UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR.

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA.

CLINICA INTEGRAL DE INFANTIL ORTODONCIA Y ORTOPEDIA II.

“TRATAMIENTO EN DIENTE PERMANENTE JOVEN. INDUCCION

DEL CIIERRE APICAL POR REVASCULARIZACIÓN”.

• Un problema importante para la mayoría de los endodoncistas y odontopediatras es el tratamiento de conductos frágiles y delgados en dientes permanentes jovenes no vitales

Consecuencias de la interrupción del desarrollo de dientes permanentes

jóvenes:

• Una proporción corona-raíz alterada• Raíces con paredes dentinarias delgadas• Aumento de riesgo de fractura• Ápices abiertos

• Tradicionalmente, la única terapia regenerativa en esos casos era apexificación por medio de la terapia de hidróxido de calcio a largo plazo.

Desventajas de Terapia con Ca(OH)2:• Todos los informes de casos

y estudios han documentado sólo cierre apical.

• No produce elongación de las raíces o la maduración. No refuerza las paredes dentinarias

• Todos los casos requieren la posterior obturación del canal radicular

• Debido a su alto pH, el hidróxido de calcio podría dañar las células con capacidad regenerativa.

Revascularización: Definición

• La revascularización de dientes permanentes jóvenes no vitales consiste en estimular la regeneración de los tejidos apicales para inducir la apexogénesis.

• Con este procedimiento se logra una formación de las paredes dentinarias y del ápice completo.

• La regeneración pulpar, es un procedimiento endodóntico que consiste en la desinfección del tejido pulpar necrótico e infectado y la colocación de medicamentos que permitan la continuación de la formación radicular; tanto el cierre apical como el engrosamiento de las paredes dentinarias.

• Con este procedimiento se obtienen mejores resultados si la causa de la necrosis es traumatismo en donde el pronóstico y la probabilidad de revascularización son altas, lo que no ocurre cuando la etiología de la necrosis es por caries en donde los resultados serán poco predecibles

Indicaciones:

• Dientes avulsionados o con luxaciones

• Dientes traumatizados• Dientes

incompletamente formados con ápices abiertos

• Pulpa parcialmente necrótica e infectada

Condiciones necesarias para la reparación:

• Tejido pulpar vital a nivel apical

• Desinfección profunda• Creación de una matriz

en el conducto para la proliferación de tejido

• Sellado Coronario.

• Se ha demostrado que sin importar el material con que se realiza el procedimiento si no se logra un buen sellado coronal con la finalidad de prevenir invasión bacteriana futura y microfiltración, la regeneración puede fallar.

• Por otra parte se ha observado que la mayoría de estos procedimientos se realizan en pacientes jóvenes entre 8-13 años los cuales presentan una gran capacidad para regeneración o células madres con potencial regenerativo.

COMPONENTES DE LA REGENERACIÓN TISULAR EN LA ENDODONCIA REGENERATIVA

Primer componente:

• Fuente de células. • Los odontoblastos, son

células de origen mesenquimatosas y que bajo condiciones apropiadas forman pulpa dental, papila apical y otros tejidos.

Segundo componente:

• Es el andamio o matriz física.

• Una apropiada matriz es necesaria para promover el crecimiento y diferenciación celular.

• Contienen factores de crecimiento y sufren biodegradación con el tiempo.

Tercer componente:

• Son las señales moleculares constituidas tanto por los factores de crecimiento como otros componentes que son capaces de estimular la proliferación celular y dirigir la diferenciación celular.

• Proteínas morfogenéticas óseas (BMP), • Factores de crecimiento fibroblástico (FGFs),• Proteínas internas wingless (Wnts), • Proteínas Hedgehog (Hhs)• Moléculas de la familia del factor de necrosis tumoral

(TNF)

MECANISMOS DE REGENERACIÓN:

1. Células pulpares vitales.2. Células madre de la pulpa dental.3. Células madre en el ligamento periodontal.4. Células madre que se encuentran en la papila

apical o en el hueso medular.5. La presencia en el coágulo sanguíneo de

factores de crecimiento que son importantes en la regeneración

VENTAJAS:

• Desarrollo radicular completo y refuerzo de las paredes dentinarias radiculares mediante la deposición de tejido duro fortaleciendo la raíz contra la fractura.

• Tratamiento poco invasivo y conservador.

• Adecuado para niños con niveles moderados y altos de ansiedad o no adaptados a la consulta odontológica.

• Tratamiento corto en cuanto al tiempo, en 1-2 cita (s) se puede realizar

• No se requiere el tratamiento endodóntico completo y su consiguiente obturación.

Desventajas:• Resultado clínicos a largo plazo.

• Posible calcificación del conducto radicular.

• Compromiso estético ya que la pasta poliantibiotica contiene tetraciclina, que se reporta en la literatura que causa la pigmentación marrón de los dientes, y se puede comprometer la estética de la corona.

• Posible dificultad para un tratamiento endodóntico futuro si lo requiere

DESINFECCIÓN DEL CONDUCTO

• Para que la revascularización se lleve a cabo, el paso mas importante es la desinfección del conducto, ésta se logra en condiciones normales, es decir, mediante la instrumentación mecánica, irrigación y colocación de una medicación intraconducto.

• En dientes incompletamente formados la instrumentación mecánica es difícil y no recomendada por dos razones: 1) debilita aún mas las paredes del conducto 2) podríamos eliminar tejido y células vitales que son claves para la revascularización.

• Es de importancia realizar una profunda y abundante irrigación del Sistema de conductos radiculares con soluciones como hipoclorito de sodio, el cual es ampliamente utilizado en endodoncia por sus propiedades bactericidas y también se puede usar el peroxido de hidrógeno debido a sus propiedades desinfectantes y acción efervescente.

• La infección del sistema de conductos radiculares es de tipo polimicrobial constituida por bacterias aerobias y anaerobias. Dada la complejidad de la infección del conducto radicular es poco probable que un solo antibiótico puede resultar eficiente en la esterilización del conducto. Por lo que se ha utilizado combinaciones de antibióticos para contrarrestar la diversidad de la flora bacteriana, así como evitar el crecimiento de bacterias resistentes.

La pasta poliantibiótica triple, está compuesta por:

• Metronidazol: antibiótico del grupo de los nitromidazoles con un amplio espectro contra parásitos y bacterias anaerobias conocido por sus potentes efectos contra los cocos anaerobios así como también bacilos Gram positivos y Gram negativos.

• Tetraciclina: grupo de antimicrobianos bacteriostáticos, tienen amplio espectro contra microorganismos Gram positivos y Gram negativos, espiroquetas y bacterias anaerobias y facultativas.

• Ciprofloxacina: fluoroquinolona sintética de acción bactericida, efectiva contra patógenos Gram. negativos pero limitada si acción contra los Gram positivos.

• En cuanto a la concentración de la pasta muchos autores han propuesto diferentes concentraciones como de 25 microgramos/ml para cada antibiótico . Y también en concentración de 50 microgramos/ml puede esterilizar la dentina radicular infectada.

• la eficacia de esta pasta es en contra bacterias de la dentina radicular, pulpa y lesiones perirradiculares infectadas bajo condiciones estrictas anaerobias.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO DE REGENERACIÓN PULPAR

• PRIMERA CITA:• Anestesia de la zona a tratar.• Aislamiento absoluto con dique de goma.• Apertura de cámara siguiendo los parámetros pertinentes dependiendo

del diente a tratar.• Irrigación profusa con hipoclorito de Sodio, suavemente midiendo la aguja

a 1 a 2 mm del ápice.• La cantidad recomendada es de 20ml de 5,25% de hipoclorito de sodio,

también puede usarse peróxido de hidrógeno al 3%.• Asegurarnos que para la colocación de la medicación el drenaje purulento

se detenga.• Secado de el conducto con puntas de papel estériles.• colocación de la pasta poliantibiótica triple con un léntulo o con una

espátula en el interior del conducto de 4-5mm se compacta con una torunda humedecida y se coloca una restauración provisional con Ionómero de Vidrio. Algunos estudios utilizan formocresol para la desinfección del conducto.

• SEGUNDA CITA• Reapertura de la cámara pulpar. • irrigación profusa con 10 ml hipoclorito de sodio al 5,25%.• con una lima o un explorador endodóntico se induce la

formación del coágulo llevándolo hacia apical, una vez que observamos el sangrado hasta 3mm del límite amelocementario (LAC) se detiene, se espera 15 min y con una torunda humedecida se compacta el coágulo.

• colocar en los 3mm asegurándonos que estén en LAC para que si es MTA gris no pigmente la corona . Si colocamos IV se usa como base y luego una restauración directa con resina compuesta. Si es MTA se realiza una tercera cita.

• TERCERA CITA• Se reabre el diente cercioramos que haya

gelificado el MTA y se restaura con resina compuesta.

• A partir de este momento se realizan controles radiográficos para evaluar los resultados, estos se realizan cada 3 meses durante 3 años o hasta observar hallazgos radiográficos objetivos y contundentes. Si a los 3 meses no se denota cambios radiográficos se recomienda realizar el tratamiento convencional de apicorformación.

• Nombre Paciente: Rocío Elizabeth Pérez.• Numero de Expediente: 309-13.• Fecha de ingreso: 24/05/13.• Fecha de Nacimiento: 16/10/02.• Edad: 10 años 7meses.• Peso:92 lbs.• Estatura: 1.42 mts.• Origen: San Salvador.• Domicilio: Colonia Altavita, psj. 36, polígono 18 “B”,

casa #105, San Bartolo.• Nombre de la Madre: Yessenia del Rocío Pérez.

CASO CLINICO

Motivo de Consulta:• “Por que mi hija presenta quebrado un diente de

adelante, que se le esta poniendo oscuro y tiene una postemia”.

Historia del Motivo de Consulta:• Hace un año paciente sufrió trauma y se fracturo

diente anterosuperior (1-1) , y desde hace un mes madre observa que el diente presenta cambio de color y proceso fistuloso. Al momento de la consulta no presenta sintomatología.

Historia Odontológica:• Visitas al Odontólogo: Si.• Tratamiento realizados: examen clínico y

profilaxis.• Reacciones Adversas: No.• Trauma Dento alveolar: Si . Pieza: 1-1.• Higiene bucal: Técnica de cepillado fones.• Frecuencia del cepillado: 2 veces al día.• Experiencia y comportamiento en la consulta

odontológica: Paciente Colaborador.

Historia Médica:• Enfermedades y medicamentos durante embarazo de la

madre: control con multivitaminas, acido fólico, hierro, sin complicaciones durante embarazo, parto normal.

• Esquema de vacunación: Madre refiere que paciente tiene completo el esquema de vacunación. (No presento cartilla de vacunación).

• Estado sistémico: Paciente sistémicamente estable al momento de la consulta. Madre refiere que paciente no ha estado hospitalizado, ni esta bajo ningún tratamiento medico a la fecha.

• U.V.M: hace 5 meses por gripe, se le recetaron antihistamínico y antibiótico.

Examen Radiográfico:

1-1 + + + + + +

2-1

- + + +

2-1 2-1

- -

Apreciación Diagnostica:

• Dx. Pulpar: Necrosis Pulpar 1-1.• Dx. Periapical: Periodontitis Apical Crónica

Supurativa.

GRACIAS