REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARSIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

Dr. Julio Morón Castro * **Dr. Julio Morón Castro * **Dr. Manuel Dávila D.*Dr. Manuel Dávila D.*Dr. Fernando Bautista *Dr. Fernando Bautista *Dr. Percy Espinoza **Dr. Percy Espinoza **Dr. César Carmelino **Dr. César Carmelino *** Departamento de Cirugía Cardiovascular del INCOR* Departamento de Cirugía Cardiovascular del INCOR** Complejo Hospitalario Clínica San Pablo** Complejo Hospitalario Clínica San Pablo

INSTITUCION CABG S/CEC % CABG C/CEC % TOTALINCOR ESSALUD 24 30.30 55 69.6 79CLINICA SAN PABLO 13 37.1 22 62.8 35TOTAL 37 32.4 77 67.5 114

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000

Tabla 1.Tabla 1.

Dr. J. Morón C.. y col.Dr. J. Morón C.. y col.

Complicaciones del Bypass CardiopulmonarComplicaciones del Bypass Cardiopulmonar

1. Accidente cerebrovascular.

2. Inmunosupresión.

3. Respuesta inflamatoria difusa.

4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria.

5. Insuficiencia renal.

6. Insuficiencia respiratoria

CABG sin Bypass CardiopulmonarCABG sin Bypass CardiopulmonarBeneficiosBeneficios

1. Menor tiempo de hospitalización.1. Menor tiempo de hospitalización.

2. Menor uso de componentes sanguíneos.2. Menor uso de componentes sanguíneos.

3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica.3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica.

4. Reducción de costos.4. Reducción de costos.

5. Reducción de complicaciones neurológicas.5. Reducción de complicaciones neurológicas.

Selección para CABG sin extracorpórea Selección para CABG sin extracorpórea

1. Vasos coronarios superficiales (epicárdicos).1. Vasos coronarios superficiales (epicárdicos).

2. Vasos > de 1.5 mm.2. Vasos > de 1.5 mm.

3. Fracción de eyección > 55 %.3. Fracción de eyección > 55 %.

4. Cardiomegalia mínima.4. Cardiomegalia mínima.

Técnicas intraoperatoriasTécnicas intraoperatorias

Manejo anestésicoManejo anestésico1. Inducción general1. Inducción general2. Heparinización : mantener TCA >250 seg2. Heparinización : mantener TCA >250 seg

Dosis de heparina : 100 - 200 u /kg.Dosis de heparina : 100 - 200 u /kg.3. Normotermia3. Normotermia

Líquidos tibios.Líquidos tibios.Colchón térmico.Colchón térmico.Ambiente de SOP tibioAmbiente de SOP tibio

4. Monitoreo hemodinámico4. Monitoreo hemodinámicoLínea arterialLínea arterialOximetríaOximetríaEKGEKG

Manejo de la Inestabilidad HemodinámicaManejo de la Inestabilidad Hemodinámica

1. Precondicionamiento isquémico:1. Precondicionamiento isquémico:-Oclusión de la arteria -Oclusión de la arteria - Mantener la oclusión por 5’, con monitoreo de FC, - Mantener la oclusión por 5’, con monitoreo de FC,

PA, EKGPA, EKG- Reperfundir por 2 - 3 minutos.- Reperfundir por 2 - 3 minutos.

2. Uso de Shunts.2. Uso de Shunts.3. Marcapaso epicárdico.3. Marcapaso epicárdico.4. Posición de Trendelenburg.4. Posición de Trendelenburg.5. Rotación de la mesa de operaciones.5. Rotación de la mesa de operaciones.6. Nitratos.6. Nitratos.7. Vasopresores y/o inotrópicos.7. Vasopresores y/o inotrópicos.

Exposición de vasos coronarios (Cx)Exposición de vasos coronarios (Cx)

Exposición de arterias marginalesExposición de arterias marginales

Exposición de vasos coronariosExposición de vasos coronarios

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

2.2

2.4

2.6

N° Puentes Ao-Co

Gráfico 1. N° de Puentes por paciente

C/CEC 2.6

S/CEC octop 2.4

1999-2000

( # 77 )( # 77 )

( # 37 )( # 37 )

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

Dr. J. Morón C. Y colDr. J. Morón C. Y col

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes))

0

10

20

30

40

50

60

70

Años

Gráfico 2. Datos Preoperatorios. Edad

Edad Promedio 65.6 63.3

Rango 47 - 84 años 47 - 77 años

C/CEC (#77) S/CEC ( #37)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C. y col.

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes))

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Gráfico 3. Datos Preoperatorios

C/CEC (# 77) 12.90% 23% 19.40%

S/CEC (# 37) 10.80% 13.50% 10.80%

Reoperación Diabetes FE < 35%

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes))

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

104

18

5

15

4

Dr. J. Morón C. y col.

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Gráfico 4. Datos postoperatorios

C/CEC (# 77) 12.90% 9.00% 6.50%

S/CC (# 37) 2.70% 8.00% 0%

Bajo gasto IMA periop Rev. Hemost

1010

11

77

33

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99- Diciembre20 00. ( 37 casosExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99- Diciembre20 00. ( 37 casos))

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

5

00

Dr. J. Morón C. y col.

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

9.00%

10.00%

Gráfico 5. Datos postoperatorios

CEC ( # 77) 9.00% 10.00% 3.80% 3.80%

S/CC (# 37) 0% 0% 0% 0%

Confusion ACV Mortalidad Mediastinitis

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Diciembre2000. ( 37 casosExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Diciembre2000. ( 37 casos))

77 88 33 33

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

Dr. J. Morón C. y col.

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

Gráfico 6. N° de Anastomosis distales

C/CEC ( # 77) 6.4% 37.6% 41.5% 14.2%

S/CEC ( # 37) 10.8% 40.5% 37.8% 10.8%

1 vaso 2 vasos 3 vasos 4 vasos

5544

2929

1515

3232

1414111144

Experiencia con estabilizador Octopus. Marzo1999 -Diciembre 2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Marzo1999 -Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes))

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

Dr. J. Morón C. Y col.

Gráfico 7 Arterias anastomosadas

100%

64.8%

56.7%

27.0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Desc. Anterior

Marginal

Diagonal

C. derecha

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes))

Dr. J. Morón C. Y col Dr. J. Morón C. Y col

2424

2121

373733 con AMI

1010

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

0

2

4

6

8

10

12

Días

Gráfico 8. Estancia Hospitalaria

C/CEC ( # 127) 2.2 10.3

S/ CEC ( # 15) 1.3 7.3

Días UCI Días Postop.

(6 - 50 )(6 - 50 )(6 - 10(6 - 10 ) )

( 1-7)( 1-7)

( 0.5 -3( 0.5 -3))

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

Dr. J. Morón C. y col

0

1

2

3

4

5

6

Unidades

Gráfico 10. Consumo de Productos sanguíneos

C/CEC (# 77) 3.5 1.5 5.8

S/CEC (# 37) 0.5 0.5 0

G.Rojos Plasma Plaquetas

Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 (N° 37 pacientesExperiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 (N° 37 pacientes))

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

Dr. J. Morón C y col

Tabla 2. Evolución postoperatoria

Sobrevida global de 2 a 16 meses 100%

Mortalidad por evento cardiaco 0%

Clase funcional I – II , PEG negativapara isquemia

89.1 % (33 /37)

Angina de esfuerzo 5.4% ( 2 ptes)

Angioplastía complementaria 5.4%) ( 2 ptes)

Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - diciembre2000 (N° 37 pacientesExperiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - diciembre2000 (N° 37 pacientes))

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR..

BuffoloSao Paulo.

Brazil

CalafioreChieti Italia

CartierMontreal.Canadá

Hart,Spooner,Edgerton,

USA

ArdehaliUCLA -USA

MorónLima-Perú

Pacientes 1274 122+158= 280 140 374 26 37

Período 1981-1994 1993-1997 1996-1997 1997-1998 1998 1999-2000

FE % 55 54 55 49 55

N° injertos/ p 1.7 1.7 2.0 3.1 1.9 3 2.4

1 vaso 40% 20.7% 37.4% 0 10%

2 vasos 52% 12% 31.8% 33% 40%

3 vasos 8% 47.8% 24.1% 50% 37%

4 vasos 0.4% 19.2% 6.7% 16% 10%

Mortalidad (30 d) 2.5% 0.7% 0.2% 0% 0%

IMA oper 4.8% 2.7% 0% 8%

Estanciahospitalar

5.2 4.4 6.6 4.9 7.3

Conclusiones1. Técnica reproducible.1. Técnica reproducible.2. Estancia hospitalaria corta.2. Estancia hospitalaria corta.3. Menor tiempo de soporte ventilatorio y de UCI.3. Menor tiempo de soporte ventilatorio y de UCI.4. Baja incidencia de sangrado.4. Baja incidencia de sangrado.5. Menor consumo de productos sanguíneos.5. Menor consumo de productos sanguíneos.6. Menor riesgo de bajo gasto cardiaco post op.6. Menor riesgo de bajo gasto cardiaco post op.7. Respuesta inflamatoria sistémica reducida.7. Respuesta inflamatoria sistémica reducida.8. Menor tasa de complicaciones neurológicas.8. Menor tasa de complicaciones neurológicas.9. Ahorro económico.9. Ahorro económico.10. Selección adecuada de pacientes.10. Selección adecuada de pacientes.11. “Stand by” del equipo de perfusión.11. “Stand by” del equipo de perfusión.

¡MUCHAS ¡MUCHAS GRACIAS...!GRACIAS...!