RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama klien :

Tgl Pengkajian:No. Reg

:

Diagnosa Medis:NoTglDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria hasilIntervensiRasional

1

24/3Resiko Infeksi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien dapat menunjukan penurunan keparahan infeksi dengan kriteria hasilIndikator

1

2

3

4

5

Leukosit

(Neutrofil

(Limfosit

(Nyeri

(Panas

(Eritema

(Keterangan

Leukosit :

1 ( 15-14 X1032( 13.9-13 X1033 ( 12.9-12 X1034 ( 11.9-11 X1035 ( >10 X103Neutrofil

1( 80-78 %

2 ( 78.1-76 %

3 ( 76.1-74 %

4 ( 74.1-71 %

5 ( 70 %

Limfosit

1 ( 15-17.42 ( 17.5-19.83 ( 19.9-22.34 ( 22.4-24.95 ( 25-40Nyeri

1 ( skala 6

2 ( skala 5

3 ( skala 4

2 ( skala 3

1 ( skala 2-1

Eritema & panas

1( parah

2 ( substansial

3 ( moderat

4 ( ringan

5 ( tidak ada Infection Control Monitor tanda dan gejala infeksi (rubor, dolor, kolor, nyeri, I disfungsiolesa)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya

Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan

Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Gunakan baju dan sarung tangan Pertahankan teknik aseptic untuk setiap tindakan

Lakukan perawatan luka setiap hari

Monitor keadaan luka dan sekitarnya terhadap meluasnya tanda-tanda infeksi

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Berikan antibiotik setelah berkolaborasi dengan dokter

Monitor parameter hematologi (neutrophil, limfosit, leukosit, dll)

Ambil kultur jaringan jika perlu dan laporkan hasilnya apabila positif

Edukasi keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi Monitoring akan dapat memantau perubahan kondisi infeksi px

Meminimalisir transmisi agen infeksi

Pengunjung yang banyak dapat menjadi tempat agen infeksi sehingga dapat menyebarkan infeksious agent

Mencuci tangan adalah universal precaution terhadap transmisi agen infeksi

Sabun antimikroba dapat membunuh agen infeksi

Baju dan sarung tangan adalah APD terhadap agen infeksi

Tekhnik aseptik dapat meminimalisir penyebaran agen infeksi ke tempat luka

Perawatan luka menyediakan fasilitas penyembuhan luka yang baik dan pencegahan agen infeksi untuk berkembang

Monitoring dapat memantau perubahan kondisi luka

Nutrisi penting meningkatkan imunitas

Antibiotik profilaksis dapat mencegah perkembangan bakteri pada kondisi rentan

Monitoring dapat melihat perubahan parameter hematologi

Kultur jaringan dilakukan untuk menguji jenis agen infeksi, shg penanganan dapat dengan tepat

Edukasi keluarga diperlukan sebagai support sistem px

2Resiko JatuhSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam (@15 menit), pasien dapat menunjukan pengetahuan yang meningkat terkait pencegahan jatuh, dengan kriteria hasil : Indikator

1

2

3

4

5

Mengetahui penggunaan alat bantuan (kruk, kursi roda)

(Mengetahui kapan meminta bantuan orang lain

(Mengetahui cara perpindahan yang aman

(Keterangan :

1 ( dapat menjawab 5 dari 5 pertanyaan dengan benar

2 ( dapat menjawab 4 dari 5 pertanyaan dengan benar

3 ( dapat menjawab 3 dari 5 pertanyaan dengan benar

4 ( dapat menjawab 2 dari 5 pertanyaan dengan benar

5 ( dapat menjawab 1 dari 5 pertanyaan dengan benar Identifikasi deficit fisik px Kaji ulang riwayat jatuh px dengan px juga keluarga

Ajarkan pasien penggunaan alat bantu dalam berjalan/berpindah yang benar dan aman

Ajarkan pasien waktu yang tepat ketika meminta bantuan untuk berpindah

Ajarkan pasien dan keluarga tekhnik berpindah yang baik dan aman

Evaluasi pengetahuan px terhadap resiko jatuh Identifikasi gangguan fisik px sehingga dapat menentukan strategi yang benar dan aman Riwayat jatuh px sangat penting dalam peningkatan kualitas asuhan dalam pencegahan jatuh

Memberi edukasi pasien dan keluarga sehingga klien menunjukan kemandirian dalam pemenuhan ADL tanpa bergantung pada tenaga kesehatan

Evaluasi untuk menentukan tingkat pengetahuan pasien terkait edukasi yang sudah diberikan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien :

No. Reg

:

NoTglDiagnosa KeperawatanJamImplementasiEvaluasi Hasil

12

24/324/3Resiko infeksi Resiko Jatuh

09.00-09.3009.35

10.00

13.00-13.15

09.40-09.55 Monitor dan kaji balutan lama dan kondisi luka Melakukan tekhnik aseptik dan steril pada perawatan luka

Memberikan levofloxacin 1 x 500 mg, metronidazole 3 x 500 mg, gentamicin infus 2 x 80

Ambil darah vena untuk monitor hematologi parameter Mengajarkan keluarga mengenai tanda-tanda infeksi dan perubahannya

Kaji ulang riwayat jatuh pasien dengan pertanyaan terbuka

Ajarkan dengan media brosur mengenai cara menggunakan alat bantu jalan yang aman, kerugian apabila px terjatuhS : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman di kakinya O :

Nyeri : Nyeri skala 0

Kemerahan : kemerahan tetap

Panas : tidak panas

A : Diagnosa selesai sebagian

P : Lanjutkan intervensi pemberian antibiotic, perawatan luka dengan tekhnik aseptic, dan evaluasi balutan serta kondisi lukaS : Pasien mengatakan paham mengenai materi yang diberikan perawat

O : materi pertama, pasien dapat menjawab benar 4 pertanyaan

A : diagnosa teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi edukasi dengan materi kedua mengenai kapan waktu yang tepat meminta bantuan dan cara transfer yang aman

CATATAN PERKEMBANGAN KLIENNama klien :

No Reg

:

No. dxTglSOAPIER

R E S U M E

Nama klien :

Tanggal:No. Reg

:

Diagnosa medis:

Dx. KepSOAPIER