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Revista de la ALAD

aladR e v i s t a d e l a

Asociacón La noamericana De Diabetes 1Vol 1Nº

www.revistaalad.com.ar

EN ESTE NÚMERO:

2011

Prevención primaria de Diabetes Tipo 2. Estado actual del Conocimiento

Estudio Multicéntrico de Hipertensión Arterial en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina

Comportamiento glucídico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda sin diagnóstico previo de diabetes

Secus debisti orrunt quiaecu sdaeressi conseque dolorro videbis dolo es sam dit ommolorum et aut molupta epersperem qui re prestis doluptat quam iur, impore dolor ab in eaquiam quuntem hitati ut omnime veniaestiam vel exped mi, is magnihi tatinverovit quaest, nihil ipsa vene cullestis et il invent faciend entur?Renimi, cori nihiciendi blacerr oriatque volupta nobisci liquia corio. Ectotat.

Director editor: Yulino Castillo M.D.

Asistente del editor: John Feliciano M.D M.S.c

Comité editorial:

Comité científico latinoamericano:

Preparación editorial:Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Corrección de estilo:

Junta directiva ALAD 2010-2013:Presidente Iván Darío Sierra Ariza M.D, Ph.D (Colombia)Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos M.D. (Venezuela)Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya M.D., Ph.D (Colombia)Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón B.S.c, M.S.c (Colombia)

VocalesAna Lía Cagide M.D. (argentina)Carmen Gloria Aylwin M.D. (Chile)Eduardo Daniel Cabrera Rode M.D. P.h.D. (Cuba)Yulino Castillo M.D. (República Dominicana)Rafael Violante Ortiz M.D. M.S.c (méxico)

Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco M.D. (Republica Dominicana)

Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán M.D. (México)

Delegados y subdelegados:MéxicoDelegado. Dr. Jose Agustin Mesa PerezSub-Delegado: Dr. Sergio Hernandez Jimenez

GuatemalaDelegado Encargado: Dr. Julio PalenciaSub-Delegada Encargada : Dra. Narda Guerrero HondurasDelegado: Pendiente de ElecciónSub-Delagado: Pendiente de Elección

El SalvadorDelegado: Dra. Alma Rosa MonterrosaSub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres NicaraguaDelegado. Dr. Enrique MedinaSub-Delegado: Dr. Jaime Rivera

Costa RicaDelegado. Pendiente de ElecciónSub-Delegado: Pendiente de Elección

Editores Honorarios:Maximino Ruiz M.D.Dora Fox M.D.Olga Ramos M.D.

PanamáDelegado: Dr. Manuel CigarruistaSub-Delegado. Dr. Rolando Caballeroreca@hotmail.com Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernandez YerSub-Delegado: Manuel Emiliano Licea Puig

Republica DominicanaDelegado: Dra Janet VelezSub-Delegado: Dra- Juana Reynoso Puerto RicoDelegado: Dra. Myriam AllendeSub-Delegado: Pendiente de Elección

VenezuelaDelegado: Dra. Omidres Perez de CarveliSub-Delegado: Imperia Brajkovich

ColombiaDelegado: Dra. Eleonora VizcainoSub-Delegada Dra. Luisa Fernanda Bohorquez

EcuadorDelegado: Dr. Edgar VenegasSub-Delegado Dr. : Franklin Ortiz Freyre

PerúDelegado: Dra. Rosa Esperanza LissonSub-Delegado Dr. Juan Godoy Junchaya BoliviaDelegado: Dr. Javier CordovaSub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte

BrasilDelegado: Dra. Geisa Campos de Macedo:Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario

ParaguayDelegado: Dra Elizabeth MongesSub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica MujicaSub-Delegada: Roxana Gayoso

ArgentinaDelegado: Dr. Jorge AlvariñasSub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide

UruguayDelegado: Dra. Silvia García BarreraSub-Delegado Raquel Traverso

ContenidoEditorial,Una mirada hacia el futuroDr. Yulino Castillo Núñez

Artículo de revisión

Artículo originales

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Prevención primaria de Diabetes Tipo 2. Estado actual del ConocimientoÁlvarez A, Basile R, Bertaina V, Caporale J, Castelli M, Giménez L, Guntsche E, Litwak L, Lijteroff G, Masciottra F, Sinay y Gagliardino JJ; Grupo FIDIAS*

Estudio Multicéntrico de Hipertensión Arterial en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 realizado por especialistas en ArgentinaLópez González E, Ruiz ML, Luongo AM, García AB, González CD, Burlando G, Ruiz M, en nombre del Grupo FRADYC.

Comportamiento glucídico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda sin diagnóstico previo de diabetesPachón Burgos A, Caballero R, Espino E, Beitia L, Lezcano A

¿Que tienen que ver los aminoácidos en plasma con la aparición de diabetes ? Carlos O. Mendivil, MD, PhD

¿Insulinoterapia con escala móvil o con esquema basal-bolo en pacientes con diabetes posquirúrgicos ? Carlos O. Mendivil, MD, PhD

Primum non nocere Carlos O. Mendivil, MD, PhD

Diabetes y depresión: dos nefastos enemigos del corazón Carlos O. Mendivil, MD, PhD

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EditorialUna mirada Hacia el futuro

A partir del número actual, quien firma éste editorial será el director-editor de la Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Es un reto que asumimos con el gran compro-miso de fortalecer nuestra revista, aumentar su poder de impacto y situarla en el grupo de las mejores de su género.

En este momento de transición, es justo felicitar la labor ejercida por los pasados editores de la revista, los doctores Maximino Ruiz, Olga Ramos y Dora Fox, quienes durante muchos años supieron canalizar las inquietudes de nuestra comunidad científica, desarrollando una labor editorial digna del mejor de los elogios. Vaya para ellos nuestro más fino reconocimiento a su trabajo, acompañado del sentimiento sincero de respeto y admiración.

Miramos hacia el futuro de la revista y nos encontramos ante grandes desafíos. El primero y fundamen-tal es integrar a nuestra comunidad académica, de tal manera que ello se traduzca en la expansión en el número y calidad de los manuscritos sometidos a la Revista ALAD. Para ello, hago un ferviente llamado a todos los miembros de la Asociación Latinoamericana de Diabetes para que junto a nosotros se integren en la noble tarea de aglutinar esfuerzos, talentos y capacidades, con voluntad de servicio y el mayor de los entusiasmos. En tal sentido, las críticas y sugerencias para el mejor discurrir de la revista serán bien recibidas y analizadas con el criterio más amplio.

Otro desafío primario es el de sentar las bases necesarias para que la Revista ALAD sea colocada en el Index Medicus. Así, investigaciones originales de nuestra comunidad académica podrán ser del escru-tinio y análisis de investigadores de otras latitudes, paso necesario para nuestra globalización científica definitiva.

El futuro, que inicia hoy, conlleva cambios. A partir de éste número, la Revista ALAD aparecerá en versión online, de libre acceso para todos los que quieran consultar sus contenidos. Ello se traducirá en la masi-ficación de la revista, aumentando su alcance y poder de convocatoria.

Una empresa de tal magnitud, como la planteada, requiere del concurso de muchas personas. Estamos en el proceso perpetuo de selección de editores asociados, editores internacionales y revisores, de alta valía científica y profundos merecimientos académicos. Veremos en los próximos números de la revista nuevos formatos, nuevos contenidos, enmarcados en la actualidad tecnológica del presente siglo.

Sé que nos vamos a divertir y que aprenderemos mucho. Quien considere que ya aprendió todo, tiene todas las herramientas necesarias para vivir en un mundo que, sencillamente, no existe.

Sí, el futuro empieza hoy. Estamos convencidos de que nuestra sociedad científica saldrá airosa de este esfuerzo.

Dr. Yulino Castillo NúñezProfesor titular de endocrinologíaInstituto Tecnológico de Santo Domingo (Intec)Director-editor, Revista ALAD

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

¿Que tienen que ver los aminoácidos en plasma con la aparición de diabetes ?

Por Carlos O. Mendivil, MD, PhD

Wang et al. Nature Medicine 2011;17:448–453

Uno de los campos de la investi gación biomédi-ca que esta avanzan-do mas rápido es de

la caracterización metabólica, conocida en ingles como “meta-bolomics”, que consiste básica-mente en la medición de cientos o miles de metabolitos en un tejido o fl uido biológico simul-táneamente, empleando espec-trometría de masas. Posterior-mente se buscan asociaciones entre dichas concentraciones y la aparición de una determina-da enfermedad, o la respuesta a una terapia, etc. El elemento clave de la metabolomica es te-ner un enfoque insesgado para el descubrimiento de factores de riesgo, es decir; en lugar de medir un factor de riesgo prees-tablecido, medir un sinnúmero de sustancias y descubrir cual de ellas es el factor de riesgo.

El estudio de Wang y colaboradores marca el inicio de las aplicaciones metabolómicas en diabetes. Tras tomar muestras sanguíneas basales, 2422 personas normogli-cémicas con una edad promedio de 56 años fueron seguidas durante 12 años, después de los cuales 201 individuos desarrollaron diabetes (casos). Los investi -gadores midieron múlti ples sustancias químicas, todas no proteicas y con carga positi va (esencialmente ami-nas) en plasma de 189 de estos pacientes con diabetes y en igual numero de controles (personas que iniciaron el seguimiento al mismo ti empo pero no desarrollaron

diabetes). Fue pues un estudio de casos y controles ani-dado en un estudio prospecti vo.

Los controles estaban apareados con los casos por edad, IMC y glucemia de ayuno: para cada caso se buscaba un control que tuviera la misma edad, IMC y glucemia de ayuno pero que no hubiese desarrollado diabetes. Esto permiti ó evaluar el impacto de los metabolitos mas allá de lo que se puede predecir con los factores de riesgo tradicionales para diabetes ti po 2. La lista de 61 meta-bolitos analizados era sumamente disímil e incluía sus-tancias tan diversas como serotonina, orniti na, colina, acido aminoisobutí rico, creati nina, GABA, etcétera.

Después de los análisis espectrométricos y estadísti cos, los resultados fueron sencillamente sorprendentes: los metabolitos plasmáti cos mas fuertemente asociados con el desarrollo de diabetes fueron los aminoácidos de cadena ramifi cada (leucina, isoleucina y valina) y dos aminoácidos aromáti cos: fenilalanina y ti rosina. De los cinco, el aminoácido que mas se asoció con el desarro-llo de diabetes fue isoleucina: estar en el cuartel supe-rior de isoleucina se asocio con un riesgo relati vo de diabetes de 3.66 (1.61-8.29), un riesgo 266% superior al de quienes estaban en el cuartel inferior de isoleuci-na. Es más, cuando se combinaron las concentraciones de isoleucina, ti rosina y fenilalanina, ¡el riesgo relati vo para el cuartel superior fue 5.99! Todo esto más allá de lo que se puede atribuir a la edad y el IMC, un grado de asociación con el desarrollo de diabetes que no ti ene precedentes para un marcador plasmáti co.

Dado lo novedoso del hallazgo, los autores replicaron sus análisis en una segunda cohorte en Malmö, Sue-cia, con resultados muy similares (riesgo relati vo para la combinación de tres aminoácidos 3.93).

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¿Insulinoterapia con escala móvil o con esquema basal-bolo en pacientes con diabetes posquirúrgicos ?Diabetes Care 2011;34:256

Sin embargo, el hallazgo más inesperado fue que la asociación entre estos aminoácidos plasmáticos y el desarrollo de diabetes fue independiente de la sensibi-lidad a la insulina y de la función de la célula beta, ex-presadas a través de los coeficientes HOMA-S y HOMA-

Los pacientes con diabetes tipo 2 no sólo requieren procedimientos quirúrgicos más frecuentemente que individuos no diabéticos, sino que también soportan más complicaciones, mortalidad y cos-

tos posquirúrgicos. Aunque existe abundante evidencia descriptiva sobre la asociación entre mal control glucé-mico y desenlaces negativos después de una cirugía; y aunque se sabe también que la insulinoterapia intensi-va permite alcanzar un buen control glucémico; hasta hace poco no se habían comparado directamente en un ensayo clínico los dos esquemas de insulinoterapia intensiva mas empleados en hospitales: Esquema móvil y terapia basal-bolo. En el estudio RABBIT-2 Surgery se realizó por primera vez esta comparación directa.

En el esquema móvil los pacientes reciben una dosis de insulina regular antes de cada comida, la dosis de in-sulina no es fija sino que en cada ocasión se aplica una cantidad diferente de acuerdo a la glucometría que se realiza antes de comer, con una tabla preestablecida. La

dosis no se ajusta dependiendo del contenido de carbo-hidrato de la comida, como si es usual por ejemplo en pacientes que emplean bombas de infusión continua de insulina. En condiciones reales, menos de la mitad de los pacientes en esquema móvil reciben suplencia de insulina basal, algo claramente antifisiológico. Por otra parte en el esquema basal-bolo, los pacientes reci-ben una dosis de insulina por kilo de peso y por día que se divide: La mitad como insulina basal (NPH o análogo de acción prolongada) y la otra mitad como una dosis fija de insulina de acción rápida o ultrarrápida antes de las comidas.

En el RABBIT-2 Surgery se estudiaron 211 pacientes entre 18 y 80 años, que requerían cirugía no cardiaca y que habían tenido diabetes por más de tres meses. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a in-sulinoterapia intensiva en esquema móvil con insulina regular, o a terapia basal-bolo con glargina como insu-lina basal y glulisina como insulina prandial. En ambos grupos la dosis de insulina basal se tituló para tratar de mantener glucemias de ayuno y preprandiales en-tre 100 y 140 mg/dL. Hubo dos desenlaces primarios: 1. La glucemia promedio y 2. Un desenlace compuesto que incluía las principales complicaciones posquirúrgi-cas: infección de la herida, neumonía, bacteriemia, falla respiratoria y falla renal aguda.

La terapia basal-bolo se tradujo en menores valores glucémicos (promedio 157 mg/dL contra 172 mg/dL), y en un riesgo de complicaciones drásticamente me-nor: el desenlace compuesto ocurrió en 24.3% de los pacientes en el grupo de esquema móvil pero solo en 8.6% de los pacientes en esquema basal-bolo. Las tres complicaciones que más se redujeron con el esquema basal-bolo fueron infección de la herida, neumonía y

B, respectivamente. Ello podría interpretarse como que la asociación esta al menos parcialmente mediada por un mecanismo que no esta implicado en la secreción de insulina o la sensibilidad a la insulina. ¿Cual podría ser ese mecanismo?

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falla renal aguda. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al riesgo de ir a la Unidad de Cuida-dos Intensivos o al riesgo de morir, pero es posible que esto se deba a falta de poder, dada la obvia conexión entre la ocurrencia de complicaciones y el riesgo de morir o ir a la UCI.

Una clarificación importante es que los pacientes en el grupo basal-bolo recibieron una dosis total diaria de insulina muy superior a los del grupo esquema móvil (33.4 UI contra 12.3 UI), y que esto se asocio a un ma-

yor riesgo de hipoglucemia (23.1% contra 4.7%). Sin embargo los riesgos de una hipoglucemia, especial-mente cuando ocurre en un contexto hospitalario con un alto nivel de supervisión y vigilancia, parecieran ser menores que los riesgos asociados a las complicaciones posquirúrgicas serias que se evitaron.

Así pues, los resultados del RABBIT-2 Surgery resuelven una larga controversia acerca del manejo postoperato-rio de los pacientes con diabetes.

Primum non nocereThe ACCORD study group. New England Journal of Medicine 2011;364:818

Recientemente una serie de ensayos clínicos grandes y muy bien dise-

ñados cuestionaron el concepto de que en cuanto a control glu-cémico, cuanto más estricto, mejor. Bási-camente estos gran-des estudios (ACCORD

y VADT) encontraron que la reducción intensi-

va de la glucemia puede in-crementar el riesgo de even-

tos cardiovasculares o muerte en pacientes con diabetes que tienen

alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se abrió así una nueva era

en la terapia médica de la diabetes, una era en la que al parecer no solo las terapias, sino las metas del tratamiento debieran ser individuali-

zadas de acuerdo al perfil clínico del paciente.

El estudio ACCORD fue un ensayo clínico que com-paraba terapia “convencional” (meta de hemoglobi-

na glucosilada A1c 7.0-7.9%) con terapia “intensiva” (meta de A1c <6.0) en la prevención de complicacio-

nes macrovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. El ACCORD incluyo más de 10,000 pacientes con diabe-tes y enfermedad cardiovascular o factores de riesgo

adicionales para desarrollarla, y debió ser suspendido en Febrero de 2008 después de 3.7 años de seguimien-to promedio, cuando su publicación causó un gran re-vuelo en la comunidad médica al sugerir que llevar la A1c a menos de 6% podría acompañarse de mas even-tos cardiovasculares y muertes que llevarla a un valor entre 7.0 y 7.9%. Después de la terminación del ensayo clínico, a todos los pacientes que habían participado se les permitió mantener una A1c entre 7.0 y 7.9%, y fue-ron seguidos observacionalmente hasta que se cumplió el tiempo originalmente planeado para el estudio (esto es, hasta cumplir 5 años después de la aleatorización).

Los resultados de este seguimiento observacional fue-ron preocupantes: La tendencia a una mortalidad to-tal aumentada se mantuvo aun 17 meses después de haber suspendido la terapia intensiva (RR 1.21, IC95% 1.02-1.44). El aumento en la mortalidad, sobre todo a expensas de la mortalidad cardiovascular; contrastó una menor incidencia de infarto miocárdico no fatal. Dicho de forma simplista: Los pacientes se infartaban menos, pero si se infartaban lo más probable era que murieran.

Durante el seguimiento adicional, los dos grupos tu-vieron valores de A1c similares, así como tasas de uso de los diferentes antidiabéticos orales similares y fre-cuencia de hipoglucemias severas similar. La pregunta es entonces: Que puede estar causando el exceso de mortalidad, aun cuando la intervención intensiva se ha detenido?

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Diabetes y depresión: dos nefastos enemigos del corazónPan et al. Archives of General Psychiatry 2011;68:42-50

Entre algunas hipótesis que se barajan están: 1. La intervención intensiva solo tiene el potencial de

reducir eventos cardiovasculares si se implementa en una fase temprana de la enfermedad, cuando no hay comorbilidades que puedan empeorarse por la politerapia medicamentosa (ésta hipótesis está en concordancia con los resultados de los estudios UKPDS y Steno).

2. Los efectos adversos de uno o varios de los medi-camentos empleados para llevar la A1c a menos de 6.0% son responsables por la mortalidad incremen-tada. En este sentido el estudio ADVANCE, de dise-ño similar pero que empleó diferentes medicamen-tos no encontró incremento en la mortalidad y si halló una tendencia hacia la reducción de la misma.

3. La hipoglucemia es el problema. Esto explicaría la mayor letalidad de los eventos cardiovasculares (que tal vez fueron desencadenados por crisis hipo-

glucémicas?). Si se pudiera reducir la A1c emplean-do solamente medicamentos que no producen hi-poglucemia, los resultados serian diferentes.

4. Los efectos tróficos de la insulina estimulan el cre-cimiento celular y aceleran la progresión de la pla-ca aterosclerótica. La terapia intensiva genera una exposición de la vasculatura a mayores concentra-ciones de insulina endógena o exógena y esto des-emboca en más eventos y mayor mortalidad. Sin embargo esta hipótesis esta en conflicto con la re-ducción de infartos no fatales.

5. Realmente existe una relación tipo “J” entre A1c y afección macrovascular en diabetes tipo 2, de tal forma que en el contexto de la diabetes manifiesta un ligero grado de hiperglucemia es mejor para el sistema cardiovascular que la normoglucemia com-pleta.

Sea cual sea el mecanismo, parece claro que en pacien-tes con diabetes y afección macrovascular o alto riesgo de desarrollarla, la meta de A1c no debe ser <6.0.

Es bien sabido que los pacientes con diabetes son mas propensos a desarrollar depresión clínica, y que los pacientes con depresión son mas pro-pensos a desarrollar diabetes. La presencia de

depresión en un paciente con diabetes afecta el control glucémico, incrementa el riesgo de complicaciones cró-nicas y reduce la adherencia al tratamiento antidiabé-tico. Sin embargo, información confiable en el impacto que estas dos patologías y su coexistencia tiene sobre el riesgo cardiovascular y el riesgo de morir era hasta hace poco bastante escasa, particularmente entre las mujeres; quienes padecen depresión mas frecuente-mente que los hombres.

En un inmenso estudio prospectivo los autores siguie-ron por 6 años entre 2000 y 2006 a casi 80,000 enfer-meras de Estados Unidos y registraron la aparición de depresión de tres maneras distintas:

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1. Si la participante reportaba haber recibido un diag-nostico de depresión.

2. Si la participante manifestaba el uso de un medica-mento antidepresivo.

3. Si la participante tenia un puntaje <52 en el índice de salud mental de 5 ítems (Mental Health Index-5 [MHI-5]).

El diagnostico de diabetes se documento por auto re-porte mediante un cuestionario que había sido previa-mente validado contra informes de historia clínica, de-mostrando una alta concordancia.

Dentro del total de la muestra, cerca de 14% de las de-sarrollaron depresión, y cerca del 4% desarrollaron dia-betes durante el seguimiento. Vale la pena señalar que alrededor de 10% de las pacientes que desarrollaron depresión desarrollaron también diabetes (comparar con 4%), y cerca de 25% de las pacientes que desarro-llaron diabetes desarrollaron también depresión (com-parar con 14%). Los resultados en cuanto a mortalidad fueron tan simples como impresionantes: Tener depre-sión se asocio con un riesgo 76% mayor de morir, tener diabetes se asocio con un riesgo 71% mayor de morir (notar que no son muy diferentes), y tener las dos con-diciones se asocio con un riesgo 211% superior de mo-rir (RR=3.11, IC 95% 2.7-3.6).

Dado que era altamente probable que existiesen múl-tiples factores de confusión asociados con depresión y también con patologías que causan la muerte, los au-tores ajustaron para los principales factores de riesgo cardiovascular incluyendo edad, IMC, presión arterial, uso de alcohol, status de fumadora, uso de terapia de reemplazo hormonal y uso de aspirina. Aun después de descontar el efecto de estos factores, el riesgo re-lativo de morir para mujeres con diabetes y depresión respecto a aquellas sin ninguna de las dos fue 2.1 (in-cremento de 110%), y el riesgo de muerte por causa cardiovascular fue 2.72 (incremento de 172%), ambos estadísticamente significativos.

Un campanazo de alerta: La combinación de depresión y diabetes en tratamiento con insulinoterapia se asocio con un riesgo relativo de muerte de 4.9 (IC 95% 3.4-7.2). Debemos indagar síntomas depresivos y si es ne-cesario remitir al profesional idóneo en todos nuestros pacientes con diabetes, pero particularmente en aque-llos que están en tratamiento con insulina.

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ResumenLa prevalencia de diabetes ti po 2 aumenta conti nua-mente a nivel mundial y su control defi ciente genera complicaciones graves que reducen la calidad de vida de quienes la padecen y elevan sus costos de atención. Sería entonces razonable pensar que para disminuir su impacto socioeconómico deberíamos mejorar la cali-dad de atención de las personas con diabetes y simul-táneamente prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con alto riesgo de padecerla.

Para identi fi car personas en riesgo de desarrollar dia-betes se han desarrollado cuesti onarios de probada sensibilidad y especifi cidad diagnósti ca. Existe acuerdo en que identi fi cación de estas personas no produce im-pactos psicológicos importantes o duraderos en la po-blación encuestada.

Existen además estrategias no farmacológicas y farma-cológicas capaces de prevenir/retrasar el desarrollo de diabetes en las personas en riesgo. Las primeras, con-sistentes en adopción de un plan de alimentación salu-dable y prácti ca regular de acti vidad fí sica, logran hasta un 58% de prevención y han demostrado ser efecti vas en disti ntas poblaciones (Suecia, China, Finlandia, Nor-teamérica e India). Su efecto preventi vo se manti ene hasta 10 años después de la intervención. Dentro de las intervenciones farmacológicas, la metf ormina, inhi-bidores de la α-glucosidasa (acarbosa) y las ti azolidine-dionas han demostrado su efi cacia preventi va, que en general es menor que la de los cambios de esti lo de vida. Los estudios económicos concuerdan que tanto la detección por encuestas como las intervenciones pre-venti vas son costo-efecti vas.

Prevención primaria de Diabetes Tipo 2. Estado actual del ConocimientoÁlvarez A1, Basile R2, Bertaina3 V, Caporale J4, Castelli M5, Giménez L6, Guntsche E7, Litwak L8, Lijteroff G9, Masciot-tra F, Sinay I y Gagliardino JJ3; Grupo FIDIAS*

1-Hospital Italiano, 2-Sociedad Argenti na de Nutrición, 3-ANMAT, 4CENEXA, 4-Centro de Endocrinología Ex-perimental y Aplicada (UNLP-CONICET LA PLATA), 5-Confederaciones de Farmacias, 6-OMINT, 7-Universidad de Cuyo, 8-Sociedad Argenti na de Diabetes, 9-Federación Argenti na de Enti dades de Lucha Contra la Diabetes.

*FIDIAS – Foro Interdisciplinario sobre Diabetes en Argenti na

Trabajo recibido el 17 de mayo de 2010 y aceptado el 9 de junio de 2010

AbstractThe prevalence of type 2 diabetes (T2DM) is conti -nuously increasing worldwide, and its poor control cau-ses serious complicati ons that reduce the quality of life of people suff ering the disease and increase medical care costs. To decrease diabetes socio-economic im-pact, we should improve treatment effi cacy and simul-taneously prevent its development in people at high risk.

Questi onnaires with proven diagnosti c sensiti vity and specifi city have been set up to identi fy people at risk of developing diabetes, without producing important or long-lasti ng psychological impact on the surveyed populati on. Also, non-pharmacological and pharma-cological strategies can be used to prevent/delay the development of diabetes in people at risk. The former, consisti ng in the adopti on of a healthy dietary plan and the practi ce of regular physical acti vity, result in up to 58% of preventi on, have been eff ecti ve in diff erent populati ons (Sweden, China, Finland, North America and India), and their preventi ve eff ect persists up to 10 years aft er the interventi on. Among pharmacological interventi ons, metf ormin, α-glucosidase (acarbose) in-hibitors and thiazolidinediones have preventi ve eff ecti -veness, which in general is lower than that of lifestyle changes. Economic studies agree that both, diabetes detecti on by means of surveys as well as preventi ve in-terventi ons are cost-eff ecti ve.

Dirección Postal: Dr. Juan José GagliardinoCENEXA (UNLP-CONICET LA PLATA)Facultad de Ciencias Médicas UNLP

Calles 60 y 120 (1900) La PlataTel 54 221 423 6712

Fax 54 221 422 2081E-mail: direccion@cenexa.org

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Artí culo de revisión

Antecedentes La prevalencia de diabetes ti po 2 (DMT2) aumenta con-ti nua y progresivamente a nivel mundial y su control defi ciente genera complicaciones graves que reducen la calidad de vida de quienes la padecen y elevan sus costos de atención1,2. En Argenti na, la diabetes afec-taba en 2005 al 8,4% de la población adulta, cifra que aumentó al 9,6% en 2010 (Primera y Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2006 y 2010); alrededor del 66% de las personas con diabetes padecen compli-caciones crónicas3.

Aunque la evidencia disponible muestra que el control adecuado de la glucemia y de los factores de riesgo car-diovascular (FRCV) asociados a la diabetes previene el desarrollo y progresión de complicaciones4,5 en forma costo-efecti va6, a nivel mundial no se logran metas terapéuti cas para alcanzar dicha prevención. Sería en-tonces razonable pensar que para disminuir el impacto socioeconómico de la DMT2, deberíamos simultánea-mente mejorar el control y prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con alto riesgo de padecerla7, cuyo número es similar al de las personas con diabetes8.

La literatura muestra que se ha logrado prevenir el de-sarrollo de la DMT2 en personas con alto riesgo (con tolerancia a la glucosa alterada, TGA) en países con diferentes característi cas étnicas y socioeconómicas y diferente organización de sus sistemas de salud. Por lo tanto, la implementación efecti va de programas de pre-vención primaria de DMT2 representa una oportunidad única para reducir su incidencia y la de sus complica-ciones.

Según el Grupo de Trabajo en Prevención Primaria del CDC8, para tener éxito en dicha prevención, se debe determinar:

• la forma más efecti va y efi ciente de identi fi car subgrupos y personas en riesgo para modifi car su esti lo de vida,

• el método más apropiado para lograr y sostener es-tos cambios,

• los cambios en el sistema y las políti cas necesarias para alentar y sostener intervenciones en el esti lo de vida,

• los roles y responsabilidades del médico, del siste-ma de salud y de la Salud Pública en la prevención primaria,

• los análisis económicos (costos absolutos y valor de las intervenciones) y los aspectos éti cos de estas in-tervenciones.

A fi n de facilitar la toma de decisiones y lograr la im-plementación de programas de prevención efecti va del desarrollo de DMT2, describiremos brevemente las evi-dencias disponibles en la literatura internacional.

Identificación de personas en riesgo de desarrollar diabetesDado que la determinación de la glucemia en población general para identi fi car personas en riesgo de desarro-llar diabetes no es costo-efecti va, se han desarrollado cuesti onarios que lo logran con alta sensibilidad y es-pecifi cidad mediante el relevamiento de diversos pará-metros (edad, índice de masa corporal [IMC] e histo-ria familiar de diabetes) y estableciendo un puntaje de riesgo determinado9.

Uno de esos cuesti onarios es el FINRISK10, que uti liza variables categóricas tales como edad, IMC, circunfe-rencia de cintura, tratamiento previo o actual de hiper-tensión, prácti ca de acti vidad fí sica y consumo diario de frutas y vegetales. Con él se evaluó prospecti vamente (5 años) la aparición de diabetes en 4.435 personas, de-mostrando una sensibilidad y especifi cidad diagnósti ca del 81 y 76%, respecti vamente.

Otros cuesti onarios diseñados con idénti co objeti vo son los de Glümer y colaboradores9, Balkau y colabora-dores11 y Hippisley-Cox y colaboradores (QDScore)12. Existen otros cuesti onarios cuya descripción omiti mos por razones de espacio pero que el lector interesado puede consultar13-18.

Posible impacto de la implementación de estrategias de identificación de personas en riesgo sobre los encuestados

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Aunque hay estudios que destacan el efecto perjudicial del uso de cuesti onarios (diagnósti cos erróneos19, ac-ti tudes negati vas de personas con riesgo identi fi cadas mediante su uso20, disminución de la sensación de salud relacionada con falsos positi vos21), la mayoría sugiere que el impacto psicológico es menor y de cor-ta duración22. En general, los parti cipantes describen al pesquisaje de diabetes como “una cosa buena” que permite diagnosti car la enfermedad en un estadio tem-prano y probablemente más suscepti ble al tratamiento. La revisión sistemáti ca de estudios sobre el impacto psi-cológico al recibir información sobre riesgo no muestra aumento del nivel de ansiedad en el largo plazo (mayor a un mes), pero cuando las exigencias y el tratamiento de la enfermedad ti enen mayor complejidad, la ansie-dad aumenta y puede combinarse con depresión23,24. Muchas personas con TGA o glucemia en ayunas alte-rada (GAA) no manifi estan intención de cambiar su es-ti lo de vida, lo que sugiere que desconocen el riesgo de desarrollar diabetes y sus complicaciones. Esto destaca la necesidad de una campaña de información amplia y clara de sus ventajas previa a la implementación de estos pesquisajes para opti mizar sus benefi cios25-27.

Prevención primaria de Diabetes Tipo 2: Estrategias no farmacológicas Intervención sobre el estilo de vidaEstas intervenciones implican el control de los factores de riesgo modifi cables a través de cambios del esti lo de vida (plan de alimentación y acti vidad fí sica). Para opti mizar la adhesión a dichos cambios, es importante considerar que el esti lo de vida está fuertemente rela-cionado con aspectos culturales y sociales28.

Los estudios de intervención sobre el esti lo de vida de-muestran que la progresión de TGA a diabetes se pue-de reducir en un 50-60%29 con cambios moderados en poblaciones con diferentes característi cas étnicas y socioculturales tales como Suecia, China, Finlandia, Norteamérica e India. Los principales factores de riesgo modifi cables son la obesidad (IMC>30 kg/m2), el se-dentarismo y un plan de alimentación no saludable.

Estudio Malmö: desarrollado en Suecia, incluyó per-sonas con tolerancia a la glucosa normal (TGN), TGA y

DMT2 divididas en forma no aleatoria en dos grupos (DMT2 y TGA) en los que indujeron cambios en el es-ti lo de vida, y otros dos grupos sin intervención (TGA y TGN)30. Luego de 12 años de seguimiento, la mortali-dad cardiovascular y general en las personas con TGA tratadas con plan de alimentación y acti vidad fí sica fue similar a la del grupo con TGN (6,5 vs. 6,2%o personas/años de riesgo) y menor que la observada en personas con TGA no intervenidas (14%o personas/años de ries-go). La disminución de la mortalidad se correlacionó con la disminución del peso y el aumento de la acti vi-dad fí sica.

Estudio Da Qing: su objeti vo fue determinar si el plan de alimentación y la acti vidad fí sica podían retra-sar el desarrollo de DMT2, sus complicaciones micro y macrovasculares y el exceso de mortalidad atribuible a ellas en personas con TGA31. El estudio se desarro-lló en 33 clínicas de Da Qing (China) e incluyó 110.660 hombres y mujeres entre los que se identi fi caron 577 personas con TGA que se dividieron aleatoriamente en cuatro grupos: control, tratados con plan de alimenta-ción, tratados con prácti ca regular de acti vidad fí sica y combinación de ambos. En cada grupo se realizaron pruebas de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) cada 2 años durante 6 años para identi fi car a los que desarro-llaban DMT2. A su término registraron una incidencia acumulati va de diabetes del 67,7% en el grupo control, 43,8% en el grupo plan de alimentación, 41,1% en el gru-po de acti vidad fí sica y 46,0% en el de tratamiento com-binado (p<0,05).

El análisis ajustado por diferencias en valores basa-les de IMC y glucemia en ayunas demostró que el plan de alimentación produjo una reducción del 31% (p<0,03) del riesgo de desarrollar diabetes, la acti vidad fí sica un 46% (p<0,0005) y la intervención combinada un 42 % (p< 0,005).

En las personas que no desarrollaron diabetes, los cam-bios de peso fueron modestos (aumento de 0,93 kg y reducción de 1,77 kg), sugiriendo que la acti vidad fí sica fue el factor más importante32.

Estudio de Prevención de Diabetes (DPS): es-tudio desarrollado en Finlandia que evaluó el efecto a corto y largo plazo de cambios en la conducta alimenta-

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ria y la prácti ca de acti vidad fí sica sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos33. Incluyó 522 personas de edad media, con sobrepeso y TGA, divididos aleatoria-mente en grupo con controles y cuidados habituales, y grupo con intervención intensiva en el esti lo de vida: reducir el peso corporal > 5% y las grasas totales y sa-turadas; aumentar la prácti ca regular de acti vidad fí sica (30 min/día) y la ingesta de fi bras (15 g/1.000 kcal). El grupo control recibió consejo dietéti co y de acti vidad fí sica general en la visita inicial más un control médi-co anual y el grupo de la intervención recibió consejo dietéti co individualizado de una nutricionista. Comple-mentariamente, se les proveyó entrenamiento (circui-tos de resistencia) y se les aconsejó aumentar la acti vi-dad fí sica. La intervención fue más intensiva durante el primer año, seguida por un periodo de mantenimiento. Luego de 6 años de seguimiento, el grupo de interven-ción redujo un 58% el desarrollo de diabetes, registrán-dose además mejorías signifi cati vas en cada uno de los objeti vos buscados. Al año y a los 3 años, las reduccio-nes del peso fueron de 4,5 y 3,5 kg en el grupo inter-vención y 1,0 y 0,9 kg en el grupo control. Los cambios en los valores de glucemia y lipemia fueron signifi cati -vamente mayores en el grupo intervención.

Estudio de Prevención de Diabetes (DPP): estudio aleatorio desarrollado en EEUU para probar estrategias farmacológicas y no farmacológicas des-ti nadas a prevenir/retrasar el desarrollo de DMT2 en personas con TGA y GAA34. Los grupos de tratamiento fueron:

1. Grupo control: no intervención.

2. Grupo de intervención intensiva sobre esti lo de vida para lograr y mantener una reducción del peso ini-cial no menor al 7% mediante un plan de alimenta-ción saludable y prácti ca de acti vidad fí sica mode-rada (correr, andar en bicicleta) al menos 150 min/semana. Dada la difi cultad para alcanzar los obje-ti vos propuestos, durante el estudio se desarrolla-ron acti vidades individuales y grupales fl exibles y adaptadas a las pautas culturales. Los parti cipantes tuvieron 16 sesiones con especialistas en nutrición, entrenamiento y modifi cación de esti lo de vida du-rante las primeras 24 semanas del estudio, y luego contactos mensuales.

3. Grupo de metf ormina o placebo combinado con recomendaciones estándar sobre plan de alimen-tación y acti vidad fí sica que incluyeron entrega de información escrita, una sesión individual de 20-30 min sobre plan de alimentación, acti vidad fí sica (30 min, 5 días/semana) y recomendaciones respecto al consumo de alcohol y cigarrillos.

4. Grupo de troglitazona: se interrumpió por la hepa-totoxicidad de la droga.

5. Al cabo de 2,8 años, hubo una reducción relati va del 58% en la progresión de TGA a DMT2 en el gru-po 2 comparado con el 1, y una reducción del 31% en el grupo 3.

Programa Indio de Prevención de Diabetes: en este estudio parti ciparon personas con TGA y se compararon los valores registrados en la presión arte-rial, los lípidos, la circunferencia de cintura y el electro-cardiograma al inicio y luego de 3 años de seguimiento en 3 diferentes grupos conformados en forma aleato-ria: control, con cambios del esti lo de vida y tratados con metf ormina35. Los resultados obtenidos mostra-ron:

• una prevalencia aumentada del riesgo cardiovascu-lar en personas indio-asiáti cas con TGA;

• las modifi caciones del esti lo de vida y metf ormina disminuyeron un 28% el riesgo de desarrollar dia-betes en el período estudiado;

• las alteraciones cardiovasculares fueron menores en los grupos con intervención, especialmente en el grupo tratado con metf ormina;

• los cambios en el esti lo de vida y la administración de metf ormina mejoraron el perfi l lipídico pero no la hipertensión.

Otros ejemplos de prevención mediante cambios de estilo de vida Efecto aislado de la actividad física

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Una revisión sistemáti ca de estudios controlados re-gistrados en MEDLINE (1966–2006) y EMBASE (1980–2006) en los que se verifi có dicho efecto sobre la glu-cemia y el riesgo de desarrollar DMT2 en personas con TGA o GAA, mostró que en 20 estudios longitudinales de cohorte la prácti ca regular de acti vidad fí sica (nivel moderado a intenso) redujo sustancialmente el riesgo de DMT2 en un 20-30%36. Dicha reducción sería más elevada en personas con mayor riesgo de desarrollar diabetes (obesos, familiares de personas con diabetes o TGA). En adultos con TGA o alto riesgo de enferme-dad cardiovascular (ECV), el aumento moderado de la intensidad de la acti vidad fí sica (150 min/semana) redujo el riesgo de progresión a diabetes y fue mayor cuando se asoció con pérdida de peso. Un nivel de ac-ti vidad fí sica regular de intensidad leve podría ser sufi -ciente para personas con menor riesgo(36).

Donahue y colaboradores 37 encuestaron personas en riesgo de desarrollar diabetes atendidos en el nivel pri-mario de atención para determinar:

• hábitos de acti vidad fí sica, sus estí mulos y barreras, • característi cas asociadas con mayor acti vidad fí sica,

y

• las propiedades psicométricas de un instrumento para medir factores que infl uyen en la prácti ca de acti vidad fí sica.

• El estudio fue de ti po transversal e incluyó una muestra de 522 adultos de alto riesgo atendidos en 14 centros de nivel primario de Carolina del Norte (EE.UU) a los que se les envió por correo una en-cuesta de acti vidad fí sica, sus estí mulos y barreras. El estatus de riesgo se determinó con el cuesti o-nario de la American Diabetes Associati on. De las 258 personas que respondieron (tasa de respues-ta: 56%), 56% manifestaron realizar al menos 150 min/semana de acti vidad fí sica moderada o vigoro-sa. Un predictor demográfi co signifi cati vo de dicha prácti ca fue un mayor nivel educati vo (OR 1,72; IC 95% 1,08–2,75). Se presumió que en sectores con menor nivel educati vo sería necesario otro ti po de intervención. Era menos probable que los parti ci-pantes fueran acti vos si planteaban que la acti vidad fí sica era de baja prioridad (OR 0,45; 95% IC 0,23–

0,89), si le preocupaban sus lesiones (OR 0,42; 95% IC 0,25–0,69) o si tenían difi cultad para encontrar ti empo para su prácti ca (OR 0,38; 95% IC 0,17–0,87). Los autores concluyeron que las personas en riesgo para desarrollar diabetes que priorizan la acti vidad fí sica, encuentran ti empo para practi carla y están menos preocupados por sus lesiones, ti e-nen mayor posibilidad de ser fí sicamente acti vos. En consecuencia, la atención en el nivel primario y las intervenciones comunitarias deben apuntar a estas áreas para opti mizar la adherencia a la acti vi-dad fí sica en programas de prevención primaria de diabetes.

Una reciente revisión sistemáti ca de Cochrane38 mos-tró que las intervenciones educati vas basadas en acti vi-dad fí sica y dieta son efecti vas para reducir la incidencia de DMT2 en personas con TGA y síndrome metabólico. Aunque heterogéneas, las intervenciones fueron efec-ti vas en disti ntos ámbitos, pero se desconoce si los re-sultados pueden transferirse a condiciones diferentes a las obtenidas en un estudio clínico.

Se encontraron efectos benefi ciosos en todos los estu-dios excepto dos; en el primero porque muchas perso-nas del grupo control hacían acti vidad fí sica39 y en el segundo porque sólo una baja proporción de personas tuvieron cambios de comportamiento a largo plazo40. La conclusión fi nal es que las intervenciones de esti lo de vida en personas con riesgo son al menos tan efec-ti vas como las intervenciones farmacológicas para pre-venir la DMT2(41).

Efecto aislado del plan de alimentaciónEl estudio de Swinburn y colaboradores42 intentó de-terminar si la reducción en la ingesta de grasas en per-sonas con TGA puede reducir el peso corporal y me-jorar la glucemia en un plazo de 5 años. El grupo con dieta reducida en grasas asisti ó a sesiones mensuales de educación en pequeños grupos durante 1 año. Se controló peso corporal y PTOG en 136 parti cipantes du-rante la visita inicial, a los 6 meses y al año (fi nal de la intervención), con seguimiento a 2 (n=104), 3 (n=99) y 5 (n=103) años.

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La dieta reducida en grasas redujo el peso corporal (p< 0,0001), observándose la mayor diferencia al año (–3,3 kg) y progresivamente menos durante los años siguien-tes (-3,2 kg a los 2, -1,6 kg a los 3 y 1,1 kg a los 5 años). La dieta reducida en grasas también redujo la propor-ción de personas con TGA que desarrolló DMT2 al año (47 vs. 67%, p <0,05), no hallándose diferencias entre los grupos en los años subsiguientes. Estos resultados demuestran el impacto favorable de los programas de intervención nutricional sobre los factores de riesgo para DMT2 y los FRCV asociados en personas con sobrepeso.

Efecto a largo plazo de la prevención de DM2 mediante cambios del estilo de vidaAunque las intervenciones intensivas sobre el esti lo de vida reducen la incidencia de DMT2 en personas con TGA, no está claro por cuánto ti empo se exti enden es-tos benefi cios. Para responder este interrogante, se hizo un seguimiento a 20 años a los parti cipantes del estudio Da Qing Diabetes Preventi on Study después de su terminación43, evaluando incidencia de diabetes y de ECV, mortalidad por diabetes y por cualquier causa. Para el análisis se unifi caron los 3 grupos de interven-ción (plan de alimentación, acti vidad fí sica y combina-ción de ambos), ya que a los 6 años no se encontraron diferencias entre ellos.

Las personas del grupo de intervención combinada tu-vieron una incidencia de diabetes 51% y 43% menor durante el período de intervención acti va y 20 años después de la misma, respecti vamente. No hubo di-ferencia signifi cati va entre los grupos intervención y control en la incidencia del primer evento de ECV y en la mortalidad por ECV y por toda causa. Tampoco se encontraron cambios signifi cati vos de peso entre los dos grupos. Los autores concluyeron que las interven-ciones en el esti lo de vida durante 6 años pueden pre-venir o retardar la aparición de diabetes hasta 14 años después; no está claro en cambio si pueden reducir los eventos y la mortalidad por ECV.

Con idénti ca fi nalidad de observar el efecto a largo pla-zo de los cambios de esti lo de vida a nivel cardiovascu-lar, los autores del Finnish Diabetes Preventi on Study44 revisaron su casuísti ca. Para ello, identi fi caron personas que luego de una media de 4 años del período de in-

tervención acti va no tenían diabetes y las controlaron durante un período medio de 7 años, registrándose in-cidencia de diabetes, peso corporal, prácti ca de acti vi-dad fí sica y consumo de grasa, grasa saturada y fi bra.

Los resultados mostraron que durante el período to-tal del seguimiento, la incidencia de DMT2 fue 4,3 y 7,4/100 personas/año en los grupos intervención y control, respecti vamente (log-rank test p=0,0001), in-dicando una reducción de 43% del riesgo relati vo que se asoció con el éxito para lograr los objeti vos de la in-tervención de perder peso (> 5%), disminuir la ingesta total de grasas y grasas saturadas, aumentar la ingesta de fi bras dietarias y aumentar la acti vidad fí sica (al me-nos 4 h/semana de bicicleta, caminar u otros).

Los cambios benefi ciosos en el esti lo de vida en el grupo de la intervención se mantuvieron luego de dis-conti nuar la misma, y las correspondientes tasas de incidencia durante el seguimiento post-intervención fueron 4,6 y 7,2 (p=0,04), indicando una reducción en el riesgo relati vo de 36%. Los autores concluyen que si las intervenciones en el esti lo de vida en personas con alto riesgo de desarrollar DMT2 se manti enen al fi nali-zar el estudio, se logra una reducción en la incidencia de diabetes.

En función de todos estos resultados, se ha sugerido que las investi gaciones futuras de prevención primaria de diabetes deben apuntar al largo plazo para determi-nar la necesidad de potenciar intervenciones u otros métodos a fi n de disminuir la incidencia de DMT245.

Condiciones que facilitan el logro de la prevención primaria de diabetes mediante cambios en el estilo de vida En los estudios Malmö, Da Qing, DPP y DPS se enfa-ti zó la importancia del compromiso con los objeti vos individuales de cada parti cipante, quienes uti lizaron las consultas individuales para defi nir sus propios objeti -vos, más allá de los generales propuestos por el inves-ti gador.

Todos los estudios demostraron la importancia de la familia y el contexto social en la prevención de la dia-

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betes. La familia es la clave del apoyo social, ya que la intervención sobre un integrante indefecti blemente afecta a los otros. En consecuencia, los estudios de este ti po deben involucrar a la familia para obtener mejores resultados.

Intervenciones farmacológicasMetf ormina: como mencionáramos anteriormente, una de las ramas del DPP administró metf ormina a per-sonas con TGA, obteniendo una disminución signifi cati -va (31%) en la ocurrencia de DMT2 vs. el grupo placebo (95%). Los investi gadores esti maron que mientras los cambios de esti lo de vida para prevenir la progresión de TGA a DMT2 en un caso debían tratar 6,9 personas, para lograr el mismo efecto con metf ormina debían tra-tar 13,9 personas34. No se ha confi rmado la efi cacia de la metf ormina en el largo plazo.

Ratner y colaboradores probaron el efecto preventi vo de la metf ormina en mujeres incluidas en el DPP con antecedente previo de diabetes gestacional (DG)46; la incidencia de DMT2 fue mayor (71%) y la metf ormina redujo un 50% el riesgo de desarrollar diabetes vs. el 14% en aquéllas sin ese antecedente.

Hess y Sullivan47 y más recientemente Lilly y Godwin48 evaluaron la evidencia publicada sobre la efi cacia de la metf ormina en la prevención de la DMT2. Ambas re-visiones concluyen que la droga puede reducir la ocu-rrencia de diabetes en personas con TGA.

Inhibidores de la alfa glucosidasa. Acarbosa: el estudio STOP-NIDDM evaluó el efecto de la acarbosa sobre la progresión de TGA a DMT249; para ello administraron 100 mg de la droga antes de cada una de las 3 comidas diarias a 221 personas, mientras que a otras 285 perso-nas le administraron placebo. Ambas intervenciones se complementaron con cambios en el esti lo de vida. En un seguimiento de 3,3 años, en el grupo acarbo-sa se registró una reducción del 25% en el riesgo de progresar de TGA a DMT2 (riesgo relati vo 0,75 [95% CI -0,63-0,90], p=0,0015). Sin embargo, en las personas reevaluadas mediante una segunda PTOG, la reducción fue del 32%, similar a lo observado con metf ormina en el DPP. Según los autores, habría que tratar 11 perso-nas con TGA durante 3,3 años para evitar un caso de

DM250,51. Es interesante destacar que además se ob-servó una reversión de TGA a TGN en un número signi-fi cati vo de personas.

Otro trabajo prospecti vo realizado en Japón en per-sonas con TGA seguidas por un mínimo de 3 años52 y tratados con voglibosa (0,2 mg 3 veces/día [n=897]) vs. placebo (n=883), tuvo como objeti vo primario detener la progresión de TGA a DMT2 y como objeti vo secun-dario la remisión de TGA a TGN. Sus resultados mostra-ron una reducción del 40,5% signifi cati vamente mayor (HR: 0,595 [95% CI 0,433-0,818] p=0,0014) del riesgo de evolución a DMT2 en el grupo voglibosa. También se registró un mayor porcentaje de personas cuya TGA re-tornó a la normalidad: 59% vs. 45,7% con placebo (HR: 42,1-49,3 vs. 55,5-62,4) (p<0,0001). Al igual que con la acarbosa, las personas bajo tratamiento con voglibo-sa presentaron mayor número de efectos secundarios gastrointesti nales52.

Dado su perfi l de seguridad, evidenciado por un muy bajo riesgo de hipoglucemia, este ti po de drogas pue-de ser úti l en personas de edad avanzada con DMT2, que consti tuyen casi un 50% de la población total de DMT253.

Tiazolidinedionas (TZD): las TZD son drogas que al ac-ti var los receptores nucleares PPARgama (peroxisome proliferator-acti vated gamma receptor) aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos y del hígado a la insulina y consecuentemente disminuyen la carga de trabajo de las células β pancreáti cas, preservando así su funcionalidad. Esto se acompaña de una reducción de la glucemia y de la HbA1c (0,8-1,5%). Por ello se había incluido la troglitazona en una de las ramas del estudio prospecti vo DPP, y aunque su administración debió interrumpirse por sus efectos hepatotóxicos54, los datos obtenidos a menos de un año de tratamiento mostraron una disminución de más del 60% en el riesgo de progresión de TGA a DMT2.

El estudio DREAM demostró que la administración de rosiglitazona (8 mg/día) durante 3 años redujo un 66% el riesgo de evolución de TGA y/o GAA a DMT2 (HR 0,40 [95% CI 0,35-0,46], p<0,0001) y una regresión del 50,5% de TGA o GAA a la normalidad vs. 30,3% en el grupo placebo (1,71 [1,57-1,85], p<0,0001)55. También se observó una mayor incidencia de edema de miembros inferiores, anemia e insufi ciencia cardíaca congesti va.

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En un estudio aleatorio reciente que incluyó 602 perso-nas con TGA, la administración de pioglitazona redujo en un 72% el riesgo de desarrollar DMT2 en un lapso medio de 2,4 años56; estos resultados se asociaron con una disminución de la presión arterial diastólica, del es-pesor de la ínti ma-media carotí dea y un aumento del colesterol-HDL. Como efecto adverso, se observó un aumento signifi cati vo del peso y de edemas.

En conclusión, si bien las TZD pueden considerarse una alternati va de intervención farmacológica adecuada en pacientes con alto riesgo de padecer DMT2 (con TGG y/o GAA), no se ha demostrado un efecto residual, ya que su efecto benefi cioso sólo se observa mientras se las está administrando. Cuando se las administra a lar-go plazo, debe vigilarse la función hepáti ca al comienzo del tratamiento, siendo los efectos adversos más im-portantes el edema y la insufi ciencia cardíaca congesti -va y, en algunos casos, las fracturas, especialmente en mujeres menopáusicas.

Costo-efectividad de los estudios de pre-venciónNorinder y colaboradores57 esti maron retrospecti va-mente el costo del Proyecto Malmö durante el período 1974-1996, incluyendo la esti mación de los costos del pesquisaje, del aumento del tratamiento ambulatorio y de la atención hospitalaria evitados por disminución de la morbi-mortalidad consecuti va a la implementa-ción del Proyecto. Los resultados mostraron que los gastos netos del reclutamiento y la intervención fueron SEK 253 millones, mientras que el ahorro en los cos-tos de atención fue de SEK 143 millones (precios 1998). Considerando el costo de oportunidad de los recursos uti lizados, el costo neto fue de SEK 200 millones. Estos resultados sugieren que sólo una parte de los costos de la intervención se compensan por la reducción de los futuros costos de atención, y que la costo-efecti vidad del pesquisaje de personas en riesgo aumenta cuando se realiza en ciertos grupos poblacionales (hipertensos y mayores de 70 años).

El DPP demostró que los costos de las intervenciones preventi vas durante los 3 años del estudio fueron más altos, parti cularmente en el primer año, que los del grupo placebo58. Desde la perspecti va del sistema de

salud, los costos directos médicos por paciente en la intervención con medicación placebo, con metf ormina y con cambios de esti lo de vida fueron US$ 218, US$ 2.681 y US$ 2.919, respecti vamente. El estudio de cos-tos demostró que ambas intervenciones preventi vas son de bajo costo en términos incrementales. Desde la perspecti va del sistema de salud, la implementación de la intervención con metf ormina a lo largo de tres años tuvo un costo anual por paciente de US$ 750 y la de cambio de esti lo de vida de US$ 2.250. Desde una pers-pecti va societaria, en ambas intervenciones los costos fueron mayores, pero se mantuvo la diferencia relati va entre ellas.

La relación costo-efecti vidad asociada a intervencio-nes de cambio de esti lo de vida y metf ormina respecto al placebo fue US$ 15.700 y US$ 31.300 por caso de diabetes retrasado/prevenido, respecti vamente, y US$ 31.500 y US$ 99.600 por año de vida ajustados por ca-lidad de vida (AVAC) ganado. En consecuencia, la inter-vención sobre esti los de vida registró la mejor relación costo-efecti vidad tanto desde la perspecti va de análisis del sistema de salud como del de la sociedad.

Respecto al fi nanciamiento de intervenciones como las planteadas en el DPP, Ackermann y colaboradores59 esti maron qué proporción de su costo sería aceptable para enti dades de fi nanciamiento de salud privadas. La conclusión fue que la intervención de cambio de esti lo de vida del DPP en una población de al menos 50 años de edad prevendría el 37% de casos de DMT2 antes de los 65 años, a un costo de US$ 1.288 por AVAC ganado. Esto resulta atracti vo si se piensa en la reducción de costos, pero hacerlo hasta la edad de 65 años borraría prácti camente todos sus benefi cios. Se esti ma que un prepago puede reembolsar hasta el 24% del costo total de la intervención durante los primeros 3 años y aún tener una rentabilidad aceptable.

Ramachandran y colaboradores60 también esti maron los costos directos médicos y la relación costo-efecti -vidad del estudio implementado en la India. Los costos del grupo control fueron los más bajos (US$ 61) y los de la intervención compuesta los más altos (US$ 270), se-guidos de los asociados al cambio en esti lo de vida (US$ 225) y al uso de metf ormina (US$ 220). Los números necesarios para tratar (NNT) para prevenir/retrasar un caso de DMT2 fueron 6,4 con cambio de esti lo de vida,

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6,9 para metf ormina y 6,5 para la intervención com-puesta. En términos relati vos respecto al grupo control, la relación costo efecti vidad incremental a lo largo de los 3 años fue US$ 1.052 para cambio de esti lo de vida, US$ 1.095 para metf ormina y US$ 1.359 para la rama compuesta. Estos costos son inferiores a los registrados en EEUU debido a que en India el costo de la metf ormi-na y de los recursos humanos es sensiblemente menor. Uti lizando el modelo Archimedes (modelo muy pode-roso validado por más de 15 ensayos y diversos estu-dios epidemiológicos), se esti mó que la intervención de cambio de esti lo de vida costaría para la sociedad aproximadamente US$ 62.600 por AVAC ganado, pu-diendo ser costo-ahorrador si se lograra bajar el costo anual de la intervención de US$ 672 a US$ 10061.

Conclusiones• La alta y creciente prevalencia de DMT2 y los altos

costos de su atención debido al desarrollo y progre-sión de sus complicaciones crónicas representan una pesada carga para quienes la padecen, para la sociedad y para las enti dades de salud pública y pri-vada.

• Hay una población con alto riesgo de desarrollar DMT2 sobre la que puede intervenirse efecti va-mente para prevenir/retrasar dicho desarrollo.

• Los cuesti onarios disponibles para identi fi car per-sonas con riesgo de desarrollar diabetes son cos-to-efecti vos y su implementación no implica daños psicológicos importantes para los encuestados. Su efi cacia se potencia mediante campañas previas de información masiva sobre los benefi cios de su de-tección y tratamiento precoz.

• En personas con alto riesgo de desarrollar DMT2, las intervenciones sobre el esti lo de vida (plan de alimentación y prácti ca regular de acti vidad fí sica) y la administración de ciertas drogas previene/retra-sa signifi cati vamente dicho desarrollo. Estas inter-venciones son costo-efecti vas.

• En consecuencia, el grupo FIDIAS esti ma que la im-plementación de programas de prevención prima-ria de DMT2 basados en los principios descriptos, benefi ciaría a las personas, a la comunidad y a la Salud Pública y Privada de países en desarrollo.

Agradecimientos.

Este trabajo fue realizado con un subsidio no condicio-nado de Sanofi -Aventi s Argenti na. Los autores agrade-cen a A. Di Maggio por su colaboración para la realiza-ción de la búsqueda bibliográfi ca y la preparación del documento, y a Valeria Beruto por su colaboración en la búsqueda bibliográfi ca.

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Estudio Multicéntrico de Hipertensión Arterial en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 realizado por especialistas en ArgentinaLópez González E, Ruiz ML1, Luongo AM1, García AB1, González CD1, Burlando G1, Ruiz M1, en nombre del Grupo FRADYC.1

1 Miembros ti tulares de la Sociedad Argenti na de Diabetes. Comité de hipertensión arterial y Graduados de la Sociedad Argenti na de Diabe-tes. Paraguay 1307. 8º piso. Dto 74. 1057 Buenos Aires. Argenti na. e-mail:sad@diabetes.org.ar

ResumenObjeti vos: Evaluar frecuencia de hipertensión arterial en pacientes con Diabetes Mellitus ti po 2 (DM2) aten-didos por especialistas, y su relación con: parámetros clínicos, complicaciones crónicas y tratamiento anti hi-pertensivo.

Métodos: en 43 centros especializados en diabetes de Argenti na se realizó un estudio, multi céntrico descrip-ti vo, observacional de corte transversal, en pacientes con DM2 mediante una encuesta al azar evaluando: antroprometría, laboratorio, tratamiento y compli-caciones crónicas. Se consideró hipertensión arterial (HA): Tensión arterial sistólica ≥ 130 mmHg y/o diastóli-ca ≥ 85 mmHg y/o estar en tratamiento.

Resultados: se incluyeron 1795 pacientes con DM2 (edad: 66,77 ± 10,0 años) mujeres 48,0%. Hemoglobi-na glicosilada A1c (HbA1c) media 7,27 ± 1,39%. La fre-cuencia de HA fue 84,57%. La anti güedad de la DM2 10,5 ± 8,6 años mientras que la de HA 11,2 ± 8,6 años. El diagnósti co de HA precedió al de DM2 (p<0.001). El índice de masa corporal (IMC) media: del grupo HA 31,3 ± 5,82 kg/m2, del grupo no HA 28,55 ± 4,93 kg/m2 (p<0.001). Triglicéridos grupo HA 159,9 ± 95,3 mg/dl y del grupo sin HA 140,5 ± 79,1 mg/dl (p<0.01) y cHDL del grupo HA de 47,2 ± 12,2 mg/dl y del grupo sin HA 49,49 ± 13,7 mg/dl (p<0.01). El perímetro de cintura fue ma-yor en el grupo HA (p<0.001)Tratamiento anti hipertensivo: un fármaco: 42,3%, dos fármacos: 32,5%, tres o más fármacos 25,2%. Uti liza-ban IECA: 70.5%, y ARA II: 21.5%.

Uti lizando regresión logísti ca múlti ple como función discriminante la presencia de HA se asoció con: la edad OR: 1.05 (IC:1.03-1.06 p<0.001), con mayor IMC OR:1.13 (IC:1.10- 1.17 p<0.01), con la existencia de en-fermedad coronaria OR: 1.78 (IC:1.14-2.7 p<0.01) y nefropatí a OR: 1.80 (IC:1.20 -2.79 p<0.005).

Conclusiones: La frecuencia de HA fue de 84,5% La pre-sencia de HA se asoció con mayor perímetro de cintura, mayor IMC, triglicéridos más elevados y cHDL menor. En el análisis multi variado la HA se asoció signifi cati va-mente con la edad, obesidad, y la presencia de enfer-medad coronaria y nefropatí a.

Palabras clave: Diabetes mellitus ti po 2, Hipertensión Arterial, tratamiento anti hipertensivo, complicaciones crónicas.

Trabajo recibido el 15 de febrero de 2011 y aceptado el 9 de marzo de 2011

Dirección Postal: Dra. Eva López González Eva. Av. Mai-pú 1343 Dto 3 D. Buenos Aires, Argenti na. Fax: (54-

011) 47963131. e-mail: lopezgeva@gmail.com

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Estudio Multi céntrico de Hipertensión Arterial en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 realizado por especialistas en Argenti na

Abstract

Aims: To evaluate the frequency of arterial hyperten-sion (AH) in pati ents with Diabetes Mellitus type 2 (DM2) and its associati on with clinical, with chronic dia-betes related complicati onsand treatment descripti on.

Methods and Materials: A random survey of DM2 pa-ti ents was carried out in 43 Specialized Diabetes Centers in Argenti na. The evaluati on included anthropometric measures and laboratory together with the treatment that pati ents received.

We defi ned high blood pressure in pati ents with T.S. ≥ 130 mmHg and/or T.D. ≥ 85 mmHg and/or y/o adminis-trati on of anti hypertensive agents.

Results: 1795 pati ents were included (ages: 66.77±10.0), F: 48.0% M: 52.0%. The average HbA1c of the sample was 7.27%.The arterial hypertension frequency 84.57%. The BMI of the AH group was 31.3 ±5.82 kg/m2, while the normotensive group showed a BMI of 28.55 ± 4.93 kg/m2 (p < 0.001). The triglyceri-de value of the AH group was higher than that of the normotensive one group (159.9 ± 95.3 mg/dL vs 140.5 ± 79.1 mg/dL (p<0.01)) and the HDLc values of the AH group were 47.2 ± 12.2 mg/dl while those of the nor-motensive group were 49.49 ± 13.7 mg/dL (p<0.01). The waist circumference of the AH group was higher than normotensive group (p < 0.001).

Hypertension treatment: 1 Drug: 42.3%, 2 drugs: 32.5%, 3 or more drugs: 25.2%. IECA: 70.5%, ARA II: 21.5%. By using Multi ple Logisti c Regression as a discriminant functi on, the existence of AH existence was associated with age OR: 1.05 (CI:1.03-1.06 p<0.001), BMI OR:1.13 (CI:1.10- 1.17 p<0.01), coronary disease OR: 1.78 (CI:1.14-2.79 p<0.01) and nephropathy OR: 1.80 (CI:1.20 -2.79 p<0.005.

Conclusions: The frequency of the AH frequency was 84.5%. The existence of AH correlated with higher waist circumference, higher BMI, with higher triglyce-rides and lower HDLc. In the multi ple regression analy-sis, the AH was associated with age, obesity, coronary disease and nephropathy.

Key words: Type 2 Diabetes mellitus, high blood pressu-re, Anti hypertensive treatment, Chronic complicati ons

Abreviaturas: DM: Diabetes Mellitus, DM2: Diabetes Mellitus ti po 2 , HA: Hipertensión Arterial, HbA1c: He-moglobina glicosilada A1c, IMC: Índice de masa corpo-ral, IECA: Inhibidores de la enzima converti dora, ARA II: Antagonistas del receptor de angiotensina II

IntroducciónLa presencia de hipertensión arterial se observa 1.5 a 2 veces más en el paciente con diabetes que en la pobla-ción general1,2. En los países occidentales la asociación de hipertensión arterial en la diabetes ti po 2 es entre 70 y 80%.

En estudios locales, la hipertensión estuvo presente en el 67,7% de los diabéti cos recién diagnosti cados con edades comprendidas entre 30 y 80 años. (Estudio de Dean Funes)3.

La hipertensión precede a la aparición de la diabetes en general, lo que fue demostrado por el UKPDS, donde el 38% de los diabéti cos recién diagnosti cados presenta-ban cifras de tensiones superiores a 160/90 mm/Hg4.El Consenso de Hipertensión Arterial y Diabetes reali-zado por la Sociedad Argenti na de Diabetes y el Con-sejo de Hipertensión de la Sociedad Argenti na de Car-diología, al igual que el Consenso Lati noamericano de Hipertensión en Diabetes propusieron como valores de presión arterial (PA) aplicables al paciente con diabetes un límite máximo de presión arterial normal 130 y/o 85 mmHg y en registros de presión arterial con MAPA el criterio de normotensión es un promedio diurno de presión arterial <125 y/o 80 mmHg5,6.

Múlti ples estudios han demostrado que el control de la PA en el diabéti co hipertenso reduce el riesgo de desa-rrollar eventos cardiovasculares agudos, y complicacio-nes macro y microvasculares, también reduce la pro-gresión de las mismas7,8. Las guías actuales como la de La Asociación Lati noamericana de Diabetes (ALAD) 2006 proponen como fármacos de primera elección para estos pacientes a los Inhibidores de la enzima con-verti dora (IECA) y/o antagonistas del receptor de angio-tensina II (ARA II), siendo necesario asociar drogas para poder lograr los objeti vos terapéuti cos9.

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La insulinoresistencia, con hipertrigliceridemia, des-censo de cHDL y obesidad visceral, son factores de ries-go preponderantes en la génesis de la hipertensión en pacientes con DM25.

En este estudio se planteó como objeti vos evaluar la frecuencia de hipertensión arterial en pacientes con DM2 y su asociación con parámetros clínicos, antropo-métricos, de laboratorio y la presencia de complicacio-nes crónicas y describir las diferentes modalidades de tratamiento de los pacientes con DM2 realizada por los especialistas en su prácti ca habitual en Argenti na.

Materiales y métodosSe realizó un estudio multi céntrico nacional, descripti -vo, observacional de corte transversal en pacientes con DM2 entre el 15 de diciembre del 2006 y el 30 de mar-zo del 2007. Fueron seleccionados de manera aleatoria y sistemáti ca pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con DM2 (según criterios ADA) que concurrie-ron para su atención médica a los centros asistenciales parti cipantes hasta completar 50 encuestas cada uno. Fueron excluidos pacientes con diagnósti co de embara-zo, diabetes secundaria (fármacos, químicos, etc.), in-sulinoterapia temporaria (cáncer de páncreas, cirugía) y parti cipación concomitante en un ensayo clínico con intervención farmacológica. La recolección de datos se realizó en un formulario diseñado a propósito, de in-forme de casos por paciente, completado por el mé-dico especialista en Nutrición y/o Diabetes de la Repú-blica Argenti na y que conformaron el grupo “Factores de Riesgo Asociados a la Diabetes y Cardiovasculares” (FRADYC).

Los datos expresados en los formularios se obtuvieron de la historia clínica del paciente y de la anamnesis y el examen fí sico correspondientes a la fecha de la con-sulta médica, registrando el tratamiento farmacológico insti tuido en la prácti ca habitual del médico especialista.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, duración de la enfermedad, complicaciones crónicas de la diabe-tes como reti nopatí a (diagnosti cada mediante examen de fondo de ojo realizado por especialista), nefropatí a (por la presencia de microalbuminuria y/o alteración del clearence de creati nina), enfermedad coronaria (por antecedentes de cirugía coronaria , angioplasti a

o diagnósti co de insufi ciencia coronaria), enfermedad cerebrovascular (por antecedentes de accidente ce-rebrovascular), caroti dea y claudicación intermitente (a través de la realización de Doppler caroti deo o de miembros inferiores respecti vamente). En el examen fí sico se realizaron las mediciones antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y perímetro de cintura según criterios de Organización Mundial de la Salud (OMS)) y la presión arterial como el promedio de los tres últi mos controles registrados en diferentes días. Se consideró HA: Tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 130 mmHg y/o Diastólica (TAD) ≥ 85 mmHg y/o estar en tratamiento farmacológico anti hipertensivo.

También se evaluó el ti po de tratamiento para la DM2 y el tratamiento anti hipertensivo que recibían en la prácti ca habitual.

Las determinaciones de laboratorio obtenidas de la his-toria clínica fueron: glucemia, Colesterol total, Coleste-rol-HDL, Colesterol-LDL, Triglicéridos, y la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) (de esta ulti ma variable se re-gistraron los dos últi mos valores realizados dentro de los 12 meses previos al inicio del estudio).

Para el análisis estadísti co se uti lizaron métodos de es-tadísti ca descripti va (frecuencia, media, desvio estan-dar, mediana, rangos) y se emplearon los test de Chi2, t de Student o Mann-Whitney, Correlación de Spear-man, y Regresión Logísti ca Múlti ple. Se consideró sig-nifi cati vo todo valor de P<0,05 (2 colas). Se uti lizó el Soft ware:Css/Stati sti ca, 1993.

ResultadosSe incluyeron 1795 pacientes con DM2 tratados por médicos especializados en Nutrición y/o Diabetes. Aproximadamente la mitad era de sexo femenino 48,02% (862). La edad media de la población fue de 66,77±10,0 años, la edad media de la población sin HA fue de 60,27 ± 11,8 años (p<0.001). La frecuencia de HA fue 84,57% (1518) (IC95%:82,9-86.3).

La HA precedió en su aparición a la DM. La duración media de la DM2 fue de 10,5 ± 8,6 años y de la HA fue de 11,2 ± 8,6 años, Test de Wilcoxon: p< 0.001. La media del IMC fue en el grupo con HA 31,3 ±5,82 kg/m2, del grupo no HA 28,55 ± 4,93 kg/m2 (p<0.001). El

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perímetro de cintura en hombres en el grupo con HA fue 105,4 ± 12,5 cm y en el grupo sin HA fue de 98,6 ±11,6 cm (p<0.001). El perímetro de cintura en mujeres en el grupo con HA fue 101,9 ± 14,1 cm (p<0.001) y en el grupo sin HA fue de 92,9 ±13,7 cm (p<0.001)

Los valores de triglicéridos en el grupo HA fue de 159.9 ± 95.3 mg/dl y en el grupo no HA 140,5 ± 79,1 mg/dl (p<0.01) y los valores de cHDL fueron en el grupo HA de 47.2 ± 12,2 mg/dl y en el grupo no HA 49,49 ± 13,7 mg/dl con diferencias signifi cati vas de ambos valores (p<0.01). TABLA Nº I. Característi cas de la población.

Control metabólico y tratamiento de la DM2:

La media de HbA1c fue 7,27 ±1,39%, y la mediana 7,0%, siendo el cuarti lo inferior 6,3% y el cuarti lo superior de 7,9%, el percenti lo 90: 9,1%. El 50% de la población logró el objeti vo de HbA1c < 7%. La media HbA1c en el grupo con HA de 7,3 ± 1,4% y en el grupo sin HA de 7,1±1,5%, no hubo diferencia signifi cati va (p<0.1). Encontramos correlación entre la HbA1c y el prome-dio de TAS r 0.12 p<0.01 y con el promedio de TAD r 0.10p<0.001 (Spearman). Si bien la correlación es pe-queña es muy signifi cati va debido a que el tamaño de la muestra es grande.

Según el ti po de tratamiento para la DM2 se observó que no estaban tratados con fármacos el 15.6% (280) de los pacientes y el 84.4% (1515) estaban bajo tra-tamiento farmacológico. Recibían un fármaco el 39.7% (713), dos fármacos el 35.3% (633) y tres fármacos el 9.4% (169). Los fármacos orales uti lizados solos o aso-ciados fueron: metf ormina 67.32% (1020), sulfodro-gas 39.74% (602), repaglinida 3.76% (57), rosiglitazona

VariablesGrupo sin Hiperten-

sión (n=277)Grupo con Hiperten-

sión (n=1518) p

IMC (kg/m2) 28.55 + 4.93 31.3 + 5.82 p<0.001

P. cintura hombres (cm) 98.6 +11.6 105.4 ± 12.5 p<0.001

P. cintura mujeres(cm) 92.9 +13.7 101.9 ± 14.1 p<0.001

Trigliceridos (mg/dl) 140.5+79.1 159.9+95.3 p<0.01

Hb A1c (%) 7.3 ± 1.4 7.1 ± 1.5 p<0.1

Colesterol HDL (mg/dl) 49.49+13.7 47.2+12.2 p<0.01

Enf coronaria 9.4% (26) 18.9% (287) p<0.001

Claudicacion 7.9% (22) 14.5% (220) p<0.004

Enf caroti dea 3.2% (9) 9.0% (137) p<0.005

Reti nopati a 16.9% (47) 25.6% (387) p<0.01

Nefropati a 11.5% (32) 21.1% (321) p<0.001

Fuente: encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.

TABLA Nº I. Característi cas de la población

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19.79% (300), pioglitazona 2.63% (40), y acarbosa 0.57%9. La insulina sola o asociada formaba parte de la terapia en el 33.1% (502) de la muestra.

Tratamiento antihipertensivo: Los fármacos uti lizados solos y/o asociados fueron: IECA: 70.5% (1063), diuréti cos: 30% (462), ARA II: 21.5% (325), Betabloqueantes: 37.2% (562) (atenolol 21.7% (328) y carvedilol 15.5% (234)), Espironolactona 8,3% (92), Bloqueantes cálcicos: 22.1% (244) (amlodi-pina 20,5% (226) y nifedipina 1,6% (18). Gráfi co N= 1 Tratamiento Anti hipertensivo: fármacos uti lizados

Factores asociados con HA:

Uti lizando regresión logísti ca múlti ple como función discriminante la presencia de HA se asoció signifi cati -vamente con la mayor edad OR: 1.05 por cada año de edad (IC:1.03-1.06 p<0.001), con mayor IMC OR:1.13 por cada punto de aumento del IMC (IC:1.10- 1.17 p<0.01). También encontramos asociación con la exis-tencia de complicaciones crónicas como la con la exis-tencia de enfermedad coronaria OR: 1.78 (IC:1.14-2.79 p<0.01) y nefropatía OR: 1.80 (IC:1.20 -2.79 p<0.005). TABLA Nº II. Factores que asocian con HA mediante Regresión Logísti ca Múlti ple.

DiscusiónEn este estudio se realizó un análisis de la frecuencia de HA y del tratamiento anti hipertensivo en pacientes con DM2 en la prácti ca habitual del médico especialista en la República Argenti na. La frecuencia de HA fue de 85% sugiriendo mecanismos fi siopatológicos comunes en ambas enfermedades. Al igual que lo observado en el UKPDS, la HA frecuentemente precede a la DM2 proba-blemente se deba a un mismo mecanismo patogénico subyacente4-7. Esto muestra la importancia de realizar la pesquisa de diabetes en todo paciente con HA para favorecer el diagnósti co precoz de la misma.

Nosotros encontramos asociación con la presencia de obesidad, el mayor perímetro de cintura, la hipertrigli-ceridemia y el cHDL bajo; todos componentes del sín-drome metabólico sugiriendo a la Insulinorresistencia

 

Gráfi co Nº 1. Tratamiento Anti hipertensivo: fármacos uti lizados

Fuente: encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.

Los IECA y/o los ARA II formaban parte del tratamiento anti hipertensivo en el 87,2% de los pacientes hipertensos.

Asociación de fármacos: un fármaco: 42.1% (638), dos fármacos: 32.4% (491), tres o más fármacos 25.5% (386). Gráfi co Nº 2 Tratamiento Anti hipertensivo: aso-ciación de fármacos

Del total de pacientes con asociaciones (877) las más frecuentes fueron: IECA con diuréti co 34.1% (299), IECA con atenolol 22.0% (193), ARA II con diuréti co 18.5% (162), IECA amlodipina 14.9% (131), IECA con ARA II 8.4% (74) otras 2.1% (18).

Gráfi co Nº 2. Tratamiento Anti hipertensivo: asociación de fármacos

Fuente: encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.

Anti hipertensivo:

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con la hiperinsulinemia asociada han sido un vínculo unifi cador entre la Hipertensión Arterial y DM 2. La hiperinsulinemia esti mula el sistema nervioso adre-nérgico provocando la vasoconstricción periférica, la retención de sodio, ambos mecanismos responsables de generan HA. Además existe evidencia que sustenta la acti vación del sistema renina-angiotensina (SRA) en la obesidad.

El objeti vo de HbA1c <7% fue logrado por el 50% de la población, siendo similar al encontrado en el Nati onal Health and Nutriti on Examinati on Survey (NHANES) 2003-2004 donde el 56,8% de la población tenía A1c < 7%10.

Un IECA o ARA II debe ser un componente habitual del tratamiento de este grupo de pacientes si no poseen al-guna contraindicación de los mismos (11-12-13). Pues permiten obtener protección adicional al descenso de PA en la aparición y progresión de la lesiones microvas-culares renal y además actúan sobre los mecanismos fi siopatológicos14-17. En nuestro estudio el 87.2% de los pacientes estaban tratados con estos fármacos so-los o asociados, siendo la asociación con diuréti cos la más frecuente.

La reducción de la presión arterial en pacientes con DM2 reduce la mortalidad total, las muertes por even-tos cardiovasculares, el infarto del miocardio, retarda

la aparición de lesiones microvasculares y disminuye la progresión de las mismas7,16,17. Para el tratamien-to de la HA en las personas con DM2 frecuentemen-te es necesario asociar fármacos como lo sugieren las guías actuales, en nuestra población el 67,7% requirió terapia anti hipertensiva combinada. La uti lización de combinaciones farmacológicas presenta la ventaja de permiti r la acción sobre varios mecanismos fi siopato-lógicos aumentando la potencia de los mismos9,11,12.Encontramos un elevado porcentaje de pacientes con Betabloqueantes quizás se deba a que tenga una indi-cación cardiológica, fundamentalmente por enferme-dad coronaria. En parti cular el atenolol que no está recomendado como anti hipertensivo en pacientes con DM2 por sus efectos metabólicos, el estudio ACCORD BP uti lizó en el tratamiento hipertensivo en porcentaje mayor al que observamos en nuestra población tanto en la rama convencional como en la intensifi cada18.

En el análisis univariado el grupo con HA presentó au-mento signifi cati vo de todas los complicaciones cróni-cas. Mientras que en el análisis multi variado la HA co-rrelacionó con la presencia de enfermedad coronaria y nefropatí a. Según lo observado en el UKPDS cuando se asocian ambas enfermedades aumenta el riesgo de las complicaciones crónicas así como de progresión de las mismas7-15. Esto coloca al paciente hipertenso que ti ene asociado DM2 en categoría de riesgo cardiovas-

Título OR IC95% P

IMC (por cada punto) 1.13 1.10-1.17 <0.01v

Edad (por año) 1.05 1.03-2.86 <0.001

Nefropatí a 1.80 1.20-2.79 <0.005

Enfermedad Coronaria 1.78 1.14-2.79 <0.01

Hb A1c (%) 7.3 ± 1.4 7.1 ± 1.5 p<0.1

TABLA Nº II. Factores asociados con HA por Regresión Logísti ca Múlti ple.

OR: razón de posibilidad (Odds Rati o).IC95%: intervalo de confi anza del 95%.P: nivel de signifi cación.Fuente: encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.

Gráfi co Nº 2. Tratamiento Anti hipertensivo: asociación de fármacos

Fuente: encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.

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cular alto que justi fi ca imponer cifras exigentes para el control de la tensión arterial12,13.

Con las evidencias actuales el tratamiento debe ser multi factorial, optomizando los objeti vos terapéuti cos de todos los factores de riesgo para lograr el mayor im-pacto en la prevención de las complicaciones crónicas19.

Limitaciones del Estudio.Los médicos parti cipantes fueron especialistas en Dia-betes y probablemente estén más moti vados para lo-grar los objeti vos terapéuti cos. Sin embargo al ser una muestra amplia, de diferentes regiones del país, pudo refl ejar la realidad de sus prácti cas habituales.

Al ser un estudio multi céntrico los métodos de labo-ratorio uti lizados fueron validados por cada una de las insti tuciones parti cipantes de acuerdo a los controles de calidad y normati vas vigentes.

ConclusionesLa frecuencia de hipertensión arterial fue de 84,5%. La presencia de HA correlacionó con variables del síndro-me metabólico como el mayor perímetro de cintura, mayor IMC, con triglicéridos más elevados y cHDL menor.

La mayoría de los pacientes requirieron más de un fár-maco para el tratamiento anti hipertensivo, siendo los IECA o ARA II los fármacos más uti lizados 87.2%.

En el análisis multi variado la HA se asoció signifi cati va-mente con la edad, la presencia de obesidad, la existen-cia de complicaciones crónicas micro y macrovasculares.El tratamiento anti hipertensivo adecuado en el pacien-te con DM2 es fundamental para la prevención y dis-minución de las complicaciones crónicas. Es necesario realizar un tratamiento multi factorial en esta población como estrategia de prevención secundaria.

Grupo FRADYC Integrantes: Alcaya Alejandra, Burlando Guillermo, Buso Carlos, Castro María Marta, Chertkoff Alejandro, Chiaradio Mónica , Corrado Alicia, Cutuli Hector, Fazio Liliana, Ferrari Norma ,Fuente Graciela, Fuentes Susana , Gallardo Karina, García Alicia B., Gomez Marti n Carolina, Gonzalez Claudio, Gorrini Maite , Grosso

Cristi na, Houssay Solange, Iturrospe Ana , Lastretti Glo-ria, Linari M. Amelia, López González Eva, Lozano Lilia-na, Lujan Gustavo, Luongo Ángela María, Marco Jorgeli-na, Mariño Lorena , Menendez Estrella, Milrad Silvana, Moreno Milagros, Muratore Carolina, Novo Mariana, Orrego Miriam, Pilotti Roxana, Quinti eri Maria Rosa, Raineri Rosa, Reissig Federico, Ruiz Maria Lidia, Ruiz Maximino, Schraier Silvio, Varela María Cristi na, Váz-quez Fabiana Patricia, y Vera Olguita

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Comportamiento glucídico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda sin diagnóstico previo de diabetesPachón Burgos A1, Caballero R1, Espino E1, Beitia L1, Lezcano A2

1 -Sección de Endocrinología y Metabolismo del Hospital Regional Rafael Hernández, David, Chiriquí, Panamá.2 -Servicio de Cardiología del Hospital Regional Rafael Hernández, David, Chiriquí, Panamá.

ResumenAntecedentes: Los individuos con diabetes e intole-rancia a la glucosa tienen mayor riesgo de morbimor-talidad cardiovascular. En pacientes con enfermedad coronaria la prevalencia de estos trastornos es mayor del 50%, sin embargo esto no ha sido confirmado en poblaciones como la nuestra la cual incluye enfermos con otros problemas cardiovasculares.

Métodos: Incluímos a pacientes de 18-80 años de edad sin diagnóstico previo de diabetes que ingresaron a la sala de cardiología por sospecha de enfermedad coronaria o cualquier otra enfermedad cardiovascular . Realizamos prueba de tolerancia oral a la glucosa en todos los individuos.

Resultados: De los 81 pacientes 14 (17.2%) eran dia-béticos, de éstos 3 (21.4%) tenían diabetes con síntoma clásicos, 1 (7.1%) tuvo diabetes por criterio de ayuno y otro (7.1%) a las 2 horas postcarga solamente. La ma-yoría (9 de 14) fueron diabéticos por ambos criterios de la Organización Mundial de la Salud (ayuno y postcarga) lo que representa el 64.3%. Treinta y dos (39.6%) eran normotolerantes, 35 (43.2%) tenían por lo menos tole-rancia de ayunas alterada (TAA), intolerancia a la gluco-sa (IG) o ambas. Dieciocho (22.2%) pacientes tuvieron intolerancia a la glucosa con tolerancia de ayunas nor-mal, ningún paciente tuvo tolerancia de ayuno anormal aislada y 17 (21%) tuvieron ambas (tolerancia de ayu-nas anormal e intolerancia a la glucosa).

Conclusión. La diabetes y los trastornos del metabolis-mo de glucosa son comunes en pacientes con enferme-dad cardiovascular aguda.

Palabras Clave:Diabetes Mellitus, Intolerancia a la glu-cosa, test oral de la tolerancia a la glucosa

AbstractGlucose metabolism in patients with acute cardiovas-cular disease without previous diabetes diagnosis.

Background: people with diabetes and glucose intole-rance have a higher risk of cardiovascular morbimortali-ty. In patients with coronary heart disease this problem is higher than 50% but this has not be confirmed in our population . In this work we included people with other cardiovascular diseases.

Methods : we included patients from 18 to 80 years old without diabetes who enter to the cardiology unit with coronary illnes or any other cardiovascular disease. We made a glucose tolerance test in all individuals.

Results : Of the 81 patients, 14(17.2%) have diabetes, of these 3 (21.4%) have diabetes with classical clinical picture. 1 (7.1%) have diabetes by fasting criteria and 1 have diabetes 2 hours postchallenge in glucose tolerant test. Most have diabetes by both criteria ( fasting and 2 hours postchallenge), it represents 63.4%. Thirty two (39.6%) have normal glucose tolerance, 35 (43.2%) has impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance or both. Eighteen patients (22.2%) have impaired gluco-se tolerance with normal fasting glucose, none of the patients have isolated impaired fasting glucose and 17 (21%) have both ( impaired fasting glucose with impai-red glucose tolerance).

Conclusion: Diabetes and disorders of glucose meta-bolism are common in patients with cardiovascular di-sease. This study shows that we can identify individuals with a high cardiovascular risk with simple, cheap and easy clinical parameters.Key words: diabetes mellitus, glucose intolerance, oral glucose toleraance test.

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IntroducciónLos individuos con diabetes tienen mayor riesgo de pa-decer y morir de enfermedades cardiovasculares con respecto a las personas sin diabetes1,2. Aquellos en-fermos con intolerancia a la glucosa (IG) y tolerancia de ayunas alterada (TAA) también tienen mayor ries-go de morbimortalidad cardiovascular en comparación con el resto de la población3, incluso individuos que se encuentran en rangos considerados como normales de glucosa y de hemoglobina glucosilada (Hb A1c), sobre todo aquellos con hiperinsulinismo y resistencia a in-sulina, tienen un riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares4. La hiperglucemia en personas con enfermedad coronaria aguda aumenta el riesgo de morbimortalidad a corto y largo plazo.

Actualmente está bien establecido el beneficio del control glucémico en diabéticos tipo 15 y tipo 26 en reducción de complicaciones microvasculares y ma-crovasculares (sobre todo en diabetes tipo 1). El con-trol glucémico en pacientes con enfermedad coronaria aguda disminuye complicaciones cardiovasculares, in-fecciones, estancia hospitalaria y morbimortalidad en general7,8. La prevalencia de trastornos de glucosa en enfermos con enfermedad coronaria ha sido explora-do en otras latitudes sin embargo no existen datos en nuestro medio. En un estudio realizado por Norham-mar9 en una población en Suecia de 181 sujetos con enfermedad coronaria aguda y sin diagnóstico previo de diabetes se demostró una alta prevalencia de dia-betes y pre-diabetes. Estos individuos fueron identi-ficados en las primeras fases de un infarto agudo de miocardio lo que llevó a los autores a concluir que la hiperglucemia de ayuno y la hiperglucemia posterior a una carga de glucosa anhidra podrían utilizarse como un marcador temprano de riesgo cardiovascular. Estos enfermos identificados con prueba de tolerancia oral a la glucosa persistían con esta anormalidad incluso hasta un año después10. En otro estudio un poco más reciente Mozaffarian11 y colaboradores identificaron ciertos parámetros que pueden predecir que pacientes tienen mayor probabilidad de tener diabetes o pre-dia-betes en una población similar a la de Norhammar con un seguimiento promedio de 3.5 años. Estos paráme-tros fueron: la edad, un mayor índice de masa corpo-ral, fumar, el consumo de más de 1 litro diario de vino, el sedentarismo, la hipertensión arterial y el uso de be-

tabloqueadores y diuréticos. El uso de estatinas, evitar la ganancia de peso, no fumar y la ingesta de una dieta mediterránea fueron factores protectores. Una forta-leza de este estudio es que los enfermos tenían glucosa de ayuno basal y durante el seguimiento, lo que prácti-camente elimina la probabilidad de que los nuevos ca-sos de diabetes y pre-diabetes durante el seguimiento se deban a trastornos no identificados al momento del evento coronario agudo. Estos hallazgos sugieren que, así como diabetes es considerado un equivalente de enfermedad coronaria, un infarto reciente equivale por lo menos a pre-diabetes.

En este trabajo nuestro objetivo fue determinar la pre-valencia de anormalidades de la glucosa en una pobla-ción no seleccionada, sin diagnóstico de diabetes, con enfermedad cardiovascular aguda, sobre todo enfer-medad coronaria. Un segundo objetivo fue estimar otros factores de riesgo cardiovascular en estos enfermos.

MétodosIncluímos a pacientes que ingresaron a la sala de car-diología del Hospital Regional Rafael Hernández L, de David, Chiriquí, Panamá, por sospecha de enfermedad coronaria ó cualquier otra enfermedad cardiovascular aguda como falla cardíaca del 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2009. Se incluyeron a todos los indivi-duos de 18-80 años de edad sin diagnóstico previo de diabetes que fueron sometidos a una prueba de tole-rancia oral a la glucosa. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y todos los pacientes pro-porcionaron su consentimiento informado.

Se analizaron las concentraciones de colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL desde su ingreso y se realizó una prueba estandarizada de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos de glucosa luego de un ayuno de 10-12 horas previo a su egreso ( quinto o sexto día). Defini-mos diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se adoptó los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para glucosa de ayunas alterada. Los pacientes se clasificaron con diabetes mellitus si su glu-cemia de ayunas era 126mg/dL o más o si su glucemia 2 horas postcarga era igual o mayor de 200 mg/dL. La intolerancia a la glucosa se definió como una glucemia 2 horas postcarga igual o mayor de 140 mg/dL y menor

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de 200 mg/dL y la TAA se defi nió como una glucosa de ayuno inferior a 126 mg/dL y mayor o igual a 100 mg/dL . Los criterios uti lizados para el diagnósti co de enfer-medad coronaria aguda y de falla cardiaca fueron los establecidos por la American Heart Associati on (AHA). Los puntos de corte para presión arterial se establecie-ron tal como lo indica el sépti mo reporte de hiperten-sión arterial. Se defi nió dislipidemia como colesterol arriba de 200mg/dL, triglicéridos mayor de 150 mg/dL, HDL < 40mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres. Además arbitrariamente defi nimos LDL aumentada por encima de 130 mg/dL.

Análisis estadísticoUti lizamos métodos estadísti cos estándares. La dife-rencia entre grupos se hizo a través de t de student , test de Fisher o chi cuadrado y presentamos los resul-tados mediante el cálculo de la media y la desviación estándar. Usamos el programa estadísti co SPSS versión 18 para todas las pruebas estadísti cas.

ResultadosIncluimos 81 pacientes con enfermedad cardiovascular aguda, en su mayoría (74.1%) con enfermedad coro-naria, que completaron la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La tabla Nº 1 muestra las característi cas basales de todos los pacientes. De los 81 pacientes 14 (17.2%) resultaron diabéti cos, de éstos 3 (21.4%) tenían diabetes con síntoma clásicos, 1 (7.1%) tenía diabetes por criterio de ayuno solamente y otro (7.1%) a las 2 horas postcarga. La mayoría (9 de 14) fueron diabéti cos por ambos criterios de la OMS (ayuno y postcarga) lo que representa el 64.3%. Treinta y dos (39.6%) fueron normotolerantes, 35 (43.2%) tuvieron por lo menos to-lerancia de ayunas alterada, intolerancia a la glucosa o ambas. Dieciocho pacientes (22.2%) tuvieron intole-rancia a la glucosa con tolerancia de ayunas normal, nin-gún paciente tuvo tolerancia de ayuno alterada aislada y 17 (21%) tuvieron ambas (tolerancia de ayunas alterada e intolerancia a la glucosa).

La fi gura Nº 1 resume la prevalencia de trastornos de glucosa en esta población. Sesenta de estos enfermos (74.1%) cumplieron criterios de síndrome metabóli-co según defi nición de AHA/NHLBI (American Heart

Associati on and Nati onal Heart Lung and Blood Insti -tute). De 77 pacientes (excluyendo a los 3 diabéti cos con síntomas), 23 (29.9%) tenían insulinorresistencia esti mado por el modelo homeostáti co (HOMA). Cin-cuenta y cinco pacientes (67.9%) tuvieron aumento de perímetro de cintura según criterios de la Internati o-nal Diabetes Federati on. De las 38 mujeres 28 (73.7%) tuvieron una cintura igual o mayor a 80cm y de los 43 hombres 27 (62.8%) tuvieron una cintura igual o ma-yor de 90cm. La mayoría (50 pacientes, 61.7%) de los pacientes eran prehipertensos (11 pacientes, 13.6%) (presión arterial sistólica entre 120 y 139 , presión ar-terial diastólica entre 80 y 89 ) o hipertensos (39 pa-cientes, 48.1%) defi niendo hipertensión con un valor igual o mayor a 140/90. La dislipidemia más común fue la hipoalfalipoproteinemia que estaba presente en 59 (72.8%) pacientes, 33 (40.7%) pacientes tenían hiper-trigliceridemia, 20(24.7%) pacientes tenían hipercoles-terolemia, 18 ( 22.2%) pacientes tenían LDL igual o mayor de 130 mg/dL. La hipertrigliceridemia asociada a HDL bajo fue la dislipidemia mixta mas frecuente encontrándose en 25 pacientes (30.9%). Solo 9 (11.1%) tenían hipercoleste-rolemia mas hipertrigliceridemia combinada.

DiscusiónLa hiperglucemia aguda, y no la crónica, es el factor domi-nante que provoca varios efectos cardiovasculares agudos en un individuo con un infarto agudo de miocardio. La in-sulina mejora la función endotelial, mejora la función pla-quetaria, ti ene efectos anti oxidantes, anti infl amatorios, anti trombóti cos e induce vasodilatación coronaria12.

 

Figura Nº 1 Prevalencia de trastornos de glucosa en pacientes con ECA sin diagnósti co previo de diabetes

NFG/ NGT: glucosa de ayuno y postcarga normal.NFG/ IGT: intolerancia a la glucosaIFG/IGT: tolerancia de ayunas alterada e intolerancia a glucosaDM: diabetes mellitus

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Edad (media en años ± DE) 66 ± 12.5

Sexo masculino (n ± DE) 43 (53.1%)

Antecedentes

• Enfermedad coronaria• Enfermedad cerebrovascular• Dislipidemia• Hipertensión arterial• Tabaquismo

n (%)

10 (12.3%)22 (27.2%) 2 ( 2.5%) 13 (16.0%) 10 (12.3%)

Uso de medicamentos

• Estatinas• Fibratos• Inhibidores de ECA/ARA II• Betabloqueadores• Antiagreganteplaquetario (aspirina/clopi dogrel)• Bloqueadores de canales de calcio• Diuréticos

n (%)

24 (29.6%) 4 ( 4.9%)22 (27.2%)10 (12.3%)23 (28.4%)13 (16.0%) 9 (11.1%)

Diagnósticos de ingreso• Enfermedad coronaria

• Enfermedad cardiovascular

n (%)

60 (74.1%)

21 (25.9%)

Presión arterial sistólica (mm de Hg ± DE) 130 ± 21.6Presión arterial diastólica (mm de Hg ± DE) 80 ± 13.4Cintura (cm ± DE) 91 ± 14.1Glucosa de ayuno (mg/dl ± DE) 96 ± 21.3Insulina de ayuno (µU/ml ± DE) 7.15 ± 5.1Glucosa 2 h (mg/dl ± DE) 146 ± 41Insulina 2 h ( µU/ml ± DE ) 34.4 ± 35.9 HOMA 1.62 ± 1.68Colesterol (mg/dl ± DE ) 169 ± 40 Triglicéridos (mg/dl± DE) 134 ± 70HDL (mg/dl ± DE) 37 ± 9.7 LDL (mg/dl ± DE) 101.5 ± 34.38Síndrome metabólico 60 (74.1%)

Los datos se expresan en número de pacientes y porcentajes así como en promedios ± desviación estándar.ECA: Enzima convertidora de angiotensinaARA II: Antagonista de receptor de angiotensina II

Tabla No1Figura Nº 1 Prevalencia de trastornos de glucosa en pacientes con ECA sin diagnóstico previo de diabetes

38

Estudios recientes como ACCORD13, ADVANCE14 y VADT15 no fueron capaces de demostrar que el con-trol glucémico estricto disminuye riesgo de morbimor-talidad cardiovascular. Sin embargo, al hacer un aná-lisis detallado de la población de enfermos utilizados en estos mega estudios nos damos cuenta que varios factores influyeron en estos resultados. Ambos brazos en dichos estudios (intensivo vs estándar) controlaron diversos factores de riesgo cardiovascular de forma moderada a intensiva, es decir utilizando estatinas, in-hibidores de la enzima convertidora de angiontensina (iECAs), bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA II), aspirina, entre otros esquemas de tratamien-to que influyen positivamente en reducción de eventos cardiovasculares. Esto llevó a que los eventos cardio-vasculares en el grupo control fuesen menos de lo es-perado. Diferentes estudios posterior a la publicación inicial de estos trabajos sugieren un beneficio signifi-cativo del control glucémico estricto en reducción de eventos cardiovasculares en el subgrupo de individuos con menor tiempo de evolución de diabetes, menor hemoglobina glucosilada (HbA1c) sobre todo ~ 8% o menos y en aquellos sin enfermedad cardiovascular establecida16,17,18. Estudios como el DCCT-EDIC19 en diabéticos tipo 1 y los estudios Steno-220 y el segui-miento a 10 años del UKPDS21 en diabéticos tipo 2 su-gieren que la intervención temprana en estos enfermos es el factor determinante para obtener un impacto en reducción de enfermedad macrovascular. Estas obser-vaciones sugieren que sería ideal intervenir lo más tem-prano posible en enfermos con múltiples factores de riesgo cardiovascular sin enfermedad vascular establecida o en individuos con diabetes de inicio reciente. Son es-tos enfermos los que mayor beneficio obtendrían de un control intensivo de dichos factores. El captar un sujeto con un evento cardiovascular agudo es una oportuni-dad de identificar aquellos factores que contribuyeron a este evento y tratarlos de forma estricta y oportuna.

La intolerancia a la glucosa y la diabetes son los facto-res que más contribuyen a la aparición de un evento cardiovascular. Diversas publicaciones han demostrado que la intervención en estos pacientes con cambios de estilo de vida, metformina, estatinas, antihipertensivos y antiagregantes plaquetarios pueden reducir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular22-25.

Nuestros resultados demuestran que es posible identi-ficar a personas de alto riesgo cardiovascular durante

su estancia en el hospital. En este estudio demostra-mos que el 60% de estos enfermos tenían diabetes o al-gún trastorno en el metabolismo de glucosa detectados por prueba de tolerancia oral a la glucosa, el 80% tenía algún antecedente familiar de enfermedad cardiovas-cular o diabetes, 40% tenía enfermedad cardiovascular establecida, casi 3/4 de la población estudiada tenía dislipi-demia y síndrome metabólico y más de 2/3 tenía aumento del perímetro abdominal y casi 50% era hipertenso a su ingreso al hospital. A pesar de esto la mayoría de estos en-fermos no tenía una intervención farmacológica estable-cida. Esto es un reflejo de la pobre percepción del clínico acerca del riesgo de morbimortalidad de estos enfermos. Existen ciertas limitaciones propias del diseño del es-tudio, sin embargo los resultados son similares a otros trabajos. Este estudio demuestra que podemos identi-ficar individuos con un alto riesgo cardiovascular con parámetros sencillos, baratos y fáciles de interpretar. Esto tiene un gran valor en nuestro medio ya que la ma-yoría de estos enfermos están en cuidados primarios de salud.

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Instrucciones a los autores – Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes

Información general

La Revista de ALAD publica investigaciones originales, metaanálisis, revisiones sistemáticas, revisiones narra-tivas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será eva-luado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garan-tiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:

• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito.

• El trabajo no es aceptado para publicación.

• Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revi-sores.

Los autores deben enviar las revisiones en un plazo me-nor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

Tipos de artículos

Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los traba-

jos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000 palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión. Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por ini-ciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras re-mitidas por los autores serán re-dibujadas por el depar-tamento de diseño grafico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos

Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condi-ciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructi-vos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un grafico. No deben incluir más de diez referencias biblio-gráficas.

Cartas al Editor.

Preferiblemente son comentarios a artículos previa-mente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máxi-mo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias biblio-gráficas, mas una tabla y una figura como máximo.

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Documentos de consenso

Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-cho a publicar documentos de consenso que se consi-dere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publi-caran en idioma español.

Opiniones de expertosSerán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación

Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publi-cación puede resultar en la no aceptación de manus-critos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presenta-dos previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos

Los artículos serán remitidos exclusivamente por co-rreo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yu-lino Castillo, simultáneamente a las dos siguientes di-recciones electrónicas:

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Solicitando acuso de recibo, el cual se enviara dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

Estilo de los artículos

Los artículos deberán ser remitidos como archivo elec-trónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text For-mat (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como

OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guar-dar los manuscritos como .rtf. Si el manuscrito es remi-tido como archivo de adobe acrobat (.pdf), en caso de que el articulo sea aceptado será necesario en una fase posterior del proceso solicitar los archivos originales modificables. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encarga-ran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones:

• Hoja de presentación: Que incluya el titulo del ar-tículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electró-nica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

• Resumen en español: Que tenga las siguientes cin-co secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, re-sultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas.

• Resumen en inglés – abstract: Traducción del re-sumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor.

• Cuerpo del manuscrito: Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán di-ferentes de acuerdo a la temática del artículo.

• Introducción: Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la inves-tigación realizada y no es una revisión de tema.

• Materiales y Métodos: Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células es-tudiados. Se deben enunciar claramente los instru-mentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la re-plicación de los resultados encontrados. Se deben

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mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan rea-lizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y apro-bados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista.

• Se deben incluir claramente los fármacos y com-puestos químicos empleados, con su nombre ge-nérico, sus dosis y vías de administración. Toda in-formación que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumu-lada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

• Resultados: Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la intro-ducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

• Discusión y conclusiones: La longitud de la discu-sión y su nivel de elaboración deben ser conmensu-rados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de in-vestigación resultantes de los hallazgos presenta-dos. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

• Agradecimientos: Es una expresión de agradeci-miento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

• Referencias: Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El forma-to debe ser el de el Comité Internacional de Edito-res de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y en-tre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los seis (6) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que re-visiones previas.

• Tablas: Las tablas deben ser claras y legibles, el ta-maño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sen-

tido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva pági-na, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

• Figuras: Las figuras deben estar incrustadas den-tro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se so-licitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscri-to, favor enviarlas en formato .pdf en archivos sepa-rados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamen-te subsiguiente.