UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

REPARO EM DEFEITO ÓSSEO DA PAREDE

ALVEOLAR DO SEIO MAXILAR UTILIZANDO

MEMBRANAS DE COLÁGENO E FÁSCIA TEMPORAL.

AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA EM MACACOS

ADALBERTO NOVAES SILVA

Ribeirão Preto

2006

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

REPARO EM DEFEITO ÓSSEO DA PAREDE

ALVEOLAR DO SEIO MAXILAR UTILIZANDO

MEMBRANAS DE COLÁGENO E FÁSCIA TEMPORAL.

AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA EM MACACOS

Aluno: Adalberto Novaes Silva

Orientadora: Profa. Dra. Wilma T. Anselmo-Lima

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Doutor em Medicina, Área de Morfofisiologia de Estruturas Faciais.

Ribeirão Preto

2006

Silva, Adalberto Novaes

Reparo em defeito ósseo da parede alveolar do seio maxilar utilizando

membranas de colágeno e fáscia temporal. Avaliação histológica em

macacos.

Ribeirão Preto, 2006.

93p.: il.; 30cm

Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto/USP – Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de

Cabeça e Pescoço – Depto. de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e

Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Orientadora: Anselmo-Lima, Wilma T.

1. dacriocistorrinostomia, 2. cirurgia das vias lacrimais a laser, 3.

estenose crônica das vias lacrimais

DEDICATÓRIA

Minha mãe Quita (Miguelina de Campos Silva – in memorian) Pela construção ética da minha família, Por ter-me ensinado mirar nas estrelas, Por tantas oportunidades pouco sonhadas pela maioria dos jovens, adolescentes e pais, Pela perseverança, Pelo legado de amor e de uma vida com o coração unido ao próximo. Patrícia, esposa, mãe, amante, companheira, guerreira, um conjunto que eu nem imaginava que uma mulher poderia se constituir, corajosa, maravilhosa. Isis, minha irmã, amiga de todos os momentos, comprometida com o bem, não a amo menos que ninguém. Meus filhos, Matheus, carinhoso, surpreendente, Rafaela, carinhosa, provocante, mais graças na minha vida, Rumos para o meu crescimento espiritual e profissional. Minha mãe Milu (Vó Emília Curado de Campos – in memorian) e meu pai Quinco (Vô Joaquim Coelho de Campos – in memorian) Pela educação nos momentos de ausência que o trabalho da minha mãe exigia, Pelos punhos de ferro e garantir-nos a sobrevivência digna em meio a tantas adversidades. Meu pai Osmar Novaes Silva (in memorian) Pelo legado de tantos amigos e de como fazer amigos, Apesar da oportunidade limitada de convivência, Apenas sete anos. Meu avô Odilon Novaes Silva (in memorian), minha avó Alvina Novaes Silva (in memorian) Apesar da pouca oportunidade de convivência, são minha história.

AGRADECIMENTOS

Tio Odilon, Pela referência paterna, Pelas lições cotidianas de desprendimento material, Pela leveza como vive a vida. À família do Sr. Delornel e Sra. Maria Cândida, Por terem oportunizado minha permanência no ensino salesiano no momento que cessou minha bolsa de estudos no segundo grau, financiando as mensalidades escolares de maneira descomprometida, sem nenhum conhecimento de minhas origens. Minha forma de agradecimento maior é com a tentativa de multiplicar a iniciativa dessa família. Meus professores do ensino fundamental, médio, superior e pós-graduação, Se eu pudesse agradeceria um a um, Missão nobre a de vocês, Quantos bons frutos fazem crescer. Dr. Joel De Franck, Por ter me recebido em seu serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial na Bélgica, pela oportunidade de viver uma rica experiência técnico-científica em outro país e a oportunidade vivenciada junto com minha mulher e filhos no exterior. Dra. Wilma, Pela oportunidade de meu crescimento acadêmico, Por toda atenção dispensada. Todos os meus sobrinhos genéticos e não genéticos, Todos que dividem comigo e com minha irmã Isis o propósito da vida da minha mãe parte dos meus sonhos, que eu consiga ser um bom exemplo e guia. João Carlos Hauer, mais novo integrante da minha gente, amigo, fonte de equilíbrio e alegria em toda a família.

Prof. José Américo, por ter-me recebido no núcleo de procriação de macacos prego em Araçatuba, um encontro com o mestre 15 anos depois, uma continuidade de aprendizado maravilhoso. Junqueira, técnico em Anatomia e um dos coordenadores do núcleo de procriação de macacos prego em Araçatuba, em 20 anos vários reencontros, alguns projetos juntos, em Araçatuba e Cuiabá, sempre me ajudando, como lhe sou grato. Amélia, Rita e Cecília, do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP, hábeis em tornar dificuldades em trabalho agradável, energia que sempre me contagiou para cima, tornaram meus vários anos de Mestrado e Doutorado em Ribeirão bastante saborosos. As técnicas de laboratório Maria e Vani, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, pela disposição em ajudar, sempre com um humor muito positivo. Professora Maria Célia Jamur, do Departamento de Biologia Celular e Molecular e Bioagentes Patogênicos da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, pela condução do meu experimento na fase laboratorial. Colegas Hermes Pretel e Daniele, Dispostos a auxiliar-me em momentos estressantes do projeto de pesquisa.

ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS RESUMO SUMMARY 1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................1 2- REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................................7 3. OBJETIVOS .......................................................................................................................19 4. MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................................20

4.1. Cirurgias Experimentais ....................................................................................20

4.2. Obtenção e Preparo das Peças para Avaliação Histológica ..........................29

4.3. Avaliação Histológica.......................................................................................036

5. RESULTADOS ..................................................................................................................32 6. DISCUSSÃO..................................................................................................................... 47

7. CONCLUSÕES................................................................................................................. 64 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 65 9. ANEXO

LISTA DE ABREVIATURAS

DFDB- osso canino desmineralizado congelado seco

DFDBA- membrana absorvível de gelatina, enxerto de osso alógeno

e-PTFE- membrana não reabsorvível de politetrafluoretileno

P1- primeiro pré-molar superior

P3- terceiro pré-molar superior

PGA- ácido poliglicólico

ROG- regeneração óssea guiada

RTG- regeneração tecidual guiada

TMC- trimetil carbonato

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Corte histológico corado com hematoxilina-eosina mostrando a relação de ápice radicular de dente de macaco com o assoalho do seio maxilar (SM). Raiz dentária (seta verde); lâmina óssea separando raiz dentária do assoalho do seio maxilar (seta vermelha) ..................................................................... 23 Figura 2- Exodontia dos três pré-molares superiores.................................................. 24 Figura 3- Três meses após a primeira etapa cirúrgica – fase de reparo alveolar..... 26 Figura 4- Retalho mucoperiosteal................................................................................... 26 Figura 5- Perfurações comunicando-se com o seio maxilar ....................................... 27 Figura 6– Controle (seta verde); membrana de colágeno Pro-tape (seta amarela). 27 Figura 7 - Controle (seta verde); membrana de colágeno Pro-tape (seta amarela) 27 Figura 8– Membrana de colágeno Gen-derm (seta verde); membrana de fáscia temporal autógena (seta amarela).................................................................................. 28 Figura 9- Retalho mucoperiosteal reposicionado e suturado..................................... 28 Figura 10- Preparo da área doadora de fáscia temporal ............................................. 28 Figura 11- Exposição de fáscia temporal na região pré-auricular acima do arco zigomático.......................................................................................................................... 28 Figura 12- Remoção de fáscia temporal......................................................................... 29 Figura 13- Sutura do leito cirúrgico ............................................................................... 29 Figura 14– Segmento da maxila do lado D com a indicação dos locais onde foram realizados os defeitos cirúrgicos experimentais ............................................... 30 Figura 15- segmento da maxila do lado E com a indicação dos locais onde foram realizados os defeitos cirúrgicos experimentais ........................................................... 30 Figura 16- Imagem panorâmica de um corte da região estudada (corado com hematoxilina-eosina). Seio maxilar (SM); cavidade nasal (CN); processo alveolar (setas vermelhas); concha nasal (seta amarela); septo sinusal (seta verde) .................................................................................................................................. 31

Figura 17- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem utilização de método de barreira (corado com hematoxilina-eosina). Epitélio pavimentoso (EP); bordas ósseas (setas vermelhas); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (seta amarela); epitélio sinusal (ES) ...................................................................................................................................... 33 Figura 18– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem utilização de método de barreira (corado com hematoxilina-eosina). Borda óssea (BO), defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (setas amarelas) com presença de osteoblastos alinhados em torno da matriz óssea na área do defeito cirúrgico .................................................................................................. 33 Figura 19- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem utilização de método de barreira (corado com hematoxilina-eosina) Bordas ósseas (setas vermelhas); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (seta amarela); epitélio sinusal (ES) ............................................... 34 Figura 20- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Pro-tape (corado com hematoxilina-eosina)– Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); bordas ósseas (setas vermelhas); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (seta amarela); epitélio sinusal (ES); septo sinusal (SS) ............................ 35 Figura 21- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Pro-tape (corado com hematoxilina-eosina) – Borda óssea (BO) contendo osso lamelar; defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso ................................................................................ 35 Figura 22- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Gen-derm (corado com hematoxilina-eosina)- Defeito cirúrgico (DC) não preenchido totalmente por tecido ósseo. Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); bordas ósseas (BO); periósteo (PE); epitélio sinusal (ES)................................................................................................. 36 Figura 23- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Gen-Derm (corado com hematoxilina-eosina) – Defeito cirúrgico não preenchido totalmente por tecido ósseo. Tecido conjuntivo fibroso (TC); epitélio sinusal (ES); osso compacto (OC); borda óssea (BO); canal de havers (seta verde); osteócito (seta amarela) ..................................... 36 Figura 24- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de fáscia temporal (corado com hematoxilina-eosina)– Epitélio pavimentoso; afilamento da borda óssea (setas vermelhas) no local do defeito cirúrgico (DC), que está preenchido com tecido conjuntivo fibroso; epitélio sinusal (ES) ........................................................................................................................ 37

Figura 25- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de fáscia temporal (corado com hematoxilina-eosina)– Borda óssea (seta vermelha); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (setas amarelas); epitélio sinusal (ES) .......................................................... 38 Figura 26- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com hematoxilina-eosina). Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); periósteo (seta amarela); osso compacto – lamelar (OC); epitélio sinusal (ES) ............................................................................................... 39 Figura 27- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com hematoxilina-eosina). Osso compacto lamelar: ósteon (setas amarelas); canal de havers (CH); endósteo (seta verde); vaso sanguíneo (seta azul claro) osteócito (setas vermelhas); periósteo (PE)......... 40 Figura 28- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea, mostrando locais de regeneração óssea (corado com hematoxilina-eosina). Osso compacto (OC); osso medular (OM); epitélio pavimentoso (EP); epitélio sinusal (ES)......................................................................... 40 Figura 29- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea, mostrando locais de regeneração óssea (corado com hematoxilina-eosina). Células mesenquimais (seta verde); vaso sanguíneo (VS); osteoblastos (seta vermelha); matriz óssea (MO) ........................................................ 41 Figura 30- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea, mostrando locais de regeneração óssea (corado com hematoxilina-eosina). Osteoblastos (setas vermelhas); matriz osteóide (MO); osteócito (seta amarela); vaso sanguíneo (VS) ............................................................. 41 Figura 31– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com picro-sirius-red), visualizado com campo claro. Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); osso compacto (OC); epitélio sinusal (ES) .......................................................................................................... 43 Figura 32– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com picro-sirius-red), visualizado com microscopia de polarização, mostrando feixes densos e paralelos de colágeno onde as fibras apresentam birrefringência de cores vermelha, alaranjada e amarela, que sugerem a presença de colágeno tipo I, presente nesse campo principalmente no tecido ósseo. Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); osso compacto (OC); epitélio sinusal (ES) .................................................................... 43 Figura 33- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com campo claro. Tecido conjuntivo fibroso na área do defeito cirúrgico (DC);

epitélio sinusal (ES); periósteo (PE), bordas ósseas (setas verdes); lâmina propria (LP); epitélio pavimentoso (EP); bordas ósseas (setas verdes) .................... 44 Figura 34– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com microscopia de polarização. Tecido conjuntivo fibroso na área do defeito cirúrgico (DC); epitélio sinusal (ES); periósteo (PE); bordas ósseas (setas verdes); lâmina própria (LP); epitélio pavimentoso (EP) ........................................... 44 Figura 35 - Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com campo claro. Tecido conjuntivo fibroso na área do defeito cirúrgico (DC), onde predominam fibras de cores vermelha, alaranjada e amarela, indicativas de colágeno tipo I; epitélio sinusal (ES); periósteo (PE); bordas ósseas (setas verdes) ................................................................................................................................ 45 Figura 36- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com microscopia de polarização. Defeito cirúrgico (DC) com feixes densos e paralelos de colágeno onde as fibras apresentam birrefringência de cores vermelha, alaranjada e amarela, que sugerem a presença de colágeno tipo I; epitélio sinusal (ES); periósteo (PE); bordas ósseas (setas verdes) ........................... 45

RESUMO

Defeitos na parede óssea do seio maxilar ocasionando comunicação

buco-sinusal ocorrem por uma variedade de razões. Podem ser secundários a

procedimentos cirúrgicos odontológicos, tais como extração de dentes

superiores posteriores, terapia endodôntica, doença periodontal crônica,

implantodontia, cirurgia ortognática, traumatismos faciais, cirurgias para

tratamento de neoplasias que envolvam a maxila e seio maxilar, infecções

sinusais e procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos.

A utilização de membranas tem sido descrita por mais de uma década

para melhorar a regeneração de defeitos ósseos de diferentes origens e

localizações da região maxilo-mandibular. O princípio da regeneração tecidual

guiada utiliza uma membrana microporosa com a finalidade de permitir que

células desejáveis invadam o coágulo, impedindo que células indesejáveis

migrem para o local do defeito ósseo, isolando a área a ser reparada do tecido

conjuntivo frouxo situado ao seu redor.

O presente estudo teve como finalidade avaliar o processo de reparo

ósseo em defeitos cirúrgicos realizados na parede alveolar do seio maxilar

comunicando-se com a cavidade sinusal utilizando membranas de colágeno

Gen-derm – Genius Baumer, Pro-tape – Proline e fáscia temporal autóloga.

Foram empregados quatro macacos pregos (Cebus apella). As análises

histológicas com microscopia convencional e com luz polarizada dos cortes

corados com hematoxilina-eosina e com picro sirius red foram feitas após 180

dias da comunicação experimental. Os resultados mostraram que no defeito

experimental sem cobertura com métodos de barreira houve predomínio de

proliferação óssea em dois animais e nos outros dois a comunicação foi

preenchida com tecido conjuntivo fibroso; no grupo em que foi utilizado fáscia

temporal houve predomínio de tecido conjuntivo fibroso em três animais e de

proliferação óssea em um animal; nos grupos em que foram utilizadas

membranas de colágeno Gen-derm e membrana de colágeno Pro-tape houve

completa proliferação óssea em três animais e predomínio de tecido conjuntivo

fibroso em um animal. Como conclusões podemos afirmar que o defeito

cirúrgico pode ser reparado tanto por tecido ósseo como por tecido conjuntivo

fibroso e que o uso de membranas de colágeno (Gen-derm, Pro-tape) trouxeram

benefícios ao processo de reparo ósseo quando comparadas ao uso de fáscia

temporal e ao não uso de métodos de barreira.

ABSTRACT

Defects in the bone wall of the maxillary sinus causing bucco-sinusal

communications are due to a variety of reasons. They may be secondary to

dental or otorhinolaryngologic surgical procedures or to surgeries for the

treatment of neoplasias involving the maxilla and maxillary sinus, they may be

consequent to facial traumatisms, sinus infections, or to surgical acts related to

tooth implantation and to orthognathic surgery.

The use of membranes has been reported for more than one decade in

order to improve bone regeneration in bone defects of different origins and

locations in the maxillomandibular region. The principle of guided tissue

regeneration is based on the use of a microporous membrane that will permit

desirable cells to invade the clot while excluding migration of undesirable cells

to the bone defect.

The objective of the present study was to assess the process of bone

repair in surgical defects performed on the alveolar wall of the maxillary sinus

and communicating with the sinus cavity using guided tissue regeneration

methods (Gen-derm collagen membranes – Genius Baumer, Pro-tape – Proline

and autologous temporal fascia). Four Cebus apella monkeys were used.

Histological analysis by conventional microscopy and polarized light

microscopy (hematoxylin-eosin and picro sirius red staining) was performed

after 180 days of experimental communication. The results showed that in the

experimental surgical defect without a cover with barrier methods there was a

predominance of bone proliferation in two animals and the defect was filled

with fibrous connective tissue in the other two. In the group in which a

temporal fascia was used there was a predominance of fibrous connective tissue

in three animals and a predominance of bone proliferation in one. In the groups

in which the Gen-derm and the Pro-tape collagen membranes were used there

was complete bone proliferation in three animals and a predominance of

fibrous connective tissue in one. We may conclude that the surgical bone defect

in the alveolar wall communicating with the maxillary sinus can be repaired

with both bone tissue and fibrous connective tissue and that the use of the Gen-

derm and Pro-tape collagen membranes provide benefits for bone repair when

compared with the group with temporal fascia and the group without barrier

method.

1

INTODUÇÃO

Defeitos na parede óssea do seio maxilar ocasionando comunicação

buco-sinusal ocorrem por uma variedade de razões. Podem ser secundários a

procedimentos cirúrgicos odontológicos, tais como extração de dentes

superiores posteriores, terapia endodôntica, doença periodontal crônica,

implantodontia, cirurgia ortognática, traumatismos faciais, cirurgias para

tratamento de neoplasias que envolvam a maxila e seio maxilar, infecções

sinusais e procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos (HELING &

ROTSTEIN, 1989; GUMRU, 1990; QUINEY et al., 1990; FELIX et al., 1991; LIN et

al., 1991; SCHULTZ et al., 1991; ABE et al., 1992; UEDA & KANEDA, 1992;

CHIAPASCO et al., 1993; AKSUNGUR et al., 1994; ABRAHAMS & BERGER,

1995; BODNER et al., 1995; REGEV et al., 1995; BERTRAND et al., 1997;

MORGAN & ALDREN, 1997; SCHWARTZ et al., 1997; WOOLLEY et al., 1997;

GÜVEN, 1998;).

Uma comunicação oro-antral pode desafiar o cirurgião que deseja obter

um fechamento permanente do defeito e prevenir doença sinusal. O sucesso do

tratamento depende do tempo de instalação da comunicação, ausência de

doença sinusal prévia, tamanho e localização do defeito e da quantidade e

qualidade do tecido adjacente (ENEROTH & MARTENSSON, 1961; SHAPIRO

& MOSS, 1972; GULLANE & ARENA, 1977; ITO & HARA, 1980; JAMES, 1980;

2

WHITNEY et al., 1980; AWANG, 1988; BECKER et al., 1992; HANAZAWA et

al., 1995; PETERSON, 1998;).

Estabelecida uma comunicação oro-antral, a terapia adequada deve ser

iniciada o mais breve possível, porque mudanças da mucosa podem

potencializar a perda da saúde sinusal, com instalação de infecção (MATISKO

et al., 1999). A importância do fechamento precoce de perfurações oro-antrais

tem sido objeto de muitos estudos (ENEROTH & MARTENSSON, 1961;

KILLEY, 1971; ERICSON et al., 1973, SAAD-NETO & CALLESTINI, 1985).

O tratamento de comunicações oro-antrais inclui o uso de retalhos locais

ou à distância e interposição de enxertos autógenos ou implantes aloplásticos

(COGHLAN et al., 1989; CONTRERAS et al., 1989; SCHULTZ, 1989;

CARSTENS et al., 1991; HORI et al., 1995; VANDEPUT et al., 1995; SALINS &

KISHORE, 1996; KIM et al., 1998). Retalhos locais são realizados utilizando-se

tecidos do vestíbulo bucal ou do palato. Quando o tecido do vestíbulo bucal é

avançado sobre a comunicação, que é o método mais comum de fechamento,

pode ocorrer uma diminuição da profundidade do sulco vestibular. Vários

tipos de retalhos do palato têm sido descritos. No entanto, todos requerem

cicatrização por segunda intenção da área doadora. Adicionalmente, pode ser

difícil um retalho do palato alcançar a parte lateral do alvéolo. Retalhos

conseguidos da língua têm sido usados, e geralmente esses procedimentos

requerem anestesia geral, aumentando a morbidade do sítio doador.

Procedimentos para o fechamento do defeito utilizando retalho de coxim

adiposo de Bichat têm sido largamente divulgados (FUJIMURA et al., 1990;

3

STAJCIC, 1992; HANAZAWA et al., 1995; MARTIN-GRANIZO et al., 1997).

Ainda são relatados os tratamentos do defeito com enxertos ósseos e materiais

aloplásticos, com resultados nem sempre favoráveis (HORSWELL & DEEB,

1989; ZIDE & KARAS, 1992).

A utilização de membranas tem sido descrita por mais de uma década

para melhorar a regeneração em defeitos ósseos de diferentes origens e

localizações da região maxilo-mandibular. O princípio da regeneração tecidual

guiada (RTG) utiliza uma membrana microporosa com a finalidade de permitir

que células desejáveis invadam o coágulo, impedindo que células indesejáveis

migrem para o local do defeito ósseo, isolando a área a ser reparada do tecido

conjuntivo frouxo situado ao seu redor. Esta técnica atua impedindo

mecanicamente a invaginação de tecidos moles para dentro da cavidade

cirúrgica, possibilitando ao organismo realizar a neoformação de tecido ósseo

(DAHLIN et al., 1989, BECKER & BECKER, 1990; DAHLIN et al., 1990;

BECKER et al., 1994; BUSER et al., 1995; MELLONIG et al., 1998). Muitos

materiais têm sido utilizados com esse fim. Recentemente, produtos derivados

do colágeno têm sido largamente empregados (BECKER et al., 1992; BRUNEL et

al., 1996; BOYNE et al., 1997; BOHNING et al., 1999; BUNYANETAVEJ &

WANG, 2001). No entanto, todos os materiais têm alguma desvantagem e a

membrana ideal está ainda por ser identificada. Poucos estudos têm relatado a

utilização de fáscia temporal ou fáscia de outros segmentos do organismo

humano na RTG (SILVERSTEIN et al., 1992; CALLAN, 1993, UNSAL et al.,

1997, UNSAL et al., 1999).

4

Quando o seio maxilar é perfurado e ocorre uma comunicação buco-

sinusal e o tratamento cirúrgico é instituído, acreditamos que o defeito ósseo

pode reparar-se com neoformação óssea ou com uma união fibrosa (HAANES

& GILHUUS-MOE, 1972; MATISKO et al., 1999). O resultado pode ser também

uma não união e estabelecer-se uma fístula. Isso ocorre quando a comunicação

entre a cavidade bucal e a cavidade sinusal maxilar se torna revestida por

tecido epitelial, oriundo da proliferação dos tecidos que circundam o defeito

ósseo (REZENDE & HEITZ, 1990). Muito se tem estudado sobre RTG no campo

periodontal, porém, poucos experimentos têm sido conduzidos no reparo ósseo

de perfurações ósseas do seio maxilar.

Ocorrendo o fechamento cirúrgico de uma comunicação buco-sinusal,

cabe considerarmos a viabilidade óssea desta área, se no futuro houver a

indicação de colocação de implantes osseointegráveis, que necessitam de

qualidade e quantidade ósseas para o seu sucesso (BRANEMARK, 1977; SMITH

& ZARB, 1989; FONSECA & DAVIS, 1996; BOYNE et al., 1997; BLOCK et al.,

1998).

Considerando a importância do reparo ósseo após o estabelecimento de

uma comunicação buco-sinusal, a possibilidade de utilização da regeneração

óssea guiada (ROG) e os dados descritos na literatura, acreditamos ser oportuno

estudar membranas de colágeno e fáscia temporal em primatas, na reconstrução

de defeitos ósseos na maxila.

5

A similaridade anatômica entre o seio maxilar de algumas espécies de

macacos e de humanos pode permitir um modelo experimental apropriado

para o estudo desta indicação cirúrgica.

6

REVISÃO DE LITERATURA

Há uma relação anatômica bastante íntima entre os ápices dos dentes

maxilares posteriores e o seio maxilar. Quando o osso recobrindo o ápice desses

dentes é removido, o seio maxilar pode ser exposto. As raízes desses dentes

podem não ter nenhum osso separando a estrutura dentária do muco-periósteo

do assoalho do seio maxilar. Os dentes molares e segundos pré-molares têm a

mais alta porcentagem de exposição antral (KILLEY & KEY, 1967; ERICSON et

al., 1973; ERICSON et al., 1974; SICHER & DUBRUL, 1977; MADEIRA, 2003).

As comunicações oro-antrais têm sido estudadas clinicamente,

radiograficamente e experimentalmente (ENGSTROM & ERICSON, 1964;

HAANES & GILHUUS-MOE, 1972; GUVEN, 1998; ABRAHAMS & BERGER,

1995).

A experiência clínica indica que o tratamento cirúrgico de uma

comunicação buco-sinusal dentro de 48 horas mais freqüentemente previne o

desenvolvimento de sinusite. A cicatrização espontânea de uma comunicação

buco-sinusal é dependente de um coágulo estável, não infectado. Na opinião de

muitos autores, aberturas maiores que 5mm de diâmetro têm uma

probabilidade menor de fechamento primário espontâneo (HERBERT, 1974;

QUAYLE, 1981, AWANG, 1988). O fechamento da comunicação depende,

portanto, dentre outros fatores, da extensão do defeito ósseo.

7

Haanes & Gilhuus-Moe (1972) realizaram experimentalmente

comunicações entre o seio maxilar e a cavidade oral, através do alvéolo do

primeiro ou segundo molar superior, após a extração desses dentes, perfurando

o alvéolo palatino com um extrator reto até perfurar a mucosa sinusal. As

comunicações foram mantidas pelo uso de um cateter de polietileno de 2,2mm

de diâmetro fixado com suturas. O tempo de observação foi de um a seis dias.

O estudo histológico da membrana do seio maxilar revelou mudanças

inflamatórias especialmente no assoalho e parte inferior das paredes da

cavidade maxilar.

Haanes & Gilhuus-Moe (1972b) realizaram, experimentalmente,

comunicações oro-antrais em onze macacos (Macaca irus). Os objetivos do

trabalho foram estudar as alterações morfológicas da mucosa paranasal e

tecidos adjacentes, as mudanças metaplásicas do epitélio respiratório, a

reversibilidade dessas reações teciduais e a seqüência de cura da comunicação

oro-antral. Os animais foram sacrificados em intervalos de 2, 7 e 14 dias e 4, 8,

10 e 12 semanas. O tecido fibroso pareceu ser uma parte essencial no

restabelecimento de uma separação entre o alvéolo e o seio maxilar. Nos oito

seios maxilares estudados no período de 8, 10 e 12 semanas, as perfurações

estavam ossificadas, exceto em dois casos com pequenas áreas de cicatrização

fibrosa. Fístulas oro-antrais não se desenvolveram em nenhum animal.

Hanazawa et al. (1995) avaliaram o uso de retalho pediculado de coxim

adiposo bucal para o fechamento de fístula oro-antral. Foram tratados 14

pacientes com comunicação oro-antral, variando de 8 a 20mm. Em dez desses

8

pacientes a fístula ocorreu após a remoção do primeiro molar superior e os

outros quatro casos tiveram perfuração resultante do tratamento de cistos

radiculares de molares superiores que ocupavam mais da metade do antro. O

procedimento obteve sucesso em 13 dos 14 pacientes. No pós-operatório, a

gordura exposta na cavidade bucal foi gradualmente transformada em tecido

de granulação e a epitelização ocorreu em três semanas. Concluíram que o

procedimento tem uma larga aplicação e alto grau de sucesso. Descreveram

também que comparativamente com a técnica de rotação de mucosa vestibular

para o fechamento de fístula oro-antral, o coxim adiposo bucal produz menos

alteração na profundidade do sulco vestibular no período pós-operatório.

Outros autores relataram bons resultados quando utilizaram retalho de coxim

adiposo de Bichat para fechamento de fístula buco-sinusal (FUJIMURA et al.,

1990; STAJCIC, 1992; MARTIN-GRANIZO et al., 1997).

O seio maxilar é o maior de todos os seios paranasais e o primeiro a se

desenvolver. Escava o corpo da maxila e fica conformado entre paredes

anterior, posterior (voltada para a fossa infra-temporal), medial (para a

cavidade nasal), superior ou teto (para a órbita) e inferior ou assoalho (para o

processo alveolar) (MADEIRA, 2003).

A obturação de fístulas também tem envolvido enxertos autógenos e

implantes aloplásticos. Enxertos ósseos da crista ilíaca e do crânio têm sido

utilizados em pacientes com largos defeitos e naqueles casos em que o

tratamento não teve sucesso com a utilização de tecido mole. Considerando a

morbidade e hospitalização, alguns autores sugerem o uso desses métodos

9

somente para defeitos maiores (COCKERHAM et al., 1976; WHITNEY et al.,

1980).

Segundo Zide & Karas (1992), materiais aloplásticos que têm sido usados

para o fechamento de fístulas oro-antrais incluem foil de ouro, placas de ouro,

placas de tântalo e polimetacrilato. A hidroxiapatita densa propicia ao cirurgião

a possibilidade do uso de um material inerte possível de manter-se exposto na

cavidade oral sem efeitos deletérios. Os autores têm usado blocos de

hidroxiapatita para o fechamento de fístulas oro-antrais agudas e crônicas e

acreditam que a técnica tem algumas vantagens significativas sobre outras

formas de tratamento. Não há preocupação com a exposição do bloco de

hidroxiapatita na cavidade bucal. Não houve nenhuma complicação. A

hidroxiapatita funciona como uma moldura para o mucoperiósteo bucal e do

seio maxilar produzindo o fechamento da fístula. Após isso, a extrusão do bloco

ocorre naturalmente. O total fechamento do tecido mole não foi necessário

porque a exposição oral da hidroxiapatita não porosa não promoveu processo

infeccioso. Provavelmente, o bloco de hidroxiapatita converte uma fístula

extensa em uma área selada ou em uma pequena fístula que cicatriza

espontaneamente. Uma das desvantagens da técnica descrita é o custo do bloco

de hidroxiapatita.

Car & Juretic (1998) estudaram pacientes com comunicação oro-antral

após extração dentária e concluíram que a drenagem transnasal não é requerida

para o sucesso do fechamento da comunicação oro-antral.

10

Hardwick et al. (1994) propuseram vários critérios necessários para ROG,

tal como biocompatibilidade do material, adaptabilidade e manutenção de

espaço. Barreiras não absorvíveis foram as primeiras aprovadas para uso

clínico. No entanto, este tipo de membrana requer sua remoção em um segundo

tempo cirúrgico. Membranas absorvíveis têm sido desenvolvidas e atualmente

mais largamente utilizadas, principalmente pelo fato de não necessitarem de

segundo tempo cirúrgico para sua remoção, sendo absorvidas ou incorporadas

ao tecido cicatricial (MOORE & BREKKE, 1990; GREENSTEIN et al., 1995).

Outra limitação do uso de métodos de barreira com materiais não absorvíveis é

que em caso de exposição da membrana devido à deiscência, os materiais

inabsorvíveis têm grande chance de necessitarem da sua remoção precoce

(SIMION et. al., 1994).

Vários polímeros biodegradáveis têm sido desenvolvidos, testados e

empregados clinicamente como barreira para RTG (GOTFREDSEN et al., 1994;

MAO et al., 1997; SCHLIEPHAKE et al., 1997; SCHLIEPHAKE et al., 2000; VON

ARX et al., 2002). Os ácidos polilático e poliglicólico têm sido utilizados

(LORENZONI et al., 1998; KOHAL et al., 1999). Têm sido relatados efeitos

negativos de produtos de degradação desses materiais. Membranas absorvíveis

feitas de precursores naturais tais como colágeno não têm sido associadas com

esse tipo de reação tecidual. Membranas de colágeno são absorvidas por

atividade enzimática (colagenase) de macrófagos e leucócitos

polimorfonucleares (TAKAKIS et al., 2000). As membranas de colágeno

possuem uma estrutura porosa, oclusiva para células, mas que permitem a

11

passagem de fluidos e de proteínas do plasma. O uso clínico de membranas de

colágeno em regeneração óssea tem demonstrado bons resultados na

preservação do osso marginal peri-implante (ZITZMANN et al., 2001).

Com o objetivo de prolongar o tempo de absorção das membranas,

várias técnicas utilizando luz ultravioleta, glutaraldeído e difenilfosfato têm

sido empregadas (KODAMA et al., 1989; MINABE et al., 1989; PAUL et al.,

1991; QUTEISH & DOLBY, 1992; BRUNEL et al., 1996; PITARU et al., 1998;

ZAHEDI et al., 1998; BUNYARATAVEJ et al., 2001).

A falta de rigidez para preservar o espaço que deve ser preenchido com

neoformação óssea é uma limitação das membranas absorvíveis. Requerem,

portanto, um material osteocondutivo que dê suporte sob a membrana. Quando

usados combinados (membrana com osso autógeno, homógeno ou heterógeno),

bons resultados têm sido relatados no ganho de osso marginal (BRUNEL et al.,

1996; HOCKERS et al., 1999; HAMMERLE et al., 2000; CAMELO et al., 2001),

enquanto que membranas de colágeno empregadas sem o material de

preenchimento não têm apresentado bons resultados experimentais (OZMERIC

et al., 2000; DUPOIRIEUX et al., 2001).

A ROG é um predictível e bem documentado procedimento cirúrgico

para o tratamento de rebordos alveolares atrofiados, previamente à instalação

de implantes (STAVROPOULOS et al., 2004). Esses autores realizaram um

estudo para comparar a membrana absorvível GORE RESOLUT ADAPT (67%

ácido poliglicólico - PGA e 33% trimetil carbonato - TMC) com BIO-GIDE®

(uma membrana de colágeno absorvível). Defeitos foram criados em áreas

12

edêntulas da mandíbula de cães e preenchidos com osso canino

desmineralizado congelado seco (DFDB). Quatro sítios foram cobertos com a

membrana PGA: TMC de quatro diferentes porosidades, um sítio foi coberto

com a membrana BIO-GIDE e um sítio consistiu de DFDB sem cobertura de

membrana (controle). Os resultados do estudo demonstraram maior

regeneração óssea no sítio protegido pela membrana PGA: TMC. Os sítios

controles exibiram notável deformação do osso regenerado, secundário ao

colapso do periósteo do local.

O uso de técnicas de ROG tem sugerido, experimentalmente e

clinicamente, favorecer o reparo ósseo e preservar o material de enxerto

(DAHLIN et al., 1990; BECHER et al., 1994; BUSER et al., 1995; MELLONIG et

al., 1998).

Os resultados mais predictíveis de estudos experimentais e clínicos sobre

regeneração óssea parecem ser obtidos quando combina-se enxertos autógenos

com membranas não absorvíveis (BUSER et al., 1996; BUSER et al., 1998). No

entanto, a morbidade do sítio doador de enxerto autógeno não deve ser

negligenciada. Portanto, há uma constante necessidade de se desenvolver e

explorar técnicas alternativas que possibilitem bons resultados de regeneração

óssea sem o emprego de enxertos autógenos. Vários autores descrevem

resultados menos favoráveis com a ROG quando utiliza-se membranas não

absorvíveis e estas sofrem exposição (BECKER et al., 1990; SIMION et al., 1994).

Durante os processos de extração e purificação das membranas de

colágeno, as partes antigênicas da molécula são removidas para evitar reação de

13

hipersensibilidade. Apesar dessa afirmação, a empresa que produz a membrana

de colágeno OSSIX™, que consiste de colágeno tipo I purificado extraído de

tendões bovinos, declara que as reações alérgicas não podem ser

completamente descartadas. Segundo o fabricante, essa membrana tem tempo

de absorção em torno de seis meses.

O risco de transmissão de doenças através de implantes homógenos e

heterógenos era uma das contra-indicações mais importantes para o uso desses

produtos. Atualmente, exames rigorosos para anticorpos e antígenos,

mapeamento genético destes tecidos e seus doadores, protocolo mínimo de

obtenção e conservação, juntamente com manipulações químicas, físicas e

genéticas associadas a processos de esterilização, são os procedimentos que

praticamente eliminaram a possibilidade de infecções cruzadas. Os cuidados

maiores estão relacionados aos implantes ósseos homógenos que podem conter

os patógenos causadores da AIDS, hepatite, sífilis e possíveis doenças cerebrais

(URIST et al., 1975; PROLO et al., 1990; MELLONIG et al., 1992; MARX &

CARLSON, 1993; HARDIN, 1994; IJIIRI, 1994; HALLFELDT et al., 1996).

A membrana GEN-DERM (Genius-Baumer) é constituída de colágeno de

cortical óssea bovina descalcificada. Oliveira et al. (2003) descreveram que

apesar do uso freqüente das membranas derivadas de colágeno, existem poucas

informações a respeito da resposta celular à membrana de cortical óssea bovina

desmineralizada (Gen-derm, Baumer). Os autores realizaram análise

microscópica para avaliar a resposta inflamatória e a integridade da membrana.

A absorção da membrana começou 15 dias após a sua implantação. A

14

membrana derivada de osso cortical bovino desmineralizado tratada com

tetraciclina não induziu resposta alérgica ou imunológica e foi completamente

absorvida após 60 dias.

A membrana PRO-TAPE (Proline) é fabricada com fibras de colágeno

bovino extraído da pele do animal. Segundo a empresa fabricante, é indicada

como uma barreira mecânica com um tempo de absorção entre trinta e quarenta

dias.

A RTG tem demonstrado ser de grande valor no reparo de sítios

cirúrgicos ósseos em animais (DAHLIN et al., 1989; COLANGELO et al., 1993).

A fáscia temporal é bastante utilizada como enxerto em cirurgias

otológicas, nas timpanoplastias, para auxílio da correção de perfurações da

membrana timpânica (WULLSTEIN, 1956; TAYLOR & MCMINN, 1967;

REIJNEN & KUIJPERS, 1971; JOHNSON & HAWKE, 1987; AMOILS et al.,

1992). A membrana timpânica pode ter sua estrutura anatômica comprometida,

levando à perfuração, que pode ser permanente ou temporária. Pode ser lesada

por patologias da orelha média, associadas com perfurações como nas otites

médias agudas e crônicas, tecidos de granulação e traumas, incluindo-se a

miringotomia com perfuração após a retirada do tubo de ventilação (BRIGGS &

LUXFORD, 1994; CARRAT et al., 1995; JACKSON et al., 1996; OLIVEIRA et al.,

2003). O enxerto de fáscia temporal funciona como um substituto do extrato

córneo, sobre o qual deslizam correntes de epitelização, a fim de reparar a

perfuração da membrana timpânica (DORNELLES et al., 2003).

15

Retalho de fáscia têmporo-parietal tem sido usado na restauração de

defeitos da cavidade oral (SMITH, 1980; BRENT et al., 1985).

Ugurlu et al. (2004) realizaram estudo experimental em cães recobrindo

defeitos na cavidade oral criados experimentalmente utilizando retalhos de

fáscia torácica dorsal, que tiveram seus pedículos anastomosados com a artéria

tireoideana superior e com a veia jugular externa. Após quatro semanas não foi

possível diferenciar fáscia da mucosa nativa da cavidade bucal. Concluíram que

a fáscia agiu como uma moldura para a epitelização do defeito a partir das

margens da ferida.

Unsal et al (1997) investigaram histologicamente, após implantação no

subcutâneo de ratos, a reação tecidual de vários materiais disponíveis

comercialmente, incluindo barreira de colágeno tipo I de origem bovina, fáscia

lata, fáscia temporal e dura mater. Concluíram que estes materiais foram bem

tolerados e gradualmente absorvidos. Membranas de origem bovina e fáscia

lata foram absorvidas mais rápida que fáscia temporal e dura mater quando

avaliados aos 42 dias. Nesse período os materiais ainda foram evidentes

histologicamente.

Unsal et al. (1999) realizaram um estudo para avaliar e comparar a

aderência inicial de células fibroblásticas gengivais humanas em quatro tipos de

membranas à base de colágeno (fáscia lata, fáscia temporal, dura mater e

colágeno humano tipo I) e uma membrana sintética à base de ácido polilático

(resolut). Os resultados da análise com microscopia óptica indicaram que a

aderência celular foi significantemente menor no grupo com membrana

16

sintética. Não houve diferenças significativas entre os grupos em que foram

utilizadas membranas à base de colágeno.

Callan (1993) utilizou tecido ósseo desmineralizado para preencher

defeito ósseo associado com fáscia lata agindo como barreira para prevenir

migração epitelial para o interior do defeito.

Silverstein et al. (1992) utilizaram fragmentos de fáscia lata seca e

congelada como barreira em associação com enxerto alógeno e colocação de

implantes. Os autores relataram que a fáscia lata é biocompatível e bem aceita

pelos tecidos, servindo como membrana de colágeno regenerativa.

O conhecimento sobre os mecanismos de formação e neoformação óssea

interfere diretamente sobre as formas de manipulação clínica dos enxertos e

biomateriais. Os maiores exemplos são as matrizes ósseas homógenas e

heterógenas, as proteínas morfogenéticas do osso, o plasma rico em plaquetas e

a ROG, que trouxeram grandes avanços na substituição e manutenção do tecido

ósseo (OLDER, 1967; WOZNEY et al., 1988; HABAL & REDDI, 1992; WOZNEY,

1992; HOTZ & HERR, 1994; BECKER et al., 1995; BOYNE, 1997).

Waldrop & Semba (1993) descreveram técnica para fechamento de

comunicação oro-antral usando RTG (membrana absorvível de gelatina, enxerto

de osso alógeno – (DFDBA) e membrana não reabsorvível de

politetrafluoretileno (e-PTFE).

Matisko et al. (1999) estudaram a capacidade de reparo ósseo em defeitos

cirúrgicos experimentais de 5mm na parede óssea do seio maxilar de coelhos,

com e sem o uso de membranas de colágeno (Colla-Tec). Um seio maxilar teve

17

uma membrana de colágeno posicionada sobre o sítio cirúrgico, enquanto o

outro seio maxilar serviu como controle. A análise histológica mostrou que o

defeito da parede óssea do seio maxilar onde foi utilizada barreira de colágeno

teve neoformação óssea mais completa quando comparada com o lado em que

o defeito ósseo não foi recoberto com a membrana. Os resultados

demonstraram que a barreira de membrana de colágeno obteve um efeito

benéfico após exposição do seio maxilar.

Haanes & Gilhuus-Moe (1972) em um estudo sobre comunicações oro-

antrais, selecionaram o macaco (Macaca irus) como animal experimental porque

esta espécie tem um seio maxilar bem definido, com forma bastante similar à do

homem. A membrana mucosa do seio maxilar em macacos, assim como no

homem, é um epitélio respiratório, ciliado, pseudoestratificado, com células

colunares. Células globosas são observadas em grande número, em distribuição

pouco menor na área da mucosa das conchas nasais. Numerosas glândulas

mucosas estão localizadas na parede medial do seio maxilar, principalmente na

área mais próxima do orifício de drenagem do seio maxilar.

Hanisch et al. (1997) analisaram a regeneração óssea e a osseointegração

de implantes de titânio no espaço subantral de macacos Cynomolgus, após a

utilização de proteína morfogenética recombinante humana (rbBMP-2). Schou

et al. (2003) avaliaram o efeito de osso anorgânico bovino (BIO-OSS) e o e-PTFE

no tratamento de peri-implante em macacos (Macaca fascicularis). Fritz et al.

(2000) descreveram o estudo de ROG em defeitos na mandíbula de primatas

(Macaca mullata).

18

Hurzeler et al. (1977) consideraram que os macacos oferecem um cenário

de pesquisa rigoroso para avaliar o reparo tecidual seguindo o uso de diferentes

materiais durante a realização de cirurgias para elevação do assoalho do seio

maxilar. Esses autores descrevem que as similaridades entre o crânio, os seios

maxilares, a maxila, a mandíbula e os dentes do macaco Rhesus e dos humanos

permitem uma análise controlada de diferentes procedimentos terapêuticos

dentais e maxilo-faciais neste primata não humano.

Na opinião de Schmitz & Hollinger (1986) pouca consistência tem sido

manifestada entre investigadores na escolha do modelo experimental

apropriado para pesquisa óssea maxilofacial.

Os macacos são, dos animais utilizados em experimentos, os que mais se

aproximam dos humanos. Apresentam a anátomo-fisiologia do seu aparelho

estomatognático (maxila e mandíbula) e do aparelho respiratório superior

(cavidades paranasais, fossas nasais e faringe) muito parecida com a do homem.

Esta similaridade pode possibilitar um modelo experimental apropriado para a

aplicação de ROG em comunicação buco-sinusal.

19

OBJETIVOS

O presente trabalho tem por objetivos:

1. Avaliar histologicamente o processo de reparo da parede alveolar do

seio maxilar após comunicação com a cavidade sinusal;

2. Comparar histologicamente esse processo de reparo utilizando três

diferentes materiais no defeito ósseo experimental:

- Membrana de colágeno Pro-tape (Proline);

- Membrana de colágeno Gen-derm (Genius Baumer);

- Fáscia temporal.

20

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo foi elaborado seguindo as seguintes etapas:

• Cirurgias experimentais;

• Obtenção e preparo das peças para avaliação histológica;

• Avaliação histológica.

O estudo foi desenvolvido junto ao Núcleo de Procriação de Macacos

Prego (Cebbus apella) da Faculdade de Odontologia do “Campus” de

Araçatuba – UNESP e no Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-

USP.

4.1. Cirurgias Experimentais

Foram utilizados neste estudo quatro primatas da espécie Cebus apella,

do Núcleo de Procriação de Macacos Prego, da Faculdade de Odontologia da

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, “Campus”

de Araçatuba.

Os animais foram mantidos em observação por 40 dias antes do início

dos procedimentos experimentais. Durante os períodos pré-operatório e pós-

operatório tardio, os macacos receberam alimentação e água sem restrições,

exceto no pós-operatório imediato, quando a alimentação passou a ter

consistência líquida (gatorade, iogurte de frutas). Os animais foram operados e

21

mantidos até o final do experimento no próprio Núcleo, em gaiolas individuais,

acompanhados de cuidados quanto à higiene. O peso médio dos animais foi de

2,4kg, com idade entre 6 e 7 anos, considerados adultos jovens, de acordo com o

critério de Gilmore (1943).

Em cada etapa cirúrgica, os animais passaram por um processo inicial de

inalação de éter sulfúrico em uma câmara apropriada, para obter sedação. Em

seguida, através da via intraperitoneal, injetou-se solução barbitúrica à base de

tiopental sódico (30mg/kg de peso) e aplicação intramuscular de

benzodiazepínico (diazepam - 0,3mg/kg de peso). Antes do início dos

procedimentos cirúrgicos os locais operados na maxila receberam infiltração de

xyloxaína 2% associada com epinefrina (1: 200.000), utilizando-se seringa

carpule. Para a cirurgia foram utilizados campos e materiais esterilizados para a

manutenção da assepsia cirúrgica.

O animal foi posicionado em decúbito lateral sobre um campo cirúrgico.

A antissepsia da face foi realizada com álcool iodado e a cavidade bucal limpa

com uma gaze embebida com solução de clorhexidine 0,12%. A seguir, o corpo

do animal foi totalmente coberto com outro campo cirúrgico estéril, deixando

exposta somente a face. Cálculos dentários presentes foram removidos

previamente ao início das incisões cirúrgicas. Como não foi realizada intubação

oro-traqueal, tivemos que manter sucção cuidadosa da orofaringe do animal,

para evitar aspiração. A boca foi mantida aberta por um abridor interposto

entre os dentes caninos do animal do lado contralateral ao que estava sendo

operado.

22

Na primeira fase cirúrgica, foram extraídos os três dentes pré-molares

superiores bilateralmente (Figuras 1 e 2). Para a exodontia verificou-se a

necessidade de osteotomias vestibulares (alveolectomias parciais) com brocas

cirúrgicas nº 702 acionadas com motor de alta rotação. Foi realizada irrigação

constante e abundante com soro fisiológico 0,9%. Para melhor exposição do

campo operatório foram realizadas incisões interpapilares e intra-sulculares do

primeiro pré-molar superior (P1) ao terceiro pré-molar superior (P3) e duas

incisões verticais relaxantes, de 0,5cm de extensão cada uma, na mesial de P1 e

na distal de P3. O retalho foi descolado com espátula Molt (quinelato) e

afastado com espátula de Minesota (quinelato). As exodontias foram realizadas

com alavancas e fórceps pediátricos similares aos utilizados em humanos. Em

alguns sítios operatórios ocorreu exposição da membrana sinusal e até

pequenas perfurações da mesma. Foi realizada mobilização do retalho, com

incisão do periósteo e sutura oclusiva. Para sutura utilizou-se fio absorvível de

poliglactina 910 nº 4.0 (Polivicryl – Johnson & Johnson Ltda).

No pré e no pós-operatório imediato os animais receberam

antibioticoterapia à base de cefalotina intramuscular (100mg/kg). Após a

finalização do ato operatório cada animal recebeu 0,5ml de diclofenaco e 0,5ml

de dipirona sódica intramuscular. Após o despertar do animal iniciou-se

acetaminofen e nimesulida gotas, misturad s à dieta dos animais, por 48 horas.

o

23

SM

7mm

Figura 1 – Corte histológico corado com hematoxilina-eosina mostrando a relação de ápice radicular de dente de macaco com o assoalho do seio maxilar (SM). Raiz dentária (seta verde); lâmina óssea separando raiz dentária do assoalho do seio maxilar (seta vermelha)

24

Figura 2- Exodontia dos três pré-molares superiores

Esperamos por 90 dias para se estabelecer o processo de reparo alveolar

(Figura 3). Os animais foram novamente anestesiados, como descrito acima,

para a realização da segunda etapa cirúrgica. Nessa segunda fase, após o

mesmo processo de anestesia e antissepsia descritos anteriormente, realizamos

uma incisão no rebordo alveolar no local das ausências dentárias (de mesial de

P1 à distal de P3), com descolamento mucoperiosteal no sentido do sulco

gêngivo-jugal, para exposição do tecido ósseo na crista do rebordo alveolar

(Figura 4). Nesse momento cirúrgico não foi verificada nenhuma fenestração

óssea, mesmo na área em que ocorreram pequenas exposições ou perfurações

25

da membrana sinusal, decorrentes do processo de extrações dentárias. Em cada

lado da maxila foram realizadas duas perfurações na parede óssea alveolar do

seio maxilar, incluindo a mucosa sinusal, penetrando no interior do antro

maxilar, de diâmetro padronizado, utilizando broca de implante de 3,3mm de

diâmetro (Figura 5). A espessura do osso medida da superfície do rebordo

alveolar até o assoalho do seio maxilar variou de 3 a 4mm. Uma primeira

perfuração foi realizada anteriormente (distalmente ao dente canino superior) e

uma segunda perfuração foi realizada posteriormente (mesialmente ao primeiro

molar superior). No lado esquerdo da maxila, a perfuração anterior foi usada

como controle, não sendo utilizado nenhum material para ROG. A perfuração

posterior foi recoberta por uma barreira de membrana de colágeno Pro-tape

(Proline) (Figuras 6 e 7). Do lado direito da maxila, a perfuração anterior foi

recoberta com barreira de colágeno Gen-derm (Genius Baumer) e a perfuração

posterior recoberta com barreira de fáscia temporal do próprio animal (Figura

8). O diâmetro dos materiais utilizados como barreira foi de aproximadamente

6mm, suficiente para cobertura de todas as bordas das perfurações. Os retalhos

foram reaproximados e suturados com fio poliglactina 910 nº 4.0 (Polivicryl -

Johnson & Johnson Ltda) (Figura 9). As incisões foram realizadas no rebordo

alveolar ligeiramente por palatino, de forma que quando os retalhos fossem

reposicionados, a linha de sutura não ficasse sobre as perfurações ósseas

realizadas. O fragmento de fáscia temporal utilizado foi removido utilizando-se

uma pequena incisão anterior à orelha e superior ao arco zigomático, do lado

direito da face do animal. A pele foi suturada com fio mononylon 5.0 (Johnson

26

& Johnson Ltda) (Figuras 10, 11, 12 e 13). Os medicamentos e os cuidados pós-

operatórios foram os mesmos utilizados e descritos na primeira etapa cirúrgica.

Figura 3- Três meses após a primeira etapa cirúrgica – fase de reparo alveolar

Figura 4- Retalho mucoperiosteal

27

Figura 5- Perfurações comunicando-se com o seio maxilar

Figura 6– Controle (seta verde); membrana de colágeno Pro-tape (seta amarela)

Figura 7 - Controle (seta verde); membrana de colágeno Pro-tape (seta amarela)

28

Figura 8– Membrana de colágeno Gen-derm (seta verde); membrana de fáscia temporal autógena (seta amarela)

Figura 9- Retalho mucoperiosteal reposicionado e suturado

Figura 10- Preparo da área doadora de fáscia temporal

Figura 11- Exposição de fáscia temporal na região pré-auricular acima do arco zigomático

29

Figura 13- Sutura do leito cirúrgico Figura 12- Remoção de fáscia temporal

4.2. Obtenção e Preparo das Peças para Avaliação Histológica

Após 180 dias de pós-operatório da segunda etapa cirúrgica, os animais

foram sedados e anestesiados de forma semelhante ao preparo pré-cirúrgico.

Em seguida, foram perfundidos via aorta ascendente com solução salina 0.9% e

pH 7.0, seguido de dois litros de paraformoldeído 4% em tampão borato de

sódio 0,1 molar e finalmente com dois litros de paraformoldeído 4% em tampão

borato de sódio 0,1 molar, seguindo o protocolo de perfusão sistêmica com

fixação tecidual completa, realizada pelo Núcleo de Procriação de Macacos

Prego do “Campus” da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.

Os animais foram então decapitados, suas maxilas direita e esquerda

removidas (Figuras 14 e 15) e fixadas em solução de formalina a 10% em

tampão fostato 0,1 molar. Em seguida foram submetidas à descalcificação em

solução de ácido tricloroacético 10% em 60 dias.

30

Figura 14– Segmento da maxila do lado D com a indicação dos locais onde foram realizados os defeitos cirúrgicos experimentais

Figura 15- Segmento da maxila do lado E com a indicação dos locais onde foram realizados os defeitos cirúrgicos experimentais

4.3. Avaliação Histológica

Finalizado o processo de descalcificação, as peças receberam

processamento laboratorial de rotina (neutralização com sulfato de sódio a 5%

por 15 minutos, lavagem em água corrente e água destilada respectivamente,

desidratação em cadeia crescente de álcoois, diafanização em benzol) para

inclusão em parafina, possibilitando a obtenção de cortes histológicos de 06 µm

de espessura. Os cortes foram semi-seriados, com intervalos de 60µm, no plano

frontal, a partir da distal do canino superior e da mesial do primeiro molar

superior. Para cada defeito experimental estudado foram realizados 30 cortes,

os quais foram corados pela hematoxilina-eosina e com picro sirius red. Os cortes

foram submetidos à avaliação histológica qualitativa com microscopia óptica

convencional e com luz polarizada (Figura 16).

31

Todas as lâminas foram analisadas pelos examinadores sem o

conhecimento prévio da técnica cirúrgica utilizada.

7mm

SM

7mm

CN

Figura 16- Imagem panorâmica de um corte da região estudada (corado com hematoxilina-eosina). Seio maxilar (SM); cavidade nasal (CN); processo alveolar (setas vermelhas); conchas nasal (seta amarela); septo sinusal (seta verde)

32

RESULTADOS

Quando do sacrifício dos animais, não foi observado nas áreas operadas,

clinicamente, nenhum sinal de fístula buco-sinusal ou alteração na superfície da

mucosa.

Nos defeitos experimentais em que não foram utilizados métodos de

barreira, considerados como controle (as perfurações ósseas não foram

recobertas com membranas), as áreas operadas foram totalmente preenchidas

por proliferação óssea em dois animais. Em outros dois animais observou-se

tecido fibroso presente no defeito cirúrgico, caracterizado por presença de fibras

colágenas formando feixes densos dispostos entre as bordas ósseas, separando

o mucoperiósteo bucal do mucoperiósteo sinusal. Nessa área, a disposição das

fibras colágenas era paralela e não foram vistas ilhas de formação óssea no

interior do tecido fibroso (Figuras 17, 18 e 19) (Tabela 1).

33

EP

ES

DC

Figura 17- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem utilização de método de barreira (corado com hematoxilina-eosina). Epitélio pavimentoso (EP); bordas ósseas (setas vermelhas); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (seta amarela); epitélio sinusal (ES) BO DC Figura 18– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem utilização de método de barreira (corado com hematoxilina-eosina). Borda óssea (BO), defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (setas amarelas) com presença de osteoblastos alinhados em torno da matriz óssea na área do defeito cirúrgico.

34

DC

ES

Figura 19- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem utilização de método de barreira (corado com hematoxilina-eosina). Bordas ósseas (setas vermelhas); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (seta amarela); epitélio sinusal (ES).

Nos defeitos experimentais em que foram utilizadas membranas de

colágeno Pro-tape e Gen-derm, houve total neoformação óssea nas áreas

operadas em três animais. Em um animal observou-se tecido conjuntivo fibroso

presente no defeito ósseo, caracterizado por presença de fibras colágenas

densamente dispostas entre as bordas ósseas, separando o mucoperiósteo bucal

do mucoperiósteo sinusal. Nessa área, as disposições das fibras colágenas eram

paralelas e não foram vistas ilhas de formação óssea na intimidade do tecido

fibroso (Figuras 20, 21, 22 e 23) (Tabela 1).

35

SS

EP LP

DC

ES

Figura 20- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Pro-tape (corado com hematoxilina-eosina)– Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); bordas ósseas (setas vermelhas); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (seta amarela); epitélio sinusal (ES); septo sinusal (SS).

BO

DC

Figura 21- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Pro-tape (corado com hematoxilina-eosina) – Borda óssea (BO) contendo osso lamelar; defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso.

36

BO

DC EP

ES LP

BO PE Figura 22- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Gen-derm (corado com hematoxilina-eosina)- Defeito cirúrgico (DC) não preenchido totalmente por tecido ósseo. Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); bordas ósseas (BO); periósteo (PE); epitélio sinusal (ES)

OC

TC

BO

ES

Figura 23- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de membrana de colágeno Gen-Derm (corado com hematoxilina-eosina) – Defeito cirúrgico não preenchido totalmente por tecido ósseo. Tecido conjuntivo fibroso (TC); epitélio sinusal (ES); osso compacto (OC); borda óssea (BO); canal de havers (seta verde); osteócito (seta amarela)

37

Nos defeitos experimentais em que foi utilizada fáscia temporal como

método de barreira, as áreas operadas foram totalmente preenchidas por

neoformação óssea somente em um animal. Em três animais observou-se tecido

conjuntivo fibroso presente no defeito cirúrgico, caracterizado por presença de

fibras colágenas entre as bordas ósseas, separando o mucoperiósteo bucal do

mucoperiósteo sinusal. Nessa área, a disposição das fibras colágenas era

paralela e não foram vistas ilhas de formação óssea na intimidade do tecido

fibroso (Figuras 24 e 25) (Tabela 1).

ES EP

DC

Figura 24- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de fáscia temporal (corado com hematoxilina-eosina)– Epitélio pavimentoso; afilamento da borda óssea (setas vermelhas) no local do defeito cirúrgico (DC), que está preenchido com tecido conjuntivo fibroso; epitélio sinusal (ES).

38

DC

ES

Figura 25- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental com utilização de fáscia temporal (corado com hematoxilina-eosina)– Borda óssea (seta vermelha); defeito cirúrgico (DC) contendo tecido conjuntivo fibroso; periósteo (setas amarelas); epitélio sinusal (ES).

Um dos animais apresentou todos os defeitos cirúrgicos experimentais

(controle, com utilização de membranas de colágeno Gen-derm, Pro-tape e

fáscia temporal) preenchidos com tecido conjuntivo fibroso, caracterizado por

presença de fibras colágenas entre as bordas ósseas, separando o mucoperiósteo

bucal do mucoperiósteo sinusal.

Nos animais onde os defeitos cirúrgicos foram ocupados totalmente por

tecido ósseo, houve regeneração das paredes ósseas dos locais operados, sendo

muito difícil identificar a transição do osso neoformado do osso adjacente aos

locais operados. Nos locais da cirurgia foram observadas trabéculas ósseas bem

definidas, algumas vezes com sistema haversiano formado. Em alguns raros

campos foi possível identificar locais de regeneração óssea apresentando

39

vascularização abundante e tecido conjuntivo do tipo embrionário com

presença de células mesenquimais. Também foram observados locais com

presença de osteoblastos adjacentes às trabéculas de matriz óssea formando

fileiras, os quais apresentavam citoplasma fortemente basófilo, indicando

atividade de síntese de proteína nestas células, principalmente colágeno tipo I

(Figuras 26, 27, 28, 29 e 30).

LP ES

EP

OC

Figura 26- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com hematoxilina-eosina). Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); periósteo (seta amarela); osso compacto – lamelar (OC); epitélio sinusal (ES).

40

PE

CH

Figura 27- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com hematoxilina-eosina). Osso compacto lamelar: ósteon (setas amarelas); canal de havers (CH); endósteo (seta verde); vaso sanguíneo (seta azul claro) osteócito (setas vermelhas); periósteo (PE).

EP

OC ES OM

Figura 28- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea, mostrando locais de regeneração óssea (corado com hematoxilina-eosina). Osso compacto (OC); osso medular (OM); epitélio pavimentoso (EP); epitélio sinusal (ES)

41

VS

MO

Figura 29- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea, mostrando locais de regeneração óssea (corado com hematoxilina-eosina). Células mesenquimais (seta verde); vaso sanguíneo (VS); osteoblastos (seta vermelha); matriz óssea (MO).

MO

VS

Figura 30- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea, mostrando locais de regeneração óssea (corado com hematoxilina-eosina). Osteoblastos (setas vermelhas); matriz osteóide (MO); osteócito (seta amarela); vaso sanguíneo (VS)

42

Decorridos 180 dias de pós-operatório, a regeneração da mucosa sinusal

foi uma constante nas imagens analisadas. Os campos avaliados não

apresentavam tecido inflamatório. Também não foram visualizados restos dos

materiais (membranas de colágeno e fáscia temporal) utilizados como barreiras

para RTG.

Nos vários grupos estudados (sem utilização de barreira, membrana Pro-

tape, membrana Gen-derm, fáscia temporal), nos defeitos cirúrgicos

experimentais que foram totalmente preenchidos com neoformação óssea,

comparativamente, não se observou diferenças histológicas significativas.

Nos grupos que apresentaram persistência de tecido conjuntivo fibroso

no local da perfuração óssea após 180 dias, quando cortes corados com picro

sirius red foram analisados com microscopia de polarização e com campo claro,

observamos a presença, a distinção e a organização das fibras colágenas nesse

local. Com campo claro observou-se em vermelho o colágeno presente nas

regiões onde não ocorreu o preenchimento total do defeito cirúrgico com tecido

ósseo. Através de microscopia de polarização foram observados feixes densos e

paralelos de colágeno onde as fibras apresentavam birrefringência de cores

vermelha, alaranjada e amarela, que sugerem a presença de colágeno tipo I.

Observou-se também que as fibras colágenas estavam localizadas no tecido

conjuntivo da lâmina própria e formavam uma camada subjacente ao epitélio

de revestimento estratificado pavimentoso queratinizado. Não foi observada

birrefringência verde, que indica presença de colágeno tipo III (Figuras 31, 32,

33, 34, 35 e 36).

43

LP EP

OC

ES

Figura 31– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com picro-sirius-red), visualizado com campo claro. Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); osso compacto (OC); epitélio sinusal (ES)

EP LP

OC

ES .20mm

Figura 32– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental sem descontinuidade óssea (corado com picro-sirius-red), visualizado com microscopia de polarização, mostrando feixes densos e paralelos de colágeno onde as fibras apresentam birrefringência de cores vermelha, alaranjada e amarela, que sugerem a presença de colágeno tipo I, presente nesse campo principalmente no tecido ósseo. Epitélio pavimentoso (EP); lâmina própria (LP); osso compacto (OC); epitélio sinusal (ES).

44

EP

DC

PE

LP ES

Figura 33- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com campo claro. Tecido conjuntivo fibroso na área do defeito cirúrgico (DC); epitélio sinusal (ES); periósteo (PE), bordas ósseas (setas verdes); lâmina propria (LP); epitélio pavimentoso (EP); bordas ósseas (setas verdes)

LP

PE

EP

DC

ES

Figura 34- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com microscopia de polarização. Tecido conjuntivo fibroso na área do defeito cirúrgico (DC); epitélio sinusal (ES); periósteo (PE); bordas ósseas (setas verdes); lâmina própria (LP); epitélio pavimentoso (EP)

45

PE

DC

ES

Figura 35– Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com campo claro. Tecido conjuntivo fibroso na área do defeito cirúrgico (DC), onde predominam fibras de cores vermelha, alaranjada e amarela, indicativas de colágeno tipo I; epitélio sinusal (ES); periósteo (PE); bordas ósseas (setas verdes)

DC

ES

PE

Figura 36- Corte histológico de área com defeito cirúrgico experimental não preenchido totalmente por tecido ósseo (corado com picro sirius red), avaliado com microscopia de polarização. Defeito cirúrgico (DC) com feixes densos e paralelos de colágeno onde as fibras apresentam birrefringência de cores vermelha, alaranjada e amarela, que sugerem a presença de colágeno tipo I; epitélio sinusal (ES); periósteo (PE); bordas ósseas (setas verdes)

46

Tabela 1 – Relação dos defeitos cirúrgicos experimentais (controle, com utilização de membranas de colágeno Pro-tape, Gen-derm e fáscia temporal) com o tipo de reparo ocorrido (com completa neoformação óssea e com tecido conjuntivo fibroso)

Reparo com completa neoformação óssea

Reparo com tecido conjuntivo fibroso

Defeito experimental controle

02 animais

02 animais

Defeito experimental com uso de membrana Pro-Tape

03 animais

01 animal

Defeito experimental com uso de membrana Gen-Derm

03 animais

01 animal

Defeito experimental com uso de fáscia temporal autógena

01 animal

03 animais

47

DISCUSSÃO

O estudo da comunicação oro-antral é relevante para os campos

odontológico e médico.

A utilização do macaco como modelo experimental deveu-se à

semelhança dos aspectos anatômico e funcional da área operada nesse animal

com a humana.

De acordo com Neto & Volpon (1984), embora a união fibrosa seja uma

complicação freqüente de cirurgias ósseas, não tem sido fácil estabelecê-la

experimentalmente em animais.

Pelo fato da taxa de reparo ósseo provavelmente variar inversamente

com a escala filogenética, os resultados obtidos de modelos animais têm sido

difíceis para se comparar (ENNEKING & MORRIS, 1972). A qualidade do

reparo ósseo experimental é influenciada marcadamente por cinco variáveis: 1)

espécie animal, 2) idade do animal, 3) localização do defeito experimental, 4)

tamanho do defeito e 5) condições do periósteo (PROLO et al., 1982; SCHMITZ

& HOLLINGER, 1986).

No nosso estudo escolhemos macacos prego (Cebus apella) com idade

entre 6 e 7 anos, considerados animais adultos jovens (GILMORE, 1943). Os

animais imaturos de uma respectiva espécie têm potencial para reparar um

defeito ósseo mais ativamente do que os animais mais velhos. Portanto, um

48

estudo envolvendo reparo ósseo e biomateriais deveria envolver

preferencialmente um animal adulto (PROLO et al., 1982).

O menor defeito ósseo experimental que não sofre processo de reparo

ósseo espontâneo, resultando na formação de tecido fibroso e não em novo

osso, é chamado de defeito com tamanho crítico (FRAME, 1980; SCHMITZ &

HOLLINGER, 1986). Esses autores não definem claramente o defeito

experimental com tamanho crítico na calvária ou mandíbula de macacos. Não

fazem menção à maxila de primatas não humanos.

No nosso estudo o defeito cirúrgico experimental na parede alveolar do

seio maxilar do macaco foi realizado três meses após exodontias dos pré-

molares superiores. Portanto, o reparo ósseo se fez sem a participação do

ligamento periodontal, diferente do que ocorreria na prática clínica, no caso de

uma comunicação buco-sinusal decorrente de exodontias. Quando temos uma

comunicação buco-sinusal após exodontia, o alvéolo dentário mantém o seu

ligamento periodontal, que desempenha um papel importante no reparo ósseo

da região.

O processo de reparo em feridas de extração dentária é caracterizado por

eventos biológicos dinâmicos, que ocorrem em diferentes períodos após a

exodontia. Sob o ponto de vista didático, este processo pode ser dividido em

quatro fases, após a formação e estabilização do coágulo sanguíneo. Seriam as

fases de proliferação celular, de desenvolvimento do tecido conjuntivo, de

maturação do tecido conjuntivo e de diferenciação óssea ou de mineralização

(PERRI DE CARVALHO & OKAMOTO, 1987). O coágulo sanguíneo que

49

preenche o alvéolo é inicialmente reabsorvido por macrófagos permitindo a

proliferação de células adventiciais e fibroblastos advindos do ligamento

periodontal e espaços medulares do osso alveolar.

O processo de reparo alveolar, após feridas de extração dental, ocorre

por volta do 21º dia no rato (HADDAD et al., 1965; OKAMOTO & RUSSO,

1973), 48º dia no cão (SANTOS PINTO, 1964), 58ºdia no macaco, e 64o dia no

homem (AMLER, 1969).

É desejável, do ponto de vista biológico e clínico, que um defeito ósseo

preferivelmente seja reparado com osso ao invés de tecido conjuntivo fibroso

(MATISKO et al., 1999). Na ocorrência de uma comunicação buco-sinusal, a

regeneração óssea na área, com qualidade e quantidade, será de fundamental

importância se considerarmos a indicação de implantes osseointegrados. De

outra forma, teríamos que reabilitar a área desdentada com a utilização de

próteses convencionais.

No nosso trabalho, nos defeitos cirúrgicos experimentais onde não

utilizou-se método de barreira, houve predomínio de proliferação óssea em

dois animais. Nos outros dois, houve predominância de tecido conjuntivo

fibroso entre as bordas ósseas, separando o mucoperiósteo bucal do

mucoperiósteo sinusal. O potencial do periósteo na formação e regeneração de

tecido ósseo tem sido demonstrado em vários estudos (REIDE et al., 1981;

LEMPERLE et al., 1998), e alguns trabalhos definem que novo osso pode ser

formado pelo periósteo sem a manutenção de espaço (ELBESHIR, 1990). No

50

entanto, para alguns autores a limitação do uso do periósteo é a sua inabilidade

para manter espaço (HARDWICK et al., 1994).

Awang (1988) considera que comunicações oro-antrais menores que

5mm de diâmetro podem fechar espontaneamente e que comunicações maiores

podem requerer procedimentos cirúrgicos para o fechamento da mesma. No

entanto, não discute se o fechamento do tecido mole (do mucoperiósteo bucal)

acompanha-se de total neoformação óssea ou se há cicatrização da área óssea

com substituição por tecido fibroso.

Hanazawa et al. (1995) avaliaram o uso de retalho pediculado de coxim

adiposo bucal para o fechamento de fístula oro-antral. Concluíram que o

procedimento tem uma larga aplicação e alto grau de sucesso. Porém não

discutiram se o procedimento pode favorecer a formação óssea no local do

defeito.

Haanes (1972) realizou experimentalmente comunicações oro-antrais em

onze macacos (Macaca irus). Para estabelecer a comunicação, um extrator reto

foi forçado para dentro do seio maxilar através do alvéolo palatino do primeiro

ou segundo molar superior, imediatamente após a exodontia. Fístula oro-antral

não ocorreu em nenhum animal. Não mencionou, porém, no seu trabalho, o

diâmetro do extrator reto. Não deixou claro se o tamanho da perfuração oro-

antral pode influenciar no resultado do reparo.

Rangel (2000) estudou o processo de reparo ósseo em defeitos cirúrgicos

realizados na parede anterior do seio maxilar de macacos prego após

osteotomias horizontais semelhantes ao tipo Le Fort I, criando um defeito

51

horizontal na maxila, de 20mm de extensão por 5mm de largura. Análises

histológica e histométrica realizadas aos 145 dias de pós-operatório mostraram

que houve prevalência de neoformação conjuntiva no defeito ósseo. Ocorreu

reparo por tecido conjuntivo em cerca de 58,5% da área estudada e por tecido

ósseo em 41,5%. No trabalho de Rangel, o defeito experimental era mais largo e

extenso (5mm de largura e 20mm de extensão) que o realizado no nosso

trabalho (perfuração de 3,3mm de diâmetro). Por conseguinte, podemos dizer

que o defeito cirúrgico criado no trabalho de Rangel era de duas paredes e o

defeito cirúrgico criado no nosso trabalho era de quatro paredes, o que

facilitaria o processo de reparo ósseo no nosso modelo experimental.

O conhecimento profundo sobre os mecanismos de formação e

neoformação óssea interfere diretamente sobre as formas de manipulação

clínica dos biomateriais. Os maiores exemplos são as proteínas morfogenéticas

do osso, o plasma rico em plaquetas, a ROG, matrizes ósseas homógenas e

heterógenas, que trouxeram grandes avanços na substituição e manutenção do

tecido ósseo e desenvolveram propriedades de estimulação sobre o reparo

ósseo, induzindo ou conduzindo o processo de osteogênese (OLDER, 1967;

WOZNEY et al., 1988; HABAL & REDDI, 1992; WOZNEY, 1992; HOTZ &

HERR, 1994; BECKER et al., 1995; BOYNE, 1997). Muitos defeitos cirúrgicos

regeneram-se incompletamente por causa da possível invasão do local com

tecidos que têm pouco potencial para regeneração óssea. A RTG tem a

finalidade de permitir que células desejáveis invadam o coágulo, impedindo

52

que células indesejáveis migrem para o local do defeito ósseo, isolando a área a

ser reparada do tecido conjuntivo frouxo situado ao seu redor.

Por se tratar de substância autógena, esperávamos conseguir bons

resultados utilizando a fáscia temporal como método de barreira para

facilitação do processo de regeneração óssea. Porém, em três dos quatro animais

em que o defeito ósseo experimental foi recoberto com fáscia temporal

autógena, houve predominância de tecido conjuntivo fibroso entre as bordas

ósseas, separando o mucoperiósteo bucal do mucoperiósteo sinusal. Não temos

a razão concreta para essa ocorrência. Discutimos a possibilidade de

contaminação da fáscia temporal no ato da sua remoção do animal, apesar dos

cuidados locais com antissepsia (limpeza da pele da face do animal com soro

fisiológico 0.9% e posterior aplicação de álcool iodado) e cadeia asséptica

(campos cirúrgicos e instrumentais estéreis). Também, por se tratar de tecido

fresco, sem receber nenhum tratamento prévio, diferente das membranas de

colágeno, que sofrem processamento laboratorial, pensamos na possibilidade de

que a fáscia temporal pudesse ter sofrido retração na fase inicial do processo de

reparo da ferida cirúrgica e ao invés de recobrir as margens da perfuração

cirúrgica, ter se instalado exatamente no interior do defeito, trazendo

perturbações ao processo de regeneração óssea. Para afastar essa hipótese,

talvez tivéssemos que deixar uma faixa maior do material utilizado como

barreira além das margens da perfuração e fixar a membrana com mini-

parafusos (SALATA et al., 1998; FRITZ et al., 2000).

53

Silverstein et al. (1992) utilizaram fragmentos de fáscia lata seca e

congelada como barreira em associação com a utilização de enxerto alógeno e

colocação de implantes. Os autores relatam que a fáscia lata é biocompatível,

bem aceita pelos tecidos, servindo como membrana de colágeno regenerativa.

Behbehani & Eichner (1983) utilizando fáscia lata em procedimentos

cirúrgicos (fraturas fronto-basais, fraturas blow-out, tratamento cirúrgico da

paralisia facial, procedimentos timpanoplásticos e perfurações septais),

demonstraram os mesmos bons resultados quando utilizaram fáscia lata

homógena desidratada e fáscia lata autóloga. Sarac & Bulent (2002)

demonstraram resultados bastante satisfatórios quando utilizaram fáscia

temporal desidratada (Tutoplast) em timpanoplastia. Concluíram que fáscia

temporal homógena pode ser usada em timpanoplastias com a mesma taxa de

sucesso que a fáscia temporal autógena. A principal vantagem seria a redução

do tempo de cirurgia e ausência de cicatrizes para remoção do enxerto.

Tuz et al. (2004) avaliaram os resultados clínico e radiográfico de 81

pacientes com defeitos ósseos resultantes de apicectomia, cistectomia e

curetagem de processos infecciosos crônicos da maxila e mandíbula. Dividiram

em grupos que receberam enxerto ósseo homógeno associado ou não à

membrana de fáscia temporal e um grupo que não recebeu nenhum material.

Exames radiológicos aos 6 e 12 meses após a cirurgia mostraram que a

neoformação óssea ocorreu mais cedo nos grupos que receberam enxerto ósseo

e enxerto ósseo associado com membrana de colágeno (fáscia temporal) do que

no grupo controle.

54

No nosso trabalho, os defeitos cirúrgicos experimentais recobertos pela

membrana de colágeno Pro-tape (Proline) e pela membrana de colágeno Gen-

derm (Genius Baumer) foram totalmente preenchidas por proliferação óssea em

três animais. Em um animal o defeito cirúrgico foi preenchido com tecido

fibroso, caracterizado por presença de fibras colágenas densamente dispostas

entre as bordas ósseas, separando o mucoperiósteo bucal do mucoperiósteo

sinusal.

Haanes (1972) descreveu que em modelo experimental de comunicação

buco-sinusal através do alvéolo, após extração de dente molar de macacos, a

proliferação epitelial ocorreu de forma mais pronunciada na parede antral em

todos os períodos de observação. Não utilizamos método de barreira na parede

sinusal da comunicação por inviabilidade técnica do modelo experimental e

também impossibilidade de reproduzir o método no homem. Desta forma, os

materiais utilizados como barreira podem ter impedido a invasão de tecido

fibroepitelial para dentro do defeito criado experimentalmente na face bucal

das perfurações, mas não da face sinusal das mesmas.

Matisko et al. (1999) estudaram a capacidade de reparo ósseo de defeitos

na parede óssea do seio maxilar de coelhos, com e sem o uso de membranas de

colágeno. Os resultados demonstraram que a barreira de membrana de

colágeno teve um efeito benéfico após exposição do seio maxilar.

Membranas de colágeno têm mostrado melhores resultados na formação

óssea quando utilizadas em alvéolos frescos após extração de dentes quando

comparados com barreiras de polímeros e membranas de politetrafluoretileno

55

e-PTFE (MAO et al., 1997). Essa diferença não foi clara quando estes materiais

foram comparados em defeitos de calvária de ratos (DUPOIRIEUX et al., 2001).

Uma razão para essa contradição de resultados pode ser o fato de que a

qualidade do osso onde a membrana é aplicada seja fator importante. Defeitos

em ossos compactos têm mostrado reduzido preenchimento ósseo quando

comparados com defeitos em tipos de osso mais esponjoso (ZITZMANN et al.,

1999). O osso de calvária de rato, por ser compacto, pode justificar a menor

formação óssea quando comparada com um defeito ósseo em maxila, que

envolve osso medular. Outra razão para a contradição nesses resultados

experimentais é a geometria do defeito, em particular a relação entre a

profundidade e a largura do mesmo, que pode afetar o potencial das paredes

ósseas adjacentes na neoformação óssea. No caso da calvária de rato, a pequena

profundidade dos defeitos ósseos oferece baixo potencial regenerativo e

também exige propriedades mecânicas superiores para prevenir o colapso e

subseqüente prejuízo na regeneração óssea do defeito (SCHLIEPHAKE et al.,

2004). No nosso trabalho o defeito ósseo é de pequena profundidade, se

comparado, por exemplo, com o alvéolo dentário. A distância entre o rebordo

alveolar da maxila e do assoalho do seio maxilar é em torno de 3 a 4mm, com

variações dependendo do lugar, sendo maior essa distância mesialmente

(próximo ao dente canino) e menor distalmente (próximo ao dente primeiro

molar). Por outro lado, alvéolos dentários e defeitos na calota craniana são lojas

ósseas de cinco paredes, ao passo que no nosso estudo os defeitos possuem

56

quatro paredes, uma vez que o assoalho do seio maxilar também foi perfurado

e não possui, portanto, cobertura óssea.

Schliephake et al. (2004), acreditando que seria desejável desenvolver

uma membrana que fosse feita de precursores naturais, porém, que tivesse

resistência o suficiente para prevenir o colapso da membrana para dentro do

defeito ósseo, propuseram mineralização de membranas de colágeno com

hidroxiapatita, para mimetizar as características naturais do osso e para tornar a

estrutura da membrana mais rígida, com o objetivo de conseguir o efeito de

preservação do espaço para regeneração óssea. Fizeram um estudo em que

realizaram perfurações de 8mm na calota craniana de ratos, sendo utilizados 20

animais em que os defeitos foram cobertos com membrana mineralizada de

colágeno, e 20 animais foram utilizados como controle. Observaram que

durante as primeiras 26 semanas não houve diferença na regeneração óssea

entre os dois grupos. Após 52 semanas, com completa reabsorção da

membrana, houve significante aumento da formação óssea nos defeitos que

receberam cobertura com membrana. Concluíram que essa maior mineralização

não foi decorrente da resistência mecânica da membrana. A razão para o

aumento na formação óssea após o período de reabsorção da membrana (após

26 semanas) não foi esclarecida.

Bohning et al. (1999) estudaram o efeito da ROG na cicatrização de

defeitos ósseos em ratos. Foram criados defeitos de 5mm na calota craniana dos

animais. Uma membrana reabsorvível (Guidor AB, Huddinge, Sweden) foi

colocada nos defeitos e comparada com cavidades de mesmo tamanho nas

57

quais não foram utilizadas membranas (grupo controle). Após 03, 05 e 07

semanas, o reparo ósseo foi avaliado histologicamente. Os autores não

encontraram diferenças na regeneração óssea entre os sítios controle e

experimental durante o período em que os espécimes foram estudados.

Na opinião de muitos autores, membranas de colágeno têm

propriedades mecânicas pobres, são muito flexíveis e não suportariam a

pressão dos tecidos moles e têm maior possibilidade de sofrer colapso. Dessa

forma, não exerceriam a função de barreira e de manutenção de espaço para o

reparo ósseo, não impedindo a penetração de tecido conjuntivo não osteogênico

para dentro do defeito experimental. Vários trabalhos apontam para melhores

resultados com o uso de métodos de barreiras reabsorvíveis quando é utilizado

algum material preenchedor de espaço e então recoberto com membranas.

Estudos experimentais e clínicos têm demonstrado claramente o sinergismo

quando combinam-se membranas reabsorvíveis para regeneração guiada e um

material osteocondutivo que dê suporte sob a membrana, tal como osso

autógeno, homógeno ou heterógeno (DAHLIN et al., 1991; SMUKLER et al.,

1995; BUSER et al., 1998; SALATA et al., 1998). No nosso trabalho não foi

possível utilizar enxerto ósseo associado ao uso de membrana, pela

possibilidade de migração do mesmo para o interior da cavidade sinusal.

Salata et al. (1998) estudaram o reparo de defeitos ósseos de 3mm criados

através de ambas corticais do ramo da mandíbula de ratos. Realizaram estudo

histológico na quarta e décima semanas após a cirurgia experimental,

verificando a resposta inflamatória e a quantidade de osso neoformado nos

58

defeitos. Compararam os resultados do grupo em que os defeitos experimentais

não receberam nenhum tratamento com grupos em que os defeitos ósseos

foram protegidos com a técnica da RTG (membranas Goretex), e com partículas

de ionômero ou hidroxiapatita. As membranas foram aplicadas tanto do lado

bucal como do lado lingual do defeito cirúrgico. Concluíram que a

hidroxiapatita e o ionômero usados sozinhos foram mais efetivos na indução do

reparo dos defeitos ósseos quando comparados com a técnica da ROG. A

diferença no reparo ósseo foi pequena nos defeitos ósseos que não receberam

nenhum tratamento comparados com os que receberam somente membrana.

Independente do tratamento adotado, o novo osso formado exibiu um modelo

mais maduro com dez semanas que com quatro semanas, indicando que nem a

membrana e nem os substitutos ósseos pareceram influenciar o tempo de

maturação óssea. Nos animais estudados, não foi observada completa

regeneração óssea do defeito ósseo. Estes dados contrastam com aqueles

obtidos por Dahlin et al (1988) que usando metodologia similar, relataram total

regeneração de defeitos cobertos com membranas após três semanas. Os

autores acreditam que essa diferença de resultados pode ocorrer devido a

fatores como mobilidade da membrana durante o período de cicatrização,

permitindo colapso da mesma para o interior do defeito, ou penetração de

tecido mole para a intimidade da loja cirúrgica.

No nosso trabalho, em um dos animais, todos os defeitos experimentais

(perfuração comunicando-se com o seio sem utilização de membranas e com

utilização de membranas de colágeno e fáscia temporal) apresentaram tecido

59

conjuntivo fibroso entre as bordas ósseas, separando o mucoperiósteo bucal do

mucoperiósteo sinusal, quando avaliado aos 180 dias de pós-operatório. Como

esse fenômeno ocorreu em um único macaco, é possível ter ocorrido problema

metabólico intrínseco com esse animal, perturbando o processo de reparo ósseo.

Durante o período pós-operatório imediato ou tardio não foram observadas

alterações que pudessem sinalizar para a ocorrência de algum problema com

esse animal. Consultamos outro pesquisador que estudou os mesmos animais,

que também não detectou nenhuma alteração clínica com o referido animal.

Salientamos que os animais utilizados nesse experimento não têm nenhum grau

de parentesco, diferente do que ocorre quando estudos são realizados em

outros modelos, como ratos, coelhos, em que é possível manter na amostra

animais com os mesmos progenitores. De acordo com Enneking et al (1975), a

taxa de reparo ósseo varia extensamente entre animais da mesma espécie.

No nosso experimento, nos animais onde os defeitos cirúrgicos foram

totalmente ocupados por tecido ósseo, independente do grupo estudado (com

ou sem utilização de barreira), na análise histológica aos 180 dias, houve

regeneração das paredes ósseas dos locais operados, sendo muito difícil

identificar a transição do osso neoformado do osso adjacente aos locais

operados. Foram observadas trabéculas ósseas bem definidas, algumas vezes

com sistema haversiano formado. Em alguns raros campos foi possível

identificar locais de regeneração óssea apresentando vascularização abundante

e tecido conjuntivo do tipo embrionário com presença de células mesenquimais.

Também foram observados locais com presença de osteoblastos adjacentes a

60

trabéculas de matriz óssea formando fileiras, os quais apresentavam citoplasma

fortemente basófilo, indicando a atividade dessas células produtoras de

proteína, principalmente colágeno tipo I. De acordo com Junqueira e Carneiro

(2004), ao contrário dos outros tecidos conjuntivos, o tecido ósseo repara-se sem

formação de cicatriz. Esses autores referem-se ao processo de reparação das

fraturas, que após formação de calo ósseo, com as trações e pressões exercidas

sobre o osso durante suas atividades normais, há a sua remodelação e completa

substituição por tecido ósseo lamelar, e a estrutura do osso volta a ser a mesma

que existia anteriormente.

No nosso experimento, nos casos em que o defeito ósseo experimental

estava totalmente preenchido por tecido ósseo aos 180 dias de pós-operatório,

se tivéssemos a possibilidade de realizar exames histológicos mais precoces, nos

primeiros meses de pós-operatório, talvez pudéssemos ter a oportunidade de

verificar diferenças significativas na qualidade do osso neoformado nesses

estágios mais iniciais do reparo ósseo, comparando os vários grupos estudados.

Há limitações éticas e de disponibilidade no número de animais para

desenvolvimento de modelos experimentais em primatas não humanos nos

centros de pesquisa. No caso específico do Núcleo de Procriação de Macacos

Prego da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP – SP, exige-se o

mínimo de três pesquisadores trabalhando em diferentes sistemas do animal.

Dessa forma, muitas vezes há necessidade de adequação do tempo das

intervenções experimentais de acordo com as necessidades e consenso de todos

os pesquisadores envolvidos.

61

Fritz et al. (2000) descreveram o uso de ROG para preencher defeitos

ósseos na mandíbula de primatas adultos (Macaca mullata), com o objetivo de

determinar por quanto tempo membranas de e-PTFE devem ser mantidas para

promover reparo ósseo satisfatório. Esse estudo sugere que membranas

deixadas no local menos de um mês resultam em ganho ósseo mínimo, e que

após dois meses o osso é maduro. Nenhuma diferença significativa foi

observada na qualidade óssea entre o intervalo de dois e doze meses.

Na análise histológica, aos 180 dias de pós-operatório, não foram

visualizados restos dos materiais (membranas de colágeno e fáscia temporal)

utilizados como barreiras para RTG no nosso trabalho. Isso se deve ao fato de

que a expectativa de tempo para reabsorção dos materiais utilizados no

trabalho é de um mês para a membrana Pro-tape e dois meses para a membrana

Gen-derm. O tempo de reabsorção de fáscia temporal homógena processada

laboratorialmente é de aproximadamente 40 dias (PAUL et al., 1992; UNSAL et

al., 1997; OLIVEIRA et al., 2003)). Não temos dados do tempo de reabsorção de

fáscia temporal fresca.

Após 180 dias, nas áreas apresentando persistência de tecido conjuntivo

fibroso no local do defeito cirúrgico experimental, que foram coradas com picro

sirius red e avaliadas com microscopia de polarização, foram observados feixes

densos e paralelos de colágeno. Essas fibras apresentavam birrefringência de

cores vermelha, alaranjada e amarela, que sugerem a presença de colágeno tipo

I, que é encontrado principalmente no osso, tendão, derme e dentina. O campo

fortemente birrefringente é característico de estruturas que contém moléculas

62

orientadas numa só direção, características de colágeno tipo I e III. Utilizando-

se coloração picro sirius red e microscopia de polarização, o colágeno tipo III

apresenta birrefringência verde, não verificada nos cortes examinados no nosso

estudo. O colágeno tipo III está presente principalmente na pele, aorta e

pulmões. Colágeno tipo II está presente principalmente em cartilagem, não

produz feixes e mostram uma variação de cor quando corado com picro sirius

red, de acordo com o tecido e a espécie examinada (JUNQUEIRA et al., 1978;

JUNQUEIRA et al., 1979).

Em nosso trabalho os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob

anestesia geral, sem intubação traqueal. Dessa forma, nós tivemos que manter

sucção cuidadosa da orofaringe durante o ato cirúrgico, para evitar aspiração

de secreção para as vias aéreas inferiores do animal. Não tivemos nenhum

problema com o procedimento de anestesia. Somente em um caso foi necessário

realizar complementação de thiopental (intraperitoneal) porque o animal

acordou precocemente durante o procedimento cirúrgico. Quiñones et al. (1997)

e Hurzeler et al. (1977) utilizaram macacos Rhesus (Macaca mulatta) para

avaliar clinicamente e histologicamente procedimentos de elevação do assoalho

do seio maxilar. Utilizaram anestesia geral com o animal sob intubação

traqueal. Na nossa pesquisa trabalhamos com macacos prego (Cebus apella) e

extraímos os dentes pré-molares superiores. Os autores acima citados extraíram

dentes molares superiores de macacos Rhesus. Nossa preferência foi porque os

dentes pré-molares superiores do macaco prego têm a mesma íntima relação

com o assoalho do seio maxilar que os molares superiores e como estão

63

posicionados mais anteriormente na maxila, eles são mais fáceis de serem

extraídos. O espaço da boca do macaco prego, posteriormente, é muito

pequeno.

A necessidade de reconstrução de defeitos ósseos da maxila e mandíbula,

utilizando enxertos e métodos de ROG, vem mudando o enfoque cirúrgico em

muitos procedimentos, tal como exodontias mais conservadoras associadas à

reconstrução óssea imediata ou métodos preventivos da atrofia alveolar (TAL,

1990; KON et al., 1991; KINOSHITA, 1997). Os resultados do nosso trabalho

demonstram a necessidade de novas pesquisas envolvendo métodos de

tratamento da comunicação buco-sinusal, de forma que tenhamos um reparo

satisfatório na área do defeito ósseo, permitindo a adequada reabilitação morfo-

funcional da região operada.

64

CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia aplicada, os resultados encontrados neste

experimento permitem concluir:

1- O defeito ósseo cirúrgico na parede alveolar comunicando-se com o seio

maxilar, pode reparar-se tanto por tecido ósseo como por tecido conjuntivo

fibroso;

2- O defeito ósseo cirúrgico na parede alveolar comunicando-se com o seio

maxilar, quando utilizadas membranas de colágeno (Gen-Derm/Pro-tape) e

fáscia temporal autógena como barreira, pode reparar-se tanto por tecido ósseo

como por tecido conjuntivo fibroso;

3- A utilização de membranas de colágeno (Gen-derm/Pro-tape) com a

finalidade de ROG, trouxe benefícios ao reparo do defeito ósseo cirúrgico na

parede alveolar comunicando-se com o seio maxilar, comparando-se com os

locais onde não utilizou-se método de barreira e com os locais onde utilizou-se

fáscia temporal, quando avaliados aos 180 dias de pós-operatório.

65

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ANEXO