Restriccion Crecimiento Fetal DR PANCHITO

RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO CRECIMIENTO

INTRAUTERINOINTRAUTERINO

FRANCISCO MERCEDES

INFANTES GÓMEZ

Restricción del crecimiento fetalRestricción del crecimiento fetal

Pequeño para la edad gestacional

CIR

SinonimiaSinonimia

Retardo de crecimiento intrauterinoRetardo de crecimiento intrauterino

drpanchitoColegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG),

“Es la detención del crecimiento y desarrollo que origina hipoplasia o hipotrofia embriofetal, en forma precoz o tardía, provocado por factores intrínsecos o extrínsecos, generando recién nacidos con alteraciones en el peso, la talla y perímetro craneal, que puede conducir a trastornos hipóxicos prenatales o neonatales; y a otros signos postnatales como hipoglucemias, poliglobulias, etc.; o pudiendo presentar déficit a largo plazo en el plano intelectual y del aprendizaje.”

DefiniciónDefinición


DefiniciónDefinición

Restricción del crecimiento intrauterinoRestricción del crecimiento intrauterino (RCIU) (RCIU) ocurre cuando un feto presenta un peso ocurre cuando un feto presenta un peso aproximado por aproximado por debajo del percentil 10 debajo del percentil 10 para su para su edad gestacional. El mismo se haya afectado por edad gestacional. El mismo se haya afectado por una una restricción patológicarestricción patológica en su capacidad de en su capacidad de crecimiento.crecimiento.

Bajo peso al nacer (LBW)Bajo peso al nacer (LBW) significa un niño con significa un niño con un peso al nacimiento menor de 2500 gr., lo cual un peso al nacimiento menor de 2500 gr., lo cual puede ser debido a RCIU o a Prematuridad.puede ser debido a RCIU o a Prematuridad.


ACOG Practice Bulletin, Intrauterine Growth Restriction. Number 12. Washington, DC: American College of Obstricians and Gynecologists; 2000.

RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOCRECIMIENTO INTRAUTERINO

La más aceptada considera el percentil 10 La más aceptada considera el percentil 10 de la curva de peso de nacimiento-edad de la curva de peso de nacimiento-edad gestacional.gestacional.

El índice ponderal menor a 2 DS. El índice ponderal menor a 2 DS.

Otros países utilizan el percentil 25-5.Otros países utilizan el percentil 25-5.

Recomendación de la OMS es que la Recomendación de la OMS es que la curva curva patrón que cada centro perinatal utilice patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia sea reciente y representativa de su propia poblaciónpoblación..

drpanchito

ACOG Practice Bulletin, Intrauterine Growth Restriction. Number 12. Washington, DC: American College of Obstricians and Gynecologists; 2000.

Incidencia del RCIU del RCIU

Entre el 1 al 20% dependiendo de la definición Entre el 1 al 20% dependiendo de la definición adoptada.adoptada.

50 % se encuentra el diagnóstico después del 50 % se encuentra el diagnóstico después del nacimiento.nacimiento.

50% de los fetos con sospecha de RCIU nacen 50% de los fetos con sospecha de RCIU nacen con pesos normales.con pesos normales.

Presenta 10% de mortalidad perinatal.Presenta 10% de mortalidad perinatal.

50 -80% de los bajos pesos no son RCUI.50 -80% de los bajos pesos no son RCUI.

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Fisiología del Crecimiento Fisiología del Crecimiento FetalFetal

Factores MaternosFactores Maternos

Factores PlacentariosFactores Placentarios

Factores FetalesFactores Fetales

drpanchito

drpanchito

A. Fetales

•Infecciones intrauterinas•Alteraciones cromosómicas•Malformaciones congénitas cardiovasculares, del sistema nervioso central•Errores del metabolismo

B. Condiciones maternas asociadas al embarazo

•Peso bajo pre gestacional•Poco aumento de peso en el embarazo•Periodo internatal menor de dos años•Gran multiparidad y primiparidad•Falta de control pre natal•Parto antes de los 17 ó después de los 35 años•Cigarrillo en el tercer trimestre•Narcóticos o alcoholismo crónico•Gestación con donante de oocitos

Los factores asociados al RCIU:

C. Complicaciones maternas

•Hipertensión inducida por el embarazo•Hipertensión crónica•Hemorragia del tercer trimestre•Enfermedades infecciosas severas•Infección urinaria•Enfermedades crónicas•Medicación teratogénica o inmunosupresiva•Anormalidades del útero, placenta, cordón

D. Factores ambientales

•Altura•Exposición a sustancias tóxicas

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_41n2/retardo_de_crecimiento_intrauter.htm

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

Nutricionales: determinante del Nutricionales: determinante del crecimiento fetal.crecimiento fetal.

No nutricionales: hormona de No nutricionales: hormona de crecimiento e insulina materna (acción crecimiento e insulina materna (acción indirecta sobre glucemia materna y indirecta sobre glucemia materna y otros nutrientes)otros nutrientes)

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FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.Nivel socio-económico bajo.Nivel socio-económico bajo.Escasa ganancia de peso gestacional y/o Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa.desnutrición materna previa.Enfermedad vascular materna: hipertensión, Enfermedad vascular materna: hipertensión, diabetes, enfermedades auto inmunes.diabetes, enfermedades auto inmunes.Enfermedad renal crónica.Enfermedad renal crónica.Hipoxia crónica: insuficiencia respiratoria, Hipoxia crónica: insuficiencia respiratoria, cardiopatía cianótica.cardiopatía cianótica.Tabaquismo, drogas, alcohol,cocaína.Tabaquismo, drogas, alcohol,cocaína.Infecciones, TORCH, HIV+Infecciones, TORCH, HIV+

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FACTORES FETALESFACTORES FETALES

Mecanismos genéticos: que actúan sobre la Mecanismos genéticos: que actúan sobre la formación de los vasos placentarios.formación de los vasos placentarios.

Insulina: responsable del crecimiento fetal Insulina: responsable del crecimiento fetal desde desde la semana 26 de gestación. la semana 26 de gestación.

Somatomedinas: (Factor Insulínico) IGF1- Somatomedinas: (Factor Insulínico) IGF1- IGF2.IGF2.

Hormona del crecimiento: a partir del 6Hormona del crecimiento: a partir del 6toto mes.mes.

Otras hormonas: Tiroideas – Cortisol. Otras hormonas: Tiroideas – Cortisol.

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FACTORES FETALESFACTORES FETALESRetardo de crecimiento previo: recurrencia Retardo de crecimiento previo: recurrencia 25% cuando no hay etiología causal.25% cuando no hay etiología causal.Gemelaridad: 25 a 30 %Gemelaridad: 25 a 30 %Malformaciones: Potter, agenesia de Malformaciones: Potter, agenesia de páncreas, atresia duodenal, gastrosquisis.páncreas, atresia duodenal, gastrosquisis.Feto muerto anterior.Feto muerto anterior.Aborto recurrenteAborto recurrenteEmbarazo prolongadoEmbarazo prolongadoAnomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 Anomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 y21.y21.

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FACTORES UTEROPLACENTARIOSFACTORES UTEROPLACENTARIOS

Placenta previaPlacenta previa

Desprendimiento prematuro de Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta no completo o placenta normoincerta no completo o parcial.parcial.

Trombosis placentaria.Trombosis placentaria.

Anomalías vascularesAnomalías vasculares

Anomalías uterinas, miomas, septum Anomalías uterinas, miomas, septum o bicorneo bicorne

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Factores PlacentariosFactores Placentarios

Insuficiencia UteroplacentariaInsuficiencia Uteroplacentaria resultado de: resultado de: – Invasión trofoblástica y placentación inadecuada.Invasión trofoblástica y placentación inadecuada.– Inserción anormal de la placenta. Inserción anormal de la placenta. – Flujo sanguineo reducido en el lecho placentario.Flujo sanguineo reducido en el lecho placentario.

Insuficiencia fetoplacentariaInsuficiencia fetoplacentaria debido a: debido a: – Anomalías vasculares en placenta y/o cordón. Anomalías vasculares en placenta y/o cordón. – Masa placentaria funcionante disminuída.-Masa placentaria funcionante disminuída.-

Placenta pequeña, embarazo prolongado, abruptio Placenta pequeña, embarazo prolongado, abruptio placenta, placenta previa.placenta, placenta previa.

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ClasificaciónClasificación

RCIU IRCIU I RCIU IIRCIU II RCIU IIIRCIU III

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CLASIFICACION: TIPO 1CLASIFICACION: TIPO 1Frecuencia 20%Frecuencia 20%Causas: intrínseco (genético) o extrínseco Causas: intrínseco (genético) o extrínseco (infección intrauterina, drogas, teratógenos).(infección intrauterina, drogas, teratógenos).Dos subtipos:constitucionales y no const.Dos subtipos:constitucionales y no const.Comienzo temprano; N° menor de cel.de Comienzo temprano; N° menor de cel.de tamaño normal.tamaño normal.Placenta normal.Placenta normal.Ecografía. Biometría armónica disminuida.Ecografía. Biometría armónica disminuida.Doppler:Umbilical y ACM S/D aumentado.Doppler:Umbilical y ACM S/D aumentado.Crecimiento Postnatal: Pobre Crecimiento Postnatal: Pobre

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Curva de RCIU I

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- RCIU I -- RCIU I -

Intrínseco – Armónico – Simétrico – Intrínseco – Armónico – Simétrico – Eutrófico – Hipoplásico – Precoz – Eutrófico – Hipoplásico – Precoz –

Alteración Peso, Talla, Perímetro CranealAlteración Peso, Talla, Perímetro Craneal

Frecuencia: 15% al 20% Frecuencia: 15% al 20%

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EtiopatogeniaEtiopatogenia: RCIU I: RCIU I

Cromosomopatías:Tr18-21-Turner- Cromosomopatías:Tr18-21-Turner- MosaicismosMosaicismos

Trastornos genéticos – malformaciones. Trastornos genéticos – malformaciones.

Teratógenos – drogas – tabaquismo – alcohol.Teratógenos – drogas – tabaquismo – alcohol.

Infecciones: rubéola-citomegalo-herpes-toxo-Infecciones: rubéola-citomegalo-herpes-toxo-etc. etc.

Gemelaridad Gemelaridad

Distopías o hipoplasia placentaria.Distopías o hipoplasia placentaria.

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Fuente JANO.es 25.05.2010

Ecografía de un corazón con dimensiones normales (control) y de un corazón con retraso de crecimiento (FGR) / Hospital

Clínic . Barcelona

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO INTRAUTERINO

CLASIFICACION: TIPO 2CLASIFICACION: TIPO 2

Causas: Extrínsecas insuficiencia placent.Causas: Extrínsecas insuficiencia placent.Frecuencia: 80%Frecuencia: 80%Comienzo. Tercer trimestreComienzo. Tercer trimestreCaracterísticas cel:N°normal Tamaño menor.Características cel:N°normal Tamaño menor.Organos afectados:Cerebro/Higado R <3/1Organos afectados:Cerebro/Higado R <3/1Placenta: disminuida.Placenta: disminuida.Ecografía: proporciones morfometricas ALT.Ecografía: proporciones morfometricas ALT.Doppler:Umbilical aumenta ACM disminuye.Doppler:Umbilical aumenta ACM disminuye.Crecimiento postnatal bueno.Crecimiento postnatal bueno.

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Semanas de embarazo

Curva del RCIU II

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Etiopatogenia Etiopatogenia CIRCIR IIII

Afecciones maternasAfecciones maternas- EndocrinopatíasEndocrinopatías- ToxemiaToxemia- HTAHTA- NefropatíasNefropatías- S. AntifosfolipídicoS. Antifosfolipídico

Afecciones placentariasAfecciones placentarias- vvasculitisasculitis- CorioangiosisCorioangiosis- Hipoplasia placentariaHipoplasia placentaria- Distopias PlacentariasDistopias Placentarias

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- RCIU II -- RCIU II -

Extrínseco – Disarmónico – Extrínseco – Disarmónico – Asimétrico – Distrófico – Asimétrico – Distrófico –

Hipotrófico – Tardío – Alteración Hipotrófico – Tardío – Alteración PesoPeso

Frecuencia: 75% al 85%Frecuencia: 75% al 85%

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ClasificaciónClasificación

SimétricoSimétrico AAsimétricosimétrico

El cerebro fetal es El cerebro fetal es anormalmente grande anormalmente grande comparado con el higado comparado con el higado Puede ocurrir cuando el Puede ocurrir cuando el feto presenta tardíamente feto presenta tardíamente un problema durante el un problema durante el desarrollodesarrollo

La cabeza fetal y su cuerpo La cabeza fetal y su cuerpo son proporcionalmente son proporcionalmente pequeñospequeños. . Puede ocurrir cuando el feto Puede ocurrir cuando el feto presenta precozmentepresenta precozmente..un problema durante el un problema durante el desarrollodesarrollo

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- RCIU III o mixto -- RCIU III o mixto -

Extrínseco Carencial – Extrínseco Carencial – Semiarmónica – Hipotrófico Mal Semiarmónica – Hipotrófico Mal

Nutrido – Semiprecoz – Nutrido – Semiprecoz – Alteración Peso y TallaAlteración Peso y Talla

Frecuencia: 5% ?Frecuencia: 5% ?

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Etiopatogenia Etiopatogenia CIR III -?-CIR III -?-

Factores culturales Factores culturales

MalnutriciónMalnutrición

Tabaquismo – drogas – alcoholTabaquismo – drogas – alcohol

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RCIURCIUMecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos

Factores determinantes del Factores determinantes del crecimiento y desarrollo fetalescrecimiento y desarrollo fetales

Genéticos

*sexo *grupo étnico *edad gestacional

Nutricionales

*oxígeno *substratos *drogas

Metabólicos

*enzimas *hormonas *receptores *infección

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drpanchito

Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU

Demográficos

Edad materna<=16 o >=35 añosEdad materna<=16 o >=35 años Raza negraRaza negra Bajo nivel socioeconómicoBajo nivel socioeconómico Sin parejaSin pareja Bajo nivel de educaciónBajo nivel de educación

drpanchitohttp://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/RCIU08.html


Paridad 0 ó >=5Paridad 0 ó >=5 Bajo peso para la tallaBajo peso para la talla Malformaciones (genitourinaria)Malformaciones (genitourinaria) Diabetes o HTA crónicaDiabetes o HTA crónica



Antecedentes obstétricos previos:Antecedentes obstétricos previos:

RN con RCIU anterioresRN con RCIU anteriores Pretérminos anterioresPretérminos anteriores Abortos espontáneosAbortos espontáneos Factores genéticos maternos como el Factores genéticos maternos como el propio Bajo Peso al nacerpropio Bajo Peso al nacer



DrogadicciónDrogadicción Alcoholismo Alcoholismo Tabaquismo Tabaquismo DesnutriciónDesnutrición Altitud elevadaAltitud elevada Exposición a tóxicos ambientalesExposición a tóxicos ambientales



Durante la actual gestaciónDurante la actual gestación

Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Escasa ganancia de pesoEscasa ganancia de peso Corto intervalo intergenésicoCorto intervalo intergenésico HipotensiónHipotensión Hipertensión / preeclampsia Hipertensión / preeclampsia



Durante la actual gestaciónDurante la actual gestación Infecciones: bacteriuria, rubeola, Infecciones: bacteriuria, rubeola, citomegalovirus.citomegalovirus. Metrorragias del 1º o 2º trimestreMetrorragias del 1º o 2º trimestre Placenta previa o abrupto, Placenta previa o abrupto, corioamnionitiscorioamnionitis HiperemesisHiperemesis Oligoamnios- polidramniosOligoamnios- polidramnios



Durante la actual gestaciónDurante la actual gestación

Anemia-hemoglobina anormalAnemia-hemoglobina anormal IsoinmunizaciónIsoinmunización Anomalías fetalesAnomalías fetales Incompetencia del cérvixIncompetencia del cérvix Rotura espontánea de las membranasRotura espontánea de las membranas Deficiente control prenatalDeficiente control prenatal


RCIU: DIAGNOSTICORCIU: DIAGNOSTICO

Clínicos.Clínicos.

Ecografía convencional.Ecografía convencional.

Ecografía Doppler.Ecografía Doppler.

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DiagnósticoDiagnóstico

De Sospecha (Clínico)De Sospecha (Clínico)

De Presunción (Ecográfico)De Presunción (Ecográfico)

De Certeza (NeonatológicoDe Certeza (Neonatológico))

drpanchito

ClínicoClínico

Historia Clínica y Obstétrica. Historia Clínica y Obstétrica.

Altura uterina – Perimetro abdominal Altura uterina – Perimetro abdominal

Curva ponderal maternaCurva ponderal materna

Estado nutricional.Estado nutricional.

drpanchito

Relación Altura Uterina

drpanchito

Acosta M: Curva de crecimiento intrauterino. Tesis doctoral. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1972


FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.

PALPACION ABDOMINAL ( EIII).PALPACION ABDOMINAL ( EIII).

ALTURA UTERINA (EII).ALTURA UTERINA (EII).

ECOBIOMETRIA AC (EII) PESO (EII).ECOBIOMETRIA AC (EII) PESO (EII).

PERFIL BIOFISICO.(EII)PERFIL BIOFISICO.(EII)

DOPPLER UTERINO (E I,II,III). DOPPLER UTERINO (E I,II,III).

DOPPLER UMBILICAL (EII)DOPPLER UMBILICAL (EII)

drpanchito

Ecobiometría Ecobiometría Curva de Crecimiento EcográficoCurva de Crecimiento Ecográfico

Medición DBPMedición DBPMedición HCMedición HCMedición ACMedición ACMedición L. Fémur Medición L. Fémur Medición L. HúmeroMedición L. HúmeroPeso Fetal Peso Fetal

Índice Ponderal = peso (g) / talla (cm) x 100

drpanchito

RCIU:DIAGNOSTICORCIU:DIAGNOSTICO

Ecografía:•DBP: Presenta dos patrones:

•Perfil de crecimiento lento o bajo

•Perfil de aplanamiento tardío

•Sensibilidad de 24 a 88 % 75%

•Especificidad de 62 a 94% 70%

•Valor predictivo + 21 a 44% 25%

•Valor predictivo - 92 a 98% 96%

drpanchito

EcobiometríaEcobiometría Curva de Crecimiento EcográficoCurva de Crecimiento Ecográfico

Se debe evaluar cualquier caída en la curva de Se debe evaluar cualquier caída en la curva de crecimiento, percentilada y seriada.crecimiento, percentilada y seriada.

Se deben usar curvas locales y actualizadas.

Cuando se utilizan percentilos del Peso para la EG en estudios de factores de riesgo del Bajo Peso, o en la evaluación de datos para salud pública, deberían usarse “standars”, derivados de una población de RN similar a la población que está siendo analizada.

drpanchito

RCIU:Diagnóstico EcográficoRCIU:Diagnóstico Ecográfico

Detención del crecimiento ecobiométrico en Detención del crecimiento ecobiométrico en más de dos semanas de la amenorrea más de dos semanas de la amenorrea (amenorrea cierta) en una ecografía.(amenorrea cierta) en una ecografía.

Detención de la curva de crecimiento fetal Detención de la curva de crecimiento fetal ecográfica en más de dos semanas.ecográfica en más de dos semanas.

drpanchito

Relación Peso Fetal / semanas de amenorrea

drpanchito

Lubchenko LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterine growth in length and head circurniference as estimated from live births of gestational ages from 26 to 42 wecks. Pediatrics 1966:37:403


Bajo índice ponderal (Wt./Fl).Bajo índice ponderal (Wt./Fl).Disminución del tejido celular subcutaneo.Disminución del tejido celular subcutaneo.Presencia / aparición de - Presencia / aparición de - – Hipoglucemia, Hipoglucemia, – Hiperbilirrubinemia, Hiperbilirrubinemia, – Enterocolitis necrotizante, Enterocolitis necrotizante, – Sindrome de hiperviscosidad. Sindrome de hiperviscosidad.

Neonatal

drpanchito

VigilanciaVigilancia

Una vez realizado el diagnóstico y comenzado el Una vez realizado el diagnóstico y comenzado el tratamiento, el feto debe estar bajo vigilanciatratamiento, el feto debe estar bajo vigilancia ..

Hay cuatro formas útiles de vigilanciaHay cuatro formas útiles de vigilancia: -: -Non-Stress Test, Perfil biofísico, Volumen de LA, y Doppler de arteria umbilical, cada uno de los cuales valora distintos aspectos de la salud fetal.

La combinación de los mismos es mejor que uno La combinación de los mismos es mejor que uno aislado. aislado.

El objetivo es identificar un progreso de la El objetivo es identificar un progreso de la enfermedad que hiciera peligrar al feto, al punto enfermedad que hiciera peligrar al feto, al punto en que sea mejor el parto, a que permanezca en en que sea mejor el parto, a que permanezca en úteroútero..

drpanchito

PRESENTA VARIABLES

A MEDIANO Y LARGO

PLAZO

DISMINUCION DEL LIQUIDO AMNIOTICO VOLUMETRIA

ENVEJECIMIENTO PLACENTARIO GRADOS

PLACENTARIOS

DISMINUCION DEL CRECIMIENTO

ECOBIOMETRIA

REDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO FETAL

DOPPLER

drpanchito

VigilanciaVigilancia

Este simple test debiera usarse rutinariamente en aquellos fetos con sospecha de RCIU. Si la FCF no se acelera, permanece estable o disminuye es considerado anormal. El problema con este test es que cambia tardíamente con el curso de la enfermedad, y no es un predictor precoz de un pronóstico adverso.

Non- Stress Test (NST)Non- Stress Test (NST)

drpanchito

VigilanciaVigilancia Test de ManningTest de Manning

Movimientos respiratorios Movimientos respiratorios

Movimientos extremidadesMovimientos extremidades

Tono fetalTono fetal

Volumen liquido amniótico Volumen liquido amniótico

Frecuencia cardiaca fetalFrecuencia cardiaca fetal

drpanchito

Vigilancia Vigilancia Evaluación del Líquido Evaluación del Líquido

AmnióticoAmniótico

Los RCIU pueden cursar con oligoamnios Los RCIU pueden cursar con oligoamnios dando una idea dando una idea presuntivapresuntiva del déficit en el del déficit en el intercambio maternofetal y de la intercambio maternofetal y de la vulnerabilidad de la vitalidad fetalvulnerabilidad de la vitalidad fetal

En el feto con RCIU el LA puede disminuír En el feto con RCIU el LA puede disminuír lenta o abruptamente. También podemos ver lenta o abruptamente. También podemos ver una disminución de este índice antes que una disminución de este índice antes que hayan cambios en el NST.hayan cambios en el NST.

drpanchito

VigilanciaVigilancia Valoración DopplerValoración Doppler

Permite evaluar las alteraciones Permite evaluar las alteraciones hemodinámicas, fetoplacentarias y hemodinámicas, fetoplacentarias y uteroplacentarias, diferenciando los uteroplacentarias, diferenciando los fetos hipóxicos con alto riesgo para la fetos hipóxicos con alto riesgo para la salud fetal, de aquellos que presentan salud fetal, de aquellos que presentan exclusivamente cambios biométricos.exclusivamente cambios biométricos.

drpanchito

VASODILATACION AREAS INDISPENSABLES

ARTERIAS CEREBRALES ANTERIORESMEDIAS Y POSTERIORES

ARTERIA CAROTIDA INTERNA

VASOCONSTRICCION AREAS NO INDISPENSABLES

ART. AORTA TORACICA DESCENDENTEARTERIA RENAL

REDISTRIBUCION DEL FLUJO

REDISTRIBUCION DEL FLUJO

drpanchito

DOPPLER EN RCIUDOPPLER EN RCIU

Normal

Ambulatorio Con internación

Control 15/30 días

Control 7 días

Anormal (internación)

Signos ominosos

Otros métodos evaluatorios normales/terapéutica

Control 3/4 días Interrupción del embarazo

ESTRATEGIAS

drpanchito

VigilanciaVigilancia Ecoestructura PlacentariaEcoestructura Placentaria

Envejecimiento precoz placentario por Envejecimiento precoz placentario por depósitos de sustancias fibrinoides en depósitos de sustancias fibrinoides en los espacios intervellositarios alterando los espacios intervellositarios alterando el intercambio fetoplacentarioel intercambio fetoplacentario

Grado 3 de aparición anterior a las 34 Grado 3 de aparición anterior a las 34 sem.sem.

drpanchito

TratamientoTratamiento:RCIU:RCIU

El RCIU tiene muchas causas; por lo tanto El RCIU tiene muchas causas; por lo tanto no hay un tratamiento único que siempre no hay un tratamiento único que siempre funcione. funcione.

Qué tratamiento es el adecuado ?

drpanchito

TratamientoTratamiento

RIESGO DE RIESGO DE PREMATUREZPREMATUREZ

EXISTENCIA EXISTENCIA EXTRA EXTRA UTERINAUTERINA DIFICIL DIFICIL

RIESGO DE MUERTE RIESGO DE MUERTE INTRAUTERINAINTRAUTERINA

AMBIENTE AMBIENTE INTRA INTRA UTERINOUTERINO HOSTIL HOSTIL

Decidir el momento óptimo para el partoDecidir el momento óptimo para el parto

drpanchito

Pacheco J, Bacigalupo M, Oliveros M: Características clinicas materno fetales en la prematuridad y el retardo de crecimiento. Ginec Obstet Perú 1986; 30:43.

TratamientoTratamiento Si los controles ecográficos Si los controles ecográficos

muestran muestran un un crecimiento nulo o crecimiento nulo o negativonegativo dos dos controles controles separados por una separados por una semana:semana:

Con Con Doppler normalDoppler normal=> repetir en => repetir en una una semana.semana.

drpanchito

TratamientoTratamiento

Si No hay crecimiento:Si No hay crecimiento: >34 semanas...........inducir el parto >34 semanas...........inducir el parto

<34 semanas...........realizar <34 semanas...........realizar amniocentesis:amniocentesis:

si hay madurez pulmonar=> si hay madurez pulmonar=> inducir partoinducir parto

si no hay madurez=> dar si no hay madurez=> dar corticoides e inducir dentro de 48-corticoides e inducir dentro de 48-72hs72hs

drpanchito

Clements JA, Platzker ACK, et al: Assessment of the risk of the respiratory distress syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid. N Engl J Med 1972; 286: 1077

TratamientoTratamiento Con Con Doppler patológico Doppler patológico => no esperar => no esperar

para practicar una ecografía. Inducir el para practicar una ecografía. Inducir el parto, parto, previa maduraciónprevia maduración si es necesario si es necesario

Si se aprecia un oligoamnios con escaso Si se aprecia un oligoamnios con escaso o nulo crecimiento fetalo nulo crecimiento fetal

>34 semanas...........inducir el parto>34 semanas...........inducir el parto <34 semanas...........realizar <34 semanas...........realizar

amniocentesis:amniocentesis: si hay madurez pulmonar si hay madurez pulmonar (+)(+) => inducir parto => inducir parto

si no hay madurez => dar corticoides e si no hay madurez => dar corticoides e inducir inducir dentro de 48-72hs dentro de 48-72hs

drpanchito

+ Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]

Clements JA, Platzker ACK, et al: Assessment of the risk of the respiratory distress syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid. N Engl J Med 1972; 286: 1077

Tratamiento conservadorTratamiento conservador

Este debiera ser el enfoque inicial en el

tratamiento del RCIU. El beneficio del

reposo en cama consiste en que se produce

un aumento del flujo sanguíneo hacia el

útero. Diverso estudios han demostrado sin

embargo, que en la mayoría de los casos, el

reposo en cama domiciliario es tan efectivo

como el realizado en un marco hospitalario.

Reposo en cama materno

drpanchitoCochrane Pregnancy & Childbirth Database

TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIATRATAMIENTOS SIN EVIDENCIACIENTIFICA SUFICIENTE (MBE)CIENTIFICA SUFICIENTE (MBE)

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIAASPIRINAASPIRINATERAPIAS NUTRITIVASTERAPIAS NUTRITIVASHOSPITALIZACION Y REPOSOHOSPITALIZACION Y REPOSOBETAMIMETICOSBETAMIMETICOSBLOQUEANTES CALCICOSBLOQUEANTES CALCICOSHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIAEXPANSION PLASMATICA EXPANSION PLASMATICA

RCOG GUIDELINE No 31 (2002) RCOG GUIDELINE No 31 (2002)

drpanchitoCochrane Pregnancy & Childbirth Database

RETARDO DE CRECIMIENTO RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO

Hay fuerte evidencia a favor, sólo de las siguientes Hay fuerte evidencia a favor, sólo de las siguientes intervenciones: intervenciones: – Administración de esteroides antes de las 36s (EIa) Administración de esteroides antes de las 36s (EIa) – Estrategias para reducir el consumo de cigarrillos Estrategias para reducir el consumo de cigarrillos – Monitoreo fetal intraparto es recomendado.Monitoreo fetal intraparto es recomendado.– Unidad neonatología de complejidad aceptable.Unidad neonatología de complejidad aceptable.

Se ha demostrado que otras intervenciones han sido Se ha demostrado que otras intervenciones han sido estadísticamente poco significativo en la reducción del estadísticamente poco significativo en la reducción del riesgo de RCIU riesgo de RCIU (ACOG-2000)(RCOG 2002)(ACOG-2000)(RCOG 2002)

drpanchito

Asistencia mínima Asistencia mínima neonatalneonatal

1.Cuidado de la termorregulación

2.Reanimación pronta y adecuada según las normas de resucitación cardiopulmonar.

3. Determinación del PH y gases en sangre del cordón umbilical.

4. Presencia de un profesional entrenado.

drpanchito

Morbilidad NeonatalMorbilidad Neonatal

Asfixia perinatal

Alteraciones de la termoregulación

Hipoglucemia

Policitemia e hiperviscosidad

drpanchito

Morbilidad NeonatalMorbilidad Neonatal

Encefalopatía hipóxico-isquémica Síndrome de aspiración meconial Persistencia de la circulación fetal Enterocolitis necrotizante IRA Estigmas de anomalías cromosómicas Hipocalcemia

drpanchito

Riesgo a corto plazo del RCIURiesgo a corto plazo del RCIU

Aumento de la morbimortalidad perinatalAumento de la morbimortalidad perinatal– Muerte fetal Intrauterina / IntrapartoMuerte fetal Intrauterina / Intraparto– Acidosis fetal Intraparto Acidosis fetal Intraparto

La acidosis fetal intraparto puede ocurrir en La acidosis fetal intraparto puede ocurrir en cerca del 40 % de los RCIU, conduciendo a cerca del 40 % de los RCIU, conduciendo a mayor riesgo de PC.mayor riesgo de PC.

– Los RCIU tienen mayor riesgo de muerte por Los RCIU tienen mayor riesgo de muerte por complicaciones neonatales:complicaciones neonatales: SALAM, infecciones SALAM, infecciones, ,

hipoglucemia, hipotermia, etc.hipoglucemia, hipotermia, etc.. . – Los RCIU son más susceptible a infecciones Los RCIU son más susceptible a infecciones

debido a un deterioro de la inmunidad. debido a un deterioro de la inmunidad.

drpanchito

Pronóstico a largo plazoPronóstico a largo plazo

Cada caso es único.Cada caso es único.

Es más probable que permanezcan más Es más probable que permanezcan más pequeños los niños que nacieron con RCIUpequeños los niños que nacieron con RCIU

Ellos necesitarán de especial cuidado de Ellos necesitarán de especial cuidado de atención primaria, nutrición y servicios sociales atención primaria, nutrición y servicios sociales durante la infancia y primera niñez.durante la infancia y primera niñez.

Parece predisponer en la adultez a Parece predisponer en la adultez a enfermedades degenerativas como la diabetes, enfermedades degenerativas como la diabetes, y a enfermedades cardiovascularesy a enfermedades cardiovasculares. .

drpanchito

PrevenciónPrevención

Estrategias Estrategias – Modalidades de control prenatal Modalidades de control prenatal – Tratamiento de la anemia Tratamiento de la anemia – Suplementos proteína/energía Suplementos proteína/energía – Suplementos de vitamina/minerales Suplementos de vitamina/minerales – Suplemento de aceites de pescado Suplemento de aceites de pescado – Prevención y tratamiento de Prevención y tratamiento de

Enfermedad hipertensiva Enfermedad hipertensiva Compromiso fetalCompromiso fetalInfecciones.Infecciones.

drpanchito

.Pacheco J, Geisinger E: Retardo de crecimiento fetal intrauterino. Ginecol Obstct Perú 1986; 30:30

PREVENCIONPREVENCION

Criterios Programas de intervención: médicos, sociales y

económicos Programas que reducen las barreras económicas

para permitir el acceso de las embarazadas al control prenatal.

Programas que mejoran la capacidad del Sistema de Salud para proveer un adecuado control prenatal o modificar las prácticas

institucionales de los prestadores para hacer el cuidado más aceptable.

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RCIU PREVENCIONRCIU PREVENCIONAtención prenatal estrictaAtención prenatal estricta de las mujeres con de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIUenfermedades que se saben asociadas a RCIU

Tratamientos apropiados de las complicaciones Tratamientos apropiados de las complicaciones específicasespecíficas

Períodos prolongados de reposo y nutrición Períodos prolongados de reposo y nutrición correcta pueden ayudar a prevenir, demorar o correcta pueden ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU.disminuir el RCIU.

Identificación de fetos pequeños pero normales.Identificación de fetos pequeños pero normales.

RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en

muchos casos de mal pronósticomuchos casos de mal pronóstico

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DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334

RCIU: PartoRCIU: PartoSe indica el parto cuando el medio intrauterino Se indica el parto cuando el medio intrauterino presenta un riesgo mayor que los rigores de la vida presenta un riesgo mayor que los rigores de la vida extrauterina.extrauterina.

No hay reglas estrictas que puedan ser aplicadas. No hay reglas estrictas que puedan ser aplicadas. Los Los casos deben manejarse sobre bases casos deben manejarse sobre bases individualesindividuales. .

Si el crecimiento fetal deja de ser demostrable y/o Si el crecimiento fetal deja de ser demostrable y/o aparecen signos de distres fetal se indica el partoaparecen signos de distres fetal se indica el parto

El 30 al 35% de los fetos con RCIU presenta SFA en El 30 al 35% de los fetos con RCIU presenta SFA en el trabajo de partoel trabajo de parto

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De 8-10 sem. de De 8-10 sem. de emb.seemb.se

Palpa sobre la sínfisis Palpa sobre la sínfisis del pubis.del pubis.

12-14 cuando esta en 12-14 cuando esta en el punto medio el punto medio entre la sínfisis del entre la sínfisis del pubis y el ombligo.pubis y el ombligo.

20-22 sem. A la altura 20-22 sem. A la altura del ombligo.del ombligo.

26-28 sem. En el 26-28 sem. En el punto medio entre punto medio entre el ombligo y el el ombligo y el apéndice xifoides.apéndice xifoides.

36 sem. Por debajo 36 sem. Por debajo de borde costalde borde costal

40 sem . Del fondo 40 sem . Del fondo desciende desciende ligeramenteligeramente

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RCIURCIU

RN Normal y con RCIURN Normal y con RCIU

Placenta Normal y Placenta Normal y RCIURCIU

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RESUMENRESUMENHistoria clínica obstétrica: control prenatalHistoria clínica obstétrica: control prenatalEl 50% no se diagnostica.El 50% no se diagnostica.El 50% de los sospechados son PAEG.El 50% de los sospechados son PAEG.Exámenes bioquímicas: no.Exámenes bioquímicas: no.Ecografía: rutinaria y seriada CA mejor Ecografía: rutinaria y seriada CA mejor predictor. FL/CA. Sensibilidad 63%, predictor. FL/CA. Sensibilidad 63%, especificidad 90%. Oligoamnios. Madurez especificidad 90%. Oligoamnios. Madurez placentaria.placentaria.Índice ponderal. Cociente abdomen-fémurÍndice ponderal. Cociente abdomen-fémurDoppler: uterino, umbilical y cerebralDoppler: uterino, umbilical y cerebral

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RESUMENRESUMENAtención prenatal estrictaAtención prenatal estricta de las mujeres con de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIUenfermedades que se saben asociadas a RCIUTratamientos apropiados de las complicaciones Tratamientos apropiados de las complicaciones específicasespecíficasPeríodos prolongados de reposo y nutrición Períodos prolongados de reposo y nutrición correcta podrian ayudar a prevenir, demorar o correcta podrian ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU.disminuir el RCIU.Identificación de fetos pequeños pero normales.Identificación de fetos pequeños pero normales.

RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en

muchos casos de mal pronósticomuchos casos de mal pronóstico

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Cochrane Pregnancy & Childbirth Database


RESUMENRESUMENMayor morbimortalidad perinatal por asfixia Mayor morbimortalidad perinatal por asfixia intra parto, acidosis y aspiración meconial. intra parto, acidosis y aspiración meconial. Mayor frecuencia de anomalías genéticas.Mayor frecuencia de anomalías genéticas.Riesgo de daño intelectual y neurológicoRiesgo de daño intelectual y neurológicoMayor mortalidad perinatal: 10 veces mayor Mayor mortalidad perinatal: 10 veces mayor con RN < 2 DS y 30 veces mayor con RN < 3 con RN < 2 DS y 30 veces mayor con RN < 3 DSDSMayor morbilidad neonatal por hipoglucemia, Mayor morbilidad neonatal por hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia.hipocalcemia, hipotermia y policitemia.Mayor riesgo de muerte súbita del lactante.Mayor riesgo de muerte súbita del lactante.

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Consenso Nacional de Expertos

Medellín - Colombia septiembre - 2009

M B E

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TABLA 1. DATOS CLÍNICOS Y HALLAZGOS EN RMTABLA 1. DATOS CLÍNICOS Y HALLAZGOS EN RM GRUPO I: ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA

Nº

Caso

AT/PT

Semanas gestación

ddv a la RM

Clínica Días entre

clínica y RM

Áreas de restricción en RM DIFUSIÓN

Correlación con

SECUENCIAS CONVENCIONALE

S

Patrón tipo I

1 AT 40 8 Apgar 9/9. PCR con coma hipotonía, arreflexia y crisis comiciales.

8 Brazos posteriores de cápsulas internas, aspecto anterolateral de núcleos talámicos y lenticulares.

No

2 AT 37+2 18 Acidosis metabólica a las 12 h. de vida. Sepsis por S. epidermidis.

Miocardia hipertrófica.

18 Tractos corticoespinales. Parcial

Patrón tipo II

3 AT 40 17 Sd. PHACE.

Crisis de desconexión tras cirugía cardiaca.

3 Córtico-subcortical parietooccipital, frontoparietal y cuerpo calloso.

Parcial

Patrón tipo III

4 AT 40+2 2 Cesárea urgente por ausencia de movimientos fetales. Apgar 2/3. Hipotonía, desconexión y crisis focales.

2 Afectación difusa gris-blanca de hemisferios cerebrales.

Sí

Patrón tipo IV

5 PT 36 6 Hipoxia perinatal por abruptio placentae.

6 Hemisferios y núcleos grises centrales.

Sí

6 AT 9 PCR tras cirugía por gastrosquisis

8 Hemisferios, núcleos grises centrales, cápsulas internas, mesencéfalo y cuerpo calloso.

Parcial

Leyenda: AT: a término; PT: pretérmino. ddv: días de vida; PCR: parada cardiorespiratoria; ADC: coeficiente aparente de difusión

TABLA 2. DATOS CLÍNICOS Y HALLAZGOS EN RMTABLA 2. DATOS CLÍNICOS Y HALLAZGOS EN RM GRUPO II: INFARTOS NEONATALES

Nº Caso

AT/PT

Semanas gestación

ddv a la RM

Clínica Días entre clínica y RM

Áreas de restricción en RM DIFUSIÓN

Hallazgos RMD

Correlación con SECUENCIAS

CONVENCIONALES

Infartos isquémicos

7 41+2 9 Crisis convulsivas al 3º ddv 6 Territorio posterior de la ACM derecha y esplenio del cuerpo calloso.

Sí

8 AT 39 1 Traumatismo del parto-fórceps. PCR. Hipotonía con ROT abolidos

1 Territorio periférico anterior de la ACM derecha

No

Infartos embólicos

9 AT 38 8 Crisis convulsivas al 4º día de atrioseptostomía de Rashkind por D-TGV.

1 Centro semioval, sustancia blanca frontal y ganglios de la base y tálamo derechos.

Parcial

10 AT 39 8 Crisis convulsivas al 6º día de atrioseptostomía de Rashkind por D-TGV.

1 Territorio de la ACM izquierda, cápsula interna y pedúnculo cerebral ipsilaterales.

Pequeño cortical ACP izquierda.

Parcial

Infartos por vasculitis

11 AT 40 10 Meningitis con crisis convulsivas a los 2 ddv.

8 Territorio de ramas perforantes de la ACM y ramas distales de ACP izquierda y de la ACA-ACM derecha.

Sí

Leyenda: AT: a término; PT: pretérmino; ddv: días de vida; PCR: parada cardiorespiratoria; D-TGV: D-transposición de grandes vasos; ACM: arteria cerebral medIa; ACP: arteria cerebral posterior; ACA: arteria cerebral anterior; ROT: reflejos osteotendinosos;.ACM: arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior.

Caramelo Carlos, Peña Deudero Juan J., Castilla Ángeles, Justo Soledad, De Solís Alain J., Neria Fernando et al . Respuesta a la hipoxia: Un mecanismo sistémico basado en el control de la expresión génica. Medicina (B. Aires) [revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2011 Mayo 13] ; 66(2): 155-164. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802006000200015&lng=es.

Preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado

En la preeclampsia, existe un fallo primario del trofoblasto para invadir el miometrio e inducir la remodelación de las arterias espirales uterinas durante la placentación. Esto provoca disminución de la perfusión de la unidad uteroplacentaria, condicionando hipoxia que activa HIF-1, promueve la expresión del factor de crecimiento de transformación b3 (TGFb3) y la síntesis del receptor-1 soluble del VEGF (sVEGFR1), que bloquea al VEGF y empeora la perfusión de la placenta. En este contexto, son posibilidades terapéuticas la inhibición de HIF-1/TGFb3 con oligonucleótidos antisentido, o la administración de VEGF. En el RCIU existe disminución de perfusión placentaria e hipoxia. IGFBP-1 (insulin growth factor binding protein-1) constituye un regulador negativo de IGF y éste está inducido por la presencia de sitios HREs en el promotor del gen que le da origen. IGFBP-1 está muy aumentado en sangre de cordón umbilical de neonatos con retraso de crecimiento

La resonancia magnética (RM) de encéfalo es más sensible en la detección de infartos y edema cerebral. Desde la segunda semana pueden observarse lesiones corticales hiperintensas en secuencias potenciadas en T1, T2 y FLAIR, las cuales son compatibles con necrosis laminar cortical.

http://www.seram2008.com

Alteración de la matriz germinal




Flujo Centrifugohttp://www.seram2008.com

Flujo Centripetohttp://www.seram2008.com





Caso clínico.

Se reporta el caso de un recién nacido con RCIU grave, madre de 30 años, primera gesta, 31 semanas de gestación y oligohidramnios grave, obtenido por cesárea, femenino, de 480 g, talla 30 cm, Apgar de 7-7, recibió oxígeno al 80% por 48 horas y, a partir de entonces, se inicia vía oral y nutrición parenteral. Las IgG e IgM para citomegalovirus y cuerpos de inclusión citomegálica fueron negativos. A los 20 días de vida pesó 500 g, cursó asintomático y toleró bien su fórmula, aumentando hasta los 1 700 g antes de su egreso a los 5 meses. A los 12 meses, con peso de 2.8 kg y retraso en el desarrollo psicomotor de 6 meses para la edad cronológica, no desarrolló retinopatía del prematuro, leucomalacia periventricular ni hemorragia intrancraneal.

Conclusión. Se reporta el caso de un neonato de 480 g al nacer, de 31 semanas de gestación, que presenta RCIU grave y retraso en el desarrollo psicomotor. Sin embargo, no presenta leucomacia paraventricular ni hemorragia paraventricular.

http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2010/hi105h.pdf

MUCHAS GRACIAS

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Restriccion Crecimiento Fetal DR PANCHITO