REVISTA DE MEDICINĂ ȘCOLARĂ ȘI UNIVERSITARĂ · deﬁ nitiv evoluția ulterioară a adultului, motiv pentru care și nevoile nutriționale ale copiilor sunt propor-țional mai

REVISTA DE MEDICINĂȘCOLARĂ ȘI UNIVERSITARĂ

Volumul III – Nr. 1 – Ianuarie 2016

Journal of School and University Medicine

REVISTA DE MEDICINĂ ȘCOLARĂ ȘI UNIVERSITARĂVolumul III – Nr. 1 – Ianuarie 2016Journal of School and University Medicine

Emisă de: Societatea Medicilor din Colectivităţile de Copii şi Tineri

Cod de identifi care ISSN 2392 – 8875

ISSN-L 2392 – 8344

Bucuresti, 22.01.2016

Adresa redacției: Aleea Băița nr. 1, Cluj-Napoca, județ Cluj

www.medicinascolara.ro

Contact: [email protected]

Coperta realizată de: Brudaşcă Renata

Tehnoredactare și DTP: Prosperity Exprim SRL

Distribuţie: Dr. Maria Zamfi rache (Bucureşti), Dr. Ştefania Vasilescu (Bucureşti)

3

Redactor-şef: Conf. Dr. Aurelia Cordeanu (UMF Bucureşti)

Redactor-şefi adjuncţi: Conf. Dr. Călin Lazăr (UMF Cluj-Napoca), Dr. Adriana Neghirlă (Tg. Mureş), Dr. Ancuţa Pintea (Cluj-Napoca),Dr. Cătălina Voinea (Craiova)

Membri: Conf. Dr. Angela Butnariu (UMF Cluj-Napoca)Conf. Dr. Valeria Laza (UMF Cluj-Napoca),Conf. Dr. Sorin Man (UMF Cluj-Napoca),Conf. Dr. Dana Manuela Sîrbu (UMF Cluj-Napoca),Conf. Dr. Gabriela Roman (UMF Cluj-Napoca), Conf. Dr. Monica Tarcea (UMF Tg. Mureş), Şef lucrări Dr. Claudia Bala (UMF Cluj-Napoca), Şef lucrări Dr. Dan Ionuţ Cosma (UMF Cluj-Napoca),Şef lucrări Dr. Puşa Cherecheş-Panţa (UMF Cluj-Na-poca),Şef lucrări Dr. Tudor Pop (UMF Cluj-Napoca), Şef lucrări Dr. Vincze Zoltan (Universitatea Debrecen), Asist. univ. Dr. Anca Elena Crăciun (UMF Cluj-Na-poca), Dr. Cristiana Ciovică (Craiova) Dr. Narcisa Dinică (Craiova), Dr. Dorina Duma (Cluj-Napoca),Dr. Gabriela Gânscă (Cluj-Napoca), Dr. Liviana Ivănescu (Cluj-Napoca), Dr. Ileana Mireştean (CSP Cluj-Napoca), Dr. Rodica Nicolescu (INSP Bucureşti), Alexandra Opriş (masterand Franţa), Dr. Daniela Ostroveanu (Austria),Dr. Cosmina Samoilă (CSP Cluj-Napoca)

Membri onorifi ci: Prof. Dr. Oana Mărginean (Tg. Mureş), Prof. Dr. Cristian Gheonea (Craiova), Conf. Dr. Ileana Puiu (Craiova), Dr.Alexandra Cucu (INSP Bucureşti)

Colaboratori: Dr. Cornelia Amza (Franţa), Dr. Marga Bâlc (Cluj-Napoca), Dr. Bohacs Ildiko (Ora-dea), Dr. Camelia Casapu (Bucureşti), Dr. Natalia Cercel (Drobeta Turnu-Severin), Dr. Gabriela Cle-ment (Bucureşti), Dr. Consuela Codreanu (Sibiu), Dr. Oana Coriu (Bucureşti) Dr. Corina Diaconescu (Craiova), Dr.Cristina-MariaGeampalia-Gherghina (Craiova), Dr. Cristina Mariş (Bistriţa-Năsăud), Dr. Adina Matea (Arad), Dr. Liliana Mureşan (Bistri-ţa-Năsăud), Dr. Stanca Mureşan (Cluj-Napoca), Dr. Elena Olteanu (Bucureşti), Dr. Tatiana Opran (Cra-iova), Dr. Manuela Pavel (Bucureşti), Dr. Brânduşa Radu (Târgovişte), Dr. Gabriela Rus (Tg. Mureş), As. Iacobina Rus (Tg. Mureş), Psih. Szallai Mar-tin(Tg. Mureş), Dr. Felicia Ţăndău (Cluj-Napoca), Dr. Zaira Zăbavă (Piteşti)

Consultant engleză: Dr. Claudia Strâmbeanu

Responsabil proces de recenzie: Dr. Gabriela Brişan

Secretar de redacţie: Dr. Kristina Moldovan

Secretar general de redacţie: Dr. Daniela Rajka

Organizaţia emitentă:„Societatea Medicilor din Colectivităţile de Copii şi Tineri” – vicepreşedinte Dr. Daniela Rajka, în parteneriat cu Asociaţia de Medicină Şcolară Mureş – preşedinte Dr. Adriana Neghirlă şi Filiala Dolj a SMCCT – preşedinte Dr. Cătălina Voinea

Contact: [email protected]

Colectiv de redacţie

4

Cuprins / Contents

ARTICOLE ŞTIINŢIFICEAnaliza calitativă a meniurilor din grădiniţele cu program prelungit din Tg Mureş, România – Qualitative Analysis of Kindergartens Menus from Tg Mureş, România – Roxana- Maria Hadmaș, Adriana Neghirlă ............................................................................................5Suplimentele alimentare și dezvoltarea fi zico-psihică a copilului - Food Supplements and the Physical-Mental Development of Child - Roxana-Maria Hadmaș, Olariu Sabina Marta .............13Managementul durerii în cabinetul de medicină şcolară – Pain Management in Medical School Offi ces - Adriana Neghirlă ......................................................................................................................21EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATEImpactul micului dejun asupra stării de sănătate şi asupra performanţelor şcolare ale elevilor - The Infl uence of the Breakfast on the Health Status and Academic Performances of Pupils (literature review) - Aculina Topada .........................................................................................................................36Vulnerabilitatea adolescenților cu privire la riscul de adicție - Vulnerability of teenagers regarding the risk of addiction - Corina Demian ......................................................................................................40PROTOCOALE/GHIDURI DE PRACTICĂNorme de igienă în blocurile alimentare din unităţile pentru ocrotirea, educarea şi instruirea copiilor şi tinerilor – Partea a II-a – Curăţenia şi dezinfecţia blocului alimentar – Hygiene Rules in the Kitchens of Units of Protection, Education and Training of Children and Youth – Part II – Iacobina Claudia Rus .............................................................................................................46Proceduri operaţionale în cabinetele medicale şcolare din Piteşti – Operational procedures in school medical offi ces from Piteşti - Elena Zaira Zăbavă, Flavia-Maria Cismaru ........................................49PUNCTE DE VEDEREMedicina şcolară şi dreptul copiilor şi tinerilor la sănătate – School medicine and the right to health of children and youth - Kristina Moldovan, Daniela Rajka ...................................................................55

5

REZUMAT

PREMIZE: Copilăria este vârsta la care se for-mează gusturile, obiceiurile și deprinderile unui stil de viață sănătos. Grădinițele cu program prelungit trebuie să asigure preșcolarilor 75-80% din necesarul zilnic de calorii.

OBIECTIVE: Analiza calitativă a meniurilor din grădinițele cu program prelungit și identifi carea modalităților de optimizare a acestor meniuri, în con-cordanță cu nevoile nutriționale ale preșcolarilor.

MATERIAL ȘI METODĂ: Analiza retrospec-tivă a meniurilor din 12 grădinițe cu program prelun-git din Tîrgu Mureș, perioada 9-20.februarie.2015 (2 săptămâni consecutive /10 zile/luni-vineri). Metode statistice: minim, maxim, procente, chitest.

REZULTATE: Toate grădinițele respectă orarul recomandat pentru mesele principale și a doua gus-tare, 16,66% nu oferă prima gustare. Gustarea 1 este reprezentată de fructe 58,33%, fructe asociate cu alte alimente 25% (80% doar fructe, 20% asocieri). Gusta-rea 2 : fructe asociate preponderent cu produse bogate în zaharuri (83.33%), +/- produse lactate (50%). Mic dejun: produse zaharoase și grăsimi animale 100%,

mezeluri 91,66%, legume 83,66%. Prânz:100% - 2 feluri de mâncare (supă/ciorbă + fel principal/desert), 16,66% și desert zilnic; asocieri carne+carne 75%, 2 produse cerealiere 75%, sursa principală de proteine carnea, în special de pui. Mesele sunt dezechilibrate în raport cu recomandările (gustarea 1: p=0,003, gus-tarea 2, mic dejun, respectiv prânz: p<0,0001).

CONCLUZII: 1. Grădinițele cu program pre-lungit din Tîrgu Mureș respectă recomandările de orar pentru două mese principale și a doua gustare (100%), iar pentru prima gustare doar în 83,34%. 2. Calitatea meniurilor asigurate la mesele principale (mic dejun și prânz) nu este în concordanță cu recomandările op-time pentru preșcolar (p < 0,0001) 3. Este necesară implicarea unui specialist în nutriție-dietetică în rea-lizarea meniurilor din grădinițele cu program prelun-git, pentru asigurarea optimă a tuturor nutrienților în alimentația preșcolarilor. 4. Este necesară realizarea unui rețetar specifi c preșcolarilor, pentru a asigura o varietate mai mare a meniurilor și dezvoltarea gustu-rilor copiilor și a deprinderilor unor obiceiuri alimen-tare sănătoase.

CUVINTE CHEIE: copil, grădiniță, meniu, nutriție, sănătate

Revista de Medicină Şcolară şi Universitară, Vol III, Nr. 1, ianuarie 2016

ANALIZA CALITATIVĂ A MENIURILOR DIN GRĂDINIȚELE CU PROGRAM PRELUNGIT

DIN TÎRGU MUREȘ, ROMÂNIA1Roxana Hadmaș*, 2Adriana Neghirlă

1 nutriționist dietetician, masterand nutriție clinică și comunitară, 1Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș, [email protected]

2medic primar medicină generală pediatrie – Dispensar Medical Școlar, Tîrgu Mureș

* Autor corespondent: Hadmas Roxana Maria, Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș, email: [email protected] primit în 16.12.2015, acceptat: 5.01.2016, publicat: 22.01.2016Citare: Hadmas RM, Neghirlă A. Qualitative Analysis of Kindergartens Menus from Tg Mureș, Romania. Journal

of School and University Medicine 2016;3(1): 5-12

6

Revista de medicină școlară și universitară

INTRODUCERE

„Copilăria este inima tuturor vârstelor”, spunea Lucian Blaga.

Copilăria este vârsta la care se formează gustu-rile, obiceiurile și deprinderile pentru un stil de viață sănătos. Adulții sunt direct răspunzători pentru resur-sele pe care le alocă pentru dezvoltarea armonioasă și sănătoasă a copiilor din punct de vedere fi zic, psihic, intelectual, social și spiritual. În copilărie are loc cea mai accelerată dezvoltare staturoponderală, neropsiho-motorie și intelectuală a individului, care va infl uenţa defi nitiv evoluția ulterioară a adultului, motiv pentru care și nevoile nutriționale ale copiilor sunt propor-țional mai ridicate decât ale majorității adulților în această perioadă. Asigurarea necesarului nutrițional în copilărie este esențială, dar nu oricum ci prin meniuri

cu o calitate ridicată a nutrienților. Cantitatea și cali-tatea produselor alimentare consumate pot reprezenta factori de protecție/sanogeni sau favorizanți impor-tanți ai prevenirii, respectiv ai declanșării unui număr însemnat de afecțiuni începând de la caria dentară, o viroză respiratorie, tulburări de comportament, ajun-gând până la forme grave de cancer și multe alte boli, care se pot declanșa în copilărie sau la vârsta adultă.

Conform Ministerului Sănătății Publice („Or-din nr. 1955 din 18/10/1995, Publicat in Monitorul Ofi cial, Partea I nr. 59bis din 22.martie.1996 pentru aprobarea Normelor de igienă privind unitățile pentru ocrotirea, educarea și instruirea copiilor și tinerilor”, „Legea nr. 123 din 27.mai.2008 pentru o alimentație sănătoasă în unitățile de învățământ preuniversitar pu-blicată în Monitorul Ofi cial nr. 410 din 2.iunie.2008

QUALITATIVE ANALYSIS OF KINDERGARTENS MENUS FROM TÎRGU MUREȘ, ROMANIA

ABSRACT

BACKGROUND: Childhood is the age at which are formed the tastes, habits and practices of a healthy lifestyle. Kindergartens with extended pro-gram should provide 75-80% of daily calories.

AIMS: The qualitative analysis of the menus from kingergartens with extended program and the ways to improve these menus, according to the nutri-tional needs of the preschoolers.

METHODS: Retrospective analysis of 12 me-nus from kindergantens with extended program from Tîrgu Mureș town from 9-20 february 2015 (2 wee-ks/10days, Monday-Friday). Statistical methods: mi-nimum, maximum, percentages and chitest.

RESULTS: All kindergartens comply the re-commended schedule for meals and the second snack, 16,66% do not offer fi rst snack. The fi rst snack is re-presented by fruits in 58,33%, fruits associated with other products in 25% (80% fruit, 20% asociations). The second snack: fruits associated mainly with sugar products (83,33%), +/- dairy products (50%). Brea-kfast: sugar and animal fats 100%; sausages 91,66%;

vegetables 83,66%. Lunch: 100% – 2 tipes (soup+-main dish/dessert), 16,66% use dessert daily. Asso-ciations meat+meat in 75%, 2 cereal products 75%; the main source of protein is meat, especially chicken meat. Meals are unbalanced in relation with the re-commendations (snack 1: p=0,003, snack 2, beakfast or lunch : p<0,0001).

CONCLUSIONS: 1. Kindergartens with ex-tended program from Tîrgu Mureș town comply the recommendations of the main meals and the snack 2 (100%), while only 83,34% comply the recommen-dations for snack 1. 2.The quality of the main meals (breakfast and lunch) is not respecting the reccomen-dations for preschoolers (p<0,0001). 3. It is necessary to involve a specialist in nutrition and dietetics in achieving the menus and to asure optimal nutrients in the diet. 4. It is necessary to perform a specifi c recipe book for preschoolers to provide more variety in the menus and to develop children`s tastes and healthy eating habits.

KEY WORDS: child, kindergarten, menu, nutrition, health

7

Articole științifi ce

și Ordinului nr. 1563 din 12.septembrie.2008 pentru aprobarea listei alimentelor nerecomandate preșco-larilor și școlarilor și a principiilor care stau la baza unei alimentații sănătoase pentru copii și adolescenți, publicat în Monitorul Ofi cial nr. 651 din 15.septem-brie.2008”), în cadrul unei grădinițe cu program pre-lungit trebuie să se asigure 75-80% din necesarul ca-loric al copilului, echivalent al micului dejun, prânzu-lui și a 2 gustări. Gustări se numesc toate produsele alimentare administrate între mese și trebuie să con-țină aproximativ 10% din totalul caloric al individului pe o zi [1].

Când facem referire la calitatea alimentelor pu-tem face o analiză din punct de vedere al factorilor ex-terni și al factorilor interni. Dintre factorii externi fac parte mărimea, culoarea, consistența, textura, mirosul și gustul, iar factorii interni se referă la compoziția propriu-zisă a produsului respectiv.

OBIECTIV

Scopul lucrării este de a analiza calitatea meniu-rilor din grădinițele cu program prelungit și identifi ca-rea modalităților de optimizare a acestor meniuri, în concordanță cu nevoile nutriționale ale preșcolarilor.

MATERIAL ȘI METODĂ

Cercetarea prezentă reprezintă o analiză re-trospectivă a meniurilor din 12 grădinițe cu program prelungit din orașul Tîrgu Mureș, România, din pe-rioada 9-20.februarie.2015 (10 zile din 2 săptămâni consecutive, de luni până vineri, perioadă în care copiii frecventează grădinița, asigurânduli-se toate mesele în aceste colectivități, cu excepția cinei). Au fost solicitate meniurile de la cele 18 grădinițe publice cu program prelungit din oraș și o grădiniță privată, dintre care au răspuns 11 instituții publice și grădinița privată (indice de complianță 63,15%).

Criteriile de includere în studiu au fost: grădi-nițe cu program prelungit din Tîrgu Mureș, cu servirea meselor în cadrul instituției. Criteriile de excludere din studiu au fost: grădinițe pentru copii cu nevoi speciale.

În analiza meniurilor s-au considerat corecte următoarele principii: respectarea orarului de servire a meselor, respectarea repartizării alimentelor pe mese (2 mese principale și 2 gustări), respectarea proporți-ilor de macronutrienți la fi ecare masă (carbohidrați,

proteine, lipide), respectarea proporțiilor de micronu-trienți/zi (minerale și vitamine), diversitatea alimen-tară, consum redus de grăsimi animale, consum redus de zaharuri, consum redus de produse semipreparate și mezeluri, consum crescut de fructe și legume, con-sum zilnic de produse lactate sau derivate, consum minim de produse pregătite prin prăjire, administrarea fructelor între mese.

Considerăm produse cu conținut crescut de zahăr sau produse zaharoase, alimentele cu mai mult de 5g de zahăr sau miere, iar grăsimi animale smân-tâna, frișca, untul și untura. Nu am considerat lactate: smântâna, frișca, untul, iar în sfera produselor cerea-liere includem toate produsele făinoase (pâine, paste făinoase, cereale, făină, orez). Datorită conținutului crescut de grăsime animală nu a fost considerat pro-dus lactat potrivit preșcolarilor cașcavalul și brânza topită, iar datorită conținutului crescut de amidon nu a fost considerată legumă cartoful.

Pentru a păstra confi dențialitatea instituțiilor incluse în studiu, acestora le-au fost atribuite numere de la la 1 la 12, respectiv de la G1 la G12, distribuite în mod aleatoriu.

Datele au fost îndosariate și analizate cu ajuto-rul programelor Microsoft Offi ce Excel și MedCalc viewer. Metodele statistice utilizate au fost: valori mi-nime și maxime, valori procentuale, testul de corelație neparametrică chipătrat.

REZULTATE

În ceea ce privește respectarea meselor prin-cipale, toate grădinițele s-au încadrat în standardele noastre de analiză. În cazul gustărilor, 16,66% (n=2) nu asigurau copiilor prima gustare, respectiv gustarea dintre micul dejun și prânz, dar toate asigurau a doua gustare, respectiv cea dintre masa de prânz și cină.

În ceea ce privește calitatea gustărilor, rezul-tatele au fost următoarele: în 58,33% (n=7) din gră-dinițe prima gustare consta în fructe crude utilizate individual, în 16,66% (n=2) prima gustare nu era servită, iar în 25% (n=3) din grădinițe gustarea era reprezentată preponderent din fructe (în 80-90% din zilele analizate), dar și asociate cu diverse produse cu conținut ridicat de zahăr (10-20% din zilele anali-zate). (Figura 1.)

8


În cazul celei de-a doua gustări, în 91,66% (n=11) din grădinițe, fructele erau prezente în propor-ții variate, cuprinse între 10% și 100%, fi ind utilizate individual sau în diverse combinații. În 100% din ca-zuri s-au întâlnit diverse combinații între tipurile de gustări (fructe, lactate și/sau produse cu conținut cres-cut de zahăr). În 91,66% (n=11) din cazuri s-a obser-

vat prezența zahărului la această gustare, fi ind asociat în principal cu fructe în 83,33% (n=10) din cazuri. În 50% (n=6) din cazuri, se poate sesiza prezența lactate-lor în proporții de 10-30%, acestea fi ind utilizate indi-vidual sau concomitent cu unul din celelalte produse prezentate. (Figura 2)

Figura 1. Calitatea primei gustări

Figura 2. Calitatea celei de-a doua gustări

Din punct de vedere statistic, putem spune că există o corelație pozitivă semnifi cativă între calitatea primei gustări și nerespectarea recomandărilor nutri-ționale actuale (p=0,003; OR=3,21), date semnifi ca-tive fi ind observate și în cazul celei de-a doua gustări: p<0,0001; OR=19,21.

Analiza calității micului dejun ne arată că în 91,66% (n=11) din grădinițe se folosesc mezeluri (șuncă, salam, crenvurști, rulade), numărul de utili-zări variind între 1/10 zile și 4/10 zile. În Figura 3 se poate observa distribuția alimentelor la micul dejun, acestea fi ind reprezentate astfel: toate grădinițele in-

9


cluse în studiu folosesc grăsimi animale la micul de-jun, zilele în care acestea sunt utilizate variind între 3 și 9 zile. De asemenea s-a putut observa utilizarea produselor cu conținut crescut de zahăr și la micul de-jun, acestea fi ind utilizate minim de 2 ori în perioada analizată și maxim de 4 ori, cu precizarea că nu a fost inclus consumul de ceai îndulcit în această categorie.

Consumul de ceai îndulcit a fost întâlnit în 100% din grădinițe, fi ind utilizat minim de 2 ori și maxim de 9 ori, în această perioadă.

Consumul de ouă se situează între 0 și maxim 2 ouă/10 zile. Consumul de legume la micul dejun a fost obervat în 83,33% (n=10) din cazuri, minimul fi ind de 1/10 zile iar maximul de 8/10 zile.

Figura 3. Distribuția produselor

alimentare la micul dejun

Datele statistice arată că în grădinițele incluse în cercetarea prezentă, există o corelație pozitivă, semnifi cativă statistic (p<0,0001), între calitatea mi-cului dejun și nerespectarea principiilor nutriționale cu privire la alimentația preșcolarului.

În evaluarea meselor de prânz s-a constatat că 100% din instituții asigurau minim 2 feluri de mân-care: ciorbă/supă + fel principal sau ciorbă/supă + desert. În ceea ce privește desertul s-a observat că 16,67% (n=2) din grădinițe foloseau zilnic un desert la masa de prânz, 58,33% (n=7) foloseau ocazional (minim 1 dată în 10 zile), iar 25% (n=3) nu inclu-deau deloc în meniul lor desert. Combinațiile de carne + carne la un singur prânz, respectiv în ciorbă și fel principal, în aceeași zi, au fost întâlnite la 75% (n=9) dintre grădinițe (Figura 4). Combinația dintre produ-sele cerealiere la aceeași masă, loc unde introducem și cartofi i, a fost întâlnită de asemenea la 75% (n=9) din grădinițele incluse în studiu (Figura 4). În 33,33% (n=4) din cazuri s-au găsit incluse legumele crude la masa de prânz, minim o dată în 10 zile și maxim de 7 ori/10 zile, nefi ind incluse în această categorie mură-turile sau alte produse conservate. În cazul legumelor

gătite, acestea erau incluse în preparate, în procente semnifi cative (supe/ciorbe de legume, garnituri de le-gume sau fel principal), în minim 3 zile din cele ana-lizate și în maxim 8 (Figura 5.).

Datele statistice ne arată o corelație pozitivă semnifi cativă între calitatea meselor de prânz din eșantionul nostru și elementele unei alimentații de-zechilibrate la preșcolari. (p<0,0001)

În totalul zilelor analizate s-a observat că cel mai utilizat produs lactat a fost laptele, folosit de că-tre toate instituțiile, fi ind folosit de minim 2 ori în perioada analizată (n=3; 25%), respectiv maxim de 5 ori (n=1; 8,33%); 25% (n=3), au utilizat laptele de 3 ori/10 zile, iar 41,66% (n=5) de 4 ori în 10 zile. Brânzeturile, de tipul brânzei de vaci și brânzei feta, au fost utilizate de către toate instituțiile de minim 1 dată în 10 zile (n=6; 50%) și de maxim 4 ori în 10 zile (n=1; 8,33%). Un alt produs lactat utilizat a fost iaurtul (50% din grădinițe, n=6), de minim 1 dată și maxim 4 ori/10 zile.

Cea mai utilizată sursă de proteină a fost car-nea, aceasta fi ind utilizată de către 100% din insti-tuții astfel: 100% (n=12) folosesc carnea de pui în

10


întocmirea meniului, dar și carnea de curcan 16,66% (n=2), carnea de porc 91,66% (n=11), carnea de vițel/vită 8,33% (n=1) sau peștele 41,66% (n=5). Protei-

nele vegetale întâlnite au fost mazărea (n=6; 50%) și fasolea boabe (n=5; 41,66%).

Figura 4. Combinații alimentare

la masa de prânz

Figura 5. U lizarea legumelor la

masa de prânz

DISCUȚII

Gustările reprezintă o modalitate de gestionare a consumului alimentar în decursul unei zilei și de menținere a glicemiei la valori normale. Acestea oferă copilului, și nu numai, energia necesară activităților între mesele principale. Cantitatea de gustări reco-mandate variază în funcție de vârstă, în cazul copiilor între 2 și 4 ani necesarul fi ind de 2 gustări, iar la copii între 5 și 7 ani de 1 gustare pe zi [2,3,4,5]. În cazul a

2 dintre grădinițele analizate se poate observa lipsa gustării de la ora 10, motiv pentru care copiii sunt predispuși unui apetit mai crescut la masa de prânz. Gustările reprezintă momentul potrivit pentru asigu-rarea necesarului de fructe crude atât în prima parte cât și în a doua parte a zilei, în cazul nostru 83,33% (n=10) respectând aceste principii la prima gustare, lucru care scade considerabil la cea de-a doua gustare.

În ceea ce privește consumul de produse cu un conținut ridicat de zahăr, 91,66% (n=11) din grădini-

11


țele analizate de noi utilizau zahărul la a doua gustare și 75% (n=9) dintre ele utilizau aceste produse și la masa de prânz, și la micul dejun, fapt ce expune copiii unui risc crescut de dezvoltarea patologiilor de tipul cariilor dentare, obezității, hipertensiunii arteriale, hi-petrigliceridemiei și bolilor cardiovasculare. Cercetă-tori ca Te Morena et al, Yang et al, Kell et al au arătat riscul crescut de boală în cazul expunerii repetate la un consum mare de glucide, atât în rândul adulților cât și al copiilor, motiv pentru care se recomandă scă-derea rației zaharurilor la 5% din totalul caloric zilnic [6,7,8,9,10].

O altă problemă întâlnită la meniurile anali-zate, a fost aportul ridicat de grăsimi animale, care crește riscul preșcolarului de a dezvolta în copilărie sau la maturitate probleme de greutate, afecțiuni car-diovasculare, diabet zaharat sau afecțiuni neurolo-gice, acest risc fi ind mai mare în cazul consumului concomitent de produse zaharoase și grăsimi animale [11,12,13,14].

Din punct de vedere calitativ, o reală problemă pare a fi combinația alimentară dintre diverse tipuri de produse cerealiere. Cantitatea de carbohidrați trebuie să reprezinte 50-55% din rația calorică a preșcolaru-lui, aici fi ind incluse nu doar produsele cerealiere ci și produsele zaharoase. Datorită indicelui glicemic diferit și a periodei diferite de digestie, se recomandă ca aceste produse să nu fi e consumate concomitent, ci individual, în cazul meniurilor analizate de noi acest aspect nefi ind respectat în 75% (n=9) din cazuri.

Consumul scăzut de legume crude reprezintă o altă problemă întâlnită în majoritatea cazurilor anali-zate. Deși acestea reprezintă o sursă foarte importantă de vitamine, minerale, antioxidanți și fi bre alimentare, doar 33,33% (n=4) din grădinițe oferă copiilor salate la masa de prânz, calitatea vegetalelor fi ind mai scă-zută în cazul preparării termice [15,16,17,18,19].

Meniurile în grădinițele cu program prelungit sunt stabilite de către o comisie de meniu, care este formată din directorul/coordonatorul grădiniței, ad-ministrator, bucătar, un reprezentant al comitetului de părinți și vizate de asistentul medical/ medicul școlar al grădiniței care pot face recomandări. Este de remar-cat că din aceste „comitete de meniu” nu face parte nici un specialist în nutriție, factorul de decizie princi-pal este reprezentat de directorul/coordonatorul grădi-niței și administrator (care sunt deținătorii resurselor

fi nanciare) și care nu au nici o pregătire în domeniul nutriției. Resursele fi nanciare alocate pentru o zi au variat de la 6 lei/zi/copil la 12 lei/zi/copil, dar sumele mai mari alocate nu s-au refl ectat în valoarea nutriți-onală a meniurilor, ci mai degrabă în achiziționarea unor produse mai scumpe. Cele mai multe greșeli sunt cele de asocieri alimentare. Remarcăm de asemenea o sărăcie a varietății meniurilor și a numărului rela-tiv mic de rețete utilizate în decurs de 2 săptămâni. Această analiză calitativă a meniurilor ne-a atras aten-ția asupra necesității continuării și aprofundării stu-diului, cu analiza cantitativă și calitativă a meniurilor.

În urma analizei datelor incluse în cercetarea noastră putem spune că meniurile din grădinițele cu program prelungit incluse în studiu oferă copiilor un meniu zilnic dezechilibrat din punct de vedere calita-tiv, aceștia fi ind expuși unui risc mai crescut de dez-voltare a unei game variate de patologii. De asemenea susținem importanța implicării specialiștilor în nutri-ție și dietetică în realizarea meniurilor preșcolarilor pentru asigurarea tuturor nutrienților în cantitățile re-comandate în alimentația copiilor și realizarea unor meniuri echilibrate.

CONCLUZII

1. Grădinițele cu program prelungit din Tîrgu Mureș respectă recomandările de orar al celor două mese principale asigu-rate și al celei de a doua gustari în 100% din cazuri, iar pentru prima gustare doar în 83,34% din cazuri.

2. Calitatea meniurilor asigurate la mesele principale în aceste grădinițe (mic dejun și prânz) nu este în concordanță cu reco-mandările optime pentru preșcolar (p < 0,0001)

3. Este necesară implicarea unui specialist în nutriție-dietetică în realizarea meniuri-lor din grădinițele cu program prelungit, pentru asigurarea optimă a tuturor nutri-enților în alimentația preșcolarilor.

4. Este necesară realizarea unui rețetar spe-cifi c preșcolarilor, pentru a asigura o vari-etate mai mare a meniurilor și dezvoltarea gusturilor copiilor și a deprinderilor unor obiceiuri alimentare sănătoase.

12


BIBLIOGRAFIE1. Ministerul Sănătății, Ordin nr 1563 din 2008, http://

www.ms.ro/?pag=186 accesat în data de 09.12.20152. Mărginean CO. Nutriția copilului sănătos și bolnav.

Editura University Press, Târgu Mureș, 2010, 98-1013. Buta L, Buta MG. Alimentația copilului sănătos și bol-

nav. Editura Aletheia, Bistrița, 2002, 7-93, 115–1254. Ciofu E, Ciofu C. Pediatria – tratat, Editura Medicală,

București, 2001, 87-1145. Duggan C, Watkins J, Walker A. et al. Nutrition in Pedi-

atrics, third edition, BC Decker Inc, Hamilton, 2003, 77-1306. Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and

body weight; systematic review and meta-analyses of rando-mised controlled trials and cohort studies. BMJ 2013;346: e7492

7. Te Morenga L, Howatson AJ, Jones RM, et al. Die-tary sugars and cardiometabolic risk; systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood pressure and lipids. Am. J. Clin. Nutr. 2014;100(1): 65-79

8. Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, et al. Added sugar in-take and cardiovascular diseases mortality among US adults. JAMA Intern. Med. 2014;174(4):516-524

9. Kell KP, Cardel MI, Fernandez JR, et al. Added su-gars in the diet are positively associated with diastolic blood pressure and triglycerides in children. Am. J. Clin. Nutr. 2014;100(1): 46-52

10. Scourboutakos MJ, Semnani-Azad Z, et al. Added su-gars in kids meals from chain restaurants. Preventive Medicine Reports 2015; http://dx.doi.org/ 10.1016/j.pmedr.2014.11.003

11. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, et al. Effect of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pre-

ssure and serum lipids: resuls of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005;294:2455-2464

12. Furtado JD, Campos H, Appel LJ, et al. Effect of pro-tein, unsuturated fat, and carbohydrate intakes on plasma apo-lipoprotein B and VLDL and LDL containing apolipoprotein C-III: results from the OmniHeart Trial. Am. J. Clin. Nutr. 2008;87:1623-1630

13. Gadgil MD, Appel LJ, Yeung E, et al. The effects of carbohydrate, unsaturated fat, and protein intake on measures of insulin sensitivity: results from the OmniHeart trial. Diabe-tes Care 2013; 36:1132-1137

14. Morris MC, Tangney CC. Dietary fat composition and dementia risk. Neurobiology of Aging 2014;35(S2):S59-S64

15. Rana MK. Salad Crops: Dietary importance. Re-ference module in food science. Encyclopedia of food and health 2015:665-673

16. Prodanov M, Sierra I, Vidal-Valverde C. Infl uence of soaking and cooking on the thiamin, ribofl avin and niacin contents of legumes. Food Chem. 2004;84(2):271-277

17. Elmore JS, Dodson AT, Muttucumaru N, et al. Effects of sulphur nutrition during potato cultivation on the formation of acrylamine and aroma compounds during cooking. Food Chem. 2010;122(3):753-760

18. Lee EJ, Yoo KS, Jifon J, et al. Characterization of shortday onion cultivars of 3 pungency levels with fl avor pre-cusor, free amino acid, sulfur and sugar contents. J. Food Sci. 2009;74(6):C475-C480

19. Fabbri ADT, Crosby GA. A review of the impact of preparation and cooking on the nutritional quality of vege-tables and legumes. International Journal of Gastronomy and Food Science 2015: http://dx.doi.org/10.1016/j.ij-gfs.2015.11.001

13

REZUMAT

PREMIZE: Consumul de suplimente alimen-tare a crescut alarmant în ultimii ani, acestea având un efect benefi c în cazuri patologice, dar nefi ind ne-cesare în cazul persoanelor sănătoase cu o alimentație echilibrată.

OBIECTIVE: Obiectivul lucrării este de a des-coperi scara la care sunt utilizate suplimentele alimen-tare și efectele pe care acestea le au asupra dezvoltării copilului.

METODE: Pentru realizarea studiului s-a fo-losit un eșantion de 161 de subiecți cu domiciliul în județul Mureș, cu vârste cuprinse între 1 și 4 ani, prin aplicarea unui chestionar cu 50 itemi.

REZULTATE: Din cei 161 de subiecți incluși în studiu 32,3% (n=52) utilizau suplimente alimen-tare de tipul vitaminelor, mineralelor, extractelor din plante și diverse combinații între aceste produse. Din-tre utilizatori 1,92% (n=1) foloseau aceste produse cu recomandare medicală, 88,5% (n=46) administrând aceste produse în funcție de credința personală. Nu s-au observat asocieri semnifi cative între utilizarea

suplimentelor alimentare și îmbunătățirea capacității de concentrare (p=0,52). O asociere negativă sem-nifi cativă (p=0,0001) a fost făcută între suplimente și malnutriție și o asociere pozitivă semnifi cativă (p=0,001), între aceste substanțe și apariția obezității/supraponderii.

CONCLUZII: 1.Utilizarea suplimentelor ali-mentare în cazul persoanelor sănătoase nu este jus-tifi cată, dar este larg răspândită la copiii de vârstă mică (1- 4 ani) - 32,3% (n=52), cu recomandare me-dicală în 1,92% (n=1) din cazuri. 2.Există o corelație pozitivă între consumul de suplimente alimentare și creșterea în greutate, respectiv obezitatea infantilă (p=0,001). 3.Utilizarea suplimentelor alimentare nu a putut fi asociată cu o creștere a atenției sau a puterii de concentrare la lotul nostru. (p=0.52) 4.Siguranța sup-limentelor alimentare la momentul actual este incertă, motiv pentru care utilizarea acestora se recomandă numai în cazuri justifi cate, cu prescripție/recoman-dare medicală, minimizând efectele secundare.

CUVINTE CHEIE: suplimente alimentare, copil, boală, dezvoltare somatică/psihică

SUPLIMENTELE ALIMENTARE ȘI DEZVOLTAREA FIZICO-PSIHICĂ A COPILULUI

1Hadmaș Roxana-Maria,* 2Olariu Sabina Marta 1masterand Nutriție Clinică și Comunitară, [email protected]

2student Nutriție și Dietetică, 1,2Universitatea de Medicină și Farmacie, Tîrgu Mureș

* Autor corespondent: Hadmas Roxana Maria, Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș, email: [email protected] primit în 16.12.2015, acceptat: 5.01.2016, publicat: 22.01.2016Citare: Hadmas RM, Olariu SM. Food Supplements and the Physical-Mental Development of Child. Journal of

School and University Medicine 2016;3(1):13-20

Food Supplements and the Physical-Mental Development of Child

ABSTRACT

BACKGROUNDS: Consumption of dietary supplements has increased in recent years, products which has a benefi cial effect in pathological cases,

but they are not necessary for people with a healthy balanced diet.

AIMS: The objective of this study is to uncover the scale on which food supplements are used and the effects on child development.


14


METHODS: For the study we used a sample of 161 subjects living in Mureș county, aged between 1 and 4 years old, using a questionnaire with 50 items.

RESULTS: Of the 161 subjects included in the study 32,3% (n=52) are using food supplements such as vitamins, minerals, plant extracts and various combinations of these products. 1,92% (n=1) of the users are using this products with doctor`s prescrip-tion, 88,5% (n=46) are using these products according to their personal faith. There is no signifi cant associ-ation between the use of food supplements and the concentration improvement (p=0,52). A signifi cant negative association (p=0,0001) was made between supplements and malnutrition and a signifi cant posi-tive association (p=0,001) between the subtances and obesity/overweight.

CONCLUSIONS: 1. The consumption of food supplements in healthy individuals is not justifi ed, but is widespread in infants (32,3% n=52) aged between 1 and 4 years old; with medical recommendation in 1,92% (n=1) cases. 2. There is a positive correlation between the consumption of dietary supplements and weight gain, respectively with childhood obesity (p=0,001). 3. The consumption of food supplements could not be associated with an increased concen-tration or attention (p=0,52). 4. The safety of food supplements is uncertain at this moment, which is why their use is recommended only in justifi ed cases with medical recommendation/prescription.

KEY WORDS: food supplements, child, ill-ness, somatic/psychic development

INTRODUCERE

Subnutriția este considerată a fi una dintre ca-uzele importante de deces la vârste fragede, conform Organizației Mondiale a Sănătății malnutriția este responsabilă de 45% din decesele copiilor. În cazul obezității, datele sunt de asemenea îngrijorătoare, nu-mărul de cazuri fi ind dublu față de cel din anul 1980. Publicarea acestor date a favorizat consumul de su-plimente alimentare, care a crescut considerabil în ultimii ani, fapt posibil și din cauza eliberării lor fără prescripție medicală. Deși cercetările demonstrează că în cazul unor patologii suplimentarea alimentației cu diverse produse reprezintă un benefi ciu, în cazul persoanelor sănătoase acestea nu sunt justifi cate, une-ori putând fi chiar nocive [1,2].

În perioada de sugar copilul primește diverse suplimente alimentare de tipul vitaminelor și mine-ralelor, pentru a ajuta la dezvoltare, urmând ca după vârsta de 1 an acestea să fi e recomandate numai în ca-zuri patologice. Prevenirea carențelor nutriționale și asigurarea necesarului de micronutrienți se poate face printr-o alimentație diversifi cată și echilibrată cores-punzătoare vârstei.

OBIECTIVE

Scopul lucrării este analiza utilizării consu-mului de suplimente alimentare, din punct de vedere

cantitativ și calitativ, în rândul copiilor și acțiunea pe care aceste suplimente le au asupra dezvoltării lor so-matice și neropsihice.

MATERIAL ȘI METODĂ

Cercetarea prezentă reprezintă un studiu retro-spectiv realizat pe un eșantion de 161 de persoane, din județul Mureș, în perioada iulie-noiembrie 2015. Colectarea datelor s-a făcut prin aplicarea unui ches-tionar cu 50 de întrebări cu multiple variante de răs-puns, care vizau datele antropometrice ale copilului, starea de sănătate la naștere, starea de sănătate actu-ală, antecedentele heredocolaterale, dezvoltarea psi-hică, stilul de viață și consumul de suplimente alimen-tare sau medicamente, care a fost completat de către mamele copiilor. Selecția persoanelor chestionate s-a făcut prin distribuirea aleatorie în diverse instituții/întreprinderi de stat sau private de pe raza județului Mureș. Criteriile de includere în studiu au fost: copii sănătoși cu vârste cuprinse între 1 și 4 ani, cu domici-liul în județul Mureș. Criterii de excludere din studiu au fost: copii cu boli cronice diagnosticate în servicii de specialitate.

Datele au fost îndosariate cu ajutorul programu-lui Microsoft Offi ce Excel și analizate cu ajutorul pro-gramelor MedCalc viewer și Graphpad. Metodele sta-tistice aplicate au fost: minim, maxim, medie, chitest.

15


În privința stilului de viață s-au considerat co-recte următoarele principii alimentare: respectarea meselor principale ale zilei, respectarea combinațiilor alimentare, consum zilnic de fructe și legume crude, consum zilnic de lactate și derivate, consum zilnic de cereale, consum zilnic de grăsimi vegetale, consum de apă în conformitate cu vârsta, perioadă de somn de minim 8 ore pe timp de noapte și minim 1 oră pe timp de zi.

În privința consumului de suplimente alimen-tare am considerat justifi cată administrarea acestora în caz de: subponderalitate, malnutriție și alte boli di-agnosticate, nefi ind justifi cată administrarea fără un consult de specialitate în prealabil [3].

Pentru analiza greutății s-a făcut calculul indi-celui de masă corporală și au fost evaluate percenti-lele de greutate [4,5,6], astfel:

Figura 1. Scale u lizate în evaluarea percen lelor pentru indicele de masă corprală [4]

Tabel 1. Interpretarea indicelui de masă corporală raportat la percen le

Percentila Interpretare în funcție de IMC< 5 Subponderal

5 – 95 Greutate normală95 – 98 Supraponderal

>98 ObezitateÎn privința statusului nou-născutului s-au con-

siderat normale: naștere la 37-41 de săptămâni de ges-tație și greutate normală la naștere cuprinsă între 2500 și 4000 grame [7,8].

REZULTATE

Din totalul copiilor incluși în studiu (n=161), 55,27% (n=89) erau de sex masculin și 44,72% (n=72) de sex feminin. Media de vârstă a eșantionul ales este de 3,21 ani.

Un procent de 16,14% (n=26) provenea din mediul rural, iar 83,85% (n=135) proveneau din me-diul urban, media de vârstă a mamelor fi ind de 27,2 ani (minim 21 ani, maxim 33 ani).

Nivelul de pregătire al mamelor se caracte-rizează astfel: 7,45% (n=12) aveau studii liceale; 27,32% (n=44) postliceale; 39,75% (n=64) studii uni-versitare; 25,46% (n=41) postuniversitare/doctorale.

Toți subiecții incluși în studiu au fost născuți la termen, la 37-41 săptămâni cu greutăți variabile: 87,57% (n=141) aveau o greutate normală la naștere, în timp ce 12,42% (n=20) aveau o greutate crescută la naștere.

Din punct de vedere al greutății din momentul realizării studiului, raportându-ne la înălțime și vâr-stă, 58,38% (n=95) din subiecți se încadrau la o gre-utate normală, dar 23,6% (n=38) erau subponderali, 16,1% (n=26) supraponderali și 1,86% (n=3) obezi (Figura 2.).

16


Consumul de suplimente alimentare s-a consta-tat la 32,3% (n=52) din copii. Părinții au administrat suplimentele alimentare: la recomandarea personalu-lui medical califi cat în domeniu în 1,92% (n=1) din cazuri, infl uențați de articolele citite în mass-media în 3,85% (n=2), la recomandarea unor persoane ne-califi cate/neautorizate în domeniul medical în 5,77% (n=3), iar 88,5% (n=46) din părinți au luat în consi-derare doar părerea lor personală în luarea acestor de-cizii.

Analizând tipul suplimentelor alimentare folo-site, cele mai utilizate au fost vitaminele în 71,15% (n=32) din cazuri, mineralele 48,07% (n=25), extrac-tele de plante 17,3% (n=9).

Capacitatea de concentrare și atenția copiilor a fost caracterizată de părinți ca fi ind normală în 92,54% (n=149) din cazuri, în timp ce 7,45% (n=12) declarau o atenție scăzută la activitățile în care erau implicați. În ceea ce privește activitatea, 74,53% (n=120) din părinți au relatat pentru copiii lor, o stare de activitate normală în decursul zilei, iar 25,46% (n=41) hiperac-tivitate, cu precizarea că nici unul dintre copiii incluși în studiu nu a fost diagnosticat ca fi ind hipo- sau hi-peractiv și/sau cu defi cit de atenție.

Imunitatea copiilor a fost considerată de către părinți ca fi ind normală în 57,14% (n=92) din cazuri și

scăzută în 42,85% (n=69) din cazuri, cu mențiunea că nici unul dintre copii nu a fost diagnosticat cu defi cit imunologic și nici nu a fost încadrat în vreo categorie cu suspiciune de defi cit imunologic care să necesite investigații în acest sens.

Media orelor de somn pe timp de noapte a fost de 9,63 ore, cu o valoare minima de 8 ore și maximă de 11 ore. Toți subiecții incluși în studiu aveau parte și de cel puțin o oră de somn pe timp de zi.

În privința informării cu privire la starea de să-nătate a copiilor și metodele de rezolvare a eventua-lelor probleme, 74,53% (n=120) considerau corecte informațiile găsite pe internet; 12,4% (n=20) conside-rau utile publicațiile din reviste, ziare și televiziune; 24,8% (n=40) se informau din cărți de informare în masă. Apelarea la o persoană specializată în domeniul medical se făcea numai după epuizarea celorlalte vari-ante enumerate anterior în 75,16% (n=121) din cazuri.

Produsele alimentare utilizate zilnic în alimen-tația copiilor au fost cerealele, lactatele, ouăle și me-zelurile. În cantitate mai scăzută au fost menționate carnea, fructele, legumele și peștele, acestea fi ind fo-losite săptămânal.

Figura 2. Distribuția cazurilor în funcție de greutate

17


Analiza statistică ne-a arătat că din totalul per-soanelor care erau consumatoare de suplimente ali-mentare (n=52), doar în 23,07% (n=12) din cazuri erau justifi cabile din punct de vedere al greutății și dintre aceștia doar un caz avea și recomandarea me-dicală.

Analiza unei posibile asocieri între consumul de suplimente alimentare eliberate fără prescripție medicală și îmbunătățirea atenției sau a capacității de concentrare relatate de părinți, nu s-au observat asoci-eri semnifi cative (OR=0,6; p=0,52).

În cazul greutății, s-a observat o asociere nega-tivă semnifi cativă din punct de vedere statistic între greutate și consumul de suplimente alimentare, aces-tea din urmă fi ind un factor protector împotriva apari-ției malnutriției (OR=0,25; p=0,0001), dar s-a obser-vat o asociere pozitivă semnifi cativă între consumul de suplimente alimentare și starea de suprapondere/obezitate (OR=1,65; p=0,001).

În cazul informării există o asociere pozitivă semnifi cativă între informarea făcută pe internet și consumul de suplimente alimentare fără prescripție medicală: p<0,0001(R= 6,86); și o asociere pozitivă nesemnifi cativă în cazul informării din mass-media: p=0,67 (OR=1,17).

Din punct de vedere statistic, nu putem susține că mediul de proveniență al subiecților (urban/rural)

reprezenta un factor de infl uență în consumul de su-plimente alimentare, datele nefi ind semnifi cative. (OR=0,73; p=0,52).

Nu s-au observat diferențe semnifi cative nici între nivelul de educației al mamelor și cantitatea, re-spectiv calitatea, suplimentelor alimentare utilizate la copii. (OR=3,33; p=0,10)

DISCUȚII

Numeroși cercetători au demonstrat impactul pe care unele hipervitaminoze îl au asupra stării de sănătate a individului, astfel încât suplimentarea ne-justifi cată cu vitamine poate duce la afectarea gravă a sănătății, gravitatea fi ind infl uențată de doza supli-mentului administrat și de durata administrării. Un exces de vitamina A la copii poate provoca anorexie, încetinirea creșterii, prurit și diverse afecțiuni ale pie-lii, fragilitate osoasă și/sau hipertensiune intracrani-ană, vitaminele liposolubile fi ind cele cu toxicitate mai mare. Excesul de vitamine D, E și K pot provoca hipercalcemie, anorexie, hipertensiune, poliurie, li-tiază renală și/sau anemie hemolitică. În cazul com-plexului de vitamine B s-au observat cazuri izolate de toxicitate cu prurit, anafi laxie, hepatotoxicitate, ataxie, neuropatie senzorială, motiv pentru care se re-comandă utilizarea suplimentelor alimentare pe bază

Figura 3. Distribuția produselor alimentare consumate de lotul de studiu

18


de vitamine doar la recomandare de specialitate și în cazuri justifi cate [2,9, 16].

Un studiu realizat în anul 2009, in vitro, arăta că nu numai vitaminele pot provoca diverse stări pa-tologice ci și mineralele, de exemplu suplimentele de fi er pot fi un factor important în dezvoltarea cariilor dentare la oameni. Deși în prevenția cariilor dentare e nevoie de minerale de tipul fl uorului și calciului cea mai bună sursă de utilizare a acestora rămâne alimen-tația, folosirea suplimentelor alimentare în acest scop nefi ind justifi cată decât în situații speciale [10].

În studiul nostru, consumatorii de suplimente alimentare de tip vitamine sau minerale, nu aveau prescripție medicală și nici justifi care medicală, cu excepția unui singur caz, care avea prescripție medi-cală pentru minerale; majoritatea foloseau complexe de multivitamine și minerale, ceea ce poate expune copiii unor riscuri de supradozare și/sau toxicitate.

O cercetare realizată de Lieberman H.R. et al, privind administrarea suplimentelor alimentare co-piilor din Statele Unite ale Americii (USA), prezintă rezultate asemănătoare studiului nostru, asfel că în USA au fost administrate complexe de vitamine și minerale, fără recomandare și/sau justifi care medicală la 30% din populația cu vârstă mică, recomandările autorilor fi ind de reducere sau oprire a consumului acestora fără prescripție [11,12].

Numeroase studii și cercetări arată creșterea morbidității și mortalității în cazul utilizării unor su-

plimente alimentare, din cauza punerii pe piață fără cercetări amănunțite în prealabil, motiv pentru care FDA (Food and Drog Administration) recomandă scă-derea consumului de suplimente alimentare, acestea nefi ind necesare în cazul unei alimentații echilibrate. De asemenea, în literatura de specialitate au fost înre-gistrate cazuri de cancer, afectare a fi catului, rinichi-lor și/sau afecțiuni cardiovasculare, după consumuri nejustifi cate și/sau inadecvate ca doză și durată, motiv pentru care datele obținute de noi sunt îngrijorătoare, 32,2% (n=52) din eșantionul nostru fi ind consumator de astfel de produse [13-21].

Una dintre problemele întâlnite în studiul nos-tru este consumul acestor suplimente după vizionarea unor spoturi publicitare sau după recomandările per-soanelor nespecializate în acest domeniu, doar 1,92% (n=1) din consumatorii incluși în studiu având reco-mandare medicală.

Așa cum arată și datele noastre statistice, sup-limentele alimentare reprezintă un factor de risc pen-tru dezvoltarea obezității sau supraponderii, lucru pe care îl demonstrau și Aparecida da Cunha et al în anul 2015, concluziile acestora fi ind că suplimentele de ti-pul calciului și vitaminei D sunt asociate cu obezitatea infantilă, recomandările lor fi ind de punere a accentu-lui pe educația nutrițională [22,23,24] (Figura4.).

Figura 4. Mecanismul de acțiune al vitaminei D ca factor de risc pentru obezitate [22]

19


Un studiu publicat în anul 2012, suține că nu s-au observat diferențe semnifi cative între cantitățile de micronutrienți în cazul consumatorilor sănătoși de suplimente alimentare și cei cu o alimentație echili-brată, motiv pentru care utilizarea lor nu este justifi -cată [25].

O altă problemă, discutată de către Chen L. et al, este aceea a modului de extracție a vitaminelor din produse, subtanțele folosite pentru stabilizarea vita-minelor și forma de administrare a acestora; în funcție de producător aceste substanțe pot fi benefi ce pentru consumator, pot fi neutre, dar și nocive, motiv pentru care suplimentele alimentare pot fi nesigure pentru consumatori [26].

Este important de știut că suplimentele alimen-tare nu trec prin procedurile îndelungate și extrem de riguroase de testare și autorizare a produselor farma-ceutice, deși unele dintre ele se vând în farmacii, de aceea nici compoziția lor nu este întotdeauna foarte bine cunoscută, prin urmare nici efectele, fi e ele bene-fi ce s-au adverse.

Cercetători ca și Veras de Araujo et al, care în-cercau să demonstreze partea benefi că a suplimente-lor alimentare, declară că acestea nu sunt concludente și e nevoie de analize viitoare, motiv pentru care re-comandările rămân cele de utilizarea acestora doar în cazuri justifi cate, de tipul unor carențe clare sau a unui necesar crescut, ce nu poate fi asigurat doar prin ali-mentație [27].

CONCLUZII

1. Utilizarea suplimentelor alimentare în ca-zul persoanelor sănătoase nu este justifi -cată, dar este larg răspândită la copiii de vârstă mică (1- 4 ani) în 32,3% (n=52) din cazuri, dar cu recomandare medicală doar în 1,92% (n=1) din cazuri.

2. Există o corelație pozitivă între consu-mul de suplimente alimentare și creșterea în greutate, respectiv obezitatea infantilă (p=0,001).

3. Utilizarea suplimentelor alimentare nu a putut fi asociată cu o creștere a atenției sau a puterii de concentrare la lotul nostru. (p=0.52)

4. Siguranța suplimentelor alimentare la mo-mentul actual este incertă, motiv pentru care utilizarea acestora se recomandă nu-mai în cazuri justifi cate, cu prescripție/re-comandare medicală, minimizând efectele secundare.

BIBLIOGRAFIE1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/en/

accesat la data de 10.12.20152. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, et al. Nelson

textbook of perdiatrics, 19th edition. Elsevier Saunders. Phi-ladelphia 2011:189-205

3. Elia M, Normand C, Laviano A, et al. A systematic re-view of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in community and care home settings. Clinical Nutrition 2015. Contents lists available at Science Di-rect Clinical Nutrition journal homepage:http://www.elsevier.com/locate/clnuhttp://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.07.012

4. http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_ninos_p_2_5.pdf?ua=1 accesat la data de 10.12.2015

5. Martin ȘA, Tarcea M. Nutriția sportivului. University Press Târgu Mureș, 2015, 349-355

6. Mărginean CO. Nutriția copilului sănătos și bolnav. Târgu Mureș: Editura University Press 2010;124-133

7. Stamatin M, Păduraru L. Neonatologie. Iași: Editura Gr. T. Popa 2009; 12-13, 53-55

8. Aujard Y, Bourrillon A, Gaudelus J. et al. Pédiatrie. Paris: Editura Ellipses 1997; 51-53

9. Balch PA. Vindecare prin nutriție. București: Editura Litera 2014;27-40

10. Al-Shalan TA. In vitro cariostatic effects of various iron supplements on the initiation of dental caries. The Saudi Denta Journal. 2009;21(3): 117-122

11. Lieberman HR, Marriott BP, Williams C, et al. Pat-terns of dietary supplement use among college students. Cli-nical Nutrition 2015;34:976 – 985

12. Picciano M, Dwyer JT, Radimer K, Wilson DH, Fisher KD, Thomas PR, et al. Dietary supplement use among infants, children and adolescents, 1999e2002. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(10):978-85

13. Guallar E, Stranges S, Mulrow C, et al. Enough is enough: stop wasting money on vitamin and mineral supple-ments. Ann Intern Med 2013;159: 850-851

14. FDA (U.S. Food and Drug Administration), FDA acts to remove ephedral- containing dietary supplements from market, 2004, accesat la data de 11.12.2015 http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2004/ucm108379.htm

15. FDA (U.S. Food and Drug Administration), Stimu-lant potentially dangerous to health, 2013, accesat la data de 11.12.2015 http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUp-dates/ucm347270.htm

16. Lonn E, Bosch J, Yusuf S, et al. Hope and Hope- too trial investigators, Effects on long-term vitamin E supplemen-

20


tation on cardiovascular events and cancer: a randomized con-trolled trial. JAMA 2005;293: 1338-1347

17. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, et al. Mortality in randomizes trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analy-sis. JAMA 2007;297: 842-857

18. Mursu J, Robien K, Harnack LJ, et al. Dietary supple-ments and mortality rates in older women: the Iowa womens health study. Arch Intern Med 2011;171: 1625-1633

19. Stickel F, Kessebohm K, Weimann R, et al. Review of liver injury associated with dietary supplements. Liver Int 2011;31: 595-605

20. Gabardi S, Munz K, Ulbricht C. A review of dietary supplement-induced renal dysfunction. Clin J Am Soc Ne-phrol 2007;2: 757-765

21. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, et al. Association be-tween omega3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and me-ta-analysis. JAMA 2012; 308: 1024-1033

22. Aparecida da Cunha K., Magalhaes E.I., Rodrigues Loureiro L.M. et al, Calcium intake, serum vitamin D and obesity in children: is there an association?, Revista Paulista de Pediatria (english Edition), 2015, 33(2): 222-229

23. Dixon L.B., Pellizzon M.A., Jaward A.F. et al, Cal-cium and dairy intake and measures of obesity in hyper- and normocholesterolemic children, Obes. Res., 2005, 13: 1727-1738

24. Moreira P., Padez C., Mourao I. et al, Dietary calcium and body mass index in Portuguese children, Eur J Clin Nutr., 2005, 59: 861 – 867

25. Bailey R.L., Fulgoni V.L., Keast D.R. et al, Do dietary supplements improme micronutrient suffi ciency in children and adolescents?, The Journal of Pediatrics, 2012, 161(5): 837-842

26. Chen L., Liu Z., Kang X. Et al, Determination of fat-soluble vitamins in food and pharmaceutical supplements using packed-fi ber solid phase extraction (PFDPE) for sam-ple preconcentration/clean-up, Procedia Environmental Sci-ences, 2011, 8: 588-595

27. Veras de Araujo G., Henriques de Oliveira Junior M., Peixoto D.M. et al, Probiotics for the treatment of upper and lower respiratory-tract infections in children: systemati re-view based on randomized clinical trials, Jornal de Pediatria, 2015, 91(5): 413-427

21

Rezumat

„Durerea este o problemă majoră a asistenţei sanitare în Europa. În timp ce durerea acută poate fi considerată cu temeinicie ca fi ind un simptom sau o leziune, durerea cronică şi cea recurentă constituie o problemă de sănătate specifi că, o boală de sine stă-tătoare” (Declaraţia The European Pain Federation – EFIC). Studii internționale arată că peste 50% din copii au experimentat o formă de durere în ultimele 3 luni. Durerea este o problemă de sănătate publică. O durere este o urgență și trebuie manageriată ca atare. O durere acută netratată corespunzător are mari șanse

să devină cronică. Prezentăm în continuare câteva aspecte teoretice și practice privind fi ziopatologia, etiologia, evaluarea și tratamentul holistic al durerii la copii, adolescenți și tineri. În cabinetele medicale școlare și universitare consultăm zilnic pacienți care acuză o formă de durere. Durerea are un impact mare asupra performanțelor școlare și este una din princi-palele cauze ale absenteismului școlar. Tratamentul prompt și corect al durerii trebuie să constituie un de-ziderat al personalului medical și un subiect important în curiculla de educație medicală continuă.

CUVINTE CHEIE: durere, evaluare, trata-ment, elev, școală

MANAGEMENTUL DURERII ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ ŞCOLARĂ

Adriana Neghirlă*, medic primar medicină generală pediatrie, formator îngrijiri paliative, Dispensare Medicale Şcolare, Târgu Mureş

* Autor corespondent: Adriana Neghirlă, Dispensar şcolar Tg Mureş, email: [email protected] primit în 1.10.2015, acceptat: 12.10.2015, publicat: 22.01.2016Citare: Neghirlă A. Pain Management in Medical School Offi ces. Journal of School and University Medicine

2016;3(1):21-35

Abstract

“Pain is a major problem for healthcare in Eu-rope. While acute pain can be considered solidly as a symptom or injury, chronic and recurrent pain is a specifi c healthcare problem, a disease independent “(Statement The European Federation Pain - EFIC). Inernational studies, show that, over 50% of children had experienced some form of pain in the last 3 mon-ths. Pain is a public health problem. Pain is an emer-gency and need a such management . An inappropri-ate management of acute pain is likely to become a chronic pain This articol presents some theoretical

and practical aspects regarding the pathophysiology, etiology, assessment and holistic treatment of pain in children, adolescents and youth. In medical offi ces in schools and universities, daily, are presented to con-sult patients complaining for a pain form. The pain has a big impact on school performance and is one of the main causes of school absenteeism. The treatment of pain promptly and properly should be an important goal for medical personnel and an important subject in the curriculum of continuing medical education, too.

KEY WORDS: pain, assessement of pain, management of pain, student, school

Pain Management in Medical School Offices


22


DUREREA este o experienţă senzorială şi emo-ţională dezagreabilă asociată cu o leziune tisulară ac-tuală sau potenţială sau descrisă în termeni care suge-rează leziunea tisulară (International Association for the Study of Pain, 1994)[1,2,3,4]

MECANISMELE DE PRODUCERE A DURERII

Nocicepţia este răspunsul neural la stimuli trau-matici sau lezionali - toate nocicepţiile determină du-rere dar nu toate durerile provin din nocicepţie.[2, 3, 5]

În apariţia durerii sunt implicate 4 procese fi ziolo-gice: transducţia, transmisia, modularea și percepţia.(vezi Figura 1)

Figura 1: Mecanismele durerii (Imagini: Iulius, Baubman,2001; www.pharmatutor.org; Jason M. Alexander,2005;)

CLASIFICAREA DURERII se poate face după criterii diverse (mecanism de producere, durată, in-tensitate, caracter, localizare, şi altele): după mecanismul de producere (vezi Figura 2):

1) Nociceptivă – este durerea prin exces de sti-muli nociceptivi (termici, mecanici, chimici). După localizare aceasta poate fi :a) Somatică, este bine localizată, proiectată

pe anumite dermatomere și în general are caracter de tăietură de cuțit, împunsătură de lance, etc., și poate la rândul ei să fi e :

– Superfi cială (cutanat, subcutanat, mucoase)

– Profundă (muşchi, tendoane, oase, articulaţii)

b) Viscerală este determinată de un proces patologic sau funcţie anormală a organe-lor viscerale.

Durerea viscerală este o durere difuză, fi ecare organ avînd o proiecţie cutanată difuză raportată la aria cutanată (dermatom, miotom) dar şi o proiecţie la distanţă (durerea referită, iradiată)(Fig. 3). Caracterul durerii poate fi colicativ, arsură, înţepătură, ”pumnal”, tensiune, distensie, etc. Se asociază adesea cu alte simptome, fenomene vegetative şi/sau psihoemoţi-onale: transpiraţii, greţuri, vărsături, diaree, agitaţie, tulburări cardiorespiratorii şi psihice.

Este de reţinut că un tratament incorect făcut la o durere viscerala acută duce sistematic la apariţia unei dureri cronice.[1,2,3,4,5,6]

23


2) Neuropatică – este durerea de tip simpatic, se produce prin leziuni ale nervilor periferici sau la nivelul sistemului nervos central. Facto-rii lezionali pot fi mecanici, traumatici, chimici, metabolici, mecanisme autoimune, toxici, ische-mici, infectioşi. Durerea neuropată este o durere puternică, persistentă, chinuitoare, cu caracter de arsură sau lancinantă, asociată adeseori cu mai multe tipuri de disfuncţii senzoriale caracteristice (allodinia, hiperalgezia, hipoalgezia, parestezia,

disestezia, hiperestezia, hipoestezia, nevralgia, cauzalgia). Durerea neuropatică este mult mai rară la copil față de adult, dar totuși se pare că este subestimată și subevaluată. [1,2,3,4,5,6,7]3) Psihogenă (în sindroamele anxioase, tulburări de comportament disociative, schizofrenie, ş.a.).[7]4) Durerea mixtă, când bolnavul poate prezenta mai multe tipuri de durere (ex. durere somatică și neuropată și/sau psihogenă, etc). Durerea mixtă apare frecvent la pacienții cu boli cronice.

după durată: [1,2,3,4,5,6,7,8]1) Acută – apare imediat după injurie, de obicei

este intensă, dar de scurtă durată, este deter-minată în principal de nocicepție, iar reacția are o componentă motorie și una cognitivă (Tabel 1). Durerea acută este cauzată de un stimul lezional, un proces patologic sau o funcţie anormală a muşchilor şi viscerelor sau alte leziuni. Durerea acută se asociază cu un răspuns neuro-endocrin proporţional cu intensitatea durerii.

2) Cronică – debutează ca o durere acută, dar este de lungă durată, poate să apară şi în ab-senţa unei cauze fi ziopatologice sau maladii identifi cabile, afectează toate aspectele vieţii cotidiene şi necesită o abordare holistică (vezi Tabel 1). Durerea cronică poate să apară în boli maligne sau nonmaligne (ex. artrita reu-matoidă, distrofi a musculară, etc.), poate de asemenea persista după boli acute prin senzi-tivare centrală. Durerea cronică este defi nită

atunci când durata ei depășește 3 luni și este considerată o boală în sine. Durerea cronică poate fi :a) Episodică sau recurentă apare la inter-

vale mai mult sau mai puțin regulate de timp, cu intensitate variabilă, dar repeti-tivă timp îndelungat, uneori este greu de deosebit de durerea acută recurentă, afec-tează viaţa socială şi psihoafectivă a co-pilului (ex.: migrena, durerea abdominală recurentă, siclemia)

b) Breackthrougth – este episodul de exa-cerbare a durerii cronice. Pacientul este sub tratament antialgic corespunzător, dar pot să apară episoade de exacerbare a durerii, de obicei intense, dar de scurtă durată, poate să apară și în absenţa unui factor precipitant (ex.: cancer, alte boli nonmaligne)

c) Incidentală – determinată de un factor ocazional identifi cabil (ex.: lovire, miş-

Figura nr. 2: Clasifi carea durerii după mecanismul

de producere și locali-zare

24


care, întindere, proceduri medicale, etc.), fără a fi determinată neapărat de boala de bază, cauzatoare de durere cronică, poate fi prevenită atunci cand anticipăm cauza (manevre de îngrijire, proceduri medi-cale)

d) “End of dose” – durerea de la sfârşitul dozei – atunci când pacientul este sub tratament antialgic, dar scade nivelul se-ric al antialgicului, la limita administrării dozei următoare sau când intervalul de administrare este prea mare.

Durerea cronică are o componentă senzorială (in-tensitatea, caracterul, durata şi localizarea), o compo-nentă emoțională (caracterul dezagreabil al durerii, care induce anxietate și depresie) și o componentă cognitiv – comportamentală (modifi carea percepției pacientului față de anturaj, familie, locul de muncă/școală – nu-l mai interesează nimic). după intensitate:

1) uşoară ( scor VAS 1- 4)2) medie ( scor VAS 5- 6)3) severă ( scor VAS 7- 10)

durerea – concept 1. Durerea clinică este durerea fi zică, infl uenţată

de diverşi factori, este ceea ce pacientul spune

că este şi aceea trebuie tratată. Pacientul o de-scrie ca pe un simptom determinat de o boală, de proceduri dureroase, ca efect secundar al unor medicamente, ca urmare a insomniei sau asteniei cronice.

2. Durerea psihologică este legată de teama co-municării unui diagnostic, teama de durere prin evoluția bolii sau a unor proceduri medi-cale, sentimente de neajutorare, etc.

3. Durerea socială este determinată de lipsa su-portului fi nanciar, sentimentul de abandon sau izolare (din partea familiei sau prieteni-lor), absența sau pierderea unui loc de muncă, eșec școlar, pierderea prestigiului.

4. Durerea spirituală este asociată cu întrebările existențiale, legate de sensul vieții, combinate cu elemente religioase.

5. Suferinţa este asociată unor evenimente, este o experienţă a persoanei şi nu a trupului, care poate să apară şi în absenţa oricărui simptom.

6. Durerea totală este suma durerilor fi zice, psi-hologice, spirituale, sociale sau altele care sunt substratul complexităţii durerii. Toate acestea trebuiesc luate în considerare şi tra-tate [1, 2, 3, 21].

Tabel nr. 1: Durerea acută versus durerea cronică [8]

Durerea acută (simptom) Durerea cronică (maladie)

Finalitate biologică UtilăProtectoareSemnal de alarmă

InutilăDistructivăEntitate nozologică independentă

Mecanisme Unifactorială, prin exces de nocicepţie Multifactorială

Reacţii somato-vegetative Reacţionale Adaptare şi întreţinereComponentele afective Anxietate DepresieComportamentul Reacţional Puternic exprimatModelul de înţelegere şi abordare Medical, clasic (unidimensional) Pluridimensional, bio-psiho-social

25


MANAGEMENTUL DURERII (Fig.4) are trei principii de bază:

1) Evaluează toate tipurile de durere2) Tratează toate tipurile de durere3) Reevaluează continuu, mai ales dacă durerea

nu este controlată şi tratează toate tipurile de durere.

I. I. EVALUAREA DURERII trebuie să ţină cont de : [1,3,4,6,7,9,10,11,12,21,51]

– Vârsta şi nivelul cognitiv al copilului – există diverse metode de evaluare a durerii (chestio-nare, scale), iar acestea trebuie alese în funcţie de vârsta copilului, nivelul său de dezvoltare psihomatică, intelectuală şi de starea copilului în momentul evaluării. Scala cea mai uşor de folosit la elevi este scala analog visuală (VAS), recomandată peste vârsta de 5 ani (Fig. 5);

– Aşteptările copilului şi ale părinţilor – scopul, planul investigaţiilor şi al tratamentului să fi e explicate în termeni adecvaţi, în mod corect şi onest atât copilului cât şi părinţilor acestuia;

– Experienţa preexistentă a copilului în relaţia cu personalul medicosanitar, cu metodele de inves-tigare şi evaluare şi nu în ultimul rând de expe-rienţa dureroasă a copilului, care pot infl uenţa rezultatele evaluării, atât în sens pozitiv cât şi negativ;

– Comportamentul celor din jur trebuie să fi e unul calm, echilibrat, empatic şi profesionist, inspi-rând încredere copilului şi aparţinătorilor;

– Starea emoţională a copilului poate exacerba sau diminua percepţia asupra intensităţii durerii;

– Factorii educaţionali şi culturali de asemenea pot infl uenţa modul în care copilul sau familia descriu durerea;

– Prezenţa sau absenţa familiei;– Negarea durerii apare adesea de teama posibi-

lelor proceduri diagnostice şi/sau terapeutice la care copilul ar putea fi supus sau de teama sta-bilirii unui diagnostic sever;

– Falsa durere – sindrom Münchausen – pe care copilul sau familia acestuia o pot relata pentru a obţine anumite avantaje.

Evaluarea durerii se face iniţial şi după terapie cu precizarea dimensiunii senzoriale a durerii, localiza-rea, iradierea şi caracterul durerii, cu identifi carea fac-torilor modulatori. Instrumentele validate în practică țin cont de gradul de dezvoltare al copilului, măsoară aspectele fi ziologice, senzoriale, afective și comporta-mentale ale durerii .

Există mai multe metode de evaluare a durerii, adaptate diferitelor categorii de vârstă, stadiului de dezvoltare neuropsihomotorie și în funcție de starea generală a pacientului, de discernământul acestuia și de starea sa de conștiență.

Evaluarea durerii se poate realiza prin metode unidimensionale și multidimensionale. Prin metodele unidimensionale se evaluează o singurå dimensiune a durerii, prin autorelatarea pacientului asupra inten-sității durerii pe care o percepe și sunt utile pentru evaluarea durerii acute (ex. durerea postoperatorie, postraumatică, etc.). Metodele multidimensionale sunt instrumente complexe și sunt recomandate în evaluarea durerii persistente, cronice sau complexe.

Figura 3: Proiecția cutanată la distanță a organelor (durere referită)[5] Figura 4: Managemantul durerii

26


Metodele de evaluare a durerii [3,6,7,10,19,22,28,29,30,31,32,40,41,42,43,44,45,51] recomandate în cabinetul medical școlar sunt:

Măsurarea prin autoevaluare, prin întrebări directe, precise cu privire la intensitatea, caracterul, durata și frecvența durerii. Aces-tea trebuie să țină cont de vârsta, gradul de dezvoltare neurocognitivă și abilitățile de comunicare ale copilului.

Metoda “cărților de joc”, copilul alege 1 din 4 cărți de joc (cartonașe, cuburi), cărora li s-a atribuit o anumită intensitate a durerii (fără durere, puțin, mediu, mult și foarte mult). Este potrivită pentru grupa de vârstă 4 – 8 ani și se poate corela cu episoadele repetitive de durere recidivantă sau proce-durală ( de exemplu injecții, etc.)

Finger Span Scale – copiii de 3-6 ani pot să arate locul dureros, să aprecieze și să rela-teze intenstatea durerii, corelâd-o cu distața dintre două degete (police și index sau cele două indexe)

Scala analog vizuală (VAS) este recoman-dată peste vârsta de 5 ani. Relatarea copi-lului trebuie corelată cu manifestările com-portamentale (vezi Figura 5)

Scale facialeo Bieri Faces Pain Scale – Scala cu chi-

puri simbolice – recomandată peste 6 ani (vezi Figura 5)

o Wong-Baker Faces Pain Scale – scala facială cu 6 chipuri asociate cu scală nu-merică de durere – recomandată pentru copii de 8 - 12 ani

o Scala termometru asociată cu chipuri simbolice - constă în indicarea pe o scală verticală de chipuri simbolice, care ex-primă succesiv grade crescânde de du-rere, de la nivelul 0 fără durere, la nivelul 10, cu durere maximă ca intensitate

o Scala de evaluare facială Oucher – peste 3 ani - constă într-o scală numerică ver-ticală situată pe partea stângă a unui pa-

nou, pentru copii mai mari; pentru copii mai mici, pe partea dreaptă a panoului există o scală cu 6 imagini fotografii cu feţe de copii reprezentând grade ascen-dente de durere

Adolescent Paediatric Pain Tools – recoma-dată pentru grupa de vârsta 8 -17 ani

Jurnalul de durere – pentru adolescenți Scala culorilor Eland furnizeazå informații

asupra intensității și localizării durerii. Se oferă copilului opt creioane colorate (gal-ben, portocaliu, roșu, verde, albastru, pur-puriu, maron și negru). Scala este formată din 4 casete (în care copilul își va stabili propriul cod de reprezentare cromatică a in-tensității durerii) și două fi guri reprezentând corpul uman văzut din față și din spate. Pe aceste fi guri copilul va fi încurajat să repre-zine propria durere folosind codul culorilor pe care el l-a stabilit (fără durere, durere ușoară, medie, severă) (vezi Figura 5)

Scale comportamentale: Toddler-Prescho-oler Postoperative Pain Scale (TPPPS) și Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) – pentru copii de 1-5 ani

Children`s Comprehensive Pain Question-naire (CCPQ) și Varni - Thomson Pediatric Pain Questionnaire (VTPPQ) sunt două ches-tionare recomandate de Tarbell pentru copii de vârstă școlară, adolescenți și părinții lor

Multidimensional iPhone Pain Assessment Application pentru copiii cu cancer, este o aplicație pe telefoane mobile, cu scale și chestionare progresive de măsurare a durerii (vezi Figura 5)

II. TRATAMENTUL DURERII este atât me dicamentos cât şi nemendicamentos şi ne cesită o abordare holistică. [1-7,10 -18,20 -27,31,32,33,35,36, 37,38,39,42,44,45,47-51]

1. Tratamentul non-medicamentos poate utiliza o gamă foarte variată de metode adaptate situa-ţiei: [3,4,6,7,10-17,21,23,24,32,41,44,45]

27


1.1. Metode suportive: prezenţa părinţilor, in-formarea, empatia, alegerea tehnicii, jocul;

1.2. Metode cognitive – infl uenţează gândurile şi reprezentările copilului: distragerea aten-ţiei, muzică,

fi lm, jocuri, imaginaţia (“închid porţile durerii” sau focalizarea pe o experienţă pozitivă anterioară), hipnoza (utilizabilă la adolescenţi, dar necesită perso-nal specializat);

1.3. Metode comportamentale: exerciţii de res-piraţie profundă (la copilul mai mic echiva-lentul este

sufl area baloanelor de săpun sau sufl atul într-o trompetă), relaxare progresivă (utilizabilă la adoles-cent dacă este familiarizat cu tehnica), combinarea ce-lor două. Aceste metode facilitează concentrarea aten-ţiei, scăderea tensiunii musculare, relaxarea diafrag-mului, o mai bună oxigenare a organismului;

1.4. Metode biopsihofi ziologice – biofeedback – metodă de autocontrol, care necesită apa-ratură specială

(neaplicabilă în cabinetul medical şcolar)1.5. Metode fi zice: atingerea (masaj, tapotaj,

susţinere, îmbrăţişare - trebuie să fi e adec-vată nevoilor

copilului, fără să fi e invazivă fi zic sau psiholo-gic), căldura locală (indicată în contracturi musculare, colici abdominale), aplicarea locală de gheaţă înve-lită în pânză (indicată în durerea infl amatorie, trau-

matisme – contuzii, entorse, etc.), fi zio/kinetoterapie, aromaterapie (metodă de relaxare şi distragere a aten-ţiei prin intermediul unor stimuli olfactivi agreabili pacientului), acupunctura/ presopunctura (indicate în nevralgii, cefalee, dentalgii, durere viscerală, dureri articulare), stimulare electrică nervoasă transcutanată (TENS), chirurgicale.

2. Tratamentul medicamentos utilizează mai multe categorii de analgezice şi/sau coanalge-zice: [1,2,3,4,5,6,7,15,16,17,18, 21,22,25,26,27,32,34,35,36,37,38,39,42,44,48,49,50,51]

2.1. Analgezicele neopioide sunt medicamente al căror efect analgezic este mediat de alți receptori decât

cei opioizi și sunt reprezentate de 4 clase de substanțe:

2.1.1. derivații de anilină (Fenacetină, Para-cetamol)

2.1.2. derivații de pirazolonă (Noraminofena-zonă)

2.1.3. derivații de acid salicilic (Acid acetil-salicilic, Salicilatul de metil)

2.1.4. antiinfl amatoare nesteroidiene (AINS). Acetaminofenul (Paracetamolum) inhibă sin-

teza de prostaglandine (efectul analgezic), iar AINS inhibă formarea ciclooxigenazei (COX) și/sau 5 – Li-pooxigenazei (5-LOX) (vezi Tabel nr.2). AINS au efect analgezic, antipiretic, antiinfl amator și antispastic.

Figura 5: Scale de evaluare a

durerii

28


Tabel Nr. 2: Clasifi carea AINS în funcție de mecanismul de acțiune

MECANISM DE ACȚIUNE

InhibitoriCOX

NESELECTIVI

Inhibitori COX- 2

PREFERENȚIALI

Inhibitori COX - 2 SELECTIVI

Inhibitori COX - 3

InhibitoriCOX / 5-LOX

AspirinaKetorolacKetoprofenNaproxenIbuprofenFlurbiprofenIndometacinSulindacAcid mefenamicAcid nifl umicPiroxicam

DiclofenacNimesulidMeloxicamTenoxicam

CelecoxibParecoxibEtoricoxibLumiracoxib

Acetaminofen LicofelonaFlavocoxidCurcumina

Administrarea AINS trebuie să țină cont de patologia de bază și asociată, dar și de vârsta copilului, multe dintre ele fi ind nerecomandate la preșcolar și școlarul mic (vezi Tabel nr.3)

Tabel nr. 3: AINS recomandate în funcție de vârstă

AINS recomandate în funcție de vârstă

3 – 6 ani 7 – 12 ani 13 – 15 ani 16 -18 ani peste 18 aniAcetaminophen Acetaminophen Acetaminophen Acetaminophen AcetaminophenIbuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

Acid mefenamic Acid mefenamic Acid mefenamic Acid mefenamicAcid nifl umic Acid nifl umic Acid nifl umicDiclofenac Diclofenac DiclofenacFenacetina Fenacetina FenacetinaFlurbiprofen Flurbiprofen Flurbiprofen

Indometacin IndometacinKetorolac KetorolacEtodolac EtodolacNaproxene NaproxeneKetoprofen KetoprofenNimesulida NimesulidaPiroxicam PiroxicamMeloxicam MeloxicamTenoxicam TenoxicamEtoricoxib Etoricoxib

ParecoxibCelecoxibDexketoprofen trometamolSulindac

29


Analgezicele neopioide sunt indicate în: sindroa-mele dureroase asociate cu infl amație, inclusiv cele de natură canceroasă (dureri osoase, dureri articulare, mialgii, cefalee, nevralgii, dureri dentare), dureri vis-cerale (prin distensia capsulei organelor parenchima-toase, determinate de tumori sau metastaze - reco-mandat fi ind diclofenacul, colici renale, dismenoree), sindroame febrile, infecții virale acute ale căilor respi-ratorii superioare necomplicate, infecții bacteriene cu febră înaltă asociat tratamentului antibiotic sau chimi-oterapic, durerea posoperatorie.

Metabolizarea AINS este hepatică cu eliminare renală. Paracetamolul este hepatotoxic, supradozarea putând determina insufi ciență hepatică. Antidotul fo-losit în cazul intoxicației cu paracetamol este acetil-cisteina (ACC).

1.2 Analgezicele opioide acţionează prin inter-mediul receptorilor opiozi miu (sistem nervos central),

kappa (cortex cerebral, substanța gelatinoasă din cornul posterior al măduvei spinării) și delta (sub-stanța gelatinoasă din cornul dorsal al măduvei spi-nării). Ele sunt clasifi cate în opioide uşoare - utilizate în terapia durerii medii (cu timp de înjumătăţire - T½ scurt Codeine phosphate, Tramadol, Dihidrocodeina sau cu T½ lung: DHC-continuus) şi opioide puter-nice - utilizate în terapia durerii severe (cu T½ scurt: Morfi na, Hidromorfon, Oxicodon, Fentanyl, Petidina, Meperidina, Pentazocin, Diamorfi na, Oximorfon, Bu-prenorfi na şi cu T½ lung: MST, Metadona). În tabelele 4,5,6 sunt prezentate sintetic mecanismul de acțiune pe receptori și efectele opioidelor.

Tabel 4: Ac vitatea opioidelor pe receptori

Receptori Opioizi NMDA Serotoninergici(Presinaptici)

Noradrenergici(Presinaptici)

Analgezice opioide Opioide slabeOpioide puternice

TramadolMetadona

TramadolMetadona

Tramadol

Opioid Agonist Antagonist Agonist parțial

Agonist antagonist

Morfi na μ, k, ð - - -Metadona μ - - -Propoxifen μ - - -Oxicodon μ,k - - -Tramadol - - μ -Buprenor-fi na ð k μ +

Fentanyl μ - - -Petidina μ - - -Naloxon - μ, k, ð - -Nalorfi na - μ k +Pentazocin k, ð μ - +

Receptori opioizi Și efectele activității opioidelor

μ K ð

Analgezia spi-nală

Analgezia spinală

Analgezia- spinală- supraspinală

Depresia respiratorie

Depresie res-piratorie Disforie

Dependența fi zică Sedare Efecte

psihomimetice

Euforie Mioză Stimulare respirato-rie și vasomotorie

Pentru agoniști, efectul analgezic al opioidelor este direct proporțional cu doza, nu există doză ma-ximă, limitarea dozei fi ind determinată doar de efec-

Tabel 5: Activitatea opioidelor pe receptorii opioizi Tabel 6: Acțiunea pe receptorii opioizi

30


tele secundare inacceptabile. Pentru opioidele slabe, agoniștii parțiali și pentru agoniști-antagoniști apare efectul de plafon, există doză maximă efi cientă, peste care efectul analgezic staționează, dar se intensifi că efectele secundare (vezi Figura 6).

Figura 6: Efectul de plafon al opioidelor

La sugar si copilul sub 50 kg, metabolizarea opioidelor este mai rapidă, motiv pentru care și do-

zele efi ciente sunt mai mari decât ale adultului și se calculează pe kilogram-corp.

Opioidele slabe se utilizează pentru durerea opi-oidresponsivă de intensitate medie (VAS 5-6).

Opioidul de elecție este Codeina, recomandată în durerea opioid responsivă, tusea uscată și diaree severă. Alternativa la codeină este Tramadolul sau Oxicodona. Tramadolul este efi cient și în durerea ne-uropată (de tip alodinie) prin acțiunea pe receptorii NMDA, dar nu este recomadat la persoanele care au avut convulsii în antecedente, deoarece scade pragul convulsivant (vezi tabelul 7).

Opioidele puternice sunt recomandate în durerea severă opioid responsivă (VAS 7-10), Morfi na fi ind opioidul de elecție. Morfi na este recomandată în tera-pia durerii severe, edemului pulmonar acut, în tusea seacă severă, dispnee severă și diaree cu scaune nu-meroase. Dacă efectele secundare sunt inacceptbile, alternativa la morfi nă ar putea fi hidromorfonul, me-tadona sau fentanilul. Antidotul morfi nei este naloxo-nul.(vezi tabel 7 şi 8, Figura 7)

Figura 7: Titrarea morfi nei

În cazul unui pacient cu tratament cronic cu mor-fi nă, tratamentul puseelor dureroase se face cu doza de „salvare” (breackthrougth), care reprezintă 1/6 din doza zilnică de Morfi nă și se alege un preparat cu timp de înjumătățire scurt. Dacă dozele de salvare sunt ne-cesare 2-3 zile la rând, se recalculeză doza de morfi nă, incluzând și acele doze în necesarul zilnic. Fentanylul este o alternativă la morfi nă atunci când apar efecte secundare insuportabile. Plasturele cu fentanyl de 25 μg este echivalent cu 75 mg morfi nă per oral, acțio-

nează 72 de ore și poate fi recomandat pentru copii peste 12 ani și 50 de kg, peack-ul plasmatic se insta-lează după 12-24 de ore, motiv pentru care în primele 2 zile pot fi necesare doze de salvare cu morfi nă cu eliberare rapidă.

Buprenorfi na nu este recomandată în tratamentul durerii cronice. Petidina și Pentazocina sunt de evitat , la copil, mai ales administrarea dozelor repetate, ele nu sunt recomandate nici în terapia durerii cronice.

31


Inițierea unui tratament opioid trebuie să fi e înso-țită, obligatoriu, de medicația antiemetică și laxativă pentru combaterea efectelor secundare. Cel mai de te-mut efect secundar determinat de opioide este depre-sia respiratorie. Depresia respiratorie ușoară sau mo-derată nu necesită administrare de antidot, se stimu-

lează pacientul (îi ”amintim” să respire prin tapotare, stimuli sonori, 02 ), nu administrăm următoarea doză de opioid iar prima doză administrată va fi redusă cu 50%, urmând titrarea cu prudență a dozei analgezice. Depresia respiratorie severă necesită administrarea de antidot. (vezi Tabel 8)

Opioid Doza echianalgezică Rata

de conversieparenteral:oralParenteral Oral

Codeina 130 mg 200 mg 1:1,5Tramadol 100 mg 150 mg 1:1,5Morfi na 10 mg 30 mg 1:3Hidromorfon 1,5 mg 7,5 mg 1:5Diamorfi na 10 mg 20 mg 1:2Metadona 10 mg 20 mg 1:2Fentanyl 100 μg - -

FACTOR IATROGEN ANTIDOT

Morfi na Buprenorfi na

NALOXON 0,5 - 2 μg/kgc, iv,Max. 20 μg, se repetă la 1-2 minute, până la reluarea respirației≤ 40 kg: 0,5 mcg/kgc/doză, iv20 μg = 0,5 ml din diluția 1/10, iv,

Meperidina NU răspunde la Naloxon, risc de convulsii

DiazepamMidazolam

Flumazemil - initial : 0.01 mg/kg IV în 15 sec, se poate repeata peste 45 sec și apoi la fi ecare miut; MAX. 4 doze și MAX 0.05 mg/kg, MAX. 1 mg

Tabel 7: Echivalența opioidelor – rate de conversie Tabel 8: Depresia respiratorie iatrogenă – an dot

1.1.1 Coanalgezicele /adjuvantele sunt reprezentate de diferite clase de medicamente, care pot fi utilizate independent sau asociate cu analgezi-cele pe orice treaptă de terapia durerii, astfel:

1.1.1.1 Antidepresivele triciclice (Amitrip-tilina, Imipramina, Nortriptilina, Doxepin, Despi-ramin) sunt recomandate în durerea neuropată, mai ales cea cu caracter de arsură, nevralgia postherpetică, nevralgia de trigemen, durerea asociată cu insomnie și/sau depresie; nu sunt recomandate la copii sub 6 ani Ele se asociază cu antialgicele neopioide și/sau opi-oide, dar trebuie să ținem cont de faptul că acțiunea lor se instalează lent, iar dacă după 7 zile nu se obține o ameliorare acceptabilă a durerii se schimbă cu me-dicație anticonvulsivantă sau se trece la o treaptă su-perioară de terapie a durerii. Dozele de antidepresive triciclice utilizate în scop coanalgezic sunt mult mai mici decât cele utilizate în psihiatrie. Antidepresivele nontriciclice nu sunt efi ciente ca antialgice.

1.1.1.2 Anticonvulsivantele (Carbamaze-pin, Fenitoin, Acid valproic, Clonazepam, Gabapen-tin) sunt recomandate în durerea neuropată cu caracter lancinant, neuropatia periferică, durerea în membru fantomă, nevralgii, convulsii. Daca efectul analge-

zic nu se instalează în câteva zile acestea se schimbă cu Mexiletin sau cu un antidepresiv triciclic sau se trece pe o treaptă superioară de analgezie. La copiii cu HIV/SIDA afl ați sub tratament antiretroviral se pre-feră acidul valproic.

1.1.1.3 Antispasticele sunt recomandate în durerea colicativă și sunt reprezentate de antimus-carinice (scopolamina, butilscopolamina), inhibitori selectivi de fosfodiesterază (Drotaverina), relaxanți ai musculaturii netede (alverina, mebeverina, ule-iul de mentă). De asemenea blocanți ai canalelor de calciu (Verapamil, Nifedipin) pot fi recomandați în tenesmele rectale, spasmele esofagiene și algoneuro-distrofi e.

1.1.1.4 Miorelaxantele (Diazepam, Ba-clofen) sunt recomandate în nevralgia de trigemen, durerea neuropată lancinantă, contracturile muscu-lare, dureri miofasciale.

1.1.1.5 Bifosfonaţii, calcitonina se adminis-trează în durerile osoase determinate de osteoporoza-secundară bolii de bază sau corticoterapiei prelugite și/sau metastaze lor osoase.

1.1.1.6 Antagonişti de NMDA (Ketamina) în durerea neuropată severă, treapta a IV-a de terapie

32


1.1.1.7 Sedativele/hipnoticele/anxioliticele sunt reprezentate de benzodiazepine (diazepam, lo-razepam, alprazolam, clorazepate, midazolam, etc.) și antihistaminice (hidroxizin), fi ind recomandate în spasmele musculare, anxietatea acută, grețuri și văr-sături anticipatorii, premedicație pentru proceduri dureroase și în pruritul determinat de opioide (hidro-xizinul). Benzodiazepinele pot da dependență, motiv pentru care nu este recomandată administrarea pe ter-men lung, dacă totuși este necesar să le administrăm mai mult de trei săptămâni se va recurge la rotația lor. Alprazolamul , dacă a fost administrat timp de 3 săptămâni continuu, nu se va întrerupe brusc, ci se va scădea doza treptat, fi ind risc de sevraj.

1.1.1.8 Altele (ex: Mexiletin, Amiodarona, Clonidina în durerea neuropată, capsaicina - extern)

1.1.1.9 Corticosteroizii (hidrocortizon, prednison, metilprednisolon, dexametazona) repre-

zintă treapta I-a de terapie a durerii neuropate și acțio-nează ca antiinfl amatorii prin inhibarea producerii de prostaglandine, prin efectul central îmbunătățesc ape-titul și ameliorează starea generală, iar în unele boli oncologice au efect antitumoral (vezi Tabel 9). Sunt recomandate în tratamentul cefaleei din sidroamele de hipertensiune intracraniană, compresii spinale sau de nervi, sindroame subocluzive/ocluzive prin masă tumorală inoperabilă, întinderi capsulare (organe pa-renchimatoase prin mase tumorale), infi ltrația tumo-rală a țesuturilor moi, obstrucții vasculare tumorale, dureri osoase generalizate din boli hematologice/on-cologice, boli reumatismale, etc. Efectele secundare multiple ale corticosteroizilor, mai ales în adminis-trarea de lungă durată, necesită o atentă monitorizare a pacientului și medicație asociată, corespunzătoare, încă de la inițierea terapiei cu corticosteroizi.

Tabel 9: Cor costeroizi - echivalența dozelor și efectelor[37]

Corticosteroid Doze echivalente Efect antiinfl amator Efect mineralcorticoid Timp de înjumătățire

Cortizon 25 0,8 0,8 ScurtHidrocortizon 20 1 1 ScurtPrednison 5 4 0,6 IntermediarPrednisolon 5 4 0,6 IntermediarMetilprednisolon 4 5 0 IntermediarTriamcinolon 4 5 0,25 IntermediarBethametazona 0,75 25 0 LungDexametazonă 0,75 25 0 LungFludrocortizon - - 125 Intermediar

Tratamentul medicamentos al durerii respectă 5 principii de bază, el se administrează:

1. în trepte – conform treptelor de evaluare a in-tensităţii durerii, a tipului de durere, cu utili-zarea secvenţială a analgezicelor (Figura 8 şi Figura 9)

2. după orar – în funcţie de terapia aleasă, se sta-bileşte de la început orarul de administrare a analgezicelor, acestea administrîndu-se la ore fi xe şi nu la nevoie. Dacă între orele stabilite pentru administrare apar pusee dureroase sunt prevăzute de la început doze adiţionale de sal-vare (analgezie controlată de pacient - ACP).

Dacă utilizarea ACP este frecventă se reeva-luează pacientul şi terapia, se tratează toate cauzele de durere (se completează tratamen-tul) şi/sau se trece la o treaptă superioară de analgezie.

3. pe calea cea mai adecvată – calea orală este cea mai comodă şi mai uşor de utilizat, ne-dureroasă, în general este şi cea preferată de copil şi familie. Trebuie aleasă ori de câte ori este posibil, dacă nu, se alege calea cea mai efi cientă şi mai puţin traumatizantă.

4. individualizat – doza şi preparatul vor fi alese astfel încât să poată fi administrate pe calea

33


cea mai efi cientă, să asigure controlul durerii până la doza următoare, să permită adminis-trarea dozelor adiţionale de salvare şi să de-termine cele mai puţine efecte secundare.

5. cu atenţie la detalii.[4]

Fig. 8: Terapia în trepte pentru durerea nocicep vă

Fig. 9: Terapia în trepte pentru durerea neuropată

Analgezicele de treapta I (neopiode) şi coa-nalgezicele se pot asocia cu analgezicele de treapta a

II-a (opioide uşoare) şi a III-a (opioide puternice), dar opioidele între ele nu se pot asocia

Durerea este o problemă de sănătate publică. Studii internaționale arată că 15-25% dintre copii și adolescenți au experimentat durerea recurentă sau cronică și mai mult de 50% au experimentat o formă de durere în ultimele 3 luni. Prevalența durerii este mai crescută la persoanele de sex feminin cu apro-ximativ 10% față de cele de sex masculin. Cele mai frecvente forme de durere întâlnite la populația pedi-atrică sunt: durerea abdominală, musculoscheletală și cefaleea [2,4]. Aceste date se corelează și cu rezulta-tele obținute de noi în studiile prospective de evaluare și terapie a durerii la copii, adolescenți şi tineri [44].

Anxietatea și depresia sunt patologii a căror prevalență este în continuă creștere în rândul copiilor și tinerilor, acestea pot fi cauzate de o durere cronică sau recidivantă, dar în același timp pot fi ele cauze ale unor somatizări care au drept manifestare durerea. [12,13,15, 21,42,44,47]

Durerea are un impact mare asupra perfor-manțelor școlare și este una din principalele cauze ale absenteismului școlar. Astfel mai mult de 50% dintre absențele școlare cu durata de 1-6 zile, au fost cauzate de durerea abdominală recurentă. Acești copii au un risc mult mai mare de a dezvolta tulburări funcționale și/ sau mentale ca adulți (ex. anxietate, depresie). De asemenea, dacă în copilărie durerea este asociată cu confl icte familiale, expunere la violență, abuz, respin-gere, neglijare, sărăcie, ca adult există 35% șanse de a dezvolta o boală psihică.

Abordarea holistică a durerii este deosebit de importantă, deoarece durerea fi zică este doar o com-ponentă a suferinței, toate celelalte componete fi ind factori modulatori ai durerii, de care trebuie să ținem cont, să-i evaluăm, să-i tratăm cu mijloacele adecvate la care să asociem și mijloacele farmacologice, pentru succesul terapeutic.

Durerea este o urgență! Tratamentul prompt și corect al durerii trebuie să constituie un deziderat

34


al personalului medical, un subiect important în curri-cula de educație medicală continuă și o prioritate pen-tru politicile de sănătate publică.

BIBLIOGRAFIE1. Mungiu OC. Algeziologie generală. Ed. Polirom. 1999.

pp.13-1752. Loeser JD, Detlef R. The Kyoto Protocol of IASP Basic

Pain Terminology. Pain 2008;137:473-4773. Baghiu MD, Neghirlă A, Horvath .Îngrijiri paliative la

copil. Ed. University Press. 2004. 33-1474. WHO. WHO Guidlines on the pharmacological tre-

atment of persisting pain in children with medical illnesses. WHO 2012 www.who.int, la 30.08.2015.16-147

5. Sandu L. Consideraţii asupra durerii viscerale. Revista Durerea. Vol. XXII Nr. 2 2013

6. Watson M, Lucas C, Hoy A. Oxford Book Handbook of Palliative Care. Second Edition. Oxford Univerity Press 2009. 31-61,215-299,522-653,805-807

7. Tasker RC, McClure RJ, Acerini CL .Oxford Book Handbook of Pediatrics. Second Edition. Oxford Univerity Press 2008. 320-322, 518-520, 556-584,772-784, 986-994

8. Groppa S, Belîi A. Durerea – o problemă globală, mul-tidisciplinară, actuală. Akademos 2011;4(23):86-94

9. Moiceanu M, Pleşca D, Buruiană F, Dragomir D, Po-pescu V. Metode de evaluare a durerii la copii şi adolescenţi. Revista Romana de Pediatrie, 2006; LV(1): 6-11

10. Ioniuc I, Alexoae M, Russu G. Nonorganic Pain And Visceral Hyperalgesia In Childhood. Revista Română de Pe-diatrie 2013; LXII(4):350-356, 407-410

11. Oprea AC. Implicaţiile stresului în viaţa personală - control, prevenire şi ameliorarea efectelor. Revista de Peda-gogie şi Asistenţă Socială 2012; XIV(3-4):47-48

12. Schröder JP, Blank R. Managementul stresului. Recu-noaşterea şi combaterea efi cientă a situaţiilor stresante. Bucu-reşti: Editura ALL 2011

13. Popa A, Bolohan A, Preda G. Tulburarea Depresivă – Direcţii actuale de cercetare. Rev. Psih 2013; 59(3):245–253

14. Levitin DJ. Creierul nostru muzical. Editura Huma-nitas 2014

15. EFIC. The Pain Management Core Curriculum for European Medical Schools. Version July 2013. consultată on-line la 30.09.06.2015, www.efi c.org

16. Blume HK. Pediatric Headache: A Review. Pediatrics in Review 2012;33(12):562 -576

17. Mossey P, Holsgrove G, Davenport E, Stirrups D. Es-sential Skills for Dentists. Oxford University Press 2010

18. Cleaver K, Webb J. Emergency Care Of Children and Young People. Blackwell Publishing Ltd 2007;93-106

19. Von Baeyer CL. Children’s self-reports of pain inten-sity: Scale selection, limitations and interpretation. Pain Res Manag 2006;11(3):157–162.

20. Bourinet E, Altier C, Hildebrand ME, Trang T, Salter MW, Zampon GW. Calcium-Permeable Ion Channels In Pain Signaling. Physiol Rev 2014; 94: 81–140

21. Lupșa R . Ghid practic de tratament al durerii cornice. Tîrgu Mureș:University Press 2007;5-113

22. Mazur A, Radziewicz-Winnicki I, Szczepański T. Pain management in children. Ann Agric Environ Med 2013; Spe-cial Issue 1: 28–34

23. Eccleston C, Palermo TM, Williams AC, Lewan-dowski A, Morley S - Psychological therapies for the mana-gement of chronic and recurrent pain in children and adoles-cents. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group. Published Online: 15 APR 2009

24. Elkins G, Jensen MP, Patterson DR. Hypnotherapy for the Management of Chronic Pain. Int J Clin Exp Hypn 2007; 55(3): 275–287

25. Agenția Națională a Medicamentului – Nomenclato-rul de Medicamente actualizat la 31.august.2015, www.anm.ro, accesat la 25.septembrie.2015

26. Rao CV. Regulation of COX and LOX by curcumin. Adv Exp Med Biol 2007;595:213-26, PMID:17569213[Pub-Med - indexed for MEDLINE]

27. Kakularam Kumar Reddy , Veena Kumari Vidya Ra-jan, Ashish Gupta, Polamarasetty Aparoy* and Pallu Red-danna. Exploration of binding site pattern in arachidonic acid metabolizing enzymes, Cyclooxygenases and Lipoxygenases. BMC Research Notes 2015; 8:152

28. Stinson JN, Jibb LA, Nguyen C, Nathan PC, Maloney AM, Dupuis LL, et al. Development and Testing of a Multi-dimensional iPhone Pain Assessment Application for Adoles-cents with Cancer. J Med Internet Res 2013;15(3):e51

29. Van Dijk A, McGrath PA, Pickett W, VanDenKerkhof EG. Pain prevalence in nine to 13 year old school children. Pain Res Manage 2006;11(4)

30. Tarbell ES. Evaluarea durerii cronice la copii. Pain 1999 - An Updated Review, Refresher Course Sylabus, IASP Press 1999

31. Wood C, Von Baeyer CL, Falinower S, Moyse D, An-nequin D, Legout V. Electronic and paper versions of a faces pain intensity scale: concordance and preference in hospitali-zed children. BMC Pediatrics 2011;11:87

32. RashaSrouji, Savithiri Ratnapalan, Suzan Sch-neeweiss. Pain in Children: Assessment and Nonpharmacolo-gical Management. Hindawi Publishing Corporation Interna-tional Journal of Pediatrics Volume 2010, Article ID 474838, 11 pages doi:10.1155/2010/474838

33. Mungiu OC, Cojocaru V. Terapia opioidă în durerea oncologică si nononcologica. Iași: Editura „Gr. T. Popa” 2009

34. Mungiu OC. Opioizii de la clasic la modern. Bucu-reşti: Editura Amaltea 2006: 137-147

35. Chrousos GP, Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. „Chapter 39. Adrenocorticosteroids & Adrenocortical Anta-gonists” . Basic & Clinical Pharmacology, 11e.

36. Asare K. Diagnosis and treatment of adrenal in-suffi ciency in the critically ill patient. Pharmacotherapy. 2007;27(11):1512-28. PMID 17963461.

37. Glucocorticoids. Facts and Comparisons 4.0. Wolters Kluwer Health, Inc. Conshohocken, PA.

38. Schimmer BP, Funder JW, „Chapter 42. ACTH, Adrenal Steroids, and Pharm acology of the Adrenal Cortex” (Chapter). Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC: Good-

35


man & Gilman›s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1 2e.

39. Pãunescu H, Dragomir P, Voiosu R, Fulga I, Coman OA. Efecte adverse ale medicamentelor la nivelul stomacului; actualitãți privind acțiunea antiinfl amatoarelor. Rev. Medicina modernă 2012; 6:.431-437

40. Jacob E, Mack AK, Savedra M, Van Clev L. Adoles-cent Pediatric Pain Tool for Multidimensional Measurement of Pain in Children and Adolescents. Pain Management Nur-sing 2014; 15(3): 694–706

41. McGrath P, Gillespie J. Pain Assessment in Children and Adolescents. In: Turk DC, Melzack R, eds. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press; 2001:97-117

42. Hamilton PM. Pain Management 2013 Wild Iris Me-dical Education, Inc

43. Merkel S. Pain assessment in infants and young chil-dren: the fi nger span scale. American Journal of Nursing 2002;102(11):55–56.

44. Neghirlă A, Haţegan C, Rus G, Varga E, Rus IC, Gi-lyen A, Rus-Dălălău N. Assessment and Treatment of Pain in Medical School Offi ces – Prospective Study. Journal of Sc-hool and University Medicine. 2015;2(3):5-13

45. Trăistaru R, Voinea C, Kamal D, Rogoveanu O. The Role of “Memory Harness” for Posture in Young Patients with

Vicious Posture – a Randomized Clinical Trial. Journal of Sc-hool and University Medicine. 2015;2(3):20-30

46. Neghirla A, Szalai M. The role of family and group context suicide attempts in adolescents. Journal of School and University Medicine 2015;2(1):12-19

47. Pintea A. Anxiety and Depression in Students Po-pulation. Journal of School and University Medicine. 2015;2(3):14-19

48. Udriștoiu T. și colaboratorii. Protocol de farmacote-rapie în tulburările anxioase. Monitorul ofi cial ianuarie 2011, pp. 1-32L.

49. Roila JF. Ghid de tratament al durerii în oncologia me-dical. Annals of Oncology 2009;20(S4):170–173

50. Eversa S, Afrab J, Fresea A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sandor PS. Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei - raportul revizuit asupra directivelor EFNS

51. Howard R, Carter B, Curry J, Jain A, Liossi C, Morton N, et al. Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management, 2nd Edition, Blackwell Publishing Ltd, Pedia-tric Anesthesia. 2012;22 (S1):1–79

36

Rezumat

Școlile oferă un cadru ideal pentru activități de promovare a sănătății, cum ar fi alimentaţia sănătoasă şi activitatea fi zică, care ar putea reduce riscul de obe-zitate din copilărie. Alimentaţia sănătoasă şi activita-tea fi zică pot crește performanţele şcolare ale elevilor, pot îmbunătăţi starea de sănătate, bunăstarea şi res-pectul de sine al elevilor şi reduc riscul de boli cro-nice, cum ar fi boli de inimă, accidente vasculare ce-rebrale, cancer și diabet. Școlile oferă un cadru ideal pentru ca elevii să învețe și să practice un comporta-ment alimentar sănătos. Această analiză a studiilor de

specialitate a identifi cat 12 studii care au adus dovezi sugestive că micul dejun obișnuit este asociat cu per-formanţă academică înaltă a copiilor şi adolescenților. Frecvența crescută a micului dejun obișnuit a fost aso-ciată în mod constant pozitiv cu performanțe școlare îmbunătățite. Luarea micului dejun este asociată cu o stare de sănătate mai bună, inclusiv cu o frecvenţă mai joasă în rândul elevilor a obezităţii, gastritelor, bolilor de dezvoltare fi zică şi mintală, carii dentare şi diabet zaharat de tip II.

Cuvinte cheie: micul dejun, stare de sănătate, performanţă şcolară, elevi.

IMPACTUL MICULUI DEJUN ASUPRA STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI ASUPRA PERFORMANŢELOR

ŞCOLARE ALE ELEVILOR1Topada Aculina*

1medic în sănătate publică,Laboratorul Sănătatea copiilor şi adolescenţilor

Centrul Naţional de Sănătate Publică, Chişinău, Republica Moldova

* Autor corespondent: Dr. Topada Aculina, Centrul Naţional de Sănătate Publică, Chişinău, Republica Moldova, email: [email protected] primit în 6.01.2016, acceptat: 11.01.2016, publicat: 22.01.2016Citare: Topada A. The Infl uence of the Breakfast on the Health Status and Academic Performances of Pupils (literature review). Journal of School and University Medicine 2016;3(1):36-39

The Influence of the Breakfast on the Health Status and Academic Performances of Pupils (literature review)

Abstract

Schools offer an ideal setting for health pro-motion activities, such as healthy eating and physical activity that may lower the risk of childhood obesity. Healthy eating and physical activity can: increase students’ academic success; improve health and we-ll-being, such as improved self-esteem and lower the risk of chronic disease, such as heart disease, stroke, cancer, and diabetes. Schools offer an ideal setting for students to learn about and practice healthy ea-ting behaviors. This review identifi ed 12 studies that

demonstrated suggestive evidence that habitual brea-kfast are associated with children and adolescents’ academic performance. Increased frequency of ha-bitual breakfast was consistently positively associ-ated with improved school performance. Breakfast consumption is associated with a good health status, including a lower frequency of obesity among pupils, gastritis, physical development and mental disease, tooth decay and diabetes type II.

Key words: breakfast, health status, academic achievement, pupils.


37

Educație pentru sănătate

Alimentaţia sănătoasă stimulează creşterea fi zică şi dezvoltarea cognitivă în timpul copilăriei şi adolescenţei. Copiii şi adolescenţii sunt nutriţional vulnerabili şi cerinţele lor nutritive şi de energie pe kilogram/corp sunt mai mari decât la adulţi. Factorii dietetici sunt legaţi de sănătate şi bunăstare, şi deci există o relaţie între nutriţia din copilărie şi adoles-cenţă şi dezvoltarea bolilor la vârsta adultă [1].

Comportamentul alimentar evoluează în pri-mii ani de viaţă; copiii învaţă ce, când şi cât de mult să mănânce prin experienţe personale directe cu alimen-tele şi prin observarea comportamentului alimentar la alţii [2]. Studiile demonstrează că 20% din elevii ame-ricani care vin în clasa întâi la şcoală sunt suprapon-derali. Spre exemplu, cercetările arată că aportul cres-cut de fructe, legume şi lapte la copii este mai mare dacă acestea sunt consumate şi de către adulţii cu care stau copiii [3]. Copiii, la fel, observă şi comportamen-tul alimentar al colegilor, efectul este similar, astfel încât selectarea şi consumul de legume de către colegi duce la creşterea consumului de legume al copilului [4]. Astfel, modelarea socială pozitivă este o practică indirectă, dar efi cientă pentru promovarea comporta-mentului alimentar sănătos la copii.

Micul dejun este asociat cu o serie de rezultate pozitive asupra sănătăţii, inclusiv un mai bun aport de nutrienţi şi o greutate corporală sănătoasă [5,6]. Lipsa micului dejun în timpul copilăriei a fost asociată cu o mărire a indicelui de masă corporală (IMC) [7], în timp ce lipsa acestei mese în timpul adolescenţei pre-zice creşterea IMC la vârsta tânărului adult [8]. Asoci-erea dintre ignorarea micului dejun şi supraponderabi-litate / obezitate nu pare să fi e explicată prin consumul de energie, astfel încât luarea micului dejun pare a fi mai degrabă un marker pentru un comportament ali-mentar sănătos printr-o dietă sănătoasă şi o activitate fi zică regulată [5,6]. Sărirea peste micul dejun poate avea, de asemenea, efecte negativ în ceea ce priveşte funcţiile cognitive (inclusiv memoria), performanţele academice, frecventarea şcolii, funcţia psihosocială şi starea de spirit la copii şi tineri [5, 9]. Lipsa micu-lui dejun din mesele principale ale zilei tinde să fi e mai frecventă în rândul fetelor decât a băieţilor. Ast-fel, sunt studii care demonstrează că 26,2% fete cu comportament normal şi 32,0% fete cu comportament problematic au consumat micul dejun doar de 0-2 ori în săptămâna în care a fost efectuată evaluarea [5].

Absenţa micului dejun în rândul copiilor şi adolescenţilor este asociată cu o serie de repercusiuni negative asupra sănătăţii - creşterea colesterolului din sânge şi niveluri mai ridicate ale insulinei -, dar şi cu adoptarea unor comportamente cu risc pentru sănătate - fumat, consumul de alcool, sedentarism, alimentaţie dezordonată - şi un management al practicelor de gre-utate nesănătoase [10, 11].

Mai multe ipoteze au fost propuse pentru a explica de ce sărirea peste micul dejun este asociată cu o capacitate scăzută de a pierde în greutate. Sărirea peste micul dejun poate duce la supraalimentare mai târziu, de exemplu, având o masă mai voluminoasă seara. În schimb, micul dejun este asociat cu o frec-venţă crescută de mese. Creşterea frecvenţei meselor poate promova la rândul său, o utilizare mai efi cientă a energiei prin creşterea termogenezei dietetice in-duse, ceea ce duce la scăderea IMC [12].

Rezerva de glucide (glicogenul) este stocată în fi cat şi, deoarece copiii au fi catul mai mic, ei au nevoie să mănânce mai des decât adulţii pentru a avea o aprovizionare cu energie adecvată pentru funcţiile mentale şi fi zice. Când un copil ratează chiar şi o sin-gură masă, apar defi cienţe ca: lipsa de concentrare, oboseală şi neatenţie, sau simptome fi zice reale cum ar fi dureri de stomac şi dureri de cap. Cercetările arată că aceste aspecte negative sunt mai reduse la co-piii care iau micul dejun la şcoală [13].

Copiii şi adolescenţii care sar peste micul de-jun tind să aibă aportul de nutrienţi mai sărac decât cei care mănâncă micul dejun. Luarea micului dejun regulat a fost legată de un aport mai mare de calciu, fi er, vitamina C, precum şi alte vitamine şi minerale, şi aportul mai mic de grăsimi, colesterol şi sodiu. Co-piii care iau masa la şcoală sunt mai deschişi spre a consuma fructe şi lapte la micul dejun [5] şi consumă alimente cu un conţinut normal sau mai mare de vita-mine şi minerale (de exemplu vitamina C, vitamina A, calciu, fosfor) [14].

Comportamnetul alimentar necorespunzător este asociat şi cu unele problemele de sănătate printre cele mai costisitoare din SUA, inclusiv diabetul za-harat, bolile cardiovasculare şi depresia [15].

Unii savanţi demonstrează că elevii din fami-liile cu venituri reduse care mănâncă micul dejun la şcoală au o calitate mai bună în ansamblu a alimenta-ţiei decât cei care mănâncă micul dejun în altă parte

38


sau sar peste micul dejun. În mod similar, elevii din familii cu venituri mici care mănâncă atât micul dejun la şcoală cât şi prânzul au în mod semnifi cativ o cali-tate mai bună în ansamblu a alimentaţiei decât elevii din familii cu venituri mici, care nu mănâncă masa la şcoală [16]. Astfel, micul dejun şcolar, inclusiv micul dejun care se dă gratuit tuturor elevilor, a fost core-lat cu mai puţine vizite la cabinetul medical şcolar, în special de dimineaţă [17].

Servirea micului dejun la şcoală, mai ales mi-cul dejun oferit gratuit tuturor elevilor, are un impact pozitiv asupra sănătăţii mintale a copiilor, prin redu-cerea problemelor comportamentale, a anxietăţii şi a depresiei [18].

Copiii care se confruntă cu foametea sunt mult mai susceptibili la boli, au o dezvoltare fi zică inferioară semenilor lor, dureri abdominale şi dureri de cap mai frecvente, probleme de sănătate mintală (de exemplu, depresie şi anxietate), şi de asemenea, o stare de sănătate mai precară [19].

Savanţii demonstrează că luarea micului de-jun la şcoală şi micşorarea timpului dintre mese este benefi c nu numai pentru starea de sănătate, dar şi pen-tru performanţele şcolare. Astfel, luarea micului dejun este asociată cu note mai mari, capacitate de memo-rare mai bună, prezenţa mai activă la lecţii şi un aban-don şcolar mai redus [20]. S-a constatat că problemele comportamentale, emoţionale şi academice sunt mai frecvente printre copii care nu iau micul dejun dimi-neaţa sau suferă de foame [21].

În plus, cercetările au stabilit încă un benefi -ciu al micului dejun şcolar. Elevii care iau micul dejun au mai puţine probleme de disciplină, manifestă mai puţină agresiune şi violenţă, şi arată îmbunătăţiri sem-nifi cative ale comportamentului social [13].

După o analiză a literaturii s-a concluzionat că sărirea peste micul dejun a avut un impact nega-tiv asupra performanţelor academice şi s-a asociat cu creşterea absenteismului şcolar atât la copii cât şi la adolescenţi [22]. Întrucât majoritatea studiilor publi-cate anterior s-au concentrat pe efectul consumului micului dejun, Kim şi colaboratorii [23] au raportat o asociere generală între un orar regulat de masă, care cuprinde mic dejun, prânz şi cină, şi realizările aca-demice la copiii de origine coreeană.În acelaşi sens, respectarea meselor principale ale zilei a fost asociată cu o cotă scăzută a difi cultăţilor de învăţare la adoles-

cenţii de origine norvegiană [24], în timp ce neres-pectarea regimului alimentar a fost asociat cu un scor academic scăzut la copiii canadieni [25].

Într-un alt studiu norvegian [26] consumul re-gulat al micului dejun a fost asociat puternic cu cote crescute ale performanţelor şcolare la adolescenţii nor-vegieni, în concordanţă cu studiile publicate anterior [27, 28, 29]. Mai mult, în ceea ce priveşte oferirea unei mai mari varietăţi a grupelor de alimente şi o cantitate de energie adecvată, la o revizuire de către Adolphus şi colaboratorii săi [27] s-a sugerat că un mic dejun de calitate este legat în mod pozitiv de realizările la învăţătură la copii şi adolescenţi. Rezultatele studiului norvegian subliniază şi mai mult importanţa unui re-gim alimentar regulat pe tot parcursul zilei. Un aport regulat al prânzului a fost, de asemenea, asociat cu cote mai mari de realizări academice la ambele sexe. Iar un aport regulat al cinei şi un regim alimentar re-gulat, în general, au fost asociate cu cote crescute de performanţe şcolare bune, în special la băieţi. Ase-mănător rezultatelor studiului norvegian, un studiu în rândul copiilor coreeni a raportat o asociere pozitivă între consumul regulat de mese, incluzând mic dejun, prânz şi cină şi realizările şcolare [23]. Astfel, dintre elevii de clasa a V-a, 83,5% au mâncat prânzul în mod regulat, 63,6% au mâncat micul dejun în mod regulat, şi 55,2% elevi au luat cina în mod regulat (în fi ecare zi din cele 7 a săptămânii). Dintre elevii de clasa a VI-II-a, 79,0% au mâncat pânzul în mod regulat, 56,6% au mâncat micul dejun în toate cele 7 zile ale săptămâ-nii şi 40,2% au luat cina în mod regulat. Elevii clasei a XII-a au arătat o tendinţă similară, 60,1% pentru masa de prânz, 58,6% pentru micul dejun, şi 45,6% pentru cină. Băieţii au mâncat micul dejun şi cina mai regulat decât fetele în toate clasele, în timp ce fetele au avut un prânz mult mai regulat decât băieţii din clasele a V-a şi a VIII-a (P <0,05). Astfel, studiul coreean a raportat că un consum regulat al micului dejun şi al prânzului a fost mai important în clasele a V-a şi a VIII-a în rân-dul fetelor şi băieţilor, iar un aport regulat al cinei a fost mai strâns legat de performanţele şcolare în clasa a XII-a în rândul fetelor [23].

Concluzie:1. Regimul alimentar al copiilor este infl u-

enţat de factori multipli, legaţi de familie, şcoală şi comunitate.

39


2. Este necesară încorporarea cunoştinţelor actuale, privind multiplele faţete care infl uenţează regimul alimentar al copiilor, pentru prevenirea com-portamentelor alimentare incorecte şi pentru interven-ţii bazate pe dovezi.

Bibliografi e1. Centre for Epidemiology and Research Sydney: New

South Wales Department of Health. ISBN 978 1 74187 446 4.2. Birch L, Savages SJ, Ventura A. Infl uences on the Deve-

lopment of Children’s Eating Behaviours: From Infancy to Ado-lescence. Journal of Diet Practices and Research 2007;68(1):1–56. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19430591.

3. Young E M, Fors SW, Hayes DM. Associations be-tween perceived parent behaviors and middle school student fruit and vegetable consumption. J Nutr Educ Behav 2004;36(1):2–8. [PubMed: 14756976.]

4. Birch LL. Effects of peer models’ food choices and ea-ting behaviors on preschoolers’ food preference. Child Develop-ment 1980;51:489–496

5. Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, Adams J, Metzl JD. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. Journal of the American Dietetic Association 2005;105(5):743-760

6. De la Hunty A, Ashwell M. Are people who regularly eat breakfast cereals slimmer than those who don’t? A systematic review of the evidence. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2007;32:118–28

7. Utter J, Scragg R, Schaaf D, et al. Correlates of body mass index among a nationally representative sample of New Zealand children. International Journal of Pediatric Obesity 2007;2:104–13

8. Niemeier HM, Raynor HA, Lloyd-Richardson EE, et al. Fast food consumption and breakfast skipping: predictors of weight gain from adolescence to adulthood in a nationally repre-sentative sample. Journal of Adolescent Health 2006;39:842–9

9. Pollitt E, Matthews R. Breakfast and cognition: an integrative summary. American Journal of Clinical Nutrition 1998;67:804S–13

10. Schembre SM, Wen CK, Davis JN, Shen E, Nguyen-Rodriguez ST, Belcher BR, et all. Eating breakfast more frequently is cross-sectionally associated with greater physical activity and lower levels of adiposity in overweight Latina and African American girls. American Journal of Clinical Nutrition 2013;98(2):275-281

11. Smith KJ, Gall SL, McNaughton SA, Blizzard L, Dwyer T, Venn AJ. Skipping breakfast: longitudinal associations with cardiometabolic risk factors in the Childhood Determinants of Adult Health Study. American Journal of Clinical Nutrition 2010;92(6):1316-1325

12. Cho S, Marion D, Coralie JP, Brown C, Clark A, Block G. The effect of breakfast type on total daily energy intake and Body Mass Index: results from the third national health and nutrition examination survey (NHANES III). Journal of the Ame-rican College of Nutrition 2003);22(4):296–302

13. Brown LJ, Beadslee WH, Prothrow-Stith D. Impact of school breakfast on children’s health and learning. An analy-sis of the scientifi c research 2008. [http://www.sodexofoundation.org/hunger_us/Images/ImpactofSchoolBreakfastStudy_tcm150-212606.pdf]

14. Bhattacharya J, Currie J, Haider SJ. Breakfast of champions? The School Breakfast Program and the nutrition of children and families. Journal of Human Resources 2006 ;41(3):445-466

15. Seligman HK, Laraia BA, Kushel MB. Food insecu-rity is associated with chronic disease among low-income NHA-NES participants. Journal of Nutrition 2010;140(2):304-310

16. Kleinman RE, Hall S, Green H, Korzec-Ramirez D, Patton K, Pagano ME, Murphy JM. Diet, breakfast, and acade-mic performance in children. Annals of Nutrition and Metabolism 2002;46(S1):24-30

17. Bernstein LS, McLaughlin JE, Crepinsek MK, Daft LM. Evaluation of the School Breakfast Program Pilot Project: fi nal report. Nutrition Assistance Program Report Series 2004. CN-04-SBP.

18. Murphy JM, Pagano ME, Nachmani J, Sperling P, Kane S, Kleinman RE. The relationship of school breakfast to psychosocial and academic functioning: cross-sectional and lon-gitudinal observations in an inner-city school sample. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 1998;152(9):899-907

19. Ryu JH, Bartfeld JS. Household food insecurity during childhood and subsequent health status: the early childhood lon-gitudinal study - kindergarten cohort. American Journal of Public Health 2012;102(11):e50-e55

20. Taras H. Nutrition and student performance at school. Journal of School Health 2005;75(6):199-213

21. Alaimo K, Olson CM, Frongillo Jr EA. Food insuffi -ciency and American school-aged children’s cognitive, academic and psychosocial development. Pediatrics 2001;108(1):44-53

22. Basch CE. Breakfast and the Achievement Gap Among Urban Minority Youth. J Sch Health 2011; 81(10):635–640

23. Kim HY, Frongillo EA, Han SS, Oh SY, Kim WK, Jang YA,et all. Academic performance of Korean children is asso-ciated with dietary behaviours and physical status. Asia Pac J Clin Nutr 2003;12(2):186–192

24. Øverby NC, Lüdemann E, Høigaard R. Self-reported learning diffi culties and dietary intake in Norwegian adolescents. Scand J Public Health 2013;41(7):754–760

25. Florence MD, Asbridge M, Veugelers PJ. Diet Quality and Academic Performance. J Sch Health 2008; 78(4):209–215

26. Tonje HS, Torstveit MK. Association of lifestyle habits and academic achievement in Norwegian adolescents: a cross-sectional study. BMC Public Health 2014;14:829.

27. Adolphus K, Lawton CL, Dye L. The effects of brea-kfast on behaviour and academic performance in children and adolescents. Neuroscience: Frontiers in Human 2013;7:425. doi: 10.3389/fnhum.2013.00425.

28. Hoyland A, Dye L, Lawton CL. A systematic review of the effect of breakfast on the cognitive performance of children and adolescents. Nutr Res Rev 2009;22(2):220–243

29. So WY. Association between Frequency of Breakfast Consumption and Academic Performance in Healthy Korean Adolescents. Iran J Public Health 2013;42(1):25–32

40

Rezumat

Modifi cările la nivel cerebral ce apar la ado-lescență, evidențiate prin studiile neuroimagistice structurale și funcționale, și concretizate în anumite comportamente specifi ce au rol adaptativ, de pregătire pentru maturitate. Însă diversele regiuni cerebrale nu se maturizează în același timp, circuitele subcorticale (responsabile de procesele emoționale și motivațio-nale) se maturizează mai repede decât cele corticale (ce controlează funcțiile executive). Câteva caracte-ristici importante ale adolescenților contribuie la vul-nerabilitatea acestora față de adicții: preferința pentru risc, luarea de decizii riscante, impulsivitatea. Nu sunt

de neglijat modifi cările hormonale specifi ce fi ecărui sex, care au infl uențe diferite asupra riscului de adic-ție. Schimbările determinate de consumul de sub-stanțe psihoactive se păstrează și după adolescență. În plus, traumele din copilărie și stresul cronic/repetat după copilărie cresc riscul de adicție, contribuind la creșterea costurilor tangibile și intangibile generate de această categorie de afecțiuni. Ar fi necesare eforturi mai mari pentru aplicarea în practică a rezultatelor studiilor.

CUVINTE CHEIE: Adolescență; Vulnera-bilitate la adicție; Consecințe pe termen lung ; Traume în copilărie

VULNERABILITATEA ADOLESCENȚILOR CU PRIVIRE LA RISCUL DE ADICȚIE

Dr. Demian Corina,* medic primar Sănătate PublicăCentrul de Prevenire, Evaluare și Consiliere Antidrog al Jud. Cluj, Cluj-Napoca

* Autor corespondent: Dr. Corina Demian, Centrul de Prevenire, Evaluare și Consiliere Antidrog al Jud. Cluj, Cluj-Napoca, email: [email protected] primit în 5.01.2016, acceptat: 11.01.2016, publicat: 22.01.2016Citation: Demian C. Vulnerability of teenagers regarding the risk of addiction. Journal of School and University

Medicine 2016;3(1):40-45

Abstract

Changes in the brain that occur in adolescence, distinguished by structural and functional neuroima-ging studies and materialized in some specifi c behavi-ors have an adaptive role, preparing the adolescent for adulthood. But various brain regions do not mature at the same time, subcortical circuits (responsible for emotional and motivational processes) matures faster than the cortex (which controls executive functions). Some important characteristics of adolescents con-tribute to their vulnerability to addiction: risk taking, decision making, and impulsivity. Sex-specifi c hor-

monal changes having different infl uences on the risk of addiction are not to be neglected. Early exposure to psychoactive substances induces long-term changes. In addition, childhood trauma and post-childhood chronic/repeated stress increase the risk of addiction, contributing to the increasing tangible and intangible costs generated by this category of diseases. Greater efforts would be necessary for the practical applica-tion of research results.

KEYWORDS: Adolescence; Addiction vul-nerability; Long-term consequences; Childhood trauma

Vulnerability of teenagers regarding the risk of addiction


41


Adolescența, ca perioadă intermediară între co-pilărie și maturitate, are propriile caracteristici atât în ceea ce privește comportamentele, emoțiile și cogni-țiile, cât și în ceea ce privește dezvoltarea neurobio-logică a creierului. Din punct de vedere al comporta-mentelor, câteva trăsături sunt specifi ce adolescenței: căutarea de senzații și preferința pentru risc, înclinația spre explorare și nou, intensitatea și labilitatea trăiri-lor emoționale, precum și importanța acordată inter-acțiunilor sociale și grupului de egali [1].

Modifi cările ce apar la adolescență au rol adaptativ

Aceste trăsături au la bază procese importante de neurogeneză, remodelare sinaptică și schimbări la nivelul receptorilor și neurotransmițătorilor, care se petrec în această perioadă [1]. Particularitățile ado-lescenței din punct de vedere al dezvoltării cerebrale au loc mai ales în regiuni ale creierului care sunt im-plicate în perceperea și evaluarea riscului și recom-pensei, ducând la schimbări importante în procesarea informațiilor la nivel afectiv și social. Experiențele noi și multiple au rolul de a permite dezvoltarea con-trolului cognitiv, și învățarea de noi strategii pentru supraviețuire și adaptare [2].

Diversele regiuni ale cortexului cerebral nu se maturizează în același timp

Cu toate că transformările care se produc la nivel cerebral au rol adaptativ și de pregătire pentru maturitate – ca etapă a vieții caracterizată prin auto-nomie și independență, apar dezechilibre între infl u-ențele sistemelor de control și motivațional, iar acest fapt este vizibil la nivel comportamental [2]. Odată cu schimbările hormonale produse în cursul pubertății, rețelele neuronale sub-corticale (emoționale și moti-vaționale) [3], care sunt sensibile la stimulii sociali și afectivi (de exemplu infl uența grupului de egali) suferă schimbări precoce și rapide; pe de altă parte rețelele responsabile de abilitățile cognitive și de au-tocontrol (raționament, stabilirea de priorități și sco-puri, controlul impulsurilor, evaluarea recompenselor pe termen scurt și lung [1]) se dezvoltă gradual pe par-cursul adolescenței pe o perioadă mai lungă de timp. Studiile de neuroimagistică structurală și funcțională [4] au făcut posibilă evidențierea corelațiilor între

modifi cările la nivel cerebral din timpul adolescen-ței și comportamentele specifi ce acestei perioade de tranziție [5]. Pe de o parte, reorganizarea neuronilor dopaminergici în circuitul neurologic motivațional, datorită secreției de hormoni (estrogen, testosteron și oxitocină) la începutul pubertății împinge adolescenții către căutarea de senzații. Pe de altă parte, maturiza-rea mai lentă a sistemului de control cognitiv, exerci-tat mai ales de cortexul prefrontal fac ca impulsurile să nu poată fi reglate adecvat [6].

Câteva caracteristici ale adolescenților contribuie la vulnerabilitatea acestora față de adicții

Diferențele în dezvoltarea circuitelor neuronale care intervin în procesarea cognitivă, emoțională și motivațională [3] , manifestate prin comportamente specifi ce, dar și schimbările de mediu care însoțesc adolescența contribuie la vulnerabilitatea față de con-sumul sau dependența de substanțe psihoactive dar și față de alte dependențe non-farmacologice (adicții comportamentale cum ar fi jocul patologic de noroc, dependența de internet, de jocuri video/pe calculator, dependența de sex, de cumpărături, mâncatul compul-siv, etc) [3]. Preferința pentru risc, luarea de decizii dezavantajoase și impulsivitatea sunt printre aspectele importante [1] care fac din adolescență o perioadă de costuri crescute în termeni de morbiditate și mortali-tate [5,6,7] și care contribuie la creșterea vulnerabili-tății, inclusiv în domeniul adicțiilor.

Preferința pentru risc

Implicarea în comportamente riscante se referă la selectarea unor acțiuni/comportamente care sunt re-alizate sub semnul incertitudinii și fără o planifi care serioasă a contingențelor, și care pot duce frecvent la consecințe negative, dăunătoare [8,9]. Preferința pentru risc este asociată cu o tendință crescută înspre căutarea de senzații, cu urmărirea recompenselor ime-diate și cu inhibiție redusă [4].În timpul adolescen-ței poate fi considerată rezultatul interacțiunii dintre nevoia crescută de stimulare (căutarea de senzații) și sistemul de auto-reglare, încă nematurizat, care nu reușește să moduleze impulsurile de căutare a re-compenselor, aceasta vizând mai ales recompensele imediate. Adolescenții tind să ia decizii mai ales pe

42


baza rezultatelor apropiate din punct de vedere tem-poral, decât pe baza celor îndepărtate, iar în anumite contexte, sunt mai motivați de recompense decât de consecințele negative [4].

Luarea de decizii riscante

Luarea de decizii se referă la cântărirea recom-penselor și consecințelor. Deși sunt importante pentru o dezvoltare sănătoasă și contribuie la adoptarea roluri-lor de adult, se întâmplă ca adolescenții să ia mai frec-vent decât adulții decizii impulsive, dezavantajoase. Aceasta se datorează nu atât unor cogniții greșite, cât impactului emoțional și social asupra unor cogniții co-recte. Problema nu este că adolescenții nu știu/nu sunt conștienți că un anumit comportament e posibil să aibă consecințe riscante, ci cu toate că știu acest fapt, de-cizia lor este infl uențată de emoțiile puternice pe care le trăiesc sau de factorii sociali existenți în situația re-spectivă. Atât emoțiile pozitive, cum ar fi euforia, cât și cele negative, cum ar fi anxietatea, pot infl uența luarea deciziilor și asumarea de riscuri în cazul adolescenților, iar acest fapt poate avea corelații importante cu vulne-rabilitatea față de adicții (comportamentale sau de altă natură) a acestei categorii de vârstă [3].

Impulsivitatea

Conceptul se referă la predispoziția către reac-ții rapide/ neplanifi cate la stimuli externi, fără a ține seama de consecințele negative ale acestor reacții [10]. Patru fațete ale impulsivității sunt considerate a avea legătură cu comportamentele problematice și tulbură-rile psihiatrice, și anume urgența, premeditarea, per-severența și căutarea de senzații [3]. Impulsivitatea e considerată a promova consumul inițial/ experimental de substanțe dar este și un predictor al comportamen-telor de consum persistent sau compulsiv de substanțe psihoactive în situații aversive. În timpul dezvoltării adicției, are loc trecerea de la impulsivitate la com-pulsivitate [11].

Modifi cările hormonale specifi ce au infl uențe diferite în funcție de sex

Diferențele de sex/gen există la factorii neu-robiologici care mediază atât întărirea pozitivă (do-pamină, opioide) cât și cea negativă (CRF – cortico-

tropin-releasing factor, dinorfi nă), dar și la factorii intrinseci (personalitate, comorbiditate psihiatrică) și la cei extrinseci (istoric de abuz, familie, egali), care infl uențează progresia de la uz inițial la abuz/depen-dență. Testosteronul intensifi că impulsivitatea și cău-tarea de senzații atât la sexul masculin cât și la cel fe-minin. Estradiolul care intensifi că procesele mediate dopaminergic și de CRF contribuie la vulnerabilitatea crescută a sexului feminin față de uzul și abuzul de substanțe. Egalii de același sex reprezintă un factor de risc mai ales pentru adolescenții băieți, în timp ce ”iu-bitul/prietenul” crește riscul pentru adolescente [12].

Consumul de substanțe psihoactive determină schimbări care rămân și după adolescență

Deși nu sunt încă pe deplin înțelese, conse-cințele pe termen lung ale consumului de substanțe psihoactive sunt intens studiate de cercetători [13]. Studii realizate pe animale, dar și studii longitudinale realizate pe subiecți umani [14] arată că expunerea la substanțe psihoactive în timpul adolescenței are efecte pe termen lung în ce privește funcționarea cerebrală [7,13] și pot declanșa răspunsuri maladaptative de-a lungul vieții, unele cu debut precoce. De exemplu, expunerea la alcool în timpul adolescenței timpurii infl uențează mai ales comportamentele ulterioare în sfera social/afectivă apărând o sensibilitate crescută la efectele facilitatoare (ale interacțiunii cu egalii) ale acestei substanțe, iar evenimentele stresante de viață fac ca alcoolul să pară mai atractiv datorită efectelor anxiolitice și de facilitare socială [15]; expunerea la alcool mai târziu în adolescență afectează ulterior mai ales sarcinile cognitive, ale căror substrate neurolo-gice sunt în curs de maturizare [16]. Cu cât adoles-cenții sunt mai tineri când încep să consume alcool, cu atât mai probabil este să dezvolte mai târziu în viață modele problematice de consum de alcool, cum ar fi băutul ca reacție la stres sau dependența [14]. Și alte substanțe psihoactive au consecințe pe termen lung, dacă expunerea a fost realizată în adolescență. De exemplu, expunerea cronică la THC în adolescență a fost responsabilă pentru nivele crescute de anxietate și vulnerabilitate crescută pentru recădere indusă de stres pentru altă substanță psihoactivă, într-un studiu realizat recent (pe model animal) [17].

43


Traumele din copilărie și stresul cronic/repetat după copilărie cresc riscul de adicție

Traumele (precum abuzul emoțional, fi zic, sexual sau neglijarea) și alte adversități (pierderi pa-rentale, disfuncții parentale) [18] din copilărie sau evenimentele stresante repetate/cronice în timpul adolescenței cresc vulnerabilitatea la tulburările în le-gătură cu consumul de substanțe [19], nici o etapă a adicției (consumul experimental, regulat, abuz/depen-dență, motivația pentru abstinență, recăderea) nefi ind scutită de această infl uență [20].Tot mai multe studii, unele cu număr mare sau foarte mare de subiecți arată corelațiile existente între aceste tipuri de stres și vul-nerabilitatea la adicție [21], inclusiv între severitatea traumelor și severitatea tulburărilor adictive [22]. Pe lângă adicții, mai există și posibilitatea existenței unei alte tulburări psihiatrice, fi e independent de adicție [18], fi e care există pe lângă aceasta (de exemplu, de-presia asociată cu consumul de marijuana, cu fumatul sau cu consumul episodic excesiv de alcool) [23].

Atât stresul cât și substanțele activează (și schimbă modul cum se activează) axul hipotalamo-hi-pofi zo-corticosuprarenal și sistemul nervos simpatic. Stresul afectează atât factorii de tip trăsătură (pre-ferința pentru risc, luare inadecvată a deciziilor și control comportamental redus sau impulsivitate cres-cută) cât și mecanismele de sensibilizare (motivația dopaminergică, factorul CRF amigdalian, norepine-frina). Persoanele care au trăsăturile de mai sus, reac-tivitate crescută la stres sau nivele crescute de distres emoțional și convingerea că substanțele diminuează emoțiile negative sunt în mod deosebit expuse riscu-lui [20]. Studii efectuate asupra unor dependenți afl ați în perioadă de abstinență au arătat o corelație semni-fi cativă între evenimente adverse din copilărie, abili-tatea de a face față stimulilor emoționali stresanți la maturitate și severitatea adicției [24].

Ar fi necesare eforturi mai mari pentru aplicarea în practică a rezultatelor studiilor

Studiile care pun în evidență corelațiile între adolescență și vulnerabilitatea față de adoptarea unor comportamente riscante (între care se numără și adic-

țiile) sunt extrem de numeroase și variate: unele se concentrează asupra structurii și funcționării creieru-lui, altele asupra aspectelor comportamentale; unele sunt realizate pe modele animale, altele au subiecți umani; unele au un număr mic de participanți, altele sunt studii populaționale, unele pun accentul pe di-versele etape ale adicțiilor, altele pe substanțele sau comportamentele care dau dependență; de asemenea, designul cercetărilor este extrem de divers. Mai sunt încă aspecte care trebuie clarifi cate, și cu siguranță străduințele cercetătorilor în acest sens vor continua.

Comparând amplitudinea eforturilor și rezulta-telor studiilor cu eforturile direcționate înspre punerea în practică a acestor rezultate, apare aproape inevita-bil observația unei discrepanțe importante între cele două categorii, net în favoarea studiilor. Altfel spus, în prezent există baza științifi că pentru aplicarea pe scară largă a unor măsuri sau intervenții în benefi ciul unui număr foarte mare oameni, cu impact pe mul-tiple planuri, inclusiv asupra sănătății, având drept consecință reducerea costurilor tangibile și intangibile (îngrijiri de sănătate, tratamente medicale, mortalitate prematură, ani de viață sănătoasă pierduți, consecințe psihosociale, scăderea productivității, absenteism, ac-cidente, criminalitate)* generate de adicții. Aceasta ar presupune să fi e intensifi cată trecerea de la cercetare la intervenții efi ciente la nivel populațional.

În acest sens, conștientizarea mai intensă a im-pactului acestor probleme la nivelul societății ar putea fi un prim pas. Situația este oarecum similară cu cea întâlnită în recuperarea din adicții: ”Primul pas înspre rezolvarea problemei este să admiți că ai o problemă”. Un dezavantaj este faptul că pentru unele intervenții, dacă eforturile încep acum, rezultatele se vor vedea abia

* Costurile tangibile ale consumului de alcool pentru Uniunea Europeană în 2003 au fost de 125 miliarde €, iar cele intangibile (valoarea suferințelor personale și a deceselor) au fost estimate la 270 de miliarde €, însumând 395 miliarde €. Pentru o imagine de ansamblu, este nevoie ca aceste date să fi e comparate cu valorile estimate ale industriei alcoolului (45mld. €), taxele pe alcool (25 mld. €) și contribuția alcoolului la balanța comercială a Uniunii Europene (9 mld. €), care însumează 79 miliarde €. (Anderson, P. & Baumberg, B. (2006). Alcohol in Europe: a public health perspective. http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/alcohol/documents/ alcohol_ europe_en.pdf

44


peste câțiva ani, (pentru anumite intervenții chiar 10-20 de ani). Deseori este difi cilă menținerea ca obiectiv a benefi ciilor pe termen lung și considerarea costurilor pe termen scurt ca fi ind mai puțin importante.

Având în vedere cele de mai sus, câteva dintre strategiile și acțiunile necesare ar putea fi : - Limitarea oportunităților în care luarea de decizii

riscante de către adolescenți să aibă consecințe dăunătoare [25,26]. Una dintre măsurile deja im-plementate în cadrul politicii Uniunii Europene este restricționarea accesului adolescenților la al-cool. La nivel familial însă, destui părinți nu cu-nosc riscurile implicate de expunerea la alcool în adolescență, de un interes special fi ind conștienti-zarea părinților cu privire la benefi ciile întârzierii vârstei în debutul consumului de alcool.

- Intervenții timpurii (ca vârstă a persoanei la mo-mentul intervenției sau ca stadiu al disfuncționa-lității) pentru reducerea frecvenței și/sau inten-sității experiențelor stresante/ traumatizante în copilărie, sau al evenimente stresante cronice sau repetate în adolescență, dat fi ind că acestea sunt puternic asociate cu problemele de consum sau dependență pe parcursul vieții (dar și cu debutul altor afecțiuni psihice) [19,21,22]

- Intervenții vizând reducerea disfuncțiilor paren-tale și familiale ar putea fi de un deosebit interes: într-un studiu realizat de OMS în 21 de țări, ad-versitățile din copilărie asociate cu disfuncționali-tăți familiale au fost cei mai puternici predictori ai debutului a 20 de tulburări psihice [26]

- Identifi carea precoce a problemelor emoționale la copii și adolescenți, și intervenții terapeutice în stadiile inițiale ale tulburărilor, pentru maximi-zarea șanselor de recuperare, oprirea evoluției și reducerea costurilor.

- Importanță mai mare acordată educației psihoe-moționale în școală

- Alocarea adecvată de resurse fi nanciare și umane pentru intervenții preventive

- Cooperarea/colaborarea mai strânsă între specia-liștii din diverse domenii, pentru o abordare trans-disciplinară cu scopul de a oferi servicii integrate, mai adaptate necesităților celor care se afl ă în si-tuații de risc.

Bibliografi e1. Crews F, He J, Hodge C. Adolescent cortical develo-

pment: a critical period of vulnerability for addiction. Phar-macology Biochemistry and Behavior 2007;86(2):189-199

2. Bernheim A, Halfon O, Boutrel B. Controversies about the enhanced vulnerability of the adolescent brain to develop addiction. Frontiers in Pharmacology 2013;4:118

3. Balogh KN, Mayes LC. Potenza MNRisk-taking and decision-making in youth: relationships to addiction vulnera-bility. J Behav Addict 2013;2(1)

4. Dayan J, Bernard A, Olliac B, Mailhes AS, Ker-marrec S. Adolescent brain development, risk-taking and vulnerability to addiction. Journal of Physiology-Paris 2010;104(5):279-286

5. Ernst M, Korelitz KE. Cerebral maturation in ado-lescence: behavioral vulnerability. Encephale, 35 Suppl 2009;6S:182-189

6. Barbalat G, Domenech P, Vernet M, Fourneret P. Risk-taking in adolescence: A neuroeconomics approach. En-cephale 2009;36(2):147-54

7. Ehlers CL, Criado JR. Adolescent ethanol exposure: does it produce long-lasting electrophysiological effects? Al-cohol 2010;44(1):27-37

8. Ernst M, Pine DS, Hardin M. Triadic model of the neurobiology of motivated behavior in adolescence. Psychol Med 2006;36(3):299-312

9. Kreek MJ, Nielsen DA, Butelman E & LaForge KS. Genetic infl uences on impulsivity, risk taking, stress respon-sivity and vulnerability to drug abuse and addiction. Nature Neuroscience 2005; 8:1450 - 1457

10. Berlin HA, Hollander E. Understanding the Differen-ces Between Impulsivity and Compulsivity 2008. http://www.psychiatrictimes.com/impulse-control-disorders/understan-ding-differences-between-impulsivity-and-compulsivity

11. Belin D, Mar AC, Dalley JW, Robbins TW, Everitt BJ. High impulsivity predicts the switch to compulsive cocai-ne-taking. Science 2008;320(5881):1352-1352

12. Kuhn C. Emergence of sex differences in the develo-pment of substance use and abuse during adolescence. Phar-macol Ther 2015;153:55-78

13. Maldonado-Devincci AM, Badanich KA, Kirstein CL. Alcohol during adolescence selectively alters imme-diate and long-term behavior and neurochemistry. Alcohol 2010;44(1):57-66

14. Spear LP. Adolescents and Alcohol: Acute Sensitivi-ties, Enhanced Intake, and Later Consequences. Neurotoxicol Teratol 2014;01:51–59

15. Varlinskaya EI, Spear LP. Social consequences of ethanol: Impact of age, stress, and prior history of ethanol ex-posure. Physiology & Behavior 2015;148:145–150

16. Spear LP. Adolescent alcohol exposure: Are there se-parable vulnerable periods within adolescence? Physiology & behavior 2015;148:122-130

17. Stopponi S, Soverchia L, Ubaldi M, Cippitelli A, Serpelloni G, Ciccocioppo R. Chronic THC during adoles-cence increases the vulnerability to stress-induced relapse

45


to heroin seeking in adult rats. Eur Neuropsychopharmacol 2014;24(7):1037-45

18. McLaughlin KA, Greif Green J, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, Kessler RC. Childhood adversities and fi rst onset of psychiatric disorders in a national sample of US adolescents. Arch Gen Psychiatry 2012;69(11):1151-1160

19. Afi fi TO, Henriksen CA, Asmundson GJ, Sareen J. Childhood maltreatment and substance use disorders among men and women in a nationally representative sample. Can J Psychiatry 2012;57(11):677 -686

20. Lijffi jt M, Hu K, Swann A. Stress modulates ill-ness-course of substance use disorders: a translational re-view. Frontiers in Psychiatry 2014. http://dx.doi.org/10.3389/fpsyt.2014.00083

21. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whit-fi eld C, Perry BD, Dube SR, Giles WH. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A con-vergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.2006; 256(3):174-186

22. Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Chapman DP, Giles WH, Anda RF. Childhood abuse, neglect, and household dys-function and the risk of illicit drug use: the adverse childhood experiences study. Pediatrics 2003;111(3):564-572

23. Schuler MS, Vasilenko SA, Lanza ST. Age-varying associations between substance use behaviors and depressive symptoms during adolescence and young adulthood. Drug and alcohol dependence 2015;157:75-82

24. Gerra G, Somaini L, Manfredini M, Raggi MA, Sa-racino MA, Amore M, Leonardi C, Cortese E, Donnini C. Dysregulated responses to emotions among abstinent heroin users: correlation with childhood neglect andaddiction se-verity. Progr. in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2014;48:220-228

25. Steinberg L. A Social Neuroscience Perspec-tive on Adolescent Risk-Taking. Developmental Review 2008;28(1):78–106

26. Degenhardt L, Romaniuk H, Coffey C, Hall WD, Swift W, Carlin JB, O’Loughlin C, Patton GC. Does the social context of early alcohol use affect risky drinking in adolescents? Prospective cohort study. BMC Public Health 2015;15(1):1137

27. Kessler RC, McLaughlin KA, Greif Green J, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, et al. Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys. The British Journal of Psychiatry 2010;197(5):378-385

46


Supravegherea respectării normelor de igienă în blocurile alimentare din grădiniţe, şcoli şi universi-tăţi, precum şi asigurarea siguranţei şi calităţii alimen-telor preparate, revine medicului şcolar şi asistentei medicale din unitatea de învăţământ.

Curăţenia şi dezinfecţia în blocurile alimentareReguli generale :

Curăţenia şi dezinfectia în blocurile alimentare se efectuează zilnic, la începerea programului de lu-cru, după fi ecare distribuire de alimente, la sfărşitul zilei de lucru şi ori de căte ori este nevoie;

Curăţenia generală se efectuează săptămânal; Dezinsecţia şi deratizarea se efectuează trimes-trial;Dezinfectantele folosite pentru dezinfecţia blo-

cului alimentar, veselei, recipientelor, tacâmurilor și ustensilelor de bucătărie se utilizează respectând con-centraţiile şi timpul de contact, conform recomandă-rilor producătorului şi trebuie să fi e avizate de Minis-terul Sănătăţii;

Ustensilele şi materialele folosite la efectuarea curăţeniei şi dezinfecţiei se spală şi se dezinfectează după fi ecare utilizare și se păstrează în spaţii special amenajate. Materiale necesare: mături, găleţi (culori diferite), mopuri (culori diferite), detergenţi, dezin-fectanţi, lavete de culori diferite, perii, saci menaj, mănuşi de protecţie.

1. Curăţenia şi dezinfecţia în sala de mese: Se efectuează de personalul responsabil

pentru această operaţiune; Se efectuează după fi ecare servire a me-

sei (mic dejun, prânz, cină) sau la nevoie;

Se deschide geamul, se mătură umed pa-vimentul;

Se spală cu apă caldă şi detergent pa-vimentul, apoi se clăteşte;

Zilnic la sfărşitul programului se spală şi se dezinfectează pavimentul, pervazu-rile;

Săptămanal se spală cu detergent şi de dezinfectează uşile, geamurile, pereţii;

Lunar se spală cu detergent şi se dezin-fectează plafoanele şi corpurile de ilumi-nat.

Se interzice folosirea sălii de mese pen-tru alte activităţi (artistice, didactice, me-ditaţii).

Se interzice aşezarea scaunelor pe mese în timpul efectuării curăţeniei.

2. Curăţenia şi dezinfecţia în bucătărie Se șterg şi se dezinfectează mesele de lu-

cru înaintea începerii activităţii; Suprafeţele de lucru care vin în contact

cu alimentele se vor clăti; Se vor spăla şi dezinfecta după fi ecare

utilizare ustensilele şi aparatura din bu-cătărie;

Zilnic, la sfârşitul programului, se curaţă şi se dezinfectează mesele de lucru, fai-anţa, chiuvetele, pervazurile, pavimentul;

Săptămanal, se spală cu detergent şi de dezinfectează uşile, geamurile, pereţii;

Lunar se spală cu detergent şi se dezinfec-tează plafoanele şi corpurile de iluminat.

2.1. Curăţarea şi dezinfecţia veselei şi a ta-câmurilor.

Etape:

NORME DE IGIENĂ ÎN BLOCURILE ALIMENTARE DIN UNITĂŢILE PENTRU OCROTIREA, EDUCAREA

ŞI INSTRUIREA COPIILOR ŞI TINERILOR – Partea a II -a – CURĂŢENIA ŞI DEZINFECŢIA

ÎN BLOCUL ALIMENTAR -Iacobina Claudia Rus – asistent medical principal pediatrie, formator

Dispensar Medical Şcolar, Târgu Mureș

47

Protocoale / Ghiduri de practică

a) curăţare mecanică de resturi alimentare,b) spălare cu apă caldă cu adaos de sodă - solu-

ție 1-2% sau de detergenţi de 1-2%,c) dezinfecţie cu soluţie clorigenă (var cloros

sau cloramină 0,5-2%) timp de 20-30 de minute,d) clătire cu apă rece şi zvântare .Păstrare: Vesela şi tacâmurile pentru servire

se depozitează în dulapuri închise, separat de vasele mari de bucătărie.

3. Curaţenia şi dezinfecţia în spaţiile de păs-trare a alimentelor

3.1. Curăţenia şi dezinfecţia în magazia de alimente

Se curăţă şi se dezinfectează rafturile şi gratarele pentru alimente;

Se spală şi se dezinfectează pavimentul; Săptămânal se spală cu detergent şi se

dezinfectează uşile, geamurile, pereţii; Lunar se spală cu detergent şi se dezin-

fectează plafoanele şi corpurile de ilumi-nat;

Produsele alimentare se aşează separat pe sortimente, distanţate, astfel încât să se asigure o bună ventilaţie şi accesul persoanelor autorizate care le manipu-lează,

Produsele alimentare în ambalaje mur-dare, degradate sau care nu corespund normelor de igienă nu se introduc în ma-gazie.

3.2. Curăţarea şi dezinfecţia agregatelor fri-gorifi ce

Frigiderele se curăţă şi se dezinfectează săptămânal sau la nevoie,

Congelatoarele se curăţă şi se dezinfec-tează la 10 - 20 zile sau când se depune zăpada în interior deoarece scade efi ci-enţa de refrigerare, respectiv congelare,

Agregatele se scot mai întâi din priză, Alimentele existente se pun într-un alt

frigider (congelator) funcţional, Se dezgheaţă, se spală cu apă caldă şi de-

tergent, Se dezinfectează, se clătesc, se sterg,

apoi Se reconectează la reţea ;

Se reintroduc alimentele când tempera-tura din frigider ajunge la 4-8grade Ce-lsius sau la –18 grade Celsius, în cazul congelatoarelor ;

Temperatura din interiorul frigiderelor şi congelatoarelor va fi consemnată de două ori/zi în grafi cul de notare al tem-peraturii.

4. Curăţenia şi dezinfecţia în anexele social - sanitare

4.1. Curăţenia şi dezinfecţia în vestiare, gru-puri sanitare

Se efectuează de personalul responsabil pentru această operaţiune;

Zilnic se spală cu apă caldă şi detergent toate suprafeţele, uşile, pereţii chiuveta, vasul de toaletă și se dezinfectează;

Se îndepartează deşeurile, se spală şi dezinfectează recipientul de colectare, se înlocuieste sacul;

Se spală cu apă caldă si detergent pa-vimentul, și se dezinfectează.

Grupurile sanitare vor fi întreţinute în perfectă stare de funcţionare şi vor fi do-tate cu hârtie igienică, săpun şi prosoape de unică utilizare.

La curăţenia şi dezinfecţia grupurilor sanitare şi în vestiare se folosesc lavete, mopuri şi găleţi altele decât cele din bu-cătărie.

4.2. Curăţenia şi dezinfecţia boxelor pentru reziduuri

Colectarea reziduurilor solide, precum şi a resturilor alimentare lichide se face în recipiente etanşe cu capac şi pedală, confecţionate din material rezistent, uşor de spălat şi dezinfectat.

Spaţiile de depozitare vor fi prevăzute cu plase de protecţie, cu paviment imper-meabil, sifon în pardoseală.

Zilnic se efectuează curăţenia si dezin-fecţia pavimentului;

Săptămânal se efectuează curăţenia şi dezinfecţia pereţilor, uşilor, geamurilor;

Trimestrial se efectuează operaţiuni de dezinsecţie şi deratizare.

48


Evacuarea reziduurilor solide se va face înainte ca acestea să depăsească capaci-tatea de depozitare și/sau să intre în des-compunere.

- Continuarea în numărul următor -

Bibliografi e1. Ministerul Sănătăţii Publice, Ordinul Nr. 976 din 16

decembrie 1998 pentru aprobarea Normelor de igienă privind producţia, prelucrarea, depozitarea, păstrarea, transportul si des-facerea alimentelor, publicat în Monitorul Ofi cial nr. 268 din 11 iunie 1999

2. Ministerul Sănătăţii Publice, Ordinul nr.1955/1995 – Norme de igienă privind unităţile pentru ocrotirea, educarea şi in-struirea copiilor si tinerilor, publicat in Monitorul Ofi cial, Partea I, nr. 59 bis din 22 martie 1996

49


1. Scopul PROCEDURILOR OPERAŢIO-NALE – stabileşte MODUL DE LUCRU privind realizarea acordării asistenţei medi-cale în unităţile de învăţământ.

2. Documente de referinţă aplicabile activită-ţii procedurale:

Legislaţie primară- Ordinul Ministrului Finanţelor Publice

nr.946/2005-pentru aprobarea codului controlului in-tern .

- Ordinul Ministrului Educaţiei, Cercetării, Ti-neretului şi Sportului şi al Ministrului Sănătăţii nr. 5298/1668/2011, privind examinarea stării de sănătate a preşcolarilor şi elevilor din unităţile de învăţământ.

- Ordinul Ministrului Sănătăţii şi Familiei nr. 653/2001 - privind asistenţa medicală a preşcolarilor ,elevilor şi studenţilor.

- Ordinul 1002/2015 pentru modifi carea şi completarea Ord.nr.5298/1668/2011.

- O.U.G. nr 162/2008 privind transferul ansam-blului de atribuţii şi competenţe către autorităţile ad-ministraţiei publice, aprobată prin Legea nr .174/2011.

- O.U.G. nr 48/2010 pentru modifi carea şi com-pletarea unor acte normative în domeniul sănătăţii, în vederea descentralizării.

- Ord MS nr 1142/3.10.2013Alte reglementări interne:-Regulamentul de organizare şi functionare a

D.A.S. PITEŞTI.- Regulamentul de ordine interioară a D.A.S.

PITEŞTI.3. PROCEDURI OPERAŢIONALE carac-

teristice PROCESULUI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ŞCOLARĂ :

P.O.I. - privind Precauţiunile Universale (P.U.)

Conceptul de P.U. conf. Ord.M.S. 916/2006 consideră sângele şi lichidele organice (secreţii, ex-creţii, drenaje), ca şi mucoasele şi tegumentele, ca po-tenţial infectate cu agenţi patogeni.

Scopul aplicarii P.U. este prevenirea transmi-terii infecţiilor pe cale sanguină la locul de muncă, a personalului medical.

Reguli de bază în aplicarea P.U.- consideră toţi pacienţii potenţial infectaţi;- consideră că sângele, fl uidele biologice şi ţe-

suturile sunt contaminate cu HIV, HBV, HCV;- consideră că acele şi alte obiecte folosite în

practica medicală sunt contaminate dupa utilizare.Contactul tegumentelor şi mucoaselor cu urmă-

toarele produse trebuie considerat la risc: sânge, lichid amniotic, pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, ce-falorahidian, spermă, secreţii vaginale, ţesuturi, orice alte fl uide organice vizibil contaminate cu sânge.

Implementarea P.U. se referă la:- utilizarea echipamentului de protecţie adec-

vat, complet, corect;- spălarea mâinilor conform Procedurilor;- prevenirea accidentelor şi a altor tipuri de ex-

punere profesională;- evaluarea riscului pe categorii de locuri de

muncă ale prsonalului medical.Spălarea mâinilor - asigură igiena, protecţia şi

securitatea persoanei şi a mediului său, fi ind o sarcină autonomă de care personalul medical este responsabil direct pentru asigurarea ei.

Tipuri de spălare a mâinilor: lavajul simplu, lavajul igienic, fricţiunea igienică, lavajul chirurgical.

I.a realizarea Procedurii Lavajului Igienic sau Aseptic

Se udă bine mâinile şi articulaţiile radio-carpi-ene; se aplică o doză de săpun antiseptic; se spală fi e-care mână, masând; se insistă în spaţiile interdigitale, în jurul unghiilor, la extremităţile degetelor, la fi ecare mână, apoi podul palmei opuse executând 5 mişcări circulare; se clăteşte din abundenţă dinspre vârful de-getelor spre articulaţiile mâinilor; se perie unghiile; se menţin palmele orientate în sus spre a evita orice contaminare; se usucă cu grijă tamponând cu şerve-ţele de unică folosinţă; se închide robinetul cu ultimul

PROCEDURI OPERAŢIONALE ÎN CABINETELE MEDICALE ŞCOLARE DIN PITEŞTI

Dr. Elena-Zaira Zăbavă – medic primarCismaru Flavia-Maria – asistent medical principal

50


serveţel utilizat, care se aruncă în pubela cu pedală, fără a atinge pubela cu mâna.

Timpul de spălare 2-3 min.I.b) Realizarea Procedurii de Spălare Igie-

nică a Mâinilor prin FricţiuneSe pun aproximativ 2 ml soluţie alcoolică în

scobitura mâinii uscate şi se efectuează fricţiunea timp de ~30 secunde, frecând palmele până la degete, apoi insistând în spaţiile interdigitale interne şi ex-terne, la fi ecare police şi extremităţile degetelor.

P.O.II. - privind Acordarea Primului Aju-tor - se realizează prin prezentarea personalului de specialitate medico-sanitar la locul accidentului şi asigurarea securităţii atât a persoanei accidentate cât şi a persoanelor din jur şi a salvatorului. În etapele următoare au loc:examinarea rapidă, preliminară, a accidentatului, cu evaluarea rapidă a situaţiei şi luarea măsurilor care să nu agraveze situaţia, ur-mărindu-se modul de lucru din “Diagrama Flux”

P.O.III. - privind Acordarea Asistenţei Me-dicale Curente - se realizează de către personalul de

ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR ÎN CAZ DE PIERDERE A CUNOŞTINŢEI

specialitate medico-sanitar prin: acordarea asistenţei medicale de urgenţă şi a primului ajutor preşcolarilor, elevilor şi studenţilor

- consultaţii medicale la cerere, cu eliberarea de reţete medicale;

- eliberarea de bilete de trimitere;- eliberarea de certifi cate medicale pentru bur-

sele medicale şcolare;- eliberarea de scutiri medicale pentru şcoală în

caz de îmbolnăviri acute;- eliberarea de scutiri medicale pentru orele de

educaţie fi zică;- vizarea scutirilor medicale eliberate de alte

unităţi sanitare;- eliberarea de avize medicale pentru competiţii

sportive şcolare;- eliberarea de avize epidemiologice la reintra-

rea în colectivitate sau pentru tabere şi excur-sii şcolare;

- eliberarea de adeverinţe medicale pentru în-scrierea preşcolarilor, elevilor şi studenţilor în ciclurile şcolare superioare;

- consultaţii şi tratamente medicale în îmbol-năvirile acute şi în diversele incidente şi acci-dente survenite în cursul programului scolar;

Pentru desfşsurarea acestor activităţi se folo-sesc mai multe proceduri, printre care:

- măsurarea şi înregistrarea temperaturii;- măsurarea înălţimii şi greutăţii corporale, a

tensiunii arteriale şi a pulsului;- administrarea medicamentelor pe cale ora-

lă,cât şi prin tratament injectabil; - măsurarea frecvenţei respiraţiei;Termen: permanent.

PROCEDURA privind MĂSURAREA şi ÎNREGISTRAREA TEMPERATURII

Măsurarea temperaturii corporale se efectuează cu termometrul electronic.

51


Aceste aparate permit măsurarea temperaturii cutanate (în axilă), rectale şi auriculare. Pacientul va fi informat cu privire la manevra respectivă. În cazul măsurării temperaturii cutanate, temometrul se intro-duce în mijlocul axilei şi se apropie braţul de torace. Se aşteaptă până se aude semnalul sonor. Se infor-mează pacientul privind valoarea înregistrată şi se no-tează în registru/ fi şa de consultaţii. Termometrul va fi dezinfectat după fi ecare pacient.

PROCEDURA privind DETERMINAREA şi ÎNREGISTRAREA PULSULUI

Pulsul reprezintă numărul de bătăi cardiace pe minut şi oferă informaţii despre starea generală a or-ganismului, activitatea inimii şi a arterelor, diverse stări infecţioase sau stres.

Procedura se efectuează dupa pregatirea psi-hică şi fi zică a pacientului, folosindu-se un ceas de mână cu secundar sau un cronometru.

După pregatirea pacientului,cadrul medical se spală pe mâini; Se reperează artera radială la extre-mitatea distală a antebraţului, în şanţul radial afl at în prelungirea policelui; Se plasează degetele index şi mediu deasupra arterei radiale reperate; Se exercită o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să se perceapă sub degete pulsaţiile sângelui; Se numără timp de un minut pulsaţiile precepute sub de-gete; Se apreciază ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial; Se înregistrează valoarea obţinută şi se informează pacientul cu privire la valorile normale caracteristice diferitelor grupe de vârste, astfel:

VÂRSTA VALORI VALORI NORMALE MEDII

Nou-născut 120-160 140 1- 2 luni 100-140 120 1 an- 2 ani 80-130 110 2 ani- 6 ani 75-120 100 Adolescent 60-100 80 Adult 60-100 80

PROCEDURA privind MĂSURAREA şi ÎN-REGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

Această procedură are ca scop determinarea presiunii sângelui, pentru evaluarea stării generale a pacientului, a activităţii şi randamentului inimii, cât şi a sistemului vascular.

Procedura de măsurare a tensiunii arteriale pre-supune folosirea următorului instrumentar medical:

- tensiometru cu manşetă;- stetoscop biauricular.Se pregăteşte pacientul, asigurând un repaus

de 5 minute înainte de măsurare; Se aplică manşeta tensiometrului circular în jurul braţului la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului; Se reperează artera brahială şi se fi xează membrana stetoscopului deasupra arterei reperate; Se umfl ă manşeta tensiometrului până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra punctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud bătăi în urechi); Se începe a se decomprima manşeta deschizând uşor ventilul de siguranţă pentru restabilirea circulaţiei sângelui prin artere; Se înregistrează mental cifra in-dicată de acul manometrului în oscilaţie în momentul în care se aude prima bătaie clară, apoi cifra care co-respunde bătăii de fi nal, obţinându-se astfel Tensiu-nea sistolică sau maximă şi Tensiunea diastolică sau minimă; Se îndepărtează manşeta tensiometrului şi se înregistrează valorile obţinute; Se informează pacien-tul în legătură cu rezultatele obţinute, dar şi cu valo-rile normale în funcţie de vârstă, astfel: VÂRSTA T.A. VALORI NORMALE 1an 95/65mmHg 6-9 ani 100/65mmHg 10-13 ani 110/65mmHg 14-17 ani 120/80mmHg 18- adult 120/80mmHg

PROCEDURA privind MĂSURAREA şi ÎNREGISTRAREA RESPIRAŢIEI

Procedura de măsurare a frecvenţei respiraţiei este folosită pentru aprecierea stării generale a pacien-tului, în afecţiuni cardio-pulmonare, sau în politrau-matismele severe.

Se numără mişcările de ridicare a toracelui (in-spiraţiile) timp de 1 minut; Se înregistrează frecvenţa respiratorie obţinută şi se informează pacientul despre valorile normale caracteristice vârstei, astfel: FRECVENŢA VÂRSTA RESPIRATORIE medie/min. Nou-nascut 30-80 Copil 20-40 Adolescent 15-25 Adult 14-20

52


PROCEDURA de MĂSURARE a ÎNĂLŢI-MII şi GREUTĂŢII CORPORALE

Această procedură permite aprecierea stării de nutriţie a pacientului, dar şi aprecierea dezvoltării fi -zice a copiilor şi adolescenţilor.

Instrumentarul necesar este reprezentat de cân-tarul pentru adulţi, cu tijă şi taliometru. Se informează pacientul cu privire la procedura ce urmează a fi efec-tuată.

MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII

Pacientul, descălţat, se aşează în picioare cu spatele la tija şi cursorul taliometrului. Se roagă paci-entul să stea cu spatele drept, iar călcâiele, omoplaţii şi capul trebuie să fi e lipite de tija taliometrului. Se coboară cursorul până la capul pacientului şi se citeşte gradaţia înălţimii. Rezultatul obţinut se comunică pa-cientului, acesta reprezentând ÎNĂLŢIMEA în cm.

MĂSURAREA GREUTĂŢII

Se aduce balanţa în echilibru. Se adaugă cur-soarele pe kg si g aproape de greutatea estimată a pa-

cientului. Se cere pacientului (sumar îmbrăcat) să se urce pe cântar. Se mişcă cele două cursoare până ce acul se stabileşte în echilibru.

Se fi xează scala cursorului şi se cere pacientu-lui să coboare. Valoarea înregistrată se comunică pa-cientului şi reprezintă GREUTATEA în Kg.

Datele obţinute se folosesc la calcularea IMC, folosindu-se la evaluarea dezvoltării fi zice la copii şi tineri sau pentru evaluarea evoluţiei bolnavilor cu di-ferite afecţiuni cronice (renale, cardio-vasculare, di-gestive, oncologice).

În evaluarea stării nutriţionale a copiilor, dupa determinarea înălţimii, a greutăţii şi stabili-rea IMC (IMC= G(Kg)/I²(mp)), valorile obtinute se compară cu valorile de referinţă din NOMO-GRAME – respectiv, CULOARUL de CREŞTERE corespunzător vârstei şi sexului copilului examinat.

Din această comparare cu valorile de referinţă din nomograme rezultă:

- IMC raportat în PERCENTILE;- IMC raportat în DEVIAŢII STANDARD (

SCOR Z).

CLASIFICAREA STĂRII DE NUTRIŢIE

Starea de nutriţie Clasifi carea stării de nutriţie la copii 0- 19 ani, în functie de: Clasifi carea stării

de nutriţie la adulţiI.M.C.- percentile I.M.C.- D.S.-scor Z

Subponderal ≤ 5 < 1 DS(-1,-2 DS) < 18.5

Normoponderal 5-85 ± 1 D.S.( -1,0, +1 D.S.) 18.5-24,9

Supraponderal 85-95 > 1D.S.(+1,+2 D.S.) 25-29.9

Obezitate ≥ 95 > 2 DS.( +2,+3D.S.) >30

Obezitate excesiva >97 >3 D.S.(+3,+4 D.S.) >40

Termen: permanentP.O.I.V. - privind Efecuarea Triajului Epide-

miologic - se realizează de către personalul de specia-litate medico-sanitar la toţi copiii din grădiniţe zilnic, iar la elevi şi studenţi - după fi ecare vacanţă şcolară, cu scopul depistării şi izolării suspecţilor de boli in-fecto-contagioase. Se raportează pe formular tip’Triaj Epidemiologic’’la D.S.P. teritorial în termen de 5 zile.

P.O.V. - privind Efecturea Imunizărilor în Situaţii Epidemiologice Speciale - se realizează de către personalul de specialitate medico-sanitar la toţi elevii cuprinşi în campanii de vaccinare speciale şi presupune:

- înştiinţarea părinţilor în vederea obţinerii Acordului Informat,

- efectuarea catagrafi ei tuturor elevilor eligibili la vaccinarea specială,

53


- efectuarea vaccinării dupa consultul prealabil al fi ecarui elev,

- consemnarea vaccinării în fi şa medicală şi re-gistrul de vaccinari,

- eliberarea Avizului Epidemiologic pentu me-dicul de familie,

- raportarea realizărilor la vaccinare la D.S.P.te-ritorial.

P.O.VI. - privind Efectuarea Examenului Medical de Bilanţ - se realizează de către personalul de specialitate medico-sanitar la toţi preşcolarii, elevii şi studenţii din grupele specifi cate, respectiv la 3 ani, la clasa I, a IV-a, a VIII-a, a XII-a, şi studenţii din anul II. Examenul medical de bilanţ cumulează următoa-rele date: anamneza (întrebări generale privind starea de sănătate), măsurători somatometrice şi examen cli-nic general pe aparate şi sisteme, precum şi interpre-tarea datelor rezultate pentru aprecierea dezvoltării fi -zice şi încadrarea în NOMOGRAMELE caracteristice vârstelor respective. Datele se cumulează în formular tip “Examenul medical de bilanţ”. Se raportează la D.S.P.teritorial cu termen: 15.06 an şcolar.

P.O.VII. - privind Efectuarea Dispensari-zării Bolilor Cronice – se desfaşoară pe parcursul întregului an şcolar. Această procedură presupune actualizarea datelor din Registrul de Boli Cronice pe categorii de afecţiuni şi pe grupe de vârstă, urmată de coroborarea şi raportarea datelor la ‘‘populaţia de re-ferinţă’’= numărul de preşcolari, elevi, studenţi afl aţi în evidenţă şi/sau investigaţi. Se raportează la D.S.P. teritorial pe formularul tip “DISPENSARIZARE’’ cu termen : 15.06 an şcolar.

P.O.VIII. - privind Raportarea Activitaţii/ An Şcolar - se efectuează de către personalul medico-sani-tar la sfârşitul anului şcolar, prin completarea formula-rului tip cu coroborarea mai multor date, precum:

- date generale privind asistenţa medicală şco-lară;

- date privind examenul medical de bilanţ;- date privind morbiditatea (număr cazuri îm-

bolnăviri cronice);- date privind incidenţa (număr cazuri îmbol-

năviri noi, acute);- date privind numărul de consultaţii;- date privind numărul de tratamente;

- date privind acţiunile de prevenţie şi numă-rul de controale privind respectarea condiţii-lor de igienă din unităţile de învăţământ;

- date privind educaţia sanitară – educaţia pentru sănătate şi promovarea sănătăţii în rân-dul copiilor şi tinerilor;

Se raportează la D.S.P.- teritorial pe formularul tip - ,,Cap. 5- Activitatea Cabinetului Medical Şcolar/Studenţesc cu termen: 15.06.anul curent.

P.O.IX. - privind Metodologia de Suprave-ghere a Bolilor Transmisibile în Colectivităţile de copii şi tineri - se realizează de personalul de speci-alitate medico-sanitar din cabinetul medical şcolar şi sub coordonarea D.S.P. teritorial - Comp. de Epidemi-ologie şi/sau Disp.TBC teritoriale şi vizează măsuri de triaj, supraveghere, control, dezinfecţie în cazurile de boli infecto-contagioase din colectivităţile de pre-şcolari, elevi şi studenţi (exemplu: scarlatina, tubercu-loza, hepatita acuta virală, meningoencefalita, rujeola, rubeola, oreionul, toxiinfecţiile alimentare).

Personalul medico-sanitar supraveghează efec-tuarea dezinfecţiei în focar de către unitatea de învăţă-mânt, controlând şi respectarea condiţiilor de igienă, zilnic.

Exemplu: supravegherea în scarlatină- scopul supravegherii: cunoaşterea numărului

de cazuri de îmbolnăviri de scarlatină pe teri-toriul arondat;

- populaţia luată în supraveghere: copii cu vâr-sta ≤ 14 ani;

- responsabili: medicii de colectivitate;- măsuri de control în focar: prin identifi carea

tuturor contacţilor din colectivitatea în care a apărut un caz de scarlatină;

- contacţii vor fi supravegheaţi zilnic de către medicul şi asistentul colectivităţii respective, timp de 10 zile ;

- contacţii febrili şi/sau cu angină sunt investi-gaţi cu laboratorul şi primesc tratament pro-fi lactic (penicilinoterapia) până la primirea rezultatelor de laborator;

- dupa obţinerea rezultatelor de laborator se întrerupe tratamentul cu antibiotic la cei cu rezultat ,,Negativ” şi se continuă în cazul an-ginelor eritematoase cu streptococ betahemo-litic de grup A – timp de 7 zile.

54


- elevul care este contact şi a primit tratament cu antibiotic (penicilinoterapie) poate intra în colecti-vitate la 48h de la iniţierea tratamentului cu antibiotic - pentru că după aplicarea penicilinoterapiei contagi-ozitatea dispare dupa maxim 24-48h. La reintrarea în colectivitate elevul respectiv trebuie sa prezinte obli-gatoriu ,,Avizul Epidemiologic”.

În acelaşi timp, personalul de specialitate medi-co-sanitar declanşează măsuri faţă de calea de trans-mitere, efectuându-se dezinfecţia cu substante bacte-ricide, în concentraţie dublă.

În paralel au loc prelegeri de educatie pentru sănătate adresate elevilor, personalului didactic şi an-gajaţilor din blocul alimentar, precum şi personalului de îngrijire responsabil cu curăţenia în unitatea de în-văţământ, în scopul prevenirii îmbolnăvirilor.

P.O.X. – privind Aprovizionare cu Medica-mente şi Materiale Sanitare a Cabinetului Medical Şcolar

Personalul de specialitate medico-sanitar întoc-meşte ,,Necesarul/an calendaristic, care este centrali-zat şi adresat conducerii unităţii angajatoare (D.A.S. a Municipiului Piteşti).

Necesarul se întocmeste pe categorii de bunuri cu respectarea Baremului de dotare.

P.O.XI. – privind Colectarea şi Predarea Re-ziduurilor Medicale în vederea Eliminării Finale.

Se realizează: - de către conducerea D.A.S. – prin contracta-

rea de servicii cu fi rme specializate în preluarea rezi-duurilor şi deşeurilor medicale periculoase;

- de către personalul medico-sanitar din cabi-netele medicale din unităţile de învăţământ, care, în conformitate cu reglementările legale în vigoare rea-lizează, colectează, diferenţiază, depozitează şi predă spre eliminare fi nală reziduurile rezultate din activita-tea medicală.

Termen: permanent.

55

Puncte de vedere

În contextul european şi mondial actual, în care se pune accent pe garantarea de către statele membre ale Uniunii Europene a unor structuri sta-bile şi efi ciente în privinţa protecţiei drepturilor cetă-ţeanului şi în special ale copilului, organele legislative trebuie să asigure crearea unui cadru juridic necesar formării acestor structuri.

Dreptul la sănătate este al doilea drept funda-mental al copilului după dreptul la viaţă. În Declaraţia drepturilor copilului, în art. 3, alin. 3 se stipulează că toate instituţiile de stat sau private implicate în asigu-rarea unor servicii faţă de copii sunt obligate să asi-gure condiţii pentru a conserva şi îmbunătăţi starea lor de sănătate.

Considerând asigurarea dreptului fundamental la sănătate a copilului o obligaţie a statului român, acesta trebuie sa fi e garantat printr-un cadru juridic coerent şi convergent, astfel încât aplicarea legilor să nu fi e defectuoasă sau difi cilă din cauza contradicţii-lor generate de exprimări echivoce.

O reţea de medicină şcolară fi abilă poate repre-zenta serviciul primar de asigurare a sănătăţii colecti-vităţilor de copii şi tineri şi poate demonstra societăţii civile preocuparea pe care o are statul român pentru sănătatea generaţiilor actuale şi mai ales viitoare, de-oarece copiii de astăzi reprezintă părinţii de mâine.

În condiţiile în care colectivităţile de copii şi tineri se confruntă cu o patologie în creştere, cu com-portamente cu risc pentru starea de sănătate, iar agre-sivitatea şi violenţa în şcoli nu mai sunt aspecte de neglijat, rolul medicinei şcolare este cu atât mai im-portant.

Medicina şcolară are un loc particular de asis-tenţa medicală primară şi sănătate publică în colecti-vităţi, tocmai datorită competenţelor medicale variate pe care le presupune: medicină generală, pediatrie, neurologie pediatrică, medicină de urgenţă, nutriţie pediatrică, medicina muncii, medicină sportivă, igi-enă şcolară, epidemiologie.

Din punct de vedere al evoluţiei bolilor, pre-venţia este cel mai efi cace „tratament”. Învăţând un

copil cum sa trăiască sănătos, se asigură starea de să-nătate corespunzătoare a mai multor generaţii.

Din punct de vedere economico-fi nanciar nu există o metodă mai ieftină şi mai efi cientă decat pre-venţia, adică exact ceea ce poate realiza la modul cel mai profesionist reţeaua de medicină şcolară. Studii ştiinţifi ce din ţările europene dezvoltate au arătat că aproximativ 83% din cazurile de îmbolnăviri ale po-pulaţiei sunt rezolvate de de reţeaua de asistenţă me-dicală primară, în cazul sistemelor sanitare evoluate, unde spitalizarea sau controalele de specialitate sunt destinate cazurilor grave. Reţeaua medicală şcolară, dacă nu ar fi împiedicată de diferite inadvertenţe între acte normative şi decizii administrative, şi-ar putea îndeplini menirea de asistenţă medicală primară pedi-atrică şi nu numai, acordată exact la locul unde copiii şi tinerii îşi desfăşoară activitatea, pe perioada cât îşi desfăşoară activitatea.

O societate inteligentă este capabilă să înveţe din greşelile altor societăţi. Multe ţări avansate din Uniunea Europeana au desfi inţat reţelele de medicină şcolară, sau le-au lăsat să se autodesfi inţeze (cum se preconizează în prezent şi la noi), considerând că me-dicii de familie vor face faţă nevoilor societăţii. În prezent, pe plan european, exista o criză şi în ceea ce priveşte medicina şcolară, iar ţările menţionate nu mai pot recupera aceste reţele, atât datorită ambiguităţii legislative, cât şi refuzului personalului medical de a lucra în condiţii difi cile cu retribuţie nemotivantă.

Un studiu realizat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în anul 2010 privitor la reţeaua de medicină şcolară din ţările europene a constatat că potenţialul pe care îl reprezintă reţeaua de medicină şcolară pen-tru sistemele de sănătate ale ţărilor studiate este insu-fi cient exploatat.

Prin toate funcţiile sale, care în principal sunt:a) educaţia pentru sănătate şi profi laxia bolilor,

prin promovarea unui stil de viaţă şi mediu sănătos (instruirea grupelor sanitare, lecţii de educaţie pentru sănătate la elevi, lectorate cu părinţii, prelegeri în consiliile profesorale, in-

MEDICINA ŞCOLARĂ ŞI DREPTUL COPIILOR ŞI TINERILOR LA SĂNĂTATE

Dr. Kristina Moldovan, Dr. Daniela Rajka - SMCCT

56


struiri ale personalului didactic şi administra-tiv, cursuri de educaţie sexuală şi de planning familial, precum şi cursuri de nutriţie şi stil de viaţă);

b) supravegherea epidemiologică a colectivităţi-lor prin: triajele epidemiologice zilnice din colec-

tivităţile de preşcolari şi după fi ecare va-canţă în colectivităţile de elevi şi studenţi

depistarea şi supravegherea focarelor de boli infecto-contagioase din colectivităţi;

acţiuni de prelucrare antiparazitară (pedi-culoză, scabie) şi antiinfecţioasă (dezin-fecţie-dezinsecţie) în focarele din grădi-niţe, şcoli şi unităţi de învăţământ supe-rior (hepatită virală, tuberculoză, infecţii streptococice, boli diareice acute etc.);

constatarea abaterilor de la normele de igienă şi antiepidemice,

supravegherea zilnică a respectării condi-ţiilor de igienă din spaţiile de învăţământ, cazare şi alimentaţie din unităţile de învă-ţământ arondate.

supravegherea alimentaţiei preşcolarilor, elevilor şi studenţilor prin verifi carea ali-mentelor care urmează a fi supuse pre-lucrării în vederea pregătirii produselor alimentare fi nite, vizarea meniurilor din grădiniţe, cantine şcolare şi studenţeşti şi efectuarea de anchete alimentare statis-tice periodice pentru verifi carea respectă-rii unei alimentaţii raţionale.

verifi carea zilnică a stării de sănătate a personalului blocului alimentar din grădi-niţe, cantine şcolare şi studenţeşti, în ve-derea prevenirii producerii de toxiinfecţii alimentare

urmărirea modului de respectare a nor-melor de igienă a procesului instruc-tiv-educativ (teoretic, practic şi la orele de educaţie fi zică).

c) examinări medicale în vederea: stabilirii diagnosticului de dezvoltare fi -

zică şi neuro-psihică a copiilor şi tineri-lor din colectivităţile arondate;

orientării şcolar-profesionale la înscrie-rea într-o nouă treaptă de învăţământ

depistării precoce a afecţiunilor cronice sau cronicizabile

dispensarizării elevilor din toate clasele şi studenţilor din toţi anii universitari cu probleme de sănătate, afl aţi în evidenţa specială, în scop recuperator.

eliberării de avize elevilor şi studenţilor care urmează să participe la competiţii sportive.

eliberării avizelor epidemiologice elevi-lor şi studenţilor care vor pleca în vacanţe în diverse tipuri de tabere (de odihnă, sportive etc.), semnând şi parafând fi şele medicale de tabără.

d) acordarea primului ajutor în caz de urgenţă preşcolarilor, elevilor şi studenţilor din unită-ţile de învăţământ arondate

e) examinarea, tratamentul si supravegherea medicala a elevilor bolnavi, izolaţi în infi rme-riile şcolare, precum şi a studenţilor bolnavi.

f) acordarea de consultaţii medicale la solici-tarea părinţilor preşcolarilor, elevilor şi stu-denţilor din unităţile de învăţământ arondate, trimiţându-i, după caz, pentru urmărire în continuare la medicul de familie sau la cea mai apropiată unitate de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate.

g) prescrirea de medicamente eliberate fără con-tribuţie personală, pentru maximum 7 zile, elevilor şi studenţilor care prezintă afecţiuni acute care nu necesită internare în spital. În acest scop medicii din reţeaua medicală şco-lară încheie contracte/convenţii cu CAS jude-ţene şi a municipiului Bucureşti.

În ultimii 15 ani, reţeaua de medicină şcolară a suferit un veritabil proces de destructurare, această spe-cialitate devenind “cenuşăreasa” medicinei româneşti.

Acest lucru s-a întâmplat deoarece, deşi până în anul 2000 exista o reţea bine organizată, odată cu modifi carea sistemului sanitar şi apariţia Casei Naţi-onale de Asigurări de Sănătate tot mai mulţi medici generalişti au optat pentru medicina de familie, iar personalul medical din reţeaua şcolară treptat s-a pen-sionat, mult timp posturile au fost blocate, apoi deşi s-au organizat concursuri pentru acestea nu s-a pre-zentat personal medico-sanitar.

57

Puncte de vedere

O analiză rapidă arată care sunt motivele pentru care medicii ocolesc posturile de medic şcolar:

responsabilităţi mari ale actului medical în condiţii de dotare necorespunzătoare a cabi-netelor

numărul mare de unităţi de învăţământ aron-date unui medic

dotările slabe ale cabinetelor, lipsa unei dotări corespunzătoare cu medicamente, materiale sanitare, birotică atât ca ritmicitate cât şi ca diversitate

insufi cienta valorizare profesională, datorită activităţii predominant profi lactice; imposi-bilitatea eliberării biletelor de trimitere către medicii specialişti şi către examinări paracli-nice, imposibilitatea prescrierii reţetelor gra-tuite

apartenenţa de structuri nemedicale (angaja-torii sunt consiliile locale / primăriile)

salariile mici, lipsa bonurilor de masăCea mai complexă evaluare a reţelei de medicină

şcolară din ultimii ani a avut loc în iulie-septembrie 2014, când Ministerul Sănătăţii a solicitat situaţia lo-

curilor şi posturilor existente în reţea. Corelând aceste date cu datele obţinute de la colegii din ţară, în anul 2014 situaţia medicinei şcolare se prezenta astfel: Total medici dispensare şcolare şi universitare: 738 Total asistenţi medicali dispensare şcolare şi universitare: 2878 Total medici dentişti dispensare şcolare şi universitare: 475 Total asistenţi medicali dispensare stomatologice: 256 Total preşcolari şi elevi deserviţi: 2012109Total studenţi deserviţi : aprox. 700.000

Pe lângă posturile bugetate de către Ministerul Sănătăţii, mai există un număr de 14 medici şcolari şi 28 asistenţi medicali plătiţi de autorităţile locale. Trebuie precizat însă că repartiţia dispensarelor şco-lare nu este uniformă, 95% dintre acestea fi ind în me-diul urban.

Pe baza acestor date, raportate la normativele în vigoare, am realizat hărţile de defi cit de personal pe judeţe, care oferă o imagine sugestivă asupra defi citu-lui de personal din cabinetele medicale şcolare:

Defi cit medici şcolari

58


Se observă uşor din harta de mai sus faptul că în doar 5 judeţe din ţară există un număr de medici şcolari corelat cu normativul, în celelalte judeţe exis-tând defi cite mai mari sau mai mici, uneori necesarul de medici fi ind de 2-3 ori mai mare decât numărul de medici existent în realitate.

Deşi în unele judeţe autorităţile locale s-au implicat în înfi inţarea şi dotarea cabinetelor stoma-

tologice din unităţile de învăţământ, situaţia stoma-tologiei şcolare rămâne cu un defi cit foarte mare la nivelul întregii ţări, existând judeţe în care nu există deloc cabinete stomatologice şcolare, deşi acestea re-prezintă singura modalitate de acordare a asistenţei stomatologice gratuite copiilor şi tinerilor.

Defi cit stomatologi

Considerând în continuare medicina şcolară ca parte importantă a sistemului de sănătate din Româ-nia, considerăm că se impun urgent măsuri care să îi confere rolul important pe care îl are în menţinerea stării de sănătate a copiilor şi tinerilor:

Asumarea de către Ministerul Sănătăţii a rolului său de for suprem de coordonare şi implementare a politicilor de sănătate publică la nivel naţional şi sta-bilirea de către acesta a locului medicinei şcolare în sistemul de sănătate la intersectarea asistenţei medi-cale primare cu sănătatea publică, sănătatea ocupaţi-onală a preşcolarilor, elevilor şi studenţilor şi cu asis-tenţa medicală de urgenţă

Înfi inţarea Consiliului Naţional de Medicină Şcolară, care să cuprindă reprezentanţi ai sistemului medical (medici pediatri, medici şcolari, asistente medicale şcolare), ai sistemului educational şi ai ce-lui administrativ, for care să elaboreze strategiile şi ghidurile de practică atât de necesare asigurării unei asistenţe medicale optime în unităţile de învăţământ.

Revigorarea şi reorganizarea pe baze legislative şi administrative solide, coerente, durabile şi sustena-bile a reţelei naţionale de medicină şi medicină den-tară şcolară şi universitară

59

Revista de medicină şcolară şi universitară este o revistă cu acces liber, oferind acces liber ime-diat la conţinutul ei, contribuind astfel la libera circu-laţie a informaţiei ştiinţifi ce.

Revista de medicină şcolară şi universitară pu-blică: articole ştiinţifi ce originale, referate generale, prezentări de caz, dar şi puncte de vedere (pe pro-bleme medicale, legislaţie, educaţie pentru sănătate, raportări statistice, activitatea curentă de medicină şcolară). Un accent deosebit se pune pe studiile inter-disciplinare. Revista apare trimestrial, în octombrie, ianuarie, aprilie şi iulie, atât în formă tipărită, cât şi digitală, pe site-ul www.medicinascolara.ro

Articolele vor fi trimise (sub formă de docu-mente ataşate) pe adresa de mail:

[email protected]

Recomandări pentru autori

Manuscrisul trebuie să respecte prevederile Comitetului Internaţional al Editurilor Revistelor Me-dicale (http:// www.icmje.org).

Redactarea va fi realizată în format A4, font Ti-mes New Roman, mărime 11 pt; redactarea se va face pe pagina întreagă, cu diacritice, la 1 rând.

Prima pagină va cuprinde titlul articolului (în limba română şi limba engleză), numele şi prenumele autorilor, locul de muncă al acestora, precizarea auto-rului cu care se va purta corespondenţa şi adresa pen-tru corespondenţă;

Rezumatul va fi redactat în limba română şi în limba engleză şi nu va depăşi pentru fi ecare din forme 250 de cuvinte (NU este necesar la punctele de vedere). Pentru articolele originale este necesar un rezumat structurat (Premize - Background, Obiective - Aims, Metode - Methods, Rezultate - Results, Con-cluzii - Conclusions).

Se vor preciza după fi ecare rezumat cel mult 5 cuvinte cheie (în limba română şi limba engleză), privind conţinutul.

Textul manuscrisului nu va depăşi 6 pagini şi va urmări în general următoarea schemă: introducere/premize, obiectivele studiului, material şi metodă, re-zultate, discuţii, concluzii.

Figurile şi tabelele vor fi prezentate pe coli separate, numerotate în ordinea apariţiei în text [în acesta precizându-se între paranteze locul în care se face referinţă la ele (ex: Fig 3)] şi vor fi însoţite de titlu şi legendă.

Bibliografi a va fi prezentată pe coli separate, numerotată în ordinea apariţiei în text şi cuprinzând pentru articole: numele tuturor autorilor şi iniţialele prenumelui. anul apariţiei (în paranteză). titlul artico-lului în limba originală. titlul revistei în prescurtare internaţională (caractere italice). numărul volumului, paginile. Fiecare articol va trebui să se bazeze pe un minimum de 15 şi un maximum de 100 referinţe bibli-ografi ce, în majoritate articole nu mai vechi de 10 ani.

Exemple de prezentare a bibliografi ei: 1. Matson JL, Turygin NC, Beighley J,

Matson ML. Status of single-case research de-signs for evidence-based practice. Research in Autism Spectrum Disorders 2012; 6: 931-938

2. Woodard C, Groden J, Goodwin M, Shanower C, Bianco J. The Treatment of the Behavioral Sequelae of Autism with Dextrome-thorphan: A Case Report. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005;35(4): 515-5181. Riley-Tillman T C, & Burns M K. Evaluating

educational interventions. Single case design for measuring response to intervention. New-York: The Guilford Press 2009

GENERALITĂŢI DESPRE REVISTĂ ŞI RECOMANDĂRI PENTRU AUTORI

60


Responsabilitatea autorilor

Autorii sunt singurii responsabili pentru origi-nalitatea conţinutului materialelor trimise (orice acu-zaţie de plagiat se adresează autorilor şi nu implică răspunderea editorilor). Materialele trimise trebuie să nu fi fost publicate sau trimise spre publicare în alte reviste sau publicaţii.

Procesul de recenzare (peer-review)

Într-o primă etapă toate materialele sunt remise redactorilor-şefi adjuncţi, pentru ca textele să cores-pundă ca fond şi formă de prezentare cerinţelor re-vistei.

După această etapă, materialele vor fi expediate către 2 referenţi, din corpul de referenţi ştiinţifi ci ai revistei. Aceştia evaluează articolul conform proce-durii de evaluare şi acordă un punctaj fi ecărui articol, conform grilei unice de evaluare.

În urma observaţiilor primite din partea refe-renţilor, redacţia comunică observaţiile autorilor în vederea corectării acestora şi încadrării în cerinţele de publicare impuse de revistă. Acest proces (de la pri-mirea articolului până la transmiterea observaţiilor) durează aproximativ 3 săptămâni. Cu această ocazie se comunică autorului dacă articolul a fost acceptat spre publicare în forma iniţiala, dacă sunt necesare modifi cări sau dacă articolul a fost respins.

Lucrările care întrunesc punctajul pentru publi-care vor apărea în revistă în ordinea înscrierii pe lista de publicare.

Lucrările care întrunesc un punctaj mai mic şi pot fi publicate doar după efectuarea unor modifi cări

de către autori sunt returnate autorilor însoţite de re-comandările referenţilor ştiinţifi ci şi vor fi reevaluate după efectuarea modifi cărilor.

Lucrările care nu întrunesc criteriile ştiinţifi ce minime vor fi respinse.

Creditare

Autorii de articole ştiinţifi ce publicate în re-viste care apar on-line (aşa cum este Revista de Medi-cină Şcolară şi Universitară) sunt creditaţi de Colegiul Medicilor din România cu 20 puncte EMC. Dovada publicării se face prin prezentarea la CMR a copiilor după prima copertă interioară a revistei şi după prima pagină a articolului.

Abonamente

Abonamentul la Revista de Medicină Şcolară şi Universitară este creditat de CMR cu 5 credite.

Abonamentul la Revista de Medicină Şcolară şi Universitară este creditat de OAMGMAMR cu 5 credite.

Costul unui abonament pentru anul 2016 este de 50 lei/an şi poate fi achitat prin ordin de plată sau transfer bancar în contul Societăţii Medicilor din Co-lectivităţile de Copii şi Tineri, IBAN RO85 BTRL RONC RT00 W212 8103, deschis la Banca Transil-vania Cluj.

Adresa pe care trebuie trimisă revista va fi co-municată ulterior pe adresa de mail:

[email protected]

Documents

REVISTA DE MEDICINĂ ȘCOLARĂ ȘI UNIVERSITARĂ · deﬁ nitiv evoluția ulterioară a adultului, motiv pentru care și nevoile nutriționale ale copiilor sunt propor-țional mai