1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI

IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE

PRECOCE

DOCTORAND:

CĂPITĂNESCU BOGDAN

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:

Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA

CRAIOVA, 2011

2

CUPRINS

INTRODUCERE ................................................................................................................ 5

PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAŞTERII)

CAPITOLUL I. EPIDEMIOLOGIA ȘI ETIOLOGIA ARTRITEI REUMATOIDE 10

I. A. Epidemiologia artritei reumatoide .................................................................................. 10

I. B. Etiologia artritei reumatoide ........................................................................................... 13

CAPITOLUL II. DIAGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE .............................. 19

II.A. Manifestări clinice în artrita reumatoidă ........................................................................ 19

II.A.1. Implicarea articulară .................................................................................................... 19

II.A.2. Implicarea extraarticulară ............................................................................................ 24

II.B. Investigații paraclinice în artrita reumatoidă .................................................................. 31

II.B.1. Investigații de laborator în artrita reumatoidă ............................................................. 31

II.B.2. Investigații imagistice în artrita reumatoidă ................................................................ 34

II.C. Criterii de diagnostic în artrita reumatoidă...................................................................... 37

CAPITOLUL III. EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE 40

III.A. Evoluția artritei reumatoide .......................................................................................... 40

III.B. Prognosticul artritei reumatoide .................................................................................... 41

MOTIVAŢIA ŞI SCOPUL STUDIULUI ................................................................ 44

PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUŢII PROPRII)

CAPITOLUL IV. IV. MATERIAL ȘI METODE .......................................................... 45

IV.A. Materialul cercetat ........................................................................................................ 45

IV.B. Metodele utilizate în cercetare ...................................................................................... 45

3

CAPITOLUL V. REZULTATE ....................................................................................... 59

V.A. Studiul clinic, paraclinic și imagistic în artrita reumatoidă precoce .............................. 59

V.A.1. Studiul clinic al pacienților cu artrita reumatoidă precoce .......................................... 59

V.A.2. Studiul paraclinic al pacienților cu artrita reumatoidă precoce ................................... 64

V.A.3. Studiul imagistic în artrita reumatoidă precoce ........................................................... 66

V.B. Studiul histopatologic al sinovialei din artrita reumatoidă precoce ............................... 70

V.C. Studiul imunohistochimic al inflamației în sinovia reumatoidă .................................... 79

V.C.1. Studiul implicării celulelor inflamatorii în artrita reumatoidă precoce........................ 79

V.C.2. Studiul implicării citokinelor în artrita reumatoidă precoce ........................................ 85

V.C.3. Studiul implicării proteinelor citrulinate în artrita reumatoidă precoce ...................... 90

V.D. Analiza statistică a datelor ...................... ....................................................................... 92

CAPITOLUL VI. DISCUȚII ............................................................................................ 97

VI.A. Analiza clinică, paraclinică și imagistică în artrita reumatoidă precoce ....................... 97

VI.A.1. Analiza clinică a pacienților cu artrită reumatoidă precoce ....................................... 97

VI.A.2. Analiza datelor paraclinice a pacienților cu artrită reumatoidă precoce .................. 105

VI.A.3. Analiza corelațiilor dintre parametri clinici și paraclinici ....................................... 109

VI.A.4. Analiza imagistică a pacienților cu artrită reumatoidă precoce ............................... 114

VI.B. Analiza histopatologică a sinovialei din artrita reumatoidă precoce .......................... 118

VI.C. Studiul imunohistochimic al implicării celulelor inflamatorii, citokinelor și proteinelor

citrulinate în artrita reumatoidă precoce .................................................... 130

VI. C. 1. Implicarea celulelor inflamatorii în artrita reumatoidă precoce ............................. 130

VI.C.2. Studiul implicării citokinelor în artrita reumatoidă precoce .................................... 137

VI.C.3. Studiul implicării proteinelor citrulinate în artrita reumatoidă precoce ................... 142

CAPITOLUL VII. CONCLUZII .................................................................................... 145

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................. 149

Articole publicate și rezumate prezentate la congrese și simpozioane din tema

tezei de doctorat .................................................................................................................... 168

4

INTRODUCERE

Artrita reumatoidă (AR) este o boală sistemică inflamatorie cronică de etiologie încă

necunoscută, caracterizată prin persistența tumefierii și redorii articulare și a distrugerii

articulațiilor sinoviale ceea ce duce la dizabilitate severă cu mortalitate precoce.

Studiile pe termen lung ale artritei reumatoide arată că majoritatea pacienților

dezvoltă boala progresivă cu distrugere articulară vizibilă radiologic, diminuând capacitatea

funcțională și de muncă și crescând semnificativ mortalitatea. De aceea, în tratamentul recent

al artritei reumatoide au apărut două concepte – ”fereastra de oportunitate” și ”controlul strâns

al bolii”. Aceasta se referă la o perioadă de timp în care ar exista un răspuns puternic la

terapie, materializat prin beneficii pe termen lung sau chiar o ”vindecare” a bolii. Pentru

identificarea cât mai precoce a bolii, a apărut termenul de artrită reumatoidă precoce. Există

încă o lipsă de factori de prognostic capabili să ghideze către un tratament optim adaptat

fiecărui pacient. Din perspectiva clinică, dacă se introduce o terapie eficientă înainte de

dezvoltarea leziunilor ireversibile, prognosticul ar putea fi îmbunătățit. Consecințele

economice ce decurg din activitatea bolii sunt scăderea performanței la locul de muncă sau

chiar incapacitatea de a munci.

Primele studii histopatologice ale membranei sinoviale se bazau pe biopsiile obținute

cu ocazia intervențiilor chirurgicale sau a studiilor postmortem. Artroscopia este o tehnică

minim invazivă de recoltare de biopsii sinoviale folosită cu succes în reumatologie în ultimii

20 de ani. Examinarea țesutului sinovial este folosită pentru investigarea modificărilor

histopatologice survenite, a etiologiei și a mecanismelor patogenice implicate în artrită. De

asemenea, studiul populațiilor celulare sau a citokinelor prezente în membrana sinovială sau

în serul pacienților cu AR poate furniza detalii majore asupra aspectelor incipiente ale bolii și

a mecanismelor patogenice implicate în activitatea AR.

Studiul realizat a urmărit extinderea cunoștințelor legate de factorii clinici, paraclinici,

histopatologici și imunohistochimici care intervin în producerea și progresia artritei

reumatoide avand ca obiectiv identificarea de noi markeri de prognostic și de noi ținte

terapeutice în vederea stopării cât mai precoce a evoluției bolii.

5

DATE GENERALE PRIVIND ARTRITA REUMATOIDĂ

Artrita este un termen folosit pentru a descrie mai mult de 100 de condiţii diferite, care

afectează articulaţiile, precum şi alte părţi ale corpului. De asemenea, este una din bolile

cronice cele mai frecvente şi una dintre cele mai comune cauze de handicap ale populaţiei din

înreaga lume.

Incidenţa bolii este apreciată la 95-150 de cazuri noi anual la 100000 de locuitori [30].

Prevalenţa bolii este de aproximativ 1% din caucazieni, dar variază între 0,1 % la africanii din

mediu rural [179] şi 5 % pentru indienii Pima [42]. Boala afectează aproximativ 8% din

adulţii din lumea întreagă [63]. Raportul bolii pe sexe este de aproximativ 3:1. Motivele

pentru această superioritate a femeilor care dezvoltă boala nu sunt clare, dar se pare că sunt

implicați factori genetici (X-linkaţi) şi hormonali [38]. Cu toate acestea, barbaţii sunt mai

predispuşi decât femeile sa moară în urma unor complicații extraarticulare ale bolii

reumatoide [39]. Printre factorii de risc pentru a dezolta boala se numără vârsta și sexul

pacienților, istoricul familial de boală și fumatul.

Cauza artritei reumatoide rămâne necunoscută, fiind un subiect de cercetare foarte

activ la nivel mondial. S-a sugerat că artrita reumatoidă ar putea fi o manifestare de răspuns al

gazdei la un la un agent infecţios sau o susceptibilitate genetică. Agenţii infecţioşi au fost

mult timp suspectați ca potenţial declanşator al artritei reumatoide. Datele existente sugerează

că este puţin probabil să existe un agent patogen specific pentru artrita reumatoidă. Leziunile

inflamatorii repetate, în special prin intermediul receptorilor care recunosc molecule comune

produse de agenţii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar putea contribui la deteriorarea

toleranţei şi a autoimunităţii ulterioare. Printre agenții patogeni incriminați se numără:

bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma, virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile, virusul

rubeolei, citomegalovirus şi herpes simplex. Identificarea şi caracterizarea factorului

reumatoid ca autoanticorp care se leagă porţiunea Fc a IgG, a fost prima dovadă directă

asupra faptului că autoimunitatea ar putea juca rol în artrita reumatoidă. Anticorpii peptidici

anticitrulinatţi au fost găsiţi în probele de ser a 80% până la 90% din pacienţii cu RA [201].

Sunt mai multe proteine ale cartilajului care sunt considerate potenţiale antigene ţintă în artrita

reumatoidă (colagenul de tip II, glicoproteina gp39, glucozo-6-fosfat-izomeraza,

ribonucleoproteinele A2, proteinele de şoc termic). Se presupune că unele dintre acestea

declanşează un răspuns imunitar în RA. Factorii genetici pot juca un anumit rol în artrita

6

reumatoidă fie prin creşterea sensibilităţii la condiţiile de boală, fie prin agravarea bolii, dar în

mod clar nu sunt singurii factori importanţi.

Din punct de vedere clinic, artrita reumatoidă este o poliartrită cronică. În majoritatea

cazurilor, debutul bolii este lent cu durată de săptămâni sau luni. La aproximativ două treimi

dintre bolnavi, ea începe insidios cu oboseală, anorexie, slăbiciune generalizată şi simptome

vagi musculo-scheletice până la apariţia evidentă a sinovitei. Acest prodrom poate persista

pentru săptămâni sau luni şi întârzie diagnosticul. Simptomel specifice apar de obicei gradat,

când mai multe articulaţii, mai ales cele ale mâinilor, pumnului, genunchiului şi piciorului

sunt afectate într-o modalitate simetrică. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai

acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori însoţită de semne generale care includ febra,

limfadenopatia şi splenomegalia.

Simptomele articulare pot fi iniţial limitate la una sau câteva ariculatii. Deşi tiparul

implicării articulare poate rămâne asimetric la puţini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic

[149]. Artrita reumatoidă afectează articulațiile sinoviale deoarece procesul inflamator

debutează la nivelul membranei sinoviale după care se extinde la țesutul cartilaginos și cel

osos. Principalele acuze ale pacientului în momentul prezentării sunt legate de aceste

articulații și sunt reprezentate de durere, redoare matinală, tumefiere, sau chiar o limitare a

mobilității și deformări articulare. Durerea provocată de strângerea articulaţiilor

metacarpofalangiene este un indiciu important de diagnostic pentru RA. Implicarea

articulaţiilor interfalangiene distale are loc, dar este rară şi ar trebui să fie diferenţiată de

osteoartrita întâmplătoare. Pe masură ce boala progresează, apar semne de leziuni tisulare

ireversibile. Distrugerea cartilajului şi a osului, precum şi slăbirea şi ruptura tendoanelor si

dezaxarea articulară sunt toţi factorii care contribuie în patogeneza deformărilor mâinii.

În artrita reumatoidă, apar și numeroase manifestări extraarticulare, în special la

pacienţii de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) şi factorul reumatoid (FR)

pozitiv [29]. Unele caracteristici apar de la inceputul bolii, cum ar fi oboseala generală,

subfebrilitatea și pierderea în greutate care domină tabloul clinic, cauzând astfel probleme de

diagnostic. Pierderea în greutate a fost asociată unui nivel ridicat de TNF, atât la începutul

bolii cât şi în timpul episoadelor acute ale acesteia. Manifestările extraarticulare pot fi

detectate în aproape orice sistem sau organ, provocând o morbiditate marcată a bolii şi

interferenţa cu calitatea vieţii. Într-un studiu ambulator de 587 de pacienţi ai unei clinici de

reumatologie, 40.9 % din pacienţi au avut suferinţe extra-articulare, sindromul sicca şi noduli

reumatoizi, fiind cele mai frecvente [29].

7

Anomaliile caracteristice imune și inflamatorii diferențiază boala de alte artrite.

Testele de laborator într-o boală ca artrita reumatoidă ar trebui să fie în esenţă utile din punct

de vedere clinic, astfel încât să fie de ajutor în a elabora diagnosticul şi prognoza pentru

monitorizarea cursului bolii, şi în plus să fie utile în monitorizarea terapeutică. Acestora li se

adaugă investigațiile imagistice ca radiografia convențională, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau

scintigrafia osoasă.

Evoluţia artritei reumatoide este destul de variabilă şi dificil de prezis. Aproximativ

15% dintre bolnavii cu artrită reumatoidă au un proces inflamator de scurtă durată care se

remite fără invalidităţi majore.

Într-un studiu prospectiv a 208 pacienţi pe 25 de ani, speranţa medie de viaţă a fost

redusă cu 7 ani la bărbaţi şi 3 ani la femei [209]. Pacienţii cu poliartrită reumatoidă (RA) au

un risc crescut de mortalitate în comparaţie cu populaţia generală. Mai multe studii în acest

sens sugerează că această creştere a mortalităţii poate fi atribuită în mare măsură riscului

crescut de deces prin afecțiuni cardiovasculare [167, 200]. Există mai mulți factori predictori

ai bolii, printre care amintim variabilele demografice, aspectul radiologic, durata simptomelor

predictori genetici sau variabile clinice (scorul HAQ).

8

MOTIVAŢIA ŞI SCOPUL STUDIULUI

Studiul propune o evaluare completă şi amanunţită a artritei reumatoide precoce, cu

ajutorul metodelor clasice de investigare (clinice și paraclinice), precum şi a unor tehnici

moderne cum sunt imunohistochimia şi morfometria.

Identificarea mecanismelor complexe care se desfăşoară la nivel molecular şi a

interacţiunilor dintre ele furnizează informaţii valoroase în ceea ce priveşte apariţia,

dezvoltarea bolii şi asupra evaluării prognosticul pacienţilor.

În acest studiu sunt evaluaţi markerii implicaţi în diferite etape ale bolii şi urmăreşte

identificarea unor posibile ţinte prognostice şi terapeutice. Cercetarea în această direcţie este

de mare actualitate şi obţinerea rezultatelor propuse poate contribui la creşterea calităţii vieţii

pacienţilor cu această afecțiune dizabilitantă.

Principalele obiective specifice ale studiului includ:

• Extinderea cunoştinţelor legate de factorii clinici, paraclinici, imagistici,

histopatologici, imunohistochimici şi morfometrici care intervin în patogenia bolii, în scopul

aprofundării mecanismelor acesteia;

• Identificarea şi definirea a parametrilor morfologici ce caracterizează artrita

reumatoidă precoce, în scopul aplicării unei terapii precoce şi diferenţiate;

• Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului artritei

reumatoide precoce prin posibilele ţinte moleculare identificate;

• Identificarea mecanismelor şi a markerilor implicaţi în agresivitatea artritei

reumatoide precoce;

• Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului artritei reumatoide

precoce.

9

MATERIAL ȘI METODE

A. MATERIALUL CERCETAT

Studiul efectuat este de tip analitic, în care selecţia cazurilor s-a bazat pe realizarea de

studii retrospective şi prospective, în care am comparat caracteristicile clinice, morfologice şi

biomoleculare a 35 de pacienți diagnosticați cu artrită reumatoidă precoce, în perioada 2007 –

2010. Studiul a fost realizat în cadrul Laboratorului Disciplinei de Morfopatologie al UMF

Craiova, în colaborare cu Clinica de Ortopedie-Traumatologie și Clinica de Reumatologie a

Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. Materialul biologic uman a fost reprezentat de

fragmentele tisulare obținute prin biopsie artroscopică, acestea fiind apoi prelucrate

histopatologic și imunostochimic.

B. METODELE UTILIZATE

Pentru fiecare pacient s-a întocmit câte o fișă individuală de investigații în care am

notat pentru fiecare pacient o serie de parametrii și gradul modificărilor acestuia.

Pentru studiul clinic al acestor pacienți am inclus date privind vârsta, sexul, durata de

timp scursă de la instalarea bolii, numărul de articulații ce prezentau simptome de durere și

tumefiere și cartografierea acestora, scorul HAQ (Health Assessement Questionaire) pentru

autoevaluarea statusului funcțional, precum și datele paraclinice referitoare la valorile ale

proteinei C reactive, prezența factorului reumatoid (FR) și dozarea anticorpilor anticitrulinați

(anti-CCP3) iar apoi am determinat valoarea DAS28 (disease activity score) pentru fiecare

pacient.

Datele imagistice au fost obținute prin artroscopia genunchiului care a permis și

biopsia sinovială.

Analiza histopatologică s-a realizat pentru toate cele 35 de cazuri incluse în studiu şi

a cuprins următorii parametrii: proliferarea sinoviocitară, infiltratul inflamator, necroza

fibrinoidă, proliferarea fibroblastică și modificările vasculare. Pentru fiecare parametru luat în

studiu am stabilit o scală de cuantificare de la 0 la 4.

Analiza imunohistochimică s-a realizat pe un lot de 24 de cazuri selectate în urma

evaluării histopatologice, care au corespuns modificărilor de artrită reumatoidă precoce.

Criteriile de excludere utilizate în studiul imunohistochimic au fost reprezentate de existența

10

necrozei şi a ulceraţiilor extensive. S-a utilizat metoda de lucru indirectă în doi timpi,

folosind tehnica LSAB (HRP) de amplificare polimerică. Interpretarea reacţiilor

imunohistochimice, a urmărit expresia markerilor la nivelul țesutului sinovial și a celorlalte

țesuturi adiacente. Interpretarea reacţiilor imunohistochimice a vizat în primul rând

evidenţierea cromogenului la nivelul ţintelor antigenice. Panelul de anticorpi utilizați în

prezentul studiu și caracteristicile acestora sunt menționate în tabelul 11.

Anticorp Clona Clasa/

subclasa Cod

Demascare antigenică

Microunde/Digestie

enzimatică

Diluţia

Monoclonal

Mouse Anti-

Human CD20cy

Clone

L26

IgG2a,

kappa. M0755

5 cicli la microunde

(500W) în citrat pH 6

1:300 în

PBS pH

7,2

Monoclonal

Mouse Anti-

Human CD45R0

UCHL1 IgG2a,

kappa M0742

5 cicli la microunde

(500W) în citrat pH 6

1:75 în

PBS pH

7,2

Monoclonal

Mouse Anti-

Human CD4

4B12 IgG1,

kappa

NCL-

CD4-

1F6

1 mM EDTA (pH 8.0),

1:20 în

PBS pH

7,2

Policlonal Rabbit

Anti-CD68 - - 250594 Fără demascare.

1:200 în

PBS pH

7,2

Policlonal Rabbit

Anti-Human

citrulina

- - ab6464 Făra demascare 1:50 în

PBS pH

7,2

Mouse Anti-

Human Leptin 1.b.781

IgG1,

kappa

LS-

C25184 Fără demascare

1:50 în

PBS pH

7,2

Policlonal Rabbit

Leptin Receptor - - 250739 Fără demascare

1:200 în

PBS pH

7,2

Policlonal Anti-

Human Visfatin - -

PK-

8800 Fără demascare

1:1000

în PBS

pH 7,2

Analiza morfometrică am utilizat-o pentru cuantificarea celor două tipuri de

limfocite. Am efectuat-o prin numărarea la obiectiv de 40 al celulelor marcate pentru

limfocitele B, T și macrofage.

Analiza statistică primară (medii, deviaţie standard, calcularea riscurilor, a

intervalelor de încredere) şi utilizarea unor coeficienţi de corelaţie (Pearson), precum şi testele

de comparaţie a mediilor (testul t Student) au fost utile pentru aprecierea comparativă a

loturilor studiate. Testele t-Student şi chi pătrat au asigurat testarea şi interpretarea

dependenţei între factorii analizaţi. Pentru aceste teste am utilizat softul automat SPSS16.

11

REZULTATE

IV.A.1. STUDIUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU ARTRITĂ REUMATOIDĂ PRECOCE

Studiul clinic efectuat a urmărit pentru toate cazurile analizate colectarea datelor

privind vârsta, sexul, mediu de proveniență, perioada scursă de la debutul bolii, gradul

implicării articulare, valorile scorului HAQ și DAS28.

În ceea ce privește vârsta pacienților, între 51 și 60 de ani au fost majoritatea dintre

aceștia (tabel 12).

Tabel 12 - Repartiţia cazuisticii pe grupe de vârstă.

Grupe de vârstă 31-40 41-50 51-60

Nr. cazuri 4 13 18

Procente (%) 11,4% 37,1% 51,5%

Am constatat un număr mai mare de femei afectate de boală, acestea numarând 24 din

cele 35 de cazuri, constituind 68,57% din cazuistica luată în studiu (tabel 13).

Tabel 13 - Repartiţia cazuisticii pe sexe.

Sex Feminin Masculin

Nr. cazuri 24 11

Procente (%) 68,6% 31,4%

Numărul de articulații afectate la toți cei 35 pacienți au însumat 388 de articulații.

Media de articulații dureroase a fost de 10,57±6,05SD articulații/pacient iar cea a articulațiilor

tumefiate de 8,85±5,43SD articulații/pacient (tabel 16).

Tabel 16 - Articulații dureroase și umflate

Art

icu

lați

a

PIP

MC

P

MT

FP

RC

Gen

un

chi

Um

ăr

Cot

Gle

znă

Șold

Cer

vic

al

CA

TM

Nr.cazuri 30 28 26 13 10 9 8 6 6 4 2 2

% cazuri 85,7 80 74,2 37,1 28,5 25,7 22,8 17,1 17,1 11,4 5,7 5,7

Articulații 101 99 98 17 15 13 13 12 8 6 2 3

12

Standardul de evaluare al activității bolii în AR este scorul DAS28 (disease activity

score). Majoritatea, reprezentată de 18 cazuri (51,43%) au avut un scor DAS28 de peste 5,1

susținând prin aceste valori o activitate intensă a bolii. Pentru autoevaluarea statusului

funcțional al pacienților am folosit chestionarul HAQ (Health Assessment Questionaire).

Valorile HAQ au fost cuprinse între 0,7 și 2,9. Dizabilitate moderată (scor HAQ între 1 – 1,9 )

au prezentat 16 pacienți, aceștia reprezentând un procent de 45,71% din pacienții luați în

studiu. În ultima categorie a dizabilităților, cea severă, obținând un scor HAQ între 2 – 2,9 s-

au regăsit 13 pacienți, reprezentând un procent de 37,14%.

IV.A.2. STUDIUL PARACLINIC AL PACIENȚILOR CU ARTRITĂ REUMATOIDĂ

PRECOCE

Studiul paraclinic a cuprins investigarea valorilor unor teste biologice cu semnificație

în progresia bolii, cum sunt proteina C reactivă (CRP), factorul reumatoid (FR) și anticorpii

anti-proteine citrulinate (Anti-CCP).

Valorile titrurilor CRP înregistrate la pacienții examinați de noi au fost cuprinse între

1,14 și 122 mg/l (tabel 20), cu o medie a valorilor de 33,86±34,24SD mg/l (fig 9).

Fig. 9 – Distribuția valorilor titrurilor CRP față de medie

Valorile titrurilor FR la pacienții examinați au înregistrat valori cuprinse între 8,5 și

42,3 UI/ml (tabel 21), cu o medie a valorilor de 22,06±9,8SD UI/ml (fig. 10).

13

Fig. 10 – Distribuția valorilor titrurilor FR față de medie

Valorile anticorpilor anti CCP au fost cuprinse între 10 și 286 UE (tabel 22) cu o

medie de 102,0±87,05SD (fig 11).

Fig. 11 - Distribuția valorilor titrurilor anticorpilor anti-CCP față de medie

IV.A.3. STUDIUL IMAGISTIC ÎN ARTRITA REUMATOIDĂ PRECOCE

La efectuarea artroscopiilor de genunchi în cazurile cu AR precoce am urmărit

aspectul membranei sinoviale, a cartilajului articular și a lichidului sinovial, axându-ne în

special pe cel al modificărilor membranei sinoviale.

Hipertrofia sinovială am observat-o la 23 de pacienți, reprezentând cazurile cu

proliferare sinoviocitară intensă. În funcție de gradul de hipertrofie sinovială s-au putut

constata granulații, muguri sau vili sinoviali.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 10 20 30 40

Val. R

F

Pacient nr.

Val. RF Media val. RF

14

Fig. 12-14 - Aspect artroscopic de: (a) granulații sinoviale hipertrofice (gradul I), (b)

muguri sinoviali hipertrofici (gradul II), (c) vili sinoviali hipertrofici (gradul III)

Din cazurile analizate, am găsit membrana sinovială ca având microcirculația intens

congestionată, cu vase de calibru mic dilatate la 21 pacienți

Fig. 15-16 – Aspect artroscopic de vascularizație (a) normală și (b) ușoară

Fig. 17-18 – Aspect artroscopic de hipervascularizație (a) moderată și (b) marcată

(b) (a) (c)

(a) (b)

(a) (b)

15

V.B. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL SINOVIALEI DIN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

Studiul histopatologic al celor 35 de cazuri de artrită reumatoidă studiate a urmărit

aprecierea severității proliferării siviocitelor, infiltratului inflamator, proliferării fibroblastice,

necrozei fibrinoide și a modificărilor vasculare.

• În funcţie de intensitatea proliferării celulelor sinoviale pentru cazurile investigate

am găsit proliferarea sinoviocitară de gradul 1 în 5 cazuri (14,3%), gradul 2 în 9 cazuri

(25,7%), gradul 3 în 12 cazuri (34,3%), gradul 4 în 9 cazuri (25,7%).

Fig. 20-21. Proliferare sinoviocitară: (a) gradul 1 (X200), (b) gradul 2 (X200),

(c) gradul 3 (X100), (d) gradul 4 (X100), col HE.

În funcţie de intensitatea infiltratului inflamator am întâlnit ca şi pentru proliferarea

sinoviocitară mai multe grade de severitate - gradul 1 în 19 cazuri (54,3%), gradul 2 în 10

cazuri (28,6%), gradul 3 în 4 cazuri (11,4%), gradul 4 în 2 cazuri (5,7%).

(a) (b)

(c) (d)

16

Fig. 23-25 - Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar: (a) grad 1 (X200), (b) grad 2 (X200),

(c) grad 3 (X100), (d) grad 4 (X200), Col HE.

Analizând cazurile luate în studiu din punct de vedere al întinderii necrozei fibrinoide

am observat că în ordinea frecvenţei acestea au corespuns: gradului 0 în 11 cazuri (31,4%),

gradului 1 în 9 cazuri (25,7%), gradului 2 în 8 cazuri (22,8%), gradului 3 în 7 cazuri (20%).

Fig. 26-27 - Necroză fibrinoidă: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X200),

(c) grad 3 (X100), Col HE.

Analiza cazurilor în funcţie de intensitatea proliferării fibroblastice a indicat

următoarele aspecte: gradul 0 în 6 cazuri (17,1%), gradul 1 în 13 cazuri (37,1%), gradul 2 în 9

cazuri (25,7%), gradul 3 în 7 cazuri (20%).

(a) (b)

(c) (d)

(b) (a) (c)

17

Fig. 28-30 - Proliferare fibroblastică: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X200),

(c) grad 3 (X100), Col HE.

•Pentru cazurile analizate am cuantificat amploarea modificărilor vasculare în funcţie

de prezenţa uneia sau mai multor modificări asociate, cum sunt: congestia, creşterea

numărului de vase situate superficial sub stratul sinoviocitelor de căptuşire, extravazarea

hematiilor, proliferarea endoteliului arteriolelor şi venulelor postcapilare. Ca urmare, am

stabilit 4 grade de severitate după cum urmează: gradul 1 în 5 cazuri (14,3%), gradul 2 în 9

cazuri (25,7%), gradul 3 în 12 cazuri (34,3%), gradul 4 în 9 cazuri (25,7%).

Fig. 31-32 – Vasodilatație: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X100),

(c) grad 3 (X100), Col HE.

Gradele acordate (0-4) pentru fiecare modificare morfologică în parte au fost utile

pentru realizarea unui scor histologic compozit (tabel 30):

Tabel 30 - Repartiţia cazuisticii în funcţie de scorul histologic compozit

Scor histologic

compozit

3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18

Nr. cazuri 5 5 6 1 8 4 2 4

Procente % 14,28 14,28 17,14 2,85 22,85 11,43 5,71 11,43

(b) (a) (c)

(b) (a) (c)

18

V.C. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL INFLAMAȚIEI ÎN SINOVIA

REUMATOIDĂ

V.C.1. STUDIUL IMPLICĂRII CELULELOR INFLAMATORII ÎN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

Din totalul de 35 de cazuri de artrită reumatoidă precoce investigate într-o periodă de

timp de 4 ani (2007-2010), au fost selectate pentru studiul imunohistochimic un număr de 24

de cazuri.

• Studiul imunomarcajului pentru CD20cy a indicat pozitivitate în toate cazurile

investigate, indiferent de amploarea infiltratului inflamator, marcajul fiind citoplasmatic.

Dispoziția acestora a fost fie difuză perivasculară, fie foliculară (fig. 34 a, b).

Fig. 34 - Imunomarcaj CD20cy, gradul 2,

(a) - dispoziție difuză, X200; (b) - dispoziție foliculară, X200

• Studiul imunomarcajului pentru CD45R0 a fost ca și cel pentru CD20cy, pozitiv în

toate cazurile, marcajul limfocitelor T fiind citoplasmatic. Am obsevat faptul că similar

imunomarcajului pentru CD20cy, în ceea ce privește amploarea infiltratului cu celule marcate

cu CD45R0 cele mai multe cazuri au corespuns gradului 2 de severitate (58,3%).

Fig. 36-38 - Imunomarcaj CD45R0: (a) grad 1 (X100),

(b) grad 2 (X200), (c) grad 3 (X100)

(a) (b)

(b) (a) (c)

19

În zonele cu distribuţie difuză a infiltratului limfocitar, limfocitele T au fost localizate

preferenţial către suprafaţa sinoviei, în strânsă legătură cu straturile sinoviocitelor. În ceea ce

priveşte localizarea limfocitelor B, am remarcat că acestea au avut în majoritatea cazurilor o

relaţie directă cu vasele de neoformaţie. Limfocitele care intră în alcătuirea foliculilor limfoizi

au fost în special limfocite T helper sau inductoare CD 4+, prezente in toate cazurile studiate.

• Am observat prezența imunocolorării CD68 cu intensitate crescută atât la nivelul

sinoviocitelor din membrana limitantă cât și la nivelul celor sublimitante, asociate infiltratului

inflamator (fig. 40).

Fig. 40-41 - Imunomarcaj CD68 pozitiv în numeroase sinoviocite limitante (a), și în

celule din infiltratele inflamatorii de gradul 3 (b), X400

V.C.2. STUDIUL IMPLICĂRII CITOKINELOR ÎN ARTRITA REUMATOIDĂ PRECOCE

Imunoreacția pentru leptin și leptin-receptor a fost prezenta in numai 10 și respectiv

12 din cele 24 de cazuri investigate (tabel 34). Pozitivitatea pentru leptin și leptin-receptor a

corespuns cazurilor cu infiltrat inflamator moderat și sever, respectiv de gradul 2 și 3. Astfel,

am observat faptul că 41,7% din cazurile analizate au fost pozitive pentru leptin, iar 50% din

cazuri au fost pozitive pentru leptin receptor.

Fig. 42 - Imunomarcaj leptin pozitiv: (a) în sinoviocitele de suprafață (X400),

(b) în celulele inflamatorii și fibroblaști (X100), (c) în macrofage (X200).

(a) (b)

(b) (a) (c)

20

Fig. 44 - Imunomarcaj leptin-receptor pozitiv în:

(a) - sinoviocitele de suprafata si profunde (X400); (b) - macrofage și fibroblaști (X400)

Imunoreacția pentru visfatin a fost a fost prezentă în numai 15 din cele 24 de cazuri

investigate.

Fig. 45-46 - Imunomarcaj visfatin pozitiv în: (a) sinoviocite (X400),

(b) fibroblaști (X200), (c) celulele inflamatorii (X400)

Investigarea reactivităţii ţesutului sinovial al pacienților cu artrită reumatoidă precoce

la IL17, a evidenţiat prezența imunomarcajului într-un număr redus de cazuri, respectiv 6

cazuri (25%).

Fig. 47 - Imunomarcaj IL17 pozitiv în (a) sinoviocite și (b) în celulele inflamatorii

(a) (b)

(b) (a) (c)

(b) (a)

21

V.C.3. STUDIUL IMPLICĂRII PROTEINELOR CITRULINATE ÎN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

Citrulinarea a fost prezentă atât intracelular cât şi extracelular. Rezultatele prezentului

studiu indică faptul că imunoreactivitatea intracelulară anticitrulină este prezentă în

membrana sinovială a pacienţilor cu artrită reumatoidă.

Fig. 49 - Imunomarcaj citrulină pozitiv în celulele sinoviocitare de suprafață și

profunde, în endotelii și în rare celule inflamatorii, X100

Pentru sinoviocite am observat pozitivitate în sinoviocitele de căptuşire (membrana

limitantă) dar şi în cele profunde (sublimitante). Pozitivitatea a variat de la celule izolate la

grupuri de celulare compacte, indiferent de gradul lor de proliferare (fig. 51). De asemenea,

pentru proteinele citrulinate au fost pozitive celulele endoteliale, fibroblaştii și celulele

mononulcleare din infiltratul inflamator.

Fig. 51 - Imunomarcaj citrulină pozitiv în

(a) - infiltratul inflamator de gradul 3 (X100); (b) - în endotelii și fibroblaști (X100)

(a) (b)

22

V.D. ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR

Am încercat să vedem relația dintre mediile parametrilor clinici de evaluare a

activității bolii (DAS28 şi HAQ), markerul inflamației (CRP) și cei ai autoimunității (anti-

CCP, RF). Testul Anova (analysis of variance) pentru compararea mediilor rezultate la

evaluarea clinică indică diferenţe foarte înalt semnificative (VHS) (p<0,001) între valorile

parametrilor analizaţi. Urmărind corelarea hipervascularizației sinoviale văzută artroscopic,

cu severitatea fenomenului inflamator și cu activitatea bolii, am încercat să obținem și o

evaluare a corelației dintre hipervascularizația macroscopică și cea histopatologică. Astfel, am

remarcat concordanța clinico-patologică între evaluarea artroscopică a vascularizației

sinoviale și evaluarea histopatologică a acesteia printr-un grad semnificativ (S) de corelație

(p<0,05).

Analizând și ceilalți parametri histopatologici, din punctul de vedere al corelației cu

parametri clinici, am remarcat corelații foarte înalt semnificative ale proliferării sinoviocitare

cu DAS28, hipertrofia și hipervascularizația sinovială macroscopică, ale infiltratului

inflamator cu CRP, ale proliferării fibroblastice cu DAS28 și titrul anticorpilor anti-CCP, și

ale gradului vascularizației văzută microscopic cu DAS28 și titrul anticorpilor anti-CCP.

Testul chi pătrat al parametrilor evaluați în studiul imunohistochimic a relevat o

corelație foarte înalt semnificativă (p<0,001) doar a receptorului pentru leptină cu CD45R0 și

visfatin. De asemenea, am găsit o corelație înalt semnificativă (p<0,01) a receptorului pentru

leptină cu IL-17, și a leptinei cu CD45R0, visfatina și IL-17.

Am obținut corelații foarte înalt semnificative (p<0,001) ale infiltratului inflamator cu

CD20cy, leptina și receptorul pentru leptină și ale vascularizației cu CD20cy și CD45R0.

Pentru a identifica limfocitele T și B și a realiza un raport între cele două tipuri celulare am

folosit imunomarcajul CD45R0 și CD20cy. Testul Pearson arată o distribuţie liniară pozitivă a

limfocitelor T şi B (indice Pearson = 0,98). În ceea ce privește relațiadatelor din studiul

imunohistochimic cu parametri clinici, evidentă este corelația înalt semnificativă (p<0,01) a

scorului DAS28 cu leptina și receptorul acesteia, indicând o creștere a leptinei și receptorului

ei în perioadele de activitate intensă a bolii.

23

VI. DISCUȚII

VI.A. ANALIZA CLINICĂ, PARACLINICĂ ȘI IMAGISTICĂ ÎN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

• Studiul clinic al cazurilor luate în studiu au urmărit colectare și prelucrarea datelor

privind vârsta și sexul pacienților, mediul de proveniență, implicarea articulară, scorul HAQ

și DAS28.

Se poate remarca faptul că majoritatea cazurilor de artrită reumatoidă precoce au fost

diagnosticate în intervalul de vârstă cuprins în decadele V şi VI de viaţă. Datele similare din

literatură indică o frecvenţă a bolii de 1-3 % în cadrul populaţiei generale, majoritatea

pacienţilor prezentându-se la consult de specialitate între 35-45 de ani [48]. Majoritatea

autorilor indică un raport al bolii pe sexe de 2,5/1 pentru femei/bărbaţi [81], aproximativ 70 %

dintre pacienţi fiind de sex feminin [111].

Prinderea articulară la debutul bolii este variabilă. Cel mai frecvent sunt afectate

articulațiile metacarpofalangiene (MCP), interfalangiene proximale (PIP) și cele

metatarsofalangiene (MTP) și după aceea articulațiile mai mari [166]. Scorul HAQ-DI a fost

corelat semnificativ cu mai multe alte scoruri printre care și DAS28 [185]. Validiatetea

convergentă, predictivitatea și senzitivitatea la modificări au fost de asemenea confirmate prin

numeroase studii observaționale și trialuri clinice [159].

• Investigațiile paraclinice pentru cei 35 de pacienți luați în studiu au urmărit valorile

proteinei C reactivă, a factului reumatoid și a anticorpilor anticitrulină, precum și posibilele

corelații cu datele clinice, histopatologice și imunohistochimice.

Proteina C reactivă (CRP) a fost depistată cu valori similare găsite în cadrul studiilor

GUEPARD (28,7±33,4SD mg/l) și ESPOIR (29,8±32,3SD mg/l) care au analizat valorile

CRP la depistarea bolii [121]. Se consideră că CRP este mai de încredere în evaluarea

răspunsului la tratament sau a evoluției bolii decât FR [178]. În schimb, FR reprezintă un

parametru pentru activitatea bolii în AR. Studii comparative au arătat că există corelație între

prezența FR și parametrii activității bolii, în special privită ca boală erozivă [207, 211]. În

iulie 2010, au fost introduse Criteriile ACR/EULAR (American College of Rheumatology /

European League Against Rheumatism) de Clasificare ale Artritei Reumatoide [4], care

adaugă criteriilor ACR din 1987 analiza anticorpilor anti-CCP, adaptând-o pentru diagnosticul

24

precoce al artritei reumatoide. În studiul efectuat de noi, majoritatea titrurilor analizate

48,57% au fost puternic pozitive, cu valori peste 60 UE.

• Corelarea datelor clinico-paraclinice pentru cazurile investigate a relevat o

interdependență a scorurilor clinice de apreciere a activității bolii (DAS28 și HAQ) cu

markerul biologic al inflamației (CRP) și cu cei ai autoimunității (FR, anticorpi anti-CCP).

Studii încrucișate au arătat de asemenea corelații mai puternice între FR și parametri

de activitate ai bolii. În primul rând, valorile inițiale de la prezentare ale FR s-au dovedit a fi

urmate de leziuni radiologice, așa cum arată unele studii mai vechi [206]. Van Leeuwen și

colab. au găsit corelații semnificative atât între titrurile FR și CRP cât și între FR și numărul

de articulații umflate [206]. Într-un studiu prospectiv al corelației nivelurilor CRP și scorul

HAQ efectuat pe parcursul a 2 ani pe pacienți nou diagnosticați cu AR și netratați, s-a

observat o corelație între CRP și HAQ ce s-a menținut și după 12 și 24 de luni. Aceasta a

arătat că niveluri în scădere ale CRP se asociază cu o scădere a scorului HAQ ceea ce îi

demonstrează utilitatea în evaluarea și monitorizarea eficacității tratamentului ca ghid al

intensității tratamentului [43].

Anticorpii anti-proteine citrulinate ciclic sintetice (anti-CCP) sunt chiar mai specifici

pentru AR și pot avea capacitate de prognostic al evoluției bolii [173, 112]. Totuși, într-o

analiză de regresie multiplă, prezența FR a fost un predictor mai bun al modificărilor

radiologice după 3 ani, decât prezența anticorpilor anti-CCP [112]. Nishimura și colab., într-

un studiu despre acuratețea anticorpilor anti-CCP și a FR în AR, au aratat că pozitivitatea

pentru anticorpii anti-CCP singură este mai specifică decât pozitivitatea izolată a FR de tip

IgM în diagnosticul AR [136].

Analiza imagistică am facut-o prin tehnica artroscopică, aceasta fiind adesea folosită

pentru biopsia sinovială a articulațiilor mari cum ar fi artroscopia genunchiului, dar și alte

articulații incluzând glezna, articulația radio-carpiană, cotul sau umărul au fost de asemenea

descrise [66]. În ceea ce privește locul de elcție al biopsiei sinoviale, se pare că acesta este

situat la nivelul joncțiunii dintre membrana sinovială și cartilajul articular, pentru ca acolo ar

fi situată zona cu cea mai mare probabilitate de inflamație în artrita reumatoidă precoce. La

pacienții investigați am evaluat hipertrofia sinovială și hipervascularizația sinovială. Studii

similare au folosit un grading asemănător în cuantificarea hipertrofiei sinoviale [106].

Comparația hiperemiei din artrita reumatoidă precoce, cu hiperemia din artrita reumatoidă

instalată nu a arătat diferențe macroscopice sau microscopice majore [8]. Evaluând printr-un

test chi pătrat corelația hipervascularizației sinoviale cu CRP și DAS28, am găsit corelații

foarte înalt semnificative între acești parametri (p<0,001).

25

VI.B. ANALIZA HISTOPATOLOGICĂ A SINOVIALEI DIN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

Modificările histologice sinoviale urmează cronologia evenimentelor patogenice, cu

identificarea a trei stadii histopatologice ale sinovialei reumatoide:

• stadiul exudativ corespunde etapei inaugurale de boală, fiind dominat de acumularea

de neutrofile și deteriorări ale celulelor endoteliale.

• stadiul infiltrativ-proliferativ corespunde implicării celulare şi citokinice majore,

fiind dominat de 2 populaţii celulare sinoviocitare – macrofag-like şi fibroblast-like.

• stadiul granulomatos corespunde unui istoric susţinut al artritei reumatoide, fiind

definit de panusul articular, macroscopic similar unui ţesut de granulaţie, expansiv, cu aspect

de hipertrofie viloasă.

Fiecărui pattern histopatologic îi corespunde un anumit profil citokinic, imunologic şi

de invazivitate, caracteristică fiind variabilitatea tabloului celularităţii în decursul istoriei

naturale a bolii [198]. Cele mai precoce modificări se produc la nivelul membranei sinoviale,

în timp acestea conducând la dezvoltarea unei sinovite proliferative nesupurate. La debutul

bolii, pentru o scurtă perioadă de timp, apar modificări de tip inflamator acut. Dacă procesul

continuă, reacţia inflamatorie acută este rapid înlocuită cu inflamaţia cronică caracteristică

sinovitei reumatoide. Astfel, dacă la început sinovita este de tip exudativ, ea progresează rapid

către aspectul proliferativ-infiltrativ [194, 8].

Biopsiile ţintite din sinoviala articulaţiilor afectate de boală pot oferi indicaţii

preţioase. În acest sens, pentru cele 35 de cazuri luate în studiu, ne-am propus urmărirea mai

multor elemente: proliferarea sinoviocitară, infiltratul inflamator, necroza fibrinoidă,

proliferarea fibroblastică si modificările vasculare.

Proliferarea sinoviocitelor se produce atât la suprafaţa cât şi în profunzimea acesteia.

Sinoviocitele din stratul intim sunt reprezentate de 2 tipuri celulare – sinoviocite de tip A –

asemanătoare macrofagelor și sinoviocite de tip B, asemănatoare fibroblastelor. Hiperplazia

din stratul intim al membranei sinoviale este cauzată de creșterea numărului ambelor tipuri

celulare prezente în această structură. [58].

Dacă îngroșarea stratului sinovial superficial se face pe seama sinoviocitelor A și B,

îngroșarea stratului sinovial subintim se face pe fondul acumulării locale de celule

inflamatorii, acestea aglomerându-se sub forma unui infiltrat inflamator. Aceste celule

inflamatorii din stratul subintimal al membranei sinoviale din artrita reumatoidă sunt

26

reprezentate de limfocite T, plasmocite, macrofage, limfocite B, mastocite, limfocite NK

(natural killer) și de celule dendritice [183].

• La suprafaţa sinoviei am observat fibrinoidul care uneori o acoperă aproape în

întregime. Fibrinoidul acoperă atât sinoviocitele hipertrofiate şi stratificate insinuându-se

printre ele şi mai ales zonele denudate ale sinoviei. Unii consideră că aceasta este originea

vililor și chiar dacă este adevărat sau nu, ea duce în mod sigur la o creștere a plicaturării

suprafeței membranei sinoviale. Reconstrucția tridimensională a sinoviei ce prezintă aceste

modificări susține conceptul că acesta este mecanismul prin care se formează vilii [51].

• Fibroblaștii sinoviali contribuie la toate aspectele patologiei membranei sinoviale

din AR, la hiperplazie, mai ales cea a stratului intim, la perpetuarea inflamației cronice și la

distrugerile articulare [21]. Aceștia au citoplasmă abundentă, un reticul endoplasmatic dens și

încrețit, nucleu mare și șters cu câțiva nucleoli proeminenți [144].

• Neovascularizația precoce are un rol important în dezvoltarea artritei reumatoide.

Masa de țesut sinovial depășește angiogeneza în artrita reumatoidă, dovedită de măsurarea

numărului de vase pe suprafață aceasta ducând la ischemia locală a țesutului [189]. În zonele

cu infiltrare limfocitară masivă, vasele de sânge își schimbă morfologia, chimia și funcția

pentru a forma vase de sânge identice cu venulele cu endoteliu înalt (HEV) din nodulii

limfatici [60]. Leucocitele migratoare cauzează ele însele leziuni ale celulelor endoteliale prin

producerea de intermediari de oxigen reactiv și de matrix metaloproteinaze (MMP) [210].

Vasodilatarea, ca și contracția și retracția celulelor endoteliale conduc la o creștere a

permeabilității vasculare și implicit la exsudat [193].

27

VI.C. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL IMPLICĂRII CELULELOR

INFLAMATORII, CITOKINELOR ȘI PROTEINELOR CITRULINATE ÎN

ARTRITA REUMATOIDĂ PRECOCE

VI.C.1. IMPLICAREA CELULELOR INFLAMATORII ÎN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

Prezenţa infiltratului inflamator la nivelul sinovialei reprezintă una dintre trăsăturile

principale ale artritei reumatoide. Limfocitele B şi T, macrofagele şi celulele dendritice

infiltrează membrana sinovială formând complexe microstructurale care determină distrucție

tisulară.

• Limfocitele T CD45 RO+ sunt una dintre componentele dominante ale populaţiei

celulare în sinoviala reumatoidă, majoritatea lor fiind celule CD4 +, cu rol important

important în patogenia bolii. Studiile din literatură privind distribuția limfocitelor T, indică

faptul că un număr mare dintre acestea sunt prezente în stratul sinovial subintimal. Există

două tipare de bază ale infiltrării cu limfocite T. În primul, pot exista agregatele limfocitare

perivasculare, iar în cel de-al doilea infiltrarea difuză a limfocitelor T împrăștiate pe toată

suprafața sinovialei [57].

• Limfocitele B CD20+ sunt o populaţie de celule prezentă în ţesutul sinovial

reumatoidă şi ele sunt prezente la majoritatea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă. Studiul

efectuat a relevat faptul că limfocitele B au fost prezente predominant perivascular cu diferite

modele de distribuţie, indiferent de severitatea infiltratului inflamator. Unele studii indică

faptul că pot avea o formă distinctă foliculară care seamănă cu o unitate funcţională limfoidă

secundară cu prezența centrilor germinali [217]. Descoperirea autoanticorpilor generați de

limfocitele B la pacienţii cu poliartrită reumatoidă a furnizat prima dovadă că artrita

reumatoida ar fi o boală mediată imun [217].

Analizând statistic relația dintre cele două tipuri celulare printr-un test Pearson, am

observat o relație de directă proporționalitate între numărul limfocitelor T CD45R0 și

limfocitele B CD20cy susținută de o distribuţie liniară pozitivă a limfocitelor T şi B (indice

Pearson= 0,98).

• Numeroase studii care s-au preocupat cu studiul populațiilor celulare din infiltratul

inflamator în artrita reumatoidă, au evidențiat prezența macrofagelor în relație directă cu

amploarea proceselor distructive osteoarticulare [131]. Mai recent, alte studii care au

investigat markerii ce se adresează macrofagelor și fibroblastelor în celulele sinoviale au

28

indicat pozitivitatea fie pentru markeri macrofagici fie fibroblastici, precum și celulele dublu-

etichetate [14]. În AR, sinoviocitele CD68/CD163 pozitive au fost situate preferenţial în

imediata apropiere a mucoasei sinoviale.

VI.C.2. STUDIUL IMPLICĂRII CITOKINELOR ÎN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

Profilul citokinic seric şi sinovial în artrita reumatoidă este un subiect deopotrivă

controversat şi intens studiat în ultimii ani. Aspectele distincte în stadiile inaugurale ale

artritei reumatoide sunt încă insuficient descifrate [162].

În același sens, adipocitokinele sunt considerate actori importanţi în etiopatogeneza a

numeroase boli metabolice și inflamatorii. Rolul adipokinelor în reumatologie este de

asemena intens studiat în ultimii ani, știut fiind faptul că leptina și visfatina au intervenții

pivotale în interacțiunea complexă dintre imunitate și inflamație [113].

• Leptina este o adipokină cu potenţial şi intervenţie proinflamatorie prin implicarea în

modularea acțiunii neutrofilelor, macrofagelor, celulelor dendritice, celulelor NK și prin

direcționarea producției citokinice pe pattern Th1 [222]. Este produsă de celulele inflamatorii,

stimulii proinflamatori precum IL-1, IL-6 promovând creşteri ale nivelurilor serice de leptină

[139]. Leptina are acțiune proinflamatorie prin intervențiile în modularea acțiunii

neutrofilelor, macrofagelor, celulelor dendritice, celulelor NK și prin direcționarea producției

citokinice pe pattern Th1 [139]. Este produsă de celulele inflamatorii, stimulii inflamatori

precum IL-1, IL-6 determinând creșteri ale nivelurilor serice de leptină [24]. Datele din

literatură ramân controversate în privința relației dintre leptin și activitatea bolii [222]. Studii

din literatură arată că nivelurile serice ale leptinei sunt mai înalte la pacienții cu artrita

reumatoidă decât la subiecții sănătosi, putând servi ca parametru de monitorizare evolutivă, în

pofida controverselor [117, 139].

• Visfatina, recunoscută şi ca PBEF (pre-B cell colony-enhancing factor), este o

proteină pleiotropică de 52kDa cu funcții complexe în obezitatea asociată rezistenței

insulinice și diabetului de tip 2, dar și în sepsis și cancerul colorectal. Recent, a fost

demonstrată participarea visfatinei în prevenirea apoptozei neutrofilelor, precum şi în

transcripţia genelor [138]. În artrita reumatoidă, visfatina atinge niveluri serice și sinoviale

crescute. Există date insuficiente ale imunoexpresiei visfatinei în sinoviala reumatoidă,

realizate însă doar pe modele animale [18]. Rezultatele cercetărilor privind visfatina au

29

demonstrat existența unor concentrații serice și în fluidul sinovial crescute la pacienții cu

artrită reumatoidă [18, 138], în corelație cu nivelurile markerilor inflamației [79]. De altfel,

imunoexpresia sinovială a visfatinei pare a fi o caracteristică a cazurilor cu progresie

radiologică a leziunilor distructive [79].

• Se pare că producția de IL-17 este un eveniment inaugural al procesului patogenic în

artrita reumatoidă, expresia sinovială crescând precoce după inițiere și descrescând în timp

[23]. Studii pe modele animale şi la pacienţii cu artrită reumatoidă au condus la evidențierea

interleukinei (IL) -17 şi a sursei majore celulare, limfocitele T-17 helper (TH17), ceea ce a

constituit un pas important în înţelegerea artritei erozive [203]. Astfel de cercetări sugerează

că IL-17 poate juca un rol important în pătrunderea monocitelor în ţesutul inflamat al

sinovialei reumatoide [176].

VI.C.3. STUDIUL IMPLICĂRII PROTEINELOR CITRULINATE ÎN ARTRITA

REUMATOIDĂ PRECOCE

În patogenia artritei reumatoide citrulinarea proteinelor reprezintă un proces critic,

deşi originea a acestui răspuns imun nu este încă cunoscută. Cu toate acestea, rezultatele mai

multor studii sprijină ipoteza conform căreia proteinele citrulinate care sunt prezente în

sinoviala reumatoidă, dar nu neapărat legate de filaggrină, ar putea declanşa reacţii autoimune

în artrita reumatoidă [6, 123]. Prezența serică a autoanticorpilor direcționați împotriva

antigenelor citrulinate este de înaltă specificitate pentru artrita reumatoidă [173]. Celulele

citrulin pozitive sunt detectate în 50 % din cazuri la pacienții cu artrită reumatoidă și în

niciunul din cazurile control, ceea ce conferă citrulinei calitatea de marker histologic specific

pentru artrita reumatoidă [6]. Având în vedere specificitatea ridicată a anticorpilor anti-CCP şi

apariţia lor înainte de debutul clinic al artritei reumatoide, identificarea mecanismelor celulare

și moleculare sunt de interes major pentru în patogeneza AR [41]. Studiile sugerează că

identificarea anticorpilor anti proteine citrulinate constituie o nouă posibilitate diagnostică în

vederea diferențierii artritei reumatoide, chiar și a formelor precoce, de alte afecțiuni

inflamatorii osteoarticulare [31].

30

VII. CONCLUZII

Prezentul studiu a cuprins un număr de 35 de cazuri de artrită reumatoidă precoce

selectate în intevalul 2007-2010, a permis următoarele concluzii:

• Studiul clinic a indicat faptul că majoritatea cazurilor de artrită reumatoidă precoce

(cu durata de la instalarea manifestărilor articulare mai mică de 12 luni) au fost diagnosticate

în intervalul de vârstă cuprins în decadele V şi VI de viaţă (88,6%), iar raportul afectării pe

sexe a fost în favoarea sexului feminin, cu 68,6 % din cazurile luate în studiu.

• Dintre pacienții investigați, majoritatea (23 cazuri) au avut sub 10 articulații afectate,

media de articulații dureroase a fost de 10,57±6,05SD articulații/pacient iar cea a articulațiilor

tumefiate de 8,85±5,43SD articulații/pacient.

• Valorile HAQ au fost cuprinse între 0,7 - 2,9; 17,14% din pacienți s-au încadrat în

categoria de dizabilitate ușoară (scor HAQ = 0,7 – 0,96), în timp ce 45,71% din pacienți au

prezentat dizabilitate moderată (scor HAQ = 1 – 1,9), iar 37,14% au prezentat dizabilitate

severă (scor HAQ = 2 – 2,9).

• Valorile scorului DAS28 au fost cuprinse între 1,8 - 7,8; 22,86% dintre aceștia au

avut un scor sub 3,2 reflectând o activitate slabă a bolii, iar 25,71% au avut scor cuprins între

3,2 - 5,1, ceea ce arată o activitate moderată a bolii.

• Studiul paraclinic a cuprins investigarea valorilor unor teste biologice cu semnificație

în progresia bolii, cum sunt proteina C reactivă (CRP), factorul reumatoid (FR) și anticorpii

anti-proteine citrulinate (anti-CCP). Prezența componentei autoimune la nivelul membranei

sinoviale este certificată de investigațiile privind FR și anticorpii anti-CCP.

• Valorile titrurilor CRP au fost cuprinse între 1,14 și 122 mg/l, cu o medie a valorilor

de 33,86±34,24SD mg/l.

• Valorile titrurilor FR la pacienții examinați au înregistrat valori cuprinse între 8,5 și

42,3 UI/ml, cu o medie a valorilor de 22,06±9,8SD UI/ml.

• Valorile anticorpilor anti CCP au fost cuprinse între 10 și 286 UE cu o medie de

102,0±87,05SD.

• Investigarea anticorpilor anti-CCP combinată cu cea a FR poate ajuta în depistarea

precoce și precisă a bolii, crescând posibilitatea luării de decizii corecte cu privire la

tratament.

• Valoarea scorului DAS28 a avut o valoare medie de 4,72±1,63SD: 22,86% din

pacienti au avut un scor DAS28 sub 3,2 ceea ce indică o activitate scăzută a bolii, o activitate

31

intermediară fiind prezenta la 25,71% din pacienți, majoritatea de 51,43% din pacienți

relevind o activitate intensă a bolii, cu un scor DAS28 peste 5,1.

• Artroscopia permite gradarea masei sinovială vizibilă macroscopic. Astfel, am găsit

hipertrofie sinovială într-un procent de 65,71% din cazuri, iar în 34,28% din cazuri nu am

putut aprecia o hipertrofie macroscopic vizibilă la nivelul membranei sinoviale.

• Biopsia sinovială este utilă mai ales în cazurile unde evaluarea de rutină nu a pus

diagnosticul dar și la pacienți depistați în fazele incipiente ale bolii, atunci cand tabloul clinic

și biologic este sărac. De asemenea, biopsia sinovială are utilitate practică și în alte artropatii

inflamatorii, altele decât RA.

• Studiul histopatologic al fragmentelor de sinovie obținute prin biopsie țintită de la

pacienţi cu artrită reumatoidă precoce pot oferi indicaţii preţioase asupra severităţii bolii;

• Modificările morfologice caracteristice dar nu specifice bolii, unele cvasiconstant

prezente, sunt reprezentate de: proliferarea sinoviocitară, infiltratul inflamator, necroza

fibrinoidă, proliferarea fibroblastică şi modificările vasculare;

• Analiza modificărilor morfologice ale bolii, acordând diferite grade de severitate

acestora, a indicat:

- proliferarea sinoviocitară a fost constant prezentă, variind de la sub 3 straturi până la

10 straturi, dar majoritatea cazurilor au primit scorul 2 (8 cazuri – 24,2%), corespunzător unei

proliferări pe 4-5 straturi. Testul chi pătrat a arătat corelație foarte înalt semnificativă

(p<0,001) cu DAS28, hipertrofia și hipervascularizația sinovială văzute artroscopic.

- intensitatea infiltratului inflamator a variat de la absenţa acestuia până la infiltrate

abundente, cu dispoziţie difuză sau foliculară în care am observat şi prezenţa de rare celule

celule gigante multinucleate; totuşi cel mai adesea ele au fost reduse, cu aspect de agregate

inflamatorii dispuse perivascular. Testul chi pătrat a arătat corelație foarte înalt semnificativă

(p<0,001) cu CRP, CD20cy, leptina și cu receptorul leptinei.

- necroza fibrinoidă adesea a fost absentă; atunci când a fost prezentă a prezentat

caracter focal, zonal sau chiar difuz, cu aspect de necroză “în bandă”

- proliferarea fibroblastică atunci când a fost prezentă a avut intensitate redusă, medie

sau chiar severă, realizând aspecte pseudotumorale. Testul chi pătrat a arătat corelație foarte

înalt semnificativă (p<0,001) cu DAS28 și anticorpii anti-CCP.

- modificările vasculare au fost constant prezente, izolate sau mai frecvent asociate,

reprezentate de vasodilataţie, extravazare hematică, creşterea numărului de vase

subsinoviocitare şi proliferarea endoteliilor vasculare. Testul chi pătrat a arătat corelație foarte

32

înalt semnificativă (p<0,001) cu DAS28, anticorpii anti-CCP și cu limfocitele imunomarcate

CD20cy și CD45R0.

• Există mare variabilitate de aspecte histopatologice, scorul histologic compozit

putând oferi informaţii asupra severităţii bolii, fără corelaţii cu perioada de debut a acesteia

sau cu vârsta pacienţilor.

• Studiul statistic al corelației parametrilor histopatologici cu ceilalți parametri

investigați a relevat o corelație foarte înalt semnificativă (p<0,001) a

• Studiul imunohistochimic a arătat implicarea în patogenia AR a ambelor tipuri de

limfocite, leziunile dezvoltate fiind și o consecință a activării și conlucrării celor două tipuri

de poulații limfocitare.

• Distribuţia apropiată a limfocitelor B şi T în infiltratul inflamator din artrita

reumatoidă demonstrează mecanisme patogenice interdependente.

• În zonele cu distribuţie difuză a infiltratului limfocitar, limfocitele T CD45RO+ au

fost localizate preferenţial către suprafaţa sinoviei, în strânsă legătură cu straturile

sinoviocitelor. Testul chi pătrat a arătat corelație foarte înalt semnificativă (p<0,001) cu

vascularizația sinovială.

• În ceea ce priveşte localizarea limfocitelor B CD20+, am remarcat că acestea au avut

în majoritatea cazurilor o relaţie directă cu vasele de neoformaţie. Testul chi pătrat a arătat

corelație foarte înalt semnificativă (p<0,001) cu infiltratul inflamator și cu vascularizația

sinovială.

• În cazurile cu infiltrate inflamatorii severe, limfocitele T CD45RO+ au predominat

în zonele externe ale ariilor cu infiltrate limfoide, în interiorul acestor arii fiind prezent un

număr redus de celule B marcate CD20+.

• Evaluarea raportului a celor 2 populaţii limfocitare (B/T), a evidenţiat prevalenţa

limfocitelor T, raportul numeric al celor 2 populaţii fiind de 1/1,7 în aglomerările limfoide şi

respectiv 1/2 în infiltratele difuze. Testul Pearson arată o distribuţie liniară pozitivă a

limfocitelor T şi B (indice Pearson= 0,98).

• Limfocitele care intră în alcătuirea foliculilor limfoizi sunt în special limfocite T helper

sau inductoare CD4+, în timp ce limfocitele cu dispoziţie mai difuză şi cele perivasculare sunt

limfocite T citotoxice CD8+.

• CD68 a fost pozitiv atât la nivelul sinoviocitelor limitante cât și în zonele

sublimitante la nivelul infiltratului inflamator; mediana valorilor morfometrice de la nivel

limitant fiind superioară celei sublimitante. S-a observat o corelaţie liniară pozitivă la testul

33

Pearson, atât între valorile marcajului CD20cy/CD68 (indice Pearson =0,65), cât şi între

CD45RO/CD68 (indice Pearson =0,62).

• Imunoexpresia leptinei (în sinoviocite superficiale și profunde, fibroblaști și unele

celule inflamatorii, în special plasmocite și macrofage) a fost prezentă în toate cazurile cu

scoruri histopatologice înalte și infiltrate inflamatorii moderate sau chiar severe (scor 2 și 3)

sugerând ca legarea tisulară este asociată procesului proliferativ, mai ales în cazurile de boală

activă, sugerând participarea în stadiile precoce ale artritei reumatoide.

• Coexpresia leptinei și a receptorului său la nivelul celulelor sinoviale, fibroblaștilor

sinoviali și celulelor inflamatorii confirmă implicarea ambelor bucle de reglaj autocrin și

paracrin în patogenia artritei reumatoide precoce. Testul chi pătrat a arătat corelație foarte

înalt semnificativă (p<0,001) a leptinei și a receptorului leptinei cu infiltratul inflamator și

DAS28.

• Prezența imunoexpresiei visfatin în structurile sinovialei reumatoide precoce (stratul

limitant sinovial și într-o mai mică măsură în straturile sublimitante, celulele endoteliale,

celulele fibroblast-like și agregatele limfoide, inclusiv în plasmocite), sugerează rolul acestuia

în modularea mediului inflamator la acești pacienți.

• Pozitivarea IL-17 (sinoviocite, celulele infiltratului inflamator, îndeosebi în

limfocite, plasmocite şi neutrofile, precum și în fibroblaştii sinoviali) chiar și într-un număr

redus de cazuri reprezintă un argument pentru participarea patogenică în artrita reumatoidă

precoce; este posibil ca pentru acest tip de imunomarcaj relativ sporadic să fie responsabili și

alți factori concurențiali, neobiectivați în studiul efectuat.

• Acesta reactivitate a IL-17 pentru celulelor dominante în inițierea și promovarea

procesului inflamator sinovial, reprezintă un argument pentru implicarea patogenică a

acestuia.

• Citrulina, pozitivă în 87,5% din cazurile luate în studiu, poate reprezenta o nouă

posibilitate diagnostică în vederea diferenţierii pe fragmentele biopsice a artritei reumatoide

de alte afecţiuni inflamatorii sinoviale.

• Prezenţa precoce a proteinelor citrulinate, concomitent sau la scurt timp de la debutul

simptomatologiei clinice, poate fi corelată cu severitatea bolii şi cu prognosticul, sugerând nu

numai valoarea de biomarker dar şi implicarea în fiziopatologia bolii.

34

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

4. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism

Collaborative Initiative, 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria,

ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 2569–2581.

8. Baeten D., P Demetter, C Cuvelier, F Van den Bosch, E Kruithof, N Van

Damme, G Verbruggen, H Mielants, E M Veys, F De Keyser, Comparative study

of the synovial histology in rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, and

osteoarthritis: influence of disease duration and activity, Ann Rheum Dis 2000;

59:945–953.

21. Buckley CD, Pilling D, Lord JM, et al. Fibroblasts regulate the switch from

acute resolving to chronic persistent infl ammation. Trends Immunol 2001; 22(4):199–

204

29. Cimmino, M.A. et al. (2000). Extra-articular manifestations in 587 patients with

rheumatoid arthritis. Rheumatology International 19 (6), 213-17.

30. Ciurea Paulina (sub redacţia), Reumatologie, Ed. Medicală Universitară, Craiova,

2007: 119-188

38. Cutolo M, Sulli A, Capellino S, Villaggio B, Montagna P, Seriolo B, Straub

RH: Sex hormones influence on the immune system: basic and clinical aspects in

autoimmunity. Lupus 2004, 13:635-638.

39. Da Silva JA, Hall GM. Baillieres. The effects of gender and sex hormones on

outcome in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 1992 Feb;6(1):196-219

42. Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, et al. High incidence and prevalence of

rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989; 129:1170-1187.

43. Devlin J, Gough A, Huissoon A, Perkins P, Holder R, Reece R, et al. The acute

phase and function in early rheumatoid arthritis. C-reactive protein levels correlate

with functional outcome. J Rheumatol 1997, 24:9–13.

48. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, Cats

A, Dijkmans B, Olivieri I, Pasero G, et al.: The European Spondyloarthropathy

Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy.

Arthritis Rheum 1991, 34:1218-1227

51. Edwards JCW, Mackay A, Moore AR & Willoughby DA (1983) The mode of

formation of synovial villi. Ann Rheum Dis 42: 585-590

35

58. Firestein, GS. Chap. 66 - Rheumatoid Arthritis: Firestein, GS.; Budd, RC.; Harris,

T.; McInnes, IB.; Ruddy, S.; Sergent, JS., editors. Kelly’s Textbook of Rheumatology.

8th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008. p. 1034-1286.

60. Freemont AJ (1987) Molecules controlling lymphocyte-endothelial interactions in

lymph nodes are produced in vessels of inflamed synovium. Ann Rheum Dis 46: 924-

928

63. Gabriel SE, The epidemiology of rheumatoid arthritis. RheumDis Clin North Am,

2001, 27:269-281

66. Gerlag Danielle M., Paul P. Tak, How to perform and analyse synovial biopsies,

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 221–232.

81. Helmick, C., Felson, D., Lawrence, R., Gabriel, S., et all. Estimates of the

Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic conditions in the United States. Arthritis

& Rheumatism 58(1), 15-25. 2008

106. Klint E, Catrina Anca I, Matt Peter, Neregråd Petra, Lampa Jon, Ulfgren

Ann-Kristin, Klareskog Lars and Lindblad Staffan, Evaluation of arthroscopy and

macroscopic scoring, Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R81

111. Kraan MC, Versendaal H, Jonker M, et al.: Asymptomatic synovitis precedes

clinically manifest arthritis. Arthritis Rheum 1998, 41:1481-1488.

112. Kroot EJA, de Jong BAW, van Leeuwen MA, Swinkels H, van denHoogen,

van’t Hof M, et al. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody

in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:1831–5.

121. M Soubrier, C Lukas, J Sibilia, B Fautrel, F Roux, L Gossec, S Patternotte,

M Dougados, Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients

with recent-onset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and

ESPOIR cohort, Ann Rheum Dis. 2011 April 1; 70(4): 611–615.

136. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S et al.

Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and

rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146:797-808.

144. Pap T, Muller-Ladner U, Gay RE, Gay S. Fibroblast biology. Role of synovial

fibroblasts in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000; 2(5):361–

367

149. Peter E. Lipsky, in Harrison – Principiile medicinei interne editia a XIV-a,

2003, 2068-2077

36

159. Ramey D, Fries J, Singh G: The Health Assessment Questionnaire 1995 - Status

and review. In SPILKER B (Ed.): Pharmacoeco - nomics and Quality of Life in

Clinical Trials, Philadelphia, Lippincott-Raven 1996: 227-37.

166. Resnick, D. (1976). Rheumatoid arthritis. In Bone and Joint Imaging 2nd edn.

(ed. D. Resnick), pp. 195-209. Philadelphia PA: W.B. Saunders.

167. Riise T, Jacobsen BK, Gran JT, Haga HJ, Arnesen E. Total mortality is

increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study. Clin Rheumatol. 2001;

20(2):123-7.

173. Schellekens GA, Visser H, de Jong BAW, van den Hoogen FHJ, Hazes

JMW, Breedveld FC, et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis

antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum 2000; 43:155–

63.

178. Sheldon J, Laboratory testing in autoimmune rheumatic diseases. Best Pract Res

Clin Rheumatol 2004, 18:249–269.

179. Silman AJ, Ollier W, Holligan S et al. Absence of rheumatoid arthritis in a

rural Nigerian population. J Rheumatol 1993; 20:618–22.

183. Smeets TJM, Dolhain RJEM, Breedveld FC, Tak PP: Analysis of the cellular

infiltrates and expression of cytokines in synovial tissue from patients with rheumatoid

arthritis and reactive arthritis. J Pathol 1998, 186:75–81

185. Sokka T, Kankainen A, Hannonen P: Scores for functional disability in

patients with rheumatoid arthritis are correlated at higher levels with pain scores than

with radiographic scores. Arthritis Rheum 2000; 43: 386-9.

189. Stevens C.R., Blake D.R., Merry P., et al: A comparative study by

morphometry of the microvasculature in normal and rheumatoid synovium. Arthritis

Rheum 1991; 34:1508.

193. Szekanecz Z, Koch AE. Vascular endothelium and immune responses:

Implications for infl ammation and angiogenesis. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:97–

114.

194. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of joint damage in

rheumatoidarthritis: advances from synovial biopsy and tissue analysis. Arthritis

Rheum 2000; 43:2619-33

198. Tarner IH, Harle P, Muller-Ladner U, Gay RE, Gay S: The different stages of

synovitis: acute vs chronic, early vs late and non-erosive vs erosive. Best Pract Res

Clin Rheumatol 2005, 19:19-35

37

200. Troelsen LN, Garred P, Jacobsen S. Mortality and predictors of mortality in

rheumatoid arthritis--a role for mannose-binding lectin? J Rheumatol. 2010

Mar;37(3):536-43.

201. Union A., Meheus L., Humbel R.L., et al: Identification of citrullinated

rheumatoid arthritis-specific epitopes in natural filaggrin relevant for antifilaggrin

autoantibody detection by line immunoassay. Arthritis Rheum 2002; 46:1185.

206. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, van der Heijde DM, Te Meerman GJ,

van Riel PL, Houtman PM, et al., The acutephase response in relation to

radiographic progression in early rheumatoid arthritis: a prospective study during the

Wrst three years of the disease. Br J Rheumatol, 1993, 32(Suppl 3):9–13.

207. Van Leeuwen MA, Westra J, Van Riel PLCM, Limburg PC, Van Rijswijk

MH. IgM, IgA, and IgG rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis predictive of

radiological progression, Scand J Rheumatol 1995; 24:146–53.

209. Vandenbroucke J.P., Hazevoet H.M., Cats A.: Survival and cause of death in

rheumatoid arthritis: A 25-year prospective followup. J Rheumatol 1984; 11:158-

161.

210. Varani J, Ginsburg I, Schuger L, et al. Endothelial cell killing by neutrophils.

Synergistic interaction of oxygen products and proteases. Am J Pathol 1989; 135:435–

43

211. Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, Kafkova J, Gatterova J, Pesakova V,

Ruzickova S: Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early

rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003, 62:427-430.