Rf~V. Mérl. Hosp. Na!. Niilos, Costa Rica lG(2); 1ü9-11G, 1981.

ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINALUN CASO DE CONDUCTA CONSERVADORA

Dr. Rodrigo Núñez* y Dr. Francisco Mirambell*

Se han descrito unas 16 especies del género Angiostrongylus (9) y sólo dos deellas, Angiostrongylus cantonensis y Angiostrongylus costaricensis, han sido incri­minadas como responsables de producir enfermedad en el hombre. La primeraproduce la angiostrongilosis meningoencefálica (1,2,3, 4,13) (angiostrongilosisnerviosa, meningitiseosinofílica o angiostrongilosis cantonensis) y la segunda pro­duce la angiostrongilosis abdominal (7,10) (granuloma eosinofílico parasitariointestinal (12) o angiostrongilosis costarricense) (9, 19). Ambas especies son me­tastrongilideos. En Costa Rica no se han encontrado ratas parasitadas con Angios­trongylus cantonensis a pesar de que existen reportes clínicos de meningitiseosinofílica (11). El Angiostrongylus costaricensis, descrito por Morera & Céspedesen 1971 (9), es un parásito de las ratas capaz de infectar al hombre a través de unhuésped intermediario provocando una entidad clínico-patológica caracterizada

por la presencia, especialmente a nivel de ciego, apéndice y colon ascendente, degranulomas con intensa infiltración eosinofílica y cuyas manifestaciones clínicasprincipales son fiebre, dolor y masa palpable en fosa ilíca derecha y/o flanco

derecho asociados a leucocitosis y eosinofilia.La amplia distribución geográfica de los huéspedes naturales Sigmodon hispidus

y Rattus rattus (15) y del intermediario, un molusco: Vaginulus-Sarasinula ple­beius, sugiere también una amplia distribución de la enfermedad; sin embargo la

mayoría de los casos reportados corresponden a Costa Rica. Se han reportadocasos clínicos en Brasil (5,6,20), El Salvador (14), Honduras (15), México (19) yVenezuela (18). La presencia de A. costaricensis en ratas de Panamá (16) Colom­bia (8) y Estados Unidos de América (17) ha sido reportada.

En el presente artículo se hace énfasis en la evolución clínica y radiológica de laenfermedad en un niño de 2 años de edad, además de preconizar la conductaconservadora, no quirúrgica, en casos similares de angiostrongilosis abdominal.

Caso clínico.J.P.S.F. Expediente No.323584. 2 años de edad, sexo masculino. Procede de

La Granja, Palmares. Ingresa al Hospital Nacional de Niños el 17 de setiembre de1980 con el diagnóstico de eosonofilia en estudio; todos los familiares de la madreson asmáticos y el niño padece con frecuencia de urticaria; como padecimientoactual se refiere que se inició hace aproximadamente 3 semanas con dolor hipogás­trico, hipertermia no cuantificada, disuria leve intermitente, ha presentado diarreas

leves y pasajeras.

• Hospital Nacional de Niños Or. Carlos Sáenz Herrera CCSS, San José, Costa Rica.

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10 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIAoS DR. CARLOSSAENZ HERRERA

Examen físico: temperatura 38,50 C, pulso 12S; frecuencia respiratoria 36;presi6n arterial 100/10; peso 11,70 kg; talla 87 cm; P. craneal 50 cm. En elexam~n de admisi6n no se anota la presencia de signos patol6gicos; no se re·porta dolor abdominal al mgreso y SÓlo se interna por tener elevado porcen­taje (38%) de eosin6filos en el leucograma. Al día siguiente el niño está tran·quilo, normotérmico y 510 dolor abdominal, el abdomen está suave, depresi.ble, indoloro permitiendo palpar el hígado a 3 cm del reborde costal derecho,línea medioclavicular, y una masa en flanco derecho que llega casi hasta la fo­sa ilíaca derecha; la masa de 4 x 5 cm es firme, redondeada, móvil, indolora.

El tacto rectal es indoloro y confirma la presencia de la masa. Se hace el diagnós­tico provisional de angiostrongilosis abdominal yel 19 de setiembre de 1980 serealiza colon por enema, con doble contraste, el cual muestra los hallazgos caracte­rísticos que confirman el diagnóstico (Fig. 1). A continuación los datos de labora­torio y los hallazgos radiológicos.

Laboratorio:

Fecha: 17-IX-80 19-IX-80 14-X-80 27-X-80 14-IV-Sl

Hemoglobina g/diHematocrito miLeucocitos/mm3

Eosinófilos 0/O

Segmentados %

Linfocitos %

Monocitos %

IgA: 134mg/dlIgG: 1.465 mg/dlIgM: más de 250 mg/dl

3123.200384021

1

9,83319.900443323

O

3515.0001438

471

24.500202652

2

11,2

Exámenes de heces y orina normales.La prueba aerológica por A costarr;cens;s resultó positiva (24-IX-80L

Radiología:Enemas baritados con doble contraste.

1. 19-IX-80 (al ingreso) (Fig. 1 A)Cambios de espasticidad, rigidez, bordes festoneados y disminución de calibre anivel del ciego. Llenado parcial del apéndice.

2. 24-X· SO (Fig. 1 B)Involución de los cambios de tiflitis y del aspecto festoneado. Mejor visualiza­ción del apéndice.

3. 5-1-81Aspecto normal del ciego y apéndice.

4. 21-IV-81 (Fig. 1 ClAspecto normal del ciego y apéndiceEvoluci6n intrahospitalaria: asintomático y afebril durante toda la estancia(17-IX-80 a 24·IX-801

Núñez, R. & F. Mirambell: ANGIOSTRONGILOSIS 111

A B

e

FIGURA 1. Evolución sin tratamiento médico. A.- Cambios severos en áreacecoascendente, con aspecto festoneado, defectos de llenado y rigidez. B.- Desa­parición de las lesiones al mes. C.- Control a los 7 meses muestra normalidad.

112 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIl'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Conducta:Se dedde no dar tratamiento de ninguna clase. Se instruye a la madre sobre las

particularidades de la enfermedad y se le ordena no ofrecer terapia alguna y cum­plir puntualmente las citas en la consulta externa del Hospital Nacional de Niños;tales consultas serian, exclusivamente, con los mismos médicos de Servicio de Me·dicina 2 que atendieron al niño dentro de la Institución.

Evolución extrahospitalaria:Sin problema de ninguna índole. Los controles clínicos y los radiológicos mos­

traron desaparición de la masa: en la primera cita (24 de octubre de 1980, aproxi­madamente 1 mes después de -su egreso) la masa ya no se palpaba; sin embargo laimagen radiológica no era aún completamente normal y persistía la leucocitosis y

la eosinofilia. El enema baritado hecho 7 meses después mostró patrón radiológiconormal del ciego y el apéndice (Fig. lC); no se hizo leucograma en esta ocasión. El21-IV - 81 el examen clínico no revelaba signos patológicos, el leucograma, la he­moglobina y el hematocrito eran normales.

Se practicó nuevo colon por enema resultando normal; la serología por A.costaricensis practicada el 15-IV-81 resultó aún positiva.

El niño persistía asintomático y se le dio una última cita para el 7 de julio de1981.

Comentarios:Debemos hacer énfasis sobre 3 puntos:

l. El cuadro clínico y el radiológico de este caso es el que caracteriza, clásica­mente, a la angiostrongilosis abdominal: más frecuente en sexo masculino, enépoca húmeda, lluviosa, que constituye la época en que aparecen mayor nú­mero de los huéspedes intermediarios, moluscos sin caparazón conocidos enCosta Rica como babosas; proceso febril, dolor, masa palpable, leucocitosiscon eosinofilia, imagen radiológica característica, ciego con región anatómicamás frecuentemente afectada. En efecto, este caso es varón, eutrófico, 2 añosde edad; ingresa en el mes de setiembre (época lluviosa), febril al ingreso(38,5OC). dolor en hipogastrio, masa palpable en fosa ilíaca derecha y flancoderecho, leucocitosis con eosinofilia (23.200 y 380 /0 al ingreso). imagen radio­lógica característica (defectos de llenado, espasticidad, irritabilidad y contor­nos festoneados a nivel de ciego).

2. Eldiagnóstico de angiostrongilosis abdominal no es siempre fácil pero su exis­tencia debe estar en la mente de todo médico; debe pensarse en ella si elpaciente presenta algunas de las caractérísticas descritas en el párrafo anterior.De especial importancia es la presencia de una masa palpable intraabdominalcon localización predilecta en fosa ilíaca derecha. Robles et al. (12), reportaron32 casos de granuloma eosinofílico parasitario intestinal (G. E.P.I.): en 18 delos pacientes (56,250/0), se palpó una masa abdominal en el preoperatorio y

"muchas más" fueron hallazgo inesperado en el acto operatorio, ya que nohabían sido dectadas clínicamente; a pesar de lo anterior sólo 1 paciente ingre·só. con el diagnóstico de tumor abdominal; otros diagnósticos de ingreso tue·ron: 14 de apendicitis aguda, 11 de G.E.P.I., 4 de parasitosis intestinal, 3 depieloniefritis,2 de leucemia, 2 de fiebre de etiología indeterminada 1 de tuber-

NlJllt!/. R. & F. MililrnLJel1. I\N(,IOS rRONGILOSIS 113

culosis pulmonar, 1 con probable larva migrans visceral, 1 COn suboclusiónintestinal; s610 en el 270/0 de los pacientes el diagnóstico de ingreso fue elcorrecto. Loría & Lobo (7) reportaron 116 casos de angiostrongilosis abdo­minal tratados en el Hospital Nacional de Niños (Costa Rica) eJltre 1966 ­1976. Incluyen a los 32 ya descritos por Robles et al. (12). En 59 casos (51 0/0),se palpó una masa en el cuadrante inferior derecho, 90 fueron intervenidosquirúrgicamente: 34 casos con el diagnóstico preoperatorio de apendicitis y 21con el de granuloma eosinófilo.Nuestro paciente, J.P .S.F., presentaba una masa importante en flanco derechoy fosa ilíaca derecha; sin embargo no fue palpada en la sala de admisión y eldiagnóstico de ingreso fue "oesinofilia en estudio".

3. El paciente no recibió ninguna clase de terapia. El niño en el hospital estuvosólo 7 días. La conducta conservadora, no quirúrgica, resultó un éxito ya que elenema baritado con doble contraste practicado aproximadamente 1 mes des­pués de su egreso mostraba imágenes radiológicas de franca mejoría.Se observó normalidad en los estudios radiológicos hechos 3 1/2 Y 7 mesesdespués de su egreso, en esta última ocasión el leucograma se había normali­zado y la serología de control por A. costaricensis aún estaba positiva.Es importante recalcar que en casos de angiostrongilosis abdominal cuya sinto­matología y signología sea similar a la de J.P.S.F. la conducta conservadora,expectante, con seguimiento clínico-radiológico continuo debería ser la regla.

Resumen:

Se reporta un caso clínico de angiostrongilosis abdominal en un nifío de 2 añosde edad cuyo cuadro sintomatológico es el que caracteriza clásicamente a la enfer­medad: presentación en época lluviosa (setiembre), fiebre (38,SOC al ingreso),dolor abdominal, masa palpable en flanco y fosa ilíaca derecha con leucocitosis yeosinofilia e imágenes radiológicas típicas (defectos de llenado, rigidez y con-

tornos festoneados del ciego). No se dió ninguna clase de terapia y fa evoluciónfue hacia la curación clínico-roo iológica. Se recalca que en casos de angiostron­gilosis abdominal similares al presente la conducta conservadora, expectante, conseguimiento clínico-radiológico contínuo, debería ser la regla.

Summary:

A clínical case of abdominal angiostrongy/osis in a 2 year old child is herereported. The clinical signs aOO symptoms were those typically described in thisdisease: the case presenting in the rainy season, fever (38,SOC, on admlssion),abdominal pain, palpation of a tumor-like mass in the right lower quadrant, highleukocyte count with eosinophilia, typical radiologic findings (filling defects,thumbprinting images, rigidity, spasticity and diminshed lumen of the cecum).

No medication was given; the evolution was uneventful and the final resu It wasa clinical-radiological cure. It is worth stressing that in similar cases of abdominalangiostrongylosis a consevative approach must be the rule, this means: expeetancyand continuos clínical radiological followup.

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