Dr panchito derrame paraneumonico

FRANCISCO M. INFANTES GÓMEZHOSPITAL REGIONAL DOCENTE TRUJILLO

ANATOMIA

http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.cancer.ie/cancerInfo/types/images/Lung/Lung%2520Pleura.JPG&imgrefurl=http://www.cancer.ie/cancerInfo/lung_lungs.php&usg=__kgtgCwLYF0J-AjemTOpiPEhXqGM=&h=311&w=490&sz=26&hl=es&start=8&sig2=pNCw9YqfJE6RRX5f4-WOrA&zoom=1&tbnid=oQgSJh7wb1nDhM:&tbnh=83&tbnw=130&ei=GTjOToDMJNHCgAfF4ZGsDQ&prev=/search%3Fq%3DPLEURA%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1






HISTOEMBRIOLOGÍALa pleura:

Constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o más capas fibroelásticas (dependiendo de la zona), con sus correspondientes vasos sanguíneos y linfáticos.

La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limita a cumplir la función de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad metabólica, en estrecha relación con el pulmón vecino, pudiendo producir diferentes proteínas fundamentalmente colágeno y elastina.

Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatología de la pleura: Manejo del derrame pleural. En Manual de Neumología y Cirugia Torácica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR. 1998: 1671-1684.

Pleura: Es una membrana serosa

compuesta por dos láminas que se adosan entre sí; ejercen presión negativa que evita el colapso pulmonar.

De células mesoteliales además de tejido elástico y conectivo en interacción con capilares arteriales, venosos, linfáticos y nervios.

DERRAME PLEURAL SYLVIA PÁEZ, MD - JAIRO H. ROA, MDHTTP://www.aibarra.org/guias/default.htm tomado de manual de urgencias en medicina interna. Asociación colombiana de medicina interna. ediciones acta médica colombiana, 1994

LA PLEURACompone por dos hojas:Hoja Visceral

Hoja Parietal

Línea de reflexiónCavidad PleuralLigamento triangular

El espacio pleural: Se encuentra entre el pulmón y

la pared torácica que contiene una capa fina de liquido, ES UN ESPACIO VIRTUAL

Ligtht R., Harrinson 2006, tratado de medicina interna

El espacio pleural :0 a 20 micras de espesor.

El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso.

DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002

Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio

Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf

Neumología Pediátrica

Sociedad Española deNeumología Pediátrica

DEFINICIÓN

Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzálezb, Antonio Moreno Galdóc, Javier Pérez Fríasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz

Borrellf

Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren el pulmón y la cavidad torácica, que se desarrolla en el marco de una neumonía.

Manejo de derrames por neumonías bacterianas según criterios Light:1. Derrame paraneumónico: cualquier derrame asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.2. Derrame paraneumónico no complicado: derrame pleural que no ha precisado drenaje para su resolución.3. Derrame paraneumónico complicado: derrames que no se resuelven sin drenaje torácico.Muchos de ellas son empiemas, pero algunos corresponden a líquido pleural de aspecto no purulento.4. Empiema: por definición el empiema es pus en el espacio pleural.

Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. En: Light RW, ed. Pleural diseases. 3ª ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995: 129-153.

ETIOLOGIA

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/6/6v42n07/grande/6v42n07-13090586tab02.gif


CLASIFICACIÓN


Tipo

Clasificación Características Manejo

I No Significante <1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax.

Observación y control clínico y radiológico.

II Derrame típico paraneumónico

Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal.

Antibióticos y toracentesis repetidas.

III Derrame pleural complicado límite

Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.

antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas

IV Derrame complicado simple

Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos.

antibioticoterapia y toracostomía cerrada.

V Derrame complicado.

Igual que el anterior, pero multiloculado

antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza (pleudoresis)

VI Empiema simple

Material purulento Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Según evolución, cirugía.

VII Empiema complicado

Igual que el anterior, pero multiloculado

Antibioticoterapia y toracotomia o toracoscopia de limpieza. (pleudoresis)

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED



TIPOS DE DERRAMES A.- TRASUDADOS

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVAHIPOPROTEINEMIACIRROSIS HEPÁTICAB.-

B.- EXUDADOSINFECCIÓN NEOPLASIAS MALIGNASTRAUMA DAÑO TISULARLUPUS ERITEMATOSO ARTRITIS REUMATOIDEPANCREATITIS

C.- QUILOSORUPTURA DE CONDUCTO TORACICOOBSTRUCCIÓN DE CONDUCTO TORÁCICO

Signos y síntomas de derrame Pleural:

Relación a la VELOCIDAD y CANTIDADAcumulación de liquido lenta mejor

toleranciaClasificación:Volumen: Pequeños Medianos Masivos <300cc 300-1500cc >1500ccSíntomas: Dolor Disnea Tos seca

PATOGENIA


Borrellf

Fisiología de acumulación de líquido:

*Microvasculatura sistémica*Espacio pleural*Presión hidrostática: **** Pleura parietal (30 cm. H2O)**** Pleura visceral (10 cm. H2O)*Presión oncótica: 25cm de H2O*Principal vía de drenaje: linfático

DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002

Fisiologia de acumulación de liquido:

Trasudado: Ultrafiltrado del plasma Presión hidrostatica Presión oncótica Alteraciones en circulación

sistémica

Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a proteínas.

Obstrucción de vasos linfáticos

Enfermedades de la pleuraDERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del

torax. Volumen IV 2002

DIAGNÓSTICO

Inspección Abombamiento del hemitórax

correspondiente al área localizada del derrame (necesita 1 lt ó más para abombar)

Disminución de la expansión torácica

Aumento de frecuencia respiratoria

Palpación Revela disminución de la

elasticidad y expansión Abolición marcada o por completo

de las vibraciones vocales (frémito vocal)

Percusión

Matidez intensa o hídrica (curva parabólica o de Damoiseau): depende de la cantidad de derrame

Se debe percutir desde la base hacia arriba

El ruido normal a la percusión del tórax

es resonante.

Auscultación Desaparición del murmullo

vesicular en zonas sobre el derrame (no se oye nada).

Por arriba del derrame se puede oír ruido vesicular, en la parte libre del pulmón que está funcionando.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

M. Navarro Merino, G. Pérez Pérez, L. Bardallo Cruzado, M.M. Romero Pérez. Derrame pleural paraneumónico

IGUALES A LA NAC:Fiebre.Tos.Dolor torácico.Taquipnea.

Sospechar la presencia de un derrame paraneumónico si la fiebre persiste más de 48 horas después de haber iniciado el tratamiento antibiótico de una neumonía.

Si el derrame es importante puede aparecer disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria.


DIAGNÓSTICOPOR IMAGENOLOGÍA


Borrellf

Radiografía PA y L: hallazgo típico del derrame pleural: obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una imagen de menisco, bien notorio > de 175 ml de líquido.

RADIOLOGIA: Detecta la presencia del derrame y

sugiere su etiología En la radiografía PA y lateral, el

hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior (imagen de menisco).

Un derrame masivo produce desviación contra lateral del mediastino; la causa más frecuente es la malignidad

RADIOLOGIA: Se observan hallazgos atípicos:

aplanamiento o desplazamiento en la cúpula aumento de la distancia del diafragma a la burbuja gástrica (2 cm) u opacidad eliptoidea o "pseudotumor".

La proyección en decúbito lateral ayuda en casos de duda.

Importante cuando se va a puncionar (seguridad). .

Signo de Daimasseau Signo de Daimasseau EllisEllis

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED

Densa opacidad en base derecha con borramiento del hemidiafragma correspondiente y la parrilla costal

Hemitorax derecho:Derrame pleural

Hemitorax Izquierdo:Derrame sub pulmonar

Derrame

subpulmonar

: Opacificación

como velo en

hemitorax

izquierdo

Elevación del

hemidiafrágma

Desplazamient

o de la cúpula

gástrica

Donnely E. F. MD. PhD. ;Medical Student’s Guide to Plain Chest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0

DIAGNÓSTICO

PATOLÓGICO


Toracentesis y análisis del líquido pleural. Requiere menos de 30 ml de líquido.

En derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos

TABLA # 2 ESTUDIO DIFERENCIAL DE LOS DERRAMES PLEURALES

TRASUDADO EXUDADO

APARIENCIA CLARO, PAJA TURBIO, PURULENTO, HEMORRAGICO

GRAVEDAD ESPECÍFICA Menor de 1015 Más de 1015

PROTEINAS TOTALES Menor de 3.0 g/DL Más de 3.0 g/DL

RELACIÓN PROTEÍNA LÍQUIDO PLEURAL/SUERO

Menor de 0.5 Más de 0.5

DEHIDROGENASA LÁCTICA

Menor de 2/3 del suero Más de 2/3 de LDH sérica

RELACIÓN DE LDH PLEURAL/SUERO


COLESTEROL Menor de 45 mg/dl Más de 45 mg/dl

RELACIÓN COLESTEROL PLEURAL/SUERO


GRADIENTE DE ALBUMINA SUERO/PLEURA

> 1.2 g/dl Menor de 1.2 g/dl



Está indicada la toracocentesis en todos los pacientes con DP de etiología desconocida y volumen suficiente: distancia superior a 1 cm entre la línea del DP y la pared torácica en la radiografía de tórax en decúbito homolateral (D).

La guía ecográfica de la toracocentesis es útil en DP pequeño o loculado (C).

No es imprescindible hacer una radiografía de tórax tras la toracocentesis salvo si se sospecha que se ha producido un neumotórax (D).

Se debe valorar la apariencia y olor del LP (D).

La determinación de pH, proteínas, LDH y recuento y fórmula leucocitaria están indicadas en los DP no purulentos (B).

PUNTOS CLAVE MBE

Otros parámetros bioquímicos en LP o su relación con el suero son también útiles en la valoración de estos pacientes: glucosa, colesterol, triglicéridos, albúmina, ADA o IFN- γ (D).

Los estudios citológicos del LP están indicados en todos los DP, y su repetición aumenta la sensibilidad (C).

Se deben remitir al menos 4 muestras de biopsia pleural para análisis histológico, y una para cultivo de M. tuberculosis (D).

Si las pruebas menos invasivas no son diagnósticas, se debe considerar la indicación de una toracoscopia (C).

La broncofibroscopia está indicada si hay síntomas pulmonares o alteraciones radiológicas en el parénquima pulmonar (C).

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico por vía intravenosa está indicado en todos los casos y su duración se hará sobre la base de la evolución del paciente, teniendo en cuenta que gérmenes intracelulares o con capacidad de fácil reproducción se trataran como mínimo 14 días.

El tratamiento empírico incluirá antibióticos efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

cefuroxima (150 mg/[kg · día], 3 subdosis)cefotaxima (200 mg/[kg · día], 4 subdosis)ceftriaxona (100 mg/[kg · día], 2 subdosis)

La utilización de la vancomicina (40 mg/[kg · día], 4 subdosis), sólo se usará en casos que provengan de áreas donde el Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina, es endémico (Rec C).

Piriz Assa Alberto Rubén, Trinchet Soler Rafael, Varela Carlos Trinchet, Iparraguirre Góngora Oriberto, Arenado Duran Alexander. Derrame pleural complicado en el niño: guía práctica cubana. Rev Cubana Pediatr [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2011 Nov 24] ; 81(1): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312009000100011&lng=es.

En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con antibiograma se cambiará el tratamiento (Rec C), si es:

Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina: penicilina cristalina, 500 000 a 1 000 000 U/(kg · día).

Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina: cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefotaxima, 200 mg/(kg · día) en 4 subdosis o ceftriazona, 100 mg/(kg · día) en 2 subdosis.

Staphylococcus aureus sensible al oxacilina: cefazolina, 100 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o trifamox 100 mg/(kg · día) en 2 subdosis.

Streptococcus pneumoniae resistente a oxacilina y Staphylococcus aureus resistente a oxacillin: vancomicina, 40 mg/(kg · día) en 4 subdosis.

Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima, 200 mg/(kg · día) en 3 subdosis.

Streptococcus pyogenes: cefazolina, 100 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg · día) en 3 subdosis o cefalosporinas de tercera generación en las dosis antes mencionadas.

Streptococcus pyogenes resistentes a cefalosporinas: vancomicina 40 mg/(kg · día) en 4 subdosis.

Candida: anfotericin B, comenzar con 0,25 mg/(kg · día), incrementar las dosis hasta 1 mg/(kg · día), luego utilizar días alternos, según la respuesta pasar a fluconazol 6 a 3 mg/(kg · día), vía oral por 3 semanas.

CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES

No hay absolutas, solo

relativas

Plaquetas <50.000/mm3

TP o PTT 2 veces el control

Ventilación mecánica

Paciente que no colabora o se

rehúsa

Derrames menores a 10mm

en Rx decúbito-lateral

Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo

Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada

Notas

Reacción vagal (10%)

Neumotórax (3-8%)

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010

1) Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatología de la pleura: Manejo del derrame pleural. En Manual de Neumología y Cirugia Torácica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR. 1998: 1671-1684.2) DeLuca A, Kurland G. Empyema in children: epidemiology, diagnosis and management. Seminars in Pediatrics Infectious Diseases 1998; 9 : 205-211.3) Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997; 10: 1150- 1156.4) Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234.5) Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. En: Light RW, ed. Pleural diseases. 3ª ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995: 129-153.6) Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions and empyema. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 813-817.7) Freij B, Kusmiesz H, Nelson JD, McCracken GH. Parapneumonic effussions and empyema in hospitalized children: a retrospective review of 277 cases. Pediatr Infect Dis J 1984; 3: 578-592.8) Brémont F, Baunin C, Juchet A et al. Evolution clinique et traitement d l’empyème pleural chez l’enfant. Arch Pediatr 1996; 3 :335-341.9) Sarihan H, Cahy A, Aynaci M, Akyazici R, Baki A. Empyema in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 39: 113-116.10) Hardie WD, Roberts NE, Reising SF, Cristie CDC. Complicated parapneumonic effusions in children caused by penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1998; 101: 388-392.

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA

Health & Medicine

Dr panchito derrame paraneumonico