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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie-44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE
Réentrainement à l’effort d’un patient insuffisant cardiaque
opéré et sous traitement de type bétabloquant.
Etude de cas clinique avec analyse de données cliniques.
Yoann POUDROUX
Travail Ecrit de Fin d’Etudes En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2013-2014
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé L’optimisation d’un programme de réentrainement à l’effort est un équilibre entre
intensité du travail suffisante pour améliorer les capacités fonctionnelles du sujet et
sécurité du patient face aux complications cardiovasculaires possibles.(1) Chez le
patient insuffisant coronarien opéré et sous bêtabloquant (BB), la fréquence cardiaque
(FC) est le paramètre physiologique utilisé pour évaluer et réguler l’intensité d’un effort.
De plus les BB ont une action sur ce paramètre. Il semble être pertinent de s’interroger
sur l’utilisation de la FC dans ces conditions, et sur l’éventualité d’utiliser d’autres
paramètres. L’étude de ce cas clinique associée à une analyse de paramètres cliniques
mesurés permet de tester ces hypothèses. D’autres paramètres, physiologiques et
subjectifs semblent être utilisables pour la prise en charge du sujet coronarien sous BB.
Mots clés:
Insuffisance coronarienne
Bêtabloquants
Réentrainement à l’effort
Intensité
Keywords:
Coronary failure/ Coronary heart disease
Betablocker
Physical training/ Exercise-based cardiac rehabilitation
Intensity
Table des matières 1. Introduction .......................................................................................................................................... 1
2. Contexte théorique .............................................................................................................................. 2
2.1 Insuffisance cardiaque...................................................................................................................... 2
2.2 Insuffisance coronarienne ................................................................................................................ 3
2.3 Les Bêtabloquants cardiosélectifs .................................................................................................. 4
2.4 Sternotomie ........................................................................................................................................ 4
2.5 Les adaptations à l’effort .................................................................................................................. 5
2.5.1 Adaptation cardiaque ................................................................................................................. 5
2.5.2 Adaptation ventilatoire ............................................................................................................... 6
2.5.3 Adaptation musculaire ............................................................................................................... 7
3. Bilan diagnostic kinésithérapique ..................................................................................................... 8
3.1 Bilan .................................................................................................................................................... 8
3.1.1 Dossier du patient ...................................................................................................................... 8
3.1.2 Bilan morphostatique ................................................................................................................. 9
3.1.3 Bilan de la douleur .................................................................................................................... 10
3.1.4 Bilan cutané-trophique-circulatoire ........................................................................................ 10
3.1.5 Bilan sensitif .............................................................................................................................. 11
3.1.6 Bilan articulaire ......................................................................................................................... 11
3.1.7 Bilan musculaire ....................................................................................................................... 11
3.1.8 Bilan respiratoire ...................................................................................................................... 11
3.1.9 Épreuve d’effort initiale ............................................................................................................ 12
3.1.10 Profil psychologique .............................................................................................................. 14
3.1.11 Projets du patient ................................................................................................................... 14
3.2 Diagnostic kinésithérapique .......................................................................................................... 15
3.3 Objectifs de rééducation ................................................................................................................ 16
3.4 Moyens ............................................................................................................................................. 16
3.5 Principes .......................................................................................................................................... 16
4. Traitement kinésithérapique ............................................................................................................. 17
4.1 Gymnastique respiratoire ............................................................................................................... 17
4.2 Spirométrie incitative ...................................................................................................................... 19
4.3 Gymnastique cardio et renforcement musculaire. ...................................................................... 19
4.4 Tapis de marche .............................................................................................................................. 20
4.5 Marche en extérieure....................................................................................................................... 21
4.6 Initiation à la marche nordique ...................................................................................................... 22
5. Mesure des paramètres cliniques .................................................................................................... 22
6. Interprétation des résultats .............................................................................................................. 23
7. Epreuve d’effort de sortie ................................................................................................................. 25
8. Discussion .......................................................................................................................................... 27
9. Conclusion ......................................................................................................................................... 30
10. Bibliographie ................................................................................................................................. 31
11. Annexes ......................................................................................................................................... 34
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1. Introduction
J’ai effectué mon stage S3 à La Touremaline/Maubreuil, partagé à mi-temps sur le
secteur locomoteur-neurologie et sur le secteur cardio-vasculaire respiratoire.
Mon attention s’est très vite portée sur le programme de réentraînement à l’effort et plus
spécialement sur des patients insuffisants coronariens et/ou insuffisants cardiaques
opérés et sous traitement de type Bétabloquant.
Plusieurs questions ont rapidement surgi :
- Comment le programme d’effort est-il établi?
- Jusqu’à quel niveau celui-ci est-il personnalisé?
- Comment est appréhendée l’intensité du travail d’effort, d’une part pour la déterminer
et d’autre part pour l’évaluer lors de la réalisation de l’exercice?
Une étude récente montre que dans la plupart des centres en réadaptation cardiaque
néerlandais, il existe une grande disparité des méthodes utilisées pour déterminer
l’intensité et la nature des exercices du programme de réentrainement (PR).(2)
Les référentiels des bonnes pratiques cliniques de la réadaptation cardiaque ne
semblent pas apporter de structure précise pour l’élaboration d’un PR à l’effort chez les
patients insuffisants cardiaques (IC).(3)(4)(5)
Les notions d’intensité et de quantité ne sont que peu abordées, ou de manière peu
précise : « L’entraînement en endurance à intensité constante se caractérise par un
effort sous maximal prolongé (20 à 60 minutes), mobilisant des masses musculaires
importantes. »
Il est recommandé d’utiliser une qualification subjective de l’effort avec une échelle
visuelle analogique ou une échelle de type Borg pour orienter l’entraînement.(3)
A contrario, l’évaluation initiale médicale du patient, qui doit être faite à son entrée, est
présentée de manière plus précise et y sont développés les examens indispensables à
la réalisation d’un PR à l’effort.(3)(6)(7) La prescription médicale suivant cette
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évaluation doit préciser le type, l’intensité, la durée et la fréquence des séances dans
une mesure qui n’est pas déterminée.(3)
Ce qui amène à la problématique suivante :
Comment déterminer un programme de réentrainement à l’effort personnalisé,
pour un patient insuffisant cardiaque opéré, qui soit à la fois optimal et
sécurisant pour le patient alors que les recommandations restent imprécises à ce
sujet ?
Mon travail écrit de fin d’étude s’appuie sur l’étude d’un cas clinique. Une analyse de
données cliniques y est développée visant à évaluer l’évolution de deux paramètres
physiologiques (la fréquence cardiaque FC et la fréquence respiratoire FR) ainsi que
l’évolution d’un paramètre subjectif (avec un outil qui est l’échelle de Borg).
2. Contexte théorique
2.1 Insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque aura comme expression clinique majeure une dyspnée.
L’insuffisance cardiaque est un syndrome causé par une dysfonction cardiaque. Ce
syndrome peut être causé par une dysfonction du myocarde qui le rend incapable
d’assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les demandes de l’organisme(8).
Il s’agit d’une maladie de l’adaptation dont la mise en place de mécanismes de
compensations est globalement délétère. Les étiologies de l’insuffisance cardiaque sont
principalement liées à une hypertension artérielle et à une ischémie. L’insuffisance
coronarienne peut donc favoriser l’apparition d’une insuffisance cardiaque.(9)(10)
Les mécanismes de l’insuffisance cardiaque sont de plusieurs natures :
Une surcharge mécanique du ventricule (gêne à l’éjection en raison d’une
hypertension artérielle, d’une obstruction… ou encore en lien avec une
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augmentation du volume à éjecter lors de la systole à cause de fuites
valvulaires.)
Une diminution de la contractilité (primaire d’origine familiale comme les
cardiopathies dilatées ou secondaires à un infarctus ou un toxique…)
Une altération du remplissage (lié à un phénomène de restriction, ou à une
atteinte péricardique).
2.2 Insuffisance coronarienne
L’insuffisance coronarienne est une maladie athéromateuse dont l’expression clinique
est soit l’angine de poitrine, soit l’infarctus du myocarde.
Les artères coronaires sont les artères apportant l’oxygène au myocarde lors de la
diastole. Dans le cadre d’une insuffisance coronarienne il y a une altération du réseau
vasculaire coronarien qui va avoir pour conséquence un déséquilibre entre les apports
et les besoins en oxygène du myocarde. (L’altération du réseau vasculaire coronarien
peut être due à la présence d’un thrombus au sein d’une artère coronaire réduisant
donc la lumière du vaisseau ou liée à un spasme qui va également réduire cette
lumière)(11).
Ce déséquilibre induit une « ischémie coronaire » qui peut être de deux types en
fonction de la survenue.
Une ischémie coronaire transitoire survient à la suite d’un effort particulier et peut
induire une angine de poitrine qui cesse à l’arrêt de l’effort. Les besoins en oxygène ont
augmenté lors de l’effort.
Une ischémie coronaire prolongée survient même au repos, ce sont les apports en
oxygène qui ne sont même plus suffisants pour faire face aux besoins du myocarde au
repos. Une ischémie prolongée peut induire un infarctus du myocarde si elle n’est pas
prise en charge rapidement.
Classiquement il est distingué l’insuffisance coronarienne chronique associée à un
angor stable (survenant à la même charge de travail) et l’insuffisance coronarienne
aiguë associée à un angor instable (crises plus fréquentes, moins sensible à la trinitrine
sublinguale, ou survenant au repos).(11)
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2.3 Les Bêtabloquants cardiosélectifs
Les Bêtabloquants constituent le traitement médicamenteux de base du sujet
coronarien associé aux antiagrégants plaquettaires, et statines principalement. Les
Bêtabloquants ont une action dite d’antagonistes compétitifs des catécholamines sur les
récepteurs Bêta-adrénergiques(13). La conséquence de cette fixation sur les récepteurs
détermine l’activité pharmacologique des bêtabloquants induisant des effets cardio-
vasculaires. Ils sont de différentes natures(14):
Effets chronotropes négatifs : Réduction de la fréquence cardiaque par le biais
du nœud sinusal.
Effet bathmotrope négatif : Diminution de l’excitabilité cardiaque avec action sur
le nœud auriculo-ventriculaire.
Effet inotrope négatif : Réduction de la contractilité myocardique avec une action
sur les récepteurs des atria.
Effet dromotrope négatif : Diminution de la vitesse de conduction avec une
action sur les ventricules.
Mécaniquement ces effets induisent une baisse du travail du ventricule gauche qui
génère une réduction du débit cardiaque et donc une baisse de consommation
d’oxygène de la part du myocarde mesurée (MVO2) au repos et plus significativement à
l’effort.
2.4 Sternotomie
La sternotomie est la voie d’abord de première intention utilisée en chirurgie cardiaque
pour permettre une mise en évidence du médiastin antérieur.
Elle consiste en une incision cutanée classiquement médiane et verticale avec un début
à environ 2 cm sous la fourchette sternale pour se terminer en regard de l’appendice
xiphoïde. Pour le plan sous-cutané, elle correspond également à une section médiane
qui présente la zone la moins vascularisée de l’insertion sternale des muscles grands
pectoraux. Puis la section du sternum peut être effectuée, en général à la scie
sauteuse, à la scie oscillante ou au sternotome.
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Une ouverture progressive va être réalisée à l’aide d’un écarteur sternal à
crémaillère(15).
Les éléments importants à prendre en compte pour le kinésithérapeute sont les
douleurs postopératoires qui sont susceptibles d’être présentes. Elles sont classées en
trois catégories en fonction de leur durée. Il est possible de distinguer(16)(17):
Les douleurs immédiates postopératoires ou aiguës qui durent classiquement
quelques jours, rarement plus d’une semaine. Elles sont directement liées à la
voie d’abord chirurgicale.
Les douleurs persistantes après le postopératoire immédiat, mais ne devant pas
durer plus de 3 mois. Elles correspondent principalement aux atteintes ostéo-
articulaires.
Les douleurs chroniques, qui par définition ont une durée supérieure à 3 mois.
Les étiologies des douleurs après sternotomie sont dans un premier temps les atteintes
cutanées et atteintes du plan sous-cutané. Dans un second temps, elles peuvent être
des myalgies intercostales, un syndrome des muscles pectoraux, des entorses
chondrales, des fractures de côtes, des traumatismes chondraux et des luxations
costales.
2.5 Les adaptations à l’effort
Le corps, lorsqu’il est soumis à un effort physique que ce soit dans le contexte d’un
réentrainement physique ou d’une pratique sportive s’adapte à la situation par divers
mécanismes. Il existe trois mécanismes d’adaptation qui présentent un intérêt plus
particulier lors de l’effort. En effet si l’une de ces adaptations présente une dysfonction
ou à atteint sa limite, l’effort ne peut plus continuer. Le terme de facteur limitant l’effort
peut être employé.
2.5.1 Adaptation cardiaque
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L’adaptation cardiaque est certainement la plus connue, et la plus utilisée comme
feedback de l’intensité d’un effort.
Les adaptations cardiaques lors d’un effort peuvent être représentées grâce à la
formule suivante :
Qc = VES x FC
avec Qc = débit cardiaque en ml/min
VES = volume d’éjection systolique, en ml
FC = fréquence cardiaque, en pulsations/min
Lors d’un effort le débit cardiaque augmente par l’intermédiaire du VES et de la FC. La
FC va augmenter « linéairement » pendant l’effort jusqu’à une valeur maximale alors
que « le VES augmente jusqu’à environ 40% des capacités maximales puis tend à se
stabiliser ; »(18). Le paramètre physiologique utilisable par le kinésithérapeute est donc
la FC.
2.5.2 Adaptation ventilatoire
L’adaptation de la ventilation est également un mécanisme bien connu, bien souvent le
terme d’essoufflement est évoqué pour traduire de cette adaptation.
Les adaptations ventilatoires peuvent être représentées avec la formule suivante :
VE = VC x FR
avec VE = ventilation, en l/min
VC = volume courant, en ml
FR = fréquence respiratoire, en cycles/min
La ventilation augmente lors d’un effort à travers ces deux paramètres. Dans un premier
temps, au début de l’effort, c’est le VC qui augmente « jusqu’à environ 60% de VO2
max. ; La FR augmentant peu en début d’effort puis se majorant de façon importante en
fin d’effort.»(18) La FR est le paramètre physiologique utilisable par le kinésithérapeute
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pour évaluer l’adaptation ventilatoire ; la mesure du VC nécessitant un matériel
conséquent.
2.5.3 Adaptation musculaire
Pendant un effort le sujet va ressentir une fatigue musculaire, qui peut survenir plus ou
moins rapidement en fonction du type d’effort mais également en fonction des individus
et de leurs modes de vies respectifs. Ces différents niveaux de fatigues peuvent être
considérés comme le témoin d’un mécanisme d’adaptation musculaire.
Les adaptations musculaires sont liées aux métabolismes énergétiques mis en place
lors de l’effort. Il est possible de distinguer deux types de métabolismes différents en
fonction du type de l’effort. Le métabolisme aérobie, est utilisé préférentiellement lors
d’un effort de type endurance, il présente un haut rendement énergétique et il nécessite
la présence d’oxygène. La manifestation physiologique de son fonctionnement est la
consommation en oxygène (VO2), la limite de ce métabolisme est appelé seuil
ventilatoire 1 (SV1) et trouve son seuil à la valeur maximale de consommation
d’oxygène (VO2 max) (citation). Le métabolisme anaérobie lactique, est
préférentiellement utilisé lors d’un effort puissance et de courte durée. Il présente un
faible rendement énergétique mais ne nécessite pas d’oxygène pour fonctionner. La
manifestation physiologique de son fonctionnement est la présence d’acide lactique et
de bicarbonates présents dans le sang qu’il sera possible de doser grâce à une
modification du pH (acidification des milieux intra et extracellulaires)(18).
Qu’il s’agisse de la VO2 pour le travail aérobie ou le pH pour le travail anaérobie, le
kinésithérapeute ne dispose pas du matériel nécessaire pour mesurer ces deux
paramètres physiologiques. L’utilisation d’une échelle de Borg trouve ici son intérêt en
indiquant au patient de quotter sa fatigue musculaire. L’adaptation musculaire peut
donc être mesurée avec ce paramètre subjectif.
L’explication de l’utilisation de l’échelle et la compréhension du sujet sont deux
prérequis pour l’interprétation des valeurs de ce paramètre subjectif.
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3. Bilan diagnostic kinésithérapique
3.1 Bilan
3.1.1 Dossier du patient
M. F est âgé de 46 ans, mesure 1m74 pour 79kg. Il est marié, a trois enfants (de 10, 15
et 18 ans) et vit dans une maison de plein pied. M. F exerce une profession dans le
domaine des travaux publics, en qualité de conducteur d’engin pour l’application
d’enrobé sur la chaussée.
Il pratique une activité physique régulière, 3 heures de judo par semaine.
Un sevrage tabagique est déclaré depuis 2010.
Histoire de la maladie :
M. F présentait une dyspnée et un angor survenant lors d’efforts, principalement
lors des entraînements dans le cadre de sa pratique sportive hebdomadaire et se
manifestaient rapidement à la course depuis 2010.
Une visite médicale concernant l’évaluation des aptitudes de M. F en lien avec
sa pratique sportive a permis de mettre en évidence la nécessité de réaliser des
examens complémentaires en 2013.
Une épreuve d’effort a été réalisée, avec la manifestation d’un angor d’effort
survenu à 180watts durant ce test.
Une échographie et un électrocardiogramme ont été effectués le 13 avril 2013.
Une coronarographie faite le 1er juillet 2013 a permis d’établir l’indication
favorable d’une chirurgie.
M. F a été mis en arrêt de travail à partir du 30 juin 2013 jusqu’au 2 novembre
2013. Il intègre le programme de réentrainement à l’effort de l’établissement La
Tourmaline à la date du 06 septembre 2013 pour une durée de 4 semaines.
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Les Antécédents:
-Médicaux :
M. F présente une surdité qui est appareillée.
Un lumbago associé à des fractures stables présentes sur L3 et L4
Une entorse de cheville droite
Une fracture malléolaire gauche en 1987
Une paralysie partielle du nerf fibulaire commun droit à la suite d’un accident de
travail en 1989
Un arrachement du rebord de la glène de la scapula en 1996
Une luxation acromio-claviculaire droite en 2000 à la suite d’une mauvaise chute
au judo.
-Chirurgicaux :
Une fracture de l’acétabulum gauche et une fracture costale droite en 1989 à la
suite de l’accident de travail.
Une brulure au 3eme degré présente au niveau du tiers supérieur de la face
postéro-externe de jambe droite, associé à une paralysie du nerf fibulaire commun
droit ; La brulure a été traitée par greffe cutanée, et la paralysie du nerf fibulaire
commun droit présente un déficit résiduel.
Une hernie inguinale gauche opérée (date ?)
Une chirurgie effectuée sur le ménisque latéral du genou droit ayant entrainé une
légère séquelle.
3.1.2 Bilan morphostatique
M. F présente une légère antéposition des deux épaules. Dans un plan sagittal, une
légère cyphose thoracique haute est visible. Une faible rotation latérale de la hanche
gauche peut être observée.
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3.1.3 Bilan de la douleur
M. F décrit une douleur présente sur 5 cm de hauteur en regard de la sternotomie
effectuée, principalement en latéral droit et gauche de part et d’autre de la cicatrice
médiane.
Cette douleur est évaluée à 30mm sur une échelle visuelle analogique (EVA), le rythme
de la douleur est nocturne et une gêne de type picotements est présente.
Le patient prend un Dafalgan® 3 fois par jour en lien avec cette douleur.
Une douleur, plus caractérisée comme une gêne, est décrite au niveau
diaphragmatique (douleur décrite comme interne par le patient) lors de la fin
d’inspiration complète, ces gênes présentent une EVA à 10mm et sont de type
étirement.
Le patient témoigne également d’une gêne aux mouvements de l’épaule, localisée dans
la partie supérieure de la scapula.
Cette gêne devient douleur le soir, caractérisée par une fatigue musculaire en regard du
trapèze gauche et évaluée à 20mm sur une EVA.
3.1.4 Bilan cutané-trophique-circulatoire
M. F présente une cicatrice médiane de 12.7cm en sternal, en lien avec la sternotomie
utilisée comme voie d’abord lors du triple pontage coronarien.
Une cicatrice est présente sur les deux tiers moyens du segment jambier droit.
Une cicatrice large de 3cm et haute de 6cm est présente sur la face postérieure droite
du segment jambier qui est la conséquence du traitement chirurgical réalisé face à une
brûlure du 3ème degré.
Une autre cicatrice est visible en face latérale de cuisse droite, qui témoigne du site de
prélèvement lors de la greffe cutanée.
Les signes de phlébite son négatifs.
Aucun signe d’œdème n’est visible ou palpable.
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3.1.5 Bilan sensitif
Le patient présente une sensibilité altérée sur la face latérale de jambe droite. Un
piqué-touché a été réalisé montrant une sensibilité de protection intacte mais une
sensibilité du tact grossier perturbée (lors du toucher).
3.1.6 Bilan articulaire
Le bilan articulaire ne révèle pas de limitation particulière autre qu’un déficit de flexion
dorsale de cheville droite, limité à une amplitude inférieure à 10° et une raideur du tronc
lors de la flexion (distance doigts sol supérieure à 30 centimètres) et une extension
également limité mais non mesurée.
3.1.7 Bilan musculaire
M. F présente un léger déficit moteur de la loge antéro-latérale de jambe droite, les
releveurs sont cotés à 4 sur l’échelle du testing international. Ce déficit fait suite à la
paralysie du nerf fibulaire commun en lien avec son accident de travail de 1989.
Le patient présente également une gêne musculaire localisé au niveau de ses trapèzes
droit et gauche et de ses muscles élévateurs de la scapula.
3.1.8 Bilan respiratoire
La fréquence respiratoire du patient est évaluée au repos à 15 mouvements par
minutes en vitesse moyenne.
Son amplitude thoracique est appréciée en mesurant la périmètrie thoracique avec un
mètre ruban passant devant la ligne mamelonnaire et sous les deux creux axillaires. Il
est effectué deux mesures. Une lors d’une expiration forcée totale et une seconde lors
d’une inspiration maximum de façon à obtenir la différence : les mesures sont de
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99.5cm pour l’expiration totale et de 104cm pour l’inspiration maximale soit une
amplitude thoracique de 4.5cm.
Le patient lors de la spirométrie incitative présente un volume de 2500ml.
Le sujet ne présente aucune dyspnée de repos, classe I selon la classification
fonctionnelle de la NYHA. (Annexe n°2)
3.1.9 Épreuve d’effort initiale
L’Epreuve d’Effort Initiale (EEI) est à visée d’évaluation et non plus à visée de
diagnostic comme la précédente épreuve d’effort du sujet avant son opération.
Les objectifs de L’EEI sont dans un premier temps d’évaluer les actions de l’opération
chirurgicale de M. F et dans un second temps d’apprécier les effets du traitement
médicamenteux du patient et principalement les médicaments de type Bétabloquant
permettant ainsi un ajustement de la posologie si nécessaire. Puis dans l’optique du
réentrainement, cette épreuve d’effort va permettre de personnaliser l’intensité du
programme de réentrainement à l’effort du patient pour être au plus proche de ses
capacités(6).
Le réentraînement à l’effort au centre se fait sur un mode d’entrainement fractionné
pour le versant de l’endurance. Il s’agit d’un mode fractionné « allégé » inspiré de celui
classiquement retrouvé chez les sportifs. Une phase active qui se situe autour du seuil
ventilatoire 1 (SV1) et une phase de récupération active qui se trouve à environ 65% de
la fréquence cardiaque de réserve ajoutée à la fréquence cardiaque de repos.(cf :
méthode de calcul de Kervonen ci-après).
L’EEI de début de rééducation de M. F a été réalisée le 10/09/2013.
Elle s’est déroulée sur tapis de marche avec appui des membres supérieurs.
Le protocole utilisé est de type BRUCE 3min. Il s’agit d’un protocole triangulaire ou dit
« continu » avec une augmentation par palier de la charge de l’exercice(7).
L’épreuve d’effort de M. F a été interrompue pour fatigue musculaire et une légère
dyspnée croissante à 5min et 58s.
M. F a donc atteint et validé le palier 2 qui correspond à une vitesse de marche de
4km/h sur une pente de 12%.
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La fréquence cardiaque de repos est mesurée à 53 pulsations/min et trouve sa valeur
maximale à 101 pulsations/minutes ce qui correspond à 58% de la fréquence cardiaque
maximale théorique (FMT) basée sur l’âge selon l’équation d’Astrand :
FMT = 220 – âge
La pression sanguine de repos est à 120/80 mmHg et sa valeur maximale se mesure à
150/80 mmHg.
Le pic de VO2 est mesuré à 26.4 ml/kg/min soit 77% de la valeur théorique.
L’effort maximal correspond à un effort 7.5 METS
Le SV1 apparait pour une VO2 à 19.2ml/kg/min pour une fréquence cardiaque de
85pulsations/min.
Les objectifs de cette EEI sont dans un premier temps d’évaluer le bon fonctionnement
du traitement médicamenteux et particulièrement de type Bétabloquants.
Dans un second temps l’EEI permet de vérifier qu’il n’y a pas de signe d’angor à l’effort,
ni de signe d’ischémie.
Puis elle permet de déterminer une fréquence cardiaque d’entrainement (FCE) en
endurance qui sera utilisée lors du programme de réentrainement à l’effort. La
fréquence cardiaque utilisée lors de la phase active de l’entraînement sera la fréquence
correspondante au SV1 soit 85pulsations/min pour Mr F. Elle peut également être
calculée grâce à la fréquence maximale mesurée selon la méthode de calcul de
Kervonen :
FCE = FCrepos + 80%FCréserve
avec FCréserve = FCmaximale – Fcrepos.
Dans le cas de M. F nous trouvons une valeur d’environ 91 pulsations/min pour la
fréquence lors de la phase active.
Une valeur comprise en 80 et 85 pulsations/min correspondant au SV1 de Mr F sera
conservée.
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Concernant la fréquence cardiaque utilisée lors de la phase de récupération active,
celle-ci sera comprise entre 70 et 80 pulsations/min.
3.1.10 Profil psychologique
Concernant le profil psychologique du patient, celui-ci présente une satisfaction face au
programme de réentrainement à l’effort, il évoque « des journées qui passent vite et qui
sont bien remplies. ».
Il présente tout de même une certaine appréhension lors de l’évocation de son retour
au domicile et à peur « de ne plus être boosté », de la difficulté à trouver de la
motivation pour marcher seul. Ainsi que l’angoisse de se retrouver seul chez lui lorsque
sa femme sera au travail et ses enfants à l’école.
M. F évoque d’éventuelles difficultés futures pour le changement de certaines habitudes
alimentaires (charcuteries et vins) mais reste très conscient de l’importance d’agir sur
les facteurs de risques modifiables.
3.1.11 Projets du patient
M. F souhaite dans un premier temps avoir les ressources physiques suffisantes pour
l’entretien de sa maison, à savoir le jardinage (élagage) mais également le bricolage en
évoquant le travail du bois.
D’un point de vue professionnel, il et actuellement en relation avec une assistante
sociale et une demande de reconnaissance en qualité de travailleur handicapé est
envisagée.
M. F ne se voit pas reprendre la pratique professionnelle dans son ancien poste de
travail qui est qualifié de pénible (l’application d’enrobé est soumise à des variations
importante de la température pouvant atteindre le +150°C.
Toutefois un aménagement de poste semble être envisageable avec son employeur.
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3.2 Diagnostic kinésithérapique
M. F est un patient âgé de 46 ans ayant été opéré d’un triple pontage coronarien, il est
sous traitement de type bétabloquants ce qui permet de diminuer la fréquence
cardiaque, de diminuer l’excitabilité cardiaque et également de diminuer la contractilité
du myocarde. Le résultat combiné de ces actions est une diminution la consommation
en oxygène du cœur(13).
La voie d’abord pour l’intervention est une sternotomie, la conséquence de cette
intervention est donc la présence d’une cicatrice médiane thoracique d’environ 10 cm.
Cette douleur évoque une tendance inflammatoire. Ces douleurs résiduelles semblent
être ce qui limite l’ampliation thoracique du sujet.
Les muscles trapèzes supérieurs et muscles élévateurs de la scapula témoignent d’un
état de tension important qui semble être en lien avec l’enroulement antérieur des
épaules du sujet assimilable à une attitude antalgique.
L’épreuve d’effort de M. F s’est interrompu pour fatigue musculaire, un probable
déconditionnement à l’effort est envisagé.
De plus le sujet présente des antécédents locomoteurs importants à prendre en compte
lors de sa prise en charge latéralisé à droite (déficit des muscles de la loge
antérolatérale et déficit de la flexion dorsale de cheville).
M. F est en arrêt de travail pendant toute sa prise en charge à temps plein au centre,
cet arrêt de travail est pour le moment prévu jusqu’à la date du 2 novembre 2013,
cependant en raison de la pénibilité de son poste, un aménagement est envisageable.
La reprise de la pratique du judo n’est pas envisagée dans un avenir proche par le sujet
et n’est pas indiqué par les cardiologues.
La prise en charge de M. F sera principalement orientée sur le programme de
réentrainement à l’effort, elle sera sur un versant d’endurance avec des exercices en
fractionnés et également sur un versant analytique, l’action couplé de ces deux mode
d’exercice permet d’optimiser le système périphérique et améliorer la qualité de vie(19)
(20).
Page 16
3.3 Objectifs de rééducation
Les objectifs de rééducation sont :
Optimiser le traitement pour la reprise de l’activité physique
Faire prendre conscience au patient de ses nouvelles capacités physiques
Induire une dynamique chez le patient d’auto-prise en charge dans la gestion
des exercices physiques et l’hygiène de vie.
Améliorer le système musculaire périphérique de manière à réduire l’incidence
sur le plan cardiaque
Lutter contre les douleurs thoracique et musculaire
Augmenter les ampliations thoraciques et améliorer la souplesse rachidienne
3.4 Moyens
Les moyens disponibles au centre de rééducation sont :
Un parcours de marche en extérieur
Une salle « d’endurance » avec tapis de marche et cycloergomètre
Une salle de gymnastique avec bâton, ballon de Klein, tapis de sol, steppeur…
Une salle de « travail musculaire analytique » avec des appareils spécifiques du
quadriceps, des pectoraux et des muscles abaisseurs…
Une salle de relaxation
3.5 Principes
Les principes appliqués tout au long du programme de réentrainement à l’effort sont :
Adapter le réentrainement à l‘effort aux antécédents locomoteur de M. F
Respecter la fréquence cardiaque d’entrainement déterminée à la suite de
l’épreuve d’effort.
Ajuster régulièrement l’intensité du programme de réentrainement à l’effort en
fonction de l’évolution du patient.
Page 17
Susciter de l’intérêt dans les exercices proposés pour qu’ils donnent du sens au
patient, en lien avec ses activités quotidiennes.
4. Traitement kinésithérapique
Avant tout prise en charge le patient commence par mettre un cardiofréquencemètre
sur sa poitrine, ce cardiofréquencemètre est nominatif et a été réglé sur une fréquence
« d’alerte » qui est de 130 pulsations/min au-delà de laquelle un bip sonore est émis par
la montre du patient. Cette montre dispose également d’un affichage numérique
indiquant la valeur de la fréquence cardiaque en temps réel et à tout instant.
4.1 Gymnastique respiratoire
Incluse dans le programme de réentrainement à l’effort des patients insuffisants
cardiaque, la gymnastique respiratoire est pratiquée de manière quotidienne 5 fois par
semaine.
Cette gymnastique respiratoire dure 30 minutes et consiste en la réalisation de
mouvements combinés rachis et membres supérieurs associés à une respiration calée
spécifiquement.
Le but de ces exercices est dans un premier temps la maîtrise de sa respiration, avec
un apprentissage des inspirations et expirations à des moments clés ainsi que la prise
de conscience de la différence entre une respiration dite « thoracique » et une
respiration « abdomino-diaphragmatique ». Dans un second temps, il s’agit d’induire
une ampliation thoracique plus importante lors de l’inspiration souvent limitée par des
douleurs en lien avec la sternotomie. Le travail inspiratoire est donc orienté vers une
« ouverture » du corps et le travail expiratoire vers une « fermeture », ce qui
mécaniquement facilite l’inspiration et l’expiration.
De plus ces exercices de gymnastique respiratoire vont également induire une
relaxation chez le patient lorsque la ventilation est bien maitrisée et en lien avec les
mouvements réalisé(21). Cette relaxation participe activement à réduire les risques de
mortalité et morbidité chez les sujets cardiaques(4).
Page 18
Un effet de détente des muscles fixateurs de scapula et trapèzes peut être induit
notamment par les mouvements d’abaissement des membres supérieurs.
Le sujet est debout durant tous ces mouvements.
Le premier mouvement réalisé correspond à l’action d’écarter les membres
supérieurs du tronc associée à une légère extension cervicale et rachidienne
couplée à une grande inspiration.
Le retour en position de départ s’effectue sur le temps expiratoire.
Le second mouvement conserve la même phase inspiratoire associée à un
écartement des bras et l’extension rachidienne légère, mais diffère dans sa
phase expiratoire durant laquelle le patient fait une flexion de son rachis dans sa
globalité.
Le 3ème mouvement est d’avantage ciblé sur l’ouverture d’un hémi-thorax, il est
réalisé symétriquement et alternativement des deux côtés. Le patient doit réaliser
sur une phase inspiratoire une abduction complète de son membre supérieur
dans un plan anatomique tout en réalisant une inclinaison du tronc controlatérale
L’expiration est réalisé sur le retour en position de départ. Puis le mouvement est
réalisé en symétrique de l’autre côté.
Le 4ème mouvement se réalise à l’aide d’un bâton tenu des deux mains par le
patient. M. F doit porter le bâton à hauteur de ses épaules, ce qui correspond à
la position de départ de l’exercice. Puis, sur un temps inspiratoire, le patient va
réaliser une rotation globale du tronc en limitant le plus possible les mouvements
dans le bassin et dans les membres inférieurs. Le temps expiratoire est réalisé
sur le retour en position de départ. Cet exercice est également réalisé en
symétrique de l’autre côté et de manière alternative.
Un 5ème mouvement est réalisé ; il correspond à une variante du mouvement 1
mais réalisée avec l’aide du bâton. Le patient sur un temps inspiratoire doit
amener le bâton au-dessus de sa tête en effectuant une translation de bas en
haut en restant dans un plan le plus frontal possible et le plus proche du corps
possible. Le temps expiratoire correspond à la translation inverse du haut vers le
bas.
Page 19
4.2 Spirométrie incitative
Des exercices d’inspiration maximale suivent directement les exercices de gymnastique
respiratoire.
La spirométrie incitative va permettre de travailler sur les volumes de réserve
inspiratoire et présente un feedback visuel et chiffré à l’utilisateur concernant les
volumes ; un second feedback visuel est présent permettant au patient de réaliser
l’exercice ventilatoire avec un débit moyen optimal pour la réalisation de l’exercice(22).
L’appareil utilisé dans le centre de réadaptation cardiaque est un Voldyne® modèle
5000ml.
L’objectif de cette spirométrie incitative va donc être principalement la maitrise de la
ventilation et également le travail au niveau des volumes de réserve inspiratoire ce qui
permet d’augmenter l’ampliation thoracique par rapport à une ventilation uniquement
dans le volume courant.
Cette spirométrie permet également lors de la réalisation de l’exercice, une diminution
de la fréquence respiratoire et un temps inspiratoire très supérieur au temps expiratoire.
Ceci entraine une meilleure ventilation des territoires pulmonaires donc prévient un
éventuel syndrome restrictif.
4.3 Gymnastique cardio et renforcement musculaire.
Une séance de gymnastique tonique est proposée quotidiennement aux patients du
programme de réentrainement à l’effort. M. F pratique cet atelier tous les jours à 15h30.
Le principe de cette gymnastique est basé sur la répétition des mouvements avec de
faibles charges, dans le but de solliciter un grand volume musculaire et d’induire
l’utilisation préférentielle de la filaire énergétique aérobie.
Le matériel utilisé est un stepper, des altères de 1 à 2kg ainsi que des bandes
élastiques à résistance variable selon la couleur.
Les exercices sont donnés sur une durée qui peut aller de 30 secondes à une minute
avec un temps de repos entre les exercices d’environ deux fois la durée de l’exercice
précédent. La séance à une durée de 30 minutes.
Page 20
Des auto-étirements sont également proposés à M. F avant le second temps,
principalement orientés sur les muscles trapèzes et élévateurs de la scapula.
Dans un second temps 30 minutes sont allouées à un renforcement musculaire orienté
d’avantage vers un mode analytique dynamique concentrique avec de faibles charges.
Le travail statique est contre indiqué car ayant d’importants effets sur la pression
artérielle. Il est maintenant admis que le travail en force à un impact positif sur les
capacités fonctionnelles des sujets en réadaptation cardiaque(23), notamment sur les
capacités d’endurance, en optimisant la consommation d’énergie par le système
périphérique(24).
4.4 Tapis de marche
Le tapis de marche est le principal moyen utilisé pour travailler l’endurance de M. F car
le sujet n’est pas à l’aise avec les cycloergomètres et la réalisation de l’épreuve d’effort
a été réalisée sur tapis de marche pour les mêmes raisons.
Les séances sur tapis de marche ont débuté le 14 octobre 2013.
Il s’agit d’un réentrainement en endurance sous un mode d’exercice fractionné ou
interval training alternant phases actives et phases de récupération active, inspiré des
entrainement des sportifs et adapté aux patients insuffisants cardiaques ou coronariens.
Cet exercice est fragmenté en 9 phases différentes. Le choix de 9 phases différentes
est en lien avec une contrainte du matériel informatique, le 9 étant la valeur maximale
de programmes différents utilisables sur une séance (tableau n°1).
Une période de récupération de 3 minutes est observée à la fin de l’exercice durant
laquelle les paramètres physiologiques du patient sont surveillés pour s’assurer du bon
retour au calme.
L’intensité d’une phase est déterminée dans un premier temps grâce aux résultats de
l’épreuve d’effort initiale puis dans un second temps réajustée en fonction des capacités
du sujet. Ce qui permet d’avoir un exercice spécifique au patient et donc de mieux
répondre à ses contraintes personnelles (notamment lié aux antécédents de M. F et de
son atteinte du nerf fibulaire commun entrainant très probablement un coût énergétique
de la marche plus important.)
Page 21
En fin de séance le sujet reste à son poste d’exercice encore 3min de plus, ce qui
correspond à la phase de récupération.
Dans le cadre de ce travail écrit de fin d’étude, des mesures de fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire et échelle de Borg ont été prises. Dans le but de déterminer
l’influence de l’effort sur les facteurs biométriques mesurables par le kinésithérapeute et
sur la perception par le sujet de l’intensité de l’effort. La finalité étant l’optimisation de
l’épreuve d’endurance pour le sujet. Les valeurs de vitesse et de pente sont amenées à
évoluer au cours du séjour du patient en fonction de l’évolution de ses capacités pour
conserver une intensité d’effort(25) en lien avec les objectifs.
4.5 Marche en extérieure M. F dispose également d’une séance de marche en groupe quotidienne autour du
centre.
L’objectif de cette marche est principalement d’induire une dynamique de groupe dans
la réalisation d’une activité accessible aux plus grand nombre et qui peut être continuée
facilement lors du retour à domicile. Elle dure entre 30 et 40 minutes, et présente un
terrain relativement plat. M. F a trouvé son rythme de marche à environ 2-3km/h ; il ne
présente aucune dyspnée lors de la réalisation de cet exercice, et n’éprouve pas de
difficultés à tenir les 40 minutes de la séance.
Tableau n°1 : exercice fractionné sur tapis de marche.
Page 22
4.6 Initiation à la marche nordique
Une initiation à la marche nordique a pu être proposée au patient. Il s’agit également
d’un atelier en groupe effectué autour du centre. Elle s’effectue avec deux bâtons de
marche et présente l’intérêt d’induire une dissociation des ceintures scapulaire et
pelvienne. La marche nordique s’effectue à un rythme d’environ 5km/h.
Certaines études récentes tendent à prouver le bienfait de la marche nordique : la
capacité d’exercice, l’endurance et la coordination des mouvements chez les patients
après un syndrome coronarien aigu(26).
5. Mesure des paramètres cliniques
Le tapis de marche représente l’un des exercices de travail aérobie du programme de
réentrainement de M.F. Il trouve un intérêt particulier dans sa capacité de paramétrage
de façon à optimiser l’effort. Cette optimisation intègre la notion de performance (niveau
d’intensité suffisant pour entrainer une amélioration des capacités fonctionnelles du
sujet, et la notion de sécurité (niveau d’intensité à ne pas dépasser pour ne pas induire
un risque de complications cardio-vasculaire important).
Les mesures de la FC et de la FR ont été prises sur 8 séances à la fréquence d’une
mesure par minute pour chacun de ces deux paramètres. L’outil utilisé pour la FC est
un cardiofréquencemètre constitué d’un capteur thoracique et d’une montre). La FR a
été mesurée en comptant le nombre de cycles sur 30 secondes, le patient inspirant par
le nez et expirant par la bouche. La valeur trouvée est ramenée sur 1 minute pour
correspondre à la moyenne de la FR sur la minute écoulée.
L’échelle de Borg de 6 à 20 (annexe 3) a été utilisée pour rendre compte de la fatigue
musculaire, sa fréquence d’utilisation est d’une mesure à chaque fin de phase. Les
résultats ont été reproduits sous forme de graphique. Exemple : graphique n°1:
Exercice sur tapis de marche du 03/10/2013
Exemples de données brutes : (annexe 5)
Page 23
6. Interprétation des résultats
L’échelle de Borg étant un paramètre subjectif il semble difficile de pouvoir comparer les
mesures prises avec les mesures des paramètres physiologiques. De plus la FC et la
FR sont certes deux paramètres physiologiques mais sont exprimés dans des unités
différentes (la FC en pulsations/min et la FR en cycles/min).
C’est pourquoi ces résultats ont été exprimés en pourcentage. Il est possible d’exprimer
la FC comme étant un pourcentage de sa valeur de repos
FC = pourcentage x FCR
Avec FC = la fréquence cardiaque moyenne sur une phase
Pourcentage = facteur
FCR = la fréquence cardiaque de repos (mesurée à 58 à la première séance)
Le même raisonnement est appliqué au FR et aux valeurs de l’échelle de Borg.
FR= pourcentage x FRr
Avec FR = la fréquence respiratoire moyenne sur une phase
Pourcentage = facteur
FRr = fréquence respiratoire de repos (mesurée à 15 à la première séance)
Graphique n°1 : Exercice sur tapis de marche du 03/10/2013
Page 24
Borg= pourcentage x Borgmin
Avec Borg = la valeur de l’échelle sur une phase
Pourcentage = facteur
Borgmin = valeur minimale de l’échelle de Borg (EB) qui correspond à 6.
Les résultats obtenus sont mis sous forme de tableau dans lequel les pourcentages de
chaque paramètre sont rapportés pour les 9 phases du programme du tapis de marche
(Annexe 4)
Un calcul de moyenne et d’écart type a également été réalisé sur l’ensemble des dates,
l’objectif étant d’obtenir un pourcentage unique pour chacun des 3 paramètres sur les 9
phases du programme.
Les résultats (tableau n°2) sont présentés ci-dessous.
Phase échauffement phase active 1 récup-active 1 phase acive 2
variable moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T
FC en % 114 6 137 10 135 13 150 17
FR en % 110 14 134 26 130 32 142 31
borg en % 110 9 156 15 121 12 163 17
- La FC exprimée en pourcentage augmente dès l’échauffement (114% de la FCR) puis
augmente progressivement jusqu’à atteindre un plateau situé à 153% environ. La phase
active étant plus courte que la phase de récupération, cela nous montre que la
fréquence cardiaque augmente légèrement plus vite qu’elle ne diminue.
- La FR augmente également dès l’échauffement, contrairement à ce que l’on pouvait
attendre. En effet pour l’adaptation ventilatoire la CV augmente en début d’effort et
ensuite la FR augmente lorsque l’effort s’intensifie ou perdure. Une hypothèse possible
est que la limitation de l’ampliation thoracique due à la douleur sternale empêcherait la
modification de la CV et influencerait donc l’augmentation de la FR dès le début d’un
effort.
P récup-active 2 phase active 3 récup-active 3 phase active 4 récup-active 4
V moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T
FC 151 22 155 23 152 26 160 25 148 22
FR 134 31 150 36 131 24 137 32 117 25
B 123 18 160 18 125 18 171 19 123 12
Tableau n°2 : résultats, moyennes et écart-types.
Page 25
La FR possède une valeur plus importante lors des phases actives (en moyenne 141%
de la FRr) que lors des phases de récupération active (en moyenne 128% de la FRr)
- L’indice de Borg augmente également dès l’échauffement et est le paramètre
présentant le plus de variabilité entre les phases actives (163% du Borg initial) et les
phases de récupération active (123% du Borg initial). La valeur subjective de l’effort
semble être le paramètre le plus sensible à l’effort. De plus l’EEI a été interrompue pour
cause de fatigue musculaire, qui représentait donc lors de cette EE le facteur limitant
l’effort.
Les écart-types représentent lors des phases d’échauffements et phases actives la
capacité d’augmentation du paramètre. Au contraire lors des phases de récupération
active ils représentent la capacité de retour au calme du paramètre.
Chez M. F la FC présente un écart-type moyen de 19% lors des phases actives, ce qui
est assimilable à l’excitabilité cardiaque. Lors de phases de récupération active l’écart-
type moyen est de 21%, cette valeur supérieure peut être due au fait que les phases de
récupérations sont plus longues que les phases actives. Les écart-types moyens de la
FR sont respectivement de 31% en phases actives et de 28% en phases de
récupérations. La FR semble donc varier plus rapidement que la FC, ceci peut
éventuellement s’expliquer par l’effet bathmotrope des bêtabloquants, cette hypothèse
aurait pu être testée avec la réalisation de ces mesures chez M. F avant les premières
prises de son traitement, ce qui n’est pas réalisable ni envisageable.
7. Epreuve d’effort de sortie
L’épreuve d’effort de M. F a été réalisée le 02 octobre 2013 soit à la suite d’une période
de 3 semaines et 2 jours après le début du programme de réentrainement à l’effort. Ce
qui correspond à un total de 14 jours de programme complet.
L’objectif de cette épreuve d’effort de sortie est principalement d’objectiver les résultats
consécutifs du réentrainement à l’effort effectué au centre et donc d’en comparer les
valeurs par rapport à l’épreuve d’effort initiale. Le protocole utilisé pour cette épreuve
d’effort est un BRUCE 3min identique à celui utilisé pour l’épreuve d’effort initiale. Le
patient a effectué un effort sur 12 minutes et a validé le palier 4 qui correspond à une
Page 26
53
101
60
142
FCrepos Fcmax
EEI EES
vitesse de marche de 6.80 km/h pour une pente de 16%. L’épreuve d’effort a été
interrompue à la suite de fatigue musculaire.
La fréquence cardiaque de repos est mesurée à 60
pulsations/min et trouve sa valeur maximale à
142pulsations/minutes ce qui correspond à 81% de la FMT
basée sur l’âge. (53 pulsations/min au repos et une
fréquence maximale de 101pulsations/min pour l’EEI soit
une progression de 40.6% pour la valeur de la fréquence
maximale.) figure n°1
Le pic de VO2 est mesuré à 34.4 ml/kg/min
(contre 26.4 ml/kg/min soit une progression de
30.3%). Figure n°2
La pression sanguine de repos est à
130/90 mmHg et sa valeur maximale se mesure
à 200/90 mmHg. (mesurée à 120/80 mmHg au
repos et à 150/80 mmHg au maximum lors de
l’EEI). Figure n°3
L’effort maximal
correspond à un effort
9.8 METS (mesuré à 7.5
METS à l’EEI ce qui correspond donc à gain de 30.7%.)
figure n°4
26,4
34,4
VO2 PIC
EEI EES
7,5
9,8
effort max
EEI EES
Figure n°3 : Evolution de la pression sanguine entre l’EEI et l’EES (en mmHg)
Figure n°4 : Evolution de la puissance maximale entre l’EEI et l’EES En METS
Figure n°2 : Evolution du pic de VO2 entre l'EEI et l'EEF (en ml/kg/min)
Figure n°1 : Evolution de la fréquence cardiaque de repos et de la fréquence cardiaque maximale entre l’EEI et l’EES (en pulsations/min)
Page 27
Le SV1 apparait à 16.2ml/kg/min pour une fréquence cardiaque de
86pulsations/min. (Vo2 à 19.2ml/kg/min pour une fréquence cardiaque de
85pulsations/min lors de l’EEI l’apparition du SV1 se fait plus précocement.)
8. Discussion
La réadaptation cardiovasculaire repose sur plusieurs recommandations, qui
correspondent en la mise en place d’un programme de réentrainement physique et à
celle d’un programme d’éducation ainsi qu’à une prise en charge psycho-sociale. Le
programme de réentrainement physique s’appuie sur des connaissances
physiologiques qui ont mis en évidence des effets bénéfiques sur les facteurs de risque
des maladies cardiovasculaires(27). Les effets bénéfiques de l’exercice physique sont
mesurables chez les sujets malades mais également chez le sujet sain. Des effets anti-
inflammatoires, des effets anti-thrombotiques, des effets vasculaires et également un
remodelage musculaire sont directement liés à l’entrainement physique. Les effets
directs sur l’insuffisance coronarienne présentent également un intérêt certain, la
formation d’artères collatérales et la stabilisation de l’athérosclérose coronarienne en
font partie. C’est pourquoi il est important de déterminer une intensité d’effort optimal.
L’intensité du programme de réentrainement à l’effort est déterminée à la suite d’une
épreuve d’effort. Lors de cette épreuve d’effort, trois adaptations vont être mises à
contribution pour déterminer les capacités maximales du sujet (cf.2.5 adaptations à
l’effort du cadre théorique). L’épreuve d’effort s’arrêtera lorsqu’au moins une de ces
adaptations sera prise en défaut et sera donc le facteur limitant l’augmentation de
l’intensité de l’effort. (Fréquence cardiaque maximale atteinte, fatigue musculaire, ou
dyspnée trop importante.)
Je me suis donc posé la question de l’intérêt, dans la prise en charge masso-
kinésithérapique de déterminer ce facteur limitant chez le patient, et l’influence qu’il
pourrait avoir sur la prise en charge lors du programme de réentrainement à l’effort. De
plus la prescription médicale de réentrainement à l’effort utilise uniquement comme
facteur biométrique utilisable par le kinésithérapeute la fréquence cardiaque
d’entrainement déterminée à l’issu de l’EE. L’intensité d’un effort est donc « limitée »
Figure n°1 : Evolution de la fréquence cardiaque de repos et maximale entre l'EEI et l'EES (en pulsations/min)
Page 28
par une valeur de fréquence cardiaque d’entrainement alors que le facteur limitant
l’effort n’est pas nécessairement lié à l’adaptation cardiovasculaire. De plus la présence
de bêtabloquants dans le traitement de M. F m’interroge sur l’efficacité de la fréquence
cardiaque pour estimer l’intensité d’un effort au vu des notions de pharmacologie
évoquées dans le contexte théorique. La littérature n’évoque pas de contre-indications
à l’utilisation de la mesure de la fréquence cardiaque chez le sujet sous bétabloquants.
Cependant, existe-il d’autres facteurs, biométriques ou non qu’il serait possible d’utiliser
en cas de limitation de l’effort mettant en jeux l’adaptation ventilatoire ou l’adaptation
musculaire ? Et cela présenterait-il un réel intérêt ?
Sur les séances des deux dernières semaines avec M. F j’ai donc réalisé des mesures
de FC, de FR et une échelle de Borg pour observer les variations lors de l’effort et
établir une corrélation avec le « facteur limitant l’effort ». Ceci de manière à estimer si
l’intensité de l’effort proposée est adaptée au mieux aux capacités du patient et éviter
un sous dosage de l’effort (perte d’efficacité) ou un surdosage de l’effort entrainant
l’arrêt prématuré de l’exercice.
Plusieurs hypothèses ont émergé avant et lors de la réalisation de ces mesures.
Hypothèse 1 : La fréquence respiratoire est un facteur biométrique utilisable (sensible)
lors de la réalisation d'un effort intense (phase active)
sous-hypothèse 1 : La FR a une influence plus modérée lors des phases de
récupération active en raison de l'adaptation du volume courant.
contre-hypothèse : La FR à une influence similaire lors des phases de
récupération active et phases actives en raison d'une limitation de l'augmentation
du volume courant en lien avec la sternotomie.
Hypothèse 2 : La fréquence cardiaque est une mesure qui présente des limites (pour
évaluer l'intensité de l'effort) lors de la réalisation d'un effort si le patient est sous
bêtabloquant.
sous-hypothèse 2 : La fréquence cardiaque voit son excitabilité diminuée par le
traitement bêtabloquant ce qui induit un décalage entre la mesure de la FC à un
instant t et l'intensité du travail.
Les résultats nous permettent donc de mesurer la pertinence ou la non-pertinence de
ces hypothèses.
Page 29
Pour l’hypothèse 1, en effet la FR chez M. F est un paramètre physiologique utilisable
pour témoigner d’un effort. De plus il est constaté que la FR intervient très tôt dans
l’effort, ce qui peut être mis en lien avec un déficit d’adaptation du VC, lui-même causé
par le déficit d’ampliation thoracique. La contre-hypothèse semble donc être plus
pertinente que la sous-hypothèse 1.
Pour l’hypothèse 2, la FC est un paramètre physiologique sensible à l’effort même pour
un patient sous bêtabloquant. Cependant elle présente une modification moins
importante par rapport à sa valeur de repos que peut avoir la FR et présente une
cinétique plus importante concernant son excitabilité et son retour au calme (traduit par
un pourcentage qui tend vers une valeur seuil). Les résultats ne permettent pas de
montrer la pertinence de la sous hypothèse 2.
Dans cette étude clinique, il est possible de mettre en évidence plusieurs biais :
- La présence d’un seul cas clinique.
- La courte durée de l’étude des paramètres clinique, 8 séances sur 2 semaines.
Il est important également d’apporter une vigilance sur les points suivant :
- L’impossibilité de comparer chez M. F la FC et ses variations avec et sans
traitement bêtabloquants.
- La FR est induite par une contraction automatique du diaphragme, mais peut
être contrôlée par la volonté et donc modifier la FR.
- Le fait d’être observé lors de l’effort peut également induire une modification des
paramètres.
Concernant l’optimisation d’un effort chez M. F il apparait que l’utilisation de l’échelle
de Borg semble être l’outil le plus approprié. Le paramètre de Borg du fait de sa
subjectivité permet au patient d’intégrer ses capacités fonctionnelles et de se
représenter charge de travail d’un effort. Ce qui pourrait aider à limiter un éventuel sous
dosage de l’effort. De plus d’après une étude de Rognmo. O, un travail fractionné très
intense apparaitrait comme plus efficace qu’un travail modérément intense chez le sujet
coronarien(28) confirmé par Meyer. P et al sur l’analyse de plusieurs études(29). La
FC présente un intérêt dans la mise en place d’une valeur seuil maximale, à visée de
protection. La FR peut trouver son indication pour évaluer l’adaptation ventilatoire et
lorsque l’ampliation thoracique est suffisante pour permettre une modification de la CV,
Page 30
elle peut permettre de déterminer qu’un exercice est soit moyennement intense soit
intense.
9. Conclusion
M. F est pris en charge dans le centre de réadaptation cardiaque de La Tourmaline à la
suite d’un triple pontage coronarien. Il a intégré un programme de réentrainement à
l’effort sur une durée totale de 4 semaines. La réadaptation cardiovasculaire a été
basée sur trois axes principaux(3), le réentrainement physique, l’optimisation
thérapeutique et l’éducation thérapeutique. Le rôle du kinésithérapeute dans la
réadaptation cardiaque est multiple avec une intervention dans les trois axes
principaux. Dans le réentrainement physique il intervient dans l’organisation des
séances, sur les modalités des exercices et de l’entrainement en accord avec la
prescription initiale.
Ce réentrainement physique est capital pour entrainer une réduction de certains
facteurs de risque. Une dynamique d’activité physique régulière a été induite chez M. F
avec la volonté de ce dernier de faire perdurer cette dynamique. Différent acteurs ont
aidé M. F à prendre conscience des moyens qui sont à sa disposition pour diminuer les
facteurs de risques notamment avec la mise en place de comportement adaptés. Des
séances d’éducations thérapeutiques ont eu lieu sur l’aspect nutritionnel et sur la
reprise d’activité physique. Une prise en charge psychologique a également été
proposée à M. F A la suite de cette prise en charge, les améliorations sur le plan
physique sont objectivables. M. F réalise en fin de prise en charge des exercices plus
intenses et plus long. La marche en extérieur se réalise avec une vitesse de marche
plus élevée sans témoigner de signes de difficultés particulière. Les exercices sur tapis
de marche sont également plus intense, les phases récupération active présentent une
vitesse plus importante, les phases actives présentent également une vitesse plus
importante ainsi qu’une pente augmenté et le soutien des membres supérieurs a pu
être retiré. Il semble également plus confiant en l’avenir et son versant personnel et se
représente plus justement ses capacités fonctionnelles et l’importance de conserver
une activité physique sur du long terme(30).
Page 31
10. Bibliographie
1. Monpère C, Sellier P, Meurin P, Aeberhard P. Recommandations de la Société
française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l'adulte. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux.
tome 95, n°10 2002;963‑997.
2. Vromen T, Spee R, Kraal J. Exercise training programs in Dutch cardiac
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Page 34
11. Annexes
Page 35
Annexe 1 : Schéma des lésions coronaires de Mr F :
Annexe 2 : Classification de la New York Heart Association (NYHA) de
l’insuffisance cardiaque
Classe NYHA I : Pas de limitation : les efforts physiques habituels ne provoquent pas de fatigue, dyspnée ou palpitations inhabituelles.
Classe NYHA II : Il existe une petite limitation des capacités physiques : le patient n’a pas de symptômes au repos mais des efforts normaux provoquent fatigue, palpitations ou dyspnée.
Classe NYHA III : Il existe une limitation évidente de la capacité d’effort : le patient se sent toujours bien au repos mais un effort minime provoque déjà des symptômes.
Classe NYHA IV : Le patient ne peut plus effectuer aucun effort sans éprouver de symptômes : les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont déjà présents au repos et s’aggravent au moindre effort.
Annexe 3 : échelle de Borg.
Page 36
Annexe 4 : tableau des 9 phases avec les paramètres mesurés exprimés en pourcentage :
échauffement 24-
sept 25-
sept 26-
sept 27-
sept 30-
sept 01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 106 109 112 113 116 117 124 117 114 6
FR exprimée en % 125 132 92 97 99 109 107 119 110 14
borg exprimé en % 100 100 100 117 117 117 117 117 110 9
moyennes des FC 61,4 63 65 65,6 67,2 68 72,2 68 FC repos 58
moyennes des FR 18,8 19,8 13,8 14,6 14,8 16,4 16 17,8 FR repos 15
moyennes de BORG
6 6 6 7 7 7 7 7 BORG initial
6
phase active 1
24-sept
25-sept
26-sept
27-sept
30-sept
01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 125 126 126 141 141 141 153 141 137 10
FR exprimée en % 155 163 95 109 109 155 142 140 134 26
borg exprimé en % 167 167 167 167 150 133 167 133 156 15
moyennes des FC 72,3 73,3 72,8 81,5 81,8 82 88,5 82 FC repos 58
moyennes des FR 23,3 24,5 14,3 16,3 16,3 23,3 21,3 21 FR repos 15
moyennes de BORG
10 10 10 10 9 8 10 8 BORG initial
6
récup-active 1
24-sept
25-sept
26-sept
27-sept
30-sept
01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 122 121 120 137 135 144 144 157 135 13
FR exprimée en % 122 122 89 102 111 175 175 145 130 32
borg exprimé en % 117 117 117 117 117 117 150 117 121 12
moyennes des FC 71 70,3 69,7 79,3 78,3 83,3 83,3 91,3 FC repos 58
moyennes des FR 18,3 18,3 13,3 15,3 16,7 26,3 26,3 21,7 FR repos 15
moyennes de BORG
7 7 7 7 7 7 9 7 BORG initial
6
phase active 2
24-sept
25-sept
26-sept
27-sept
30-sept
01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 132 136 132 153 147 165 182 151 150 17
FR exprimée en % 135 109 103 149 117 183 169 172 142 31
borg exprimé en % 167 150 150 167 150 167 200 150 163 17
moyennes des FC 76,3 78,8 76,3 88,5 85,3 95,8 105,3 87,8 FC repos 58
moyennes des FR 20,3 16,3 15,5 22,3 17,5 27,5 25,3 25,8 FR repos 15
moyennes de BORG
10 9 9 10 9 10 12 9 BORG initial
6
Page 37
récup active 2 24-
sept 25-
sept 26-
sept 27-
sept 30-
sept 01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 134 129 129 148 164 166 194 148 151 22
FR exprimée en % 102 107 100 160 117 175 158 153 134 31
borg exprimé en % 117 117 117 117 117 117 167 117 123 18
moyennes des FC 78 74,7 74,7 85,7 95 96 112,3 86 FC repos 58
moyennes des FR 15,3 16 15 24 17,5 26,3 23,7 23 FR repos 15
moyennes de BORG
7 7 7 7 7 7 10 7 BORG initial
6
phase active 3
24-sept
25-sept
26-sept
27-sept
30-sept
01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 132 135 136 154 160 170 202 153 155 23
FR exprimée en % 122 95 107 173 175 185 169 173 150 36
borg exprimé en % 167 150 150 167 150 150 200 150 160 18
moyennes des FC 76,8 78,3 78,8 89,5 93 98,8 117 88,8 FC repos 58
moyennes des FR 18,3 14,3 16 26 26,3 27,8 25,3 26 FR repos 15
moyennes de BORG
10 9 9 10 9 9 12 9 BORG initial
6
récup active 3
24-sept
25-sept
26-sept
27-sept
30-sept
01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 133 132 129 148 152 165 209 147 152 26
FR exprimée en % 109 100 102 151 145 158 153 131 131 24
borg exprimé en % 117 117 117 117 133 117 167 117 125 18
moyennes des FC 77 76,7 75 86 88,3 95,7 121 85,3 FC repos 58
moyennes des FR 16,3 15 15,3 22,7 21,7 23,7 23 19,7 FR repos 15
moyennes de BORG
7 7 7 7 8 7 10 7 BORG initial
6
phase active 4
24-sept
25-sept
26-sept
27-sept
30-sept
01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 134 137 140 157 165 176 211 158 160 25
FR exprimée en % 137 90 100 135 165 173 175 123 137 32
borg exprimé en % 167 150 167 167 167 150 200 200 171 19
moyennes des FC 77,5 79,5 81 91 95,5 101,8 122,3 91,8 FC repos 58
moyennes des FR 20,5 13,5 15 20,3 24,8 26 26,3 18,5 FR repos 15
moyennes de BORG
10 9 10 10 10 9 12 12 BORG initial
6
Page 38
récup active 4 24-
sept 25-
sept 26-
sept 27-
sept 30-
sept 01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
FC exprimée en % 129 126 130 145 151 160 194 146 148 22
FR exprimée en % 101 92 92 120 123 168 109 133 117 25
borg exprimé en % 117 117 117 117 133 117 150 117 123 12
moyennes des FC 75 73 75,6 84,2 87,4 92,8 112,6 84,6 FC repos 58
moyennes des FR 15,2 13,8 13,8 18 18,4 25,2 16,3 20 FR repos 15
moyennes de BORG
7 7 7 7 8 7 9 7 BORG initial
6
Page 39
Annexe 5 : Données brutes du 24/09/13 et du 04/10/13:
