REJYONAL ANESTEZİ REJYONAL ANESTEZİ VE VE

ANTİKOAGÜLAN ANTİKOAGÜLAN TEDAVİTEDAVİ

DOÇ.DR.BİLGE KARSLIDOÇ.DR.BİLGE KARSLI

Pıhtılaşma mekanizmalarıPıhtılaşma mekanizmaları TrombozTromboz Hasta gruplarıHasta grupları HeparinHeparin DMAHDMAH Oral antikoagülanlarOral antikoagülanlar Antitrombosit ilaçlarAntitrombosit ilaçlar TrombolitiklerTrombolitikler TiklopidinTiklopidin İloprostİloprost

Ekstrensek yolEkstrensek yolDoku Travması

Doku Faktörü

Aktif Faktör X

VII VIIa

Trombosit Fosfolipidleri

Protrombin Aktivatörü

Protrombin Trombin

X

V

Ca++

Ca++Ca++

İntrensek Yolİntrensek YolKanda travma Kollajenle

temas

XII Aktif faktör XII

XI Aktif faktör XI

IX Aktif faktör IX

X Aktif faktör X

VIIIaCa++

VIII

HMV kininojen, prekallikrein

Trombosit fosfolipidl

eri

Trombin

V

Ca++

Ca++

Protrombin

aktivatörüTrombi

nProtrombi

n Ca++

TROMBOZTROMBOZ KKan damarları içinde an damarları içinde

kandaki maddelerden oluşan kandaki maddelerden oluşan

katı bir kitledir.katı bir kitledir.

Fibrin tarafından bir arada tutulan Fibrin tarafından bir arada tutulan

alyuvarları, trombositleri ve alyuvarları, trombositleri ve akyuvarları içerir. akyuvarları içerir.

stazstaz

vasküler injürivasküler injürihiperkoagülabilitehiperkoagülabilite

Virchow triadıVirchow triadı

AnesteziAnesteziveve

Antikoagülan Tedavi Alan Antikoagülan Tedavi Alan HastaHasta

Kronik antikoagüsyon gerektiren Kronik antikoagüsyon gerektiren medikal problemi olan hastalarmedikal problemi olan hastalar

Perioperatif tromboembolizm Perioperatif tromboembolizm proflaksisi gereken hastalar proflaksisi gereken hastalar (genel cerrahi, ortopedi ve üroloji (genel cerrahi, ortopedi ve üroloji operasyonu geçirecek olan operasyonu geçirecek olan hastalar)hastalar)

ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR

Standart heparin (unfraksiyone-UFH)Standart heparin (unfraksiyone-UFH)

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)

Oral antikoagülanlar (Warfarin)Oral antikoagülanlar (Warfarin)

Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)

TrombolitiklerTrombolitikler

DiğerDiğer

Standart HeparinStandart Heparin

Heparin, doğal bir antikoagülandır.Heparin, doğal bir antikoagülandır. Antitrombin III’ü potansiyalize Antitrombin III’ü potansiyalize

eder.eder.

F Xa, F XIIa, F XIa, F IXa, F Xa, F XIIa, F XIa, F IXa,

F IIa (trombin)’i inhibe eder.F IIa (trombin)’i inhibe eder.

Standart HeparinStandart Heparin

Çeşitli uzunlukta mukopolisakkarid Çeşitli uzunlukta mukopolisakkarid

zincirlerin heterojen karışımıdır.zincirlerin heterojen karışımıdır.

Molekül ağırlığı 2000 - 40 000 Molekül ağırlığı 2000 - 40 000

daltondalton

(15000 - 20 000) arasındadır.(15000 - 20 000) arasındadır.

Zincirlerin sadece 1/3’ü AT III’ü Zincirlerin sadece 1/3’ü AT III’ü

bağlayıcı bölge taşır.bağlayıcı bölge taşır.

Standart HeparinStandart Heparin İV. ya da SC. uygulanır.İV. ya da SC. uygulanır. GİS emilimi kötüdür.GİS emilimi kötüdür. İM. uygulamadan kaçınılmalıdır İM. uygulamadan kaçınılmalıdır

(hematom).(hematom). Aktive parsiyel tromboplastin Aktive parsiyel tromboplastin

zamanı (aPTT)zamanı (aPTT) Protamin sülfatProtamin sülfat Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).

Standart HeparinStandart Heparin

İV. HeparinİV. Heparin

Etkisi 5 dakikada Etkisi 5 dakikada maxmax

Etkisi 1.5-2 saat Etkisi 1.5-2 saat sonra ortadan sonra ortadan kalkarkalkar

ACT ya da aPTT ACT ya da aPTT izlenmeliizlenmeli

aPTT 2-4 kat uzaraPTT 2-4 kat uzar

SC. HeparinSC. Heparin

Etki 40-50 Etki 40-50 dakikada maxdakikada max

Etkisi 4-6 saat Etkisi 4-6 saat sonra ortadan sonra ortadan kalkarkalkar

aPTT normal aPTT normal sınırlardasınırlarda

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & HeparinHeparin

İV.HEPARİNİV.HEPARİN

Rejyonal girişimden Rejyonal girişimden 60 dk60 dk sonra sonra iv.heparin yapılmalıiv.heparin yapılmalı

Heparinin etkisi ACT ya da aPTT Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli ile kontrol edilmeli 1.5-2 katı 1.5-2 katı olmalıolmalı

Kateter çıkarılması son heparin Kateter çıkarılması son heparin dozundan dozundan 2-4 saat2-4 saat sonra sonra yapılmalıyapılmalı

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & HeparinHeparin

SC. HEPARİNSC. HEPARİN

4 saat4 saat süreyle rejyonal girişim, süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalıçekilmesi yapılmamalı

Kateter çekildikten sonra Kateter çekildikten sonra 12 saat12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmelimotor fonksiyonları izlenmeli

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & iv.Hepariniv.Heparin

Heparin + Santral blokHeparin + Santral blok

3164 sürekli epidural3164 sürekli epidural

847 sürekli spinal847 sürekli spinal

Kateter iv.heparin Kateter iv.heparin 24 saat heparinizasyon 24 saat heparinizasyon

heparinden 1 saat önce kateter heparinden 1 saat önce kateter çekilmişçekilmiş

SPİNAL & EPİDURAL HEMATOM YOKSPİNAL & EPİDURAL HEMATOM YOKRao TLK,El-Etr AA,

Anesthesiology 1981;55:618-21

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & sc.Heparinsc.HeparinSpinal AnesteziSpinal Anestezi

Epidural AnesteziEpidural Anestezi

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Anaesthesia 1989;44:67-76Anaesthesist 1993;32:8Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284

Düşük Molekül Ağırlıklı Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinHeparin(DMAH)(DMAH) Heparinin kimyasal ve enzimatik Heparinin kimyasal ve enzimatik

işlemlerle farklı molekül işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında fragmanlara ağırlıklarında fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.

Molekül ağırlıkları 4000-6500Molekül ağırlıkları 4000-6500 AT III Faktör Xa AT III Faktör Xa

inhibisyonuinhibisyonu Anti - Xa etkisi belirgindirAnti - Xa etkisi belirgindir Trombositler üzerine etkisi yokturTrombositler üzerine etkisi yoktur

Düşük Molekül Ağırlıklı Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinHeparin(DMAH)(DMAH) Monitörizasyon gerektirmezlerMonitörizasyon gerektirmezler

Etkisi aPTT ile değerlendirilemezEtkisi aPTT ile değerlendirilemez Etkiyi gösteren anti-Xa aktivitesidirEtkiyi gösteren anti-Xa aktivitesidir Kanama riskini belirlemede değeri Kanama riskini belirlemede değeri

yoktur.yoktur.

REJYONAL GİRİŞİMLERDE REJYONAL GİRİŞİMLERDE

YOL GÖSTERİCİ DEĞİLYOL GÖSTERİCİ DEĞİL

SubkutanSubkutan

SC. SC. 12-24 saat12-24 saat aralıklı kullanılır aralıklı kullanılır Yarılma ömrü Yarılma ömrü 4-6 saat4-6 saattirtir SC.uygulamadan SC.uygulamadan 3-4 saat3-4 saat sonra MAX sonra MAX Anti-Xa düzeyi Anti-Xa düzeyi 12 saat12 saat süreyle süreyle

başlangıç değerinin % 50’sidir. başlangıç değerinin % 50’sidir.

Düşük Molekül Ağırlıklı Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinHeparin(DMAH)(DMAH)

DMAHDMAH DozDoz Verilme ŞekliVerilme Şekli

Enoksaparin(Enoksaparin(Clexane, Clexane, LovenoxLovenox))

1 mg (100ü) /kg1 mg (100ü) /kg 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24 saatsaat

Nadroparin Nadroparin ((FraksiparinFraksiparin))

175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 1 x 1 / 24 saatsaat

Nadroparin Nadroparin ((FraksiparinFraksiparin))

55 kg 12,500 IU55 kg 12,500 IU 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24 saatsaat

Nadroparin Nadroparin ((FraksiparinFraksiparin))

55-80 KG 15,000 55-80 KG 15,000 IUIU

2 x 1 / 24 2 x 1 / 24 saatsaat

Dalteparin (Dalteparin (FragminFragmin)) 120 IU/kg120 IU/kg 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24

saatsaat

Dalteparin (Dalteparin (FragminFragmin)) 200 IU/kg200 IU/kg 1 x 1 / 24 1 x 1 / 24

saatsaat

Tinzaparin (Tinzaparin (InnohepInnohep)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 1 x 1 / 24

saatsaat

Ardeparin (Ardeparin (NormifloNormiflo)) 130 IU/kg130 IU/kg 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24

saatsaat

Rejyonal Girişim & DMAHRejyonal Girişim & DMAH Önerilen TEK DOZ SPİNAL Önerilen TEK DOZ SPİNAL

ANESTEZİ ANESTEZİ

Rejyonal girişim son DMAH dozundanRejyonal girişim son DMAH dozundan

Kateterin çekilmesiKateterin çekilmesi Sonraki DMAH dozu Sonraki DMAH dozu

girişimdengirişimden kateterin çekilmesindenkateterin çekilmesinden

2 saat sonra2 saat sonra

12-24 saat sonra12-24 saat sonra

Rejyonal Girişim & DMAHRejyonal Girişim & DMAHDMAH DMAH

&&

Spinal – EpiduralSpinal – Epidural

Sürekli epidural 1/ 3100Sürekli epidural 1/ 3100

Spinal anestezi 1/ 41000Spinal anestezi 1/ 41000

Anesthesiology 2001;94(5):888-906Clin Geriatric Med 2001;17(1):71-92Thromb Res 2001;1000(1):141-54

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlar AspirinAspirin

NSAİİNSAİİ

DipiridamolDipiridamol

TiklopidinTiklopidin

KlopidogrelKlopidogrel

DekstranDekstran

-blokerler-blokerler ProstasiklinProstasiklin Balık yağıBalık yağı -laktam -laktam

antibiyotiklerantibiyotikler E vitaminiE vitamini CaCa+2+2 kanal kanal

blokerleriblokerleri

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarAspirinAspirin

GİS emilir, GİS emilir, 30 dk30 dk plazmada pik yapar. plazmada pik yapar.

Plazma yarılanma ömrü Plazma yarılanma ömrü 15-20 dk15-20 dk’dır.’dır.

Trombosit inhibisyonu Trombosit inhibisyonu 10 gün10 güne kadar e kadar

devam eder.devam eder.

Aspirinin son dozundan Aspirinin son dozundan 5-6 gün5-6 gün sonra sonra

dolaşımdaki trombositlerin % 50’sinin dolaşımdaki trombositlerin % 50’sinin

fonksiyonları normale döner.fonksiyonları normale döner.

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarAspirinAspirin

60-325 mg 60-325 mg ANTİTROMBOTİKANTİTROMBOTİK

325-650 mg 325-650 mg ANTİPİRETİK & ANTİPİRETİK & ANALJEZİK ANALJEZİK

2000-6000 mg 2000-6000 mg ANTİROMATİZMALANTİROMATİZMAL

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ

Trombosit siklooksijenaz aktivitesini Trombosit siklooksijenaz aktivitesini

inhibe ederler.inhibe ederler.

Siklooksijenaz aktivitesinin Siklooksijenaz aktivitesinin % 70-85% 70-85’ni ’ni

inhibe ederler.inhibe ederler.

Son NSAİİ dozundan Son NSAİİ dozundan 72 saat72 saat sonra sonra

trombosit fonksiyonları normale trombosit fonksiyonları normale

döner.döner.

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ

COX-2 plateletlerde COX-2 plateletlerde

bulunmaz.bulunmaz.

COX-2 inhibitörleri COX-2 inhibitörleri

((refekoksib,celekoksibrefekoksib,celekoksib) platelet ) platelet

disfonksiyonuna yol açmaz.disfonksiyonuna yol açmaz.

ADP inhibisyonu ile trombosit ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.agregasyonunu bozar.

İlaç kesildikten 7 gün sonra İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları trombosit fonksiyonları normale döner.normale döner.

Tiklopidin Tiklopidin &&

KlopidogrelKlopidogrel

Antitrombosit İlaçlar & Antitrombosit İlaçlar & AspirinAspirin

1013 Ortopedik cerrahi1013 Ortopedik cerrahi

805 spinal & epidural anestezi805 spinal & epidural anestezi

% 26 preoperatif aspirin % 26 preoperatif aspirin kullanıyorkullanıyor

HEMATOM YOKHEMATOM YOKAnesth Analg 1990;70:631-4

Antitrombosit İlaçlar & Antitrombosit İlaçlar & AspirinAspirin

1000 Ortopedik cerrahi1000 Ortopedik cerrahi

924 spinal & epidural anestezi924 spinal & epidural anestezi

% 21 preoperatif aspirin % 21 preoperatif aspirin kullanıyorkullanıyor

HEMATOM YOKHEMATOM YOKAnesth Analg 1995;80:303-9

Antitrombosit İlaçlar & Antitrombosit İlaçlar & NSAİİNSAİİ

Ortopedik cerrahiOrtopedik cerrahi

Aspirin & NSAİİAspirin & NSAİİ

Spinal – EpiduralSpinal – Epidural

Anestezi & KateterAnestezi & Kateter

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-97Reg Anesth Pain Med 2004;(suppl 11):1-11

Antitrombosit İlaçlar & Antitrombosit İlaçlar & NSAİİNSAİİ35 y, NSAİİ kullanıyor35 y, NSAİİ kullanıyor

ArtroskopiArtroskopi

Kolay ve non-travmatik epidural Kolay ve non-travmatik epidural kateterkateter

Operasyon sonu vasküler Operasyon sonu vasküler penetrasyon nedeniyle kateter penetrasyon nedeniyle kateter

çıkarılıyorçıkarılıyor

iv.Ketorolak 30 mgiv.Ketorolak 30 mg

Sırt ağrısı,motor zayıflıkSırt ağrısı,motor zayıflık

MR’da hematom ve cerrahi MR’da hematom ve cerrahi Anesth Analg 2002;94:77-78HEMATOM

Antitrombosit İlaçlar & Antitrombosit İlaçlar & NSAİİNSAİİ

63 y, Ibuprofen63 y, Ibuprofen

Total diz artroplastisiTotal diz artroplastisi

++

Epidural anesteziEpidural anestezi

DMAHHEMATOM

Anesthesiology 2001;95:1031-33

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin(Warfarin))

Coumarin grubuCoumarin grubu

Kronik antikoagülasyonKronik antikoagülasyon

Hem intrensek hem ekstrensek yolHem intrensek hem ekstrensek yol

İlaç etkileşimleriİlaç etkileşimleri

Etkisi K vitaminiEtkisi K vitamini

Taze donmuş plazmaTaze donmuş plazmaGeri döndürülür

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)

F IIF II F VIIF VII F IXF IX F XF X

Protein CProtein C Protein SProtein S

Vitamin K bağımlı

Antikoagülan proteinler

İNHİBİSYON

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)

Yarı ömrü 31-58 saat (Yarı ömrü 31-58 saat (44 saat44 saat)) Etkisi 48-120 saat (Etkisi 48-120 saat (36-72 saat36-72 saat) )

sonra başlar.sonra başlar. Heparin ile birlikte 5-7 gün Heparin ile birlikte 5-7 gün

kullanılır, sonra warfarin ile tedavi kullanılır, sonra warfarin ile tedavi edilir.edilir.

Etkisi Etkisi protrombin zamanı (PTZ)protrombin zamanı (PTZ)

international normalized international normalized ratio(INR)ratio(INR)

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & WarfarinWarfarin

Oral antikoagülanOral antikoagülan++

Santral bloklarSantral bloklar

KESİNKESİNKONTRENDİKASYONKONTRENDİKASYON

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & WarfarinWarfarin

48 saat öncesinden ilaç 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidirkesilmelidir..

Etkisinin uzayabileceği Etkisinin uzayabileceği

unutulmamalıdırunutulmamalıdır..

Blok uygulaması ya da kateter Blok uygulaması ya da kateter

çekilmesinden önce PTZ ve INR çekilmesinden önce PTZ ve INR

bakılmalıdırbakılmalıdır..

INR 1.4 INR 1.4

24 saat süreyle nörolojik 24 saat süreyle nörolojik kontrol kontrol

yapılmalıdıryapılmalıdır..

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & WarfarinWarfarin F VII düzeyini yansıtır.F VII düzeyini yansıtır. F VII’nin yarılanma F VII’nin yarılanma

ömrü kısadır (6-8 saat).ömrü kısadır (6-8 saat). F II ve X’un yarılanma F II ve X’un yarılanma

ömrü 4-6 gündür.ömrü 4-6 gündür.

INR

INR normal olsa da, F II ve X yeterli pıhtılaşma sağlayacak düzeyde değildir.

Rejyonal Girişim & Rejyonal Girişim & WarfarinWarfarin

WarfarinWarfarin

459 ortopedi459 ortopedi

Spinal Anestezi & Epidural Spinal Anestezi & Epidural AnesteziAnestezi

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Reg Anesth 1996;21:503-4

Trombolitikler ve Trombolitikler ve FibrinolitiklerFibrinolitikler

Amaç, trombozun Amaç, trombozun

eritilmesidir.eritilmesidir.

Plazminojen aktivatörüdür.Plazminojen aktivatörüdür.

PE öntanısı varsa kullanılırlar.PE öntanısı varsa kullanılırlar.

Geniş proksimal DVT’da Geniş proksimal DVT’da

kullanılırlarkullanılırlar

Trombolitikler ve Trombolitikler ve FibrinolitiklerFibrinolitiklerFibrin pıhtılarıFibrin pıhtıları

Fibrin yıkım ürünleriFibrin yıkım ürünleri

Trombosit agregasyonu Trombosit agregasyonu inhibisyonuinhibisyonu

ANTİKOAGÜLAN ETKİANTİKOAGÜLAN ETKİ

Trombolitikler&

Fibrinotilikler

Trombolitikler ve Trombolitikler ve FibrinolitiklerFibrinolitiklerTrombolitikler Trombolitikler

ve ve FibrinolitiklerFibrinolitikler

++Santral BloklarSantral Bloklar

MUTLAK MUTLAK

KONTRENDİKASYONKONTRENDİKASYON

Santral blok uygulanmışsa;Santral blok uygulanmışsa;

– Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.

– Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.

– LA infüzyonu kesilmeli motor blok LA infüzyonu kesilmeli motor blok

kontrolü yapılmalıdır.kontrolü yapılmalıdır.

– Fibrinojen düzeyi (Fibrinojen düzeyi (pıhtılaşma faktörlerinden pıhtılaşma faktörlerinden

en son düzelenen son düzelen) ölçümü faydalı olabilir.) ölçümü faydalı olabilir.

Trombolitikler ve Trombolitikler ve FibrinolitiklerFibrinolitikler

İloprostİloprost PH ve Burger tedavisinde PH ve Burger tedavisinde

kullanılır.kullanılır. Vazodilatasyon yapar.Vazodilatasyon yapar. Trombosit agregasyonunu Trombosit agregasyonunu

inhibe eder.inhibe eder. İnfüzyon kesildikten 1 saat İnfüzyon kesildikten 1 saat

sonra trombosit fonksiyonları sonra trombosit fonksiyonları normale döner.normale döner.

Spinal 1:220 000Spinal 1:220 000

Epidural 1:150 000Epidural 1:150 000

Kanama bozukluğu Kanama bozukluğu YOKYOKTravmatik girişim Travmatik girişim YOKYOK

Risk faktörü Risk faktörü YOKYOK

Spontan hematomlarSpontan hematomlar

ASA Refresher Courses in Anesthesiology2003;31(1):45-64

Hemorrhagic complications of regional anesthesia

Sonuç olarak,Sonuç olarak,

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİANTİKOAGÜLAN TEDAVİ

&&REJYONAL GİRİŞİMLERREJYONAL GİRİŞİMLER