respiratorne_infekcije_odrasli

8/15/2019 respiratorne_infekcije_odrasli

http://slidepdf.com/reader/full/respiratorneinfekcijeodrasli 1/18

1

INFEKCIJE DONJEG RESPIRATORNOG TRAKTA KODODRASLIH

UVODOvaj dio se bavi infekcijama donjeg respiratornog trakta kao i stanjima koja obično nisu

infektivna, ali zbog ireverzibilng strukturalnog oštećenja i infekcije mogu predstavljatikomplikujući faktor.

Ovo uključuje:• Akutni bronhitis• Hronični bronhitis• Emfizem• Pneumonija (bakterijska, virusna)• BronhiektazijeU svakodnevnoj upotrebi, obično se koristi dijagnoza hronične opstruktivne bolesti pluća, kojapodrazumijeva istovremeni hronični bronhitis i emfizem.

FAKTORI RIZIKA- pušenje- zagađenje vazduha- hronična bronhopulmonarna oboljenja- alergije- imunosupresija- starija dob

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Akutni bronhitis - akutni kašalj sa povećanim iskašljavanjem.Pneumonija - sistemska uznemirenost, groznica, pleuralni bol, kašalj.Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) - sve bolesti i promjene koje dovode do

ireverzibilnog i obično progresivnog ograničenje strujanja vazduha kroz disajne puteve, bezsignifikantnog odgovora na terapiju.Tu spadaju:Hronični bronhitis - karakteriše hronični kašalj ili recidivirajući kašalj uz povećano

iskašljavanje tokom najmanje 3 mjeseca u 2 poslednje godine.Emfizem - karakteriše oštećenje i proširenje distalnih vazdušnih prostora do

terminalnih bronhiola.Bronhiektazije - stanje ireverzibilnog proširenja bronhija (klinička dijagnoza ponekad

može biti teška).

Diferencijalnodijagnostički treba imati u vidu: Astma - neinfektivno oboljenjeKarcinom bronhija

Pulmonarna fibrozaPlućna tuberkuloza - u pojedinim fazamaInsuficijencija lijeve komore - pulmonarni edemInfekcije gornjeg respiratornog trakta



Tabela 1. Diferencijalna dijagnostika infekcija donjeg respiratornog trakta

Akutni bronhitis Akutna faza

hroničnog bronhitisa Virusni traheitis Bronhopneumonija Lobar

Oblik napada- može prethoditiinfekcija gornjeg

respiratornog trakta

- često mu prethodiinfekcija gornjeg

respiratornog trakta

- akutnom napadumože prethoditi upalagrla.

- obično ga pratevirusni simptomi

- obično akutni napadi- akutnpraćen

Ranije prisutnabolest

-- recidivirajući ili stalnirespiratorni simptomi

-

- često se dovodi uvezu sa drugimozbiljnim medicinskimstanjima

-

Bol

- retrosternalni bol uranoj fazi,- mogući pleuralnisimptomi

- obično nije prisutnaosim ukoliko nijezahvaćena pleura

- retrosternalna bol- obično nije prisutnaosim kada je uključenapleura

- pleurauobičajoboljelo- uključ

dijafragdovestiramena

Dispneja - blaga - povremena - nije prisutna - markirana - jaka

Kašalj / sputum

- kašalj je u početkusuh,- zatim produktivan,- mukopurulentan

- obilan- gnojni

- ne mora biti prisutan.- ako je prisutan,obično je mukozan ilimukozno-gnojni, alinije obilan

- gnojni

-ne moranoj fa- kasnijgnojan

Temperatura - blago povišena- normalna ili blagopovišena

- normalna ili blagopovišena

- značajno povišena - priličn

Brzina disanja- normalna ili blagoubrzana

- normalna ili ubrzana(zavisi od jačineosnovnog stanja)

- normalna - ubrzana - ubrza

Perkusija - normalna - normalna - normalna- tmulost, običnobilateralna

- tmuloskrilu.- obično

Auskultacija

- zviždanje,- moguće sviranje ugrudima ako jeprisutanbronhospazam

- produženi ekspirijpuckanje, običnopraćeno zviždanjem

- normalan nalaz,- povremeno može bitiprisutno grubopuckanje koje seobično iščisti kašljem

- sitno pucketanje uranoj fazi,- moguća područ ja sabronhijalnim disanjem.- gruba puckanjanastupaju kasnije

- bronhranoj fa- ubrzopucketa



3

ISTORIJA BOLESTIDetaljna istorija bolesti može ukazati na neke simptome koji mogu pomoći pri uspostavljanju

dijagnoze kod pacijenta sa akutnom infekcijom donjeg respiratornog trakta. Kod pacijanta sahroničnim respiratornim stanjem, istorija bolesti može doprinijeti procjeni stepena kontrole i odreditiprisustvo ili odsustvo nekih stanja ili komplikacija.

Treba obratiti pažnju na:- trajanje napada- disanje – zviždanje u grudima, stridor, ortopneja, dispneja- kašalj - trajanje, karakter i vrijeme (dnevni i noćni)- boja, viskoznost i obim dnevnog ispljuvka (.hemoptiza)- sposobnost za tjelesne napore i ograničenja- prethodne epizode, ako je bilo - koliko puta, koliko često- bol ili drugi simptomi, gubitak tjelesne težine, noćno znojenje- dob (starije osobe su izložene većem riziku)- pušenje- zanimanje, sadašnje i ranija- porodična istorija bolesti- pacijentova očekivanja – zašto je pacijent došao na konsultacije

FIZIKALNI PREGLEDPotpuni fizikalni pregled se mora izvesti na početku; neki specifični signali mogu pomoći pri

određivanju dijagnoze. Pregled, u stvari, počine od ulaska pacijenta u ordinaciju.Posmatra se:- nivo svjesnosti,- pireksija,- cijanoza,- brzina i ritam disanja- sviranje u grudima, stridor,- upotreba pomoćne respiratorne muskulature pri disanju,- izgled grudnog koša,- maljičasti prsti (Digiti Hypocratici),Palpacija:- uvećani limfni čvorovi- fremitus pectoralis,Perkusija:- tmulost,- hiper-rezonanca, Auskultacija:- bronhijalno disanje, zvižduci, pucketanja, pleuralno trenje .

PRETRAGEKod pacijenata sa nekomplikovanim napadima obično nije potrebno vršiti posebne pretrage,

dijagnoza se može postaviti na osnovu istorije bolesti i pregleda, a savjet i tretman se daju odmah.Za postavljanje precizne dijagnoze, mogu pomoći:

Laboratorijske analize- KKS sa leukocitarnom formulom (CRP)- sedimentacije eritrocita

Makoskopski pregled i kultura sputuma:- količina, boja (purulentan, hemoptiza)



4

- ako nakon korištenja antibiotika ispljuvak ostane gnojan i obilan, ispljuvak se može testiratimikroskopski, iako ovo ispitivanje nije posebno korisno. Obično se izdvoji nekoliko potencijalnihpatogena.

Rendgen grudnog koša treba uraditi kod:- pacijenata koji su pušači i- pacijenata kod kojih nema znakova poboljšanja nakon 4 sedmice.

Mjerenje maksimalnog ekspirijskog protoka (Peak- flowmeter )Jednostavan je i brzo se može primjeniti na nivou primarne zdravstvene zaštite, za odrasle ili djecu,Instrukcije:- uzeti u ruke,- ne dirati indikator koji mora biti na nuli- udahnuti vazduh što je više moguće,- staviti "lulu" u usta i čvrsto je stegnuti usnama,- dunuti što je više i brže moguće, kao kad se gasi svijeća.

- PEFR - maksimalni ekspirijumski protokUzima se najbolji od tri pokušaja i upoređuje sa normalnim vrijednostima koje su date ustandardnim tabelama.

Pošto ne daje informaciju o plućnom kapacitetu, treba ponavljati mjerenje mjesec dana, ujutro iuveče, da bi se utvrdio stepen varijabilnosti.

Spirometrija:- mjerenje zapremine vazduha u plućima pri disanju- daje informaciju o plućnim volumenima i kapacitetima

FVC - forsirani vitalni kapacitetFEV1 - forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundiFEV1 / FVC - povećan kod restriktivnog tipa poremećaja ventilacije

- smanjen kod opstruktivnog tipa poremećaja ventilacije

Testiranje reverzibiliteta:Test sa bronhodilatatorima:- nakon rezultata spirometrije, pacijentu se inhalacijom daje bronhodilatator i test se ponavlja- kao objektivan pozitivan odgovor se uzima povećanje >15% pri inhalaciji salbutamola 200µg

dvaput dnevno- indikuje mogućnost poboljšanja stanja pacijenta primjenom terapije bronhodilatatorima.- Testiranje reverzibiliteta kod hronične opstruktivne bolesti pluća se može vršiti i pomoću peak

flow metra, ali on neće dati informaciju o vitalnom kapacitetu pacijenta- kao pozitivan rezultat se uzima povećanje PEFR , praćeno tokom dvije nedelje

Probna upotereba steroida:- evaluira efektivnost antiinflamatorne terapije upotrebom kortikosteroidnih lijekova- prati se tokom dvije nedelje - ukoliko je povećanje PEFR ILI FEV1 >15%, indikovan je nastavak terapije inhalacijom steroida- ukazuje na astmatičnu komponentu

KLINIČKA SLIKA I LIJEČENJEU nastavku su dati simptomi i znakovi karakteristični za pojedine bolesti i preporučeni

terapijski postupak.



5

AKUTNI BRONHITIS

J20 Bronchitis acuta Akutno zapaljenje bronha

To je akutna inflamacija sluznice bronhijalnog stabla koja se najčešće završava potpunimozdravljenjem i funkcionalnom remisijom.

Epidemiologija i etiologija - veoma često oboljenje- pogađa sve dobne skupine, jednako oba pola- najčešće je virusne etiologije: adenovirus, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae,- kasnije može doći do sekundarne bakterijske infekcije.

Simptomi i znakoviKašalj- u početku neproduktivan- kasnije produktivan- ako dođe do sekundarne bakterijske infekcije - mukopurulentan sputum- paroksizmi – mogu biti izazvani udisanjem hladnog vazduha, fizičkim naporom, govoromTemperatura – blago povišenaBol – u grudima je obično posljedica napora pri kašljanjuNa osnovu kliničke slike ne može se sa sigurnošću odrediti uzročnik.

LiječenjeOpšte mjere:• odmor• unošenje dovoljne količine tečnosti (3-4 l/dnevno ako je pacijent febrilan)• obavezan prestanak pušenja• inhalacija para

Antipiretici / analgetici• po potrebi; paracetamol 2- 4 g dnevno podijeljeno u 3-4 doze, aspirin na 4-6 h.

Antitusici• Antitusike je racionalno primjenjivati samo kad suvi neproduktivni kašalj ugrožava normalan život

i onemogu'ava spavanje. Mogu pomoći u smirivanju simptoma i smanjiti nepotrebnu upotrebuantibiotika.

• Prednost treba dati folkodinu i noskapinu. Iako pripadaju opijatima, ovi lijekovi ne izazivajuzavisnost. Neopijatni antitusici su male efikasnosti pa se opravdano malo koriste.

Antibiotici• ne upotrebljavaju se ako je pacijent u dobrom opštem stanju.• Preporučuju se ako su simptomi ozbiljniji: visoka temperatura, purulentni sputum, postojanje

hronične opstruktivne bolesti pluća:Aminopenicilini: amoksicilin 500 mg svakih 8 h

Makrolidi : eritromicin 500 mg na 6 h,klaritromicin 500 mg na 12 h, iliazitromicin, ako se sumnja na infekciju mikoplazmom

Tetraciklini: doksiciklin 100 mg dnevno, tokom 10 dana ako su suspektni na hlamidijuili mikoplazmu (kontraindikovan u trudnoći)

Fluorirani hinoloni: ofloksacin 2x100-200 mg/dan, iliciprofloksacin 2x250-500 mg/dan, ilinorfloksacin 2x400 mg/dan (7-14 dana),



6

- u slučaju veoma ozbiljnih infekcija ili neuspjeha drugih antibiotika.

Bronhodilatatori• ako postoj znaci reverzibilne opstrukcije disajnih puteva.• Prednost treba dati salbutamolu jer je relativno dostupan i jeftin.Doza: oralno 3-4x2-4 mg/dan• Od ostalih bronhodilatatora na raspolaganju su: fenoterol, terbutalin i prokaterol, te salmeterol

kao bronhodilatator dugog dejstva.

Očekivani tok bolesti i prognoza:• Potpuno izliječenje, anatomsko i funkcionalno, većina simptoma iščezava za 5-7 dana• Može biti ozbiljnije kod starijih i oslabljenih pacijenata• Kašalj i iskašljavanje mogu potrajati tokom nekoliko nedelja



7

HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA

J42 Bronchitis chronica, non specificata Hronično zapaljenje bronha, neoznačenoJ43 Emphysema pulmonum Emfizem pluća

DefinicijaOvaj naziv obuhvata nekoliko stanja i bolesti uključujući hronični bronhitis, astmu, cističnu

fibrozu, bronhiektazije i emfizem.To su bolesti istanja koja dovode do ireverzibilnog i obično progresivnog ograničenje strujanjavazduha kroz disajne puteve.U svakodnevnoj upotrebi, obično podrazumijeva istovremeni hronični bronhitis i emfizem.Hronični bronhitis je klinički definisan kao kašalj i pojačano iskašljavanje tokom većine dana unajmanje tri mjeseca tokom poslednje dvije godine.Emfizem zahvata distalne ili terminalne disajne puteve sa destrukcijom interalveolarnih septi.

EpidemiologijaOd hronične opstruktivne bolesti pluća boluje oko 10 – 15 % odrasle populacije, uglavnom starije od40 godina. Muškarci obolijevaju više nego žene.

EtiologijaBolest nastaje u složenoj korelaciji endogenih i egzogenih faktora.Endogeni:- hronični bronhitis - nema genetsku osnovu iako neka istraživanja dokazuju predisponiranost za

razvoj bolesti u smislu ''manjevrijednog'' respiratornog sistema koji je podložan oštećenjima.- emfizem – samo rijetka forma koja nastaje zbog deficita antiproteaze (α l-antitripsina) je

autozomno nasljedna, uzrok je emfizema kod mladih pacijenata.Egzogeni:- infekcije- pušenje ( >95% oboljelih od hronične opstruktivne bolesti pluća su pušači, pola od njih ima

hronični bronhitis)- zagađenje vazduha

- profesionalna izloženost- urođeni deficit enzima antiproteaze

Faktori rizika- pasivno pušenje (osobe čiji su roditelji bili pušači)- teške pneumonije u djetinjstvu- dob- alkoholizam- hiperaktivnost respiratornog sistema

Simptomi i znakovi

Hronični bronhitis Emfizem- kašalj - minimalan kašalj- obilna produkcija sputuma - oskudan sputum- česte infekcije - povremene infekcije- povremena dispneja - izrazita dispneja- zviždanje u grudima - minimalno zviždanje u grudima- cijanoza s hipoksemijom - bačvast grudni koš- edem nogu - hipersonorni perkutorni zvuk- obično nije aktivna pomoćna respiratorna - upotreba pomoćne respiratorne muskulature





9

- Mukolitici se mogu upotrebljavati samo povremeno, mada nije dokazana njihova kliničkadjelotvornost i opravdanost (polipragmazija).

• Adekvatna hidratacija – olakšava ekspektoraciju• Kontinuirana oksigenoterapija – upotrebljava se da bi se spriječio nastanak plućne

hipertenzije i produžilo preživljavanje pacijenata.- Indikovana je kod pacijenata sa hroničnom hipoksemijom, (FEV1<1,5 l)- Zahtijeva stalnu kontrolu.

Medikamentna terapija

Blagi oblik ( FEV1< 80% referentne vrijednosti)• asimptomatski - bez medikamentozne terapije• simptomatski - kratkodjelujući β-2-agonisti ili antiholinergici, u saglasnosti sa kliničkim

odgovorom• test steroidima ako je suspektna astma

Srednje težak oblik ( FEV1< 65% )• kratkodjelujući β-2-agonisti ili antiholinergici, možda kombinovano, u saglasnosti sa kliničkim

odgovorom• test steroidima ako je suspektna astma

Teški oblik (FEV1< 45% )• kombinacija antiholinergika i kratkodjelujućih β-2-agonista• proba steroidima• proba dugodjelujućih β-2-agoniosta• proba terapije teofilinom

• Simpatomimetici- salbutamol, fenoterol, terbutalin, salmeterol- dugodjelujući β-simpatomimetici mogu popraviti kvalitet života i redukovati simptome- mogu se kombinovati sa antiholinergicima

• Antiholinergici- ipratropium bromid- preporučuje se 4-6 puta dnevno- doza mora biti dovoljno visoka- dejstvo se ispoljava sporije nego kod bronhodilatatora

• Metilksanitini- teofilin, aminofilin- brojni neželjeni efekti- aritmija i konvulzije su znak intoksikacije- brojne interakcije sa drugim lijekovima (npr. antibioticima)

• Kortikosteroidi• Inhalacioni kortikosteroidi- beklometazon, budesonid, flunizolid, flutikazon- inhalacioni kortikosteroidi su efikasni su za dugotrajnu prevenciju astme- najkorisniji kod bronhitisa sa izvjesnim reverzibilitetom

• Sistemski kortikosteroidi- prednizon, prednizolon i metilprednizolon



10

- prednost treba dati kratkotrajnoj primjeni po mogućnosti svaki drugi dan- pobrojani lijekovi imaju minimalno mineralokortikoidno dejstvo i kratko biološko poluvrijeme- pogrešno je davati fluokortolon ili deksametazon jer im je poluživot oko 72 h.

Praćenje i prevencija- preporučuju se redovni pregledi da bi se nastavila medikamentozna terapija kod onih kojima je

potrebna, nadgledala funkcija pluća i, ako je neophodno, izvršilo upućivanje na kliniku za grudnaoboljenja. Važno je da pacijent na vrijeme posjeti ljekara u slučaju da dođe do pogoršanjarespiratornih simptoma. Pravovremena intervencija može spriječiti pogoršanje stanja koje možedovesti do povećanja desne komore srca (Cor Pulmonale).

- pojedini ozbiljni pacijenti se moraju kontrolisati jednom mjesečno.- stabilni – na dvije godine- treba pratiti nivo teofilina nakon davanja svake doze dok se ne postigne željeni nivo ili rezultat, a

zatim ponavljati kontrole svakih 6 – 12 mjeseci.- neke akutne infekcije donjeg respiratornog trakta mogu biti atipične zbog hlamidija (Psittacosis)

mikoplazma, legionella, itd. Ako se sumnja na ovakvo stanje, pacijent se mora uputiti u bolnicuna posebna ispitivanja i tretman.

- u slučajevima kod kojih se sumnja na fokalnu leziju ili tuberkulozu, preporučuje se upućivanje uklinike za grudna oboljenja.

- izbjegavati putovanje na velike nadmorske visine.- putovanje avionom – sa prethodno pripremljenim koseonikom

Očekivani tok bolesti i prognoza:- osnovni faktori koji određuju prognozu su dob pacijenta i postdilatatorni FEV1:- mlađa dob i FEV1>50% predskazuju dobru prognozu,- stariji pacijenti sa ozbiljnijim nalazom, imaju lošiju prognozu- prestanak pušenja je od izuzetne važnosti i poboljšava prognozu- malnutricija, cor pulmonale, hiperkapnija i puls preko 100/min. indikuju lošu prognozu.



11

PNEUMONIJA

DEFINICIJAPneumonija je infekcija plućnog parenhima. Uzročnici mogu biti različiti mikroorganizmi,

bakterije, virusi, mikoplazma, hlamidija, paraziti. Zato to nije jedna bolest, već grupa specifičnihinfekcija sa različitom epidemiologijom, patogenezom, kliničkom slikom i tokom. Od primarne jevažnosti identifikovati etiologiju, da bi se primijenila odgovarajuća antimikrobna terapija.

ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJAPneumonije se dijele na:- primarne - infekcije prethodno intaktnih pluća

- mogu biti bakterijske (tipične) ili virusne ( atipične )- sekundarne- do infekcije dolazi kod osoba koje imaju prethodna oštećenja na plućima ili

bronhima, izazvana drugim oboljenjima ili noksama- mogu biti izazvane cirkulacionom smetnjama na plućima, prethodnim oboljenjimabronha, toksičnim agensima, aspiracione

Prema lokalizaciji razlikuju se:- lobarna -zahvata cijeli lobus- bronhopneumonija - kada se proces ograničen na alveole prenese i na bronheIpak, smatra se da je najbolje klasifikaciju vršiti na osnovu uzročnika:- bakterijske - najčešći uzročnici su streptoccocus pneumoniae i mycoplasma pneumoniae- virusne - virus influenzae A, B i C; parainfluenzae, RSV, adenovirus

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Aspiraciona pneumonijaPlućni edemPlućna embolijaTuberkulozaCa bronha

PRETRAGE Laboratorijske analize- KKS sa leukocitarnom formulom- SE- serumski CRP- makroskopski pregled i kultura sputuma

RTG pluća- definiše prirodu i lokalizacju infiltrata- nije neophodan kod mlađih pacijenata u dobrom opštem stanju- nepostojanje infiltrata ne isključuje pneumoniju ukoliko je potvr đuju klinička slika i laboratorijski

nalaz- kod dugogodišnjih pušača sa pneumonijom treba uraditi kontrolni snimak nakon terapije, da bi se

isključio Ca pluća

Serološki testovi- obično se ne praktikuju u primarnoj zaštiti



12

BAKTERIJSKA PNEUMONIJA

J15 Pneumonia bacterialis Zapaljenje pluća uzrokovano bakterijama

Akutna, bakterijska infekcija plućnog parenhima.

Etiologija i epidemologija- najčešći uzročnici su Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae- izvor infekcije mogu biti aspiracija iz orofarinksa (najčešće), inhalacija ili hematogeno širenje,- posebnu grupu čine nozokomijalne, intrahospitalne infekcije gdje su najčešći uzročnici gram

negativne bakterije, pseudomonas i staphilococcus,- češće obolijevaju pacijenti u ekstremnim starosnim grupama (jako stari i jako mladi), i to

muškarci više nego žene,- češće dolazi do obolijevanja tokom zimskih mjeseci.

Faktori rizika- skorašnja ili istovremena virusna infekcija,- hospitalizacija sa primjenom mehaničke ventilacije ili intubacije,- dob (predisponirajući faktori za pneumoniju kod starijih su: oslabljen refleks kašlja, hronične

bolesti, imobilizacija),- alkoholizam,- AIDS i drugi imunosupresivni poremećaji,- pušenje,- hronične bolesti (diabetes mellitus, oštećenje bubrega, kardiovaskularne bolesti...),- malignitet,- profesionalna izloženost.

Klinička slika- nagli početak- groznica- povišena temperatura- kašalj, produktivan sa gustim, purulentnim, tamnom ili sputumom boje r đe- pleuralni bol- tahipneja (>26/min)- tahikardija- cijanoza- anksioznost, konfuzija, nemir- gubitak apetitaPalpacija:- pojačen fremitus pektoralisPerkusija:- tmulost Auskultacija:- oslabljeno, bronhijalno disanje- inspirijumsko pucketanje (u početku se pojačava, zatim nestaje nakon 2-3 dana, te se ponovo

javlja kasnije u stadijumu rezolucije)- pleuralno trenje

PretrageLaboratorijske analize:- leukocitoza sa skretanjem ulijevo- ubrzana sedimentacija



13

RTG:- potvr đuje postojanje i lokalizaciju plućnog infiltrata, te stepen infekcije- otkriva eventualnu zahvaćenost pleure, postojanje kavitacija i hilusnu limfadenopatiju

Liječenje

Opšte mjere:• mirovanje i/ili smanjene aktivnosti tokom akutne faze• adekvatna hidratacija• preporučuje se tečna hrana, laka za jelo • analgetici / antipiretici

Medikamentna terapija

- obično se empirijski počinje sa antibiotikom djelotvornim protiv najvjerovatnijeg uzročnika:

Penicillin GAmoxicillin /Clavulanate

CefuroximeTrimetoprim /sulfametoxazole

Doxycycline Erythromycin

S.pneumoniae + + + +/- + +H. Influenzae - + + + + +/-Anaerobi +/- + +/- - - -Mycoplasma p. - - - - + +Chlamidia p. - - - - + +

• zdravi, mlađi pacijenti : Erytromycin 500 mg, per os, svakih 6 sati- novi makrolidi bi se mogli uzeti u obzir zbog dokazane neosjetljivosti 10-20%mikroorganizama na doxycycline i erytromycin

• stariji pacijenti:-najčešći uzročnik pneumonije kod starijih je S.pneumoniae- lijek izbora je G-penicillin, u trajanju od 10 dana- tokom epidemija influence, uzročnik sekundarne pneumonije je staphilococcusaureus, opravdan terapijski izbor je cefuroxim- fluoroquinolone ili amoxicilline-clavulanate, sa ili bez erythromycina ili drugihmakrolida

• ukoliko je specifična etiologija dokazana, koristi se odgovarajuća antimikrobna terapija:S. pneumonie - Penicillin G ili per os amoxiciliin / penicillin V.H. influenzae - Trimetoprim/sulfametoxazole

- za teže infekcije: cefotaxime, ceftriaxoneS.aureus: - vancomycin

Klebsiella - carbapeni, treća generacija cefalosporinaChlamidia pneumoniae - doxycycline, fluoroquinolone Anaerobi - clindamycin, β-lactam/ β-lactamase inhibitori

Praćenje i prevencija- svakodnevno treba pratiti poboljšanja kod pacijenta u akutnoj fazi, i ponoviti pregled i adaptirati

terapiju ukoliko dođe do pogoršanja ili do poboljšanja ne dođe u roku od 48-72 sata,- RTG pluća treba ponoviti nakon 9 nedelja da se potvrdi da pneumonija nije uzrokovana

opstruktivnom endobronhijalnom lezijom,



14

- smanjiti rizične faktore koliko je moguće,- izbjeći nepotrebnu primjenu antibiotika kod blagih virusnih infekcija,- vakcinacija protiv gripa visoko rizičnih grupa,- vakcinacija polivalentnom pneumokoknom vakcinom?

Očekivani tok bolesti i prognoza- obično – akutan tok , kod inače zdravih osoba do poboljšanje stanja i nestanka povišene

temperature dolazi obično za 1-3 dana.- najlošija prognoza - starosni ekstremi, posebno ako su prisutne i druge bolesti i rizični faktori,

- pacijenti sa imunodeficijencijom.





16

• visokokalorična, visokoproteinska lagana ishrana.Medikamentna terapija• Antibiotici - ne preporučuju se u terapiju virusnih pneumonija, izuzev u slučaju dokazane

bakterijske superinfekcije

• Antivirusni lijekovi- amantadine (Symmetrel) – kod infekcije virusom influenze tip A ( nije efikasan za H influenzae B),

lijek nije registrovankod nas- efikasan samo u prvih 24 – 48 časova- < 10 god.: 4-8 mg7kg podijeljeno u dvije doze. Ne smije se preći 150 mg/dan- 10 – 65 god.: 100 mg po svakih 12 sati- > 65 god. 100 mg po jednom dnevno

- acyclovir (Zovirax) - uključujući infekcije sa herpes simplex, herpes zoster ili varicella virusom

Praćenje i prevencija- kontrolni pregled i / ili RTG pluća,- vakcina protiv virusa influence A i B - za osobe sa hroničnim kardiovaskularnim i plućnim

oboljenjima, stariji od 65 godina, imunodeficitarni pacijenti, medicinsko osoblje koje je pojačanoizložena kontaktu sa oboljelima,

- trudnoća – treba izbjeći kontakt sa osobama koje mogu imati virusnu infekciju,- kod produženih infekcija pluća kod starih velika je mogućnost da se radi o tuberkulozi, pa treba

uraditi odgovarajuća ispitivanja.

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI, NA VIŠI REFERALNI NIVOKlinička urgentnost infekcija donjeg respiratornog trakta zavisi od ozbiljnosti stanja i

socijalne podrške pacijentu.Klinički znakovi i simptomi koji su navedeni ukazuju na oboljenja kod kojih je neophodno daljeispitivanje, bolnički tretman ili hospitalizacija.To su:- nizak nivo svjesnosti;- jak pulmonarni edem;- sumnja na pleuralni izljev / empijem;- tahipneja (> 30/min);- tahikardija (> 140/min);- hipotenzija (< 90 mmHg);- akutno izmijenjen psihički status / hipoksija (arterijski PO2 < 60 mmHg);- kliničko stanje koje ne reaguje na tretman;- atipičan smijer poremećaja;- teža onesposoblč jenost i manjak podrške u kući;

- nemogućnost uzimanja pweroralne terapije / povraćanje;- sumnja oko dijagnoze;- značajno pogoršanje hroničnog stanje;- procjena primjene kontinuirane oksigenoterapije



17

LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA LIJEČENJE RESPIRATORNIH INFEKCIJA, A KOJI SE

NALAZE NA NAŠEM TRŽIŠTU

Bronhodilatatori

• Beta-2 adrenergički agonisti kratkog djelovanja

salbutamol (Alprol, Salbutamol, Spalmotil, Ventolin)fenoterol (Berotec)terbutalin (Bricanyl)• Beta-2 adrenergički agonisti dugog djelovanjasalmeterol (Serevent)

• Metilksantiniteofilin (Durofilin)aminofilin (Aminofilin, Aminophyllinum)durofilin (Hydrophyllin)

• Antimuskarinski bronhodilatatoriipratropium (Atrovent)

Glukokortikoidi• Inhalatorni glukokortikoidibeklometazon (Becloforte, Becotide)budesonid (Pulmicort, Tafen)flunizolid (Inhacort)flutikazon (Flixotide)

• Fluorisani sistemski glukokortikoidideksametazon (Dexason, Dexamethason)

• Nefluorisani sistemski glukokortikoidimetilprednizolon (Lemod, Nirypan, Medrol)hidrokortizon (Hydrocortizon)prednizon (Prednisolon, Prednison, Nizon)

Prikaz dnevnih doza inhalacionih glukokortikoida za odrasleKortikosteroid za

inhalacijuNiska doza

mcg/danSrednja doza

mcg/danVisoka doza

mcg/danbeklometazon50 i 250 mcg/doza(Becotide, Becloforte)

200-6004-12 inhalacija - 50 mcg

600-100012-20 inhalacija–50 mcg2-4 inhalacije –250 mcg

>1000(>20 inhalacija-50 mcg)(>4 inhalacije-250 mcg)

budesonid 200mcg/doza

(Pulmicort turbohaler )

200-400(1-2 inhalacije)


>600(>3 inhalacije)

flunizolid250 mcg/doza(Inhacort)


1000-2000(4-8 inhalacija)

>2000(>3 inhalacije)

fluticason propionat50, 125, 250 mcg/doza(Flixotide)

100-300(2-6 inh. 50 mcg,2 inh. 125 mcg)

300-750(2-6 inhalacija 125 mcg)

>750(>6 inhalacija- 125 mcg>3 inhalacije- 250 mcg)



18

LITERATURA

1. Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult - 2001-2002 – CD version2. Evidence based medicine guidelines: Acute bronchitis, Helsinki, Finland: Medical Society

Duodecim Publications Ltd., 04.12.2001. p.1-3 [11 references]3. Evidence based medicine guidelines: Chronic obstructive pulmonary desease (COPD), Helsinki,

Finland: Medical Society DuodecimPublications Ltd., 27.04.2002. p.1-6 [37 references]

4. Evidence based medicine guidelines: Dyspnoea, Helsinki, Finland: Medical Society DuodecimPublications Ltd. 01.06.1998. p.1-3

5. Evidence based medicine guidelines: Infections in old age, Helsinki, Finland: Medical SocietyDuodecim Publications Ltd. 04.12.2001. p.1-2 [2 references]

6. Evidence based medicine guidelines: Pneumonia, Helsinki, Finland: Medical Society DuodecimPublications Ltd. 11.10.2001. p.1-5 [4 references]

7. Harrison's Principles of Internal medicine, fifteenth edition, CD-version, 2002.8. Oxford Handbook of Clinical Specialties, fifth edition, Oxford University Press,1999.9. Škrbić R i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002.

Documents

respiratorne_infekcije_odrasli