Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-F ac., Camaragibe …Como é sabido, um artigo científico original é composto por sessões, como: título, resumo, introdução, materiais e métodos,

Rev. Cir . Traumatol. Buco-Maxilo-F ac., Camaragibe v.ISSN 1808-5210 (versão online)

19, n.4, out./dez. 2019

Prof. Dr. Carlos André Silva de Moura

Sandra Moares (UPE)

Eduardo Piza Pellizzer (UNESP - Araçatuba)Marcos Antônio Japiassú Resende Montes

v.19 , n.4, out./dez. 2019

Vol. 19, n˚. 4 (2019)9

REVISTA DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIABUCO-MAXILO-FACIAL v. 19, n. 4, out./dez. 2019

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Tumores neurais na cavidade oral: estudo imuno-histoquímicoNeural tumors in oral cavity: immuno-histokymic studyAnne Gabriele de Albuquerque Nascimento | Bruna Luna de Araújo | Ana Paula Veras Sobral.

Cistos e Tumores Odontogênicos em uma população brasileira: análise retrospectiva de 12 anos à luz da 4ª Edição da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMSOdontogenic cysts and tumors in a brazilian population: a 12-year retrospective analysis in light of the 4th Edition of the WHO Head and Neck Tumor Classification Allan Vinícius Martins de Barros | Fábio Andrey da Costa Araújo | Stefanny Torres dos Santos | Daniella Cristina da Costa Araújo | Altamir Oliveira de Figueiredo Filho | Rebeca Cecília Vieira de Souza | José Ricardo Dias Pereira Emanuel Savio de Souza Andrade

Aprofundamento de Vestíbulo para Adaptação de Prótese TotalVestibular Deepening for Total Prosthesis AdaptationLuíza Brum Porto | José Luiz Piazza

Colgajo lingual de base anterior para cierre de fistula palatina anterior Retalho lingual de base anterior para fechamento de fistula palatina anteriorClosure of anterior palatal fistula by anterior base lingual flapHugo Guamán Roldán | Martín Díaz Vintimilla | Camila Campanella Maldonado

A arte da publicação científica Valentim Adelino Ricardo Barão

Sumário/Summary

Editorial

Artigo Original

Artigo Clínico

Fratura de mandíbula associada à transmigração de caninoMandibular fracture associated to canine transmigrationElias Almeida dos Santos | César Feitoza Bassi Costa | Paloma Heine Quintas | Joaquim de Almeida Dultra | Fátima Karoline Araújo Alves Dultra

29 - 33

34 - 37

38 - 41

Síndrome da fissura orbital superior associada a traumatismos craniomaxilofaciais Superior orbital fissure syndrome associated with craniomaxillofacial traumatismRoger Lanes Silveira | Márcio Bruno Figueiredo Amaral | Ivan Ranuzia | Igor Figueiredo Pereira

Tumor de células granulares em criança: Relato de casoGranular cell tumor in a child: Case reportMurilo Quintão dos Santos | Tiburtino José de Lima Neto | Anderson Maikon de Souza Santos | Evaldo Sales Honfi Júnior | Leonardo Costa de Almeida Paiva

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Apicectomia no tratamento de reabsorção radicular causada por terceiro molar incluso: relato de casoApicoectomy in the treatment of radicular resorption caused by third molar impacted: Case reportÉmerson Filipe de Carvalho Nogueira | Carolina Melcop de Castro Tenório Maranhão | Rafael Ferraz Novaes Gomes da Silva | Felipe Xavier Bezerra da Silva Diana Santana de Albuquerque | Ricardo José de Holanda Vasconcellos

5ISSN 1808-5210 (versão online)Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.19, n.4, p. 5-6, out./dez. 2019

Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery - BrJOMS

Editorial

Valentim Adelino Ricardo BarãoProfessor Doutor do Departamento de Prótese e Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba e do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, Universidade de Campinas (UNICAMP).Email: [email protected]

A arte da publicação científica

O sucesso na carreira acadêmico-científica depende não somente da produção de dados científicos relevantes, mas de uma boa comunica-ção com a comunidade científica (Hofmann, 2014). Dessa forma, a es-crita e a consequente publicação de artigos científicos originais são de suma importância para a visibilidade do pesquisador e a disseminação do conhecimento em periódicos de âmbitos nacional e internacional. Entretanto, o caminho percorrido até a publicação do artigo científico pode ser considerado, em muitos casos, um duelo entre edi-tores e revisores de revistas científicas, conhecido como as “idas e vindas da publicação científica”. Essa batalha torna-se árdua, por mui-tos acreditarem que a escrita científica requer textos exageradamente elaborados, envolvendo estruturas gramaticais complexas e sentenças longas, o que torna o artigo de difícil leitura e compreensão do seu conteúdo. Dessa forma, a escrita científica deve ser focada, direta e formal, além de seguir certas regras e convenções de acordo com a revista- alvo e a área de conhecimento. Para a escrita de um artigo científico, é imprescindível seguir algumas etapas: 1. Chuva de ideias (do inglês Brainstorm) – escrever o objetivo do artigo e os problemas/áreas que serão englobados, analisar as ideias e agrupá-las em temas para que sejam finalmente ordenadas conforme a lógica do conteúdo ao longo do texto; 2. Esboço – anotar os títulos das seções/subseções de acordo com a revista- alvo, adi-cionar detalhes usando as informações do brainstorm e decidir as fi-guras/tabelas que serão usadas para, depois, colocá-las em ordem; 3. Primeiro rascunho – iniciar a escrita do artigo de maneira fugaz, ler o rascunho, atentar às perguntas/hipóteses elaboradas para a condução da pesquisa, verificar o esboço e revisar. Na terceira etapa, é importan-te permitir-se descartar informações desnecessárias e consultar o ob-jetivo/problema do artigo constantemente, para realizar uma edição objetivando uma organização lógica, o estabelecimento de links claros e acurácia. Como é sabido, um artigo científico original é composto por sessões, como: título, resumo, introdução, materiais e métodos, resul-tados, discussão e conclusões. Apesar de não existir uma regra restrita sobre qual sessão deve ser iniciada a escrita de um artigo, sugere-se iniciar pela sessão de materiais e métodos, a qual é tida como a mais simples, uma vez que envolve as atividades realizadas/conhecidas pelo pesquisador durante o desenvolvimento de seu projeto de pesquisa. O título e o resumo devem ser escritos por último, uma vez que eles deverão sumarizar, de forma efetiva, o artigo científico. Para chamar a atenção dos cientistas e conduzi-los à leitura de todas as sessões do artigo, é de suma importância que o título seja interessante, pois é a primeira referência que os leitores terão sobre o seu conteúdo. Não obstante, o resumo também tem essa relevância, uma vez que o julga-mento inicial do artigo é baseado no resumo.

6 ISSN 1808-5210 (versão online)Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.19, n.4, p. 5-6, out./dez. 2019Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery - BrJOMS

E, por fim, não menos importante, é a Car-ta de Apresentação do artigo ao editor. Apesar de algumas revistas científicas não exigirem tal docu-mento durante a submissão do artigo científico, nós a consideramos de extrema relevância, uma vez que é uma oportunidade de nós, pesquisadores, descrevermos e argumentarmos de forma resumi-da o que foi feito, o que obtivemos, o que isso tem de novo e o que agrega para a literatura pertinente. Em suma, o sucesso na arte da publicação de artigos científicos exige um processo de apren-dizado não só da forma de escrita mas também da língua da revista (principalmente de publicações na língua inglesa). Além disso, demanda tempo, esfor-ço, foco e persistência.

REFERÊNCIA1. Hofmann AH. Scientific Writing and

Communication. Oxford University Press, Nova Iorque, EUA, 2a edição, 2014.



Artigo Original

Tumores neurais na cavidade oral: estudo imuno-histoquímicoNeural tumors in oral cavity: immuno-histokymic study

Introduction: Neural tumors are lesions that originate from peripheral nerves and represent a percentage of 45% of neoplasms that reach the head and neck region. The high incidence in this area is explained by the relatively large number of grouped peripheral nerve endings. Although they are of the same neural origin, their microscopic and pathogenetic heterogeneity give them a varied pattern of clinical and histopathological presentation, as well as differing in their form of treatment. The aim of the present study was to analyze by immunohistochemical technique the expression of S100 and CD68 proteins in neural tumors located in the oral cavity of patients treated at the Oral Pathology Service of the University of Dentistry of Pernambuco. Methodology: All cases referring to neural tumors of the Service of Oral and Maxillofacial Pathology of the School of Dentistry of Pernambuco were reviewed. Data regarding age, sex, and anatomical location were evaluated. The immunohistochemical technique was performed by the streptavidin-biotin method using the anti-S100 and CD68 antibodies. The analysis was made in a descriptive way

ABSTRACT

RESUMO

Introdução: Os tumores neurais são lesões, que têm origem nos nervos periféricos e representam um percentual de 45% dos neoplasmas, que atingem a região de cabeça e pescoço. A alta incidência nessa área é justificada pela quantidade relativamente grande de terminações nervosas periféricas agrupadas. Ainda que sejam de mesma origem neural, sua heterogeneidade microscópica e patogenética lhes conferem um variado padrão de apresentação clínica e histopatológica, diferindo na sua forma de tratamento. O objetivo do presente estudo foi analisar, por meio da técnica imuno-histoquímica, a expressão das proteínas S100 e CD68 em tumores neurais, localizados na cavidade bucal de pacientes atendidos no Serviço de Patologia Bucal da Universidade de Odontologia de Pernambuco. Metodologia: Todos os casos referentes a tumores neurais do Serviço de Patologia oral e maxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco foram revistos. Avaliaram-se dados relativos à idade, ao sexo e à localização anatômica. A técnica imunohistoquímica foi realizada por meio do método estreptavidina-biotina, utilizando-se os anticorpos anti: S100 e CD68. A análise foi feita de forma descritiva, conforme dados da pesquisa. Resultados: foram avaliados 23 casos de tumores neurais da cavidade bucal, 15 neurofibromas, 6 neuromas traumáticos, 1 neurilemoma e 1 neuroma encapsulado em paliçada. Verificou-se que a proteína S100 foi expressa em todos os casos estudados com positividade variada, e a proteína CD68 apresentou expressão positiva em 18 casos (neuroma traumático, neurofibroma). Conclusões: os tumores neurais da cavidade bucal foram considerados raros, visto que ocorreram em apenas 23 casos entre 5.761, ou seja, em 2,3% das lesões biopsiadas da FOP-UPE.Palavras-chave: Tumores neurais; Proteína S100; Proteína CD68.

Anne Gabriele de Albuquerque Nascimento

Bruna Luna de Araújo

Ana Paula Veras Sobral.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIAAna Paula Veras SobralUniversidade de Pernambuco, FOP/UPEAvenida General Newton Cavalcanti, 1650 – Camaragibe/PE - BrasilCEP: 54753-220 E-mail: [email protected]


Os tumores neurais são lesões, que têm ori-gemOs tumores neurais são lesões, que têm origem nos nervos periféricos e representam um percen-tual de 45% dos neoplasmas, que atingem a região de cabeça e pescoço. A alta incidência nessa área é justificada pela quantidade relativamente grande de terminações nervosas periféricas agrupadas. Ainda que sejam de mesma origem neural, sua heteroge-neidade microscópica e patogenética lhes conferem um variado padrão de apresentação clínica e histo-patológica, diferindo na sua forma de tratamento1.

Esses tumores ocorrem tanto nos tecidos moles como nos ossos da mandíbula e maxila, e se comportam como o aumento de volume super-ficial indolor e suave nos tecidos moles da boca, exibindo uma taxa de crescimento lenta e expansão moderada das placas corticais2. Geralmente são de etiologia desconhecida, embora alguns estudos su-giram que o tumor é frequentemente encontrado em áreas susceptíveis a trauma, como a língua3.

Apesar de sua ocorrência, as lesões orais são consideradas raras, quando presentes acome-tem a língua (50% dos casos), palato duro, intraós-seos e outras regiões de cabeça e pescoço.

As características clínicas dos tumores neu-rais variam muito em relação à sintomatologia, uma vez que os pacientes podem relatar dor, parestesia, sensibilidade à palpação e até mesmo lesões assin-tomáticas4.

As variantes histopatológicas mais frequen-tes encontradas em boca, dos tumores neurais, são: neurofibroma, neurilemoma, neuroma traumático, neuroma parciniano, neuroma encapsulado em paliçada (Neuroma circunscrito solitário) e tumor maligno da bainha do nervo periférico5.

Ao final do primeiro semestre do ano de 2016, a OMS divulgou formalmente a nova Clas-sificação dos Tumores Cerebrais, inicialmente na conceituada revista Acta Neuropathologica e, em

INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

seguida, com o lançamento do livro editado pela OMS em parceria com a IARC (International Agency for Research on Cancer, Lyon, França). Foi também amplamente divulgado que, desde 2014, foram lançadas as bases para a nova classificação, que propõe um diagnóstico integrado, histológico e molecular, considerando que algumas alterações moleculares podem ser demonstradas com méto-dos imuno-histoquímicos6.

Alguns marcadores imuno-histoquímicos podem ser utilizados para o estudo dos tumores da bainha de nervo periférico, como: CD34 que identifica fibroblastos endoneurais na periferia dos tumores, antígeno epitelial de membrana (EMA), e S-100, que é um marcador neuroectodérmico iso-lado do sistema nervoso7.

A proteína S-100 é uma proteína ácida li-gada ao cálcio, descrita inicialmente como uma proteína específica do tecido neural. A sua deno-minação deriva do fato de ela ser solúvel numa so-lução de sulfato de amônia a 100% em pH neutro. Posteriormente foi descrita em outras células não neurais, como condrócitos, adipócitos, melanóci-tos, músculo cardíaco esquelético, células epiteliais e células glandulares8.

As proteínas S100 têm sua atividade rela-cionada com uma variedade de funções intracelu-lares e extracelulares. Está envolvida na regulação da fosforilação de proteínas, fatores de transcri-ção, homeostase do cálcio, dinâmica dos compo-nentes do citoesqueleto, atividades enzimáticas, crescimento e diferenciação celular e na resposta inflamatória, podendo mediar a inflamação e atuar como agentes antimicrobianos.

O antígeno CD68 está localizado no lisos-somo e fagossomo de macrófagos e monócitos humanos, e os anticorpos que reagem com eles têm sido amplamente utilizados para identificar os macrófagos, os monócitos e as células de Lan-gerhans nos tecidos humanos.

Por meio da técnica imunohistoquímica, objetivou-se avaliar a reatividade para marcadores de células neurais, utilizando-se a proteína S-100, bem como a presença de macrófagos por meio da expressão do CD68 em tumores neurais, que aco-metem a cavidade bucal, diagnosticados no labo-ratório de Patologia oral e maxilofacial da FOP/UPE.

according to the research data. Results: 23 cases of neural tumors of the buccal cavity, 15 neurofibromas, 6 traumatic neuromas, 1 neurilemoma and 1 palisade encapsulated neuroma were evaluated. It was verified that S100 protein was expressed in all the cases studied with varied positivity, and the CD68 protein showed positive expression in 18 cases (traumatic neuroma, neurofibroma). Conclusions: Neural tumors of the oral cavity were considered rare, since they occurred in only 23 cases among 5,761, that is, 2.3% of FOP-UPE biopsied lesions.Keywords: Neural tumors; S100 protein; CD68 protein.

Seleção da amostra

Foram selecionados todos os casos de tumores neurais registradas no período de 20 anos (janeiro de 1997 a dezembro de 2017), no



Laboratório de Patologia Oral e Maxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE. As lesões já haviam sido diagnosticadas pelo exame histopatológico, e foram avaliados os dados demográficos referentes à idade, ao sexo, à raça e à localização anatômica da lesão. A análise morfológica dos tumores baseou-se na classificação de tumores neurais da OMS de 2016. Técnica Imuno-histoquímica

As amostras incluídas em parafina foram cortadas em 3μm, desparafinizadas em Xilol e reidratadas em etanol, submetidas à técnica imuno-histoquímica após bloqueio da peroxidase endógena, por meio do método da estreptavidina-biotina peroxidase, otimizado pelo sistema de amplificação LSAB (Labeled Strept Avidin Biotin for mouse primary antibodie - DAKO), utilizando-se os anticorpos monoclonais anti-S100 e anti-CD68 submetidos à recuperação de antigênico, sendo revelado pela diaminobenzidina (3,3-diaminobenzidina; Sigma Chemical CO, St Louis, MO USA). O controle negativo consistiu de secções em que o anticorpo primário foi omitido e substituído por meio de IgG1 de murino não imune (X 0931; Dako) ou 1% de BSA-PBS. Avaliação imuno-histoquímicaA imunomarcação foi analisada à microscopia de luz, considerando-se os seguintes aspectos: o tipo de célula imunopositiva, a localização celular (membrana ou citoplasma), a distribuição tecidual (focal ou difusa). O padrão de imunoexpressão foi classificado quanto à presença (+) ou ausência (-) e, quantitativamente para cada caso, foi atribuído um escore de imunomarcação quanto ao percentual de células positivas: escore 0 – nenhuma célula positiva, escore 1- 1-49% das células positivas; escore 2- > 50% células positivas. Análise descritiva

Realizou-se uma análise descritiva dos dados obtidos na pesquisa, utilizando as variáveis: faixa etária, sexo, gradação histológica, tumores neurais e as proteínas s100 e cd68.

Foram pesquisados um total de 5.761 tu-mores registrados no laboratório de Patologia Bucal da Universidade de Odontologia de Per-nambuco FOP/UPE, em um período de 20 anos. Deste total, 23 (2,3%) foram tumores de origem neural, sendo 15 casos de neurofibroma (65%), 6 de neurilemoma (26%), 1 caso de neuroma traumá-

RESULTADOS

tico (4.5%) e 1 de PEN (4.5%). O sexo masculino foi mais frequente em 61% dos casos, entretanto o sexo feminino foi mais frequente nos casos de Neurofibroma (4 casos-27%). Em relação à idade dos pacientes, houve mais prevalência entre as dé-cadas de 11 a 20 e 41 a 50 anos. No que diz respeito à localização anatômica, o lábio superior foi a re-gião mais comum (22%), seguido da mucosa jugal (17%).

Nos casos de Neurofibroma (15 casos), apresentaram-se células fusiformes que, geralmen-te, exibem núcleo ondulado. Essas células se en-contram associadas a delicados feixes entrelaçados de colágenos e a quantidades variadas de matriz mixoide. (Figura 1A). Os casos de Neuroma Trau-mático (6 casos) apresentavam proliferação alea-tória de feixes nervosos maduros, mielinizados e não mielinizados dentro de um estroma de tecido conjuntivo fibroso, células fusiformes e infiltrado inflamatório (Figura 1B). O caso de Neurilemoma demonstra dois padrões microscópicos em quan-tidades variáveis: (1) Antoni Ae (2) Antoni B. O padrão Antoni A caracterizado por fascículos para-lelos de células de Schwann (Figura 1C). Essas cé-lulas formam arranjo em paliçada ao redor de área acelular eosinofílica central, corpos de Verocay. O padrão Antoni B é menos celular e menos organi-zado, e as células fusiformes são arranjadas aleato-riamente, dentro de um estroma frouxo e mixoma-toso. O caso de PEN se apresenta bem circunscrito e encapsulado, embora incompleto, especialmente ao longo da porção superficial da lesão. Consiste em fascículos entrelaçados, moderadamente celu-larizados por células fusiformes, compatíveis com as células de Schwann. O núcleo é ondulado e pon-tiagudo, sem nenhum pleomorfismo ou atividade mitótica.

Figura 1A - Analise morfológica do Neurofibroma.


- Escore de positividade para as proteínas dos casos estudados.Tabela 1

Figura 1B - Análise morfológica do Neuroma Traumático.

Figura 1C - Analise morfológica do Neurilemoma.

Figura 1D - Neurofibroma em proteína S100.

Todos foram positivos para a proteína S100. Nos casos de neurofibroma, 15 foram positivos para proteína S100; destes, observamos em 11 casos escore 1 e, em 4 casos, escore 2 (Figura 1D).

Por outro lado, no Neuroma traumático, houve 1 caso escore 2, nenhum escore 0 e 5 escore 1. O Neurilemoma teve 1 caso de escore 2, e ne-nhum de escore 0 e 1. O PEN não teve nenhum caso de escore 2 e 1 caso de escore 1, representando

marcação intensa. Dos 23 casos de tumores neu-rais estudados, 18 foram positivos para a proteína CD68. 5 apresentaram escore 1; 1 caso de neurofi-broma de escore 2 e 11 casos, escore 0 (Tabela 1).

S100 Escore CD68 Escore

Neurofibroma 15 0 1 2 0 1 2

Neurilemoma 1 11 4 6 5 1

Neuroma Traumático 6 5 1 1 1

PEN 1 1 1

DISCUSSÃOOs diagnósticos de tumores neurais são

extremamente difíceis, e isso justifica o fato de este trabalho ter descrito, mediante a técnica imuno-histoquímica, a expressão das proteínas S100 e CD68 em tumores neurais localizados na cavidade bucal, a fim de chamar a atenção dos clínicos para um correto diagnóstico.

Apesar de incomum, a ocorrência desses tumores geralmente atinge locais como a língua e o palato duro. A história do paciente e o exame clínico são essenciais para o diagnóstico dessas lesões. Apesar de as características de imagem dos tumores neurais não ter nenhum achado importante, podemos lançar mão da radiologia para garantir a exclusão de outras hipóteses diagnósticas.

A literatura disponível mostra que a manifestação de tumores neurais em boca continua sendo rara. O presente estudo confirma essa informação, pois ocorreram, em apenas 23 casos de 5.761, lesões diagnosticadas no Laboratório de Patologia Bucal da FOP/UPE, representando 2,3% de todas as lesões.

Dentre os tumores achados, o neuroma traumático foi encontrado com maior frequência na língua, nos lábios e na mandíbula, afetando crianças e adultos, apresentando variação de 6 a 42 anos, o que está de acordo com Silva et al9. A preponderância do sexo feminino foi observada neste estudo, relatada também pelos mesmos autores acima citados.

No neurofibroma, os locais mais comuns encontrados por Marocchio et al10. foram a língua, o palato, a mucosa jugal e o assoalho da boca. Em contraste, o sítio principal observado por Friedrich & Reul11 foi a região posterior da mandíbula, enquanto LQBAL et al12 relataram um raro caso de neurofibroma intraósseo. No presente estudo, a mandíbula, a maxila, o palato e a língua foram as regiões mais frequentemente envolvidas.



Observou-se que o neurofibroma afetou crianças e adultos (9 a 65 anos de idade), com prevalência do sexo feminino, o que está de acordo com os trabalhos de Bjapai et al.13.

A localização anatômica para o neurilemoma mais frequente foi o assoalho bucal, e isso corrobora os estudos de Shime & Myoung14. O neurilemoma ocorreu em uma mulher de 19 anos, o que está de acordo com as pesquisas de Célc et al.15, que relatam surgirem a maioria dos tumores entre 10 e 40 anos.

Houve uma ocorrência exclusiva de um caso de PEN em mulher com a idade de 66 anos. Autores relataram que essa entidade pode se desenvolver em qualquer lugar da face de adultos, mais frequentemente na 5ª, na 6ª e na 7ª década de vida, afetando igualmente ambos os sexos. Também foi relatado que o PEN raramente aparece na cavidade bucal e, quando diagnosticado, ocorre mais frequentemente no palato e na maxila, em contraste com a presente pesquisa na qual foi encontrado no lábio inferior.

No presente estudo, a proteína S100 foi utilizada na identificação das células de Schwann, por representar um marcador fácil, que auxilia significativamente o processo de diagnóstico. A origem neural de todas as lesões do presente estudo foi confirmada pelos ensaios imuno-histoquímicos para proteína S100, uma vez que todas as lesões foram positivas para essa proteína.

Em 100% dos casos de neuromas traumáticos, as células de Schwann no interior dos fascículos nervosos foram imunorreativas para S100. A marcação positiva também foi encontrada em 100% dos casos de neurofibromas, taxa semelhante à encontrada nas pesquisas de Hirose et al15. No presente estudo, o caso de neurilemoma também foi positivo para a proteína S100, dado esse anteriormente relatado por Hirose et al15. O caso de PEN revelou positividade, o que é compatível com diversos autores, que registram, na maioria de seus estudos, ter havido 100% dos casos positivos para a proteína S100.

O antígeno CD68 foi utilizado para identificar processo inflamatório crônico nos tumores neurais, tendo 48% da amostra apresentado expressão imuno-histoquímica para a proteína CD68. Expressão imuno-histoquímica também foi relatada em outros tumores de origem não inflamatória, como nos estudos de Filho et al.16, nos quais foi demonstrada a expressão imuno-histoquímica da proteína CD68 em Fibroma Odontogênico.

O trabalho confirma que a proteína S100 é um marcador para células de Schwann,

considerado um auxiliar importante no diagnóstico dos tumores neurais. Novas pesquisas em relação à proteína CD68 devem ser realizadas para o melhor entendimento do papel dessas células em tumores neurais.

CONCLUSÃO Devido à raridade das manifestações dos tumores neurais em boca, vários métodos são utili-zados em conjunto para facilitar o seu diagnóstico: exame clínico, radiográfico e histopatológico. No presente estudo, demonstramos a importância das proteínas S-100 e CD68 no diagnóstico de tumores neurais com manifestações em cavidade oral, em-bora o limite deste estudo seja o pequeno número de casos apresentados devido à raridade. Nossos achados demonstram que um diagnóstico cuidado-so e bem estudado implica positivamente o decor-rer do tratamento escolhido para tais tumores, pre-servando, assim, uma boa qualidade de vida para o paciente.

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Artigo Original

Cistos e Tumores Odontogênicos em uma população brasileira: análise retrospectiva de 12 anos à luz da 4ª Edição da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMSOdontogenic cysts and tumors in a brazilian population: a 12-year retrospective analysis in light of the 4th Edition of the WHO Head and Neck Tumor Classification

Introduction: Due to the importance of oral and maxillofacial pathology, it is necessary to understand the impact of the latest WHO Head and Neck Tumor Classification on the frequency and distribution of odontogenic cysts and tumors. This study aimed to establish the frequency of odontogenic injuries over 12 years in a reference service of Oral Pathology in the Northeast of Brazil. Methodology: All cases which received a diagnosis of odontogenic cyst (OC) or tumour (OT) from 1999 to 2010 were reviewed and reclassified according to the lastest WHO Classification of Head and Neck Tumors. Data regarding the histopathological diagnosis, location of the lesion, age, gender and Ethnicity were analyzed. The bivariate data analysis was performed by calculating the prevalence ratios, as well as the chi-square test and Fisher's exact test. Results: Among 3,034 specimens, 409 were OC and 199 were OT. The most frequent OC were the radicular cyst (n = 129) and odontogenic keratocyst (n = 99). Among the OT, the most frequents were ameloblastoma (n = 80) and odontoma (n = 47). Conclusions: There was a considerable reduction in relative frequency of OTs after the

ABSTRACT

RESUMO Introdução: Tendo em vista a importância do campo da patologia oral e maxilofacial, faz-se necessário compreender o impacto da mais recente Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS na frequência e distribuição dos cistos e tumores odontogênicos. Este estudo teve como objetivo estabelecer a frequência de lesões odontogênicas ao longo de 12 anos, em um serviço de referência em Patologia Oral, no Nordeste brasileiro. Metodologia: Os casos diagnosticados como cisto (OC) ou tumor (OT) odontogênico de 1999 a 2010 foram revisados e reclassificados de acordo com a atual Classificação da OMS de Tumores de Cabeça e Pescoço. Foram analisados dados referentes ao diagnóstico histopatológico, à localização da lesão, à idade, ao sexo e à etnia. A análise dos dados bivariados foi realizada, calculando-se as razões de prevalência, o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher. Resultados: Entre 3.034 espécimes, 409 foram OC e 199 foram OT. Os Oc mais frequentes foram o cisto radicular (n = 129) e ceratocisto odontogênico (n = 99). Entre os OT, os mais frequentes foram ameloblastoma (n = 80) e odontoma (n = 47). Conclusões: Houve uma redução considerável na frequência relativa de OT após a reclassificação de lesões.Palavras-chave: Cistos Odontogênicos; Tumores Odontogênicos; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Doenças Maxilomandibulares; Patologia Bucal.

Allan Vinícius Martins de BarrosResidente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco

Fábio Andrey da Costa AraújoDoutor em CTBMF pela Universidade de Pernambuco – FOP/UPE, Professor Adjunto no Bacharelado de Odontologia do campus Arcoverde/UPE;

Stefanny Torres dos SantosCirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Getúlio Vargas, Recife, Brasil;

Daniella Cristina da Costa AraújoCirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Getúlio Vargas, Recife, Brasil

Altamir Oliveira de Figueiredo FilhoCirurgião-Dentista pela Universidade Federal de Pernambuco;

Rebeca Cecília Vieira de SouzaDoutorando (a) em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade de Pernambuco – FOP/UPE

José Ricardo Dias PereiraDoutor e Professor Adjunto da Graduação e Pós Graduação da FOP/UPE do Campus Camaragibe.

Emanuel Savio de Souza AndradeDoutor e Professor Adjunto da Graduação e Pós Graduação da FOP/UPE do Campus Camaragibe.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIAFábio Andrey da Costa AraújoUniversidade de Pernambuco – UPE Av. Gumercindo Cavalcante S/N São Cristóvão - Arcoverde, PE – Brasil CEP: 56.512-200E-mail: [email protected]


Os cistos e tumores odontogênicos são patologias originadas a partir de remanescentes da formação dos tecidos dentários1. Constituem um grupo heterogêneo de lesões, que acometem exclu-sivamente estruturas do sistema estomatognático e apresentam ampla variabilidade em suas caracterís-ticas clínicas e histopatológicas2,3.

Periodicamente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publica uma classificação internacio-nal para os Tumores de Cabeça e Pescoço. Fruto de um consenso entre um grupo convidado de es-pecialistas de vários países, esse documento visa fornecer um padrão contemporâneo para a clas-sificação histológica dessas entidades patológicas4. As lesões de origem odontogênica foram incluídas nessa relação em 19715,6. Desde então, essa classifi-cação foi revisada e atualizada em mais três edições, publicadas em 1992, 2005 e 20174,5,7,8.

Em 2017, foi publicada a 4ª edição da Clas-sificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS. Dentre as alterações mais significativas dessa edição, estão a reinserção dos cistos odontogêni-cos, que haviam sido omitidos na 3ª edição, e a in-clusão de terminologias atualizadas e novas entida-des descritas pela primeira vez, nos últimos anos4,5.

Os cistos odontogênicos (OC) são lesões frequentes nos ossos gnáticos e se apresentam como cavidades patológicas, revestidas por epité-lio derivado do epitélio odontogênico1. De acor-do com sua origem, podem ser classificados em inflamatórios ou de desenvolvimento5,9. Em con-traste à frequência dos cistos, os tumores odon-togênicos (OT) são lesões raras, que representam cerca de 1% dos tumores dos ossos gnáticos8. Seu comportamento biológico é heterogêneo e varia de hamartomas a neoplasias verdadeiras, podendo ser originados a partir de componentes odontogênicos epiteliais, mesenquimais ou de ambos2,3,8.

Tendo em vista a grande relevância dos cistos e tumores odontogênicos para o campo da patologia oral e maxilofacial, bem como a ampla variação na frequência relativa deste grupo de le-sões entre populações distintas, torna-se pertinente a realização de estudos para analisar sua frequên-cia e a distribuição de acordo com a mais recente Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS. Isso justifica o objetivo deste estudo que teve o propósito de determinar a frequência de le-

INTRODUÇÃO METODOLOGIA

reclassification of important pathological entities.Keywords: Odontogenic Cysts; Odontogenic Tumors; Head and Neck Neoplasms; Jaw Diseases; Oral and Maxillofacial Pathology.

sões de origem odontogênica ao longo de 12 anos, no serviço de referência de Patologia Bucal da Uni-versidade de Pernambuco, no Nordeste do Brasil.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Pernambuco, sob o proto-colo nº Registro CEP/UPE 089/10 Registro CAAE 0088.0.097.000-10, desenvolvido no Laboratório de Patologia Bucal da Universidade de Pernambu-co, Campus Camaragibe, localizada no Nordeste do Brasil.

Foram avaliados todos os prontuários que continham laudos de biópsias de lesões da região maxilofacial, emitidos em um período de 12 anos (janeiro de 1999 a dezembro de 2010), e arquiva-dos nesse serviço de saúde. Os casos que receberam diagnóstico de cisto ou tumor odontogênico nesse período foram revisados e reclassificados de acordo com a 4ª Edição da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da Organização Mundial da Saú-de, publicada em 20174,5.

Além do diagnóstico histopatológico, foram registrados os dados relativos à localização da lesão, à idade, ao sexo e à cor da pele. Para a variável cor da pele, utilizaram-se os critérios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, que agrupam os indiví-duos como brancos, negros, pardos e outros10.

Foram excluídos da amostra os casos em que os dados e/ou o material disponível eram in-suficientes para a reclassificação da lesão, além dos casos nos quais havia inconsistência ou ausência de registro das variáveis estudadas nos prontuários e laudos analisados.

O banco de dados foi construído na plata-forma do software SPSS® (Statistical Package for Social Sciences) em sua versão 20.0.0, na qual as va-riáveis categóricas e contínuas foram classificadas de forma dicotômica, a fim de possibilitar uma análise bivariada dos resultados, sendo a presença de OC ou OT a variável dependente. A análise bivariada dos dados se baseou no cálculo das razões de prevalên-cia, bem como no teste de qui-quadrado e no teste exato de Fischer.

No período estudado, um total de 3.034 espécimes provenientes de biópsias da região ma-xilofacial foram recebidas no Laboratório de Pato-logia Oral da UPE, dentre as quais 608 casos rece-beram diagnóstico histopatológico de lesão de ori-gem odontogênica, sendo 409 (67,2%) cistos e 199 (32,8%) tumores. Um caso de cisto odontogênico foi excluído da amostra após análise do prontuário,

RESULTADOS



- Frequência e distribuição dos Cistos e Tumores Odontogênicos por faixa etária, de acordo com a 4ª Edição da Classificação de Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS. *Cisto não odontogênico.

Tabela 1

devido a inconsistências no registro das informações. Dentre os 607 casos de cistos e tumores odontogênicos analisados, homens (49,4%) e mulheres

(50,6%) foram acometidos em proporções semelhantes. As lesões foram mais frequentes em indivíduos brancos (52,7%), quando comparados aos demais grupos étnicos. A idade dos indivíduos variou de 0 a 95 anos, sendo a média de 30,77 anos, com maior frequência entre a segunda e a quarta década de vida.

A lesão cística mais frequente foi o cisto radicular, com 129 casos registrados, seguido do ceratocisto odontogênico (n = 99) e do cisto dentígero (n = 36). Em 102 casos, as lesões foram diagnosticadas como cisto odontogênico não especificado.

Dentre os OT, os mais frequentes foram ameloblastoma (n = 80), odontoma (n = 47) e fibroma cemento-ossificante (n = 36). Os demais casos corresponderam a 18% dos OT analisados. Não houve ne-nhum caso diagnosticado como tumor odontogênico maligno (Tabela 1).

NÚMERO DE CASOS POR FAIXA ETÁRIA

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Média de Idade 0-9 10-19 20-29 30-29 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

Totaln %

CISTOS ODONTOGÊNICOS 30.7 26 88 112 77 45 24 22 9 3 2 408 67.2

Cistos Inflamatórios 33.0 7 20 47 35 23 9 10 1 - 1 153 25.2

Cisto radicular 34.3 7 17 28 34 22 9 10 1 - 1 129 21.2

Cisto inflamatório colateral 24.7 - 3 19 1 1 - - - - - 24 4.0

Cistos do Desenvolvimento 28.7 12 44 40 20 14 9 6 5 3 - 153 25.2

Ceratocisto odontogênico 30.2 1 27 32 18 8 4 3 4 2 - 99 16.3

Cisto dentígero 19.2 10 15 6 - 1 2 2 - - - 36 5.9

Cisto do ducto nasopalatino* 38.5 - 2 2 2 3 2 - - 1 - 12 2.0

Cisto odontogênico calcificante 55.0 - - - - 1 1 1 - - - 3 0.5

Cisto periodontal lateral 41.3 1 - - - 1 - - 1 - - 3 0.5

Cisto gengival - - - - - - - - - - - - -

Cisto odontogênico glandular - - - - - - - - - - - - -

Cisto odontogênico ortoqueratinizado - - - - - - - - - - - - -

Cistos odontogênicos não especificados 30.1 7 24 25 22 8 6 6 3 - 1 102 16.8

TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS

30.8 11 53 39 36 29 19 9 1 2 - 199 32.8

Tumores odontogênicos epiteliais 34.7 - 16 23 18 10 13 8 - - - 88 14.5

Ameloblastoma 35.7 - 13 21 16 9 13 8 - - - 80 13.2

Tumor odontogênico adenomatoide 19.6 - 3 2 1 - - - - - - 6 1.0

Tumor odontogênico epitelial calcificante 40.0 - - - 1 1 - - - - - 2 0.3

Tumor odontogênico escamoso - - - - - - - - - - - - -

Tumores odontogênicos mesenquimais

32.8 2 15 6 14 14 5 - - 2 - 58 9.6

Fibroma cemento-ossificante 32.2 2 11 5 6 10 2 - - 2 - 38 6.3


Mixoma odontogênico 33.5 - 3 1 7 1 3 - - - - 15 2.5

Fibroma odontogênico 34.5 - 1 - 1 2 - - - - - 4 0.7

Cementoblastoma 41.0 - - - - 1 - - - - - 1 0.1

Tumores odontogênicos mistos 21,6 9 22 10 2 5 1 1 1 - - 51 8.4

Odontoma 20,8 9 21 9 2 3 1 1 1 - - 47 7.7

Fibroma ameloblástico 31,5 - 1 1 - 2 - - - - - 4 0.7

Tumor dentinogênico de células fantasmas - - - - - - - - - - - - -

Tumor odontogênico primordial - - - - - - - - - - - - -

TUMORES ODONTOGÊNICOS MALIGNOS

- - - - - - - - - - - - -

Carcinomas odontogênicos - - - - - - - - - - - - -

Carcinoma ameloblástico - - - - - - - - - - - - -

Carcinoma intraósseo primário - - - - - - - - - - - - -

Carcinoma odontogênico esclerosante - - - - - - - - - - - - -

Carcinoma odontogênico de células claras - - - - - - - - - - - - -

Carcinoma odontogênico de células fantasmas - - - - - - - - - - - - -

Sarcoma odontogênico - - - - - - - - - - - - -

Carcinossarcoma odontogênico - - - - - - - - - - - - -

Tumores odontogênicos não especificados

37.0 - - - 2 - - - - - - 2 0.3

TOTAL 30.7 37 141 151 113 74 43 31 10 5 2 607 100

Variável Cistos Tumores

Idade n % n % X2 RP p valor IC

≤ 28 anos 219 68.7 100 31.30.499 1.147 0.240 0.817 - 1.610

> 29 anos 189 65.6 99 34.4

Homem 220 73.3 80 26.79.532 1.741 0.001 1.234 - 2.455

Mulher 188 61.2 119 38.8

Cor da pele n % n % X2 RP p valor IC

Brancos 227 70.9 93 29.13.904 1.429 0.024 1.017 - 2.009

Pretos, pardos e outros 181 63.1 106 36.9

Localização n % n % X2 RP p valor IC

Maxila 126 71.2 51 28.82.646 0.703 0.051 0.449 - 1.454

Mandíbula 191 63.5 110 36.5

Foram encontradas associações estatisticamente significativas (p <0,05) entre as variáveis sexo e cor da pele e a presença de OC e OT (Tabela 2). Os OT foram menos frequentes que os OC tanto na população masculina quanto na feminina. No entanto, a ocorrência de OC foi significativamente maior em homens que em mulheres (p = 0,001). A razão de homens por mulheres acometidos foi de 1,17 para os OC e de 0,67 para os OT.

- Frequências, Teste Qui-quadrado, valor de p, Razão de Prevalência e seus respectivos Intervalos de Confiança da distribuição dos Cistos e Tumores Odontogênicos associados a variáveis independentes.Tabela 2

Legenda: RP, razão de prevalência; X², Qui-quadrado; IC, Intervalo de Confiança.



DISCUSSÃO

A frequência de OC entre os indivíduos brancos foi significativamente maior que a observada para os pretos, pardos e de outras cores de pele (p = 0,024). Além disso, a mandíbula foi a localização mais frequente tanto para os OC quanto para os OT (p = 0,051).

Não foi observada associação estatisticamente significativa entre a distribuição de OC e OT, de acordo com a idade (p = 0,240).

Embora a divergência na frequência de lesões odontogênicas seja evidente na literatura, comparar os dados disponíveis atualmente ainda é um desafio, tendo em vista uma ausência de padronização nos métodos de classificação e de coleta de dados utilizados pelos diversos autores11,12.

No presente estudo, a frequência relativa de lesões de origem odontogênica dentre os espécimes provenientes de biópsias da região oral e maxilofacial foi de 20,03%, resultado semelhante ao encontrado por Jaeger e colaboradores (2017)10 em uma população do centro-oeste brasileiro (21,22%). Entretanto, Amrita e colaboradores (2017)13, ao analisarem os registros de um serviço de patologia oral em Kanpur, Índia, observaram uma frequência de apenas 8,49% para tais lesões.

Diferentes estudos mostram uma variação considerável nas frequências dos OC e OT, quando analisados separadamente. A frequência dos OC variou de 3,65% a 22,41%11,13-16, enquanto a dos OT, de 2,74% a 11,51% dos casos3,8,11-13. Os resultados deste estudo encontram-se dentro dessas faixas, tanto para os OC (13,44%) quanto para os OT (6,55%), embora a inclusão de algumas patologias na categoria de lesão cística na 4ª Edição da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS (ex.: ceratocisto odontogênico e cisto odontogênico calcificante) tenha contribuído substancialmente para um aumento na frequência dos OC nesse caso.

As mudanças trazidas pelas últimas edições e revisões da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS têm impactado, de forma considerável, na variação da frequência dos OC e OT, tendo em vista a reclassificação de entidades patológicas importantes, como é o caso do ceratocisto odontogênico, uma das lesões odontogênicas mais prevalentes. Na 4ª edição, essa lesão foi reclassificada como OC em razão da falta de evidências científicas relacionadas às suas características clínicas, histopatológicas e moleculares que dessem suporte a uma possível origem neoplásica4,5, 11.

Em seus estudos, Jaeger e colaboradores (2017)10 encontraram um aumento de 464,2% na prevalência de OT após a reclassificação do ceratocisto odontogênico como lesão neoplásica em 2005. No presente estudo, ao analisar os resultados sob a luz da 4ª Edição da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS, publicada em 2017, observou-se uma redução de 33,88% na frequência de OT após a volta do ceratocisto odontogênico ao grupo das lesões císticas. Entretanto, nenhum outro estudo que utilizou a classificação mais recente da OMS para os cistos e tumores odontogênicos encontra-se disponível atualmente, na literatura para fins de comparação.

Embora muitos estudos transversais que avaliaram a frequência de OC tenham sido conduzidos após o ano de 2005, a maioria dos autores utilizou como referência a 2ª Edição da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS, publicada em 1972, desconsiderando a 3ª edição, que classificava o ceratocisto odontogênico como uma lesão neoplásica (tumor odontogênico ceratocístico)14-16.

Ainda que esteja bem estabelecido ser a frequência estimada dos OC significativamente maior que a dos OT15,17,18, um fator que pode estar associado à redução na frequência relativa de lesões císticas neste e em outros estudos diz respeito à negligência de profissionais quanto ao adequado encaminhamento de espécimes com hipótese diagnóstica de OC, em especial aqueles de origem inflamatória, para fins de análise, em um serviço de patologia oral. Apesar disso, o cisto radicular (em suas variantes residual, apical e lateral) ainda é a lesão de origem odontogênica mais frequente em todo o mundo, seguido pelo cisto dentígero, ceratocisto odontogênico e cisto paradental, denominado pela OMS de cisto inflamatório colateral11,14-16.

Os resultados apresentados neste estudo divergem dos demais, tendo em vista que o ceratocisto odontogênico foi o segundo OC mais frequente, representando 24,26% dos casos, e o cisto dentígero ocupou o terceiro lugar com 8,82%. No entanto, para Jaeger e colaboradores (2017)11 e Souza e colaboradores (2010)15, utilizando a 2ª Edição da Classificação da OMS, estes relataram frequências relativas de, respectivamente, 6,8% e 6,4% para o ceratocisto odontogênico e de 20,1% e 24,82% para o cisto dentígero em populações brasileiras.

Os estudos mais recentes de prevalência de OT, disponíveis na literatura foram realizados utilizando a 3ª Edição da Classificação da OMS como referência. Nesse contexto, o ceratocisto odontogênico foi a lesão mais prevalente


deste grupo, seguido do ameloblastoma e do odontoma2,3,11,12. Resultados semelhantes foram encontrados neste estudo, tendo o ameloblastoma e o odontoma sido os OT mais frequentes. Apesar de ter sido reclassificado como OC, a frequência relativa do ceratocisto odontogênico na população estudada ainda foi superior à frequência relativa do ameloblastoma e dos demais OT.

Ainda, a reclassificação do fibro-odontoma ameloblástico e do fibro-dentinoma ameloblástico (tumores odontogênicos mistos) pode ser responsável por um aumento do número de lesões diagnosticadas como odontomas, tendo em vista que estes foram removidos da classificação como entidades independentes. Embora haja controvérsias na literatura, as evidências mais atuais direcionaram sua reclassificação nessa 4ª edição como odontomas em estágio inicial de desenvolvimento4,5.

A ausência de tumores odontogênicos de comportamento biológico maligno neste estudo reflete a baixa frequência desse tipo de lesão em todo o mundo, em especial na América11,19. A frequência de tumores malignos entre os OT em populações brasileiras está abaixo de 0,8%2,3,11.

Entre 65 e 77% de todos os OT, estes se desenvolvem na mandíbula2,3,8,11,12, corroborando a frequência de 68,32% encontrada neste estudo. Da mesma forma, a mandíbula é considerada a localização mais frequente para os OC, apresentando, no entanto, uma menor discrepância em relação à maxila11,14,16.

A literatura disponível mostra uma proporção semelhante na distribuição dos OC em função do sexo, com uma discreta predileção pelos homens11,14,16. O oposto é observado em relação aos OT, que apresentam predileção pelas mulheres2,3,8,11. Esses resultados estão de acordo com os resultados apresentados no presente estudo.

Embora a maioria dos autores que conduziram estudos referentes aos OT em populações brasileiras não tenham considerado a variável “cor da pele” ou “etnia” em sua análise, preferimos adotar, neste estudo, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística2,3,10,11. Assim, foi encontrada uma ligeira predileção dos OT por indivíduos pretos, pardos ou de outras etnias, quando comparados com os indivíduos brancos. Entretanto, o oposto foi observado em relação aos OC, divergindo dos resultados encontrados por Avelar e colaboradores (2009)16 em uma população do Nordeste brasileiro.

Tanto os OC quanto os OT apresentam um padrão semelhante de acometimento segundo a faixa etária. A grande maioria dos estudos

reporta maior frequência de lesões odontogênicas em indivíduos entre a 2ª e a 4ª década de vida, corroborando o resultado encontrado nesta pesquisa, na qual estes representam mais de 66% dos casos de OC e OT2,3,8,11,12,14-16.

Este estudo possibilitou se observar uma redução considerável na frequência relativa dos OTs após a reclassificação de entidades patológicas importantes na 4ª Edição da Classificação dos Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS, em especial do ceratocisto odontogênico. Apesar das semelhanças encontradas no perfil epidemiológico dos indivíduos acometidos por lesões de origem odontogênica neste e em outros estudos no Brasil e no mundo, é evidente a necessidade de uniformização dos métodos de classificação utilizados nas pesquisas, de acordo com o mais recente padrão internacional adotado pela OMS.

CONCLUSÕES

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16. Avelar RL, Antunes AA, Carvalho RWF, Bezerra PGC, Oliveira Neto PJ, Andrade ES. Odontogenic cysts: a clinicopathological study of 507 cases. J Oral Sci. 2009;51(4)581-586.

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Artigo Original

Vestibular Deepening for Total Prosthesis Adaptation

Introdução: Rebordos alveolares com extensa reabsorção e com inserções musculares próximas à crista dificultam a adequada adaptação e estabilidade de próteses totais. A cirurgia pré-protética de aumento de vestíbulo, também conhecida como vestibuloplastia, é uma alternativa, que busca melhorar a retenção desses aparelhos protéticos, pois proporciona um aumento do rebordo residual. Relato de caso: O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de aprofundamento de vestíbulo maxilar, realizado para melhorar a adaptação da prótese total. Paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, com a queixa de instabilidade da prótese total superior. Ao exame clínico, observou-se um rebordo maxilar bastante reabsorvido e com inserções musculares baixas. Após a certificação de nenhum atestado mórbido clínico, o tratamento proposto foi a realização de vestibuloplastia, a fim de melhorar a estabilidade para uma nova prótese. Considerações finais: O ganho cirúrgico foi bastante satisfatório, e a paciente apresentou um resultado significativo de fundo de vestíbulo. O aprofundamento vestibular é uma opção para aumentar a área chapeável e melhorar a retenção de próteses totais. Mesmo que essa cirurgia se encontre em parcial desuso com o avanço da implantodontia, é possível a sua indicação na impossibilidade do uso de implantes osteointegrados. Palavras-chaves: Vestibuloplastia; Cirurgia bucal; Prótese dentária.

Introduction: The Alveolar ridges with extensive reabsorption and muscular insertions closer to the bone crest make difficult the total prosthesis’ adaptation and stability. The pre-prosthetic vestibular depth surgery, also known as vestibuloplasty is an alternative to increase the prosthetic retention devices because it provides an increase on the residual ridge. Case report: The aim of this work is to report a clinical test of maxillary vestibule deepening surgery, which was performed to improve the adaptation of the total prosthesis. A 68-year-old female patient complaining about the instability of her upper total prosthesis. At the clinical examination has shown a severe resorbed symptom on the maxillary ridge with shallow muscle insertions. After the analysis presents none clinical morbidity attested, the proposed treatment to improve the stability for a new prosthesis was the vestibuloplasty. Final considerations: The surgery achievement has been completely satisfactory, also the patient has presented a significant result for the vestibular deepening . The Vestibular deepening procedure is an option to increase the prosthetic area and retention of the total prosthesis. Even though this surgery is partially disused based on the progress of the implantology, it is possible its indication in cases that presents the impossibility of use osteointegrated implants. Key-words: Vestibuloplasty; oral surgery; dental prosthesis.

RESUMO

ABSTRACT

Luíza Brum PortoAcadêmica do Curso de Odontologia da Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC.

José Luiz PiazzaDoutor e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo Facial e Professor Adjunto da Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Luíza PortoRua 15 de Novembro, 1844 - CentroUruguaiana, Rio Grande do Sul/Brasil. CEP: 97501-532E-mail: [email protected]

Aprofundamento de Vestíbulo para Adaptação de Prótese Total



Paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, procurou atendimento na clínica de Odontologia da Universidade de Santa Cruz do Sul, com a queixa de instabilidade da prótese total superior que se deslocava com muita frequência. Na anamnese, não foram constatados problemas sistêmicos, e a paciente relatou não ter mais condições financeiras para a realização de implantes dentários.

INTRODUÇÃO Um dos grandes desafios do cirurgião-den-tista é proporcionar a adequada adaptação e estabi-lidade de próteses totais em rebordos com extensa reabsorção e com inserções musculares próximas à crista. Essa situação é menos frequente na maxila, se comparada com a mandíbula, pois o processo de reabsorção óssea mandibular é maior, e a área chapeável maxilar é mais ampla, proporcionando melhor adaptação, mesmo com rebordos bastante atróficos.¹,² No entanto, o volume e a altura ade-quada do rebordo residual são importantes para a funcionalidade da prótese total e aparência estética do paciente.³

A cirurgia pré-protética avançada de aumento de vestíbulo, também conhecida como vestibuloplastia, é uma alternativa para aumentar a altura do rebordo alveolar². Essa tem como finalidade aumentar o fundo de vestíbulo, reposicionando apicalmente a mucosa que recobre o osso e as inserções musculares4.

O procedimento de aprofundamento vestibular foi introduzido no início do século XX por KAZANJIAN⁵, em 1924, tendo nele sido vivenciadas diversas modificações. Atualmente há diferentes formas de proporcionar o aumento do rebordo residual, como a técnica de submucosa, epitelização secundária, enxertos de pele e enxertos de mucosa⁴,⁶,⁷.

Mesmo que essa cirurgia se encontre em parcial desuso com o grande avanço da implantodontia, ainda é um procedimento indicado e possui bons resultados àqueles pacientes para os quais implantes dentários são contraindicados, por problemas sistêmicos ou econômicos⁴,⁶,⁷. Além disso, há casos em que a vestibuloplastia é realizada para melhorar as condições dos tecidos moles, proporcionando resultados mais estéticos e biológicos para o paciente⁴,⁶,⁸.

O objetivo deste trabalho é descrever um relato de caso clínico no qual foi realizado o procedimento cirúrgico de vestibuloplastia maxilar, realizado para melhorar a adaptação protética e proporcionar uma reabilitação satisfatória.

RELATO DE CASO

Figura 1 - A – Aspecto intraoral, rebordo maxilar com reabsorção óssea e inserções musculares próximas à crista. B – Aspecto radiográfico, rebordo maxilar bas-tante reabsorvido.

Com base na avaliação clínico-radiográfica e, após a certificação de nenhum atestado mórbido clínico, o tratamento proposto foi a execução da cirurgia pré-protética de aumento de vestíbulo, a fim de melhorar a estabilidade para uma nova prótese total superior.

A cirurgia ocorreu em uma segunda sessão. Realizaram-se anestesias infraorbitária e pós-tuber no lado direito e esquerdo. Com a lâmina de bisturi número 15, fez-se uma incisão horizontal em toda a extensão da linha mucogengival maxilar, com retalho de uma espessura parcial, preservando, assim, o periósteo. Posteriormente, foi feito o descolamento da mucosa e desinserção muscular (Figura 2A). Elevando o retalho e reposicionando-o o mais apical possível, fez-se a sutura em ancoragem no periósteo (Figura 2B).

O local da sutura determinou a profundidade do novo fundo de sulco, e a área exposta cicatrizou-se por segunda intenção. A prótese antiga da paciente foi reembasada com cimento cirúrgico e recolocada em boca após a

Ao exame físico intraoral, observou-se um rebordo alveolar maxilar baixo e com inserções musculares próximas à crista (Figura 1A). Radiograficamente, notou-se um rebordo maxilar bastante reabsorvido, porém com altura óssea remanescente e sem lesões patológicas (Figura 1B).


cirurgia para manter a nova posição do fundo de sulco e ajudar na cicatrização (Figura 2C).

Figura 2 - A – Mucosa maxilar deslocada, músculos dis-inceridos e periósteo preservado. B – Suturas ancora-das em periósteo na região mais apical possível e área exposta que irá ser cicatrizada por segunda intenção. C – Prótese antiga reembasada com cimento cirúrgico recolocada em boca após o término da cirurgia.

Figura 3 - Aspecto intraoral 45 dias após a cirurgia; observa-se o local cirúrgico já cicatrizado com um gan-ho considerável em altura do rebordo alveolar maxilar.

Prescreveu-se AINE e analgésicos para o processo álgico, e a paciente foi orientada sobre a higienização, a dieta e o repouso pós-operatório.

As reavaliações ocorreram no dia seguinte do procedimento e em semanas consecutivas até a alta do tratamento. Após uma semana da cirurgia, foi refeito o reembasamento da prótese, substituindo o cimento cirúrgico por Soft, material macio e mais durável para manter a prótese em boca até que o local cirúrgico cicatrize. A sutura foi removida depois de 15 dias do procedimento e, em 45 dias após a cirurgia, a paciente já apresentava uma ótima cicatrização e um aprofundamento significativo do fundo de vestíbulo (Figura 3).

A perda dos elementos dentários faz com que ocorra a reabsorção gradativa do processo alveolar, iniciando-se um processo crônico, pro-gressivo, irreversível e acumulativo2. Essa perda óssea ocorre mais rapidamente no período que

compreende 6 meses a 2 anos após a exodontia⁹. Motivos que ajudam na reabsorção são o uso pro-longado de próteses removíveis, a manutenção a longo prazo de dentes naturais (mesmo com a pre-sença de severas doenças periodontais), alterações sistêmicas, acidentes ou cirurgias e o não uso de próteses por longo tempo¹. Além disso, há muita diferença entre a perda óssea mandibular e maxilar, que chega a ser quatro vezes maior em mandíbula do que em maxila².

A extensa reabsorção resulta em rebordos alveolares baixos e com inserções musculares pró-ximas à crista. Assim, a confecção de uma próte-se total se torna um grande desafio, por se buscar apropriada retenção e estabilidade protética¹. Para amenizar esse prejuízo, a cirurgia pré-protética de vestíbuloplastia tem como objetivo reposicionar a mucosa, que recobre o osso e as inserções mus-culares para uma região mais apical, aumentando a altura do rebordo residual e o fundo de vestíbu-lo⁴,⁶. O procedimento amplia a área chapeável, pos-sibilitando maior adaptação protética⁴. Com isso, é importante ressaltar que, no presente caso clínico realizado, foram alcançados esses resultados, o que indica o sucesso cirúrgico.

Faz-se necessário um bom exame clínico antes de indicar o procedimento de vestibuloplas-tia. Avalia-se a atitude mental do paciente, estado físico, histórico médico, além de exames para de-tecção de achados locais, verificação da altura e es-pessura do rebordo residual, das inserções muscu-lares e a integridade e qualidade do tecido mucoso ⁴,¹⁰Devem-se avaliar os casos particularmente e a técnica mais indicada para cada situação. Há dife-rentes formas de se realizar o aprofundamento de vestíbulo, como a submucosa, epitelização secun-dária, enxertos de pele e enxertos de mucosa⁴. Ci-rurgias que manipulam o periósteo podem ser mais críticas, pois podem causar deficiência nutricional e perda de estímulo funcional após a sua elevação²,⁶.

No presente caso, o tratamento indicado foi a técnica proposta por ARRUDA em 1965, que consiste em realizar a incisão na linha mucogen-gival, seguida do descolamento dos tecidos mo-les, evitando traumatizar ou dilacerar o periósteo. Posteriormente, a sutura é feita com ancoragem na porção mais superior do periósteo.¹⁰. A prótese da paciente foi utilizada para manter em posição o novo fundo de sulco1. Porém modificamos essa proposta e reembasamos o aparelho protético com cimento cirúrgico para alcançar a nova extensão do rebordo alveolar e ajudar na cicatrização. Consegui-mos, com a cicatrização por segunda intenção do local exposto, uma área maior de gengiva inserida.

No pós-operatório, pode ocorrer edema

DISCUSSÃO



acentuado da região, e o paciente relatar fortes do-res, porém esses sinais e sintomas amenizam com o passar do tempo¹,⁰. Nos primeiros dias após a cirurgia, nesse caso, a principal ocorrência observa-da foi inchaço moderado do local, sem a paciente relatar queixa significativa de dor.

Com o desenvolvimento da implantodontia, a vestibuloplastia foi parcialmente abandonada, embora esta seja ainda muito útil para pacientes com baixo poder aquisitivo em que a opção de tratamento é prótese total, podendo proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes1,⁶⁰. Neste estudo, a paciente relatou não ter condições financeiras para realizar implantes dentários.

REFERÊNCIAS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

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3. Balaji S, Venkatakrishnan CJ. Modifi ed Graft–Stent Vestibuloplasty Approach For Rehabilitation Of Loss Of Sulcus. J. Maxillofac. Oral Surg. 2010; 9(2): 155-8.

4. Barbosa F. et al. Aprofundamento de Vestíbulo pela Técnica de Kazanjian Modificada: Relato de Caso. Rev Inpeo Odontol. 2008; v. 2, n. 2: 30-35.

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A cirurgia de aprofundamento de vestíbulo proporciona um aumento significativo do rebordo alveolar, amplia a área chapeável, possibilitando uma melhora na adaptação e estabilidade de próteses totais.

8. Khan MA. et al.: Vestibular deepening procedure International Journal of Health & Allied Sciences. Jul-Sep, 2016; v. 5 Issue 3.

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10. Marzola C. Cirurgia pré-protética. 2 ed., rev. e ampl. São Paulo: Pancast Editora, c1997. 237 p.


Artigo Original

Closure of anterior palatal fistula by anterior base lingual flapRetalho lingual de base anterior para fechamento de fístula palatina anterior

Introdução: Fístulas oro-nasais são as sequelas mais comuns após o reparo falho da fissura palatina primária, gerando problemas funcionais e emocionais para as pessoas que sofrem desta complicação. Fístulas grandes são difíceis de fechar e podem exigir retalhos de grande comprimento, largura e profundidade, sendo o retalho lingual de base anterior uma das opções de retalho mais bem sucedidas para fechamento devido às semelhanças com tecidos locais. e sua vascularização abundante, havendo taxas significativamente menores de recorrência da fístula após a cirurgia. Relato de caso: O objetivo deste artigo é apresentar o caso de um paciente previamente diagnosticado com fissura labiopalatina que tem história de seis procedimentos cirúrgicos malsucedidos que apresentaram resultados satisfatórios após a realização deste procedimento. Considerações finais: Ao longo dos anos, foi demonstrado que o retalho de língua é confiável e fácil de obter, devido à vascularização abundante e à grande quantidade de tecido que este órgão fornece para o reparo de fístulas maiores que 5 mm, formadas por complicações pós-cirurgia para fechamento de fenda palatina ou tentativas anteriores de fechamento de fístula com diferentes tipos de técnicas. A flexibilidade do retalho, juntamente com a técnica, a qualidade e a quantidade de tecido, tornam este procedimento de escolha para o fechamento das fístulas palatinas anteriores. Palavras-chaves: Retalho lingual; Fístula ouro-nasal; Palato.

Introduction: Oro-nasal fistulas are the most common complication after the failed repair of the primary cleft palate, creating functional and emotional problems to people with this issue. Large fistulas are difficult to close and may require flaps with great length, width and depth, the anterior base lingual flap is one of the most successful options for fistula closure due to the similarities with local tissues, great vascularization and significantly lower fistula recurrence rates of the after surgery. Case Report: The objective of this article is to present the case of a patient previously diagnosed patient with cleft lip and palate with six previous unsuccessful surgical procedures on the palate, this patient presented satisfactory results after undergoing tongue flap surgery. Final Considerations: Over the years it has been shown that the lingual flap is reliable and easy to obtain, due to the abundant vascularization and large amount of tissue that this organ provides for the repair of fistulas larger than 5mm that are formed by complications post surgery either for cleft palate closure or previous attempts at fistula closure with different types of techniques. The flexibility of the flap, together with the technique, quality and quantity of tissue make this procedure of choice for the closure of anterior palatine fistulas. Key-words: Lingual flap; Oro-nasal fistula; Palate.

RESUMO

ABSTRACT

Hugo Guamán RoldánCirujano Oral y Maxilofacial Hospital Vicente Corral Moscoso

Martín Díaz VintimillaDocente de anatomía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca – Ecuador.

Camila Campanella MaldonadoEstudiante de Odontología de la Universidad de Cuenca, Cuenca – Ecuador.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Hugo Xavier Guamán Roldán Dirección: Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Campus Paraíso, Av. Paraíso, Cuenca - Ecuador. Correo: E-mail: [email protected]

Colgajo lingual de base anterior para cierre de fistula palatina anterior



INTRODUÇÃOLas fístulas oro-nasales son las secuelas más

comunes posteriores a la reparación fallida de paladar hendido primario, con una incidencia del 0 al 77,8%, el fracaso de la cirugía dependerá de la experiencia del cirujano, edad del paciente, técnica utilizada y factores como genética, trauma, infección postquirúrgica o de vía aérea superior e incluso iatrogenia.

1–3 Se debe tener en cuenta la anatomía, la

ubicación y el tamaño del defecto, considerando que existen colgajos palatinos, bucales, mucoperiósticos, nasolabiales, de músculo temporal, radiales y de antebrazo.

2 La mayoría de las fístulas pequeñas, menores

a 5mm, se pueden cerrar con colgajos locales de menor dimensión o palatoplastia secundaria, mientras que las fístulas mayores a 5mm son difíciles de cerrar y pueden requerir de colgajo lingual el cual es el más utilizado debido a las similitudes anatómicas, histológicas y funcionales con los tejidos locales, la lengua además tiene la ventaja de una estructura con

Introduccioón: Las fístulas oro-nasales son las secuelas más comunes posteriores a la reparación fallida de paladar hendido primario, generando problemas funcionales y emocionales a las personas que padecen esta complicación. Las fístulas de gran tamaño son difíciles de cerrar y pueden requerir de tejido adyacente de gran longitud, ancho y profundidad para su cierre, siendo el colgajo lingual de base anterior una de las opciones más exitosas para cierre de la misma debido a sus similitudes con los tejidos locales y su abundante vascularización, existiendo tasas significativamente menores de recidiva de la fístula después de la cirugía. Descripción del Caso: El objetivo de este artículo es presentar el caso de un paciente previamente diagnosticado con labio y paladar hendido que presenta antecedente de seis intervenciones quirúrgicas en paladar sin éxito que presentó resultados satisfactorios tras someterse a este procedimiento. Consideraciones Finales: Con el paso de los años se ha demostrado que el colgajo lingual es confiable y fácil de obtener, debido a la abundante vascularización y gran cantidad de tejido que este órgano proporciona para la reparación de fístulas mayores a 5mm que se forman por complicaciones posteriores a cirugía ya sea para cierre de paladar hendido o intentos previos de cierre de fístula con diferentes tipos de técnicas. La flexibilidad del colgajo, junto con la técnica, calidad y cantidad de tejido hacen que este procedimiento sea de elección para el cierre de fistulas palatinas anteriores. Palabras-Clave: colgajo lingual; fístula oro-nasal; paladar.

RESUMEN abundante vascularización, existiendo una menor recurrencia de la fístula tras la cirugía generalmente con una baja taza de recurrencia.

2,4–6

Dos tipos de colgajos linguales son utilizados, uno de base anterior indicado para el tratamiento de defectos en el paladar duro, mucosa oral anterior y labios, siendo estos más móviles por lo que es posible orientar, modificar y adaptar el colgajo a la mayoría de fístulas sin importar su localización y complejidad. El colgajo de base posterior se utiliza en defectos de paladar blando, mucosa oral posterior y región retromolar, proveen un suministro de sangre más robusto, lo que los hace más predecibles que los colgajos de base anterior.

1,7

Esta técnica fue introducida por Guerrero-Santos y Altamirano en 1966. En 1901 Eiselsberg utiliza colgajos de lengua pediculados, Jackson en 1972 reporta la modificación de esta técnica aplicada al cierre de fistula palatina.

2,8

Anatomía: La lengua es un órgano muscular y mucoso formado por 4 músculos intrínsecos y 4 músculos extrínsecos. Los músculos intrínsecos de la lengua incluyen los longitudinales superiores, longitudinales inferiores, transversos y verticales cuya función es generar cambios en la forma de la lengua y no en su movimiento. Los músculos extrínsecos de la lengua incluyen: músculo geniogloso, hiogloso, estilogloso y los palatoglosos los cuales si ejercen su acción sobre el movimiento de la misma. Los músculos de la lengua están inervados por el Nervio Hipogloso (XII), excepto el palatogloso, que está inervado por el plexo faríngeo del Nervio Vago (X). La inervación aferente somática general de los dos tercios anteriores de la lengua es dada por la rama lingual la rama mandibular del Nervio Trigémino (V), mientras que la sensación de gusto se da por la cuerda del tímpano (rama de Nervio Facial (VII)). La inervación aferente visceral general y la sensación de gusto en el tercio posterior de la lengua se suministran a través del Nervio Glosofaríngeo (IX). El aporte sanguíneo de la lengua lo realiza la arteria lingual, que es una rama colateral de la arteria carótida externa, la arteria lingual dorsal, rama colateral de la misma, suministra irrigación al dorso de la lengua, mientras que la arteria lingual profunda, su rama terminal, recorre a lo largo de la superficie ventral de la lengua hasta su vértice.

7

Técnica: El colgajo dorsal debe tener un grosor de entre 5 a 7mm e incluir músculo intrínseco para prevenir el compromiso vascular, debe limitarse a no más de 10 mm de grosor para evitar cambios en la función de la lengua.

7

El colgajo debe ser 20% más grande que el defecto, considerando la contracción del mismo, contorno biselado, puede incluir hasta dos tercios del dorso lingual sin causar una deformidad significativa,


Figura 1 - Fotografía intraoral de fístula oro-nasal de 1cm de diámetro en proceso alveolar.

Figura 2 - 2A, incisión de 5 mm de profundidad re-alizada con bisturí No. 15; 2B, sutura el dorso lingual con Vicryl 4-0; 2C, colgajo unido al lecho receptor con Vicryl 4-0.

Figura 3 - 3A, pedículo 21 días posterior a la cirugía;

debe soportar la tensión y permitir la movilidad sin poner en compromiso la vascularización.

7

Para evitar la dehiscencia del colgajo ha sido propuesta la fijación maxilo- mandibular con alambre de acero y uso de arcos y barras, lo cual se encuentra en debate ya que muchos autores lo encuentran innecesario.

1

Paciente masculino de 36 años de edad previamente diagnosticado con labio y paladar hendido presenta antecedente de seis intervenciones quirúrgicas sin éxito en el paladar. El paciente presenta regurgitación oro-nasal de líquidos, infección recurrente de vía aérea superior y rinolalia, por lo cual acude al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Vicente Corral Moscoso.

En la valoración clínica presenta un fistula oro-nasal anterior en proceso alveolar de aproximadamente 1cm de diámetro, los tejidos circundantes se encuentran sanos (Figura 1). Se programa cirugía para cierre de la misma con colgajo lingual de base anterior considerando a las dimensiones del defecto.

DESCRIPCION DEL CASO

Bajo anestesia general con intubación nasotraqueal del lado nasal no afectado, se infiltra únicamente el lecho donante con lidocaína al 2% con vasoconstrictor al 1:100.000 con fines hemostáticos.

Se inicia con una incisión perifistular con hoja de bisturí No.15 y disección de la mucosa palatina conjuntamente con electro bisturí, los bordes son evertidos y se suturan con Vicryl 4-0 logrando un cierre del piso de la mucosa nasal, se procede a irrigar con solución fisiológica por la vía nasal para asegurar que no exista comunicación.

Se inicia traccionando la lengua utilizando un punto de sutura de Seda 2-0 a través de la punta.

Sobre el dorso de la lengua se marca y se realiza una incisión de 5 mm de profundidad con

bisturí No. 15 incluyendo la mucosa lingual, tejido muscular subyacente y plexo vascular submucoso (Figura 2A). Se sutura el dorso lingual con Vicryl 4-0 desde posterior hasta la base del colgajo y se procede a elevar y rotar el colgajo el cual es suturado en el lecho receptor desde posterior a anterior con Vicryl 4-0. (Figura 2B y 2C)

Se utilizaron 4 tornillos MMF (Mandibulo-maxillary fixation) para generar una fijación semirrígida con el objetivo de evitar la dehiscencia del pedículo.

A los 7 y 14 días posteriores a la cirugía se realizan controles periódicos donde se determina que el color del colgajo era adecuado, por lo que no presentaba signos de necrosis.

A los 21 días posterior a la cirugía utilizando anestesia local, el pedículo es liberado y el tejido remanente es reposicionado en la lengua. (Figura 3A y 3B)



Figura 3 - 3B, fotografía postoperatoria tras retiro de pedículo.

28 días posterior a la cirugía se observa una evolución favorable, coloración adecuada del injerto, no existen signos de infección o compromiso en la vascularización, la fistula oro-nasal se encuentra cerrada al 100% y el dorso de la lengua sin alteraciones funcionales ni morfológicas. De igual manera el paciente no presenta regurgitación oro-nasal de líquidos, infección recurrente de vía aérea superior, rinolalia ni describe discapacidad sensorial o gustativa.

Las fístulas oro-nasales se produce debido a una falla en la cicatrización de la herida después de la reparación quirúrgica, que puede estar relacionada con factores como: edad en la que se realiza la operación, tipo y extensión de fisura, síndromes asociados o factores operativos como la experiencia del cirujano, generando problemas funcionales y emocionales a las personas que padecen esta complicación.

3

Existen molestias para el paciente como regurgitación de líquidos y alimentos de la nariz que causan afecciones psicológicas y problemas de la vía aérea superior por el alojamiento de alimentos en la nariz, problemas del habla tales como escape nasal audible y resonancia nasal. Generalmente cuando aparece una nueva fístula, después de uno o varios intentos quirúrgicos por cerrarlas con diferentes tipos de colgajos, se busca maneras para generar un cierre definitivo y sin recidiva.

9

El colgajo lingual de base anterior descrito por primera vez en 1966, ha demostrado con el paso de los años y modificaciones que es un procedimiento seguro, sencillo, no invasivo y con excelentes resultados y éxito cuando este es indicado para resolver casos que presentan fístulas mayores a 5mm difíciles de cerrar o tras múltiples recurrencias de la misma. Sus buenos resultados se deben a las similitudes del tejido lingual con

DISCUSION

los tejidos locales, además que la abundante vascularización que este órgano presenta, existe un mejor pronóstico ante la necrosis del colgajo, presentando tasas significativamente menores de recidiva de la fístula después de la cirugía, otra ventaja es la facilidad de planear el colgajo con la longitud, el ancho y la profundidad suficientes para la ubicación y dimensión de la fístula.

2,4,10

También existen ciertas desventajas como es la necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico para liberación del pedículo y la necesidad de que el paciente sea compatible con el procedimiento ya que existe una pérdida funcional transitoria, como la dificultad para deglutir y hablar debido a que la lengua permanecerá inmóvil durante 21 días, por lo que es necesario tomar en cuenta la edad y grado de colaboración de cada paciente previo a la realización de este procedimiento. Existe de igual manera la posibilidad de desprendimiento del colgajo debido a la movilidad de la lengua. Algunos autores utilizan la fijación intermaxilar para disminuir los movimientos de la lengua, pero esta técnica conlleva a dificultades en mantener la vía aérea (especialmente en niños) y problemas para la alimentación.

9,10

Entre las complicaciones más comunes se reportan la formación de hematoma, sangrado postquirúrgico, dehiscencia del colgajo, fístulas residuales, pérdida temporal de tacto y la sensibilidad al gusto de la lengua, alteraciones en la fonación, fibrosis cicatrizal y necrosis.

1

Strujak et al. Realizaron colgajos linguales de base anterior para cierre de fístula palatina en 11 pacientes de entre 8 y 56 años de edad, reportando un éxito del 81%, presentando únicamente en dos pacientes necrosis del colgajo.

1

Sathish et al. Utilizan el mismo procedimiento en 40 pacientes consiguiendo el cierre completo en los 40 casos, únicamente tres de ellos (8%) presentaron recurrencia de fístula.

5

En el mismo estudio se analiza la localización de las fístulas oro-nasales, 31 (77%) de ellos presentaron fístula en la unión entre el paladar primario y secundario, 3 (8%) en el paladar duro y 6 en la unión del paladar blando y duro. Concluyendo que la localización más común para la formación de la fístula oro- nasal es entre el paladar primario y secundario.

5

En cuanto a los intentos de cierre previos en estos pacientes, 30 de ellos (75%) fueron operados previamente en una sola ocasión para cierre de paladar hendido; 7 (17%) fueron operados dos veces con intención de cerrar la fístula y 3 (8%) fueron operados más de dos veces.

5


Con el paso de los años se ha demostrado que el colgajo lingual es confiable y fácil de obtener, debido a la abundante vascularización y gran cantidad de tejido que este órgano proporciona para la reparación de fístulas mayores a 5mm que se forman por complicaciones posteriores a cirugía ya sea para cierre de paladar hendido o intentos previos de cierre de fístula con diferentes tipos de técnicas. La flexibilidad del colgajo, junto con la técnica, calidad y cantidad de tejido hacen que este procedimiento sea de elección para el cierre de fistulas palatinas anteriores.

CONSIDERACIONES FINALES

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REFERENCIAS



Artigo Original

Mandibular fracture associated to canine transmigration

Introdução: Apesar de ser considerado um assunto controverso, o tratamento de fraturas mandibulares, que envolvem terceiros molares inclusos, já se afigura como uma temática amplamente debatida na literatura. Por outro lado, poucos estudos discutem o manejo das fraturas em região de dentes inclusos anteriores8. Nesse sentido, o presente estudo visa relatar um caso de fratura associada a um canino transmigrado em parassínfise mandibular. Relato de caso: Paciente A.S.S., sexo masculino, 43 anos e 6 meses de idade, apresentou-se à emergência do Hospital Geral do Estado da Bahia, com histórico de acidente motociclístico cursando com trauma em face. O exame de imagem constatou fratura em parassínfise mandibular bilateral, associada ao deslocamento de canino previamente impactado. Optou-se pela remoção do dente envolvido, redução e fixação óssea com miniplacas e Barra de Erich. O acompanhamento pós-operatório revelou estabilidade da mandíbula e regressão dos sinais e sintomas pré-traumáticos. Considerações finais: Ao tratar fraturas mandibulares que envolvem dentes inclusos, deve-se ponderar acerca da remoção ou manutenção desse dente. Para tanto, o cirurgião deve avaliar o grau de comprometimento da unidade dentária bem como sua importância para redução e fixação ósseas. Palavras-chaves:Dente não erupcionado; Fraturas mandibulares; Dente canino.

Introduction: Despite being a controversial subject, the treatment of mandibular fractures involving the included third molars is already a widely debated topic in the literature. On the other hand, few studies discuss the management of fractures in the region of anterior included teeth8. In this sense, the present study aims to report a case of fracture associated with a transmigrated canine in the mandibular parasphysis. Case report: Patient A.S.S., male, 46 years and 6 months old, presented to the emergency of the State General Hospital of Bahia, with a history of motorcycle accidents, coursing facial trauma. The image examination revealed bilateral mandibular parashymphisis fracture, associated with the displacement of a previously impacted canine. It was decided for removal of the involved tooth, reduction and bone fixation with miniplates and Erich Bar. Postoperative follow-up revealed jaw stability and regression of post-traumatic signs and symptoms. Final considarations: When treating mandibular fractures involving included teeth, consideration should be given to the removal or maintenance of this tooth. Therefore, the surgeon should assess the degree of impairment of the dental unit as well as its importance for bone reduction and fixation. Key-words: Tooth, unerupted; Mandibular fractures; Cuspid.

RESUMO

ABSTRACT

Elias Almeida dos SantosGraduando em Odontologia pela Universidade Federal da Bahia-UFBA, Salvador/BA.

César Feitoza Bassi CostaResidente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia – UFBA, Hospital Geral do Estado – HGE, Hospital Santo Antônio (Obras Sociais Irmã Dulce) – HSA/OSID, Salvador/BA.

Paloma Heine QuintasResidente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia – UFBA, Hospital Geral do Estado – HGE, Hospital Santo Antônio (Obras Sociais Irmã Dulce) – HSA/OSID, Salvador/BA.

Joaquim de Almeida DultraMestre em Clínica Odontológica pela Faculdade de Odontologia-UFBA e Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia-UFBA, Salvador/BA.

Fátima Karoline Araújo Alves DultraDoutora em Processos Interativos de Órgãos e Sistemas pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia-ICS/UFBA e Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia-UFBA, Salvador/BA

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Elias Almeida dos SantosQuadra 07, Caminho 04, Casa 10. Cajazeiras 5, Paraíba, Brasil. CEP:41335-310Telefones: (71) 3022-7410, (71) 992169607 E-mail: [email protected]

Fratura de mandíbula associada à transmigração de canino


INTRODUÇÃOA mandíbula corresponde a um dos ossos

mais acometidos em eventos traumáticos da face, contabilizando cerca de 15 a 60% das fraturas maxilofaciais. Tal fato pode ser explicado pela proeminência anatômica dessa estrutura, bem como pela sua mobilidade e menor proteção por tecidos moles no esqueleto facial1. Frequentemente, os acidentes de tráfego são relatados como a principal etiologia das fraturas de mandíbula, embora variações regionais possam acontecer2. O tratamento visa à reabilitação da oclusão por meio da redução e fixação ósseas3.

A localização e o padrão das fraturas mandibulares são dependentes de uma série de fatores além da própria etiologia do trauma. Dessa forma, a magnitude da força traumática, a ação muscular na região óssea e a distribuição de tecido mole adjacente figuram como determinantes do sítio de fratura1,4. Notavelmente, a densidade óssea e a presença de estruturas anatômicas fragilizantes na região podem influenciar a maior incidência de injúria1. De fato, o ângulo mandibular representa um dos sítios mais constantes de fratura, possivelmente devido à frequência de dentes inclusos nessa localização1,3.

A inclusão dentária é definida como a persistência do dente no interior do processo alveolar após o seu período regular de erupção. Fatores genéticos ou locais podem ocasionar a retenção dos dentes, como algumas condições endócrinas ou a impacção por falta de espaço no arco dentário5. Diferente das impacções de terceiros molares, a retenção de caninos inferiores é de ocorrência rara, podendo estar associada ao fenômeno da transmigração, movimentação do dente incluso por meio da linha média5.

Apesar de ser considerado um assunto controverso, o tratamento de fraturas mandibulares que envolvem terceiros molares inclusos já se afigura como uma temática amplamente debatida na literatura1,4,6,7. Por outro lado, poucos estudos discutem o manejo das fraturas em região de dentes inclusos anteriores8. Nesse sentido, o presente estudo visa relatar um caso de fratura associada a um canino transmigrado em parassínfise mandibular.

Paciente, sexo masculino, 43 anos e 6 meses de idade, apresentou-se à emergência do Hospital Geral do Estado da Bahia, com histórico de acidente motociclístico no dia anterior, cursando com trauma em face.

Durante a anamnese, o paciente negou êmese ou síncope após o trauma. Ainda negou qualquer alergia medicamentosa, patologia de base ou uso crônico de medicamento. No momento do atendimento, constatava-se ausência de sangramento ativo em face. O paciente referia dor em região de mandíbula.

Ao exame físico maxilofacial, notaram-se contornos ósseos preservados em terços superiores e médios da face. Entretanto, havia descontinuidade óssea à palpação em região de mento e mobilidade atípica à manipulação de mandíbula. Ao exame intraoral, observou-se abertura bucal regular, distopia oclusal e degraus ósseos em região de parassínfise mandibular. Além disso, o paciente apresentava edentulismo parcial superior e inferior, incluindo ausência da unidade 33 no arco dentário.

O exame de Tomografia Computadorizada detectou sinais sugestivos de fratura bilateral em parassínfise mandibular associada a um dente canino posicionado anteriormente à cortical externa da mandíbula. Curiosamente, notou-se uma loja óssea horizontal, compatível com o contorno de um dente, abaixo dos ápices dos incisivos inferiores. (Figura 1)

RELATO DE CASO

Figura 1 - Exame de imagem pré-operatório por To-mografia Computadorizada de face. A - Reconstrução 3D; B - Corte axial.

Ainda na sala de emergência, foi instalada a barra de Erich como meio de estabilização da fratura, proporcionando também conforto ao paciente. A abordagem cirúrgica sob anestesia geral ocorreu de forma eletiva, dois dias após o internamento.

A incisão cirúrgica foi localizada em região de vestíbulo bucal anterior da mandíbula, seguida do descolamento mucoperiosteal e remoção da unidade 33. Prosseguiu-se, então, a instalação da barra de Erich, redução dos fragmentos ósseos e fixação com 02 miniplacas do sistema 2.0 mm em região de protuberância mentual, nas zonas de compressão e tensão (Figura 2). Por fim, realizou-se irrigação copiosa com soro fisiológico 0,9%, sutura com fio Vicryl 3-0 e remoção do tampão orofaríngeo.



Figura 2 - Exame de imagem do pós-operatório por Tomografia Computadorizada de face. A - Recon-strução 3D; B - Corte axial.

No período pós-operatório, o paciente foi prescrito com anti-inflamatórios, analgésicos e antibióticos. Optou-se pelo uso de Dexametasona, endovenoso, 10mg, a cada 12 horas por 02 dias. Além de Cefalotina, 1g, endovenoso, a cada 06 horas durante o período de internamento. O regime antibiótico foi continuado por prescrição domiciliar de Cefalexina 500 mg, via oral, a cada 6h, por 07 dias. Ainda, a equipe de enfermagem foi orientada a realizar diariamente higiene oral rigorosa e utilização de compressas em face protegida. O paciente recebeu alta hospitalar dois dias após o internamento. As consultas de proservação quinzenais, realizadas até 04 meses após a cirurgia, revelaram estabilidade da mandíbula e regressão dos sinais e sintomas pré-traumáticos.

A fratura de mandíbula é, por vezes, relatada como a 2ª mais prevalente em traumas da face, representando em média 22% dessas ocorrências1,3,9. Dessa forma, de acordo com o estudo de Vandegriend et al., 2015, apenas as fraturas nasais apresentam frequência superior, em média 30% das fraturas da face. Homens com aproximadamente 30 anos de idade são tidos como o grupo de maior incidência dessas fraturas10. A etiologia principal das fraturas em mandíbula não é constante na literatura, podendo divergir de acordo com a população estudada, seja pela localização geográfica, seja pelos níveis socioeconômicos dessa população2. No presente caso, o paciente portador de fratura em parassínfise de mandíbula foi vítima de acidente motociclístico. Outro estudo realizado na América do Sul retrata os acidentes rodoviários, principalmente os motociclísticos, como agente etiológico central nas fraturas mandibulares2.

Al-Moraissi e Ellis designam a fratura de parassínfise como aquela, que ocorre na região da mandíbula localizada entre as distais dos caninos e lateralmente à sínfise óssea3. Apesar da discrepância

entre alguns trabalhos, esta parece ser o segundo sítio mais prevalente de fratura mandibular, contabilizando entre 15 a 30% de todas dessas fraturas3, possivelmente por sua arquitetura protusa. No presente caso, a fratura apresentava padrão bilateral, sem associação de outras descontinuidades na mandíbula. Constantemente, as injúrias à sínfise estão também associadas às fraturas em ângulo e/ou côndilo1. O trabalho de Patel, Kim e Zaid 10 (2016) encontrou uma associação dessas fraturas em 29% nos 103 casos avaliados.

Uma característica peculiar desse caso foi a presença de um canino transmigrado. A transmigração dentária é entendida como a movimentação de um dente impactado por meio da linha média. De natureza rara, esse evento apresenta prevalência de 0,1 a 0,31% e quase sempre está relacionado aos caninos mandibulares11. A etiologia para a transmigração ainda não é clara, podendo estar vinculada a traumas do processo alveolar durante o desenvolvimento do germe dentário, distúrbios metabólicos da lâmina dentária, perdas ou retenções dos dentes adjacentes, obstáculos, como cistos e tumores, deficiências genéticas, nutricionais ou metabólicas5,11.

Clinicamente, a transmigração evidencia-se pela ausência do canino, e, em alguns casos, pela hipodontia dos dentes adjacentes5. O tratamento para os casos detectados precocemente engloba o posicionamento ortodôntico e o autotransplante11. Este último só apresenta sucesso quando o dente em questão ainda apresenta rizogênese incompleta5. Tarsarya et al.11 (2015) advogam ser a exodontia o tratamento mais comum e favorável para esses casos. A despeito da intervenção para o diagnóstico de transmigração isolada, a decisão terapêutica do presente caso demandou a consideração da desordem traumática simultânea, a fratura da mandíbula.

A discussão acerca dos riscos de fratura do complexo maxilar em regiões portadoras de dentes inclusos é preponderante nas fraturas em ângulo mandibular, região que frequentemente porta terceiros molares inclusos1. Em revisão sistemática, Xu et al.1 (2017) demonstraram que a presença de terceiros molares impactados aumentou em 2,63 vezes o risco de fratura em ângulo mandibular, além de diminuir o risco de fratura na região de côndilo. Supõe-se que a presença de um elemento dentário incluso em um sítio que seria ocupado por osso diminui a resistência óssea e a força tênsil da mandíbula nessa região1.

Em estudo de premissa semelhante ao citado anteriormente, Baykul et al.8 (2004) revisaram 117 casos de fratura associada a dentes

DISCUSSÃO



inclusos em mandíbula, dos quais 17 se localizaram em região de caninos e pré-molares impactados, tendo 97% desses pacientes sido tratados apenas por fixação intermaxilar e uso de elásticos, além de dieta pastosa e antibioticoterapia. Adicionalmente, esses autores advogaram pela retenção dos dentes impactados na linha de fratura como meio de favorecer a estabilidade dos fragmentos ósseos e impedir trauma adicional à mandíbula8.

O destino dos dentes impactados envolvidos em fraturas mandibulares é tema controverso na literatura6. Antes do advento dos antibióticos e do aperfeiçoamento das técnicas de fixação óssea, defendia-se amplamente a remoção desses dentes durante o tratamento do trauma, como forma de prevenir infecções pós-operatórias7. Em estudo retrospectivo, Balaji e Balaji6 (2015) investigaram o pós-cirúrgico de 116 casos de fratura em ângulo mandibular tratados com fixação interna rígida. Eles constataram que apenas 2,6% de casos evoluíram com infecção e atribuíram esse baixo índice à decisão de remover todos os terceiros molares que estivessem impactados. Em revisão literária recente, Patel, Kim e Zaid10 (2016) correlacionaram resultados pós-operatórios de desconforto, infecção e reparo com a decisão terapêutica de manter ou remover o dente incluso na linha de fratura mandibular, bem como mediante a técnica de fixação escolhida. Esses autores concluíram que não houve diferença significativa nas taxas de infecção dos grupos em que os dentes foram mantidos ou removidos, independente da técnica cirúrgica adotada.

De fato, a razão para infecção pós-cirúrgica em fraturas de mandíbula pode estar atrelada a diversos outros fatores, como uso limitado de antibióticos, tratamento médico atrasado, higiene oral insatisfatória e uso de fixação semirrígida7. Nesse sentido, Zanakis et al.7 (2015) investigaram o impacto da remoção do dente incluso sobre a taxa de reparo ósseo. Observaram, em uma coorte de 112 pacientes, que essa taxa não foi significativamente alterada pela decisão de remover ou manter o dente. Ainda, esses autores defenderam o uso de fixação intermaxilar leve por 15 dias após abordagem cirúrgica como meio de prevenir as complicações e acelerar o reparo ósseo.

Fundamentalmente, deve-se considerar que a decisão de manter o dente impactado pode ser benéfica para a redução e estabilidade dos fragmentos ósseos7. Além disso, quando o dente encontra-se profundamente impactado, principalmente em parassínfise e ângulo mandibular, sua remoção demanda desgaste de importante volume ósseo, que pode ser essencial

para a osteossíntese subsequente, seja por permitir a instalação de parafusos bicorticais, seja pela instalação de placas4. Conforme apurado na revisão de Chrcanovic et al.4 (2014), a remoção de um dente com indicação para exodontia pode ser feita após a redução óssea. De maneira geral, aceita-se que é prudente remover o dente impactado da fratura quando este se apresenta cariado/com periodontite, com lesão periapical, associada a lesões císticas, com fratura radicular, impedindo redução da fratura, com exposição de mais de 50% da superfície radicular4. No presente caso, o canino transmigrado apresentou-se totalmente deslocado do seu sítio ósseo original devido ao trauma. Uma vez que houve exposição radicular total e que a presença do dente não era essencial para a redução óssea, optou-se pela sua remoção.

No caso apresentado, após a decisão de remoção da unidade dentária impactada, o paciente foi submetido à osteossíntese de mandíbula com o uso de 02 placas do sistema 2.0mm nas zonas de compressão e tensão do mento, associadas à Barra de Erich. Conforme descrito por Al-Moraissi e Ellis, a estabilização das forças torcionais em parassínfise por meio do uso de 02 placas e parafusos foi conceito implementado por Champy et al. em 19783. Entretanto, alternativas a essa abordagem incluem uso de parafusos tipo Lag-Screw, de placas 3D e associação de placa em zona de compressão com o uso de barra de Erich3. Uma meta-análise realizada por Al-Moraissi e Ellis3 (2014) comparou as ocorrências pós-operatórias dessas diferentes técnicas e demonstrou que não houve discrepância estatística entre o uso de miniplacas 2D ou 3D. Por outro lado o Lag-Screw e a associação miniplaca/Barra de Erich comprovaram ser superiores para o curso pós-cirúrgico, sendo assim mais recomendados para esses padrões de fratura.

As fraturas de mandíbula correspondem a uma parcela importante das emergências bucomaxilofaciais. Acredita-se que a presença de dentes inclusos possa determinar a localização e o padrão de fraturas, por diminuir o conteúdo ósseo de determinado sítio, enfraquecendo-o. Apesar de incomum, a fratura de parassínfise mandibular pode estar associada a um dente canino transmigrado. Nesses casos, a remoção ou manutenção do dente deve considerar uma série de fatores, uma vez que esse dente pode interferir na redução e fixação óssea.

A redução aberta com fixação interna rígida é técnica de osteossíntese comumente utilizada nesses casos, por permitir a estabilização dos



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REFERENCIAS

fragmentos ósseos e devolver a função mandibular. Independentemente da decisão terapêutica adotada, cabe ao cirurgião bucomaxilofacial facial garantir a estabilidade da redução óssea, a antibioticoterapia adequada e orientação quanto à dieta e higienização oral. A não adesão dos pacientes a tais protocolos pode resultar em infecção ou retardo do reparo ósseo de forma mais importante que a própria presença ou ausência do dente impactado.

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Artigo Original

Superior orbital fissure syndrome associated with craniomaxillofacial traumatism

Introdução: A Síndrome da Fissura Orbital Superior (SFOS) é uma condição de ocorrência rara, inicialmente descrita por Hirchfield em 1858. Caracterizada pela presença de oftalmoplegia, ptose da pálpebra superior e midríase, podendo ocorrer parestesia da pálpebra superior e da região frontal, associada à lesão dos pares de nervos cranianos: oculomotor, troclear, abducente (III, IV e VI) e, por vezes, o nervo trigêmeo (V). A identificação da SFOS é importante, visto que sua incidência é rara no trauma, e sua identificação pode ajudar a direcionar o tratamento de forma mais adequada. Relato de caso: O presente trabalho descreve dois casos da SFOS associados a traumas craniofaciais, cita as possíveis etiologias relacionadas a essa síndrome e descreve a situação de trauma agudo. Considerações Finais: A avaliação das condições sistêmicas do paciente e de exames complementares, como tomografias computadorizadas, auxilia o diagnóstico diferencial entre patologias que acometem a região orbital e a base de crânio, fraturas e traumas craniofaciais. A identificação da SFOS no trauma agudo orienta a abordagem imediata ou precoce quando indicada, como nos casos de hematomas retrobulbares ou em grandes deslocamentos ósseos maxilofaciais com necessidade de redução cirúrgica. Nos casos com indicação de abordagem tardia, as fraturas craniofaciais são tratadas de forma conservadora, e o paciente é encaminhado para atendimento especializado. Palavras-chaves: Síndrome; Fissura orbital superior; Trauma.

Introduction: The superior orbital fissure syndrome (SOFS) is a rare condition and initially described by Hirchfield in 1858. Characterized by the presence of ophthalmoplegia, upper eyelid ptosis and mydriasis, and there may be paresthesia of the upper eyelid and forehead associated by the injury of the cranial nerves like: oculomotor, trochlear, abducens (III, IV and VI) and sometimes the trigeminal nerve (V). The identification of SOFS is important, since its incidence is rare in trauma, and its identification may help to target the treatment more adequately. Case report: The present study describes two cases of SFOS associated with craniofacial trauma, cites the possible etiologies related to this syndrome and describes the situation of acute trauma. Final considerations: The evaluation of the patient's systemic conditions and complementary exams, such as computed tomography, help the differential diagnosis between pathologies that affect the orbital region and the skull base, and fractures and traumatic head injuries. The identification of SFOS in acute trauma guides the immediate or early approach when indicated, as in cases of retrobulbar hematomas or large maxillofacial bone dislocations requiring surgical reduction. In cases with indication for late approach, craniofacial fractures are treated conservatively and the patient is referred for specialized care. Key-words: Syndrome; Upper orbital fissure; Trauma.

RESUMO

ABSTRACTRoger Lanes SilveiraPhD, MSc, DDS, MD – Departament Oral and Maxillofacial Surgery (FHEMIG); Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery (Santa Casa BH); Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery (Mater Dei BH/Betim Contagem).

Márcio Bruno Figueiredo AmaralPhD, MSc, DDS – Departament of Oral and Maxillofacial Surgery (FHEMIG).

Ivan RanuziaDDS, Centro Universitário Newton Paiva.

Igor Figueiredo PereiraMSc, DDS, PhD Student – Departament of Oral and Maxillofacial Surgery, Carmagibe, Dental School, UPE.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Ivan RanuziaRua Mato Grosso, 666/504 - Barro PretoBelo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. CEP: 30190-082Telefone: +55 31 97553-8880E-mail: [email protected]

Síndrome da fissura orbital superior associada a traumatismos craniomaxilofaciais



INTRODUÇÃOA Síndrome da Fissura Orbital Superior

(SFOS) foi descrita inicialmente por Hirchfield em 1858. Caracterizada pela presença de oftalmoplegia, ptose da pálpebra superior e midríase, nela pode ocorrer parestesia da pálpebra superior e região frontal, associada a lesões dos nervos cranianos oculomotor, troclear e abducente (III, IV e VI) e, por vezes, o trigêmeo (V)1.

As órbitas são cavidades localizadas no terço médio da face, que possuem forma piramidal, onde a base corresponde à abertura anterior, e o ápice, à região posterior. Alojam o globo ocular, assim como outras estruturas nobres, a exemplo dos nervos, músculos e vasos. É constituída por ossos da maxila, zigoma, frontal, etmoide, esfenoide, lacrimal e processo orbital do osso palatino e, ao seu redor, encontram-se os seios paranasais, fossa anterior e média do crânio, cavidade nasal e fossa temporal2,3.

A Etiologia da SFOS pode estar relacionada a diversos fatores, dentre eles, os traumatismos craniomaxilofaciais diretos, as fraturas em terço médio da face, as neoplasias, ou mesmo, as infecções associadas às meninges ou alterações relacionadas ao seio cavernoso1. Também é descrita em quadros traumáticos sem fraturas e, até mesmo, em manifestação de etiologia incerta1,4.

O presente trabalho relata dois casos de SFOS associados aos traumatismos craniofaciais agudos, diagnosticados no atendimento de urgência, demonstrando as características clínicas apresentadas.

Caso clínico 1Paciente, sexo masculino, 20 anos, admitido no Hospital de Pronto-Socorro João XXIII, com histórico de queda de altura (4 metros) e relato de perda de consciência. Avaliado por equipe multidisciplinar de urgência, apresentou inicialmente na Escala de Coma de Glasgow (ECG) 12. Ao exame maxilofacial, ECG 14, bléfaro-hematoma e edema à direita, ptose palpebral, escoriações em região zigomática/temporal à direita, pupilas anisocóricas (midríase à direita) e visão preservada. Movimentos oculares extrínsecos ausentes em olho direito, sem crepitações aparentes em ossos da face, boa abertura bucal, oclusão dentária estável, sem queixas álgicas e mandíbula clinicamente sem alterações (Figura 1).

RELATO DE CASO

Figura 1 - a – Midríase à direita; b – Ptose palpebral; c,d,e,f – Ausência de movimentos extrínsecos do globo ocular do lado direito.

Ao exame clínico e propedêutica de imagem realizada, não foram evidenciadas alterações em tórax, abdômen e pelve. À tomografia computadorizada de crânio e face, foram observadas fraturas de processo frontozigomático e corpo de zigoma direito, fratura de parede lateral de seio maxilar à direita (com hemossinus), fratura de teto e parede lateral de órbita (todas as fraturas sem deslocamentos significativos). Foi observado, também, pequeno deslocamento ósseo medialmente em porção lateral de órbita posterior, compatível à topografia da fissura orbital superior (Figura 2).

Figura 2 - a – Tomografia computadorizada (corte axial em janela para tecidos moles) demonstrando pequeno deslocamento ósseo no sentido medial da porção lat-eral/posterior de órbita direita, associada à presença de ar; b, c, d – Cortes coronais demonstrando fraturas associadas, sem deslocamentos significativos.


Figura 3 - a – Midríase à direita; b – Ptose palpebral; c,e,f – Ausência de movimentos extrínsecos do globo ocular do lado direito (movimentação medial, inferior e superior); d – Presença de movimentação parcial no movimento lateral - abdução do olho direito (n. Abdu-cente).

DISCUSSÃO

Não foram observadas evidências de hematoma retrobulbar. À avaliação oftalmológica, sem evidências de lesões em globo ocular.

Caso clínico 2 Paciente, sexo feminino, 10 anos, vítima de acidente automobilístico, encaminhada ao Hospital de Pronto-Socorro João XXIII, com quadro de traumatismo craniofacial. Ao exame clínico, foi evidenciado: ferimento corto-contuso em região frontal, equimose palpebral bilateralmente, midríase e ptose palpebral à direita, visão preservada, paralisia de movimentos oculares extrínsecos à direita, com movimentação parcial de abdução do olho no lado afetado (Figura 3).

Ao exame tomográfico dinâmico, no centro de radiologia, avaliado em conjunto com médico radiologista, evidenciaram-se fraturas sem deslocamento de região fronto-parietal e asa maior do osso esfenoide à direita, discreta diminuição da fissura orbitária superior direita, quando comparada ao lado esquerdo, sugerindo uma provável compressão de estruturas anatômicas compreendidas nessa topografia.

A SFOS é uma condição incomum, com incidência relacionada ao trauma menor que 1%5. Pode ser causada por diversos fatores, dentre eles,

tumores, processos inflamatórios, fraturas do terço médio, como as fraturas do tipo Lefort II ou III, fraturas fronto-basais, fraturas do complexo zigo-mático-maxilar e/ou fraturas orbitárias, sendo que, nessas últimas, o deslocamento ósseo ou de frag-mentos ósseos pode comprimir a região da fissura orbital superior e provocar a SFOS1,5,6.

Achados clínicos, como oftalmoplegia, ptose palpebral, midríase, proptose e, até mesmo, a parestesia da pálpebra superior, são sinais e sintomas clínicos clássicos relacionados a esse tipo de condição, explicados pelo acometimento do III, IV, V, VI pares de nervos cranianos1,4,5.

Em um quadro de SFOS relacionada ao trauma, outros sinais e sintomas clínicos podem estar associados, principalmente quando há outras fraturas em terço médio da face. A exoftalmia, crepitações ósseas, enoftalmia, epistaxe e diplopia são alguns exemplos2,5-8.

As neoplasias, processos inflamatórios de etiologia incerta, hematomas retrobulbares, infecções dos seios cavernosos e do sistema nervoso central, sífilis e tuberculose são citados na literatura como possíveis causadores de uma SFOS.

Os sinais clínicos presentes em ambos os casos descritos permitiram o diagnóstico da SFOS por meio do exame direto, contudo a tomografia computadorizada é de extrema importância para a identificação de outras fraturas faciais, a identificação de possíveis deslocamentos ósseos, além do rastreio de possíveis hematomas retrobulbares ou de acometimentos cranioencefálicos.

Os sintomas presentes podem variar de acordo com o grau de severidade das lesões às estruturas envolvidas e com o estágio cicatricial no período pós-trauma6. Diferentes níveis de paralisia da movimentação ocular podem ocorrer, dando origem à "Síndrome da Fissura Orbital Superior Parcial”, quando não há comprometimentos de todos os pares de nervos cranianos envolvidos na motricidade ocular extrínseca (III, IV e VI).6

A Síndrome do Ápice Orbitário deve ser levada em consideração, descrita por Kjaer em 1945, que corresponde à SFOS com o envolvimento do nervo óptico (I), ou seja, com o comprometimento visual9.

Um estudo realizado por Sturla em 1980 demonstrou a capacidade do esqueleto da face em transmitir forças axiais de regiões superficiais para áreas ósseas profundas1. Inclusive, existem citações na literatura da ocorrência da SFOS pós-traumáticas sem a existência de fraturas orbitárias associadas1,2,4.

À exceção da Fístula Traumática Carotídea Cavernosa, o tratamento da SFOS não está




claramente definido, principalmente nos casos de abordagem conservadora. Diferentes condutas medicamentosas são adotadas, e, em relação a elas, alguns autores sugerem o uso de grandes doses de esteroides em tratamentos conservadores.

No caso de fraturas com grandes deslocamentos ósseos associados, a redução cirúrgica pode ser indicada. Além disso, a descompressão orbital, nos casos de hematomas retrobulbares, também é descrita como tratamento nos quadros agudos1,10.

Nos casos clínicos apresentados, as fraturas de face se apresentavam sem deslocamentos significativos, sendo consideradas de tratamento conservador em relação à conduta maxilofacial. Os pacientes foram encaminhados, pela equipe de oftalmologia, para acompanhamento em hospital de referência.

A Síndrome da Fissura Orbital Superior pode ser causada por diversos fatores etiológicos, os quais devem ser investigados cuidadosamente. É uma condição rara, principalmente no trauma agudo, e sua identificação é clínica. A avaliação das condições sistêmicas do paciente e de exames com-plementares, como tomografias computadorizadas, auxilia o diagnóstico diferencial entre patologias que acometem a região orbital e a base de crânio e fraturas e traumas craniofacias. A identificação da SFOS no trauma agudo orienta a abordagem ime-diata ou precoce quando indicada, como nos casos de hematomas retrobulbares ou em grandes des-locamentos ósseos maxilofaciais, que necessitam de redução cirúrgica. Nos casos com indicação de abordagem tardia, as fraturas craniofaciais são tra-tadas de forma conservadora, e o paciente é enca-minhado para atendimento especializado.

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Artigo Original

Granular cell tumor in a child: Case report

Introdução: O Tumor de células granulares é uma lesão, que foi descrita pela primeira vez em 1926, por Abrikosoff, ocorrendo geralmente entre a segunda e a quinta década de vida, predominantemente em mulheres negras, sendo raro o acometimento em crianças. A característica clínica é de uma lesão séssil, não sangrante, coloração da mucosa, indolor, tamanho aproximado de 1,0 cm, firme à palpação. Relato de caso: Este trabalho tem por objetivo apresentar um relato de caso de um tumor de células granulares localizado no dorso da língua de uma criança. Foi realizado excisão cirúrgica. O paciente segue em acompanhamento de 3 anos, sem recidiva. Consideracões finais: É importante relatar que o TCG é uma lesão incomum em crianças. Apresenta-se como um tumor benigno, sendo raro o aparecimento da variante maligna. Recidiva é incomum. A remoção cirúrgica é o tratamento indicado.Palavras-chave: Tumor de células granulares; Cirurgia; Criança; Língua.

Introduction: Granular cell tumor is an injury that was described for the first time in 1926 by Abrikosoff, a histologically similar tumor with skeletal muscle fibers. It is suggested that this lesion originates from the skeletal muscles, this type of lesion usually occurs between the second and fifth decade of life, occurs predominantly in women and blacks, and is uncommon in children, presents as a sessile, non-bleeding, painless mucosal color lesion, approximately 1.0 cm in size, firm the palpation and the skin covering the lesion remain intact without ulcerations. Case report: Thus, this work aims to present a case report of a surgical excision of a granular cell tumor located on the back of a child's tongue after incisional biopsy and with the histopathological result confirming that it was a granular cell tumor. Surgical excision was performed under general anesthesia, where it goes through 3 years of follow-up without relapse. Final considerations: It is important to report that GCT is an uncommon injury in children. It presents as a benign tumor, being rare the appearance of the malignant variant. Relapse is uncommon. Surgical removal is the indicated treatment.Key-words: granular cell tumor; surgery; child; tongue.

RESUMO

ABSTRACT

Murilo Quintão dos SantosResidente em Cirurgia e Traumatologia BucomaxiloFacial (HULW/UFPB).

Tiburtino José de Lima NetoResidente em Cirurgia e Traumatologia BucomaxiloFacial (HULW/UFPB).

Anderson Maikon de Souza SantosResidente em Cirurgia e Traumatologia BucomaxiloFacial (HULW/UFPB).

Evaldo Sales Honfi JúniorCirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena, João Pessoa – PB.

Leonardo Costa de Almeida PaivaCirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena, João Pessoa – PB.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Murilo Quintão dos SantosRua Pedro Alves de Andrade, 451 - Jardim São Paulo, João Pessoa/PB - Brasil.CEP: 58053-024Telefone: (83) 99644-5837E-mail: [email protected]

Tumor de células granulares em criança: Relato de caso



INTRODUÇÃOO tumor de células granulares (TCG) foi

descrito pela primeira vez, no ano de 1926, por Abrikosoff, tendo relatado uma lesão em língua1. Esse tumor tem certa semelhança microscópica com as fibras musculares, e isso sugere que sua origem seja proveniente da musculatura esquelética. A partir daí, essa lesão foi denominada de mioblastoma de células granulares, embora depois do advento da imunohistoquímica, provaram ser de origem neurogênica, razão por que também foi denominado de schwannoma devido à similaridade com as células de Schwan degeneradas2.

Os tumores de células granulares surgem em uma grande variedade de órgãos2, sendo a região de cabeça e pescoço, responsável por, pelo menos, 50% das lesões. Metade destas desenvolvem-se na língua, seguida do assoalho de boca, mucosa jugal e palato3. Podem se apresentar como lesões únicas ou múltiplas e são tumores benignos em 98% dos casos4. O TCG ocorre geralmente entre a segunda e a quinta década de vida, mais frequentemente nas mulheres negras5, embora possam ocorrer em pacientes de todas as idades, sendo raro em crianças6.

A ocorrência do tumor de células granulares em localização extrabucal é relativamente comum, apresentando-se como nódulo solitário ou múltiplo, com curso benigno. A variante maligna é uma entidade rara, porém bem estabelecida na literatura, com poucos casos relatados7.

O TCG apresenta-se clinicamente como um nódulo de 0,5 a 2 cm de diâmetro, de coloração esbranquiçada, amarelada ou da cor da mucosa, assintomática, de margens bem definidas, firme à palpação, de consistência flácida e geralmente coberta por mucosa de aspecto normal8.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com os seguintes tumores: fibroma, lipoma, neurofibroma, ou até mesmo, o carcinoma de células escamosas9.

Este trabalho teve como objetivo apresentar a realização de uma excisão cirúrgica de um tumor de células granulares localizado no dorso da língua de uma criança.

Paciente, 10 anos de idade, sexo feminino, leucoderma, compareceu ao ambulatório de serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital Santa Isabel, João Pessoa/PB, queixando-se de aumento de volume em dorso lingual. Ao exame físico, foi observada lesão em região de dorso lingual, séssil, não sangrante, de coloração da

RELATO DE CASO

Figura 1 - Aspecto da lesão.

Figura 2 - A – Aspecto do ferimento cirúrgico; B – As-pecto após remoção da lesão.

mucosa, indolor, diâmetro aproximado de 1,0 cm, firme à palpação. A mucosa que recobria a lesão permanecia íntegra, sem ulcerações (Figura 1).

Foram solicitados exames laboratoriais para a paciente (hemograma, coagulograma e glicemia em jejum), tendo ela sido encaminhada ao Complexo Hospitalar de Mangabeira Governador Tarcísio Burity, João Pessoa/PB para realização de uma biópsia incisional. O procedimento foi realizado no centro cirúrgico sob anestesia local e, em razão de o resultado da análise histopatológica ter descrito como sendo tumor de células granulares, foi agendada a remoção do tumor. Antes da intubação nasotraqueal, realizou-se a administração de 1g de cefalotina e 100 mg de hidrocortisona. A excisão cirúrgica tumoral foi realizada sem intercorrências transoperatórias. A peça mediu 1,2 cm em seu maior diâmetro. Após a exérese da lesão (Figura 2), foi realizada irrigação copiosa com soro fisiológico a 0,9% e depois a síntese com fio Vicryl 4–0 (figura 3), estando o paciente em acompanhamento pós-operatório de 3 anos sem recidiva.


DISCUSSÃO Os TCG são lesões raras e representam aproximadamente 0,5% de todos os tumores de tecidos moles. Apresentam uma proporção de masculino: feminino de 1:2. Ocorre tanto em crianças quanto em adultos, com maior prevalência na quinta década de vida5. Geralmente se apresentam como nódulos subcutâneos pequenos, lentos, solitários e indolores, que se comportam de forma benigna, embora, em casos raros, possa ocorrer recidiva10.

Todos os autores pesquisados relataram que o tumor de células granulares é uma lesão benigna incomum em crianças1-9. Apenas 50% dos casos ocorrem na região de cabeça e pescoço e apenas metade destes acomete a região de língua3-6, corroborando o caso apresentado.

No caso relatado, a lesão apresenta-se em região de dorso lingual, de 1,2 cm de diâmetro, circunscrita, indolor, firme à palpação e não sangrante, apoiando-se na literatura pesquisada2-9.

Os estudos sugerem como exame de imagem para diagnóstico do TCG a ressonância magnética (RM). Esses tumores apresentam um padrão igual ou mais brilhante que os músculos em T110. No presente caso, não se realizaram exames de imagem devido à dificuldade de acesso do

Figura 3 - Sutura da lesão.

paciente ao serviço de imagenologia.Em estudo composto por 8 pacientes,

sendo 5 mulheres (62,5%) e 3 homens (37,5%), realizado na clínica de odontologia na Universidade do País Basco (Espanha) e na Universidade de Barcelona (Espanha), todos apresentavam tumefações indolores, de evolução e crescimento lento, não apresentavam ulcerações e, em todos os casos, as lesões se apresentavam únicas. Dentre esses 8 pacientes, 6 casos (75%) das lesões estavam localizados em língua; um caso em mucosa jugal, e um outro, em gengiva inserida na região anterior de mandíbula, concordando, assim, com o encontrado no caso clínico apresentado4.

O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica com remoção do tecido subcutâneo, fáscia muscular adjacente. Embora o TCG geralmente apareça como um crescimento nodular solitário na maioria dos casos, ele possui um curso benigno10. No presente caso, o tratamento de escolha foi a excisão cirúrgica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante relatar que o TCG é uma lesão incomum em crianças. Apresenta-se como um tumor benigno, sendo raro o aparecimento da variante maligna. Recidiva é incomum. A remoção cirúrgica é o tratamento indicado.

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Artigo Original

Apicoectomy in the treatment of radicular resorption caused by third molar impacted: Case report

Introdução: A presença dos terceiros molares pode trazer consequências para estruturas em sua volta de acordo com sua posição e profundidade intraóssea, sendo o principal método terapêutico, para a reabsorção radicular externa, a eliminação da causa. Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de apicectomia associada ao tratamento endodôntico como alternativa de preservação de segundo molar, com reabsorção radicular causada pelo terceiro molar impactado. Relato do caso: Paciente do sexo masculino procurou atendimento para consulta odontológica preventiva, e, após exame radiográfico de rotina, observou-se inclusão horizontal do elemento 38 e imagem sugestiva de reabsorção severa da raiz distal do dente 37, a qual foi confirmada após tomografia computadorizada de feixe cônico. O plano de tratamento consistiu em tratamento endodôntico prévio do dente 37, exodontia do dente 38 e apicectomia distal do dente 37. O paciente evoluiu bem, sem intercorrências e com manutenção da função e estética do elemento envolvido. Considerações Finais: A reabsorção da raiz distal do segundo molar inferior em função do terceiro molar impactado não é tão incomum, e para reabsorções mais severas, o tratamento endodôntico prévio com MTA seguido da apicectomia tem-se demonstrado uma combinação eficaz, com bom prognóstico e resultados satisfatórios.Palavras-chave: Apicectomia; Cirurgia oral; Terceiro molar.

Introduction: The presence of third molars may have consequences for structures around them according to their position and intraosseous depth, and the main therapeutic method for external root resorption is elimination of the cause. Thus, the present study aims to report a case of apicectomy associated with endodontic treatment as an alternative for the preservation of the second molar with root resorption caused by impacted third molar. Case report: A male patient sought care for a preventive dental visit, and after a routine radiographic examination, a horizontal inclusion of the element 38 was observed and an image suggestive of severe resorption of the distal root of the tooth 37, which was confirmed after computed tomography cone-bean. The treatment plan consisted of prior endodontic treatment of tooth 37, extraction of tooth 38 and distal apicoectomy of tooth 37. The patient progressed well, without intercurrences and with maintenance of the function and esthetics of the involved element. Final Considerations: Resorption of the distal root of the second lower molar in consequence of impacted third molar is not uncommon, and for more severe resorptions, previous endodontic treatment with MTA followed by apicectomy has shown an effective combination with good prognosis and satisfactory results. Key-words: Apicoectomy; oral surgery; third molar.

RESUMO

ABSTRACT

Émerson Filipe de Carvalho NogueiraEspecialista e mestre em CTBMF pela FOP/UPE. Professor de Cirurgia na UNIBRA. Recife-PE.

Carolina Melcop de Castro Tenório MaranhãoAcadêmicos em Odontologia na UFPE. Recife-PE.

Rafael Ferraz Novaes Gomes da SilvaAcadêmicos em Odontologia na UFPE. Recife-PE.

Felipe Xavier Bezerra da SilvaEspecialista e doutor em Endodontia. Professor de Endodontia na UNIBRA. Recife-PE.

Diana Santana de AlbuquerqueEspecialista e doutora em Endodontia. Professora associada livre docente de Endodontia na FOP/UPE; Camaragibe-PE.

Ricardo José de Holanda VasconcellosEspecialista e doutor em CTBMF. Professor adjunto de Cirurgia da FOP/UPE.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Ricardo José de Holanda VasconcellosUniversidade de Pernambuco - Av. General Newton Cavalcanti, 1650 - Camaragibe, Pernambuco/Brasil.CEP: 54753-220Telefone: +55-81-31847661Fax: +55-81-34582867E-mail: [email protected]

Apicectomia no tratamento de reabsorção radicular causada por terceiro molar incluso: relato de caso



INTRODUÇÃOA presença dos terceiros molares pode

trazer consequências para estruturas em sua volta, de acordo com sua posição e profundidade intraóssea. Quando esse dente apresenta uma inclinação horizontal ou mesioangular em relação ao segundo molar, há grande probabilidade de reabsorção coronária e radicular, principalmente na raiz distal do segundo molar, podendo levar a conseqüências, como necrose pulpar e formação de abscessos1.

O principal método terapêutico para a reabsorção radicular externa é a eliminação da causa. Quando o estresse celular é removido da área de reabsorção, os osteoclastos são desmobilizados, cessando suas atividades, e novos cementoblastos podem voltar a colonizar a superfície radicular2. No caso da reabsorção radicular de segundo molar, causada pelo terceiro molar impactado, comumente se indica a exodontia do elemento causador2 e avalia-se o estado do dente remanescente, levando-se em consideração a apicectomia quando a reabsorção ocorre no ápice da raiz, evitando, assim, a perda dentária3.

Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de apicectomia associada ao tratamento endodôntico como alternativa de preservação de segundo molar, com reabsorção radicular causada pelo terceiro molar impactado.

Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, procurou atendimento para consulta odontológica preventiva. Não apresentava queixa nem alterações clínicas, porém, após exame radiográfico de rotina, observou-se inclusão horizontal do elemento 38 e imagem sugestiva de reabsorção severa da raiz distal do dente 37 causada pela impactação do terceiro molar, confirmada após tomografia computadorizada de feixe cônico (Figura 1A). Sondagem periodontal, testes de vitalidade (Endo-Ice®), mobilidade, palpação, percussões vertical e horizontal foram realizados sem a observância de qualquer anormalidade. Assim, o elemento foi diagnosticado com polpa normal sem alteração perirradicular, e o plano de tratamento compreendeu tratamento endodôntico prévio do dente 37 com MTA, exodontia do dente 38 e apicectomia distal do dente 37 até o terço médio da raiz.

Após abertura coronária do dente 37, realizou-se a descontaminação pulpar com água oxigenada 10 volumes e hipoclorito de sódio 2,5% e a exploração dos canais até o comprimento

RELATO DE CASO

Figura 1 - A - Corte em tomografia de feixe cônico da mandíbula demonstrando reabsorção da raiz distal do dente 37; B - Radiografia periapical após realização do tratamento endodôntico com MTA.

aparente do dente. Para realização do preparo das raízes mesial e distal, utilizou-se o instrumento Primary (25/07) e Large (45/05) do sistema WaveOne Gold, respectivamente, com o motor X-smart Plus (Dentsply Sirona), que contém um software pré-programado para execução desses movimentos. Após preparo do terço cervical e médio, foi definido o comprimento de patência por meio da introdução do instrumento #10 K-file até o forame apical determinado pelo localizador apical eletrônico Propex Pixi (Dentsply Sirona) e confirmação radiográfica. Ao término do preparo, a irrigação final foi realizada com NaOCl a 2,5%, ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) (Biodinâmica, Ibiporã, PR) a 17% e concluída com a irrigação de água destilada (Equiplex, Aparecida de Goiânia, GO).

Os canais radiculares da raiz mesial foram obturados com um cone de guta percha principal (Dentsply Sirona), associado ao cimento endodôntico AH Plus (Dentsply Sirona), empregando-se a técnica de cone único. O cone foi coberto pelo cimento e inserido no canal radicular até o comprimento de trabalho, e o canal distal, devido à reabsorção externa, foi completamente preenchido com MTA (Angelus). A entrada de todos os canais foi selada com ionômero de vidro (Riva Ligth Cure; SDI, São Paulo, SP) para evitar dissolução do material obturador durante o procedimento de selamento coronário, e a câmara pulpar foi completamente selada com cimento de ionômero de vidro (RIVA Light Cure, SDI, São Paulo, SP) (Figura 1B).

Dois meses após o tratamento endodôntico, o paciente foi submetido à exodontia do dente 38 e apicectomia. Para anestesia, optou-se pelo uso da articaína 2% com epinefrina 1:200.000, e acesso de Mead com relaxante na região mesial do dente 37. Foi realizado desgaste vestibular e distal do dente 38, bem como odontossecção com uso de broca cirúrgica 702, seguida da exodontia do referido elemento. Após exposição da raiz distal do dente 37, iniciou-se a apicectomia com o uso de broca 702


até o limite médio da raíz, procedimento realizado por visão indireta (Figura 2A). Ao término do procedimento, os limites foram confirmados com o uso de odontoscópio, irrigação copiosa com soro fisiológico e sutura com fio de seda 4-0 (Figura 2B).

Figura 2 - A - Aspecto clínico transcirúrgico após api-cectomia; B, Radiografia periapical 7 dias após apicec-tomia.

Figura 3 - Radiografia periapical 6 meses após api-cectomia demonstrando imagem sugestiva de neofor-mação óssea na região operada.

Foi prescrito amoxicilina 500mg, de 8 em 8 horas, por 7 dias e cetorolaco de trometamol 10mg, de 8 em 8 horas, por 3 dias, além de bochechos com digluconato de clorexidina 0,12%. O paciente evoluiu bem, sem intercorrências, seguindo em acompanhamento há 1 ano, com elemento dentário em função, sem qualquer mobilidade dentária ou queixas (Figura 3).

DISCUSSÃO Quando presentes, os terceiros molares podem causar algumas consequências negativas à cavidade oral, como doença periodontal ou cáries devido à sua posição e dificuldade de higienização.4 Além disso, não é tão incomum observar a associação do terceiro molar impactado com formação de cistos odontogênicos e a reabsorção radicular do dente adjacente, sobretudo a raiz distal do segundo molar,5 fato demonstrado no presente relato de caso.

A reabsorção radicular em dentes permanentes é um processo patológico, sendo que o diagnóstico precoce e o conhecimento de suas causas são fatores necessários para definição do melhor tratamento a ser executado.5 Esse processo reabsortivo ocorre por dois mecanismos. Primeiro, a reabsorção inflamatória, quando os cementoblastos são removidos, expõe a superfície radicular mineralizada. Tal processo é observado nos dentes impactados, nos quais a porção coronária entra em contato com a estrutura radicular do dente adjacente, de modo que as células ósseas promovem a perda tecidual, fato que ocorre no presente relato de caso. O segundo mecanismo acontece por meio da reabsorção por substituição, quando as estruturas periodontais são substituídas por osso, ocorrendo a anquilose e, consequentemente, a deposição óssea reabsorve a raiz de forma gradativa2.

Em muitos casos, a reabsorção é assintomática e observada, apenas, após exame radiográfico de rotina. No presente estudo, além da radiografia, optou-se pela tomografia computadorizada para confirmação da reabsorção radicular.

Matzen et al.6 realizaram um estudo com 320 pacientes, somando-se um total de 410 terceiros molares inferiores impactados, cujo critério de inclusão da amostra foi a sobreposição entre estruturas do segundo e terceiro molares nas radiografias panorâmicas, com confirmação pela tomografia cone-bean. Esse exame indicou o contato entre esses dentes, e os autores analisaram a severidade da reabsorção causada pelo elemento impactado ao dente adjacente. Nesse trabalho, pode-se observar 255 casos de reabsorção (55%), e desses, a posição mésio-angular foi a mais desfavorável (71%), seguida da horizontal (26%). Além disso, a severidade da reabsorção envolveu dentina e polpa em 14% dos casos, sendo o contato cervical o mais prevalente (64%).

De acordo com Chaves et al.5, a prevalência de reabsorção radicular externa provocada por terceiro molar é relativamente baixa, cerca de 12% dos casos investigados. Mârt et al.7 fizeram uma associação entre a gravidade e a localização da reabsorção radicular externa, observando que, quando a reabsorção ocorre no terço cervical, a reação apresenta-se de leve a moderada, e quando o terço apical é afetado, a reação apresenta-se mais grave.

Dependendo do grau de perda da estrutura dentária, o planejamento cirúrgico segue de forma mais radical, com exodontia do elemento envolvido, ou conservadora, em que a apicectomia pode ser



a terapia mais conveniente6. No presente artigo, optou-se pela técnica conservadora associada ao tratamento endodôntico prévio, obtendo-se resultado satisfatório, com manutenção da função e oclusão do paciente.

Entretanto, a apicectomia apresenta algumas contraindicações, tomando-se por exemplo quando há doença periodontal severa com reabsorção óssea acentuada e perda do nível de inserção clínica. Assim, para perdas ósseas verticais acima de 25% e bolsas periodontais > 5mm, essa técnica não está indicada, pois o dente não possui suporte para ancoragem suficiente8. Dentes que não terão condições de serem restaurados, ápices próximos a estruturas anatômicas importantes, como o nervo alveolar inferior, e patologias periapicais em processo agudo também são condições, que limitam o tratamento através da apicectomia9. No presente caso, além da boa saúde dos tecidos de suporte do segundo molar, o exame tomográfico demonstrou uma distância de segurança da raiz para o canal mandibular, o que viabilizou a realização do procedimento.

Um estudo retrospectivo realizado por Raedel et al.10 afirmou que, em proservação de 3 anos, essa técnica possuiu sucesso de 81,6% dos casos analisados, cujo resultado satisfatório variou entre incisivos, pré-molares e molares, com taxas de 84%, 80,4% e 80,2%, respectivamente. Além disso, segundo Beck-Broichsitter et al.11, a manutenção da estrutura dentária permanece intacta em 90,41% após um ano, 60,4% após cinco anos e 48,3%, em 10 anos, o que enfatiza a boa repercussão desse procedimento cirúrgico. Todavia, pode-se afirmar, do mesmo modo, que o prognóstico cirúrgico está diretamente relacionado ao tamanho e grau de destruição dentária adjacente, visto que, segundo Barone et al.12, lesões menores ou iguais a 10mm possuem taxa de sucesso de 80%, enquanto nas maiores, esse dado declina para 53% em período de 4 a 10 anos.8

A qualidade do tratamento do canal radicular prévio ao procedimento cirúrgico influencia, de forma severa, o sucesso do tratamento, pois canais inconsistentemente tratados apresentam os piores resultados, quando comparados àqueles com endodontia satisfatória. Além disso, dentes com bom selamento apical estão mais propensos à boa cicatrização após a apicectomia8. Assim, a maioria das revisões sistemáticas concluem que o Mineral Trioxide Aggregate (MTA) é o agente obturador mais eficiente, em razão de permitir a formação de dupla barreira física e biológica, que recobre a região apical integralmente, com características biocompatíveis e indutoras teciduais13. Em ensaio

clínico, prospectivo, não radomizado realizado por von Arx et al.9, no qual apenas um cirurgião realizou 353 cirurgias apicais, comprovou-se que o índice de sucesso com esse material foi de 91,3% após um ano de acompanhamento14.

No presente relato, o tratamento endodôntico foi realizado antes da apicectomia, uma vez que estudos mostram dentes com presença de problemas periodontais ou endodônticos não tratados apresentarem menor índice de sucesso do tratamento. Outros estudos mostram que o índice de sucesso a longo prazo ultrapassa 80% dos casos, demonstrando que, quando bem indicada, a apicectomia pode ser utilizada com bom prognóstico15.

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5. Chaves, H. G. S., Thuanny Castilho, T.,

REFERENCIAS

CONSIDERAÇÕES FINAIS A reabsorção da raiz distal do segundo mo-lar inferior em função do terceiro molar impacta-do não é tão incomum e, quando presente, pode causar perda da estrutura dentária do elemento adjacente. Quando possível, deve-se sempre optar pela manutenção do dente acometido, e, para rea-bsorções mais severas, o tratamento endodôntico prévio com MTA seguido da apicectomia tem se demonstrado uma combinação eficaz, com bom prognóstico e resultados satisfatórios, além de con-tribuir para a manutenção da oclusão do paciente, quando possui indicação adequada e boa execução.


Souza, M. R. Agregado trióxido mineral (mta) como material obturador associado à reabsorção interna radicular: relato de caso. Rev. Bras. Odontol. 75:(2):72, 2018.

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10. Raedel M, Hartmann A, Bohm S, Walter MH. Three-year outcomes of apicoectomy: mining an insurance database. J Dent. 43(10):1218-22, 2015.

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12. Barone C, Dao TT, Basrani BB, et al. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study–phases 3, 4, and 5: apical surgery. J Endod. 36:28–35, 2010.

13. Asgary S, Fayazi S. Endodontic Surgery of a Symptomatic Overfilled MTA Apical Plug: A Histological and Clinical Case Report. Iranian Endodontic Journal. 12(3):376-380, 2017.

14. Kohli MR, Berenji H, Setzer FC, Lee SM, Karabucak B. Outcome of Endodontic Surgery: A Meta-analysis of the Literature Part 3: Comparison of Endodontic Microsurgical Techniques with 2 Different Root-end Filling Materials. J Endod. 44(6):923-931, 2018.

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suas limitações e possíveis vieses. O objetivo do estudo deve ser apresen o.

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No caso de relato de caso clínico, o desenvolvimento é constitu-ído pelo relato do caso clínico e pela discussão.

Discussão: deve discutir os resultados do estudo em relação à hipótese de trabalho e à literatura pertinente. Deve descrever as se-melhanças e as diferenças do estudo em relação aos outros estudos correlatos encontrados na literatura e fornecer explicações para as possíveis diferenças encontradas. Deve, também, as limita-ções do estudo e fazer sugestões para pesquisas futuras.

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Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-F ac., Camaragibe …Como é sabido, um artigo científico original é composto por sessões, como: título, resumo, introdução, materiais e métodos,