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IRA (INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR AGUDA) Todo proceso infeccioso de menos de 15 días de evolución que compromete el aparato respiratorio.
Caracteriza por:
Rinorrea
Congestión nasal
Tos
Dificultad respiratoria Etiología
Virus
Rinovirus
Virus de la influenza
Virus de la parainfluenza o adenovirus
Bacterias
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Epidemiologia El número de episodios puede variar, entre 2 a 6 al año Mecanismo de transmisión es por contacto directo Periodo de incubación es variable de acuerdo al agente etiológico varía entre 1 y 14 días
Patogenia
• Inicio infección es viral • SOBREINFECCION bacteriana
• Dañan el epitelio respiratorio • Alteran el barrido mucociliar
• Acumulación de moco • Disminución de la fagocitosis y de la actividad bactericida de los macrófagos
alveolares
Factores Riesgo
Niño < de 2 meses
No lactancia materna o desnutrición
Carencia de vitamina A
Bajo peso al nacer
Falta de inmunizaciones
Hacinamiento
Prematuros
Cambios bruscos de temperatura
Protectores
Lactancia materna
Inmunizaciones (sarampión, triple viral, haemophilus influenzae y BCG
Alimentación complementaria adecuada
Clasificación Alta
Compromete estructuras que van desde la nariz hasta la epiglotis
Faringitis
Amigdalitis
Otitis media aguda
Sinusitis
Baja Compromete las estructuras que van desde la epiglotis hacia la parte mas distal de las vías aéreas:
Epiglotitis
Laringitis
Crup
Bronquitis
Bronquiolitis
Neumonia
OTITIS MEDIA AGUDA Es una inflamación infecciosa de todas las cavidades del oído medio.
Epidemiologia
Incidencia es mayor en niños que en adultos.
Al año de edad, la mitad de los niños han padecido al menos un episodio y a los tres años lo han padecido 2/3 de los niños en el mundo.
Pico de incidencia a los 2 años. Factores de riesgo
Menor edad
Bajo nivel socio-económico
Exposición a humo de cigarrillo
Hipertrofia adenoidea
Anormalidades anatómicas craneofaciales
Variaciones climáticas
Posición supina en particular durante la alimentación con biberón
Clasificación • Aguda
• Inicio rápido • Menos tres semanas
• Subaguda • De tres semanas a tres meses
• Crónica • Prolonga mas de tres meses
• A. recurrente • 3 o mas episodios de otitis en un periodo de 6 meses o mas en un año.
• Sin respuesta • Persiste por mas de 48 horas después de iniciada la terapia antibiótica.
ETIOLOGÍA
Viral primaria (rinovirus, coronavirus, virus sincitial respiratorio) 55% sobreinfección por bacterias
S. pneumoniae 35 - 40%
H. influenzae 25 - 30%
M catarrhalis 10 - 15%
S. Pyogenes 8%
S. aureus 2%
Otros 2%
FISIOPATOLOGÍA
Falla en alguna de las funciones de la trompa de Eustaquio, VENTILACIÓN - PROTECCIÓN
-DRENAJE
Trompa de Eustaquio más ancha, corta y horizontal.
ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS ESTADIO DE HIPEREMIA
Se inicia por cambios de presión de oído medio Dura 1 a 2 día
Clínicamente: Fiebre y otalgia.
ESTADIO DE TRASUDADO
Presencia de burbujas o de nivel hidroaéreo en el oído medio con limitación de la movilidad de la
membrana timpánica. ESTADIO DE EXUDACIÓN
Se produce escape de polimorfonucleares desde los capilares. Clínicamente:
Fiebre severa
Aumenta la otalgia
Hipoacusia
Tímpano abombado ESTADIO SUPURATIVO
Ocurre la perforación espontánea y el drenaje de líquido hemorrágico, serosanguinolento y luego mucopurulento.
Clínicamente:
Se mantiene la hipoacusia
Disminuye el dolor y la fiebre
Se resuelven el edema
COALESCENCIA Sólo se observa en 1-5% de los casos, se mantiene la secreción mucopurulenta por más de dos semanas de evolución.
Clínicamente: reaparición del dolor, que se hace más intenso de noche. hay febrícula y leucocitosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Otalgia
Disminución de la agudeza auditiva
Otorrea
Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja
Fiebre
Irritabilidad/letargía
Anorexia
Vómitos y diarrea
Rinitis
Tos
Odinofagía
Diagnóstico Historia Clínica y otoscopia AIEPI
OTOSCOPIA Limpieza del conducto auditivo externo: el niño en decúbito prono con la cabeza hacia el lado del oído afectado. Evaluación de la membrana timpánica Contorno: abombada o retraída Color: eritematosa o blanca Transparencia: opaca Movilidad: ausente Pruebas acumétricas 1. WEBER: lateralizado al oído enfermo o al más enfermo. 2. RINNE: conducción ósea mayor que la conducción aérea.
ENCONTRAREMOS: Hipoacusia conductiva
Audiometría tonal Para las frecuencias graves y luego para las agudas (si se sigue acumulando líquido).
Timpanometria Admitancia acústica de la membrana timpánica. Confirmar hallazgos otoscopicos dudosos.
Reflectomia acústica de gradiente espectral Proporciona información mas limitada que la de la timpanometria.
COMPLICACIONES • Mastoiditis • Perforación de la membrana timpánica • Absceso cerebral
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Tratamiento antibiótico
Maneje el dolor y la fiebre
Seque el oido con mechas
Dar indicaciones para secar el oido introduciendo y retirando mecha hasta extraerlos totalmente secos.
Evaluar en 2 dias
No hay mejoría cambiar antibiotico
Tratamiento Antipiréticos y antinflamatorios: Acetaminofen = 15-20 mg /kg cada 4 -6 h; no más de 2,6 g/día v.o Ibuprofeno = 10 mg /kg c/6 h (100 mg/5 cc) v.o
Tratamiento Antibiótico Amoxicilina /ácido clavulánico 80 mg/kg/día cada 8 horas 7 días Eritromicina/sulfamoxazol 40 mg/kg - 150 mg/kg cada 6 h. de 7 a 10 días Azitromicina 10 mg/kg día -1er. día 5mg/kg día - hasta 5to. día
Tratamiento de las recurrencias Timpanocéntesis Manejo hospitalario con antibiótico por vía parenteral. Profilaxis por 6 meses: Amoxicilina=20 mg/kg día – dosis única a la hora de dormir. Debe valorarse la colocación de drenaje transtimpánico. Prevención
-Atención prenatal adecuada. -Vacunación. -Lactancia materna (evitarla en posición de decúbito) -Tratamiento sintomático de las e. r. a. -Evitar el hábito de fumar. -Tratamiento de los estados alérgicos y deficiencias inmunológicas de base
FARINGITIS Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras adyacentes a la faringe.
EPIDEMIOLOGIA
Mayor incidencia esta en el grupo de 3 a 15 años
Raro en niños menores de 3 años de edad
Se presenta en los meses fríos del año
Transmisión de persona a persona
Origen viral del 90% a 95% de las veces en menores de 3 años
Origen viral del 50% a 70% de las veces en mayores de 5 años.
ETIOLOGÍA
Viral
Adenovirus
rinovirus
virus influenzae A y B
virus Epstein-Barr
Enterovirus
Virus sincitial respiratorio Bacteriano
Streptococcus beta hemolítico grupo A o Streptococcus pyogenes (15%)
Streptococos del grupo C y G
M. pneumoniae
C. pneumoniae
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Faringoamigdalitis viral
Autolimitadas
Hipertrofia y congestión de las amígdalas
Fiebre
Malestar general
odinofagia
(Adenovirus, Epstein bar): Exudado mucopurulento
Faringoamigdalitis estreptocócica
Fiebre
Inflamación faríngea
Adenopatía cervical dolorosa
Hipertrofia y congestión de amígdalas
Amígdalas y faringe cubiertas por un exudado purulento
Petequias en paladar blando
Diagnostico ¿Tiene dolor de garganta? ¿Tiene fiebre? ¿Qué edad tiene? El 50% a 60% es clínico y epidemiológico.
LABORATORIO ASTO = Mayor a 330 U Cultivo
Faringoamigdalitis viral
Cuidado en el hogar
Recomiende un remedio inofensivo y suavizante para el dolor de garganta
Trate la fiebre y el dolor
Si el niño empeora regresar
Faringoamigdalitis estreptocócica
Antibiótico para infección estreptocócica de garganta.
Trate la fiebre (to. = o >38.5°C axilar )
Trate el dolor
Evaluar en dos dias
Si no mejora o sigue igual cambie antibiótico
TRATAMIENTO Penicilina G benzatinica IM 600.000 U menores de 27 Kg Oral: penicilina a dosis de 250 mg 3 veces al dia durante 10 dias menores de 27 Kg. Dosis de 500 mg 3 veces al dia durante 10 dias mayores de 27 kg.
RESISTENCIA A LA PENICILINA Clindamicina oral por 10 dias Amoxicilina/clavulanato Penicilina + rifampicina por 10 días en los últimos 4 días penicilina G benzatinica + rifampicina
ERRADICACIÓN DEL ESTADO DE PORTADOR DEL STREPTOCOCO DEL GRUPO A
Transmisión desde el niño portador a otros individuos.
Brote epidémico en una comunidad cerrada
Ansiedad en la familia por el MO en el niño
Caso de fiebre reumática en la familia
Pretexto para amigdalectomia
RINOFARINGITIS Enfermedad viral aguda, transmisible llamado también resfriado común, o nasofaringitis
EPIDEMIOLOGIA
Periodo de incubación: 2 a 5 dias
Épocas de lluvias, niños escolares
Hacinamiento y humo de tabaco ETIOLOGIA
• Rinovirus • Coronavirus • Virus sincitial Respiratorio • Adenovirus • Enterovirus • Influenza
MANIFESTACIONES CLINICAS
Rinorrea, obstrucción nasal, estornudo Síntomas:
Malestar general
Tos
Dolor de
garganta
Cefalea
Fiebre
Vómitos
Dolor abdominal
Mialgias
TRES MESES: coriza > TRES MESES: Fiebre, irritabilidad, Obstrucción nasal NIÑOS MAYORES: Malestar general, cefalea, tos irritación nasal
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Aliviar obstrucción nasal
Antipiréticos
Ofrecer líquidos con frecuencia ACETAMINOFEN 10 A 15 mg/kg cada 4 o 6 horas por tres días
SINUSITIS
Es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales, en el curso de una infección vírica de V.A
ETIOLOGÍA • Streptococcus Pneumoniae (30%) • Haemophilus Influenzae (20%) • Moraxella Catarrhalis (20%)
MICROBIOLOGÍA DE LA SINUSITIS BACTERIANA AGUDA
EPIDEMIOLOGIA • IVRA Asociadas a las guarderías o a
hermanos escolares • Rinitis alérgica (la exposición al humo
de tabaco) • Inmunocomprometidos • Fibrosis quística
• Disfunción ciliar • Trastorno de la función fagocitica • Flujo gastroesofagico • Paladar Hendido • Pólipos nasales • Sondas nasogastricas
CLASIFICACION SINUSITIS BACTERIANA
Sinusitis aguda ( leve- severa- complicada
Sinusitis recurrente
Sinusitis crónica LEVE: c.c. persistente de IRS luego de 14 días de evolución
Buenas condiciones generales
Obstrucción nasal
Rinorrea verdosa
Halitosis
Tos nocturna SEVERA:
Congestión
Dolor facial
Cefalea fiebre
Edema periorbitario
COMPLICADA: Complicación extendida más allá de los senos paranasales. Sinusitis etmoidal Lamina papiracea Orbita ( celulitis periorbitaria)
SINUSITIS RECURRENTE Pte > 3 episodio en 6 meses o 4 episodios en 1 año
Pruebas de alergia
Descartar RGE
TAC simple de senos paranasales
SINUSITIS CRONICA: Persistencia de los síntomas de congestión, obstrucción nasal rinorrea purulenta, tos diurna
Síntomas específicos • Niños mayores • Dolor facial, cefalea, dolor
periorbitario, anosmia
Síntomas inespecíficos
• Secreción nasal y obstrucción nasal uni o bilateral, fiebre, halitosis, tos
IDENTIFICACIÓN EN EL NIÑO MAYOR: Síntomas inespecíficos:
Irritabilidad
Fiebre
Aspecto Tóxico
Celulitis Periorbitaria
Volumen Ocular
MANIFESTACIONES CLINICAS • Cefalea (escolares y adolescentes) • Rinorrea (Hialina o purulenta) • Obstrucción nasal • Fiebre, tos diurna con exacerbación nocturna • Resfriado que no mejore en alguno o varios síntomas luego de 7 a 19 días de su inicio
EXAMEN FÍSICO
Inspección facial y orbitaria
Inspección de las fosas nasales
Rinoscopia anterior
Inspección directa de la faringe
La sensibilidad facial
Percusión dentaria
Otoscopia
Palpación cervical
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MAYORES
Dolor, Presión facial
Obstrucción Nasal
Rinorrea Anterior o posterior
Hiposmia o anosmia
Cefalea
MENORES
Halitosis
Fiebre
Dolor Dental
Fatiga
Tos
Otalgia
DIAGNÓSTICO
RX: Radiología convencional de senos es muy sensible pero poco especifica Opacificacion de los senos Hipertrofia de la mucosa > 4 mm TAC ECOGRAFIA DE SENOS PARANASALES Sensibilidad > 86% Especificidad >96% EL CULTIVO DE ASPIRADO DE LOS SENOS
DIAGNOSTICO DIEFERENCIAL • Infecciones de las vías respiratorias altas (viral) • La rinitis alérgica y no alérgica • Cuerpos extraños nasales
TRATAMIENTO
SINUSITIS AGUDA LEVE: Amoxicilina 40-90 mg/kg/día SINUSITIS AGUDA SEVERA: Amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulanato 6,4 mg/kg/día Duración de 10 a 14 días por 7 días mas después que el pte este asintomático SINUSITIS CRONICA: Amoxicilina 90 mg/kg/día de 3-4 sem.
COMPLICACIONES
CELULITIS PERIORBITARIA
• Eritema • Tumefacción
CELULITIS ORBITARIA
• Proptosis • Quemosis • Disminución de
la agudeza visual
• Diplopía • Trastornos en
los mov. oculares
• Dolor oculares
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
• Meningitis • Trombosis del
seno cavernoso
• Empiema subdural
• Rigidez de nuca
• Signos de hipertensión endocraneana ( cefalea y vómitos)
PREVENCIÓN
Lavado de manos
Evitando el contacto con personas resfriadas
Inmunización o quimioprofilaxis contra el virus influenza (oseltamivir- zanamivir )
AMIGDALITIS
Papel inmunológico que es inducir la inmunidad secretora y regular la producción de inmunoglobulinas secretoras.
Se localizan en la zona de comunicación de la faringe con el exterior, por lo que ocupan la posición ideal para realizar la primera defensa del organismo frente a los cuerpos extraños.
Presenta su máxima actividad inmunológica entre los 4-10 años de vida y disminuyen tras la pubertad.
ETIOLOGIA - EPIDEMIOLOGIA
Niños < de 3 años los patógenos habituales son los virus:
Adenovirus
virus de epstein-barr
virus coxackie
Rinovirus
coronavirus
virus influenza y parainfluenza.
Niños de 5-10 años los gérmenes mas frecuentes son las Bacterias: Estreptococo betahemolitico del grupo A (estreptococcus o SBHGA) Otras bacterias menos frecuentes que podemos encontrar son:
Estreptococos de los grupos C y D
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma pneumoniae
Estafilococos
Bacterias anaerobias
CLINICA
Fiebre
Odinofagia
Malestar general Los hallazgos clínicos son poco específicos en cuanto a la etiología de la enfermedad.
AMIGDALITIS VIRALES
También denominada eritematosas.
Periodo de incubación corto (2-3 días).
Aparece malestar moderado y febrícula con inicio abrupto.
Puede parecer otalgia refleja, tos y obstrucción nasal.
En la faringe se observa un enrojecimiento difuso.
Predominio de linfocitos.
Sus manifestaciones pueden aparecer entremezcladas.
AMIGDALITIS BACTERIANA
Su inicio es abrupto
Causan fiebre de 39-40°C
S. pyogenes, neumococos, estafilococos, haemophilus
La faringoscopia muestra una amigdalitis exudativa, leucocitosis entre 12.000 y 20.000 .
El DX etiológico se realiza por cultivo de una muestra obtenida por frotis faríngeo (resultados en 48-72 hrs).
Se ha empleado test de detección rápida del estreptococo que detecta un antígeno polisacárido mediante técnicas de aglutinación o enzimoinmunoanalisis.
El cultivo de exudado revela cocos grampositivos arracimados.
FORMAS CLINICAS INFECCION AGUDA Producidas por contagio, Periodo asintomático SINTOMAS Dolor de garganta. Malestar, Fiebre, Escalofríos. Odinofagia, Disfagia, Cefalea . Dolores musculares e hipertrofia de los ganglios linfáticos cervicales.
SIGNOS Sequedad de la lengua Amígdalas aumentadas de tamaño y eritematosas exudación faríngea o amigdalina.
INFECCION CRONICA
Denominada amigdalitis criptica.
Halitosis.
Fiebre intermitente.
Dolor de garganta crónico.
Sensación de cuerpo extraño o antecedentes de expulsión de trozos de tejido malolientes y de mal sabor.
A la exploración se observan unas amígdalas de cualquier tamaño que con frecuencia contienen abundantes restos dentro de las criptas.
El cultivo para estreptococos resulta por lo general negativo.
TRATAMIENTO La penicilina ha sido el fármaco de elección durante los últimos 40 años. Penicilina por vía IM a dosis de 600.000 U DE PENICILINA benzatina en pacientes con < de 30kg de peso. 1.200.000U por encima de los 30kg. VO se pueden administrara 250mg cada 8 horas en < de 5 años. VO 500mg cada 8 horas para > de 5 años durante diez días. En caso de fracaso terapéutico por estreptococo resistente se pueden utilizar como alternativas: amoxicilina-acido clavulánico, cefalosporinas orales de segunda o tercera generación, clindamicina o macrolidos.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se indica amigdalectomia en amigdalitis aguda recurrente y que cumplan los siguientes criterios: FRECUENCIA (episodios de amigdalitis que se repitan) Siete episodios en el último año Cinco episodios al año en los últimos 2 años Tres episodios al año en los últimos 3 años CARACTERISTICAS Fiebre > o igual 38° C Adenopatías (adenitis cervical aguda) Exudado amigdalar Cultivo positivo para estreptococo betahemolitico del grupo A
LARINGOTRAQUEITIS
CROUP subglótico, es un proceso infeccioso de la vía respiratoria alta y baja que produce edema subglótico importante, abarca la laringe, tráquea, y que invade rinofaringe legando también a involucrar la parte inferior del árbol respiratorio produciendo diversos grados de obstrucción.
El CROUP es un síndrome caracterizado por: Estridor inspiratorio Tos de características perruna, Disfonía y dificultad respiratoria como consecuencia de grados variables de obstrucción laríngea
EPIDEMIOLOGIA
EDAD 6 meses hasta los 3 años SEXO No hay predominio Afecta al sexo masculino 2:1 ESTADO NUTRICIONAL Niños eutróficos Niños con peso superior al normal Ocurre con > frecuencia a finales de otoño y principios el invierno.
ETIOLOGIA
Esencialmente de causa viral en un 70-95% de los casos.
Parainfluenza tipo 1 (75%) , 2 y 3
Virus sincitial respiratorio (VSR)Influenza tipo a
Rinovirus y cosackie tipo A 9
Adenovirus
Mycoplasma pneumoniae
Sarampión en caso de epidemias
CAUSAS Infecciosas
Epiglotitis
Laringitis
Difteria laríngea
Laringotraqueitis
Crup espasmódico
Mecánicas
Cuerpo extraño
Trauma por intubación
Alérgico
Edema angioneurotico
DIAGNOSTICO
Es esencialmente clínico
Anamnesis y exploración detallada
Los exámenes de laboratorio no son útiles en un cuadro agudo de esta enfermedad porque puede ser normal o reportar linfocitosis.
ESCALAS DE VALORACION CLINICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Crup espasmódico
Papilomatosis laríngea
Ataques de asma bronquial
Cuerpo extraño en vías respiratorias
Absceso retrofaringeo
Edema angioneurotico
Laringomalasia
Anormalidades de estructuras adyacentes a la laringe.
Epiglotitis
Traqueítis bacteriana
CLINICA
Inicia con resfriado común
Periodo de incubación de 2-6 dias
Síntomas iniciales: obstrucción nasal, rinorrea, coriza y fiebre.
Después de 12 a 48 horas los signos de obstrucción aparecen.
Tos perruna
Disfonía
Estridor se hace progresivo
Fiebre entre 37,8-40°C
Hipoxemia que incrementa la frecuencia cardiaca y respiratoria
Inquietud
Ansiedad
Taquicardia
Taquipnea
Irritabilidad
Leucograma que muestra leucocitosis > de 20.000mm con predominio de neutrofilos.
RX anteroposterior del cuello revela el estrechamiento subglótico (imagen en punta de lápiz).
Una imagen lateral del cuello revela el estrechamiento subglótico que se extiende varios cm debajo de la glotis.
CRUP ESPASMODICO
Inicio del cuadro es súbito y nocturno
Generalmente en la horas de la madrugada.
El niño se despierta con disnea, tos perruna, estridor.
No hay fiebre ni compromiso del estado general.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Medidas generales
Mantener la vía aérea permeable.
Mantener al niño en un ambiente húmedo (a temperatura media).
Administrara oxigeno de la forma mas cómoda, en compañía de los padres.
Paciente sentado.
Aumentar el aporte de líquidos por vía oral o parenteral.
Ambiente acogedor y tranquilo.
No angustiar al niño.
Evitar estímulos que aumenten la ansiedad.
Manejo de fiebre y deshidratación si las hay.
GRADUACION DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLINICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Debe orientarse según la severidad del cuadro clinico:
Leve (puntuación < o = 4): manejo ambulatorio después de nebulización.
Leve moderada (puntuación 5-6): manejo ambulatorio si mejora con la nebulización, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables.
Moderada (puntuación 7-8): hospitalización, iniciar inmediatamente epinefrina racemica, o adrenalina 5 ampollas por nebulización.
Grave (>de 8 o mas): ingresar a uci, epinefrina racemica, o adrenalina; posible intubación.
LEVE
Estridor leve sin signos de dificultad respiratoria:
Se envía a casa en observación
Administración de líquidos y antipiréticos
Según criterio medico
Edad del niño
Dexametasona 0,15mg/kg, sino tolera la vía oral se administra IM 4mg.
MODERADO
Estridor en reposo con dificultad respiratoria leve(tiraje
sub o intercostal):
Budesonida nebulizada 0,5mg
Con dificultad respiratoria importante: o L-adrenalina nebulizada (3-6mg en 10 ml de suero fisiológico)seguida de
dexametasona vía oral o Según evolución se utiliza adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con 30 min de
intervalo) o budesonida nebulizada. o Observación de 2 horas para decidir de alta o envío al hospital.
SEVERO
Dificultad respiratoria grave, hipoventilacion y alteración de la conciencia: o Monitorización estrecha o Adrenalina nebulizada (3 dosis de seguido) o Budesonida nebulizada de apoyo o Dexametasona parenteral o Alistar todo para llevar al hospital con vía parenteral. o El uso de antibióticos debe realizarse en caso de laringotraqueitis aguda.
PREVENCION PRIMARIA
Educación individual, familiar y comunitaria:
Higiene de manos
Uso de tapabocas
Evitar la exposición a lugares contaminados
Evitar exposición en guarderías
No existe vacunas hasta el momento PREVENCIÓN SECUNDARIA
Evitar complicaciones
Evitar sobreinfección
PREVENCIÓN TERCIARIA
Según patología
RESUMEN: POR LEANDRO DE JESÚS GÓMEZ CALVO VII SEMESTRE
ADAPTADO DE LAS DIAPOSITIVAS DE:
YINA NOGUERA MEZA ZULAY MONDOL ALMEIDA MARÍA PATRICIA NIÑO C. WANDA PINTO REINOSO