian volume pada keadaan tanpa perdarahan tetap menjadi
kontroversi. Kristaloid adalah larutan dengan berat molekul kurang
7
dari 30 kDa sedangkan larutan koloid mengandung molekul yang
lebih besar dari 30 kDa.18,19 Normovolemia harus dipertahankan pada
pasien kritis seperti syok septis atau multitrauma dan merupakan
keadaan yang sulit untuk dipelihara. Aspek fisiologis koloid dan
kristaloid harus dipahami karena tidaklah mudah mempertahankan
kondisi normovolemia pada pasien kritis.18,20
Infus kristaloid
Infus cairan kristaloid secara tunggal maupun kombinasi dengan
koloid merupakan upaya yang paling umum dalam penggantian volume
plasma. Cairan isotonik kristaloid akan terdistribusi merata ke
semua kompartemen ekstraseluler karena larutan dapat melalui
membran kapiler secara bebas. Sawar darah otak impermeabel terhadap
cairan kristaloid kecuali sudah mengalami cedera otak. Ion dan
molekul dengan berat molekul kurang dari 5 kDa dapat bebas melewati
membran kapiler pada hampir seluruh organ (kecuali otak) karena
koefisien refleksinya mendekati nol. Difusi ion natrium dan klorida
( 65 mmHg Produksi urin > 0,5 mm/kgBB/jam Saturasi oksigen vena
sentral (vena kava superior) < 70% (normalnya 65%)
Tujuan resusitasi dalam 6 jam pertama pada sepsis berat adalah
untuk menurunkan angka mortalitas sampai hari ke-28. Target central
venous pressure (CVP) pada pasien 9
yang menggunakan ventilasi mekanis, direkomendasikan 12-15 mmHg
sebagai kompensasi peningkatan tekanan intratorakal. Penyebab
takikardi pada pasien sepsis bersifat multifaktorial tetapi
penurunan frekuensi nadi setelah resusitasi cairan merupakan
petunjuk penting perbaikan pengisian intravaskuler. Pengelolaan
hipotensi adalah dengan resusitasi cairan agresif dengan kristaloid
isotonik atau kombinasi koloid. Pengukuran laktat dapat berguna
sebagai pengukur status metabolisme jaringan meskipun presisinya
masih kurang. Dalam 6 jam pertama resusitasi, jika saturasi 70 %
tidak tercapai dengan resusitasi cairan yang menunjukkan CVP 8-12
mmHg maka diperlukan tranfusi pack red cell (PRC) untuk mencapai
hematokrit 30 % dan/atau pemberian dobutamin infus (5- 20
g/kg/menit) untuk mencapai tujuan ini.
B. Terapi cairan
Resusitasi cairan dapat berupa kristaloid dan koloid alami atau
buatan. Cairan kristaloid seperti laktatringer atau larutan garam
isotonis umum digunakan untuk mengisi ruang intravaskuler. Sejumlah
besar cairan dibutuhkan karena redistribusi ke ruang ketiga
sehingga pasien menjadi edema. Resusitasi dengan larutan garam
isotonis dalam jumlah besar dapat menyebabkan asidosis
hiperkloremik atau asidosis dilusi. Laktat tidak aman diberikan
pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat. Cairan dapar asetat
belum digunakan secara luas. Uji cairan pada pasien yang dicurigai
hipovolemia (dicurigai terdapat sirkulasi arterial yang tidak
adekuat) dapat diberikan 500-1000 cc kristaloid atau 300-500 cc
koloid dalam 30 menit dan diulang berdasarkan respon klinis
(peningkatan tekanan darah dan produksi urin) dan pengawasan
tanda-tanda kelebihan cairan intravaskular (peningkatan tekanan
vena sentral bila kateter CVP dipasang).3,18-21 Surviving Sepsis
Campaign merekomendasikan resusitasi cairan dengan kristaloid atau
koloid buatan atau alami. Tidak ada bukti superioritas untuk salah
satu jenis cairan (Grade 1B). Ditemukan penurunan mortalitas dengan
pemberian koloid pada pasien sepsis walaupun dalam metaanalisis
terdahulu menunjukkan tidak terdapat perbedaan antara resusitasi
cairan dengan kristaloid ataupun koloid. Pemberian koloid dapat
meningkatkan risiko gagal ginjal akut yang berbeda-beda pada pasien
sepsis. Resusitasi dengan kristaloid membutuhkan lebih banyak
cairan untuk mencapai target dan pembentukan edema yang lebih
sering. Hal ini terjadi karena volume distribusi kristaloid lebih
besar daripada koloid tetapi kristaloid lebih murah.18
10
C. Obat vasoaktif dan inotropik
Perfusi organ tidak dapat dipertahankan hanya dengan terapi
cairan saja. Obat vasoaktif seperti terlihat pada tabel 4 sebaiknya
diberikan bila hipotensi menetap atau MAP kurang dari 65 mmHg
sesudah pemberian larutan kristaloid 2040 mL/kg. Obat vasopresor
dan inotropik diberikan secara intravena dan melalui vena sentral.
Obat yang sering digunakan adalah epinefrin (adrenalin),
norepinefrin (noradrenalin), dopamin, dobutamin dan8,18
fenilefrin
(sediaan
intravena harus
belum
tersedia untuk
di
Indonesia).
Farmakodinamika pemilihannya.
masing-masing
obat
dipahami
mempermudah
Tabel 4 . Obat vasopresor dan inotropik yang digunakan untuk
sepsis berat atau syok septis
Obat 1Dopamin
Farmakologi reseptor 1+ ++ ++ +++++ +++ ++ 0
20 0 0 ++ ++ 0 0
DA*++ ++ ++ 0 0 0 0
Efek kardiovaskuler CO SVR*+ + + ++ ++ 0/+ 0/+ + + ++ 0/+ ++
++
Dosis0,5-2 g/kg/menit 5-10 g/kg/menit 10-20 g/kg/menit 2,5-20
g/kg/menit 1-10 g/menit 0,5-1,5 g/kg/menit 1-10 g/kg/menit
Dobutamin Adrenalin (epinefrin) Noradrenalin (norepinefrin)
Fenilefrin
0 + ++ 0/+ +++ +++ +++
DA : dopamine agonist, CO: cardiac output, SVR : systemic
vascular resistance
Dikutip dari (8)
Bukti penelitian tidak secara jelas menunjukkan superioritas
salah satu obat vasopresor. Norepinefrin dan dopamin dipilih
sebagai obat lini pertama pada sepsis. Norepinefrin dan fenilefrin
(katekolamin dengan efek agonis alfa yang menonjol) mungkin lebih
dipilih untuk pasien yang sudah mengalami takikardi atau penyakit
jantung iskemik. Kombinasi noradrenalin dan dobutamin dosis rendah
menunjukkan efek perfusi mukosa lambung yang lebih rendah
dibandingkan adrenalin atau dopamin, sehingga risiko terjadinya
ulkus lambung yang lebih kecil.18 Obat inotropik dobutamin dapat
mengurangi depresi miokard dan memperbaiki kontraktilitas. Bila
hipotensi menetap perlu dipikirkan terjadi defisiensi vasopressin
endogen. Pemberian vasopressin eksogen dengan dosis fisiologis akan
berefek sinergis dengan obat vasopressor lainnya. Surviving Sepsis
Campaign tahun 2008
merekomendasikan infus vasopressin dosis rendah untuk syok
refrakter. Pada pasien 11
dengan curah jantung rendah, dobutamin dapat digunakan untuk
meningkatkan curah jantung sesudah dilakukan resusitasi cairan yang
adekuat. Jika digunakan pada kondisi tekanan darah yang rendah
dobutamin seharusnya dikombinasi dengan terapi vasopresor.18-21
Rekomendasi SSC tentang pemberian vasopresor dan inotropik
adalah:18,19 1. Apabila fluid chalenge tidak mampu menghasilkan
tekanan darah dan perfusi organ yang adekuat maka terapi dengan
obat vasopresor harus segera dimulai. Terapi vasopresor diperlukan
untuk memelihara perfusi pada hipotensi yang mengancam jiwa
meskipun uji cairan sedang berlangsung dan hipovolemia dapat
dikoreksi. 2. Norepinefrin atau dopamin (melalui CVC yang sesegera
mungkin dipasang) merupakan obat vasopresor pilihan utama untuk
mengatasi hipotensi pada syok septik. 3. Dopamin dosis rendah
seharusnya tidak digunakan untuk proteksi ginjal sebagai
bagian pengobatan sepsis berat. 4. Semua pasien yang memerlukan
vasopresor seharusnya dipasang kateter arterial sesegera mungkin.
5. Penggunaan vasopresin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
syok refrakter setelah pemberian resusitasi cairan dan penggunaan
vasopresor konvensional dosis tinggi.
Dopamin
Dopamin bekerja predominan pada reseptor beta adrenergik pada
rentang dosis rendah sampai sedang yaitu 10 g/kg/min dan respons
dapat berbeda antar pasien. Efek ini terjadi karena konversinya
menjadi norepinefrin di dalam miokard dan aktivasi reseptor
adrenergik. Pada rentang dosis besar aktifasi adrenoseptor alfa
meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi. Dopamin memiliki efek
campuran inotropikdan
vasokonstriktor. Efek kronotropik yang poten ditunjukkan pada
semua rentang dosis. Fungsi metabolik dopamin masih kontroversi.
Efek proteksi ginjal merupakan istilah yang rancu pada dosis rendah
yaitu < 5g/kgbb/mnt dopamin menstimulasi reseptor dopaminergik
di ginjal, mesenterium dan pembuluh koroner yang menyebabkan
vasodilatasi. Vasodilatasi menyebabkan produksi urin meningkat dan
ditujukan untuk proteksi ginjal. Para ahli menghubungkan efek
peningkatan curah jantung (inotropik) dan tekanan perfusi ginjal
serta efek diuretik langsung. Pakar lainnya menganggap konsep
12
vasodilatasi berbahaya karena
respons kompensasi pembuluh darah pada keadaan
hipoksemia adalah vasokonstriksi bila terjadi vasodilatasi
sistemik (contohnya pemberian dopamin dosis rendah) akan meniadakan
respons tubuh terhadap hipovolemia dan tidak satupun bukti yang
mendukung bahwa dopamin dosis rendah dapat memproteksi atau
membahayakan ginjal. Efek dopamin terhadap organ lain juga harus
dipertimbangkan. Dopamin meningkatkan frekuensi denyut jantung dan
mencetuskan iskemi miokard. Efek dopamin terhadap sirkulasi
splanknik bermacam-macam. Secara umum dopamin meningkatkan aliran
darah mesenterium tetapi menyebabkan redistribusi kapiler mukosa
usus ke
pembuluh darah yang lebih besar sehingga mengganggu fungsi
mukosa usus. Redistribusi darah pada pembuluh darah besar juga
menyebabkan iskemia dari organ penting lain seperti susunan saraf
pusat, kelenjar hipofisis, kelenjar tiroid dan menekan
imunitas.20-22
Dobutamin
Dobutamin adalah agonis beta-1 adrenoseptor yang poten dengan
efek predominan pada jantung yaitu meningkatkan kontraktilitas
miokard, isi sekuncup dan curah jantung. Dobutamin tidak
menyebabkan takikardi sebanyak dopamin. Dobutamin memiliki efek
vasodilator ringan (inodilator) dan menurunkan MAP. Efek gabungan
ini mempermudah kerja jantung sehingga obat ini sangat efektif
untuk syok kardiogenik. Dobutamin meningkatkan pengangkutan dan
konsumsi oksigen pada sepsis. Dobutamin juga efektif untuk
resusitasi organ splanknik, meningkatkan pH mukosa lambung dan
memperbaiki perfusi mukosa. Dobutamin merupakan obat lini kedua
pada pengelolaan syok septik, memperbaiki kinerja jantung dan
memperbaiki perfusi splanknik. Kombinasi dobutamin dengan
norepinefrin rasional.18.20-22
Norepinefrin
Norepinefrin adalah neurotransmiter pada ujung pascasinaps
adrenergik. Efek farmakologik norepinefrin pada adrenoseptor alfa-1
dan beta-1. Pada rentang dosis rendah efek beta lebih menonjol dan
terjadi kenaikan ringan curah jantung. Dosis yang umum digunakan
pada syok sepsis menyebabkan vasokonstriksi dan kenaikan MAP yang
nyata. Norepinefrin tidak meningkatkan frekuensi denyut jantung
karena efeknya pada MAP akan
13
menurunkan frekuensi jantung karena aktivasi baroreseptor.
Manfaat utama norepinefrin adalah meningkatkan perfusi organ
melalui tonus pembuluh darah. Kelebihan norepinefrin dari dopamin
adalah perbaikan dalam pengangkutan oksigen, perfusi organ,
konsumsi oksigen dan menurunkan kadar laktat serum. Kadar laktat
serum menurun diduga karena terjadinya perbaikan perfusi splanknik.
Norepinefrin lebih efektif daripada dopamin untuk mencapai target
terapi pada sepsis dan metabolitnya tidak seaktif epinefrin. Efek
norepinefrin terhadap perfusi ginjal sulit dimengerti. Norepinefrin
sama efektifnya dengan dopamin dalam memperbaiki perfusi ginjal
selama resusitasi cairan adekuat. Kombinasi norepinefrin dengan
dobutamin sangat efektif untuk resusitasi splanknik, memperbaiki
pengangkutan dan konsumsi oksigen dibandingkan dengan dopamin.
Efikasi kombinasi dopamin dosis kecil dan norepinefrin pada orang
sehat, meningkatkan curah jantung dan tekanan darah. Peningkatan
aliran darah splanknik pada pemberian dobutamin dan norepinefrin
adalah karena aktifitasnya pada reseptor beta adrenergik.18,22
Epinefrin
Epinefrin (adrenalin) adalah obat pilihan pada kondisi syok
anafilaktik atau henti jantung. Epinefrin diberikan sebagai
vasopresor (dengan norepinefrin) pada sepsis berat atau bila
penyebab hipotensi belum jelas. Epinefrin memiliki aktifitas
beta-1, beta-2 dan alfa-1 adrenergik meskipun seharusnya
peningkatan MAP pada sepsis dicapai melalui peningkatan curah
jantung. Kelemahan penggunaan epinefrin pada sepsis antara lain
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard, meningkatkan kadar laktat
serum karena memperburuk perfusi jaringan atau bersifat kalorigenik
(meningkatkan pelepasan dan glikolisis anaerob glukosa) serta
menurunkan aliran darah splanknik. Perbandingan efektifitas
hemodinamika dan transport oksigen antara epinefrin dengan
kombinasi
norepinefrin-dobutamin adalah sama, tetapi epinefrin menurunkan
pengangkutan oksigen splanknik ,pH mukosa lambung dan peningkatan
kadar laktat serum.18-22
Vasopressin
Vasopressin adalah vasokonstriktor alternatif baru pada syok
sepsis dan syok distributif lainnya pada pasien yang sudah resisten
terhadap katekolamin. Defisiensi hormon terjadi pada pasien sepsis
ini. Tulisan ilmiah mengenai penggunaan vasopressin 14
memang masih sedikit tetapi telah diketahui bahwa kebutuhan
dosis farmakologik vasopressin pada pasien sepsis (vasodilatasi
sistemik) jauh lebih rendah dibanding orang normal. Dosis efektif
untuk pasien sepsis adalah 0,04 Iu /menit. Efek buruk terhadap
perfusi splanknik dan ekstremitas seiring dengan peningkatan dosis.
Vasopressin memang digunakan untuk mengurangi perfusi splanknik
pada kasus varises esofagus. Saat ini vasopressin diberikan sebagai
pengganti fisiologik untuk keadaan yang disebabkan oleh deplesi
endogen.22
Kesimpulan
1. Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit
perawatan intensif. 2. Sumber infeksi penyebab sepsis terbanyak
pada tahun 1970 sampai 1990 adalah dari infeksi abdomen kemudian
mengalami transisi menjadi infeksi paru dalam dekade terakhir. 3.
Penyebab sepsis terbanyak adalah gram positif dan jamur. 4.
Resusitasi cairan yang adekuat merupakan dasar pengelolaan syok
yang bertujuan mencukupi volume intravaskular, memperbaiki perfusi
jaringan dan mempertahankan keseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen jaringan. 5. Resusitasi cairan dapat berupa
kristaloid dan koloid alami atau buatan. 6. Obat vasoaktif
sebaiknya diberikan bila hipotensi menetap atau MAP < 65 mmHg
sesudah resusitasi cairan.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Fitch SJ, Gossage JR. Optimal management of septic shock:
rapid recognition and institution of therapy are crucial.
Postgraduate Med. 2002;3:50-9. 2. Angus DC, Linde WT, Lidicker J.
Epidemiology of severe sepsis in the United States. Crit Care Med.
2001;20:1303-31. 3. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM.
Pathophysiology of sepsis and multiple organ dysfunction. In: Fink
MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical care. 15th ed.
London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57. 4. Marik VE, Varon
J. The management of sepsis. In: Irwin RS, Rippe JM, eds. Irwin and
rippes intensive care medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincot
Williams&Wilkins; 2008. p.1856-69. 5. Edbroke DL, Hibbert CL,
Kingsley JM. The patient related costs of care for sepsis patients
in England adult general intensive care unit. Crit Care Med.
1999;27:1760-76 6. Hoyert DL, Anderson RN. Age-adjusted death rate.
Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-6 7. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1999;20:864-74 8.
Popovich MJ, Trenoswjka E. Management sepsis in ICU. In: Popovich
MJ eds. International anaesthesiology clinics. 2nd ed. London:
Lippincot Williams&Wilkins; 2009. p.55-6 9. De Gaudio AR.
Severe sepsis. In: Berstein AD, Soni N eds. Ohs Intensive care
manual. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009. p.709-17 10.
Munford RS. Severe sepsis and septic shock. In: Kasper DL, Fauci
AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL eds. Harrisons principles of
internal medicine. 16th ed. New York: The McGraw-Hill Co; 2005
.p.1606-12 11. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and
treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-50 12. Rivers EP,
Jaehne AK,Wharry LE, Brown S, Amponsah D. Fluid therapy in septic
shock. Curr Opin Crit Care. 2010;16:1-12 13. Boyd JH, Forbes J,
Nakada TA,Walley KR. Fluid resuscitation in septic shock: a
positive fluid balance and elevated central venous pressure
associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011;39:2:1-7
16
14. Schmidt GA, Durairaj L. Fluid therapy in resuscitated
sepsis* Less is more. Chest. 2008;133:252-63 15. Nelligan PJ.
Infectious disease and bioterrorism. In: Fleisher LA, Dripss RD
eds. Anaesthesia and uncommon disease. 5th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2006. p.377410 16. Suharto. Patofisiologi syok
septik. Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Terpadu I FK UNAIR 19
Juli 2005:57-68 17. Levy MM, Fink MP, Marshal JC. International
sepsis definitions conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-6 18.
Russell JA. Management of sepsis. N Engl.J Med. 2006;355:1699-713
19. Dellinger P, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R.
Surviving sepsis campaign : International guidelines for management
of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008;36:296-327
20. Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and
septic shock: an evidence based review. Crit Care Med.
2004;32:11:451-4 21. Marik PE, Xavier M, Teboul JL. Hemodinamic
parameter to guide fluid therapy. Annals of Intensive Care.
2011;1:1:1-9 22. Nelligan O. Treating sepsis. Published by
International anaesthesiology clinics. 2010. [cited 22nd September
2011]. Available from http://www.ccmtutorials.com.
17
18
