Corps étranger

Laryngo-trachéo-bronchique

PLAN I- Définition - Généralité

II- Rappel anatomophysiologique

III- Épidémiologie

VI- Physiopathologie

V - Étude clinique

TDD : CE chez l’enfant sans signe de gravité

VI- Formes cliniques

VII- Diagnostic différentiel

VIII-Complication

IX -Traitement

X - Conclusion

I-Définition généralités :

-C’est l’accident domestique le plus fréquent chez l’enfant de moins de 6ans, malgré les tentatives de prévention

-il faut y penser devant toute détresse respiratoire aigue de l’enfant, car le risque vital est pressent tant que l’extraction n’a pas été faite

-la méconnaissance de l’accident ou la négligence des symptômes peuvent conduire à des séquelles broncho-pulmonaire graves

II- Rappel anatomophysiologiqueII- Rappel anatomophysiologiqueLes voies aériennes chez l’enfant sont caractérisées par Les voies aériennes chez l’enfant sont caractérisées par -des dimensions faibles -des dimensions faibles -réactivité importante -réactivité importante -revêtement muqueux plus important que chez -revêtement muqueux plus important que chez l’adultel’adulte

3 étages sont à différencier dans l’axe aérien 3 étages sont à différencier dans l’axe aérien *-étage glotto-sous-glottique*-étage glotto-sous-glottique :représenté par le larynx :représenté par le larynx dont la partie la plus étroite est la sous glotte qui dont la partie la plus étroite est la sous glotte qui correspond à l’anneau cricoidien ,son diamètre est de correspond à l’anneau cricoidien ,son diamètre est de 6mm chez l’enfant et 12-19 mm chez l’adulte 6mm chez l’enfant et 12-19 mm chez l’adulte

*-*- la trachée la trachée: -longueur 4 cm chez le NRS et 10 à 14 cm: -longueur 4 cm chez le NRS et 10 à 14 cm -diamètre: 7mm chez le NRS et 25mm-diamètre: 7mm chez le NRS et 25mm*-bronches souches*-bronches souches :chez le nourrisson 2,5cm de longueur :chez le nourrisson 2,5cm de longueur et 3 à 4 mm de diamètre (16mm chez l’adulte )et 3 à 4 mm de diamètre (16mm chez l’adulte )

III-Épidémiologie :1.Fréquence : 4/100002. Age et sexe : l’enfant est le plus souvent atteint avec

une fréquence maximum entre l’age de 1 à 10 ans Cette fréquence augmente dés l’age de 5 mois( dès

que la préhension est possible) ,elle commence à diminuer dés l’age de 3 ans lorsque la mastication devient efficace

3. Nature et caractéristiques des corps étrangers inhalés : - Deux catégories sont à considérer les CE alimentaires et non alimentaires La nature du CE alimentaire dépend de la population étudie et donc des facteurs géographique, économiques et sociologiques En France les cacahuètes ,noix,noisettes et amandes représentent 90% des CE alimentaires Dans la série africaine les végétaux sont présent dans 30% des cas, les os de poulet , les arêtes de poisson participent pour 16% Chez l’adulte la nature des CE est variable on note la prédominance des CE alimentaires suivis de prés par les prothèse et les fragments dentaire, ces accidents surviennent volontiers sur un terrain prédisposé ( maladies neurologiques, abus de sédatifs )

IV-Physiopathologie :1-Le mécanisme d’introduction L e CE pénètre toujours par accident ,elle est favorisée

par l’inspiration brusque et profonde , quintes de toux et éclat de rire

le réflexe évacuateur commence au niveau du larynx ,il est particulièrement intense au niveau de la sous glotte et la carène ,il provoque un spasme qui persiste après le passage du CE

2- Pénétration du CE : Le CE ayant franchi la glotte migre sous l’effet de Facteurs extrinsèques -pesanteur - position du sujet - violence de l’aspiration

Facteurs intrinsèque -volume : un CE volumineux peut être arrêté à l’étage sus glottique il est obstructif et peut provoquer la mort par asphyxieLe CE de petit volume descend rapidement dans les bronches- la forme : les CE arrondis sont plus dangereux car plus obstructifs leurs parois moulant les cavités trachéo-brochiques - surface rugueuse, piquante ou lisse du CE lui permet un cheminement différent. Un CE piquant peut provoquer un pneumothorax - consistance: un CE malléable s’adapte aux parois et peut être obstructif 3- Localisation :Localisation dépend de la forme ,du volume du CE et de la position du sujet lors de l’inhalationLe CE s’enclave dans le larynx dans 10% Trachée dans 15% Bronches dans 75% surtout bronche droite à cause de son plus grand diamètre, angle plus ouvert.

V-Étude clinique :Syndrome de pénétration : commun à toutes les localisations, il

correspond à la mise en jeu des réflexes de défense respiratoires qui sont :

- le spasme laryngé - la toux d’expulsion réactionnelle au CE

= survenue brutalement d’un accès de suffocation suivi de = survenue brutalement d’un accès de suffocation suivi de quintes de toux expulsives puis d’un tirage inspiratoires quintes de toux expulsives puis d’un tirage inspiratoires entre les quintesentre les quintes

on distingue trois possibilités cliniques1/ syndrome de pénétration non rapporté du fait de l’absence

de l’entourage 2/ syndrome de pénétration discret sous la forme de quintes de

toux expulsive 3/ syndrome de pénétration suraigu témoignant d’un CE

obstructif sous forme d’un syndrome asphyxique majeur

TDD : cas de CE récent chez l’enfant sans signes de gravité - l’état général de l’enfant est conservé -la dyspnée est modérée voire absente accompagnée de quintes de toux aux changement de position

L’examen clinique recherche des signes de localisation : - stridor d’origine vestibulaire ou glottique - cornage : sous glottique -la voix ou le cri peuvent être voilés ou éteints ( glottique ou sous glottique ) étouffés (vestibulaire)

-la toux coqueluchoide (trachéale)- réduction de l’ampliation thoracique ; zone de matité avec augmentation de vibrations Vocales , abolition du murmure vésiculaire ,râles sibilant et sous crépitant unilatéraux orientent vers une localisation bronchiqueUn examen clinique normal n’élimine pas la présence d’un corps étranger LTB, la notion d’un syndrome d’inhalation impose l’endoscopie

Examens complémentaire

1.   Imagerie :

Radiographie du cou et de thorax (F et P )

Elle met en évidence le CE s’il est radio opaque

Si l’objet est transparent le diagnostic se fait par les signes indirects de l’obstruction bronchique

-atélectasie , emphysème

TDM: réalisée en cas de pneumopathie chronique , elle met en évidence une masse intraluminale

Scintigraphie : indiqué dans le cas de pneumopathie traînante

Le CE se traduit par une exclusion ventilatoire et une hyperperfusion focalisée

2. Endoscopie :

Indiquée dans un but diagnostic en cas de négativité des examens radiologiques avec notion de syndrome de pénétration

VI.   Formes Cliniques

1-  Corps étrangers asphyxiques

Il s’agit d’un CE sus glottique obstructif ou d’un CE trachéal bloqué secondairement dans la région sous-glottique. Le tableau clinique est dramatique. Une dyspnée laryngée majeure qui correspond à une obstruction quasi complète nécessite un traitement d’extrême urgence, l’oedème laryngé surajouté peut en quelques minutes compléter l’obstruction

2- Cas de corps étranger diagnostiqué tardivement :

Le tableau clinique est varié, il peu se manifester par :

- bronchite asthmatiforme, toux rebelle

-bronchopneumopathie récidivantes et les signes cliniques

restent latéralisés du même coté

-abcès du poumon, pleurésie serofibrineuse au contact d’une

pneumopathie

VII.Diagnostic différentiel - CE méconnu : au stade initial c’est surtout le diagnostic des dyspnées laryngées au stade tardif DDB cancer du poumon

- CE connu : le diagnostic différentiel posé avec un CE oesophagien qui peut comprimer la trachée et provoquer un accident de suffocation ou gène respiratoire

VIII. ComplicationsImmédiates : elles sont d’ordre vital

-Asphyxie

-Arrêt cardiaque

Complications dues à l’obstruction

-Oedème pulmonaire par levée d’obstacle

-Complications infectieuse

-Pneumothorax et pneumomédiastin rares

-Sténose bronchique

Complications de l’endoscopie

Oedème laryngé du aux frottement de l’endoscope

Érosion de la muqueuse trachéale

Perforation ou fissuration de la paroi bronchique lors de l’extraction

IX. Traitement       1/Bus

§      Extraire le corps étrangers et perméabiliser les voies aériennes

§      Éviter l’installation des séquelles

    2/ MOYEN ET INDICATION

      Prévention :      est la première arme thérapeutique elle se fait par une sensibilisation des parents aux risques de l’accident

MANOEUVRE DE HEIMLICH :

Le principe de la manœuvre de Heimlich consiste en la création d’une hyperpression brutale intra –trachéobronchique, cette hyperpression entraîne un déplacement de l’air contenu dans les voies aériennes suffisamment puissant pour expulser un CE vers la cavité buccale .

·   La technique : sauveteur ,placé derrière le patient met les bras en ceinture et appuie l’un de ses poings avec la main controlatérale contre l’épigastre . Il enfonce le poing brusquement dans l’abdomen avec un mouvement rapide de bas en haut.

·  ·   Cette manœuvre est réalisée en extrême urgence , elle est réservée à la situation d’asphyxie aigue

elle peut être répéter 3 à4 fois en cas d’échec

·   Chez les femmes enceintes ou les sujet obèses, la compression peut se faire au niveau du thorax en plaçant les poings au milieu du sternum et en réalisant une brusque hyperpression d’avant en arrière · 

·   Chez l’enfant : l’enfant en asphyxie aiguë est positionné en décubitus ventral sur la cuisse du sauveteur . Ce dernier peut alors ,administrer de violentes claques dorsales

Ø      L’endoscopie :

L’anesthésie générale est de rigueur +++

§Elle utilise un bronchoscope rigide de diamètre adéquat + une pince adaptée à la nature du CE

§   L’intervention comprends le repérage , le désenclavement + la rotation , la préhension et l’extraction

§   L’endoscopie est indiquée dans 2 type de circonstances :

   ⇨ Dans une situation urgente de gène respiratoire +/- grave

    ⇒ Dans une situation réglé chez un patient en bon état respiratoire

        Trachéotomie :

IL s’agit toujours d’une trachéotomie basse

Indiquée en cas d’asphyxie aigue :

*Par un CE volumineux de la trachée avec spasme de la glotte et risque d’enclavement

*Par oedème sous glottique le plus souvent secondaire à des tentatives

L’extraction par voie externe :

Doit être réservée aux échecs de l’endoscopie : CE enclavé associé à des lésions broncho-pulmonaires irréversibles

§   l’idéal est de réaliser une bronchotomie

-Modalités selon les circonstances

En extrême urgence à domicile

Manœuvre de Heimlich à réaliser en extrême urgence à domicile, réservée aux situation d’asphyxie aigue, elle est dangereuse lorsque le patient ne présente pas de détresse respiratoire aigue , le transfert à l’hôpital est alors préférable

En extrême urgence à l’hôpital

Si le CE est pharyngé ; extraction à la pince de magill

Si le CE est glottique et en absence de matériel endoscopique le CE peut être poussé en sous glottotracheal en intubant le malade , en cas d’échec trachéotomie

En dehors de l’urgence:

Endoscopie réglée chez patient à jeun avec prémédication, elle nécessite une équipe spécialisée et expérimentée

.      Résultats :

L’extraction précoce de CE par un opérateur expérimenté est d’excellent pronostic

 La mortalité varie de 2% à 5%

·            X.    CONCLUSION

Les CE laryngo-trachéo bronchiques suivis de mortalité et de morbidité prédominant surtout chez l’enfant

·   Le DG précoce et la prise en charge rapide assurent en générale un bon pronostic

·   Cependant la prévention par la sensibilisation surtout des parents reste la seule thérapeutique efficace.