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La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica.

Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ISSN 2248-6518 (Versión digital)

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Comité ejecutivo ALAD 2010-2013:Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia)Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela)Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia)Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia)

Vocales:Ana Lía Cagide, MD (Argentina)Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile)Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba)Yulino Castillo, MD (República Dominicana)Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México)

Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD (República Dominicana)Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD (México)

Delegados y subdelegados:

MéxicoDelegado: Dr. Jose Agustín Mesa PérezSub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez

GuatemalaDelegado Encargado: Dr. Julio PalenciaSub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El SalvadorDelegado: Dra. Alma Rosa MonterrosaSub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres

HondurasDelegada: Dra. Onix Arita MelzerSubdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos NicaraguaDelegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González

Costa RicaDelegado: Dr. Mauricio Barahona

PanamáDelegado: Dr. Manuel CigarruistaSub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández YeroSub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

República DominicanaDelegado: Dra. Janet VélezSub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

Puerto RicoDelegado: Dra. Myriam Allende

VenezuelaDelegado: Dra. Omidres Pérez de CarvelliSub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich

ColombiaDelegado: Dra. Eleonora VizcaínoSub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez

EcuadorDelegado: Dr. Edgar VenegasSub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre

PerúDelegado: Dra. Rosa Esperanza LissonSub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

BoliviaDelegado: Dr. Javier CórdovaSub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte

BrasilDelegado: Dra. Geisa Campos de MacedoSub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario

ParaguayDelegado: Dra. Elizabeth MongesSub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica MujicaSub-Delegada: Roxana Gayoso

ArgentinaDelegado: Dr. Jorge AlvariñasSub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide

UruguayDelegado: Dra. Silvia García BarreraSub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REGIÓN CENTRODr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)

Coordinadores de regiones

REGIÓN NORTEDr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN SURDra. María Loreto Aguirre (Chile)

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores EditoresDr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana)Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

GerenteDr. Carlos O. Mendivil (Colombia)

Comité editorialDr. John Duperly (Colombia)Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia)Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia)Dr. Alfredo Reza (México)Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil)Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados InternacionalesDr. Francisco Javier Ampudia (España)Dr. Jorge Calles (Estados Unidos)Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos)Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos )Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos)Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos)

Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Revisores

Dra. Ruth Báez (República Dominicana)Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana)Dra. Omidres Pérez (Venezuela)Dra. Gabriela Vargas (Perú)Dr. Luis Zapata Rincón (Perú)Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia)Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba)Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba)Dr. Rafael Violante (México)Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México)Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México)Dr. Douglas Villarroel (Bolivia)Dr. Gerardo Javiel (Uruguay)Dr. Armando Pérez (Venezuela)Dra. Ethel Codner (Chile)Dra. María del Pilar Serra (Uruguay)Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia)Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay)Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Contenido

EditorialLa hiperglucemia en el infarto agudo del miocardioCastillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas CA

Artículo de revisión

Artículos originales

Comentarios a artículos de actualidad en diabetesAguilar-Salinas CA

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.Prognostic value of admission glycemia in patients with an acute myocardial infarction.Licea-Puig ME, Valdés-Janllura I, Armas-Rojas NB

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicanaCorrelation between 24-hour sodium intake and insulin resistance in a Mexican populationMedina-Jasso JJ, MD, Torres-García L, MD

Diabetes, obesidad, psoriasis y artropatia psoriásicaDiabetes, obesity, psoriasis and psoriatic arthritis Rosales-Lemus E, Pimentel-Rosales L, Chan C, Cutzal-Morales L

Tamización poblacional para diabetes: Hay un beneficio ADDITIONal?

Neurotensina: Un vínculo entre diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer de mama.

¿Qué genes contribuyen al riesgo de diabetes en la población Mexicana?

Tejido adiposo: ¿Demasiado o disfuncional?

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes

Información general

La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o se-ries de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.

Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será eva-luado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garan-tiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:

• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito.

• El trabajo no es aceptado para publicación.

Independientemente de la decisión editorial, los auto-res recibirán la retroalimentación de los revisores.

Los autores deben enviar las revisiones en un plazo me-nor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

Tipos de artículos

Investigaciones originales

Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los traba-jos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión

Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por ini-ciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras re-mitidas por los autores serán re-dibujadas por el depar-tamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo. Reportes de caso o series de casos

Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condi-ciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructi-vos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor

Preferiblemente son comentarios a artículos previa-mente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máxi-mo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias biblio-gráficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso

Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

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Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventi vas a la luz de algunos factores sociodemográfi cos de la población diabéti ca de Villa María-Córdoba.

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cho a publicar documentos de consenso que se consi-dere son relevantes para los lectores y se enfi lan con la visión y objeti vos de la revista. Los consensos se publi-caran en idioma español.

Opiniones de expertos

Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación

Por ningún moti vo se publicaran artí culos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garanti zar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publi-cación puede resultar en la no aceptación de manus-critos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remiti r artí culos basados en investi gaciones cuyos resultados hayan sido presenta-dos previamente como poster o presentación oral en congresos cientí fi cos.

Remisión de los artículos

Los artí culos serán remiti dos exclusivamente por co-rreo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yu-lino Casti llo, a la siguiente dirección electrónica:

y.casti llo@claro.net.do

Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del arti culo.

Estilo de los artículos

Los artí culos deberán ser remiti dos como archivo elec-trónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text For-mat (.rtf ). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffi ce Writer o Word Perfect, se recomienda guar-dar los manuscritos como .rtf . Se recomienda escribir los artí culos en la fuente Times New Roman, 12 pun-tos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos grie-gos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se

pueden desconfi gurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones:

Hoja de presentación

Que incluya el ti tulo del artí culo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afi liación(es), así como el autor de co-rrespondencia y su dirección de correspondencia fí sica y electrónica. Fuentes de apoyo fi nanciero, especifi can-do todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave

Que tenga las siguientes cinco secciones: Anteceden-tes, objeti vo, métodos, resultados y conclusión. El re-sumen no debe exceder 300 palabras y el esti lo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda res-tringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográfi cas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords)

Traducción del resumen en español. Si los autores de-sean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser tér-minos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artí culos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temáti ca del artí culo.

Introducción

Presenta la información que moti vó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la infor-mación perti nente a la investi gación realizada y no es una revisión de tema.

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Materiales y Métodos

Esta sección debe describir los sujetos, animales, ór-ganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos emplea-dos, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe ex-plicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualiza-da en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos em-pleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la iden-tificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agrega-da o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Resultados

Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La infor-mación puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones

La longitud de la discusión y su nivel de elaboración de-ben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es reco-mendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presenta-dos. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

Agradecimientos

Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e insti-tuciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Referencias

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revi-sión pueden incluir hasta un máximo de 200 referen-cias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Tablas

Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la ta-bla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsi-guiente.

Figuras

Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren ver-siones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima re-comendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

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Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventi vas a la luz de algunos factores sociodemográfi cos de la población diabéti ca de Villa María-Córdoba.

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Hiperglucemia en el infarto agudo del miocardio

Editorial

Casti llo-Nuñez Y. Profesor ti tular de endocrinología, Insti tuto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec).

Co-editor y Co-director de la Revista ALADy.casti llo@claro.net.do

Aguilar-Salinas C ASubjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Insti tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México).

Co-editor y Co-director de la Revista ALADcaguilarsalinas@yahoo.com

La hiperglucemia conduce a una serie de efectos adversos sobre el sistema vascular, incluyendo es-trés oxidati vo, infl amación de bajo grado, apop-tosis, disfunción endotelial, aumento de la coa-

gulación, incremento de la acti vidad de las plaquetas y pre-acondicionamiento isquémico (1). En tal senti do, concentraciones elevadas de glucosa en sangre, un ha-llazgo frecuente al momento de la admisión hospita-laria en pacientes con infarto agudo del miocardio, ha demostrado estar asociada con un aumento en la ocu-rrencia de desenlaces adversos, independientemente de la presencia de diabetes previamente diagnosti cada. En algunos estudios, la concentración de glucosa en san-gre a la admisión ha estado fuertemente asociada con la mortalidad tras infarto agudo del miocardio, indepen-dientemente del diagnósti co de diabetes establecida (2).

En el presente número de la Revista de la ALAD, el Dr. Licea Puig y colaboradores nos muestran los resultados de un estudio transversal y descripti vo que revisó 231 historias clínicas de pacientes con el diagnósti co de in-farto agudo del miocardio ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios del Insti tuto de Cardiología y Ci-rugía Cardiovascular de La Habana, Cuba, durante el periodo enero de 2006 a diciembre de 2007 (3). Los pacientes fueron clasifi cados en tres grupos: aque-

llos que no tenían antecedentes de diabetes mellitus pero que presentaron hiperglucemia al momento del ingreso hospitalario, los que tenían diagnósti co previo de diabetes y los que no mostraban ninguna de estas alteraciones. Se encontró que los pacientes en los dos primeros grupos mencionados presentaron una mayor frecuencia de complicaciones asociadas con el infarto agudo del miocardio, como arritmias cardiacas, fallo cardiaco, choque cardiogénico, recurrencia del infarto y muerte, en comparación con los individuos sin histo-ria de diabetes ni hiperglucemia al ingreso hospitalario. Los pacientes con glucemia al ingreso entre 126 y 200 mg/dl tuvieron una frecuencia de infarto del miocar-dio fatal de 10.6%, en comparación con una de 2.4% en aquellos con glucemia al ingreso menor de 126 mg/dL. Como habría de esperarse, la mayor frecuencia de infarto del miocardio fatal (15.8%) se encontró en aquellos con glucemia al ingreso mayor de 200 mg/dL. Finalmente, los grupos de pacientes con hiperglucemia tuvieron una mayor estadía hospitalaria.

El estudio de Licea y colaboradores, aún con la limitan-te de un número relati vamente bajo de pacientes y de ser transversal y descripti vo, nos refuerza el concepto, esta vez en población lati noamericana, de que la hiper-glucemia al momento del ingreso en pacientes afectos

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de un infarto agudo del miocardio está asociada con un desenlace adverso en cuanto a morbi-mortalidad cardiovascular se refiere. El consenso conjunto de la American Association of Clinical Endocrinologists y de la American Diabetes Association sobre el control glu-cémico en pacientes hospitalizados, recomienda un ni-vel de glucosa en sangre entre 140 y 180 mg/dL para la mayoría de los pacientes en unidad de cuidados in-tensivos y metas menores, entre 110 y 140 mg/dL en pacientes seleccionados, como aquellos en centros con experiencia extensa y soporte apropiado de enferme-ría, los sometidos a cirugía cardiaca y aquellos con con-trol glucémico estable sin hipoglucemia (4). Objetivos de glucosa mayores de 180 mg/dL o menores de 110 mg/dL no se recomiendan en pacientes en unidad de cuidados intensivos, debido a la ausencia de beneficio comprobado y riesgo potencial en estudios prospecti-vos aleatorizados (4).

Referencias

1. Hirsch IB, O’Brien KD. How to best manage glycemia and non-glycemia during the time of acute myocar-dial infarction. Diabetes Technol Ther 2012;14(Suppl 1):S22-S32

2. Gholap NN, Mehta RL, Ng L, Davies MJ, Khunti K, Squire IB. Is admission blood glucose concentration a more powerful predictor of mortality after myo-cardial infarction than diabetes diagnosis? A retros-pective cohort study. BMJ Open 2012;2(5)

3. Licea Puig ME, Valdés Janllura I, Fernández Made-ros I, Armas Rojas NB. Valor pronóstico de la gluce-mia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio. Revista de la Asociación Lati-noamericana de Diabetes (ALAD) 2012; 351-361

4. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabe-tes Association Consensus Statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:1119-1131

Los doctores Yulino Castillo y Carlos Aguilar declaran no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.

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Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

Simmons et al. Lancet 2012, doi:10.1016/S0140-6736(12)61422-6

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Tamización poblacional para diabetes: Hay un beneficio ADDITIONal?

ADDITION es el primer estudio controlado que evalúa el efecto de un programa de escruti nio en cascada de la diabetes sobre la mortalidad a diez años. Fue diseñado con el fi n de generar

la información necesaria para desarrollar políti cas de salud sobre el escruti nio de la hiperglucemia basadas en su relación costo-efecti vidad. Fue coordinado por in-vesti gadores de la Universidad de Cambridge e incluyó clínicas de atención primaria del este de Inglaterra. El proyecto incluye varias preguntas de investi gación re-lacionadas con el escruti nio y tratamiento de la diabe-tes ti po 2. Se aleatorizaron clínicas de primer contacto para implementar un diseño con tres grupos: Escruti nio

mas tratamiento acorde a las guías vigentes, escruti nio mas tratamiento intensivo o no escruti nio. Las clínicas que fueron asignadas para realizar el programa de es-cruti nio recibieron una lista de sujetos que tenían un puntaje alto en el cuesti onario “Diabetes Risk Score” propuesto por los autores del proyecto. Cerca del 70% de los casos identi fi cados en riesgo con el uso del cues-ti onario respondieron al llamado. De los 16,047 sujetos invitados, 466 (3%) tuvieron diabetes. Los parti cipantes fueron seguidos por diez años. No se encontraron di-ferencias entre los grupos en la mortalidad total (OR 1.06, IC 95% 0.9-1.25), mortalidad cardiovascular o por cáncer. Los autores concluyen que el escruti nio de la

htt p://reti rementjourney.blogspot.com/2011_02_01_archive.html

Aguilar-Salinas CASubjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Insti tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México).Co-editor y Co-director de la Revista ALADcaguilarsalinas@yahoo.com

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diabetes no reduce la mortalidad y por tanto ponen en duda su beneficio.

Pese a las virtudes del estudio, existen limitantes ma-yores en su ejecución que impiden aplicar la evidencia generada en otras poblaciones distintas al este de In-glaterra. El estudio fue llevado a cabo en una población con una prevalencia relativamente baja de diabetes no diagnosticada (3%). Considerar sus resultados como evidencia para no llevar a cabo el escrutinio de la dia-betes en poblaciones con prevalencias altas de diabetes no diagnosticada (mayor al 7%, como sucede en varios países latinoamericanos) contribuiría al rezago existen-te en la prevención de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Aun más, los autores tomaron el ries-go de relacionar el escrutinio de la hiperglucemia con un desenlace difícil de modificar y que ocurre a largo plazo (es decir la mortalidad). Desenlaces intermedios (como las complicaciones microvasculares, la calidad de vida, las hospitalizaciones, los accidentes) que pu-dieron ser prevenidos por el escrutinio no fueron con-siderados en el análisis. Entre la intervención (es de-cir el escrutinio) y el desenlace (la mortalidad) existen múltiples eventos difíciles de controlar, en especial en un estudio comunitario. Evidencia de lo complejo que es disminuir la mortalidad en los pacientes con diabe-tes son los resultados de estudios controlados que eva-lúan intensidades o estrategias distintas para tratar la hiperglucemia, en los cuales, el tratamiento intensivo no modifica la mortalidad total en comparación con el

tratamiento convencional (Boussageon R, Bejan-An-goulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, car-diovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169.).Finalmente, la probabilidad de encontrar diferencias significativas entre los grupos es mínima cuando el posible beneficio de la intervención depende de lo que ocurra en solo 466 casos.

Una limitante mayor del estudio es que los autores no tuvieron acceso a la información de los casos en que se diagnosticó diabetes en el grupo control y de los su-jetos que tuvieron diabetes incidente después de una prueba de escrutinio negativa. Como resultado no es posible comparar los desenlaces entre los casos diag-nosticados mediante el escrutinio y la práctica médica convencional.

En suma, el sentido común y el juicio clínico son herra-mientas más útiles que los estudios clínicos controla-dos. Aplicar las conclusiones del estudio ADDITION en el diseño de programas de escrutinio de la diabetes en Latinoamérica sería un error grave. Cada país deberá elegir sus acciones de escrutinio, tomando en cuenta el número de casos, los recursos económicos disponibles y la capacidad del sistema de salud para incorporar los casos a programas de tratamiento eficaces.

Neurotensina: Un vínculo entre diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer de mama.Melander O et al. JAMA 2012; 308:1469-1475.

La neurotensina es un peptido de 13 amino ácidos que se expresa en el sistema nervioso central y en el tubo digestivo. Se une a tres receptores, de los cuales los tipo 1 y 2 (Ntsr1 y Ntsr2) son receptores

acoplados a proteínas G. El tipo 3 tiene una estructura distinta; también es conocido como sortilina 1 (SORT1), la cual es un determinante de la concentración del co-lesterol plasmático, funcionando como ligando de las lipoproteínas de baja densidad. La sortilina 1 transpor-ta a sus ligandos a los lisosomas, donde son destruidos.

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Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

¿Qué genes contribuyen al riesgo de diabetes en la población Mexicana?Gamboa-Meléndez MA et al. Diabetes 2012, publicado en línea el 24 de agosto.

Los estudios de asociación genéti ca con múlti ples marcadores han permiti do identi fi car 56 regio-nes cromosómicas relacionadas con el riesgo de tener diabetes ti po 2. Un meta-análisis reciente

(Nature geneti cs, publicado en línea agosto 12, 2012) del consorcio DIAGRAM que incluyó 34,840 casos y 114,981 controles, identi fi có 10 loci (siti os genéti cos) adicionales. Pese a estos avances, el porcentaje de la heredabilidad explicado por las variantes identi fi cadas

Un polimorfi smo próximo al gen de SORT1 es uno de las SNP (polimorfi smo de nucleóti do único) que ti enen mayor fuerza de asociación con la concentración de colesterol y con la cardiopatí a isquémica. Además, la sorti lina 1 interactua con GLUT4 y como consecuencia regula la uti lización periférica de glucosa. Por lo anterior, es esperable que la neurotensina parti cipe en la regula-ción de varios procesos biológicos. En modelos anima-les ha sido descrito que parti cipa en la regulación de la saciedad (mediante su interacción con Ntsr1) y la mo-ti lidad gastrointesti nal. En humanos, la concentración postprandial de la neurotensina es menor en sujetos obesos después de una carga oral de grasa. Lo opuesto ocurre en sujetos que han tenido un bypass gástrico en Y de Roux. Además se ha propuesto como un potencial predictor en el cáncer de mama, debido a que se ha de-mostrado su expresión en tumores mamarios ductales.

Melander y colaboradores midieron la concentración de la pre-pro-neurotensina (marcador representati vo de la nuerotensina) en muestras de ayuno de 4632 parti cipantes del “Malmö Diet and Cancer Study”, el cual es un estudio basado en población, representati -vo de los residentes en Malmö, Suecia nacidos entre 1923 y 1945 para los hombres o 1950 para las mujeres. La duración del seguimiento fue cercana a 13 años. La concentración de la proneurotensina se encontró aso-ciada con la incidencia de diabetes (RR: 1.28 por cada desviación estandar; IC 95% 1.09-1.50) y de las enfer-medades cardiovasculares (RR: 1.17; IC 95% 1.07-1.27). No solo eso, preproneurotensina fue un predictor de la

mortalidad cardiovascular (RR: 1.29; IC 95% 1.12-1.49). El riesgo es mayor en las mujeres, en quienes se encon-tró asociación además con cáncer de mama (RR 1.44; IC 95% 1.21-1.71). Las asociaciones permanecieron signi-fi cati vas, aún después de ajustar por la edad, el índice de masa corporal y los factores de riesgo tradicionales.Los resultados informados por Melander abren varias líneas de investi gación. Las concentraciones altas de neurotensina puede ser un mecanismo de adaptación para inducir saciedad. Sin embargo, al interactuar con sus receptores sorti lina 1 y Ntsr1 podría determinar cambios en la concentración de los lípidos sanguíneos, la acti vidad de GLUT4 e inducir la proliferación de célu-las tumorales en el tejido mamario. Pese a lo anterior, la información presentada por Melander no es sufi ciente para asumir relaciones causales. Por ejemplo, aumen-to de la expresión de SORT1 resulta en concentracio-nes menores del colesterol LDL. Sería necesario asumir que la neurotensina compite por la sorti lina1 con las lipoproteínas de baja densidad y/o el receptor LDL. Por ende, concentraciones altas de neurotensina resulta-rían en incrementos en el valor de colesterol LDL. Sin embargo, esta secuencia de eventos no podría explicar un decremento en el número de transportadores GLUT-4 que se asume como explicación de la asociación de la mayor incidencia de diabetes, ya que la sorti lina1 dis-minuye el número de GLUT4. Pese a lo anterior, Me-lander y colaboradores han identi fi cado un mecanismo potencial por el que algunas de las enfermedades cró-nicas no trasmisibles coexisten con mayor frecuencia de la esperada por el azar.

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es bajo. Aún más, la información deriva del análisis de poblaciones predominantemente Caucásicas. Otras poblaciones como la amerindia han sido pobremente representadas. La información no puede ser aplicada en grupos étnicos disti ntos del cual fue fuente de los datos. La etnicidad determina diferencias mayores en las frecuencias de los alelos de riesgo, cambios en el desequilibrio de ligamiento (frecuencia con que los ge-nes se “mezclan”), diferencias en el tamaño del efecto de los alelos de suscepti bilidad y cambios en la frecuen-cia de variantes raras que ti enen efectos mayores. Tales cambios relacionados a la etnicidad pueden explicar las discrepancias observadas en estudios de asociación en-tre un alelo de riesgo y un fenoti po cuando se analizan poblaciones disti ntas. Por ende, si queremos conocer los genes que parti cipan en el incremento de la suscep-ti bilidad para tener diabetes existente en nuestra pobla-ción, es necesario contar con estudios específi cos para la población amerindia. La información disponible a la fecha se limita a estudios con algunos cientos de casos y controles que exploran la asociación de los polimor-fi smos reportados en Caucásicos en uno o dos genes candidatos. Por lo anterior el estudio de la genéti ca de la diabetes ti po 2 en poblaciones amerindias es un cam-po férti l que ofrece la oportunidad de encontrar nuevas asociaciones y potencialmente mecanismos no descritos que forman parte de la fi siopatología de la diabetes.

Gamboa-Meléndez y colaboradores extendieron la información existente en poblaciones lati noamerica-nas sobre la genéti ca de la diabetes ti po 2 al analizar la asociación con la diabetes de 24 variantes comunes previamente reportadas en caucásicos. Los SNPs (po-

limorfi smos de nucleóti do único) que tuvieron la ma-yor fuerza de asociación en Caucásicos en 24 genes (KCNJ11, PPARG, TCF7L2, SLC30A8, HHEX, CDKN2A/2B, CDKAL1, IGF2BP2, ARHGEF11, JAZF1, CDC123/CA-MK1D, FTO, TSPAN8/LGR5, KCNQ1, THADA, ADAMTS9, NOTCH2, NXPH1, RORA, UBQLNL, y RALGPS2) fueron genoti pados en mesti zos Mexicanos (1027 casos de diabetes y 990 controles). Se incluyeron además 104 marcadores de ancestría para controlar por estrati fi -cación de población (la probabilidad de que personas con la misma variante de un gen puedan comparti r un mayor riesgo de cierta enfermedad simplemente porque vienen de un ancestro común que la tenía). Asociaciones estadísti camente signifi cati vas fueron encontradas con los siguientes SNPs: rs13266634 (SL-C30A8), rs7923837 (HHEX), rs10811661 (CDKN2A/2B), rs4402960 (IGF2BP2), rs12779790 (CDC123/CAMK1D) y rs2237892 (KCNQ1). Además se encontró asociación entre rs7754840 (CDKAL1) y la diabetes en sujetos no obesos y rs7903146 (TCF7L2) con la diabetes de inicio antes de los 40 años. No se encontró asociación con el resto de los marcadores analizados. Posibles explicacio-nes para ello incluyen un tamaño del efecto menor a lo descrito en Caucásicos, prevalencias bajas del alelo de riesgo, la existencia de un SNP dominante diferente o un poder insufi ciente del estudio.

En suma, el reporte de Gamboa-Melendez y colabo-radores confi rma la parti cipación de ocho genes en la suscepti bilidad de nuestra población para tener dia-betes. Se requieren estudios de mayor tamaño y con más marcadores para descartar en nuestra población la existencia de asociaciones informadas en caucásicos.

Tejido adiposo: ¿Demasiado o disfuncional?Neeland I et al. JAMA. 2012;308:1150-1159

Una de las teorías que goza con mayor acepta-ción para explicar las consecuencias metabó-licas de la obesidad es la lipotoxicidad. Acorde a esta línea de pensamiento, las anormalida-

des en el metabolismo de lípidos y carbohidratos resul-tan de la acumulación ti sular de metabolitos (como las ceramidas y el diacilglicerol) provenientes de la uti liza-ción de los ácidos grasos. Tal anormalidad es causada

por la incapacidad del tejido adiposo para almacenar precursores de energía (como los ácidos grasos). Des-afortunadamente no existen métodos clínicos que per-mitan medir la expansibilidad del tejido adiposo. Como alternati va se emplean medidas antropométricas y di-versas variables que son consideradas como subroga-dos de la funcionalidad del adipocito. Neeland y colaboradores exploraron la capacidad para

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Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

predecir la diabetes incidente de diversos marcadores clínicos relacionados con la función del tejido adiposo. Para ello usaron los datos del “Dallas Heart Study”, un estudio multi étnico, de base poblacional que incluye caucásicos y méxico-americanos. Se incluyeron 732 ca-sos con obesidad cuya edad se encontrará entre 30 y 65 años, libres de diabetes o enfermedad cardiovascular al momento de la inclusión. Su composición corporal fue medida usando absorbimetría dual y su contenido de grasa intra-abdominal mediante resonancia magnéti ca nuclear de abdomen. Además se midieron la concen-tración de diversas adipocinas y de marcadores de infl a-mación. La evaluación se complementó con la inclusión de métodos subrogados de la acción de la insulina y de anormalidad del metabolismo de las lipoproteínas.

La incidencia de diabetes 11.5% después de 7 años de seguimiento. Los factores predicti vos de la diabetes in-cidente fueron el contenido de grasa visceral (RR por cada desviación estándar: 2.4; IC 95% 1.6-3.7), la con-centración de fructosamina, (OR por cada desviación estándar: 2.0; IC95% 1.4-2.7), la glucemia de ayuno (OR por cada desviación estándar: 1.9; IC95% 1.4-2.6), la historia familiar de diabetes (OR 2.3; IC95% 1.3-4.3), la presión sistólica (OR por cada 10 mm Hg: 1.3; IC95% 1.1-1.5) y la ganancia de peso durante el periodo de estudio (OR por 1 kg: 1.06; IC95% 1.02-1.10). El índice

de masa corporal, el contenido total de grasa corporal y la canti dad de grasa subcutánea no fueron predictores de la diabetes incidente.

Los autores analizaron en forma conjunta a los casos que tuvieron diabetes y prediabetes incidente (39.1% de los parti cipantes). Los factores asociados a este des-enlace fueron los mismos que para la diabetes inciden-te más la edad, la concentración de insulina en ayunas y pertenecer a un grupo étnico disti nto al caucásico.

Los datos reportados por Neeland y colaboradores son la primera prueba derivada de un estudio longitudinal que demuestra que la acumulación de grasa visceral es el mejor indicador de riesgo de sufrir hiperglucemia en pacientes obesos. Su capacidad predicti va supera a la de las medidas usadas en la prácti ca clínica (como el índice de masa corporal o el perímetro de cintura). Aunque las observaciones de Neeland no ti enen impli-caciones clínicas (por la imposibilidad de incorporar a la ruti na la medición de grasa visceral por resonancia magnéti ca nuclear), los datos apoyan que la lipotoxi-cidad resultante del depósito anormal de lípidos en el hígado y otros tejidos es el mecanismo principal por el que la obesidad causa anormalidades del metabolismo de carbohidratos.

David Gregory & Debbie Marshall / Wellcome Images

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Resumen

Recientemente se ha demostrado que pacientes con obesidad o diabetes tipo 2 presentan una mayor preva-lencia de psoriasis y artritis psoriásica, probablemente como consecuencia del entorno inflamatorio sistémi-co. El tratamiento de una de estas condiciones puede influir en la evolución y/o complicaciones de las otras, algo que debe ser tenido en cuenta al elegir el trata-miento para cada paciente. La hidroxicloroquina y los inhibidores del TNF alfa disminuyen la aparición de nuevos casos de diabetes tipo 2 y en algunos pacientes con diabetes mejoran las glucemias. Por otra parte, el uso de análogos del GLP-1 como terapia antidiabética ha mejorado lesiones psoriásicas en algunos pacientes que tienen las dos enfermedades.

Diabetes, obesidad, psoriasis y artropatia psoriásica

Abstract

Patients with obesity or type 2 diabetes have recently been shown to have an increased prevalence of pso-riasis and psoriatic arthritis, probably because of their systemic inflammatory environment. The treatment of each one of these diseases may influence the evolu-tion the others. This must be taken into account when choosing different therapies. Hydroxychloroquine and TNF alpha inhibitors reduce the onset of new cases of type 2 diabetes, and tend to improve glycemic levels in patients with diabetes. GLP-1 analogues have induced improvement of psoriatic lesions in patients with dia-betes as well.

Artículo de revisión

Debiaggi C Instituto de Investigaciones Biomédicas Santa Fé, Argentina

Rolla AR Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School Boston, MA, USA

Introducción

La prevalencia de diabetes continúa aumentando en todo el mundo como consecuencia del incremento en la prevalencia de obesidad (1). La psoriasis por su parte es también una enfermedad frecuente: Se calcula que afecta a entre el 2 y el 4 % en la población mundial (2-3). Recientemente numerosos estudios epidemiológicos han hallado una asociación entre las dos condiciones más fuerte de que cabría esperar solamente por el azar.

Un meta-análisis recientemente publicado encontró que los pacientes con psoriasis tienen en promedio una prevalencia de diabetes de 59%, y entre los pacientes con psoriasis que no tienen diabetes, el riesgo de desa-rrollarla es 27% mayor que en individuos sin psoriasis. La fuerza de la asociación se incrementa con la severi-dad clínica de la psoriasis (4). Esto es importante en la práctica para facilitar los diagnósticos y también por las

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posibles interacciones que pueden existi r entre los tra-tamientos de éstas condiciones. Psoriasis, diabetes ti po 2 y obesidad son enfermedades crónicas cuyas eti o-patogenias no han sido totalmente dilucidadas (6-7).

La obesidad causa una infl amación crónica y asintomá-ti ca del tejido adiposo (“adipositi s”) que exporta cito-cinas en forma sistémica con aumento de marcadores séricos como la Proteína C Reacti va. Éste estado proin-fl amatorio sistémico causado por la obesidad podría aumentar las tendencias infl amatorias en otros tejidos como piel, arti culaciones, arterias, etcétera. Entonces podría existi r un vínculo interacti vo entre la infl ama-ción causada por la obesidad y el proceso infl amatorio de la psoriasis y su artriti s acompañante (5). Estas in-fl amaciones de disti ntas patogenias podrían agravarse entre sí por la liberación sistémica de citocinas – y tal vez por otros mecanismos no conocidos – creando un estado proinfl amatorio sistémico. Es más, la psoriasis y la artriti s psoriásica se caracterizan también por un au-mento en la incidencia de enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo (hipertensión y dislipidemia) (9-10), que podrían agravar las tendencias similares de la obesidad y la diabetes ti po 2 (8). La aterosclerosis es también un proceso infl amatorio de las arterias, lo cual explica en parte la asociación que ti enen estas en-fermedades y otras formas de artriti s crónica como la reumatoidea con un aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular (6-11).

Infl amaciones crónicas, por otro lado, ti enden a au-mentar la resistencia insulínica y la incidencia de diabe-tes ti po 2 (12). El Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF alfa) es una de las citocinas proinfl amatorias que más interfi ere con el efecto de la insulina en las células efec-toras (13). Tratamientos con efecto anti -TNF alfa mejo-ran la sensibilidad a la insulina y revierten los defectos en la cascada de señalización en pacientes con artri-ti s reumatoidea acti va y resistencia a la insulina (14).

Los pacientes con artriti s psoriásica ti enden a ser más obesos que los pacientes con artriti s reumatoidea (15). En el Estudio de Salud de las Enfermeras (Nurses´Health Study), el aumento de peso con los años se asoció con un incremento en la incidencia de psoriasis sugiriendo la posibilidad de una causa-efecto y/o la posibilidad de que la obesidad agrave la tendencia a una psoria-sis pre-existente (16). Esta relación se refuerza con el hecho de que la severidad de la psoriasis parece estar

relacionado con la severidad de la obesidad (17-18) y que los pacientes más obesos no responden tan bien a los tratamientos sistémicos de la psoriasis (19) como los pacientes en normopeso. Además, una marcada pérdida de peso después de un bypass gástrico ti ende a mejorar la psoriasis (20-21). La infl amación adiposa causada por la obesidad podría aumentar el proceso infl amatorio de la psoriasis, en forma sistémica o en forma local desde el tejido subcutáneo.

A su vez, tanto la psoriasis como la artriti s psoriásica se acompañan de un aumento en el riesgo de diabetes ti po 2 que se incrementa con el peso corporal, la du-ración y la severidad de la psoriasis (22,23). El hígado graso no alcohólico, componente frecuente del sindro-me metabólico y la diabetes ti po 2, es más frecuente en los pacientes con psoriasis que en controles de un mismo peso (24-25). Las pruebas hepáti cas anormales causadas por el hígado graso en estas circunstancias interfi eren con la investi gación de complicaciones de ciertos tratamientos de la psoriasis y su artriti s, como por ejemplo el metotrexato.

Tratamientos de la diabetes tipo 2 y psoriasis o artritis psoriásica

Los tratamientos de la diabetes también pueden modi-fi car la evolución o la respuesta terapéuti ca de la pso-riasis y su artriti s acompañante. El tratamiento crónico de la diabetes ti po 2 con metf ormina puede disminuir los niveles plasmáti cos de vitamina B12 (26), lo cual puede agravar las complicaciones hematológicas del metotrexato, especialmente si no se lo administra con-comitantemente con ácido fólico.

El tratamiento anti diabéti co con agonistas del receptor del Glucagon-Like-Pepti de 1 (GLP-1) (Exenati da y Lira-gluti da) ha mostrado inducir mejorías de la psoriasis. Casos clínicos aislados presentaron una mejoría de la psoriasis en sólo días de tratamiento, lo que sugie-re la posibilidad que se debe no sólo a la pérdida de peso producida por los análogos del GLP-1 sino a una potancial acción inmunomoduladora sobre la placa de psoriasis (27-28). Los análogos del GLP-1 disminuyen el número de células INKT (Invariant Natural Killer T) en la lesiones psoriásicas (28), lo que sería una posible explicación de la rápida mejoría obtenida. Receptores de GLP-1 han sido encontrados también en numerosas

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células del sistema inmunitario (timocitos, esplenoci-tos, y células T reguladoras) (31). Después de un bypass gástrico las mejorías que se observan en la psoriasis se deben a la pérdida de peso pero también podrían deberse al aumento del GLP-1 endógeno que se ve en estos pacientes (28 y 29). Por el otro lado, no se han reportado hasta el momento mejorías de artritis pso-riásicas con análogos del GLP-1.

Tratamientos de la psoriasis ó la artritis psoriática y diabetes tipo 2

Los tratamientos de la psoriasis y su artritis pueden in-terferir con la evolución de la obesidad y la diabetes tipo 2, especialmente en el caso de los glucocorticoides sistémicos. La administración prolongada de esteroides tópicos potentes sobre superficies extensas de psoria-sis pueden ser absorbidos y tener consecuencias sisté-micas (Síndrome de Cushing exógeno y supresión su-prarrenal al suspender el tratamiento) (32). El hallazgo de un hígado graso en pacientes con psoriasis y su artri-tis puede inicialmente contraindicar el tratamiento con metotrexato o confundir su hepato-toxicidad durante el tratamiento. Finalmente, obesidad y diabetes tipo 2 aumentan la tendencia a la fibrosis hepática del trata-miento con metotrexato (32-33). La toxicidad hepática del metotrexato es mayor en pacientes con artritis pso-riática que en pacientes con artritis reumatoidea (34), y esta diferencia podría deberse a su asociación más frecuente con obesidad, diabetes tipo 2 e hígado graso. Por esta razón en el momento de elegir un tratamiento de segunda línea en la artritis psoriásica, como el me-totrexato, se deben tener en cuenta estas alteraciones metabólicas y hepáticas. Las mismas precauciones se deben tener en cuenta si se va a tratar con leflunomida, que también puede causar alteraciones hepáticas, aún más cuando se la asocia con metotrexato (35). Por el otro lado, los inhibidores del TNF alfa rara vez causan elevación en las enzimas hepáticas (36). La administra-ción sistémica del retinoide acitretina puede agravar la hipertrigliceridemia de la obesidad y de la diabetes tipo 2 (37).

La ciclosporina es empleada en artritis psoriásica con menos frecuencia y en dosis menores que en trans-plantes, pero puede aumentar la incidencia y la seve-ridad de la diabetes tipo 2 (25,38). Por el otro lado, los antimaláricos como la hidroxicloroquina, disminuyen la aparición de nuevos casos de diabetes tipo 2 (“dia-

betes incidente”), y mejoran el control glucémico en pacientes con artritis psoriásica y reumatoidea (39-40). La hidroxicloroquina disminuye las glucemias por una disminución del estado proinflamatorio y también por un aumento en el número de receptores insulínicos en las células diana debido a una disminución de su cata-bolismo lisosomal (39, 41).

Algunos de los inhibidores del TNF alfa tienen menor efecto anti-psoriásico en pacientes obesos (37) y al mismo tiempo disminuyen la aparición de nuevos ca-sos de diabetes tipo 2 al disminuir la resistencia insu-línica causada por la inflamación y es posible también que disminuyan la inflamación en los islotes de Lan-gerhans con una mejoría de la secreción de insulina (39,42-44) que se ha visto también con antagonistas de los receptores de Interleukina-1 (45). La mejoría de la resistencia insulínica con los inhibidores del TNF alfa no se debe a una disminución de peso pues no se acompañan de una pérdida de peso, por el contrario pueden aumentarlo (46-47). Hay una relación directa entre la mejoría de la psoriasis con tratamientos sisté-micos y la mejoría de la resistencia insulínica (48). De hecho, pacientes diabéticos tratados con inhibidores del TNF alfa y sin ajustes en su medicación antidiabéti-ca sufrieron hipoglucemias severas (49,50). La mejoría de la diabetes obtenida con los inhibidores del TNF alfa puede desaparecer con la suspensión de los tratamien-tos para la psoriasis (51,52). Por otra parte, los cambios glucémicos inducidos por los inhibidores del TNF alfa no son tan evidentes en pacientes euglucémicos (53).

Conclusiones

La psoriasis y la artritis psoriásica son más frecuen-tes en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, y se acompañan de un incremento en los factores de riesgo cardiovascular, por lo cual debemos buscar tratamien-tos que sean beneficiosos para las distintas entidades presentes y que no las agraven.

El tratamiento con inhibidores del TNF en pacientes con diabetes tipo 2 o con síndrome metabólico exige un control glucémico más estricto para prevenir hipo-glucemias y, cuando el tratamiento se discontinúe, para prevenir empeoramiento del control. Sería importante ver los efectos de los análogos de la GLP-1 en monote-rapia y en tratamiento combinado con inhibidores del TNF alfa en pacientes con psoriasis y artritis psoriásicas

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Valor pronósti co de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

Resumen

IntroducciónEl control glucémico ópti mo en las horas que siguen al infarto agudo del miocardio (IAM) mejora el pronós-ti co en personas con y sin diabetes mellitus (DM); y la glucemia al ingreso (GI) ti ene valor pronósti co.

Objeti voDeterminar la posible infl uencia de la hiperglucemia, en parti cular la GI en el pronósti co de personas con IAM.

Material y métodosSe realizó un estudio transversal y descripti vo, en el que se revisaron 231 historias clínicas de ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios del Insti tuto de Cardio-logía y Cirugía Cardiovascular de La Habana entre enero de 2006 y diciembre de 2007, con diagnósti co de IAM. Los parti cipantes se clasifi caron en tres grupos: I) Sin antecedentes de DM pero con hiperglucemia al ingre-so, II) Con diagnósti co previo de DM; y III) Sin antece-

Autor de correspondencia:Dr. Manuel Emiliano Licea Puig.

Centro de Atención al Diabéti co. Insti tuto Nacional de Endocrinología.Calle 17 esquina a D, Vedado. Municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba.

CP. 10400. Correo electrónico: licea@infomed.sld.cu

Artículo original

dentes de DM y sin hiperglucemia al ingreso. Otras va-riables que se analizaron fueron edad, sexo, hábito de fumar, consumo de alcohol, GI hospitalaria, promedio de los valores de glucemia durante la estadía hospita-laria, tratamiento insulínico (convencional o intensivo), estadía hospitalaria y evolución del IAM (fatal o no fa-tal). Se correlacionaron los valores promedio de las glu-cemias intrahospitalaria, de la GI y su tratamiento con la aparición de complicaciones, con la mortalidad total y con la longitud de la estadía hospitalaria.

ResultadosLos grupos I y II presentaron mayores porcentajes de complicaciones dependientes del IAM y una estadía hospitalaria más prolongada. Adicionalmente, se en-contró mayor mortalidad asociada a mayores cifras de GI (iguales a o mayores que 200 mg/dL).

Licea-Puig MEInsti tuto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba

Valdés-Janllura I, MDFernández-Maderos I

Centro de Investi gaciones Médico-Quirúrgico (CIMEQ). La Habana, Cuba.

Armas-Rojas NBInsti tuto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

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ConclusionesLa hiperglucemia, en particular en la GI, se asocia a un peor pronóstico y una mayor estadía hospitalaria en su-jetos con IAM.

Palabras claveHiperglucemia al ingreso, hiperglucemia, infarto agudo del miocardio, diabetes mellitus, complicaciones, mor-talidad, insulinoterapia.

Abstract

IntroductionOptimal glycemic control during the hours after an acute myocardial infarction (AMI) improves outcomes in people with and without diabetes mellitus (DM). Gly-cemia at admission (GA) has prognostic value.

ObjectiveTo determine the possible influence of hyperglycaemia, particularly of the GA on the prognosis of patients with an AMI.

MethodsIn a cross-sectional descriptive study, we reviewed 231 medical records of patients admitted to the Coronary Care Unit of the Institute of Cardiology and Cardiovascu-lar Surgery at Havana with a diagnosis of AMI between January 2006 and December of 2007. Participants were classified in three groups as follows: I) Patients with no history of DM but with hyperglycaemia at admission, II) Patients with a prior diagnosis of DM, and III) Pa-tients with no history of DM and not hyperglycaemic at admission. We also studied the following variables: age, sex, smoking, alcohol consumption, hospital GA, average blood glucose during the hospital stay, insulin treatment (conventional or intensive), length of hos-pital stay and outcome of AMI (fatal or nonfatal). We correlated the average values of glycaemia during hos-pitalization, the GA with the occurrence of treatment complications, mortality and length of hospital stay.

ResultsGroups I and II presented higher rates of AMI complica-tions and a longer hospital stay. Furthermore, we found an association between higher GA levels (greater than or equal to 200 mg/dL) and higher mortality. Conclusions

Hyperglycaemia, particularly in GA is associated with worse prognosis and a longer hospital stay in patients with AMI.

Keywords: Hyperglycaemia on admission, hyperglycaemia, acute myocardial infarction, diabetes mellitus, complications, mortality, insulin.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la pri-mera causa de muerte en el mundo desarrollado. En Cuba, en el año 2009 las enfermedades del corazón ocu-paron el primer lugar como causa de muerte (22, 225 fa-llecidos), para una tasa de 197,8 x 100 000 habitantes (1). Además, continúan siendo la principal causa de muerte en las personas con diabetes mellitus (DM), contabilizan-do aproximadamente el 80% de todas las muertes (2-10). En Cuba, en el año 2009 la DM ocasionó 2370 defuncio-nes, para una tasa de 21,1 x 100 000 habitantes (1). El incremento progresivo de las enfermedades cardio-vasculares (CV) en las personas con DM, se atribuye a diferentes factores: aumento en la incidencia de la DM con la edad, incremento de la expectativa de vida de la población general, mayor sobrevida de las personas con DM tipo 1 a partir del empleo de la insulina, incremento progresivo en el riesgo de complicaciones CV por cada año de sobrevida y presentación de la DM tipo 2 a eda-des más tempranas en individuos obesos y sedentarios (incluyendo niños y adolescentes), entre otros factores. También, se ha descrito una alta prevalencia de DM en aquellas personas que sufren muerte súbita (6,10). La morbilidad y mortalidad cardiovascular relacionada con la DM es en parte amplificada por su desproporcio-nada asociación con factores de riesgo coronario tra-dicionales como hipertensión arterial (HTA), dislipide-mias, obesidad, sedentarismo, hábito de fumar y estrés sicológico (11-15). Además, se han descrito otros facto-res de riesgo no tradicionales, como la lipoproteína (a) [Lp(a)], apolipoproteína B, homocisteína, inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) (16-18), proteína C reactiva (PCR), adipocinas, interleucina-6 (IL6), leptina, angiotensinógeno, fibrinógeno, microalbuminuria (17, 18), anomalías de la función de las plaquetas, factores

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Valor pronósti co de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

ron adicionalmente las siguientes variables: edad, sexo, hábito de fumar, consumo habitual de alcohol, GI hos-pitalario, promedio de los valores de glucemia durante la estadía hospitalaria, tratamiento insulínico (conven-cional o intensivo), estadía hospitalaria, complicaciones dependientes del IAM (insufi ciencia cardiaca, arritmia, pericarditi s, tromboembolismo pulmonar, ruptura de la pared libre, ruptura del tabique interventricular, ruptu-ra del músculo papilar, aneurisma ventricular y shock cardiogénico), y el desenlace del IAM (fatal o no fatal). En el caso de las personas con DM conocida, se pre-cisó el ti po de DM, el tratamiento específi co para la DM y la presencia de complicaciones metabólicas agudas (cetoacidosis, estado hiperosmolar no cetósico y ac-idosis lácti ca) durante la evolución del IAM. En todos los sujetos que presentaron hiperglucemia (grupo I y II) se evaluó el control glucémico intrahospitalario, de-terminado por el promedio de los valores de glucemias durante su estadía hospitalaria; se consideró bueno si el promedio de las glucemias era menor a 126 mg/dL, regular si estaba entre 126 y 180 mg/dL y malo si es-taba por encima de 180 mg/d (28). Se precisó además si el paciente recibió tratamiento insulínico durante su ingreso y la modalidad empleada (convencional, dosis múlti ples o infusión conti nua), o si recibió otros medic-amentos anti diabéti cos.

Para el diagnósti co de la DM se adoptaron los criteri-os propuestos por el Comité de Expertos de la Organ-ización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de Diabetes (OMS/ADA) (29). El diagnósti co de IAM se realizó ante la presencia de dos de los tres criterios di-agnósti cos clásicos establecidos (clínico, enzimáti co y electrocardiográfi co). En cuanto al cuadro clínico, se precisó principalmente la presencia de: dolor precor-dial intenso opresivo, que se irradia a brazo izquier-do, cuello, mandíbula, espalda, hombro y epigastrio u otras irradiaciones menos frecuentes; acompañado de síntomas como sudoración, frialdad, náuseas, vómitos y sensación de muerte inminente. En cuanto a los si-gnos electrocardiográfi cos se tuvo en consideración: la inversión de la onda T (simétrica), supradesnivel del segmento ST y onda Q patológica. Como marcadores enzimáti cos se uti lizaron la determinación de mioglobi-na, troponinas I y T, isoenzima MB de la creatí n-kinasa (CK-MB), Transaminasa Glutámico-Oxalacéti co (GOT) y Lactato deshidrogenasa (LDH) (30). La edad cronológi-ca se estrati fi có de la siguiente manera: Menor a 40,

trombóti cos, subfracciones de lípidos y otros marcado-res infl amatorios, cuyo aumento en la población pue-de haber contribuido al incremento en la incidencia y prevalencia de las enfermedades CV a nivel mundial 11,19,20). La hiperglucemia es frecuente en personas con afec-ciones graves agudas, como es el caso del IAM (21,22). Se ha demostrado que la hiperglucemia en el momento del ingreso hospitalario (GI) es un marcador certero de mortalidad, en personas con o sin DM (23). En perso-nas con un síndrome coronario agudo se ha confi rmado una correlación estadísti camente signifi cati va entre ni-veles de glucemia mayores a 150 mg/dL y mortalidad (21-26). La asociación entre GI y presencia de complica-ciones del IAM ha sido demostrada, y su nivel de varia-cion en las primeras 24 horas post-IAM es considerada un predictor independiente de complicaciones (27). El propósito de éste trabajo fue evaluar el valor pronós-ti co para morbilidad y mortalidad de la hiperglucemia, en parti cular la GI hospitalaria; en personas con IAM.

Métodos.

Muestra.Se realizó un estudio transversal y descripti vo, basa-do en la información del registro de estadísti ca de la Unidad de Cuidados Coronarios del Insti tuto de Car-diología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Ha-bana, en 231 personas que fueron ingresadas con el diagnósti co de IAM, en el período comprendido entre enero del año 2006 y diciembre del año 2007. El único criterio de inclusión fue que en las historias clínicas es-tuviera toda la información necesaria para cumplir los objeti vos trazados.

Recolección de información.La muestra se dividió en 3 grupos: I) Pacientes sin an-tecedentes de DM pero con hiperglucemia al ingreso hospitalario (n=39), II) Pacientes con diagnósti co previo de DM al ingreso hospitalario (n=72); y III) Pacientes sin diabetes y con glucemia normal al ingreso (n=120). Se precisó si las personas con hiperglucemia (grupo I y II), recibieron o no tratamiento insulínico intensivo o con-vencional y en que momento se instauró (en las prime-ras 24 horas, a las 48 o, a las 72 horas o más). Se indaga-

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40-49, 50-59, 60-69 y mayor a 70 años. La GI se estrat-ificó en las siguientes categorías: Menor a 126 mg/dL, entre 126 y 200 mg/dL y mayor a 200 mg/dL. El color de la piel se clasificó en: blanca, negra, mestiza y amarilla. Se consideró a un paciente como fumador cuando fum-aba uno o más cigarrillos diariamente, y exfumador a quien refirieran haber abandonado del hábito 6 o más meses antes de su inclusión en el estudio. Se precisó si el paciente consumía bebidas alcohólicas diariamente, semanalmente, ocasionalmente o no las consumía.

Consideramos hipertenso, a toda persona que re-firió serlo y/o consumía medicamentos hipotensores, aunque las cifras de la presión arterial fueran normales en el momento del ingreso hospitalario. Los criterios y clasificación de los valores de presión arterial se hicier-on atendiendo a los propuestos por el “Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detec-tion and treatment of high blood pressure” (31).

Análisis estadístico

Se obtuvieron las medias y las desviaciones estándar de las variables cuantitativas (edad, estadía hospitalar-ia y valores promedios de glucemia y la GI), y distribu-ciones de frecuencia de las variables cualitativas (sexo, color de la piel, hábito de fumar, consumo de alcohol), Además, en aquellos con hiperglucemia (grupo I y II) se analizó el tipo de DM, el tratamiento insulínico durante del evento coronario agudo, las complicaciones depen-dientes del IAM y las complicaciones agudas de la DM (cetoacidosis, estado hiperosmolar no cetósico, acido-sis láctica), y si el pacientes falleció o egresó vivo. Se realizaron tabulaciones cruzadas de las variables cuali-tativas con la presencia (o no) de hiperglucemia y la uti-lización (o no) de tratamiento intensivo o convencional con insulina y la ocurrencia (o no) de eventos adver-sos (reinfarto y/o muerte); utilizando la prueba de Chi cuadrado para determinar la significación estadísticas de la posible asociación. Los valores promedios de las variables cuantitativas entre los 3 grupos se compara-ron mediante análisis de varianza de una vía. La com-paración entre quienes recibieron tratamiento intensi-vo con insulina y quienes no lo recibieron se realizaron mediante el test de Student para muestras independ-ientes. Se compararon las medias de la edad y de los valores de glucemia entre los grupos con y sin eventos adversos utilizando el test de Student para muestras in-dependientes.

Combinación fija Trandolapril 2 mg /Verapamil 180 mg

(n=20)

Trandolapril 2 mg (n=20)

p=

Edad (años) 59.6± 9.1 60±9.2 NS

Sexo (M/F) 8/12 7/13 NS

Glucemia de ayuno (mg/dl) 133±29 135±30 NS

Índice de Masa Corporal (Kg/m2) 30.4±5 30.4±4 NS

LDL (mg/dl) 126.5±27 125 ±29 NS

Tiempo de Evolución de la Diabetes Mellitus (años) 8.52 8.46 NS

Tiempo de Evolución de la Hipertensión (años) 11.4 11.3 NS

Consideraciones éticas.

Por tratarse de una investigación en la cual solo se uti-lizaron los datos existentes en las historias clínicas, con un interés puramente científico y con estricta confiden-cialidad, no se violó ningún de los principios éticos es-tablecidos. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de nuestras instituciones.

Resultados

La totalidad de la muestra incluyó 231 personas, de las cuales 39 (16,9%) pertenecen al grupo I, 72 (31,2%) al grupo II y 120 (51,9%) al grupo III. La media de la edad para el grupo I fue de 65,1 +/- 12,6 años, para el grupo II de 64,8 +/- 9,3 años y para el III de 62,9 +/- 11,8 años, sin diferencias estadísticamente significativas.

El sexo predominante en los tres grupos fue el mascu-lino; con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,017, Tabla 1). No se observaron diferencias esta-dísticamente significativas en relación con el color de la piel al comparar los tres grupos (p=0,76). El mayor porcentaje de los sujetos eran fumadores o ex-fuma-dores, independientemente del grupo (p=0,002). Los no consumidores de alcohol fueron mayoría (p=0,010), independientemente del grupo en cuestión (Tabla 1).

El antecedente personal de cardiopatía isquémica se constató en el grupo I en 54.3% de los participantes, en el grupo II se encontró en 59,2% y en el grupo III en 41,0%; con una diferencia estadísticamente significati-va entre grupos (p=0,027). Los antecedentes maternos de DM se constataron en 2,2% de los participantes en el grupo I, 13,3% en el grupo II y 0,7% en el grupo III, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Los antecedentes paternos de DM se encontraron en 2,2% de los participantes en el grupo I, 9,3% de los participantes en el grupo II y 2,2% de los participantes en el grupo III, también una diferencia estadísticamen-te significativa (p=0,034). No se observaron complica-ciones agudas de la DM (cetoacidosis, estados hiperos-molar no cetósico o acidosis láctica) entre las personas que fueron admitidas con hiperglucemia. El tipo de tratamiento insulínico utilizado con mayor frecuencia fue el convencional (90,9 %). En los sujetos del grupo II predominó la indicación del tratamiento in-

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Valor pronósti co de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

Tabla 1: Característi cas generales de los grupos de estudio con infarto agudo de miocardio al ingreso hospita-lario

sulínico en las primeras 24 horas del ingreso hospitala-rio (27,8%), se indicó a las 48 horas en el 1,4% y a las 72 horas o más también en el 1,4%. En el grupo I ningún paciente uti lizó insulinoterapia (Tabla 2).

En el grupo I el control glucémico fue bueno en el 28,2 %, regular en el 48,7 % y malo en el 23,1 %. En el grupo II el control glucémico fue bueno en el 15,3%, regular en el 18,1 % y malo en el 66,7 %. En aquellos con hiper-glucemia predominó el control regular y malo (p<0.001, (Tabla 3).

El IAM fue fatal en el 2,4% de los parti cipantes del gru-po con GI menor a 126 mg/dL, mientras que cuando la glucemia estuvo entre 126 y 200 mg/dL la mortalidad ocurrió en el 10,6%, y cuando la GI era mayor a 200 mg/dL la muerte ocurrió en 15,8 % de los parti cipantes, una diferencia estadísti camente signifi cati va (p= 0,003) (Figura 1).

El mayor número de complicaciones dependientes del IAM en los tratados con insulina (grupo I y II) se en-contró entre quienes que iniciaron el tratamiento en las primeras 24 horas, siendo las más frecuentes las arrit-mias cardiacas (35,0 %), insufi ciencia cardíaca (30,0 %) y muerte (15,0%) (Tabla 4).

La presencia de complicaciones del IAM de acuerdo a los valores de GI hospitalaria (grupos I y II) se com-portaron de la siguiente forma: las arritmias cardíacas (p=0,001), la insufi ciencia cardiaca (p<0.001), el shock cardiogénico (p=0,002), el reinfarto (p=0,002), y la muerte (p= 0,002) fueron signifi cati vamente más fre-cuentes cuando los valores de glucemia eran mayores a 200 mg/dL (Tabla 5). El mayor número de pacientes del grupo I tuvo un control glucémico regular (48,7 %), mientras que en el grupo II predominó el mal control (66,7 %)

VariablesGrupo I

(N=39)

Grupo II

(N=72)

Grupo III

(N=120)Valor

pn= % n= % n= %

SexoMasculino 30 76,9 40 55,6 88 73,3

0,017Femenino 9 23,1 32 44,4 32 26,7

Hábito de

fumar

Fumador 13 33,3 16 22,9 57 48,3

NSExfumador 18 46,2 29 41,4 28 23,7

No fuma 8 20,5 25 35,7 33 28,0

Consumo de

alcohol

Diario 2 5,1 3 4,3 9 7,6

0,010

Semanal 1 2,6 4 5,7 8 6,8

Ocasional 15 38,5 8 11,4 39 33,1

No bebe 21 53,8 55 78,6 62 52,5

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Variables Grupo IIn= %

Horario de comienzo del tratamiento insulínico

24 horas 20 27,8

48 horas 1 1,4

≥ 72 horas 1 1,4

No tratamiento 50 69,4

Total 72 100

Tratamiento insulínico

Convencional 20 90,9

Intensivo 2 9,1

Total 22 100

Tabla 2: Tratamiento insulínico y momento de su indicación en los grupos I y II

Tabla 3: Grado de control glucémico durante el ingreso en los grupos I y II

Variables

Grupo I

(n=39)

Grupo II

(n=72) Valor p

n= % n= %

Control

glucémico

Bueno 11 28,2 11 15,3

<0.001Regular 19 48,7 13 18,1

Malo 9 23,1 48 66,7

Total 39 100,0 72 100,0

La estadía hospitalaria fue significativamente mayor en los grupos I y II (10,5±12,9 y 11,3±8,3 días respectiva-mente), que en el grupo III (7,2±4 días, p=0,03).

Discusión

Tanto los estados prediabéticos como la DM se asocian a la enfermedad aterosclerótica, la cual tiene una apa-rición más temprana, extensa y agresiva en estas per-sonas (32). La DM tipo 2 confiere un riesgo de enferme-dad CV semejante al de las personas con cardiopatía

isquémica, arteriopatía periférica o eventos cerebro-vasculares previos (32-34).

Nuestro estudio puso en evidencia que dos factores de riesgo fuertemente asociados al IAM son el sexo mas-culino y el hábito de fumar. Una posible explicación de nuestros resultados podría relacionarse con una posi-ble exposición más temprana a los factores de riesgo cardiovasculares en los hombres por razones sociales, el efecto protector que tienen los estrógenos en la mu-jer en el periodo premenopáusico de la vida o la pre-

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Valor pronósti co de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

quienes presentaron mayores porcentajes de compli-caciones dependientes del IAM, como era de esperar dado el estado de hiperglucemia presente en éstos grupos. Dziewierz y colaboradores (35) estudiaron 607 personas con IAM y encontraron que niveles elevados de glucemia se asociaron a un incremento del riesgo

sencia de factores de riesgo no tradicionales, los que no fueron estudiados por nosotros. El consumo de alcohol no infl uyó en nuestros resultados, ya que la mayoría no eran consumidores o solo lo hacían ocasionalmente.

Observamos que las personas de los grupos I y II fueron

02468

1012141618

<126 mg/dL 126 a 200 mg/dL >200 mg/dL

Glucemia al ingreso

Mor

talid

ad (%

)

2.4

10.6

15.8

Figura 1. Mortalidad post-IAM total según glucemia al ingreso.

Complicaciones

del IAM

Momento del inicio del tratamiento insulínico

Valor p24 horas 48 horas ≥ 72 horas

n= % n= % n= %

Arritmias (n=8) 7 35,0 0 0,0 1 100,0 0,002

Pericarditi s (n=1) 1 5,0 0 0,0 0 0,0 0,014

Insufi ciencia Cardiaca (n=7)

6 30,0 1 100,0 0 0,0 0,013

Shock cardiogénico (n=1)

1 5,0 0 0 0 0,0 0,90

RPLVI (n=1) 1 5,0 0 0 0 0,0 0,50

Muerte (n=3) 3 15,0 0 0 0 0,0 0,57

Reinfarto (n=1) 1 5,0 0 0 0 0,0 0,70

Tabla 4: Complicaciones del Infarto agudo del miocardio (IAM) en los grupos I y II: su relación con el momento de inicio del tratamiento insulínico. RPLVI: Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo.En esta tabla solo se incluyeron los pacientes que presentaron alguna complicación del IAM y que recibieron tratamiento insulínico.

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de complicaciones, especialmente arritmias cardíacas, tanto en personas con DM como sin ella. La hiperglu-cemia también se relacionó con un incremento de la mortalidad intrahospitalaria.

En nuestro estudio la mortalidad fue mayor a medida que los valores de GI eran más elevados, en particular cuando fueron mayores o iguales a 200 mg/dL. Mar-fella y colaboradores (36) comunicaron que la hiper-glucemia de estrés después de un IAM, se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria, independientemente que las personas sean diabéticas o no. Por tanto, consideran que la hiperglucemia duran-te el IAM puede ser un importante y potente factor de riesgo CV modificable.

En nuestro estudio observamos también que entre los pacientes tratados con insulina, la mayoría recibía te-rapia convencional, un bajo porcentaje la terapia insu-línica intensiva y 4 sujetos no eran tratados con ningu-na de las modalidades antes señaladas. Estos últimos recibieron insulina regular en momentos puntuales,

cuando las cifras de glucemia eran elevadas. Como se puede apreciar, a pesar de que hubo muchos sujetos hiperglucémicos, solo se utilizó el tratamiento con insu-lina en los pocos casos que la usaban como tratamiento habitual, y en otros que tuvieron cifras de glucemia con valores mayores a 360 mg/dL. Pensamos que debe indi-carse la terapia insulínica intensiva tempranamente en toda persona con hiperglucemia (diabético o no diabé-tico) en el curso de un IAM, con el objetivo de norma-lizar los niveles de glucemia y sus consecuencias sobre el corazón, disminuir la frecuencia de complicaciones y sobre todo la mortalidad. Se ha confirmado que la insulina tiene propiedades antinflamatorias y es capaz de disminuir las concentraciones de especies reactivas de oxígeno bajo condiciones de euglucemia, e influir en la mejoría del metabolismo energético miocárdico, en-tre otros beneficios (37-38). Estos efectos beneficiosos pueden mejorar el pronóstico en la personas con IAM e hiperglucemia.

En nuestro estudio, en los afectados por hiperglucemia (grupo I y II) predominó el control glucémico regular o

Complicaciones

del IAM

Valores de glucemia al ingreso hospitalario.

Valor

p< 126 mg/dL 126 a 200 mg/dL >200 mg/dL

n= % n= % n= %

Arritmias (n=32) 9 28,1 7 21,9 16 50,0 0,001

Pericarditis (n=1) 0 0,0 0 0,0 1 100,0 0,22

Insuficiencia cardiaca (n=33)

4 12,1 10 30,3 19 57,6 <0.001

Shock cardiogénico(n=6) 0 0,0 1 16,7 5 83,3 0,002

Reinfarto (n=4) 0 0,0 0 0,0 4 100,0 0,002

Reinfarto más muerte (n=1)

0 0,0 0 0,0 1 100,0 0,22

Muerte (n=17) 3 17,6 5 29,4 9 52,9 0,002

RPLVI (n=3) 0 0,0 2 66,7 1 33,3 0,083

Tabla 5: Complicaciones del Infarto agudo del miocardio (IAM) en los grupos I y II: atendiendo a los valores de la glucemia al ingreso hospitalario. RPLVI: Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo.

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Valor pronósti co de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

malo, lo que interpretamos como el refl ejo del uso in-adecuado de la insulinoterapia en estas personas. Con-sideramos que en cierta medida, este proceder puede haber infl uido en el pronósti co de estas personas.

Nuestro estudio no contó con sufi ciente poder para establecer una asociación entre modalidad de terapia insulínica y aparición de complicaciones o mortalidad, dado el reducido número de personas que recibieron insulinoterpia intensiva.

Se ha descrito que las cifras elevadas de GI en perso-nas con síndrome coronario agudo consti tuye un mar-cador de mal pronósti co, tanto para las personas con DM o sin ellas (39-48), lo que pudimos confi rmar en nuestro estudio, donde el mayor número de complica-ciones dependiente del IAM se observaron en el grupo que presentó cifras de GI mayores a 200 mg/dL. Esta asociación fue estadísti camente signifi cati va en el caso de las arritmias, la insufi ciencia cardiaca, el shock car-diogénico, el reinfarto y la mortalidad. Estos hallazgos coinciden con lo hallado por otros investi gadores, en el senti do de que la GI consti tuye un factor predictor de complicaciones tan importante como, o incluso más importante que el antecedente de DM (47). Evidente-mente nuestros resultados confi rman que valores ele-vados de GI en personas con síndrome coronario agudo consti tuyen un marcador de mal pronósti co, tanto para las personas con DM o sin ella.

El análisis del tratamiento anti hiperglucemiante intra-hospitalario uti lizado en nuestro estudio mostró, que en el grupo II de los 9 fallecidos en 3 se empleo trata-miento con insulina convencional y en 2 la combina-ción de insulina con sulfonilureas. En el grupo I, en 7 pacientes no se empleo ningún fármaco anti hiperglu-cemiante. Estos resultados ponen en evidencia, que la mayor mortalidad ocurrió en personas con hipergluce-mia (grupos I y II) que no recibieron terapia anti hiper-glucemiante, en parti cular con insulina. Por tanto, la insulinoterapia intensiva precoz pudiera reducir signifi -cati vamente la mortalidad en estas personas.

Queremos destacar que las personas con DM que so-breviven a complicaciones inmediatas de un síndrome coronario agudo padecen IAM recurrentes, mortales y no mortales; con mayor frecuencia que personas no diabéti cas (32). Los eventos adversos se asociaron a la

presencia de antecedentes personales de DM mater-nos y paternos en el grupo II.

De este trabajo se puede concluir que la hiperglucemia en general, y sobre todo la GI (en personas con DM o sin ella) se asocia a un aumento de la estadía hospitala-ria, la morbilidad y la mortalidad en personas con IAM, una asociación que se acentúa a medida que los valo-res de glucemia son mayores (mayores a 200 mg/dL).

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Resumen

IntroducciónLos mexicanos ingieren en promedio 4.2 g/día de sodio. La prevalencia de resistencia a la insulina en México ha sido estimada en hasta un 25%. La correlación entre el consumo de sodio y la resistencia a la insulina no se ha investigado suficientemente en población mexicana.

ObjetivoDeterminar si la cantidad de sodio ingerido en 24 horas se correlaciona con la resistencia a la insulina en una población mexicana.

Material y métodosEstudio observacional, transversal, analítico. Se inclu-yeron 47 personas de 20 a 59 años de edad de la ciu-dad de Monterrey, Nuevo León, México; sin patologías o uso de fármacos que pudiesen interferir con el metabolismo de la glucosa. Las variables estudiadas fueron la resistencia a la insulina y la ingesta de sodio en 24 h.

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

ResultadosSe incluyeron 47 pacientes, 26 hombres y 21 mujeres, de 29 +/- 9 años de edad. De acuerdo al criterio establecido para este estudio, el 10.6% de la muestra presentó resistencia a la insulina. El consumo promedio de sodio en 24 h fue de 1828 +/- 725 mg. La ingesta de sodio en 24 h se correlacionó positivamente con la resistencia a la insulina en el subgrupo de sujetos con índice de masa corporal menor a 25 Kg/m2 (r=0.7, p<0.001), pero no en aquellos sin sobrepeso.

ConclusionesLas personas con índice de masa corporal menor a 25 que ingieren mayor cantidad de sodio presentaron una mayor resistencia a la insulina.

Palabras claveSodio, resistencia a la insulina.

Artículo original

Medina-Jasso JJTorres-García L

Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, MéxicoUnidad Médica de Alta Especialidad No. 25

Departamento de Endocrinología

Autor de correspondencia:Dr. Juan J. Medina Jasso

Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social.Av. Lincoln 3500, Departamento No. 7; Edificio Versalles, Colonia Residencial Lincoln, CP 64310. Monterrey, Nuevo León, México.

e mail: juanjosmeja@yahoo.com.mx

El apoyo financiero para la realización de este estudio se obtuvo del Instituto Mexicano del Seguro Social.

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Abstract

Background: Mexicans consume on average 4.2 grams of sodium a day. The prevalence of insulin resistance in the Mexican populati on has been esti mated on 25%. Despite this, the relati onship between sodium intake and insulin resistance has not been investi gated suffi -ciently in the Mexican populati on.

AimTo establish if the amount of sodium ingested in 24 hours correlates with insulin resistance in a Mexican populati on.

MethodsAn observati onal, cross-secti onal study was conducted in Monterrey, Nuevo León, Mexico. Forty-seven people aged 20 to 59 (22 men, 25 women, mean age 31.4 +/- 9.1) without any conditi on or medicati on that might infl uence glucose metabolism were included. The va-riables studied were resistance to insulin and sodium intake in 24 h. Ten point six percent of the subjects showed insulin resistance, as defi ned by our criteria. Mean sodium intake in 24 h was 1896 +/- 725 mg. So-dium intake in 24 h showed a signifi cant positi ve co-rrelati on with insulin resistance only in subjects with a body mass index below 25 (r =0.7, p<0.001).

ConclusionsParti cipants with a body mass index below 25 who ate more sodium exhibited greater insulin resistance.

Keywords: Sodium, insulin resistance.

Introducción

La diabetes mellitus es una epidemia catastrófi ca que se incrementa cada año causando repercusiones psi-cológicas, fí sicas, sociales y económicas en la población mexicana. En el año 2011 se esti mó que 366 millones de personas en el mundo padecían diabetes mellitus, de las cuales el 80% se ubicaron en países con ingresos económicos bajos a moderados y se espera que éste número alcance los 552 millones en el 2030. La dia-betes causó 4.6 millones de muertes y 465 billones de dólares (USD) de gastos de salud en el mismo año (1).

En México, la prevalencia de la diabetes mellitus se

encuentra en aumento: en el año 2000 fue del 7.5%, y en el 2006 alcanzo el 14.4%, representando un total de 7.31 millones de personas (2). Para el 2011 la ci-fra aumentó a 10.3 millones de personas, con lo que México como nación pasó a ocupar lo que se ocupó el sépti mo lugar a nivel mundial y se esti ma que para el 2030 México ocupe el 6º lugar con 16.4 millones de in-dividuos afectados (1). La diabetes es la causa número 1 de mortalidad en México, con 82,964 fallecimientos registrados en el 2010 (14% de la mortalidad total) (3), y el total de gasto sanitario por persona con esta enfer-medad se esti ma en 708 dólares (más de 8 mil pesos mexicanos) al año (2).

Debido a la gran proporción de complicaciones en nues-tro país, es necesario buscar formas de detección tem-prana antes de que la diabetes mellitus se manifi este. Una posible forma de hacerlo es mediante la determi-nación de la resistencia a la insulina, la cual puede estar presente hasta 12 años antes del desarrollo de la diabe-tes mellitus y puede ser el mejor predictor del riesgo de desarrollar diabetes (4,5). La resistencia a la insulina es la disminución de la capacidad de la insulina para indu-cir en sus órganos blanco el transporte y metabolismo de glucosa. La prevalencia a mundial de resistencia a la insulina es de hasta el 24.9% en algunas poblaciones, en México se ha descrito hasta el 25% de los sujetos estudiados (6). La resistencia a la insulina esti mar me-diante la valoración del modelo homeostáti co (HOMA, HOmeostasis Model Assessment), en donde se evalúa si la concentración de insulina en plasma es adecuada o excesiva para la concentración de glucosa presente en el mismo momento (en ayuno). El indicador HOMA-IR (HOmeostasis Model Assessment – Insulin Resistance) es una medida indirecta de la resistencia a la insulina, y se calcula como (HOMA-IR) = [glucosa en ayuno (mg/dL)/18 * insulina en ayuno (µU/mL)]/22.5 (7,8).

El sodio es el electrolito principal extracelular, existe como ion disociado y es la partí cula más importante de la presión osmóti ca en los fl uidos corporales (9). Cerca del 80% del sodio de la dieta se deriva de la sal añadi-da en las comidas y las bebidas procesadas. Según el Insti tuto Nacional de Salud Pública el consumo de so-dio de los mexicanos es hasta de 4.2 g al día (10). Los departamentos de Agricultura, de Salud y de Servicios Humanos de Estados Unidos de América recomiendan que los adultos en general consuman 2.3 g de sodio/día o menos (aproximadamente 6 g de cloruro de sodio [1

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g de sodio= 44 mEq, un gramo de cloruro de sodio con-tiene 17 mEq de sodio]); y aquellas personas que cum-plan uno o más de los siguientes criterios deben ingerir no más de 1.5 g de sodio al día: edad igual o mayor a 51 años, raza negra, hipertensión arterial, diabetes melli-tus, enfermedad renal crónica (11).

La relación que guarda la ingesta de sal con la resisten-cia a la insulina se ha sospechado por el hecho de que la ingesta de sal induce elevación de la tensión arterial, y que la hipertensión frecuentemente coexiste con re-sistencia a la insulina (12), sin embargo se ha investiga-do poco esta asociación. La hipertensión en pacientes diabéticos es extremadamente común, afectando has-ta el 60% de esta población (13). Estudios epidemioló-gicos indican que los pacientes con hipertensión tienen más riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (14). Por lo tanto la diabetes mellitus y la hipertensión tie-nen procesos subyacentes y factores asociados comu-nes, uno de ellos es la ingesta de sal. Es bien conocido que el alto consumo de sodio ha muestra una relación directa con la hipertensión esencial (15-20); sin em-bargo se ha investigado muy poco la relación existente entre el consumo de sal y la diabetes mellitus. Jousi-lahti y colaboradores encontraron que la alta ingesta de sodio incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 independientemente de otros factores de riesgo como inactividad física, obesidad e hipertensión (21) y Dono-van y colaboradores encontraron un decremento en la sensibilidad a la insulina con una dieta alta en sal (22). Sin embargo estas observaciones están por confirmar-se en otras poblaciones.

La población mexicana es un blanco excelente para la investigación de la relación existente entre la ingesta de sodio y la diabetes mellitus, dada la alta prevalen-cia tanto de resistencia a la insulina cómo de diabetes mellitus.

El objetivo de este estudio fue determinar si la cantidad de sodio ingerido en 24 h se correlaciona positivamente con la resistencia a la insulina en una población mexica-na de Monterrey, Nuevo León (N. L.), México; así como examinar en la muestra parámetros antropométricos, dietéticos y metabólicos que modulen esta relación.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, transversal y ana-lítico de Enero a Octubre del 2010 en la Unidad Médi-ca de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Departamento de Endocrino-logía, en Monterrey, Nuevo León, México. Se incluye-ron hombres y mujeres de 20 a 59 años de edad sin diagnóstico previo de diabetes mellitus. Se excluyeron personas que emplearan fármacos que interfieran con el metabolismo de la glucosa (glucocorticoides, ácido nicotínico, agonistas beta adrenérgicos, furosemida, tiazidas, alfa-interferón, hormona de crecimiento, in-dometacina, hormonas tiroideas, diazóxido), así como personas que presentaran tabaquismo, enfermedades neoplásicas, infecciones agudas, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica o que no ma-nifestaran su deseo de no participar en el estudio.

Se interrogó a los participantes, mediante recordatorio de 24 h, todos los alimentos consumidos durante el día previo a la cita asignada para la revisión clínica, antro-pométrica y toma de muestras de sangre venosa. Se in-vestigó la cantidad de sodio contenido en cada alimento, basándonos en los valores establecidos por el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes: Fomento de Nu-trición y Salud A.C.; 2008 (23), el cual reporta los mg de sodio contenidos en cada equivalente de alimento.

Para obtener el peso se realizó la medición en ropa in-terior y sin zapatos. Se utilizó un estadímetro integrado a la báscula calibrada marca Bame, con precisión de 1 cm para la talla y 100 g para el peso. Se realizaron 3 mediciones de cada variable, tomándose el promedio como valor. El índice de masa corporal se determinó de acuerdo con la fórmula peso/talla(2)

La tensión arterial diastólica y sistólica se midió en mi-límetros de mercurio (mmHg) y se tomó con el paciente sentado, como se menciona en el séptimo reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detec-ción, Evaluación, y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC 7) (24). La medición se efectuó por triplicado, se tomó el promedio como valor y se clasificó la cifra de tensión arterial obtenida de acuerdo al JNC 7. Se reali-zaron 3 determinaciones de la circunferencia abdomi-nal a nivel de la cicatriz umbilical, en centímetros, con una cinta métrica inextensible con el sujeto de pie con

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el torso desnudo y posterior a la espiración, tomándose como valor el promedio.

La glucosa se midió en mg/dL, y se determinó mediante la toma de una muestra sanguínea venosa y se proce-só con el equipo computarizado calibrado y certi fi cado Architect c 16000. La insulinemia se defi nió en μU/mL, y se determinó con la toma de una muestra sanguínea venosa la cual se procesó con el equipo computarizado certificado y calibrado Unicel DxI 800. El paciente debía tener un ayuno de al menos 8h. El índice de resistencia a la insulina HOMA-IR se calculó como: HOMA-IR=[glucosa en ayuno (mg/dL)/18 * insulina en ayuno (µU/mL)]/22.5. Se consideró resistencia a la insulina a los valores mayores de 2 (25, 26). Se consideró como presencia de resistencia a la insulina a un índice HOMA-IR mayor de 2.

Análisis Estadístico

Para el cálculo del tamaño muestral necesario para de-tectar un coefi ciente de correlación de Pearson signifi -cati vamente diferente de cero se uti lizó la fórmula:

en donde alfa es la probabilidad de error ti po 1, que se tomó como 5%, beta es la probabilidad de error ti po 2, que se tomó como 20% (80% de poder), y r es el míni-mo coefi ciente de correlación de Pearson que se quiere ser capaz de demostrar, que se fi jó a 0.4. De acuerdo a estos parámetros el mínimo tamaño muestral necesa-rio para demostrar un coefi ciente de correlación de 0.4 existente fue 47 parti cipantes. Se realizó estadísti ca descripti va de las variables cuan-ti tati vas con medidas de tendencia central (mediana) y con medidas de dispersión (desviación estándar): edad, peso, talla, IMC, tensión arterial sistólica/diastó-lica, glucosa, insulina sérica, HOMA-IR, ingesta de sodio en 24 h. Las variables cualitati vas se expresaron como proporciones.

Se analizaron las correlaciones entre las variables cuan-ti tati vas (principalmente HOMA-IR e ingesta de sodio en 24 h) mediante el coefi ciente de correlación de Pearson. Las diferencia en promedios de variables con-ti nuas entre grupos se analizaron mediante la prueba t de Student. Para los análisis estadísti cos se uti lizó el programa SPSS versión 18.

Aspectos éticos

Los procedimientos realizados estuvieron de acuerdo con las normas éti cas y reglamentos insti tucionales, con el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investi gación en seres humanos y con la declaración de Helsinki de 1975 y enmiendas posteriores. Todos los parti cipantes fi rmaron un consenti miento informado.

Resultados

Se incluyeron 47 personas: 26 hombres (55.3 %) y 21 mujeres (44.7 %), la edad promedio fue de 29 +/- 9 años. La circunferencia abdominal se encontró elevada en el 61.7% de los sujetos (57.5 % de los hombres y 66.6% de las mujeres). Se encontró sobrepeso en el 42.5% de los parti cipantes (7 mujeres y 13 hombres) y obesidad en el 19.2% (2 mujeres y 7 hombres). El índice de masa corporal más grande encontrado fue de 38.8 kg/m2; en dicha persona se presentó el perímetro ab-dominal más grande (126 cm).

La ingesta diaria promedio de sodio en la muestra es-tudiada fue de 1828 +/- 725 mg, los parti cipantes con peso normal ingirieron en promedio 1788 +/- 768 mg de sodio/24 h, mientras que quienes tenían IMC mayor o igual a 25 consumían en promedio 1886 +/- 708 mg de sodio /24 h. Sin embargo la diferencia entre los dos grupos no alcanzó signifi cancia estadísti ca (p=0.9). La ingesta de sodio en 24 en hombres fue de 1954 +/- 793 mg/24 h, mientras que en mujeres fue de 1744 +/- 519 mg/24 h, de nuevo una diferencia no estadísti camente signifi cati va (p=0.09).

Se encontró resistencia a la insulina en el 34% de la muestra (Figura 1). No se detectaron casos de diabetes mellitus, sin embargo hubo 6 personas con glucosa en ayuno alterada (12.7%), quienes presentaron las inges-tas de sodio más altas en 24 hrs (de 2033 hasta 4367 mg) y los HOMA-IR más altos (de 2.6 hasta 6.2). De

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ellas, 2 presentaron IMC normal, 1 sobrepeso y 3 obe-sidad. Es de considerar que los sujetos que presentaron glucosa en ayuno alterada y el 75% de los que presen-taron resistencia a la insulina fueron hombres. Asimis-mo los hombres obtuvieron el mayor porcentaje de so-brepeso, obesidad y los valores más altos de perímetro abdominal y de ingesta de sodio. (Ver tabla 1 para las características de la población según el género).

En nuestro estudio se encontró que de manera global la ingesta de sodio se correlacionó positiva y significativa-mente con la resistencia a la insulina (r=0.5 y p<0.001) (Figura 2), sin embargo en el análisis por subgrupos, este resultado solo se constató en las 18 personas con IMC menor a 25 (r=0.74, p<0.001) (Figura 2). En el gru-po de las 29 personas con sobrepeso y obesidad, la in-gesta de sodio presentó una correlación baja y no sig-nificativa entre estas dos variables (r=0.1, p= 0.5). La ingesta de sodio también se correlacionó con la glucosa sérica (r= 0.4, p<0.001) (Figura 3) y con el IMC (r=0.3, p=0.03). Asimismo, el IMC se correlacionó positiva y

Hombres Mujeres Global

n 26 21 46Edad (años) 29 +/- 7.7 28 +/- 10.8 29 +/- 9.0Peso (kg) 82.2 +/- 19.0 63 +/- 7.3 72.5 +/- 19.0Talla (cm) 1.7 +/- 0.07 1.6 +/- 0.07 1.7 +/- 0.1IMC (kg/m2) 28.1 +/- 4.7 24.3 +/- 3.1 26.0 +/- 4.4Perímetro abdominal (cm) 92.5 +/- 14.8 81 +/- 8.7 87 +/- 13.7Tensión arterial sistólica (mmHg) 122 +/- 9.6 116 +/- 15.0 120 +/- 12.6Tensión arterial diastólica (mmHg) 74 +/- 7.6 64.6 +/- 8.0 72 +/- 8.0Glucosa (mg/dL) 89.5 +/- 10.8 84 +/- 9.3 87 +/- 10.8Insulina (µU/mL) 8.3 +/- 26.1 6.5 +/- 4.9 7.6 +/- 19.7Resistencia a la insulina (HOMA-IR) 1.9 +/- 5.5 1.2 +/- 1.1 1.6 +/- 1.4Ingesta de sodio (mg/24 h) 1954 +/- 793 1744 +/- 519 1828 +/- 725 Ingesta de sodio en personas con IMC <25 (mg/24 h) 1754 +/- 1118 1788 +/- 490 1788 +/- 768

Ingesta de sodio en personas con IMC ≥25 (mg/24 h) 2028 +/- 704 1322 +/- 653 1886 +/- 708

RCVG FrecuenciaColesterol de LDL

(mg/dL)Total de

pacientesCon estatina Sin estatina

>=20% 23<100 3 1 2

>=100 18 4 14

>=10% y <20% 37<130 21 5 16

>=130 16 8 8

>=1% y <10% 70 <160 57 13 44>=160 11 7 4

<1% 88<190 75 19 56

>=190 1 1 0

No datos 2*

Tabla 1: Características generales de los 47 sujetos estudiados. Los datos son media +/- desviación estándar a menos que se indique lo con-trario.

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HOM

A-IR

Ingesta de sodio (mg/24 h)

(r=0.5, p<0.001)

Figura 1. Correlación entre la ingesta de sodio y la resistencia a la insulina en todos los participantes en el estudio.

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signifi cati vamente con la tensión arterial sistólica (r= 0.4, p<0.001), diastólica (r=0.5, p<0.001), con el perí-metro abdominal (r=0.9, p<0.001), la glucosa sérica (r= 0.3, p=0.04) y la resistencia a la insulina (r=0.3, p=0.04). El perímetro abdominal se correlacionó positi vamen-te con la tensión arterial sistólica (r=0.5, p<0.001) y la diastólica (r=0.6, p<0.001) (Figura 4).

El 57.4% de los individuos presentó prehipertensión y 1 sujeto cumplió con criterios de hipertensión arterial, quien presentó resistencia a la insulina, obtuvo el se-gundo valor más alto en consumo de sodio y el segun-do más alto IMC. El 36% de los individuos con prehiper-tensión presentaron resistencia a la insulina, mientras que el 50 % de los individuos con resistencia a la insuli-na presentaron prehipertensión.

Discusión

En la muestra estudiada se encontró un porcentaje alto de sobrepeso, obesidad, prediabetes y prehiper-tensión, además de una resistencia a la insulina que representa 1.2 veces la máxima nacional registrada. Aunque la mediana del consumo de sodio se mantu-vo en los límites recomendados, hubo personas que lo consumían hasta 1.8 veces más de lo establecido, esto últi mo representado en especial por alimentos proce-sados con alto contenido en sodio (embuti dos, pizza, hamburguesas, etc.).

Encontramos en nuestra muestra una correlación posi-

ti va y estadísti camente signifi cati va entre la ingesta de sodio en 24 horas y la resistencia a la insulina, sin em-bargo este hallazgo se dio a expensas de los pacientes con peso normal. Lo anterior se debe probablemente al hecho de que los pacientes con sobrepeso y obesidad cuentan en forma intrínseca con resistencia a la insulina ocasionada por el exceso de peso, la cual no se incre-menta en canti dad importante y estadísti camente signi-fi cati va con la ingesta alta de sodio. Sin embargo, en este estudio se aprecia claramente, y sin el factor confusor del peso, que los pacientes con índice de masa corpo-ral normal desarrollan hiperinsulinemia y resistencia a la insulina asociada a la alta ingesta alta de sodio, en línea con los hallazgos de Donovan y colaboradores (22) en el senti do de que el alto consumo de sodio provoca dismi-nución en la sensibilidad a la insulina.

Se ha demostrado que el alto consumo de sodio ocasio-na un incremento en los ácidos grasos libres circulantes (22) lo que condiciona una inhibición inicial del trans-porte/fosforilación de glucosa que es seguido de una reducción de aproximadamente el 50% en la síntesis de glucógeno muscular y de la oxidación de la glucosa; así como una supresión inapropiada de la producción he-páti ca de glucosa (27, 28). Además los metabolitos de los ácidos grasos como ceramidas, diacilglicerol o acil CoA en el músculo esqueléti co e hígado, pueden acti var cascadas de señalización de serina kinasas, provocando defectos en la señalización intracelular de insulina y el transporte de glucosa. Finalmente la modulación de la transcripción de los ácidos grasos libres a través de su

Figura 2. Correlación entre ingesta de sodio y la resistencia a la insulina en el subgrupo de 18 sujetos con IMC < 25.

Figura 3. Correlación entre la glucemia de ayuno y la ingesta de sodio en 24 horas en los parti cipantes en el estudio.

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HOM

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Ingesta de sodio (mg/24 h)

(r= 0.7, p<0.001)

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Gluc

osa

séric

a (m

g/dL

)

Ingesta de sodio (mg/24 h)

(r= 0.4, p<0.001)

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unión a los receptores activados de proliferación de los peroxisomas puede contribuir al deterioro del metabo-lismo de la glucosa (29).

En nuestro estudio, la ingesta de sodio también se co-rrelacionó positivamente con el IMC, lo cual concuer-da con lo publicado previamente por Goodpaster-Kris-hnaswami y por Andronico-Cottone. Esta relación es secundaria a los efectos lipogénicos y anabólicos de la insulina, la cual se encuentra incrementada con el con-sumo de dietas hipersódicas, tal y como lo señalan las investigaciones de Packianathan y Fuller (30).

De conformidad con múltiples investigaciones a nivel mundial, en nuestra muestra se demostró que el IMC tiene una correlación positiva y estadísticamente signi-ficativa con la resistencia a la insulina; esta asociación es causada por las múltiples hormonas liberadas por los adipocitos que incrementan la resistencia a la insu-lina. El aumento de las adipocinas TNF-α, IL-6, inhibi-dor del plasminógeno activado 1, proteína C reactiva, se correlacionan con la incidencia de DM 2 (31,36). Así mismo, los adipocitos liberan ácidos grasos libres que pueden empeorar la secreción de insulina inducida por la glucosa en la célula beta (32).

El IMC también se correlacionó positivamente con la tensión arterial sistólica y diastólica, esta observación se ha reportado en el estudio realizado por Faloia y Giac-chetti quienes encontraron asociación positiva entre estas variables en numerosos grupos raciales, étnicos y socioeconómicos (33). En el estudio de Framingham se encontró que en el 78% de los varones hipertensos y en el 65% de las mujeres, la hipertensión arterial se podía atribuir directamente a la obesidad (34). El mecanismo por el cual la obesidad incrementa la tensión arterial se debe a que la primera provoca disfunción endotelial, disfunción renal y aumento de la actividad simpática. Es interesante observar que en el estudio realizado las variables que más alto coeficiente de correlación tuvie-ron fueron el perímetro abdominal y la tensión arterial, coincidiendo con lo reportado por Okosun y colabora-dores, quienes demostraron (utilizando los datos del estudio NHANES III) que el riesgo de hipertensión arte-rial era 3 veces superior en los pacientes con obesidad abdominal (35).

Los resultados de este estudio tienen gran relevancia

clínica como sustento para la creación de programas de nutrición y de ejercicio en la población de Monterrey, haciendo hincapié en una dieta normosódica, baja en grasas saturadas y carbohidratos simples con aumento del consumo de verduras y fibra, con el objetivo de disminuir el porcentaje de sobrepeso, obesidad y por consiguiente el de resistencia a la insulina y de prehi-pertensión. Estas acciones podrán prevenir el desarro-llo de diabetes mellitus y de hipertensión arterial en dicha población lográndose así influir en las repercu-siones psicológicas, físicas, sociales y económicas que ocasionan estas patologías.

Aunque este estudio es transversal y sus conclusiones no se pueden generalizar, aporta las bases para la rea-lización de estudios prospectivos y analíticos de mayor poder estadístico (y por lo tanto aplicables a otras po-blaciones) en nuestra población en riesgo para demos-trar la contribución de la ingesta de sodio en la génesis de la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus.

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