REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT...REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT PREDICTABILITATEA SUCCESULUI TRATAMENTULUI IMPLANTO-PROTETIC LA PACIENŢII EDENTAŢI Coordonator științific, Prof. Univ. Dr

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

PREDICTABILITATEA SUCCESULUI

TRATAMENTULUI IMPLANTO-PROTETIC

LA PACIENŢII EDENTAŢI

Coordonator științific,

Prof. Univ. Dr. Norina Consuela FORNA

Doctorand,

ALEXANDRU CĂLIN

2019

CUPRINS

INTRODUCERE

1

CAPITOLUL 1. TIPURI DE IMPLANTE UTILIZATE ÎN REABILITAREA

IMPLANTO-PROTETICĂ ŞI IMPLICAŢII ASUPRA SUCCESULUI

TERAPEUTIC

2

1.1. Aspecte generale 2

1.2. Categorii de implante în raport cu materialul de fabricaţie 3

1.3. Categorii de implante în raport cu designul 6

1.4. Categorii de ataşament implant-ţesut osos 7

1.5. Categorii de implante în raport cu statusul suprafeţei 8

1.6. Categorii de implante în raport cu forma macroscopică

9

CAPITOLUL 2. ANALIZA PREOPERATORIE A RATEI DE EŞEC ÎN

TERAPIA IMPLANTO-PROTETICĂ

10

2.1. Stabilirea factorilor de risc pentru pacienţii implantaţi 10

2.2. Analiza situsurilor anatomice

12

CAPITOLUL 3. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ RATA DE SUCCES

IMPLANTAR

20

3.1. Procese implicate în regenerarea osoasă periimplantară 20

3.2. Factori şi mecanisme implicate în apariţia complicaţiilor periimplantare 22

3.3. Factori care ţin de pacient 25

3.4. Tipul implantului dentar 26

3.5. Situsul implantar 29

3.6. Momentul plasării implanturilor. Protocoale de încărcare 29

3.7. Tehnici chirurgicale implantare

35

CAPITOLUL 4. METODE STATISTICE UTILIZATE ÎN ANALIZA

PREDICTIBILITĂŢII SUCCESULUI REABILITĂRILOR IMPLANTO-

PROTETICE

38

PARTE PERSONALĂ

CAPITOLUL 5. STUDII CLINICE ŞI PARACLINICE PRIVIND

PREVALENŢA FACTORILOR CE INFLUENŢEAZĂ RATA SUCCES-EŞEC

ÎN REABILITĂRILE IMPLANTO-PROTETICE

44

5.1. Motivaţia şi obiectivele studiului

44

5.2. Materiale şi metodă 44

5.3. Rezultate 48

5.4. Discuţii 79

5.5. Concluzii

89

CAPITOLUL 6. CERCETĂRI PRIVIND RATA DE SUCCES/EŞEC A

REABILITĂRII EDENTAŢIEI PRIN IMPLANTE

90


90


6.3. Rezultate 94

6.4. Discuţii 113

6.5. Concluzii 119

CAPITOLUL 7. GHID PRACTIC DE OPTIMIZARE A RATEI DE SUCCES IN

TERAPIA IMPLANTO-PROTETICĂ

120


120


7.3. Rezultate 121

7.4. Discuţii 126

7.5. Concluzii 130

CONCLUZII GENERALE

131

CAPITOL 8. ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE

TEZA

132

BIBLIOGRAFIE

134

1

Cuvinte cheie: edentaţie parţialã, implant dentar, tratament implanto-protetic, etapa

proimplantarã, augmentare alveolarã, sinus lifting

Teza de doctorat conţine:

• parte teoretică organizată în 4 capitole (40 pagini);

• cercetări personale organizate în 3 capitole (80 pagini);

• 124 figuri (parte personalã);

• 235 referinţe bibliografice.

Notă: acest rezumat conţine referinţe bibliografice, tabele şi imagini, respectând

numerotarea şi conţinutul tezei de doctorat.

2

CAPITOLUL 5.

STUDII CLINICE ŞI PARACLINICE PRIVIND PREVALENŢA FACTORILOR

CE INFLUENŢEAZĂ RATA SUCCES-EŞEC ÎN REABILITĂRILE

IMPLANTO-PROTETICE

5.1. Obiectivele şi motivaţia studiului

Studiile de tip transversal efectuate pe loturi de pacienţi candidaţi la implant dentar

sunt axate pe evaluarea factorilor care pot influenţa evoluţia pe termen lung a restaurărilor

implanto-protetice, respectiv pot aduce date relevante în ceea ce priveşte medicina dentară

bazată pe dovezi şi fundamentarea unor decizii terapeutice individualizate în domeniul

implantologiei şi al tehnicilor de regenerare osoasă ghidată.

Scopul acestui studiu este de a individualiza principalii factori care pot sta la baza

sucesului versus eșecului complexului implant-restaurare implanto-protetică.

5.2.Material și metodă

- Întocmirea loturilor de studiu clinic

- Definirea sistemelor de selecţie în vederea aplicatiilor clinice si

experimentale

- Realizarea bazelor de date în vederea prelucrării statistice;

- Derularea analizei statistice descriptivă şi analitică;

- Generarea şi interpretarea rezultatelor, cu identificarea elementelor de

cuantificare a factorilor implicati in rata succes –eșec ale pacienţilor trataţi

prin reabilitări implanto-protetice

Lotul de studiu este format din 182 de pacienţi, 93 femei şi 89 bărbaţi – aşadar cu

o structură echilibrată pe sexe (fig. 5.1).

Cei 182 de pacienţi au fost evaluaţi înainte de tratament, atât din punct de vedere

al stării de sănătate generală, cât şi din punct de vedere al stării de sănătate orală, şi a fost

realizat un pronostic referitor la şansele de succes ale intervenţiilor de implantologie.

Analiza statistică a fost realizată în SPSS 20.0, iar graficele în Microsoft Excel

2010. Am calculat distribuţiile de frecvenţe şi parametrii de statistică descriptivă pentru

variabilele incluse în studiu, iar predictibilitatea a fost evidenţiată prin crearea tabelelor de

contingenţă, folosirea testelor de semnificaţie Chi-pătrat şi calculul riscurilor Odds Ratio.

Statisticile au fost realizate atât la nivel de pacienţi (182), cât şi la nivel de implante

dentare (1172).

Am raportat acest pronostic atât la nivelul indivizilor, cât şi al unităţilor dentare

tratate, pentru a obţine o imagine cât mai precisă asupra eficienţei tratamentului aplicat. La

nivelul indivizilor, majoritatea pacienţilor (159 dintre aceştia, respectiv 87.4%) au fost

evaluaţi cu pronostic favorabil, în timp ce 23 (12.6%) au fost evaluaţi cu pronostic

rezervat, datorită unor motive care vor fi detaliate în continuarea prezentului studiu (fig.

5.3).

Aceleaşi evaluări, recalculate la nivelul unităţilor dentare, se traduc în 1000

intervenţii clasificate ca având un pronostic favorabil (adică 85.3%) şi 172 intervenţii

clasificate cu pronostic rezervat (14.7%) – fig.5.4.

3

Fig. 5.3. Prognosticul tratamentului, calculat la

nivelul pacienţilor investigaţi

Fig. 5.4.. Prognosticul tratamentului, calculat la

nivelul unităţilor dentare tratate

În continuare, am investigat atât parametrii locali, loco-regionali şi sistemici, cât

şi parametrii tehnologici, comparativ pentru cazurile prognosticate cu evoluţie favorabilă şi

respectiv rezervată, pentru a evidenţia factorii de risc care au condus la atribuirea

pronosticului de rezervă. În acest sens am calculat tabelele de contingenţă şi riscurile Odds

Ratio, exprimate atât în valoare absolută, cât şi prin intermediul intervalelor lor de

confidenţă cu o precizie de 95%.

5.3. Rezultate Tabelul 5.III. Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru statusul igienei orale

vs. prognostic de evoluţie

Pearson Chi-Square = 48.710, p = 0.000, SS Prognostic pacient Total

rezervat favorabil

Status igiena

orala

nesatisfacator N 102 319 421

% 59.3% 31.9% 35.9%

satisfacator N 53 472 525

% 30.8% 47.2% 44.8%

bun N 17 209 226

% 9.9% 20.9% 19.3%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 5.V. Tabelul de contingenţă, testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

fumători vs. prognostic de evoluţie

Pearson Chi-Square = 0.000, p = 0.998, NS

Coef. de corelaţie Spearman r = 0.000

Odds ratio = 0.999, IC 95% = (0.416, 2.397)

Prognostic pacient Total

rezervat favorabil

Fumator

DA N 12 83 95

% 52.2% 52.2% 52.2%

NU N 11 76 87

% 47.8% 47.8% 47.8%

Total N 23 159 182

% 100.0% 100.0% 100.0%

4

Tabel 5.VI.Tabelul de contingenţă, testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

starea de sănătate generală vs. prognostic de evoluţie


rezervat favorabil

Af. Cardio-vasculare


Coef. de corelaţie Spearman r = -0.040

Odds ratio = 0.702, IC 95% = (0.195, 2.525)

DA N 3 28 31

% 13.0% 17.6% 17.0%

NU N 20 131 151

% 87.0% 82.4% 83.0%

Af. Respiratorii



Odds ratio = 0.987, IC 95% = (0.116, 8.410)

DA N 1 7 8

% 4.3% 4.4% 4.4%

NU N 22 152 174

% 95.7% 95.6% 95.6%

Af. Gastro-intestinale NU N 23 159 182

% 100.0% 100.0% 100.0%

Af. Hepatice



Odds ratio = 1.253, IC 95% = (0.337, 4.660)

DA N 3 17 20

% 13.0% 10.7% 11.0%

NU N 20 142 162

% 87.0% 89.3% 89.0%

Af. Renale



Odds ratio = 0.758, IC 95% = (0.091, 6.273)

DA N 1 9 10

% 4.3% 5.7% 5.5%

NU N 22 150 172

% 95.7% 94.3% 94.5%

Af. Neurologice NU N 23 159 182

% 100.0% 100.0% 100.0%

Af. Endocrine



DA N 0 7 7

% 0.0% 4.4% 3.8%

NU N 23 152 175

% 100.0% 95.6% 96.2%

Diabet



Odds ratio = 4.952, IC 95% = (0.782, 31.379)

DA N 2 3 5

% 8.7% 1.9% 2.7%

NU N 21 156 177

% 91.3% 98.1% 97.3%

Af. Reumatologice NU N 23 159 182

% 100.0% 100.0% 100.0%

Stari alergice



DA N 0 1 1

% 0.0% 0.6% 0.5%

NU N 23 158 181

% 100.0% 99.4% 99.5%

Af. Hemoragipare NU N 23 159 182

% 100.0% 100.0% 100.0%

Neoplasme si leziuni precanceroase NU N 23 159 182

% 100.0% 100.0% 100.0%

5

Tabelul 5.VII. Tabelul de contingenţă, testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

starea de sănătate orală vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)


rezervat favorabil

Patologie parodontala

Pearson Chi-Square = 55.271, p = 0.000, SS


Odds ratio = 6.078, IC 95% = (3.577, 10.327)

DA N 156 616 772

% 90.7% 61.6% 65.9%

NU N 16 384 400

% 9.3% 38.4% 34.1%

Patologie carioasa



Odds ratio = 0.926, IC 95% = (0.661, 1.298)

DA N 110 657 767

% 64.0% 65.7% 65.4%

NU N 62 343 405

% 36.0% 34.3% 34.6%

Patologie mixta



Odds ratio = 1.487, IC 95% = (1.072, 2.062)

DA N 99 477 576

% 57.6% 47.7% 49.1%

NU N 73 523 596

% 42.4% 52.3% 50.9%

Anomalii dento-alveolare NU N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

Anomalii scheletale NU N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 5.IX. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

Clase Misch de edentaţie vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Clasa Misch Pearson

Chi- squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

A 2.154 0.142, NS -0.043 0.766 (0.537 1.094)

B 0.082 0.774, NS -0.008 0.953 (0.688 1.322)

C 1.770 0.183, NS 0.039 1.310 (0.879 1.952)

D 2.351 0.125, NS 0.045 1.669 (0.861 3.234)

Tabelul 5.XI. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru tipuri de evaluare radiologică vs. prognostic

de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Tip evaluare

radiologică

Pearson

Chi- squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

CT 3.144 0.076, NS -0.052 - -

Ortopan 23.435 0.000, SS -0.141 0.417 (0.291 0.599)

Ortopan + CT 31.672 0.000, SS 0.164 2.772 (1.923 3.995)

Retro 0.172 0.678, NS -0.012 - -

Tabelul 5.XIV. Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru

Remodelare suport osos vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)


rezervat favorabil

Remodelare suport osos



Odds ratio = 1.742, IC 95% = (1.147, 2.645)

DA N 142 731 873

% 82.6% 73.1% 74.5%

NU N 30 269 299

% 17.4% 26.9% 25.5%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

6

Tabelul 5.XV Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru

Lifting sinusal vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)


rezervat favorabil

Lifting sinusal



Odds ratio = 1.258, IC 95% = (0.887, 1.784)

DA N 55 272 327

% 32.0% 27.2% 27.9%

NU N 117 728 845

% 68.0% 72.8% 72.1%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 5.XVI. Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru

Folosirea grefelor vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)


rezervat favorabil

Grefa



Odds ratio = 1.615, IC 95% = (1.051, 2.483)

DA N 144 761 905

% 83.7% 76.1% 77.2%

NU N 28 239 267

% 16.3% 23.9% 22.8%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

– Tabelul 5.XVII. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

tipuri de grefă vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Tip grefă Pearson

Chi- squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Autogen 8.603 0.003, SS -0.098 0.243 (0.088 0.675)

Autogen +

xenogrefă

2.623 0.105, NS 0.054 1.704 (1.888 3.270)

Xenogrefă 4.264 0.039, SS 0.069 2.541 (1.017 6.348)

Tabelul 5.XVIII. Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru

Folosirea membranelor vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Membrana * Prognostic pacient Crosstabulation


rezervat favorabil

Membrana



Odds ratio = 1.248, IC 95% = (0.827, 1.885)

DA N 140 778 918

% 81.4% 77.8% 78.3%

NU N 32 222 254

% 18.6% 22.2% 21.7%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

7

Tabelul 5.XX. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

tipuri de membrane utilizate vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Pearson

Chi-

squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Bio_Gide 67.569 0.000, SS 0.271 - -

Biocollagen 0.905 0.342, NS -0.031 - -

Evolution 9.690 0.002, SS 0.103 3.869 (1.552 9.644)

Gelatamp 46.134 0.000, SS -0.224 0.205 (0.125 0.336)

Fibroconjunctiva 1.819 0.177, NS -0.045 - -

Gore_Tex 0.361 0.548, NS -0.020 - -

Hyadent 2.744 0.098, NS -0.055 - -

Pericard_ Heart 0.001 0.982, NS -0.001 0.994 (0.573 1.273)

Mesh 0.361 0.548, NS -0.020 1.180 (1.148 1.213)

PRF 14.217 0.000, SS 0.124 2.002 (1.389 2.885)

Pini 0.905 0.342, NS -0.031 - -

Ossix 1.269 0.260, NS -0.037 - -

OsteoBiol 22.326 0.000, SS 0.156 6.721 (5.755 7.848)

Acid_hialuronic 1.087 0.297, NS -0.034 1.181 (1.149 1.214)

Parasorb 11.139 0.001, SS 0.110 6.638 (5.692 7.741)

Titan 0.361 0.548, NS -0.020 - -

Pericardium 11.139 0.001, SS 0.110 6.638 (5.692 7.741)

Tabelul 5.XXI. Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru

Folosirea tehnicii de augmentare vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Augmentare * Prognostic pacient Crosstabulation


rezervat favorabil

Augmentare



Odds ratio = 2.031, IC 95% = (1.352, 3.049)

DA N 140 683 823

% 81.4% 68.3% 70.2%

NU N 32 317 349

% 18.6% 31.7% 29.8%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 5.XXIII. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

tipuri de materiale utilizate vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Pearson

Chi-

squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Bio_Gen 12.700 0.000, SS -0.124 0.189 (0.068 0.523)

Bio_Oss 59.409 0.000, SS 0.269 - -

Os_Collagen 4.850 0.028, SS -0.077 - -

Osteon 20.427 0.000, SS -0.158 0.383 (0.250 0.587)

Ox_Granule 3.392 0.066, NS 0.064 1.412 (0.977 2.041)

Frios 0.205 0.651, NS -0.016 - -

Gen_Os 3.863 0.049, SS 0.069 2.112 (0.987 4.522)

Max_Graft 1.443 0.230, NS 0.042 1.533 (0.760 3.090)

MP3_Osteo_Biol 74.537 0.000, SS 0.301 - -

Osteoxenon 2.496 0.114, NS -0.055 - -

8

Tabelul 5.XXIV. Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru

Timpi intervenţie vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Timpi interventie * Prognostic pacient Crosstabulation


rezervat favorabil

Timpi interventie

Pearson Chi-Square = 0.232, p = 0.630,

NS


Odds ratio = 0,786, IC 95% = (0.295,

2.097)

singulara N 167 977 1144

% 97.1% 97.7% 97.6%

2 timpi

N 5 23 28

% 2.9% 2.3% 2.4%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 5.XXVI. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

tipuri de implante utilizate vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Pearson

Chi-

squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Ankylos 8.644 0.003, SS -0.086 0.560 (0.379 0.828)

Implantium 0.632 0.427, NS 0.023 1.144 (0.821 1.595)

Inno 9.842 0.002, SS 0.092 2.838 (1.440 5.596)

MIS 2.613 0.106, NS -0.047 - -

Nobel_ Biocare 32.595 0.000, SS 0.167 6.729 (3.186 14.210)

Osstem 3.096 0.078, NS -0.051 0.298 (0.071 1.246)

Tabelul 5.XXIX. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

diametrele de implante utilizate vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Pearson

Chi-

squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Diam 3 - 3.9 mm 3.401 0.065, NS -0.054 0.722 (0.510 1.022)

Diam 4 - 4.9 mm 2.245 0.134, NS 0.044 1.316 (0.918 1.886)

Diam 5 - 5.9 mm 1.148 0.284, NS 0.031 1.586 (0.677 3.713)

Tabelul 5.XXX. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru

înălţimile de implante utilizate vs. prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Pearson

Chi-

squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Înălţimea 6 - 7.9 mm 1.413 0.235, NS -0.035 0.619 (0.279 1.375)

Înălţimea 8 - 9.9 mm 17.607 0.000, SS 0.123 2.096 (1.476 2.978)

Înălţimea 10 - 11.9 mm 11.720 0.001, SS -0.100 0.547 (0.386 0.776)

Înălţimea 12 - 13.9 mm 0.046 0.829, NS -0.006 0.954 (0.620 1.468)

Înălţimea 14 - 16 mm 0.927 0.336, NS 0.028 1.256 (0.789 2.000)

9

Tabelul 5.XXXII. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru cadranele de aplicare a implantelor vs.

prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Pearson

Chi-

squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Cadran I 4.282 0.039, SS 0.060 1.444 (1.018 2.049)

Cadran II 0.622 0.430, NS 0.023 1.154 (0.808 1.647)

Cadran III 1.053 0.305, NS -0.030 0.814 (0.548 1.207)

Cadran IV 3.857 0.050, SS -0.057 0.655 (0.428 1.002)

Tabelul 5.XXXIII. Testul Chi-pătrat şi Odds Ratio pentru localizarea anatomică a implantelor vs.

prognostic de evoluţie (la nivel de unităţi dentare)

Pearson

Chi-

squared

p Coef. de

corelaţie

Spearman

Odds

Ratio

IC 95%

Localizare: Incisivi

centrali

1.292 0.256, NS 0.033 1.481 (0.749 2.928)

Localizare:

Incisivi laterali

0.001 0.971, NS -0.001 0.991 (0.598 1.641)

Localizare:

Canini

1.996 0.158, NS 0.041 1.549 (0.840 2.855)

Localizare:

Premolari

1.716 0.190, NS -0.038 0.788 (0.552 1.126)

Localizare:

Molari

0.012 0.911, NS 0.003 1.019 (0.736 1.410)

Tabelul 5.XXXIV. Tabelul de contingenţă şi testul Chi-pătrat pentru

grad angulare abutment vs. prognostic de evoluţie


rezervat favorabil

Grad angulare abutment

Pearson Chi-Square = 16.497,

p = 0.006, SS

N 15 59 74

% 8.7% 5.9% 6.3%

0. N 105 600 705

% 61.0% 60.0% 60.2%

15. N 44 324 368

% 25.6% 32.4% 31.4%

25. N 8 11 19

% 4.7% 1.1% 1.6%

bila N 0 4 4

% 0.0% 0.4% 0.3%

hibrid N 0 2 2

% 0.0% 0.2% 0.2%

Total N 172 1000 1172

% 100.0% 100.0% 100.0%

5.4.Discuţii

In studiul nostru am investigat frecvenţa unor factori de risc igienă, fumat, status

sistemic, boala parodontală, tipuri de intervenţii chirurgicale proimplantare, parametri

dimensionali ai implantelor dentare, clasa de edentaţie, tipul de examen paraclinic utilizat)

în loturile de pacienţi cu evoluţie favorabilă şi nefavorabilă la nivel implantar şi am

calculat indicatorii de risc.

10

Rezultatele studiului confirmă datele din literatură privind rolul statusului de igienă

orală în eşecul implantar (Charyeva&col., 2012; Konstantinidis&col., 2015;

Atieh&col.,2013). Rezultatele privind rolul fumatului în apariţia periimplantitelor confirmă

concluziile studiilor realizate de Rinkee&col.(2018), Klokkevold&Han(2007) şi Heitz-

Mayfeld&col.(2009), Daubert&col(2015). Rolul statusului sistemic asupra ratei de eşec

implantar pe termen lung fost demonstrat de Rinkee&col.(2018). Rezultatele obţinute

privind influenţa statusului parodontal se corelează cu datele din literatura de specialitate

(Forna D., 2017; Rinkee&col., 2018; Konstantinidis&col., 2015; Atieh&col., 2013;

Daubert&col., 2015). Rezultatele obţinute privind influenţa parametrilor diametru şi

lungime ai implantelor dentare, se corelează cu datele din literatură (Raikar S&col., 2017;

Borrie&col. 2009; Renouard&col, 2006). Studii efectuate de Raikar & col.(2017), Bartok

(2017), Francetti&col.(2019) au constatat diferenţe semnificative statistic între valorile

ratelor de eşec implantar de la nivelul regiunii mandibulare posterioare şi cele la nivelul

regiunii mandibulare anterioare precum şi între rata de eşec la nivel mandibular posterior şi

rata de eşec la nivel maxilar. Ferreira&col.(2015) au constatat că nu există corelații

semnificative statistic între prevalența peri-implantitelor și localizarea implanturilor.

Rezultatele obţinute demonstrează că procedurile de lifting sinuzal reprezintă o opțiune

validă pentru inserția de implante dentare în regiunile posterioare maxilare care prezintă

atrofii severe, fapt demonstrat şi de unele studii (Spinelli&col. 2016; Falah&col. 2016;

Pramstraller&col.2011; Chiapasco&col.2009; Jensen&col.2009, Jung&col.2009;

Thor&col.(2007). Salmen&col. (2017) a constatat o rată de eșec de 4,5% din cazuri

implanturile în proceduri de augmentare alveolară, respectiv 2,6 în proceduri de sinus

lifting. Privind asocierea procedurilor de grefare osoasă, rezultatul studiului este similar cu

cel raportat de Barone&col.(2012) care constată o rată superioară de succes pentru

restaurările implanto-protetice în situsuri fără grefare osoasă asociată cu membrane

comparativ cu situsuri asociate cu tehnici de regenerare osoasă ghidată.Procedurile

proimplantare care utilizează grefe compozite (xenogrefe + os autogen) prezintă rate de

succes implantar semnificativ mai mari comparativ cu procedurile proimplantare care

utilizează materiale de tip xenogrefă. Valorile semnificativ mai mari ale prevalenţei

periimplantitelor (în raport cu studiile prezentate de French&col. 2019, Francetti&col.

2019) găsite în studiul nostru pot fi asociate cu rata mai mică de prezentare la şedinţele de

întreţinere şi control caracteristică pacienţilor reabilitaţi implanto-protetic în ţara noastră.

5.5.Concluzii

1. Evaluarea la 6 luni a semnalat patologii izolate. Astfel, nu au fost identificate

inflamaţii ale ţesuturilor moi, 4.8% retracţii vestibulare, 0.3% hipercreşteri, 2.3%

modificări de culoare, 3.6% modificări de textură. Frecvenţa periimplantitelor

detectate prin examen radiografic a fost de 9%.

2. Evaluarea la 12 luni a semnalat cel mai frecvent retracţiile la nivel vestibular

(11.3%), urmate de modificări de culoare (4.8%) şi modificări de textură (3.8%).

Frecvenţa periimplantitelor detectate prin examen radiografic a fost de 14,3%.

3. Evaluarea la 24 luni a semnalat cel mai frecvent retracţiile la nivel vestibular

(15.5%), urmate de modificări de culoare (6.1%) şi modificări de textură (1.8%).

Frecvenţa periimplantitelor detectate prin examen radiografic a fost de 24,5%

(88,5% incipiente, 11,5% moderate sau avansate).

4. Monitorizarea implantelor pe parcursul a 24 luni a semnalat o deteriorare

progresivă a parametrilor clinici, mucoşi şi osoşi, cu atingerea unei rate de

complicaţii periimplantare (periimplantite) de la 9% la 6 luni postimplantar, la

14,3% la 12 luni postimplantar şi 24,5% la 24 luni postimplantar.

5. Factorii de risc pentru apariţia periimplantitelor sunt status nefavorabil al igienei

orale, boala parodontală, patologie hepatică sau diabet, edentaţie clasa Misch C sau

D, implante lungi sau scurte, diametru crescut al implantelor, abutment angulat la

250, situsuri implantare reabilitate prin proceduri de grefare.

11

CAPITOLUL 6.

CERCETĂRI PRIVIND RATA DE SUCCES/EŞEC A

REABILITĂRII EDENTAŢIEI PRIN IMPLANTE


In domeniul tehnicilor implantare există o gamă largă de tehnici şi o gamă restrânsă

de implante cu parametri optimi. Planificarea și executarea etapelor implantare asistată de

aplicaţii expert are scopul de a optimiza indicii clinico-biologici iar evaluarea indicilor

clinico-biologici permite monitorizarea modificărilor echilibrului la nivelul sistemului

stomatognat (Scutariu&col., 2012). Cunoaşterea ratei de succes-eşec pentru factori

negativi variaţi va îmbunătăţi deciziile practicienilor privind abordarea situsurilor

implantare şi tehnica chirurgicală.

Prezentul studiu identifică principalele direcţii de predictibilitate în monitorizarea

cazurilor clinice cu diferite tipuri de reabilitare implanto-protetică.

6.2.Material si metodă

- Întocmirea loturilor de studiu clinic;

- Definirea sistemelor de selecţie în vederea aplicaţiilor clinice şi

experimentale;

- Realizarea bazelor de date în vederea prelucrării statistice;

- Derularea analizei statistice descriptivă şi analitică;

- Generarea şi interpretarea rezultatelor, cu identificarea direcţiilor de

predictabilitate în monitorizarea cazurilor clinice tratate prin restaurări

implanto-protetice

În lotul studiat şi descris în prezenta lucrare prognosticul de evoluţie a fost

acordat în urma analizei cazului clinic, dar reprezintă totuşi doar un prognostic. Am

considerat de interes a prezenta în cele ce urmează şi rezultatele concrete ale tratamentului,

respectiv tabloul clinic detaliat al pacienţilor care, indiferent de pronosticul acordat, au

evoluat cu succes pe parcursul perioadei de monitorizare de 2 ani, fără a prezenta nici un

fel de patologie, nici la nivelul mucoasei orale şi nici la nivelul structurilor osoase şi de

asemeni tabloul clinic al pacienţilor care au avut o evoluţie nefavorabilă pe parcursul

perioadei de monitorizare, prezentând diverse patologii, la nivelul mucoasei orale sau al

structurilor osoase. Aceste rezultate pot contribui la identificarea precisă a aspectelor

clinice care într-adevăr au contribuit la succesul sau la eşecul intervenţiei de implantologie

orală, şi este interesantă compararea lor cu valoarea de risc calculată anterior, deoarece

permite a decela puterea practică de diagnostic a calculului riscurilor. Studiul statistic

longitudinal, realizat pe parcursul unei perioade de doi ani, a fost orientat în direcţia

identificării factorilor de risc care ar putea conduce / contribui la acordarea pronosticului

rezervat de evoluţie în cazul unor intervenţii de implantologie orală. Dintre cei 182 de

pacienţi trataţi, 154 s-au prezentat la evaluare, în intervalul de 2 ani stabilit pentru

monitorizare. Dintre aceştia, 123 (86%) nu au prezentat nici o patologie. In cazul lotului de

pacienţi cu evoluţie favorabilă, lotul este compus din 62 de femei (50.4%) şi 61 de bărbaţi

(49.6%). Majoritatea pacienţilor provin din mediul urban (69.9%) în timp ce 30.1% provin

din mediul rural. Vârsta medie a pacienţilor este de 52.63 ± 12.691 ani, cu un interval de

variaţie între 26 şi 85 de ani. In cazul lotului de pacienţi cu evoluţie implantară

nefavorabilă, structura pe sexe a lotului este aproape perfect echilibrată, lotul fiind compus

din 16 femei (51.6%) şi 15 bărbaţi (48.4%). 20 dintre pacienţi (64.5%) provin din mediul

urban şi 11 (35.5%) provin din mediul rural, iar vârsta medie a pacienţilor este de 51.39 ±

9.373 ani, cu un interval de variaţie între 35 şi 67 de ani – adică similară practic cu cea a

pacienţilor cu evoluţie favorabilă.

12

6.3. Rezultate

.

Fig. 6.2.a. Statusul igienei orale la pacienţii cu evoluţie fără patologii

Fig. 6.2.b. Statusul igienei orale la pacienţii cu evoluţie cu patologii

18.7%

11.4%

5.7%

4.9%

4.1%

2.4%

0.8%

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%


Af. Hepatice

Af. Renale

Af. Endocrine

Af. Respiratorii

Diabet

Stari alergice

Starea de sănătate generală - % pacienţi cu evoluţie favorabilă

Fig. 6.3. Starea de sănătate generală la pacienţii cu evoluţie fără patologii

13

9.7%

9.7%

3.2%

3.2%

3.2%

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0%


Af. Hepatice

Af. Renale

Af. Endocrine

Af. Respiratorii

Starea de sănătate generală - % pacienţi cu evoluţie nefavorabilă

Fig. 6.4. Starea de sănătate generală la pacienţii cu evoluţie cu patologii

65.6%

66.9%

49.3%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0%

Patol. Parodontala

Patol. Carioasa

Patol. Mixta

Starea de sănătate orală - % u.d. cu evoluţie favorabilă

Fig. 6.5. Starea de sănătate orală la implantele cu evoluţie fără patologii

Fig.6.6. Starea de sănătate orală la implantele cu evoluţie cu patologii

14

A33.9%

B44.6%

C17.7%

D3.8%

Clase Misch de edentaţie - % u.d. cu evoluţie favorabilă

Fig. 6.7. Clasele Misch de edentaţie la implantele cu evoluţie fără patologii

Fig. 6.8. Clasele Misch de edentaţie la implantele cu evoluţie cu patologii

77.0%

25.9%

80.4%

81.1%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%

remodelare suport…

lifting sinusal

grefe

membrana

Caracteristici intervenţie - % u.d. cu evoluţie favorabilă

Fig. 6.11. Caracteristici intervenţie la implantele cu evoluţie fără patologii

73.9%

33.7%

75.5%

62.0%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0%

remodelare suport…

lifting sinusal

grefe

membrana

Caracteristici intervenţie - % u.d. cu evoluţie nefavorabilă

Fig. 6.12. Caracteristici intervenţie la implantele cu evoluţie cu patologii

15

Fig. 6.14. Tipuri de grefe utilizate

în cazul implantelor cu evoluţie fără patologii

Fig.6.15. Tipuri de grefe utilizate

în cazul implantelor cu evoluţie cu patologii

Fig. 6.16. Augmentări realizate la implantele

cu evoluţie fără patologii

16

Fig. 6.17. Augmentări realizate la implantele

cu evoluţie cu patologii

Fig.6.23. Clasificarea diametrelor implantelor aplicate

în cazurile cu evoluţie fără patologii

3 - 3.9 mm

72.8%

4 - 4.9 mm

25.5%

5 - 5.9 mm1.6%

Diametrul implantelor aplicate (% cazuri cu evoluţie

nefavorabilă)

Fig.6.25. Clasificarea diametrelor implantelor aplicate în cazurile

cu evoluţie nefavorabilă

17

Fig. 6.26. Tipuri de implante aplicate (după înălţime) în cazurile cu evoluţie fără patologii

6 - 7.9 mm6.4%

8 - 9.9 mm

20.6%

10 - 11.9 mm

43.8%

12 - 13.9 mm

18.3%

14 - 16 mm

10.9%

Înălţimea implantelor aplicate (% cazuri cu evoluţie favorabilă)

Fig. 6.27. Clasificarea înălţimii implantelor aplicate în cazurile cu evoluţie fără patologie

12

41

6

27

32

3

21

8

32

1 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

6.6 7 8 8.5 9.5 10 11 11.5 12 13 14 15 16

Înălţimea implantelor aplicate (nr.cazuri cu evoluţie nefavorabilă)

Fig. 6.28. Tipuri de implante aplicate (clasificate după înălţime)

în cazurile cu evoluţie cu patologii

18

Fig.6.29. Clasificarea înălţimii implantelor aplicate

în cazurile cu evoluţie cu patologii

Fig. 6.31. Localizarea în cadrane a implantelor aplicate


Fig. 6.32. Localizarea anatomică a implantelor aplicate


19

Fig.6.34. Localizarea în cadrane a implantelor aplicate în cazurile cu evoluţie cu patologii

incisivi centrali3.3%

incisivi laterali12.0% canini

7.1%

premolari32.1%

molari45.7%

Localizare implante aplicate(% cazuri cu evoluţie

nefavorabilă)

Fig. 6.35. Localizarea anatomică a implantelor aplicate

(patologie periimplantară)

10.9%

14.0%12.8%

2.4%

0.0%

2.0%

4.0%

6.0%

8.0%

10.0%

12.0%

14.0%

16.0%

tota

lam

andi

bula

ra

tota

la m

axi

lara

tota

lam

andi

bula

ra+

max

ilara

prot

eza

prin

sape

impl

ante

Tip protezare utilizat (% cazuri cu evoluţie favorabilă)

Fig. 6.41. Tip de protezare folosit în cazurile

cu evoluţie fără patologii

20

97.8%

2.2%

Tip protezare utilizat(% cazuri cu evoluţie nefavorabilă)

fixa,cimentare

fixa,insurubare

mobilizabila

Fig. 6.42. Distribuţie unităţi dentare în funcţie de tipul de protezare

(lot cu evoluţie nefavorabilă)

Fig. 6.43. Tip de protezare folosit în cazurile cu evoluţie cu patologii

6.4.Discuţii

Prezentul studiu s-a constituit din necesitatea înclinării balanței spre reușita

cazurilor clinice în defavoarea eșecului, prin identificarea și cuantificarea factorilor ce pot

sta la baza predictibilității unui caz clinic, acest aspect având profunde implicații în

creșterea calității vieții.

Creşterea ratei de implante cu evoluţie nefavorabilă constatată în acest studiu este

susţinută de cercetări efectuate de Charyeva&col.(2012), Costa&col.(2012),

Konstantinidis&col.(2015), cercetări care au concluzionat creşterea ratei de complicaţii

periimplantare la pacienţii cu indicele de placă crescut, acesta determinând creşterea

prevalenţei peri-implantitelor. Alte studii care au stabilit o corelaţie semnificativă statistic

între fumat şi prevalenţa eşecurilor implantare au fost realizate de Rinkee&col.(2018),

Daubert&col.(2015), Klokkevold&Han(2007) şi Heitz-Mayfeld&col.(2009). Analiza

statistică nu a evidenţiat corelaţii între afecţiunile generale şi evoluţia nefavorabilă

periimplantară. In studiul de faţă am corelat prezenţa bolilor cardio-vasculare şi a

afecţiunilor hepatice cu creşterea ratei de eşec implantar, în timp ce Rinkee M&col.(2018)

corelează prezenţa diabetului cu eşecul implantar, la un interval de 8-10 ani.

21

In acord cu rezultatele studiului, Atieh&col.(2013), Konstantinidis&col.(2015),

Daubert&coil.(2015), Rinkee&col.(2018), au determinat o corelație pozitivă între peri-

implantite și afectarea parodontală

Studiul nostru a demonstrat creşterea ratei de succes implantar la nivelul situsurilor

implantare maxilare din regiunea posterioară la care s-a asociat sinus lifting şi augmentare

alveolarp. Studii care au demonstrat creşterea ratei de supravieţuire a implantelor atunci

când se asociază intervenţii de augmentare alveolară şi lifting sinuzal, la nivelul crestelor

alveolare atrofiate, au fost efectuate de Pramstraller&col.(2011). Chiapasco&col.(2009),

Jensen&col.(2009), Jung&col.(2009), Friedmann&col.(2011), Esposito&col.(2010),

Cannizaro&col(2013), Falah&col(2016), Thor&col.(2007), Spinelli&col. (2016).

Privind rolul parametrilor dimensionali, rezultatele studiului nostru susţin datele

din literatură (Raikar&col.2017 ; Renouard&col.2006 ; Borie&col.2015).

In studiul nostru, corelarea localizării implantelor dentare cu evoluţie nefavorabilă

la nivel periimplantar susţine datele publicate de Francetti&col.(2019), Bartok&Forna

(2017), Ferreira&col.(2015), Schuldt&col.(2014).

6.5.Concluzii

1. Statusul de igienă orală nesatisfăcător, fumatul, prezenţa bolii parodontale,

afecţiunile cardiovasculare şi hepatice, sunt corelate pozitiv cu

complicaţiile periimplantare.

2. Clasa Misch C este semnificativ mai frecvent întâlnitâ în lotul de pacienţi

cu cu evoluţie nefavorabilă la nivel periimplantar.

3. Majoritatea restaurărilor protetice cu suport implantar sunt restaurări fixe

atât în lotul de implante cu evoluţie favorabilă cât şi în cel cu evoluţie

nefavorabilă, fără existenţa unor diferenţe semnificative statistic.

Supraprotezările pe implante prezintă o frecvenţă redusă în ambele loturi

(2,2%, respectiv 2,4%).

4. In cazul implantelor cu evoluţie nefavorabilă predomină în general valorile

înălţimii situate spre extreme – fie că sunt mai curând mici, între 6 şi 9.9

mm, fie că sunt prea mari, între 14 – 16 mm. Alegerea implantelor de

înălţime medie, între 10 şi 13.9 mm, predomină în lotul de implante cu

evoluţie favorabilă.

5. Implantele cu diametru 3,5mm au fost cel mai frecvent utilizate în lotul de

implante cu evoluţie nefavorabilă (33,3%), semnificativ mai mult

comparativ cu lotul de implante cu evoluţie favorabilă (23,1%). Diametrul

3,8mm a fost utilizat într-o proporţie semnificativ mai mică în lotul de

implante cu evoluţie nefavorabilă (13.0%), comparativ cu lotul de implante

cu evoluţie favorabilă (23.5%).

6. Tehnicile de restaurare ghidată (grefe osoase + membrane) sunt mai

frecvent (semnificativ statistic) utilizate în la nivelul situsurilor implantare

cu evoluţie favorabilă comparativ cu situsurile implantare cu evoluţie

nefavorabilă.

7. Cauzele evoluţiei nefavorabile periimplantare pot fi multiple, fiind implicaţi

o multitudine de factori, legaţi de evaluarea incorectă şi incompletă a

pacientului candidat la implant, de nerespectarea protocolului operator, de

alegerea incorectă a tipului de implant în acord cu particularităţile cazului

clinic, implicaţii deosebite având considerentele biomecanice ce nu sunt

respectate atât pentru implant cât şi pentru reabilitarea implanto-protetică.

22

CAPITOLUL 7.

GHID PRACTIC DE PREDICTIBILITATE A RATEI SUCCES-EŞEC

IMPLANTO-PROTETIC


In condiţiile în care rata de succes-eşec în implantologie depinde de o gamă largă

de factori, o sinteză între rezultatele personale obţinute şi datele din literatură va clarifica

deciziile privind tehnicile chirrugicale implantare şi tipurile implante care trebuie selectate.

Planificarea și executarea etapelor proprotetice și a tehnicilor de regenerare preimplantară

trebuie să aibă ca obiectiv principal evaluarea indicilor clinico-biologici, respectiv

monitorizarea modificărilor echilibrului la nivelul sistemului stomatognat (Scutariu&col.,

2012).

Scopul acestui studiu este de a individualiza principalele considerente, a căror

respectare sau nerespectare pot sta la baza succesului complexului implant-restaurare

implanto-protetică şi reunirea lor într-un ghid practic.

7.2.Material şi metodă

Condiţii biomecanice favorabile pentru succesul implantar sunt asigurate de

următorii factori:

-evaluarea condiţiilor locale şi loco-regionale;

-intervenţii chirurgicale proimplantare;

-poziţionarea optimă a implantelor prin utilizarea ghidurilor chirugicale;

-managementul ţesuturilor moi peri-implantare;

-realizarea unei axe implantare în raport cu designul viitoarei restaurări protetice;

-restaurarea implanto-protetică care să asigure respectarea principiilor funcţionale,

estetice şi biologice.

In vederea realizării ghidului practic s-a luat în considerare faptul că o evaluare în

vederea reabilitării implanto-protetice ar trebui să includă următoarele:

• Să suscite şi să înregistreze antecedentele medicale şi stomatologice complete şi să

înţeleagă relevanţa acestor informații în funcție de fiecare caz în parte;

• Să completeze o examinare aprofundată extraorală şi intraorală, inclusiv evaluarea

detaliată a dinților, restaurările, țesuturile parodontale, mucoasa bucală, crestele

alveolare reziduale, şi cerinţele estetice;

• Să evalueze ocluzia şi relevanţa ei în raport cu tratamentul propus;

• Să identifice necesitatea pentru evaluări suplimentare adecvate, să le poată solicita

şi interpreta, şi să înregistreze sau scrie un raport al constatărilor;

• Să centralizează şi să interpreteze informaţiile adunate de istoricul și procesul de

examinare şi să ajungă la diagnosticul corect;

• Să ajungă la un prognostic pentru dentiția rămasă şi pentru structurile orale;

• Să comunice în mod clar cu pacientul, verbal și/sau în scris, concluziile examinării,

diagnosticul şi opţiunile de tratament;

• Să fiţi conştienţi de baza de dovezi referitoare la opţiunile alternative ale

pacientului, inclusiv implanturile dentare;

• Să creeze un plan de tratament, luând în considerare opţiunile pentru înlocuirea

dintelui şi estetica preventivă, funcţională a pacientului, cerinţele psihologice şi

financiare;

O evaluare in vederea reabilitarii implanto-proteticear trebui să includă

următoarele:

23

• Să înţeleagă interfaţa dintre stomatologia implantului şi alte discipline clinice;

• Să înţeleagă diferenţa dintre protezele fixe şi cele mobile şi să poată evalua aceste

opţiuni de tratament;

• Să înțeleagă dovezile curente referitoare la diferitele tipuri de tehnici de plasare a

implantului;

• Să înţeleagă relaţia dintre site-urile propuse implantului şi structurile vitale

adiacente ca rădăcini, nervi, artere, cavitățile sinusurilor etc;

• Să înţeleagă nevoia de țesut moale și/sau tare unde este cazul;

• Să ia în considerare şi să recomande calendarul de plasare a implantului şi de

restaurare;

• Să obţină consimţământul informat al pacientului pentru tratamentul propus;

• Să furnizeze sau să trimită pacientul pentru tratamentul adecvat şi să reevalueze

terapia înainte de implant;

• Să recunoască cazuri complexe și să se asigure că toţi membrii echipei au formarea

şi experiența adecvate și abilitatea dovedită legată de tratament şi să se trimită

pacientul la specialiștii adecvați, atunci când este indicat, în interesul pacientului.

7.3.Rezultate

Realizarea ghidului practic s-a axat pe următoarele etape:

-analiza preimplantară ;

-chirurgia proimplantară ;

-poziţionarea tridimensională optimă şi precisă a implantului ;

-managementul ţesuturilor periimplantare ;

-evaluarea succesului osteointegrării ;

-planificarea viitoarei restaurări implanto-protetice.

Analiza preimplantară

Următoarele aspecte sunt recomandate pentru utilizare în vederea realizării unui

diagnostic prechirurgical, pentru a ajuta la determinarea complexității cazului, precum şi la

numărul, amplasarea, tipul şi angularea implanturilor :

• Montarea modelelor diagnosticate

• Tehnici de imagistică actuale

• Ghiduri radiografice şi şabloane

• Software computerizat de planificare.

In terapia implanto-protetică sunt necesare o serie de investigaţii preoperatorii

pentru a determina statusul general al pacienţilor candidaţi la implant dentar (anamneză,

examen clinic general, analize de laborator).

Optimizarea planului de tratament se realizează prin anamneză, chestionar scris,

examen clinic local, investigaţii radiologice convenţionale şi computer-tomografice,

analizarea modelelor de studiu.

Examenul computer-tomografic este obligatoriu pentru implantologi şi chirurgi

pentru planificarea intervenţiilor preimplantare, proimplantare şi implantare.

Sistemele expert de analiză virtuală şi planificare implantară indică zona

corespunzătoare situsului implantar, înălţimea şi lăţimea osului disponibil, precum şi

volumul de os necesar pentru grefare.

Determinarea axului optim de inserţie a implantului în raport cu volumul osos

disponibil se realizează prin trasarea conturului implantului care se suprapune succesiv pe

secţiuni perpendiculare adiacente .

Prin utilizarea sistemelor expert bazate pe analiza imaginilor CBCT, putem

vizualiza inserţia viitoarelor implante dentare în situsul implantar, în condiţiile în care

beneficiem de valorile înălţimii, lăţimii şi densităţii osoase la nivelul situsurilor implantare.

24

Analiza imaginilor computertomografice ne ajută să determinăm cu exactitate

limitele şi topografia canalului mandibular, respective a sinusului maxilar.

Combinarea imaginilor computertomografice cu sistemele expert de analiză şi

planificare virtuală preimplantară are următoarele beneficii:

• localizarea şi determinarea distanţei faţă de structurile anatomice vitale;

• măsurarea grosimii ţesutului osos alveolar;

• vizualizarea conturului osos;

• determinarea necesităţii unei adiţii osoase asociată sau nu cu sinus lifting;

• selectarea celei mai bune dimensiuni şi a tipului optim de implant;

• reducerea timpului intervenţiei chirurgicale.

Radiografiile sunt utilizate pentru a determina înălţimea şi densitatea osoasă a

crestei alveolare, respectiv relaţia dintre implant, bont şi suprastructura protetică

(Fig.7.1).

Proceduri chirurgicale proimplantare

Poziţionarea tridimensională optimă şi precisă a implantului (clasic vs. digital)

Reuşita unui implant dentar depinde de următorii factori:

✓ tehnica operatorie folosită

✓ cantitatea şi calitatea osului

✓ starea de sănătate generală

✓ igiena orală a pacientului

✓ tipul de protezare

✓ tipul de ocluzie.

Fig. 7.1. Aspect radiografic preoperator

Fig.7.2 Aspect iniţial clinic

25

Fig. 7.3. Aspect intraoral al cazului reabilitat implantar

Fig.7.3. Aspect radiografic postimplantar

Fig. 7.4 Utilizarea softului de navigare

26

Managementul ţesuturilor periimplantare

Durabilitatea în timp a implantului este asigurată de o igienă riguroasă a cavităţii

orale.

Colaborarea periodică în timp cu pacientii asigura succesul pe termen lung al

protezarii dentare pe implante.

Din acest motiv, în cursul primei consultaţii, pe lânga datele privind starea de

sănătate a pacientului şi acceptul de a fi purtător de proteze dentare pe implante, trebuie să

i se facă cunoscut pacientului si problemele care depind de el pentru mentinerea sanătăşii

ţesuturilor periimplantare.

Diagnosticul şi planul de tratament bazat pe analiza risc-beneficiu trebuie precedate

de o examinare clinică –paraclinică prin utilizarea softului de navigare (Fig. 7.4).

EVALUAREA SUCCESULUI OSTEOINTEGRARII se efectuează radiografic (cantitatea

de os din jurul implantului şi interfaţa os-implant dentar) şi clinic, prin verificarea

mobilităţii implantului dentar.

Prima zonă de examinare este şanţul gingival din jurul implantului dentar.

Prin inspecţie se vor căuta semnele de inflamaţie gingivală, secreţiile din jurul

implantului dentar şi apoi prin palpare se evaluează mobilitatea acestuia şi adâncimea

şanţului periimplantar.

Implantele stabile nu au mobilitate, dar dacă se observă doar mobilitatea bontului

se va examina şurubul de fixare a bontului de implant (când se poate evidenţia o posibilă

fractură).

La o lună de la implantare se va verifica dacă pacientul s-a familiarizat sau nu cu

metodele de igienizare a lucrării protetice, apoi controalele se vor efectua din trei în trei

luni.

Dacă situaţia clinică este adecvată şi nu se obiectivează semne de boala

periimplantară, după un an, controalele pot fi efectuate o data la 4-6 luni.

Planificarea restaurării protetice cu suport implantar

Evaluarea pacienţilor şi a practicienilor este subiectivă în situaţiile în care pacientul

prezintă zâmbet gingival sau o linie înalta a surâsului, în condiţiile în care aceasta implică

compararea restaurărilor cu dinţii naturali adiacenţi (Fig.7.8). Pentru redarea aspectului

dinţilor naturali şi pentru a obţine o estetică optimă este neceară poziţionarea optimă

tridimensională şi suprastructurile protetice optimizate. Implanturile dentare şi

bonturile sunt realizate, de obicei, din titan pur comercial, în primul rând pentru faptul că

este un material cu proprietăţi mecanice şi cu Bio-compatibilitate bine documentată.

Fig. 7.6. Aspectul iniţial al evaluarii paraclinice

27

Fig. 7.7 Aspectul final al cazului clinic reabilitat în acord cu tipul de restaurare protetică

Fig. 7.8 Aspectul final al restaurarii

7.4.Discuţii

Implantologia dentară s-a impus în prezent ca o specialitate unanim recunoscută,

atât de profesiunea medicală, cât si de marele număr de pacienţi care beneficiază de

această metodă.Achiziţiile din ultimele decenii au conferit implantologiei, pe lângă

tehnicitate continuu perfecţionată, bazele fundamentale stiinţifice privind interrelaţiile

implantul aloplastic-organismul uman, iar experienţa clinică acumulată prin observaţia si

studiul pacienţilor a permis stabilirea cât mai riguroasă a unor criterii privind indicaţiile si

contraindicaţiile implantelor dentare.

La ora actuală se pune mare accent pe contraindicaţiile generale ale implantării

endoosoase, care au o importanţă deosebită atât din punct de vedere al reuşitei actului

terapeutic cât şi al vieţii pacientului.

In acest context prezentul studiu privind predictibilitatea terapiei implanto-protetice

îşi găseşte inserţia în vederea diminuării cazurilor de malpraxis ce au o etiologie complexă,

rezultatele acestei cercetari cu mai multe paliere de studii se vor regăsi într-un ghid practic

util succesului în terapia implanto-protetică. Studiul şi-a propus să identifice datelor

absente sau parţial abordate în literatura de specialitate precum şi realizarea ghidului de

bune practici.

Studiul constituie un aport original, cu profunde implicaţii în ergonomia unei

terapii complete şi complexe. Nu putem vorbi de o abordare unitară decât în contextul

corelării stării generale a pacientului cu abordarea terapeutică implantară asociată sau nu

28

cu manoperele de augmentare, fără a exclude monitorizarea cazului clinic pe termen scurt,

mediu şi lung.

Evaluarea clasică versus computerizată a cazului clinic constituie un alt element de

certă originalitate în contextul aspectelor corelative cu biomecanica implantară şi a

tipurilor de protezare pe implante.

In etapa de evaluare preoperatorie, examenul CT ar trebui să fie examenul de

elecție pentru majoritatea pacienților reabilitați implanto-protetic. Absența informațiilor

tridimensionale pe imaginile radiografice clasice sau digitale împiedică diferențierea

limitelor corticalelor vestibulare și orale și complică etapa de evaluare a evoluției

defectelor intraosoase (peri-implantare). Kamburoglu&col(2014) constată că examenul

CBCT se corelează semnificativ cu măsurătorile fizice (nivelele reale ale osului alveolar

peri-implantar) în ce privește profunzimea, lățimea, volumul defectelor osoase peri-

implantare.

Chirurgia implantară asistată de calculator este susţinută de posibilitatea combinării

computertomografiei CT, CBCT cu aplicaţiile software, crescând gradul de predictibilitate

al planificării poziţionării implantelor, în raport cu cerinţele protetice şi chirurgicale

(Bayer&col.2012).

Combinarea diagnosticului cu proiectarea designului soluţiei protetice cu ajutorul

calculatorului şi fabricarea ghidului chirurgical cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM au

permis optimizarea ratei de success în terapia implanto-protetică

(Krauser&Rosenlicht.,2011).

Fabricarea ghidurilor chirurgicale permit preprogramarea profunzimii de inserţie,

angulaţiei, poziţionării în sens mezial şi distal şi au rol în transferarea cu precizie a

poziţiilor virtuale ale implantelor la nivelul situsurilor anatomice corespunzătoare ale

pacienţilor.

Utilizarea acestor sisteme permite o abordare minim invazivă a procedurilor

implantare, reduce riscul de afectare a structurilor anatomice critice (sinus, nerv

mandibular) şi elimină erorile asociate procedurilor manual, permiţând creşterea acurateţei

în raport cu tehnicile clasice (Vercruyssen&col.2014, Dreissedler&col.2009). Sistemele

care asociază planificarea virtuală a poziţionării implantelor cu fabricarea ghidurilor

chirurgicale prezintă un grad crescut de acurateţe (0,2-3,00mm), aspect demonstrat de o

serie de studii (Cassetta&col.2014, Ozan&col.2009). Limitări ale utilizării sistemelor de

planificare virtuală a poziţionării implantelor dentare sunt reprezentate de necesitatea

deţinerii unor echipamente (aplicaţii software, protocoale radiologice specifice, protocoale

de transfer al datelor, echipament hardware, echipament chirurgical) şi de implicarea unui

personal care să deţină cunoştiinţele şi abilităţile necesare.

Factorii implicaţi în succesul pe termen lung al restaurării implanto-protetice sunt

reprezentaţi de acurateţea poziţionării virtuale a implantelor dentare, tehnica de fabricare a

ghidului chirurgical şi execuţia procedurilor chirurgicale implantare (Seo&col.2018).

Planificarea unui tratament în reabilitarea orală complexă implică decizii care o se

influențează reciproc, în condiţiile în care deciziile care sunt luate atunci când se planifică

o reabilitare orală complexă sunt multifactoriale și acoperă aproape toate disciplinele

clinice, precum și aspecte etice și de management al pacientului (Forna, 2008).

29

7.5.Concluzii

1. Asigurarea unei evoluţii favorabile la nivel implantar şi creşterea ratei de succes

pe termen lung în restaurările implanto-protetice impune practicienilor analiza

cazurilor clinice în detaliu și concentrarea în timpul etapelor de lucru pe o serie

de algoritmi terapeutici specifici fiecărui caz individual și aspectelor particulare

ale tehnicilor de regenerare osoasă.

2. Analiza preimplantară este esenţială pentru succesul sau eşecul unei reabilitări

implanto-protetice în strânsă coroborare cu evaluarea stării generale;

3. Utilizarea tehnicilor de regenerare osoasă ghidată în reconstrucția ariilor

alveolare resorbite, trebuie să fie luată în considerare în scopul îmbunătățirii

parametrilor clinico-biologici ai câmpului protetic;

4. Aportul tehnicilor de evaluare radiologică moderne, a softurilor de navigare , a

tehnicilor implantare contribuie în mod esenţial la înclinarea balanţei spre

succes cu diminuarea ratei de eşec;

5. Respectarea protocolului chirurgical, precum şi respectarea tuturor principiilor

terapeutice în alegerea tipului de restaurare implanto-protetică sunt elemente ce

contribuie la succesul implantar pe termen lung;

6. Tipurile de implante în raport cu parametrii dimensionali, design, tip de

abutment, respectiv tipul de restaurări protetice cu suport implantar trebuie

selectate în raport cu experiența practicianului și cu particularitățile individuale

ale cazului clinic.

30

CONCLUZII GENERALE

• Statusul de igienă orală nesatisfăcător, fumatul, prezenţa bolii parodontale,

afecţiunile cardiovasculare şi hepatice, clasa Misch C sunt corelate pozitiv cu

complicaţiile periimplantare la interval de 2 ani. Aceşti factori sunt asociaţi

semnificativ statistic cu liza alveolară periimplantară sau inflamaţie periimplantară

prezente în 24,5% din implantele dentare, la un interval de 24 luni postimplantar, la

nivelul loturilor de pacienţi cu edentaţie parţială tratată prin restaurări protetice fixe

cu suport implantar.

• In cazul implantelor cu evoluţie nefavorabilă predomină în general valorile

înălţimii situate spre extreme – fie că sunt mai curând mici, între 6 şi 9.9 mm, fie că

sunt prea mari, între 14 – 16 mm. Implantele de înălţime medie, între 10 şi 13.9

mm, predomină în lotul de pacienţi cu evoluţie favorabilă postimplantar. Implantele

scurte (6-9,9mm) sunt asociate semnificativ statistic cu evoluţie periimplantară

nefavorabilă.

• Diametrul implantar 3,5mm a fost asociat cel mai frecvent cu lotul de pacienţi cu

evoluţie nefavorabilă periimplantar. Diametrul implantar 3,8mm a fost utilizat într-

o proporţie semnificativ mai mică în lotul de implante cu evoluţie nefavorabilă,

comparativ cu lotul de implante cu evoluţie favorabilă.

• Utilizarea tehnicilor de regenerare osoasă ghidată în reconstrucția ariilor alveolare

resorbite, trebuie să fie luată în considerare în scopul îmbunătățirii parametrilor

clinico-biologici ai câmpului protetic, în condiţiile în care tehnicile de restaurare

ghidată (grefe osoase + membrane) sunt asociate semnificativ statistic cu situsurile

implantare cu evoluţie favorabilă.

• Analiza preimplantară şi planificarea virtuală realizată prin softuri de navigare în

majoritatea cazurilor investigate asigură evoluţia favorabilă la nivelul situsurilor

implantare şi creşterea ratei de succes pe termen lung în restaurările implanto-

protetice. Aportul tehnicilor de evaluare radiologică moderne, a softurilor de

navigare , a tehnicilor implantare contribuie în mod esenţial la înclinarea balanţei

spre succes cu diminuarea ratei de eşec.

• Factori adiţionali pot fi implicaţi în evoluţia periimplantară nefavorabilă, incluzând

evaluarea incorectă şi incompletă a pacientului candidat la implant, nerespectarea

protocolului operator, alegerea incorectă a tipului de implant în acord cu

particularităţile cazului clinic, nerespectarea considerentelor biomecanice.

• Respectarea protocolului chirurgical în etapele proimplantară şi implantară a

contribuit la asigurarea evoluţiei favorabile periimplantare în 75,5% din cazurile

investigate, respectiv la creşterea ratei de succes a terapiei implanto-protetice.

31

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1.Atieh MA, Alsabeeha NH, Faggion CM Jr, Duncan WJ. The frequency of peri-implant

diseases: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2013; 84(11):1586-98.

2.Barone A, Ricci M, Mangano F, Covani U. Morbidity associated with iliac crest

harvesting in the treatment of maxillary and mandibular atrophies: a 10-year analysis.

Journal of Oral Maxillofacial Surgery. 2011 Sep; 69(9):2298304.

3.Bartok FF. Managementul periimplantitelor. Teza de doctorat, U.M.F. „Grigore T.Popa”

Iasi, 2018. 15.Bateli M, Att W, Strub JR. Implant neck configurations for preservation of

marginal bone level: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Mar-Apr;

26(2):290-303.

4.Bayer G, Kistler F, Kistler S, Adler S, Neugebauer J. Immediate restorations with a

reduced number of implants. Quintessence Publishing,2011.

5.Borie E, Orsi IA, de Araujo CP. Review-The influence of the connection, length and

diameter of an implant on bone biomechanics.Acta Odontol Scand. 2015 Jul; 73(5):321-9.

6.Cassetta M, Bellardini M. How much does experience in guided implant surgery play a

role in accuracy? A randomized controlled pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg.

2017;46(7):922-930.

7.Charyeva O, Altynbekov K, Zhartybaev R, Sabdanaliev A. Long-term dental implant

success and survival--a clinical study after an observation period up to 6 years. Swed Dent

J. 2012;36(1):1-6.

8.Chiapasco, M., Zaniboni, M. & Rimondini, L. Dental implants placed in grafted

maxillary sinuses: a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial

clinical situation and a proposal of defect classification. Clinical Oral Implants Research.

2008; Vol.19, No.4:416-428.

9.Chiapasco, M., Casentini, P. & Zaniboni, M. Bone augmentation procedures in implant

dentistry. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2009; Vol.24: 237-

259.

10.Daubert DM, Weinstein BF, Bordin S, Leroux BG, Flemming TF. Prevalence and

predictive factors for peri-implant disease and implant failure: a cross-sectional analysis. J

Periodontol. 2015 Mar; 86(3):337-47.

11.Dreiseidler T, Neugebauer J, Ritter L, Lingohr T, Rothamel D, Mischkowski RA, Zo

¨ller JE. Accuracy of a newly developed integrated system for dental implant planning.

Clin. Oral Impl. Res. 2009;20: 1191–1199.

12.Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington H,

Coulthard P. Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a

Cochrane systematic review. European Journal of Oral Implantology. 2010;3(1):7-26.

13.Falah M, Sohn DS, Srouji S.Graftless sinus augmentation with simultaneous dental

implant placement: clinical results and biological perspectives. Int J Oral Maxillofac Surg.

2016 Sep;45(9):1147-53.

14.Ferreira CF, Buttendorf AR, de Souza JG, Dalago H, Guenther SF, Bianchini MA.Eur

Prevalence of Peri-implant Diseases: Analyses of Associated Factors. J Prosthodont Restor

Dent. 2015 Dec; 23(4):199-206.

15.Forna N. și colab. Actualități în clinica și terapia edentației parțial întinse. Tratat de

protetică dentară. Iași: Editura UMF „Gr. T. Popa”, 2008 : 610.

16.Forna N (coordonator), De Baat C, Bratu D, Lascu L, Mercut V, Petre Al, Popsor S,

Traistaru T. Protetică Dentară, vol. I, Edit.Enciclopedică, București, 2011.

17.Forna N (coordonator), De Baat C, Bratu D, Lascu L, Mercut V, Petre Al, Popsor S,

Traistaru T. Protetică Dentară, vol. II, Edit.Enciclopedică, București, 2011.

32

18.Forna D. Sisteme de planificare computerizată de pregătire chirurgicală preimplantară

şi implantară (laser vs. clasic). Teza de doctorat. U.M.F. „Grigore T.Popa” Iasi, 2017.

19.Francetti L, Cavalli N, Taschieri S, Corbella S. Ten years follow-up retrospective study

on implant survival rates and prevalence of peri-implantitis in implant-supported full-arch

rehabilitations. Clin Oral Implants Res. 2019 Jan 31. doi: 10.1111/clr.13411.

20.French D, Grandin HM, Ofec R. Retrospective Cohort Study of 4591 Dental Implants:

Analysis of risk indicators for bone loss and prevalence of peri-implant mucositis and

periimplantitis. J Periodontol. 2019 Jan 15. doi: 10.1002/JPER.18-0236.

21.Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G. History of treated periodontitis and smoking as risks

for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(Suppl):39-68.

22.Jensen T., et al. Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss or Bio-Oss mixed

with autogenous bone as graft. Clinical Oral Implants Research. 2012; 23(3): 263-273.

23.Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the

alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. The

International Journal of Oral Maxillofacial Implants. 2009; 24(2):218.

24.Jung YC, Han CH, Lee KW.Int A 1-year radiographic evaluation of marginal bone

around dental implants. J Oral Maxillofac Implants. 1996 Nov-Dec; 11(6):811-8.

25.Kamburoğlu K, Murat S, Kılıç C, Yüksel S, Avsever H, Farman A, Scarfe WC.

Accuracy of CBCT images in the assessment of buccal marginal alveolar peri-implant

defects: effect of field of view. Dentomaxillofac Radiol. 2014; 43(4):20130332.

26.Klokkevold PR, Han TJ. How does smoking, diabetes, and periodontitis affect

outcomes of implant treatment. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(Suppl):173-202.

27.Konstantinidis IK, Kotsakis GA, Gerdes S, Walter MH. Cross-sectional study on the

prevalence and risk indicators of peri-implant diseases. Eur J Oral Implantol. 2015;

8(1):75-88.

28.Krauser JT, Rosenlicht JL. The use of computerized treatment planning and a

customized surgical template to achieve optimal implant placement: an introduction to

guided implant surgery (Chapter 18, in “Dental Implants. The art and science”, edit.

Babbush CA, Hahn JA, Krauser JT, Rosenlicht JL.2011) : 292-299.

29.Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, McGlumphy EA, Rosenstiel SF. Clinical accuracy of

3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in

implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(2): 394-401.

30.Pramstraller M, Farina R, Franceschetti G, et al. Ridge dimensions of the edentulous

posterior maxilla: a retrospective analysis of a cohort of 127 patients using computerized

tomography data. Clin Oral Implants Res. 2011; 22(1):54-61.

31.Raikar S, Talukdar P, Kumari S, Panda KS, Oommen VM, Prasad A. Factors Affecting

the Survival Rate of Dental Implants: A Retrospective Study. J Int Soc Prev Community

Dent. 2017 Nov-Dec; 7(6): 351–355.

32.Renouard F, Nisand D. Review- Impact of implant length and diameter on survival

rates. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct; 17 Suppl 2:35-51.

33.Rinkee Mohanty, Punkit S Sudan, Anand M Dharamsi, Rizwan Mokashi, Archana L

Misurya, Pradeepta Kaushal. Risk Assessment in Long-term Survival Rates of Dental

Implants: Prospective Clinical Study. The Journal of Contemporary Dental

Practice.2018;19(5):587-590.

34.Salmen FS, Oliveira MR, Gabrielli MAC, et al. Bone grafting for alveolar ridge

reconstruction. Review of 166 cases. Rev Col Bras Cir. 2017 Jan-Feb;44(1):33-40.

35.Scutariu MM, Frățilă D, Macovei G, Călin A. Diagnostic oro-dentar. Ed. Grigore T.

Popa U.M.F. Iași, 2012.

36.Seo C, Juodzbalys G. Accuracy of Guided Surgery via Stereolithographic

MucosaSupported Surgical Guide in Implant Surgery for Edentulous Patient: a Systematic

Review. J Oral Maxillofac Res. 2018;9(1):e1.

33

37.Spinelli D, DE Vico G, Condò R, Ottria L, Arcuri C. Transcrestal guided sinus lift

without grafting materials: a 36 months clinical prospective study. Oral Implantol (Rome).

2016;25;8(2-3):74-86.

38.Stern A, Barzani G. Autogenous bone harvest for implant reconstruction. Dent Clin

North Am. 2015 Apr;59(2):409-20.

39.Thor A, Sennerby L, Hirsch JM, Rasmusson L. Bone formation at the maxillary sinus

floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation

without graft material: an evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech implants. J

Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul; 65(7 Suppl 1):64-72.

40.Vercruyssen M, De Laat A, Coucke W, Quirynen M. An RCT comparing patient-

centred outcome variables of guided surgery (bone or mucosa supported) with

conventional implant placement. J Clin Periodontol. 2014;41(7):724-32.

34

Documents

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT...REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT PREDICTABILITATEA SUCCESULUI TRATAMENTULUI IMPLANTO-PROTETIC LA PACIENŢII EDENTAŢI Coordonator științific, Prof. Univ. Dr