BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangPada masa pubertas terjadi perubahan perubahan
dalam ovarium yng mengakibatkan pula perubahan perubahan besar pada
seluruh badan wanita tersebut.Perubahan yang terpenting dalam masa
pubertas ialah timbulnya menstruasi yang pertama kalinya (menarche)
dan sesudah itu menstruasi datang secara siklik.Menstruasi adalah
perubahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah
ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium
uterus (Bobak, 2004). Panjang siklus haid ialah jarak antara
tanggal mulainya menstruasi yang lalu dan mulai haid
berikutnnya.Panjang siklus haid yang normal atau dianggap siklus
haid yang klasik adalah 28 hari,tetapi variasinya cukup luas ,bukan
saja beberapa wanita tetapi juaga pada wanita yang sama.Dimana
rata-rata panjang siklus mentruasi pada gadis 12 tahun adalah 25,1
hari,pada wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55
tahun 51,9 hari.Jadi sebenarnya panjang siklus haid 28 hari itu
tidak sering dijumpai.Panjang siklus yang yang normal pada manusia
antara 25-32 hari dan kira-kira 97% adalah wanita yang berovulasi
siklus haidnya berkisar antara 18 -42 hari.Jika siklusnya kurang
dari 18 atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur, biasanya
siklusnya tidak berovulasi (anovulatoar) 1.2 Rumusan
MasalahBerdasarkan latar belakang di atas, adapun rumusan masalah
dalam penulisan referat ini membahas tentang siklus menturasi
normal, dan mensturasi yang abnormal yang meliputi abnormalitas
uterine bleeding dan perdarahan uterus disfungsi.
1.3 Metode PenulisanPenulisan ini menggunakan metode tinjauan
pustaka dengan mengacu pada beberapa literatur.1.4
TujuanBerdasarkan latar belakang diatas, adapun yang menjadi tujuan
penulisan dari referat ini adalah :1. Untuk mengetahui bagaimana
mekanisme terjadinya siklus mestrurasi normal1. Untuk mengetahui
apa saja yang disebut sebagai siklus menturasi yang abnormal1.
Untuk mengetahui bagaimana mekanisme terjadinya perdarahan abnormal
uterus dan perdarahan uterus disfungsi .1.5 Manfaat1. Bagi
PenulisSetelah menyelesaikan referat ini, diharapkan kami sebagai
dokter muda dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai
siklus mensturasi normal dan kapan dikatakan mensturasi yang
abnormal.1. Bagi PembacaDiharapkan agar pembaca dapat mengetahui
tentang mensturasi abnormal sehingga bisa lebih dini dalam
melakukan pemerisaan lebih lanjut dan dapat mencegahnya.1. Bagi
Petugas KesehatanDiharapkan dapat menambah wawasan dan informasi
dalam penanganan siklus mensturasi abnormal sehingga dapat
melakukkan penaganan yang tepat.1. Bagi Institusi PendidikanDapat
menambah informasi tentang siklus mensturasi normal dan kapan
dikatakan abnormal sehingga meningkatkan kewaspadaan
terhadapnya.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1Siklus Menstruasi2.1.1PengertianMenstruasi adalah perubahan
periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi
secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus
(Bobak, 2004). Suzannec (2001) mendeskripsikan siklus menstruasi
adalah siklus kompleks yang mencakup reproduktif dan endokrin.
Menurut bobak (2004) siklus menstruasi merupakan rangkaian
peristiwa yang secara kompleks saling mempengaruhi dan terjadi
secara simultan.
2.1.2Fisiologis Siklus MenstruasiFungsi menstruasi normal
merupakan hasil interaksi antara hipotalamus, hipofisis, dan
ovarium. Dengan perubahan-perubahan terkait pada jaringan sasaran
pada saluran reproduksi normal, ovarium memainkan peranan penting
dalam proses ini, karena tampaknya bertanggung jawab dalam
pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama siklus menstruasi
(Bobak, 2004). Ovarium menghasilkan hormon steroid, terutama
esterogen dan progesteron. Beberapa esterogen yang berbeda
dihasilkan oleh folikel ovarium, yang mengandung ovum yang sedang
berkembang dan oleh sel-sel yang mengelilinginya. Esterogen ovarium
yang paling berpengaruh adalah estradiol. Estrogen bertanggung
jawab terhadap perkembangan dan pemeliharaan organ-organ reproduksi
wanita dan karakteristik seksual sekunder yang berkaitan dengan
wanita dewasa. Esterogen memainkan peranan penting dalam
perkembangan payudara dan dalam perubahan siklus bulanan dalam
uterus. Progesteron juga penting dalam mengatur perubahan yang
terjadi dalam uterus selama siklus menstruasi. Progesteron
merupakan hormon yang paling penting untuk menyiapkan emdometrium
yang merupakan membran mukosa yang melapisi uterus untuk implantasi
ovum yang telah dibuahi. Jika terjadi kehamilan sekresi progesteron
berperan penting terhadap plasenta dan untuk mempertahankan
kehamilan yang normal. Sedangkan endrogen juga dihasilkan oleh
ovarium, tetapi hanya dalam jumlah kecil. Hormon endogen terlibat
dalam perkembangan dinding folikel dan juga mempengaruhi libido
wanita (Suzannec, 2004).Pada umumnya menstruasi akan berlangsung
setiap 28 hari selama 7 hari. Lama pendarahannya sekitar 3-5 hari
dengan jumlah darah yang hilang sekitar 30-40 cc. Puncak
pendarahannya hari ke-2 atau ke-3. Hal ini dapat dilihat dari
jumlah pemakaian pembalut sekitar 2-3 buah. Diikuti fase
proliferasi sekitar 6-8 hari(Manuaba,dkk,2006).
2.1.3Bagian Siklus Menstruasi
Siklus mensturasi manusia yang normal bisa dibagi menjadi 2
yaitu siklus ovarium dan siklus endometrium2.1.3.1 Siklus
EndometriumTerdiri dari 4 fase, yaitu : Fase ProliferasiFase
proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung
sejak sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid.
Permukaan endometrium secara lengkap kembali normal sekitar 4 hari
atau menjelang perdarahan berhenti. Dalam fase ini endometrium
tumbuh menjadi setebal 3,5 mm atau sekitar 8-10 kali lipat dari
semula, yang akan berakhir saat ovulasi. Fase proliferasi
tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal dari folikel
ovarium. Secara histologis fase proliferasi endometrium dikaitkan
dengan fase folikuler proses folikulogenesis di ovarium. Siklus
haid sebelumnya menyisakan lapisan basalis endometrium dan sedikit
sisa lapisan spongiosum. Lapisan spongiosum merupakan bagian
lapisan fungsional endometrium, yang langsung menempel pada lapisan
basalis. Pada fase folikuler, folikulogenesis menghasilkan
estrogen. Estrogen memicu pertumbuhan endometrium untuk menebal
kembali, sembuh dari perlukaan akibat haid sebelumnya. Pertumbuhan
endometrium dinilai berdasarkan penampakan histologi dari kelenjar,
stroma, dan pembuluh darah. Pada awalnya kelenjar lurus pendek,
ditutup oleh epitel silindris pendek. Kemudian, epitel kelenjar
mengalami proliferasi dan pseudostratifikasi, melebar ke samping
sehingga mendekati dan bersentuhan dengan kelenjar di sebelahnya.
Epitel penutup permukaan kavum uteri yang rusak dan hilang saat
haid sebelumnya terbentuk kembali. Stroma endometrium awalnya padat
akibat haid sebelumnya menjadi edema dan longgar. Arteria spiralis
lurus tak bercabang, menembus stroma, menuju permukaan kavum uteri
sampai tepat di bawah membrane epitel penutup permukaan kavum
uteri. Ketiga kompenen endometrium, kelenjar, stroma, dan endotel
pembuluh darah mengalami proliferasi dan mencapai puncaknya pada
hari ke- 8 sampai 10 siklus, sesuai dengan puncak kadar estradiol
serum dan kadar reseptor estrogen di endometrium. Proliferasi
endometrium tampak jelas pada lapisan fungsionalis, di dua pertiga
atas korpus uteri, tempat sebagian besar implantasi blastosis
terjadi.Pada awal fase proliferasi, tebal endometrium hanya sekitar
0,5 mm kemudian tumbuh menjadi sekitar 3,5 - 5 mm.Peran estrogen
pada fase proliferasi juga dapat diamati dari meningkatnya jumlah
sel mikrovili yang mempunyai silia. Sel yang bersilia tersebut
tampak berada pada sekitar kelenjar yang terbuka. Pola gerak silia
tersebut mempengaruhi penyebaran dan distribusi sekresi endometrium
selama fase sekresi.Pada perempuan normal yang subur, fase
folikuler ovarium atau fase proliferasi endometrium dapat
berlangsung hanya sebentar 5 - 7 hari, atau cukup lama sekitar 21 -
30 hari
. Fase Sekresi atau Luteala) Fase sekresi diniFase sekresi
berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari sebelum
periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium
sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti
beludru yang tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya dengan darah
dan sekresi kelenjar. Sedangkan menurut perubahan histologis pasca
ovulasi ovarium memasuki fase luteal dan korpus luteum yang
terbentuk menghasilkan estrogen dan progesterone yang mempengaruhi
pertumbuhan endometrium dari fase proliferasi menjadi fase sekresi.
Proliferasi epitel berhenti 3 hari pasca ovulasi, akibat dampak
anti estrogen dari progesteron.Sebagian komponen jaringan
endometrium tetap tumbuh tetapi dengan struktur dan tebal yang
tetap, sehingga mengakibatkan kelenjar menjadi berliku dan arteri
spiralis terpilin. Tampak aktivitas sekresi di dalam sel kelenjar,
didapatkan pergerakan vakuol dari intraselular menuju intraluminal.
Aktivitas sekresi tersebut dapat diamati dengan jelas dalam kurun
waktu 7 hari pascaovulasi. Pada fase sekresi, tampak kelenjar
menjadi lebih berliku dan menggembung, epitel permukaan tersusun
seperti gigi, dengan stroma endometrium menjadi lebih edema dan
arteria spiralis lebih terpilin lagi. Puncak sekresi terjadi 7 hari
pasca lonjakan gonadotropin bertepatan dengan saat implantasi
blastosis bila terjadi kehamilan. Pada fase sekresi kelenjar secara
aktif mengeluarkan glikoprotein dan peptida ke dalam kavum uteri.
Di dalam sekresi endometrium juga dapat dijumpai transudasi plasma.
Imunoglobulin yang berada di peredaran darah dapat memasuki kavum
uteri dalam keadaan terikat oleh protein yang dihasilkan sel
epitel. Fase sekresi endometrium yang selaras dengan fase luteal
ovarium mempunyai durasi dengan variasi sempit. Durasi fase sekresi
kurang lebih tetap berkisar antara 12 - 14 harib) Fase sekresi
lanjutPada 7 - 13 hari pasca ovulasi, atau pasca melewati
pertengahan fase luteal sampai menjelang siklus berikutnya, tampak
beberapa perubahan pada endometrium. Kelenjar tampak sangat berliku
dan menggembung, kelenjar mengisi hampir seluruh ruangan dan hanya
sedikit yang terisi oleh stroma. Pada 7 hari pasca ovulasi atau
hari ke 21 - 22 siklus, sesuai dengan pertengahan fase luteal, saat
puncak kadar estrogen dan progesteron yang bertepatan dengan saat
implantasi, stroma endometrium mengalami edema hebat. Kadar
estrogen dan progesterone yang tinggi pada hari ke-7 pascaovulasi
menyebabkan hal-hal berikut: Memicu sintesa prostaglandin
endometrium. Sintesa atau sekresi prostaglandin yang meningkat
menyebabkan permeabilitas pembuluh darah kapiler meningkat,
sehingga terjadi edema stroma. Proliferasi pembuluh darah spiralis.
Reseptor steroid seks dan system enzim sintesa prostaglandin, dapat
ditemukan di dalam otot dinding pembuluh darah dan endotel arteriol
endometrium. Secara bersamaan kadar estrogen, progesterone, dan
prostaglandin yang tinggi, menyebabkan proliferasi pembuluh darah
spiralis. Proliferasi endotel mulai tampak pada hari ke-2 iklus,
sehingga pembuluh darah spiralis tampak terpilin.Pada hari ke-22-23
siklus mulai terjadi desidualiasi endometrium, tampak sel
predesidua sekitar pembuluh darah, inti sel membesar, aktivitas
mitosis meningkat, dan membentuk membrane basal. Desidua merupakan
derivate sel stroma yang mempunyai peran yang sangat penting pada
masa kehamilan. Sel desidua mengendalikan invasi trofoblas, dan
menghasilkan hormone yang berperan sebagai otokrin dan parakrin
untuk jaringan fetal ataupun maternal. Sel desidua sangat berperan
untuk homeostasis baik pada proses implantasi maupun pada proses
perdarahan endometrium saat haid. Implantasi membutuhkan
endometrium yang tidak mudah berdarah, dan uterus maternal tahan
terhadap invasi. Saat implantasi perdarahan endometrium dicegah
karena kadar activator plasminogen dan ekspresi enzim yan
menghancurkan matriks stroma ekstraselular (seperti kelompok Matrix
Metalloproteinase/MMPs) menurun. Sementara itu, kadar Plasminogen
Activator Inhibitor-1/PAI-1 meningkat. Pada saat haid kadar
estrogen dan progesterone yang menurun tajam menyebabkan hal yang
sebaliknya.Pada hari ke-13 pascaovulasi (hari 27 siklus), akhir
fase luteal atau akhir fase sekresi tebal endometrium terbagi
menjadi 3 bagian berikut. Stratum basalis, merupakan bagian yang
menempel langsung ke myometrium dan tidak mengalami perubahan
(lapisan non fungsionalis). Stratum basalis merupakan bagian yang
paling tipis, kurang dari seperempat tebal endometrium. Tampak
pembuluh darah yang lurus dikelilingi oleh stroma dengan sel yang
kurus dan memanjang. Stratum spongiosum, lapisan tengah merupakan
bagian yang paling tebal, sekitar 50% dari seluruh tebal
endometrium. Tampak stroma yang longgar dan edema, tetapi penuh
terisi arteria spiralis yang sangat terpilin hebat, dan kelenjar
yang melebar dan menggembung. Stratum kompaktum, lapisan
superfisial yang berbatasan dengan kavum endometrium / kavum uteri.
Stratum kompaktum merupakan 25% dari seluruh tebal endometrium.
Gambaran stroma tampak sangat menonjol, sel stroma membesar dengan
bentuk segi banyak. Sitoplasma sel stroma, melebar membentuk
lapisan yang kokoh, lapisan / stratum kompaktum. Leher kelenjar
endometrium berjalan melintang, terjepit dan tampak kurang
menonjol. Arteri spiralis dan kapiler di bawah epitel permukaan
endometrium tampak terbendung. Fase Ischemic atau
PremenstrualImplantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi
sekitar 7-10 hari setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan
dan implantasi, corpus luteum yang mensekresi estrogen dan
progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar esterogen dan
progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi spasme, sehingga
suplai darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi
nekrosis. Lapisan fungsional terpisah dari lapisan basal dan
perdarahan menstruasi dimulai (Bubak, 2004). Fase menstruasi Pada
fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai
pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale.
Rata-rata fase ini berlangsung selama 5 hari (rentang 3-6 hari).
Pada awal fase menstruasi kadar estrogen, progesteron, LH
(Lutenizing Hormone) menurun atau pada kadar terendahnya selama
siklus dan kadar FSH (Folicle Stimulating Hormone) baru mulai
meningkat. Sedangkan secara histologis dumulai pada hari ke-25
siklus, 3 hari menjelang haid, predesidual membentuk lapisan
kompaktum pada bagian atas lapisan fungsionalis endometrium. Bila
tidak terjadi kehamilan maka usia korpus luteum berakhir, diikuti
kadar estrogen dan progesterone semakin berkurang. Kadar estrogen
dan progesterone yang sangat rendah akan menyebabkan beberapa
rangkaian peristiwa di endometrium, dan diakhiri dengan haid.Kadar
estrogen dan progesterone yang rendah mengakibatkan hal-hal
berikut. Tebal endometrium menurun menyebabkan aliran darah ke
pembuluh darah spiralis dan aliran vena menurun dan terjadilah
vasodilatasi. Kemudian arteriol spiralis mengalami vasokonstriksi
dan relaksasi secara ritmik, dengan vasokonstriksi semakin dominan,
berlangsung semakin lama, dan endometrium menjadi pucat. Oleh
karena itu, 24 jam menjelang haid, endometrium mengalami iskemia
dan terbendung stasis. Sel darah putih keluar dari dinding pembuluh
darah kapiler, yang pada awalnya berada di sekitarnya saja. Tetapi
semakin lama menyebar ke dalam stroma. Reaksi vasomotor tersebut
juga menyebabkan sel darah merah memasuki rongga interstitial,
thrombin platelet plugs muncul di pembuluh darah permukaan. Kadar
PGF 2 dan PGE 2 endometrium fase sekresi mencapai puncaknya pada
saat haid. Vasokonstriksi dan kontraksi myometrium yang terjadi
saat haid dikaitkan dengan PG yang dihasilkan oleh sel perivascular
tersebut dan vasokonstriktor endotelin-1 derivat dari stroma sel
desidua. Apoptosis. Pada awal fase sekresi, asam fosfatase dan
enzim lisis yang kuat didapatkan di dalam lisosom, dan pelepasannya
dihambat oleh progesteron. Kadar estrogen dan progesterone yang
rendah menyebabkan enzim tersebut terlepas masuk ke dalam
sitoplasma epitel, stroma, sel endotel, dan ruangan interseluler.
Enzim tersebut menghancurkan sel di sekitarnya dan mengakibatkan
dilepaskannya prostaglandin, ekstravasasi sel darah merah, nekrosis
jaringan, dan thrombosis pembuluh darah. Proses tersebut merupakan
salah satu proses apoptosis , program kematian sel. Pelepasan
endometrium. Kadar progesterone yang menurun di endometrium memicu
sekresi enzim MMPs. Ekspresi MMPs meningkat di sel desidua pada
akhir fase sekresi, saat kadar progesterone menurun. Sekresi MMPs
yang meningkat mengakibatkan membrane sel hancur, dan matriks
ekstraseluler rusak, sehingga jaringan endometrium hancur dan
terlepas, yang akan diikuti dengan haid. Pascahaid ekspresi MMPs
menurun kembali karena tertekan oleh estrogen yang meningkat
kembali pada siklus berikutnya.
2.1.3.2 Siklus OvariumPerubahan Histologi pada Ovarium (Sarwono,
2009)Ovarium mengalami perubahan dalam besar, bentuk, dan posisinya
sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Disamping itu
terdapat perubahan perubahan hitologik yang disebabkan oleh
rangsangan berbagai kelenjar endokrin. Pada masa pubertas ovarium
berukuran 2,5 5 cm panjangnya, 1,5 3 cm lebarnya, dan 0,6 1,5 cm
tebalnya. Pada salah satu pinggirnya terdapat hilus, tempat keluar
masuknya pembuluh darah dan serabut saraf. Ovarium dihubungkan oleh
mesovarium dengan ligamentum latum dan oleh ligamentum ovarii
propium dengan uterus. Permukaan ovarium ditutupi oleh satu lapis
sel kubik yang disebut germinal epitelium. Dibawahnya terdapat
tunika albuginea yang kebanyakan terdiri dari serabut jaringan
ikat.Pada garis besarnya ovarium terbagi atas dua bagian, yaitu
korteks dan medula. Korteks terdiri atas stroma yang padat, dimana
terdapat folikel folikel dengan sel telurnya. Folikel dapat
dijumpai dengan berbagai tingkat perkembangan, yaitu folikrl
primer, sekunder dan folikel yang masak (folicle de graff). Juga
ada folikel yang telah mengalami degenerasi yang disebut atresia
folikel. Dalam korteks juga dijumpai korpus rubrum, korpus luteum,
dan korpus albikans.
Makin muda usia wanita makin banyak folikel dijumpai. Pada bayi
baru lahir terdapat 400.000 folikel pada kedua ovarium. Rata rata
hanya 300 400 ovum yang dilepaskan selama masa reproduksi. Pada
masa pasca menopause sangat jarang dijumpai folikel karena
kebanyakan telah mengalami atresia. Dalam medulla ovarium terdapat
pembuluh darah, serabut saraf dan jaringan ikat elastis.Pada masa
kanak kanak ovarium boleh dikatakan masih beristirahat dan baru
pada masa pubertas mulai menunaikan faalnya. Perubahan perubahan
yang terdapat pada ovarium pada siklus haid ialah sebagai berikut.
Dibawah pengaruh FSH bebrapa folikel mulai berkembang, akan tetapi
hanya satu yang tumbuh terus lalu menjadi matang. Pada folikel ini
mula mula sel sel sekeliling ovum berlipat ganda dan kemudian
diantara sel sel itu timbul suatu rongga yang berisi cairan yang
disebut likuor folikuli. Ovum sendiri terdesak ke pinggir dan
terdapat di tengah tumpukan sel yang menonjol di dalam rongga
folikel. Tumpukan sel dengan ovum di dalamnya disebut kumulus
oovorus. Antara ovum dan sel sel disekitarnyaterdapat zona
pellusida. Sel sel lainya yang membatasi folikel disebut membrana
granulosa. Dengan tumbuhnya folikel, jaringan ovarium sekitar
folikel tersebut terdesak keluar dan membentuk dua lapisan yaitu
teka interna yang banyak mengandung pembuluh darah, dan teka
eksterna terdiri dari jaringan ikat yang padat. Dengan bertambah
matang folikel hingga akhirnya matang benar, dan oleh karena
pembentukan cairan folikel makin bertambah, maka folikel makin
terdesak kepermukaan ovarium, malahan menonjol keluar. Sel sel pada
permukaan ovarium menjadi tipis, dan pada suatu waktu oleh
mekanisme yang belum jelas betul, folikel pecah dan keluarlah
cairan dari folikel bersama sama ovum yag dikelilingi sel sel
kumulus ooforus.Peristiwa ini disebut ovulasi. Sel sel granulosa
yang mengelilingi ovum yang telah bebas itu disebut korona
radiata.
Sel sel dari membrana granulosa fan sel teka interna yang
tinggal pada ovarium membentuk membentuk korpus rubrum yang
berwarna merah oleh karena perdarahan waktu ovulasi, dan yang
kemudian menjadi korpus luteum. Korpus luteum berwarna kuning
karena mengandung zat kuning yang disebut lutein, ia mengeluarkan
hormon progesteron dan estrogen. Jika tidak terjadi pembuahan
(konsepsi), setelah 8 hari korpus luteum mulai berdegenerasi dan
setelah 14 hari mengalami atrofi menjadi korpus albikans (jaringan
parut). Korpus luteum tadi disebut korpus luteum menstruasionis.
Jika terjadi konsepsi, korpus luteum dipelihara oleh hormon
chorionic gonadotropin (hCG) yang dihasilkan oleh
sinsisiotrofoblasdari korion. Ini dinamakan korpus luteu graviditas
dan berlangsung hingga 9 10 minggu.
c.Siklus Hipofisis-HipothalamusMenjelang akhir siklus menstruasi
yang normal, kadar estrogen dan progesteron darah menurun. Kadar
hormon ovarium yang rendah dalam darah ini menstimulasi
hipothalamus untuk mensekresi Gonadotropin Releasing Hormone
(Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi FSH. FSH
menstimulasi perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi
estrogennya. Kadar estrogen mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus
memicu hipofisis anterior untuk mengeluarkan LH. LH mencapai puncak
pada sekitar hari ke-13 atau ke-14 dari siklus ke-28. Apabila tidak
terjadi fertilisasi dan implantasi ovum pada masa ini, corpus
luteum menyusut, oleh karena itu kadar esterogen dan progesteron
menurun, maka terjadi menstruasi (Bubak, 2004). 2.1.4Dating
endometriumBiopsi endometrium adalah cara yang terbaik untuk
menentukan secara tidak langsung adanya ovulasi dan menilai efek
progesterone terhadap perkembangan endometrium. Untuk ini,
diperlukan kemahiran mengenali ciri-ciri permukaan endometrium,
stroma, dan terutama sekali kelenjar-kelenjar endometrium dan sel
yang membatasinya pada waktu tertentu dari siklus haid. Dengan
demikian, dapat ditentukan hari yang tepat dari siklus haid
tersebut, hal ini disebut dating endometrium. Dating dapat
dilakukan dengan tepat pada masa sekresi, oleh karena berbeda dari
fase proliferasi, fase ini menunjukkan perubahan-perubahan yang
nyata setiap harinya dengan perubahan morfologi tertentu.Jika
diambil panjang siklus haid 28 hari dengan perkiraan ovulasi
terjadi pada hari ke-14 maka 36-48 jam setelah ovulasi belum
terlihat perubahan yang menonjol pada endometrium. Karena itu,
dating hari ke-14 dan ke-15 tidak berguna untuk dilakukan, dan
sebaiknya baru dimulai pada hari ke-16.Hari ke-16: Vakuola basal
subnukleus terlihat pada banyak kelenjar. Hari ini adalah hari
terakhir pseudostratifikasi barisan inti. Terlihat mitosis pada
kelenjar-kelenjar dan stroma.Hari ke-17: Nukleus dari
kelenjar-kelenjar tersusun dalam satu garis, dengan sitoplasma yang
homogeny di atasnya dan vakuola yang besar-besar di bawahnya.
Pseudostratifikasi menghilang, mitosis di kelenjar dan stroma
jarang.Hari ke-18: Sebagian vakuola mengecil karena sebagian isinya
dilepaskan ke arah sitoplasma sekitar lumen, dan kemudian termasuk
ke dalam lumen. Karena vakuola subnukleus ini mengecil, maka
nucleus mendekati basis dari sel. Tidak terlihat miosis pada hari
ini.Hari ke-19: hanya sebagian kecil vakuola terlihat. Sepintas
lalu gambarannya menyerupai hari ke-16, tetapi pada hari ke-19 ini
dapat dilihat sekresi intraluminal, dan tidak terdapat
pseudostratifikasi dan mitosis.Hari ke-20: Vakuola subnukleus hanya
satu-satu terlihat. Sekresi intraluminal yang asidofil tampak
jelas. Hingga waktu ini, yang jelas terlihat ialah perubahan pada
epitel-epitel kelenjar.Hari ke-21: Mulai terlihat
perubahan-perubahan pada stroma. Sel-sel stroma mempunyai nucleus
yang gelap dan padat, dengan sitoplasma seperti serabut. Mulai
adanya edema stroma.Hari ke-22: Edema stroma mencapai maksimum.
Sel-sel stroma tampak kecil, padat, inti hampi telanjang dan
sitoplasmanya seperti di atas. Mulai terlihat arteriola spiralis
dengan dindingnya yang tipis. Sekresi intraluminal aktif, tetapi
mulai berkurang.Hari ke-23: Edema stroma menetap. Perubahan yang
khas ialah kondensasi stroma sekitar arteriola spiralis. Hal ini
terjadi karena pembesaran inti stroma dan bertambahnya sitoplasma,
dan disebut sel pradesidua. Dapat juga dijumpai mitosis.Hari ke-24:
Kumpulan sel-sel pradesidua tampak jlas disekeliling arteriola.
Mitosis stroma aktif, tetapi edema berkurang. Endometrium akan
mulai mengalami involusi, kecuali apabila terjadi kehamilan.Hari
ke-25: Sel-sel pradesidua mulai terdapat di bawah sel-sel epitel
permukaan. Sedikit edema terdapat sekitar arteriola. Sedikit
infiltrasi limfosit terlihat pada stroma.Hari ke-26: Sel-sel
pradesidua mulai tampak mengelompok di seluruh stroma, disertai
infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.Hari ke-27: Pradesidua
menonjol sekitar pembuluh darah dan di bawah epitel permukaan.
Jelas adanya infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.Hari ke-28:
Mulai terlihat derah dengan nekrosis (focal necrosis) dan
daerah-daerah kecil dengan perdarahan dalam stroma. Sel-sel stroma
berkumpul bersama-sama. Infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear
sangat banyak. Kelenjar-kelenjar mengalami secretory
exhaustion.Sebagai kesimpulan, untuk dating endometrium pada minggu
pertama fase sekresi, perlu dikenali perubahan-perubahan yang
terjadi pada kelenjar-kelenjar, berupa:2. Mitosis yang menunjukkan
proliferasi aktif dan mungkin dijumpai sejak hari ke-3 sampai hari
ke-16 atau ke-17.2. Pseudostratifikasi inti-inti kelenjar yang
dimulai dari fase post-menstruum, dan menghilang pada hari ke-172.
Vakuola basal subnukleus, yaitu tanda-tanda dini setelah adanya
ovulasi yang terdapat pada endometrium. Biasanya vakuola basal
terlihat antara hari ke-15 dan ke-19 dan glikogen mulai dilepaskan
ke dalam lumen pada hari ke-19 atau ke-20. Susunan inti yang khas
di atas di atas vakuola sangat jelas terlihat pada hari ke-17 dan
merupakan bukti yang kuat bahwa ovulasi baru terjadi.2. Sekresi,
terlihat dari hari ke-18 sampai hari ke-22 dengan adanya
bahan-bahan sekresi dalam lumen. Pada fase sekresi penampakan
histologi endometrium dapat diikuti dari hari ke hari (dating
endometrium)Pada awal fase sekresi, dating endometrium didasarkan
pada penampakan histologi epitel kelenjar. Pada hari ke-17 siklus
(pada panjang siklus 28), glikogen mengumpul di dasar epitel
kelenjar, sehingga memberi penampakan adanya vakuol di bawah inti
sel dan adanya pseudostratifikasi. Penampakan histologi tersebut
merupakan akibat langsung hormone progesterone, dan merupakan
pertanda pertama adanya ovulasi. Pada hari ke-18 siklus, vakuol
bergerak menuju puncak sel sekresi yang tidak bersilia. Pada hari
ke-19 siklus, tampak glikoprotein dan mukopolisakarida dilepas
masuk ke dalam lumen. Pada saat itu tampak pula mitosis sel
kelenjar terhenti, akibat dampak anti estrogen hormone
progesterone.Pada pertengahan sampai akhir fase sekresi, dating
endometrium didasarkan pada penampakan perubahan stroma
endometrium. Hari ke- 21-24 stroma menjadi edema. Hari ke- 22-25
sel stroma mengalami mitosis dan sel stroma sekeliling arteriol
spiralis membesar. Pada dua pertiga lapisan fungsionalis tampak
adanya predesidual transformasi. Kelenjar berliku hebat dan tampak
sekresi di dalam lumennya. Hari ke- 23-28 tampak sel predesidual
yang menelilingi arteriol spiralis.Pada kurun waktu antara hari
ke-20-24 siklus, disebut jendela implantasi (window of implantasi).
Saat itu bila diamati lebih teliti pada sel epitel permukaan kavum
endometrium, tampak mikrosilia dan silia epitel permukaan jumlahnya
menurun, dan puncak (apeks) epitel permukaan menonjol ke dalam
lumen / kavum endometrium. Protusi puncak epitel permukaan ini
disebut pinopods, yang merupakan persiapan untuk implantasi
blastosis .
2.1.5 Hormon-hormon yang mempengaruhi pada siklus mensturasi:
FSH (Follicle Stimulating Hormone) yang dikeluarkan oleh Hipofise
Estrogen yang dihasilkan oleh ovarium LH (Luteinizing Hormone)
dihasilkan oleh Hipofise Progesteron dihasilkan oleh ovariumSiklus
Hormonal :
Pada setiap siklus menstruasi, kadar hormonovariumyang rendah
dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin
realising hormone (Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi
sekresifolikel stimulating hormone (FSH). FSH yang dikeluarkan oleh
hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium
(indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun
dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut
berkembang menjadi folikel de graafyang membuat estrogen. Estrogen
ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon
yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah
pengaruhgonadotropin releasing hormones(Gn-RH) yang disalurkan
hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran Gn-RH dipengaruhi oleh
mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi
hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan
pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen
mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH,
folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah
ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus
luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones,
suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron
yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila
tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan
mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan
kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan
dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila
terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut
dipertahankan.Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium
serta uterus di dalam siklus menstruasi normal:1. Setiap permulaan
siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada
level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal
siklus sebelumnya2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami
peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan
folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk
pertumbuhan lapisan endometrium3. Peningkatan level estrogen
menyebabkanfeedbacknegatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon
LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level
estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH
meningkat drastis (respon bifasik)4. Pada akhir fase folikular,
hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat
pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah
hormon progesteron5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen,
hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang
muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi
dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal6. Kadar
estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi
sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena
sekresi dari korpus luteum7. Progesteron meningkat setelah ovulasi
dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi8. Kedua
hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus
luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus
berikutnya.2.1.6Faktor-Faktor yang Berperan dalam Siklus
MenstruasiMenurut Praworohardjo (2009), ada beberapa faktor yang
memegang peranan dalam siklus menstruasi :a. Faktor EnzimDalam fase
proliferasi, estrogen mempengaruhi tersimpannya enzim-enzim
hidrolitik dalam endometrium, serta merangsang pembentukan glikogen
dan asam-asam mukopolisakarida. Zat-zat yang terakhir ini ikut
berperan dalam pembentukan endometrium, khususnya dengan
pembentukan stroma di bagian bawahnya. Pada pertengahan fase luteal
sintesis mukopolisakarida terhenti, yang berakibat mempertinggi
permeabilitas pembuluh darah yang sudah berkembang sejak permulaan
fase proliferasi. Dengan demikian lebih banyak zat-zat makanan
mengalir ke stroma endometrium sebagai persiapan untuk implantasi
ovum apabila terjadi kehamilan. Jika kehamilan tidak terjadi, maka
dengan menurunnya kadar progesteron, enzim-enzim hidrolitik
dilepaskan, karena itu timbul gangguan dalam metabolisme
endometrium yang mengakibatkan regresi endometrium dan
perdarahan.
b. Faktor VaskulerMulai fase proliferasi terjadi pembentukan
sistem vaskularisasi dalam lapisan fungsional endometrium. Pada
pertumbuhan endometrium ikut tumbuh pula arteri dan vena. Dengan
regresi endometrium timbul statis dalam vena serta saluran-saluran
yang menghubungkannya dengan arteri dan akhirnya terjadi nekrosis
dan perdarahan dengan pembentukan hematome baik dari arteri ataupun
vena. c. Faktor ProstaglandinEndometium mengandung banyak
prostaglandin E2 dan F2 dengan disintegrasi endometrium,
prostaglandin terlepas dan menyebabkan berkontraksinya myometrium
sebagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada haid.
2.1.7Faktor pengontrol aliran darah mensturasiFaktor yang
mengontrol aliran darah yang hilang pada mensturasi: Kontraksi
myometrium Hemostasis pembekuan darah VasokonstriksiKontraksi
myometrium bukan merupakan mekanisme terpenting dalam menurunkan
darah yang hilang pada mensturasi.Dimana menurut penelitian dimana
pemberian anti prostlagandin tidak menyebakan peningkatan darah
yang keluar pada mensturasi.Tetapi dengan darah mensturasi dan
endometrium yang mempunyai aktivitas fibronilitik pemberian anti
fibrinolitik bisa mengurangi peningkatan darah yang
keluar.Vasokontriksi pemebuluh darah adalah factor pengontrol
terpenting dalam pengeluaran darah mensturasi.dimana role of
prostaglandin adalah yang terpenting ,dimana PGF2 dalah
vasokonstriktor yang terpenting.Sedangkan PGE2 dan prostasiclyn
berperan dalam vasodilatation.sehingga perdarahan yang terlalu
banyak berhubungan dengan gangguan rasio vasokonstriktor yaitu PGF2
dengan vasodilator yaitu PGE2 dan prostasiklin.
2.2Abnormal Uterine Bleeding2.2.1PendahuluanPerdarahan uterus
abnormal atau disebut juga gangguan haid meliputi perdarahan
menstruasi abnormal dan perdarahan karena sebab lain seperti
kehamilan, penyakit sistemik, kanker.1 Perdarahan uterus abnormal
atau gangguan haid didefinisikan, yaitu menoragia, hipomenorea,
metroragia, oligomenorea, dan polimenorea. Gangguan haid tersebut
berdasarkan karakteristik haid normal yaitu durasi 4-7 hari, jumlah
darah 30-80ml. dan interval 24-35 hari.4Data di beberapa Negara
menyebutkan bahwa 25% penduduk perempuan mengalami menoragia, 21%
mengelus siklus haid memendek, 17% mengalami perdarahan antar haid
dan 6% mengeluh pedarahan pasca senggama.2 Perdarahan uterus
abnormal didapati pada 10-30% wanita usia reproduktif dan sampai
50% pada wanita perimenopause.3
2.2.2KlasifikasiAdapun pola gangguan haid atau perdarahan uterus
abnormal pada masa reproduksi diklasifikasikan menjadi tujuh, yaitu
:1,21. Menorrhagia (hipermenorea)Definisi : Perdarahan haid dengan
jumlah darah lebih banyak (>80ml) atau durasi lebih lama (>7
hari) dari normal dengan siklus yang normal teratur. Jumlah darah
ditentukan dengan penggantian pembalut lebih dari 6 kali, dimana
normalnya 2-5 kali.Penyebab : Gangguan faal hemostasis seperti
penyakit von Willebrands dan tormbositopenia akibat defisiensi
platelet dan fibrin. Gangguan anatomi seperti myoma uteri, polip
dan hiperplasi endometrium, keganasan, adenomyosis. Penyebab lain
seperti kehamilan, pemakaian IUD, dan perdarahan disfungsional. 2.
Hipomenorea (kriptomenorea)Definisi : Perdarahan haid dengan jumlah
lebih sedikit dan/atau durasi lebih pendek dari normal, tampak
seperti bercak.Penyebab : Sumbatan oleh stenosis hymen atau servix.
Pemakaian kontrasepsi juga dapat menimbulkan hipomenorea.1 Gangguan
organik seperti pada uterus pasca operasi miomektomi dan gangguan
endokrin.23. Metroragia (perdarahan intermenstrual)Definisi :
Perdarahan yang terjadi diantara periode menstruasi.Penyebab :
Polip endometrium dan keganasan endometrium dan servix adalah sebab
patologis. Estrogen eksogen yang diberikan juga dapat menyebabkan
perdarahan tipe ini.14. PolimenoreaDefinisi : Menstruasi yang
terlalu sering dimana haid memiliki siklus yang lebih pendek yaitu
21 hari.Penyebab : Berhubungan gangguan endokrin yang menyebabkan
kejadian gangguan ovulasi, adanya pemendekan fase luteal dari
siklus menstruasi dan kongesti ovarium karena peradangan.25.
Menometroragia Definisi : Perdarahan yang muncul dengan interval
yang ireguler. Jumlah dan lama perdarahan bervariasi.Penyebab :
Kondisi yang menyebabkan perdarahan intermenstrual dapat
mengakibatkan menometrorrhagia. Perdarahan tiba-tiba dapat
mengindikasikan keganasan atau komplikasi dari kehamilan.16.
Oligomenorea Definisi : Siklus haid yang timbul lebih dari 35 hari.
Sedangkan amenorrhea bila tidak adanya periode menstruasi selama
lebih dari 6 bulan.1Penyebab : Sering terjadi pada sindroma ovarium
polikistik akibat peningkatan hormone androgen sehingga terjadi
gangguan ovulasi, baik dari sebab endokrin (kehamilan, gangguan
pituitary-hipotalamik, menopause) atau penyebab sistemik (cth :
kehilangan berat badan berlebihan). Tumor yang memproduksi estrogen
juga dapat menyebabkan oligomenorrhea sebelum menimbulkan kelainan
perdarahan lain.7. Perdarahan kontak (coital bleeding) dapat
diartikan sebagai tanda dari kanker servix sebelum penyebab lain
ditemukan. Penyebab lain perdarahan kontak adalah eversi servix,
polip servix, infeksi servix atau vagina, atau atropik
vaginitis.
2.2.3Penyebab Gangguan Haid21. Sistem klasifikasi FIGO
(PALM-COEIN) untuk penyebab AUB pada wanita non-gravida usia
produktifAda 9 kategori yang menyusun akronim palm coein:a. Polip :
terdapat proliferasi sel yang terdiri dari komponen
vaskuar,glandular,fibromuskuar,dan jaringan ikat.Lesi ini biasanya
jinaktetapi ada kelompok kecil yang atipikal atau
ganas.Subklasifikasi dari polip ditentukan dari dimensi, lokasi,
jumlah, morfologi dan histologi.Sedangkan yang tidak termasuk dalam
kategori ini adalah polypoid-appearing endometrium karena gambaran
makros dan mikrosnya merupakan suatu varian dari jaringan normalb.
Adenomyosis : kriteria kategori ini didasarkan pada evaluasi
histopatologiterhadap kedalaman jaringan endometrial dibawah
permukaan endometrial myometrial yang ditentukan dari
histerektomic. Leiomyoma : Tumor fibromuskular jinak pada
myometrium dikenal dengan beberapa nama termasuk Leiomyoma dan yang
akhir-akhir ini sering digunakan Fibroid.Leiomyoma dibagi
berdasarkan spectrum ukuran dan lokasi: Subendometrial, Intramural,
Subserosal, dan kombinasi.seperti polip dan adenomyosis ,leimyoma
juga asimtompmatis. Beberapa system klasifikasi baru sedang
dikembangkan meliputi: Hubungan leiomyoma dan endometrium dan
serosa Lokasi leiomyoma di uterus Ukuran lesi Jumlah lesid.
Malignancy dan hyperplasia: merupakan penyebab yang potensial
terjadinya AUB pada wanita usia reproduktife. Coagulopathy :
Istilah koagulopati meliputi spektrum penyakit sistemik hemostatis
.Penelitian menunjukkan kurang lebih 13% wanita HMB.terdeteksi
memiliki kelainan hemostatis, kebanyakan Von Wiilebrand Disease.f.
Ovulatory dysfunction : ovulatory dysfunction bermanifestasi
sebagai kombinasi dari perdarahan yang tiba dan dalam jumlah
tertentu.Kelainan ovulasi dapat berupa kelainan menstruasi.seperti
amenorrhea,perdarahan yang sangat sedikit atau sangat banyak sampai
HMB yang membutuhkan operasi.Beberapa manifestasi ini disebabkan
oleh absennya progesterone setiap 22-35 hari.Kebanyakan kategori
ini disebabkanoleh endokrinopati (polycystic ovary syndrome,
hipotiroid, hiperprolaktinemia, stress,obesitas,anoreksia) atau
bisa juga iatrogenik akibat obat-obatan steroid dan yang
mempengaruhi metabolism dopamine (phenothiazine,tricyclic
depressants)g. Endometrial: ada mekanisme yang melibatkan regulasi
hemostasisendometrial,seperti lisis endometrial clot yang
dipercepat akibat produksi plasminogen yang berlebihan,
prostaglandin E2,dan prostacycline I2. Selain itu, dapat disebabkan
oleh infeksi atau inflamasi endometrial, respon inflamantori local
yang abnormal,meningkatkan vaskulogenesis endometrialh. Iatrogenik:
disebakan oleh interverensi obat-obatan atau alat-alat
medis.Obat-obatan: gonadal steroid therapy menyebabkan pendarahan
endometrial di luar siklus mens (Break Through Bleeding/BTB).
Obat-obatan yang mengandung estrogen, progestin,dan androgen
mempengaruhi control steroidogenesis ovarium melalui efek pada
hypothalamus.Amitriptilin, nortriptilin, dan phenothiazine
menurunkan uptake serotonin dapat menginhibisi prolactin sehingga
gangguan HPO axis pada akhirnya terjadi ganguan ovulasi.
Obat-obatan antikoagulan( warfarin,heparin) menyebabkan pembentukan
Plug atau clot yang inadekuat pada lumen vaskulari. Not yet
classified: meliputi endomtritis kronis, AVM, hipertrofi
myometrium, atau kelainan yang hanya bisa dijelaskan secara biologi
molecular.2. Kadaan patologi panggula. Lesi permukaan pada traktus
genital Mioma uteri, adenomiosis Polip endometrium Hiperplasia
endometrium Adenokarsinoma endometrium, sarcoma Infeksi pada
serviks, endometrium dan uterus Kanker serviks, polip Trauma b.
Lesi dalam Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertrofi miometrium
Endometriosis Malformasi arteri vena pada uterus.3. Penyakit medis
sistemika. Gangguan hemostatis : penyakit von Wilebrand, gangguan
faktor II, V, VII, VIII, IX, XIII, trombositopenia, gangguan
platelet.b. Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi
kelenjar adrenal, SLE.c. Gangguan hipotalamus-hipofisis L adenoma,
prolaktinoma, stress, olahraga berlebih.4. Perdarahan uterus
disfungsiMerupakan gangguan haid tanpa ditemukan keadaan patologi
pada panggul dan penyakit sistemik.5. Penyebab laina. Gangguan
kehamilan (abortus, kehamilan ektopik, solusio plasenta).b.
Iatrogenik : penggunaan pil kontrasepsi, alat kontrasepsi dalam
rahim, obat antikoagulansia, antipsikotik dan preparat
hormon.Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal Berdasarkan Usia31. Masa
kanak-kanaka. Paling banyak berasal dari vagina. Paling sering
adalah vulvovaginitis. Kondisi lain seperti dermatologik,
pertumbuhan neoplastik, trauma dapat menjadi penyebab.b. Perdarahan
yang berasal dari uretra akibat prolaps uretra atau infeksi.c.
Perdarahan yang berasal dari uterus disebabkan peningkatan kadar
estrogen akibat pubertas prekoks, konsumsi hormon eksogen atau
neoplasma ovarium.2. Masa dewasaa. Kebanyakan disebabkan anovulasi
dan defek koagulasi.b. Pertumbuhan neoplastic seperti polip,
leiomyoma, dan neoplasma ovarium cenderung jarang.c. Kehamilan,
penyakit menular seksual dan sexual abuse juga dapat terjadi pada
masa ini.3. Usia reproduktifa. Perdarahan akibat kehamilan,
penyakit menular seksual.b. Insiden leiomyoma dan polip endometrial
menjadi lebih umum pada usia reproduktif tua.4. Perimenopausea.
Anovulatory akibat disfungsi dari aksis
hipotalamik-pituitary-ovarium.b. Premalignansi dan malignansi
akibat peningkatan usia5. Menopausea. Perdarahan biasanya terjadi
akibat penyakit jinak seperti atrofi endometrium, polip endometrium
jinak.b. Karsinoma endometrial dan keganasan lain lebih sering
dibanding kelompok usia lain.
2.2.4Manifestasi Klinis31. Menoragia dan metroragiaMerupakan
perubahan pola perdarahan. Tidak bisa digunakan untuk mencari
diagnosa, namun dapat digunakan untuk menilai kemajuan terapi.2.
Perdarahan postcoitalBanyak terjadi pada wanita dengan usia 20-40
tahun dan wanita multipara tanpa penyebab yang jelas pada 2/3
kasus. Biasanya disebabkan lesi jinak, eversi servix, polip
endoservix, servistis akibat Chlamydia trachomatis dan keganasan
yang berasal dari servix dan traktus genital.
3. Nyeri pelvisNyeri pelvis ditimbulkan oleh peranan
prostaglandin pada menoragia dan dismenorea.
Evaluasi Gangguan Haid/Perdarahan Uterus Abnormal1,2,3Diagnosa
perdarahan uterus abnormal bertujuan untuk menyingkirkan penyebab
keganasan dan mengidentifikasi penyebab patologi. Seiring
perkembangan teknologi, evaluasi perdarahan uterus abnormal
utamanya dilakukan dengan menggunakan sonografi, biopsy endometrial
dan histeroskopi.3
Gambar algoritma diagnostik untuk mengidentifikasi patologi
endometrium pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal. 3D&C
: Dilatation and curettage; EMB : endometrial biopsy; SIS :
saline-infusion sonography; TVS : transvaginal sonography.
Gambar alogritma diagnosis pada pasien perdarahan uterus
abnormal dengan resiko kanker endometrium. 3
Adapun urut-urutan evaluasi perdarahan uterus abnormal:1.
Riwayat penyakit.Anamnesis pasien meliputi bagaimana mulainya
perdarahan, jumlah dan durasi dari siklus menstruasi maupun jumlah
dan durasi dari perdarahan yang terjadi diantara menstruasi dan
adanya perdarahan kontak.Tanyakan periode menstruasi terakhir,
periode menstruasi normal terakhir, usia menarche dan menopause,
adanya kehamilan/kegagalan kehamilan pada perempuan usia
reproduksi, adanya perubahan pada kesehatan secara umum akibat
penyakit yang dapat menyebabkan perdarahan seperti penyakit tidoid,
hati, gangguan pembekuan darah, tumor hipofisis, sindroma ovarium
polikistik dan keganasan.Tanyakan apakah ada terlambat haid, mual,
nyeri dan mulas. Pemakaian kontrasepsi, obat hormon, antikoagulan,
sitostatika, kortikosteroid, obat herbal.2. Pemeriksaan fisikDapat
ditemukan massa pada abdomen. Uterus yang membesar dan ireguler
menunjukan adanya myoma. Pembesaran uterus yang simetris menandakan
adenomyosis atau keganasan endometrial. Pada inspeksi vulva dan
vaginal dapat ditemukan lesi atrofik dan radang, polip servix, dan
lesi invasif servix.Periksa palpasi bimanual untuk melihat
pembesaran uterus, periksa tanda hiperandrogen, gangguan lapang
pandang akibat tumor hipofisis.3. Pemeriksaan laboratoriumDapat
dilakukan pemeriksaan darah dan serum ferritin untuk mengevaluasi
anemia. Pemeriksaan -hCG untuk menyingkirkan komplikasi kehamilan.
Pemeriksaan gangguan koagulasi seperti partial thromboplastin time,
prothrombin time, bleeding time, platelet count dilakukan pada
wanita dengan menoragia dan tanpa sebab yang jelas. Pemeriksaan
bakteri chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae.4.
Pemeriksaan sitologiPerdarahan yang berasal dari kanker servix dan
endometrial dapat ditemukan dengan menggunakan pap smear. Untuk
memeriksa adanya abnormalitas pada sel-sel endometrial. Dapat juga
digunakan untuk memeriksa kanker dari tuba atau indung telur dengan
melakukan hapusan pada saluran endoservix. Hasil sitologi tersering
adalah ditemukannya sel pipih patologi yang mengindikasikan
servisitis, neoplasia intraepitel atau kanker.5. Pemeriksaan
ultrasonografi pelvis3Ultrasonografi transvaginal : Dilakukan saat
kandung kemih kosong dan dapat melihat dengan lebih detail organ
pelvis. Lebih nyaman bagi pasien dan baik untuk mendeteksi
hiperplasi endometrial dan kanker. Keterbatasan dari pemeriksaan
ini adalah tingginya false-negative dari diagnosa patologi
intrauterin fokal akibat ketidakmampuan secara fisik untuk melihat
endometrium.Ultrasonografi transabdominal : Dilakukan saat kandung
kemih penuh dan memperlihatkan gmbaran yang lebih luas namun sukar
dibedakan.Saline-infusion sonography : Disebut juga
sonohisterografi yaitu dengan menginjeksikan saline steril melalui
kateter tipis kedalam uterus sehingga uterus mengembang kemudian
diperiksa menggunakan USG transvaginal. Pemeriksaan ini
memperlihatkan massa di dalam kavitas dan membedakan lesi di
endometrium, submukosa atau intramural seperti polip endometrial,
myoma submukosa dan bekuan darah dalam kavitas. Dilakukan pada fase
proliferatif untuk meminimalkan false-negative dan
false-positive.Transvaginal Color Doppler Sonography Digunakan
untuk membedakan leiomyoma submukosa dan polip endometrium.
Mengukur aliran darah untuk menentukan perubahan keganasan di
polip.Pemeriksaan ultrasound dapat mendeskripsikan garis tepi
uterus seperti lebar dan permukaannya, adanya fibroid intramural
atau submukosa, polip intrauterine dan massa adneksa.6. Biopsi
endometrialMenggunakan cara Novak suction curette, Duncan curette,
Kevorkian curette, atau Pipelle. Pemeriksaan ini tidak memerlukan
dilatasi, namun apabila penyebab perdarahan tidak ditemukan,
dilatasi dan kuretasi perlu dilakukan. Pemeriksaan secara histologi
dari endometrium dapat menunjukan infeksi atau lesi neoplastik.7.
Dilatasi dan kuretaseDahulu merupakan gold standard diagnosa dari
perdarahan abnormal uterus. Dilakukan pada pasien dengan anestesi
lokal atau umum. Pemeriksaan ini memiliki akurasi yang
diperdebatkan untuk menilai lesi fokal. Tindakan operatif ini
berhubungan dengan risiko operasi, biaya, nyeri postoperative,
kebutuhan anestesi sehingga akihrnya digantikan.
8. Histeroskopi Dilakukan dengan cara memasukan kamera endoskop
melalui servix ke kavum endometrius untuk melihat isi kavum. Uterus
dikembangkan menggunakan saline atau medium lain. Sekarang menjadi
gold standard untuk mengevaluasi kondisi patologi di kavum uterus.
Digunakan juga untuk melakukan biopsi bersamaan dengan saat
dilakukannya pemeriksaan untuk mengidentifikasi patologi. Memiliki
keterbatasan bila didapati stenosis servix yang diatasi dengan
pemberian misoprostol 100mg oral. Tidak ada urut-urutan yang jelas
dalam melakukan pemeriksaan penunjang pada kasus perdarahan uterus
abnormal. Namun dengan beberapa alasan, transvaginal sonografi
digunakan sebagai pemeriksaan awal. Pemeriksaan lanjutan seperti
biopsi endometrial bila mencurigai hiperplasi endometrial atau
kanker, histeroskopi atau SIS baik untuk memeriksa kemungkinan lesi
fokal. 3Usia dan risiko terhadap kanker endometrium merupakan dasar
untuk evaluasi lebih lanjut pada perdarahan uterus abnormal, yaitu
usia lebih 35 tahun, siklus anovulasi, obesitas dan nulipara.
American College of Obstetricians and Gynecologist merekomendasikan
evaluasi endometrium pada perempuan usia di atas 35 tahun yang
mengalami perdarahan uterus abnormal dan pada usia dibawah 35 tahun
yang dicurigai menderita perdarahan uterus anovulatori yang
refrakter terhadap pemberian obat.2,3
Gangguan Haid
Anamnesis dan pemeriksaan
Penyebab IatrogenikGangguan Kehamilan
Tatalaksana Gangguan Kehamilantidak
Stop penyebab iatrogenik
tidak
Penyakit Sistemik
tidak
MedikamentosaPatologi pada panggul
tidak
Perdarahan uterus disfungsi
Penanganan perdarahan uterus abnormal
Gambar Alur evaluasi perdarahan uterus abnormal2
2.2.5Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Abnormal21. Periksa
kondisi hemodinamik, bila hemodinamik stabil maka segera dilakukan
penanganan untuk menghentikan perdarahan.
2. Perdarahan akut dan banyakSering terjadi pada kondisi remaja
dengan gangguan koagulopati, dewasa dengan mioma uteri dan
pemakaian obat antikoagulansia. Adapun penanganannya:a. Dilatasi
dan kuretaseDilakukan bila ada kecurigaan keganasan (usia >35
tahun, obesitas dan siklus anovulasi kronis.) dan kegagalan dengan
terapi medikamentosa.b. Penanganan medikamentosa menggunakan
beberapa macam obat hormon.i. Kombinasi estrogen dan progrestin 2x1
tab 5-7 hari, dilanjutkan 1x1 tab selama 3-6 siklus. Dengan dosis
tapering, 4x1 tab selama 4 hari 3x1 tab selama 3 hari 2x1 tab
selama 2 hari, 1x1 tab selama 3 minggu kemudian berhenti obat
selama 1 minggu, dilanjutkan 1x1 tab selama 3 siklus.Mekanisme
dengan mengurangi terjadinya kondisi anovulasi dan dapat mengurangi
jumlah darah haid sampai 60%.ii. EstrogenDengan estrogen oral dosis
tinggi yaitu estrogen konjugasi dengan dosis 1,25 mg atau 17
estradiol 2mg tiap 6 jam selama 24 jam, kemudian dilajutkan dengan
pemberian pil kombinasi.iii. ProgestinDiberikan selama 14 hari
kemudian berhenti tanpa obat selama 14 hari, diulang selama 3
bulan. Diberikan bila ada kontraindikasi terhadap estrogen.
Menggunakan medroksi progesterone asetat (MPA) dengan dosis 2x10
mg, Noretisteron asetat 2x5mg, Didrogesteron 2x10mg dan
Normegestrol asetat 2x5mg.
3. Perdarahan iregulerDapat dalam bentuk metroragia,
menometroragia, oligomenorea, perdarahan memanjang dan bentuk pola
perdarahan lainnya. Diperlukan evaluasi penyebab sistemik terlebih
dahulu seperti pemeriksaan TSH, prolactin, PAP smear, biopsi
endometrium. Penanganan relatif sama yaitu dengan diberi pil
kontrasepsi kombinasi 1x1 tab sehari secara siklik selama 3 bulan
atau progestin bila ada kontraindikasi seperti MPA 1x10mg per hari.
4. Penanganan dengan medikamentosa nonhormona. Obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID)As. Mefenamat 250-500mg 2-4x/hari, ibuprofen
600-1200mg/harib. AntifibrinolisisAs. Traneksamat bekerja
menghambat plasminogen secara reversible dan dapat menurunkan
jumlah perdarahan 40-50%.5. Penanganan dengan terapi bedahDilakukan
dapabila penderita telah menggunakan pengobatan medikamentosa
dengan sedikit kesembuhan atau tidak ada perbaikan keluhan sama
sekali. Beberapa prosedur bedah yang saat ini digunakan pada
penanganan perdarahan uterus abnormal adalah ablasi endometrium,
reseksi transerviks, histeroskopi operatif, miomektomi,
histerektomi, dan oklusi atau emboli arteri uterina.
2.3 Perdarahan Uterus Disfungsi (PUD)2.31DefinisiPerdarahan
Uterus Disfungsi atau perdarahan uterus abnormal-Mechanisms
currently Unexplained adalah perdarahan uterus abnormal yang
terjadi tanpa adanya keadaan patologi pada panggul, penyakit
sistemik tertentu, atau kehamilan. PUD dapat terjadi pada siklus
ovulasi ataupun anovulasi yang sebagian besar disebabkan oleh
gangguan fungsi mekanisme kerja poros
hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium.22.3.2Patofisiologi1.
Anovulatory PUD:Pada siklus anovulasi terjadi stimulasi estrogen
berlebihan (unopposed estrogen) pada endometrium.2 Tidak adanya
produksi progesterone akibat tidak terjadinya ovulasi.3 Endometrium
mengalami proliferasi berlebih namun tidak diikuti dengan
pembentukan jaringan penyangga yang baik karena kadar progesterone
rendah. Endometrium menjadi tebal dan rapuh, jaringan endometrium
lepas tidak bersamaan dan tidak ada kolaps jaringan sehingga
terjadi perdarahan yang tidak teratur. Menurunnya asam arakidonat
dan prostaglandin. Akhirnya terjadi perubahan struktur vaskular
endometrium dan konsentrasi prostaglandin. Anovulasi disebabkan
belum matangnya aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium dan juga
keadaan yang mengganggu aksis tersebut. Sindroma ovarium polikistik
dapat menganggu aksis tersebut.22. Ovulatory PUDAnovulatory PUD
terjadi akibat perubahan arsitektur dan tonus vaskular sedangkan
ovulatory PUD terjadi akibat dilatasi dan perubahan tonus vaskular
sehingga terjadi kehilangan darah 3x lebih cepat dibanding pada
menstruasi normal.
2.3.3Gambaran KlinisSeperti gambaran perdarahan uterus abnormal,
dapat terjadi setiap saat, berupa perdarahan akut dan banyak,
Terjadi pada setiap umur antara menarke dan menopause, tetapi
paling sering dijumpai pada masa perimenarke dan
perimenopause.2
2.3.4DiagnosisDitegakkan dengan cara menyingkirkan penyebab
keadaan patologi pada panggul, penyakit sistemik, penyebab
iatrogenik dan kehamilan.2
2.3.5Penanganan Perdarahan Uterus DisfungsiPemberian obat
seperti penanganan perdarahan uterus abnormal. Pengaturan haid
dilakukan setelah penghentian perdarahan dan ditentukan oleh usia
dan paritas wanita tersebut. Pada usia remaja pemberian obat
menggunakan kombinasi estrogen progesteron dan progrestin siklik
seperti MPA. Pada wanita usia reproduksi bila paritas multipara
diberi kontrasepsi hormone namun bila infertile dan ingin hamil
diberi obat induksi ovulasi. Pada usia perimenopause diberi pil
kontrasepsi kombinasi dosis rendah atau injeksi DMPA.2
DAFTAR PUSTAKA
1. Berek, S Jonathan.Berek and Novaks Gynegology 14th
ed.Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2007 :
172-176.2. Dechereney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. 2007.
Current Diagnosis & Treatment : Obstetrics & Gynegology.
P:573-576.3. Hendarto H,. 2011. Gangguan Haid/Perdarahan Uterus
Abnormal. Ilmu Kandungan. Ed 3. Jakarta. PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. p: 161-84.4. Hoffman BL,. 2008. Williams Gynecology.
McGraw-Hill Companies, Inc. p: 367-96.5. Munro,MG,et al,. 2011.
International journal of Gynecology and Obstetrics. p: 3-13.6. P
Joan, PB Allison, MA Bryan. Obstetrics and Gynecology An
Illustrated Churchill Livingstone.p: 120-1217. Speroff L, Fritz MA.
Dysfunctional uterine bleeding, in : Clinical Gynecologic
Endocrinology and Infertility 7th ed, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins 2005 : 547-71.
30
