Örökmozgó: újabb ismeretek a figyelemhiányos hiperaktivitás

zavarról

Semmelweis Egyetem Budapest

I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Medico Uno Rt.

2008. március 6.

2

TARTALOM

1. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar tünettana és

típusai

Dr. Pászthy Bea 3 2. Figyelemzavar és hiperaktivitás hatása az

életminıségre

Dr. Gallai Mária 9

3. Az AD/HD-sgyermek helye az ellátórendszerben

Dr. Palaczky Mária (EEI, Pécs) 12

4. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar komplex

terápiája

Dr. Herczeg Ilona

(Gyermek és Serdülı Pszichitriai Osztály,

Heim Pál Gyermekkórház, Budapest) 18

5. ADHD új gyóyszeres kezelési lehetısége:

STRATTERA

Dr. Székely Judit 23

3

1. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar tünettana és típusai Dr. Pászthy Bea Epidemiológia 1-20%, ok: diagnosztikus bizonytalanság DSM IV., / BNO-10 kritériumok Átlag populáció: 3-8% Nemek közötti megoszlás

– Fiú:lány = 6:1 (orvoshoz fordulók) – Fiú:lány = 3:1 (epid. vizsg.)

? Safer (1998) 10% Baltimimore Angold (2000) 8% É-Karolina Le Fevre (2000) 20% Ny-part USA Európa: 1-8 % TÜNETTAN Viselkedés

• Normatív viselkedés: a gyermek társadalmi helyzetének és életkorának megfelelı szokványos magatartás.

• Viselkedészavar: a gyermek viselkedése jelentısen és tartósan eltér a szokványostól és nem magyarázható más, jobban definiálható elmekóros állapottal vagy betegséggel.

• Figyelemhiányos hiperaktivitás zavar: a viselkedészavar egyik, általában jól körülírható formája, melyben a figyelemzavar, a túlmozgékonyság és az impulzivitás tünetei kombinálódnak egyéni mértékben.

4

Domináns tünetek

• Túlzott aktivitás (mozgás, beszéd) • Szegényesen szervezett viselkedés

– Gondatlan – Megfontolatlan – Impulzív – Együttmőködésre képtelen – Szociálisan gátlástalan

• Kifejezett figyelmetlenség – Kitartás hiánya feladatoknál – Balesetveszély (+csökkent veszélyérzet)

I. Figyelmetlenség (DSM IV)

a) Gyakran nem figyel megfelelıen a részletekre vagy gondatlan hibákat vét az iskolai és egyéb munkában vagy más tevékenységben

b) Gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása a feladat- vagy játéktevékenységen belül

c) Gyakran úgy tőnik, nem figyel, amikor beszélnek hozzá d) Gyakran nem követi az instrukciókat vagy elmarad az iskolai és egyéb munka

vagy kötelességek stb. befejezése. Gyakran nehézség a feladatok és tevékenységek megszervezésében.

e) Gyakran elkerüli, nem szereti vagy ellenáll, hogy olyan feladatokban vegyen részt, amelyek tartós mentális erıfeszítést igényelnek

f) Gyakran elveszti a feladatokhoz vagy tevékenységhez szükséges dolgokat g) Gyakran könnyen elvonják a figyelmét külsı ingerek h) A napi tevékenységben gyakran feledékeny

FFiiggyyeelleemmzzaavvaarr HHiippeerraakktt iivvii ttááss

IImmppuullzziivvii ttááss

Az ADHD tünettana (BNO-10/DSM IV)

5

II. Hiperaktivitás (DSM IV)

a) Gyakran babrál, kézzel-lábbal, az ülésen fészkelıdik b) Gyakran elhagyja helyét az osztályban vagy más helyzetekben, amikor az ülve

maradást várják el c) Gyakran rohangál vagy ugrál, mászik olyan helyzetekben, amikor az nem

helyénvaló (serdülıknél ez korlátozódhat a nyugtalanság szubjektív érzéseire) d) Gyakran nehézségei vannak az önálló nyugodt játéktevékenységben vagy az

abban való részvételben e) Gyakran „izeg-mozog” vagy gyakran úgy cselekszik, „mint akit felhúztak” f) Gyakran túlzó mennyiségő beszéd

Hiperaktivitás - impulzivitás Impulzivitás

g) Gyakran kimondja a választ, mielıtt a kérdés befejezıdött volna h) Gyakran nehézsége van a várakozással i) Gyakran félbeszakít másokat (pl. beszélgetéseket vagy játékokat

Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (DSM IV)

� a tünetcsoportokból 6-6 vagy több � legalább 6 hónapig fennállnak � nem felel meg a fejlıdési szintnek � szociális funkcióromlást okoznak

A diagnózis kritériumai (DSM IV)

� A tünetek a 7. életév elıtt megjelennek � Legalább két vagy több helyzetben

(pl. iskolában vagy munkahelyen és otthon) a tünetek miatt bizonyos funkciózavar van jelen

� A szociális, iskolai vagy foglalkozási mőködésben egyértelmően észlelhetı a klinikailag jelentıs károsodás

� A tünetek nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, nem más kórkép részei

6

DDiiaaggnnóózziiss TTaannáárr

GGyyeerrmmeekk

A diagnózis „alkotáshoz” szükséges szereplık

SSzzüüllőőkk

A BNO-10 (HKZ) és a DSM-IV (ADHD) diagnosztikus kritériumai

DSM-IV (ADHD)

• 7 é kor elıtt kezdet

• Legalább 6 hónapig fennálló tünetek

• Csak egyik tünetcsoport teljesítése is elég kell

(6 FZ és/vagy 6 HA/IMP)

• Komorbiditás nem kizáró diagnózis

• Magatartászavar esetén más fıcsoport (F91)

BNO-10 (HKZ)

• Ált. 5 é kor elıtt kezdıdik

• Legalább 6 hónapig fennálló tünetek

• Minden tünetcsoportból teljesíteni kell (6 FZ+3 HA+ 1 IMP)

• Szorongás (F41) és hangulatzavar (F30-39) kizáró diagnózisok

• Magatartászavar esetén alcsoportba sorolás(F90.1)

7

Az ADHD típusai DSM IV:

• Kombinált típusú figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar • Fıleg figyelemhiányos típus • Fıleg hiperaktív/impulzív típusú

BNO 10:

• Hyperkinetikus magatartászavar • Egyéb hyperkinetikus zavar • Nem meghatározott hyperkinetikus zavar

Komorbiditás (n=579)

Oppozíciós viselkedészavar

50%Tics 11%

Magatartás-zavar 14%

ADHD 31%

Szorongásos zavar 34%

Hangulatzavarok 25%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

Részképességzavar 33%

8

Az ADHD hatása a gyermekre és családjára Gyermek

– Aluliskolázottság, alacsonyabb társadalmi státusz – Szociális izoláció – Oktatás nehézkes kortárs csoportban – Fokozott balesetveszély – Fokozott hajlam a szerhasználatra – Másodlagos emocionális és viselkedési zavar

Család

– Magas stressz szint – Szülıi depresszió – Válások aránya magasabb – Szülık munkahely váltása gyakrabban fordul elı – Anyagi veszteségek

ADHD - óvodás kortól felnıtt korig

ÓÓvvooddáásskkoorr SSeerrddüüllııkkoorr FFeellnnııtttt IIsskkoolláásskkoorr EEggyyeetteemmiissttaa

VViisseellkkeeddéésszzaavvaarr

VViisseellkkeeddéésszzaavvaarr IIsskkoollaaii tteelljjeessííttmméénnyy zzaavvaarraa SSzzoocciiáálliiss iinntteerraakkcciióókk zzaavvaarraa ÖÖnnéérrttéékkeellééssii zzaavvaarrookk HHáázzttaarrttáássii bbaalleesseetteekk

IIsskkoollaaii tteelljjeessííttmméénnyy zzaavvaarraa SSzzoocciiáálliiss iinntteerraakkcciióókk zzaavvaarraa ÖÖnnéérrttéékkeellééssii zzaavvaarrookk BBaalleesseetteekk KKoocckkáázzaattkkeerreessıı mmaaggaattaarrttááss DDoohháánnyyzzááss//sszzeerrhhaasszznnáállaatt

TTeelljjeessííttmméénnyy zzaavvaarr ÖÖnnéérrttéékkeellééssii zzaavvaarr DDrroogghhaasszznnáállaatt BBaalleesseetteekk,, sséérrüülléésseekk

MMuunnkkaahheellyyii pprroobblléémmáákk ÖÖnnéérrttéékkeellééssii zzaavvaarr SSzzoorroonnggááss,, ddeepprreesssszziióó KKaappccssoollaattii zzaavvaarrookk BBaalleesseetteekk,, sséérrüülléésseekk DDrroogghhaasszznnáállaatt

4400--6600%%

9

2. Figyelemzavar és hiperaktivitás hatása az életminıségre Dr. Gallai Mária Széleskörő hatás

� FZ/HA nem csak tünet együttes � Széleskörő hatását mostanában kutatják

� Életminıség kutatások � A FZ/HA tünetei alapvetı kölcsönhatásban vannak és befolyásolják:

� Gyermek életét és személyiségfejlıdését � A családja életét � A társadalmi helyzetét

Kisded- és óvodáskor

� Fokozott aktivitás és impulzivitás, veszélyérzet hiánya� � Állandó szülıi felügyelet � szülıi kompetenciaérzet gyengül � Tiltásokkal nevelés � családi légkör torzul

� Ne menj oda! Ne csináld! Ne dobálj! � Csökkent alvás � szülı kimerül � Fejlıdési késés, magatartási problémák�

Közösségi integrációs problémák Iskoláskor

� Gyermek: � Figyelemzavar, járulékos tanulási problémák � tanulmányi nehézségek � Impulzivitás és gyenge szociális készségek � kiközösítés � Alacsony önértékelés

� Szülık: � Nevelési problémák � Családi konfliktusok, válás � Szociális háló gyengül, élettér beszőkül

� Testvérek – érzelmi problémákra veszélyeztettek � Áldozat – agresszív testvér bántalmaz � Segítı szerepbe kényszerül � Veszteség és szégyenérzet

10

Iskoláskor - életminıség

Harpin, The effect of ADHD on life from preschool to adult life, Arch Dis child 2005

Serdülıkor

� Személyiségfejlıdés zavar � torzult énkép � Komorbid magatartási zavar

Harpin, The effect of ADHD on life from preschool to adult life, Arch Dis child 2005

0

20

40

60

80

100

Gyermekszoc/érz.Állapota

Szülıérzelmiállapota

Önérték Mentálisegészs.

Magatartás Szülıiszabadidı

Családiprogr

átlag

FZ/HA

0

10

20

30

40

50

60

Szerhaszn Rendırségiügy

Bántalmaz Öngyilk kís Évism Korai terh Nemi beteg Állásveszt

átlag

FZ/HA

11

Felnıttkor

� 60%-ban maradványtünetek � Munka:

� Bizonyos állásokban elıny (menedzser, bróker, kamionsofır) � Állás megtartása problematikus

� Kollégákkal gyakori konfliktusok � Határidık, idıpontok betartása problémás

� Család: � Párkapcsolati problémák, válás � Gyereknevelés – öröklıdés!

� Szerhasználat � Jármő vezetés

� gyorshajtás, ittas vezetés Konklúzió

� FZ/HA hosszútávon rizikót jelent � Az egyén � A család � A társadalom szempontjából

� Korán megkezdett, átfogó segítségnyújtás nélkülözhetetlen

12

3. Az AD/HD-s gyermek helye az ellátórendszerben Dr Palaczky Mária Gondozó Intézet, Pécs Az egészségügyi ellátórendszer szintjei

� Laikus szint: család- és önsegítés � laikus önszervezıdések � Alapellátás: háziorvos, gyermekorvos, ifjúságorvos � Járó-beteg- szakellátás: szakrendelések, gondozók � Fekvıbeteg-ellátás

Egyéb ellátóhelyek

� Bölcsöde � Óvoda � Iskola � Szakértıi bizottság � Korai fejlesztı � Nevelési Tanácsadó � Gyermekjóléti Szolgálatok,Családsegítık � Privát ellátóhelyek � Valamennyi helyen eü.szakemberek is dolgoznak

Az eü ellátórendszerek szerepe

� Alapellátás: gyermekorvos-védını a tünetek felfedezésében, a családon belüli nevelési attitüd alakításában, a viselkedésszabályozási alapelvek tanításában igen fontos.

� Szakellátás (gondozók): a problémásabb esetek családok vizsgálata, kezelése, a tartós gondozással a komorbiditások prevenciója is feladata.

� Osztályos kezelés: ritkán szükséges, a viselkedés alaposabb megfigyelése, a családokkal történı intenzívebb munka ,vagy súlyos krízishelyzetek esetén.

� AZ ELLÁTÓRENDSZEREK KÖZT EGYÜTTMŐKÖDÉS SZÜKSÉGES � A laikus támogató csoportokkal is fontos az együttmőködés

Leggyakoribb hibák az ADHD ellátásban

� Hibás diagnózis � Szakmai protokoll,EBM módszerek szerinti kezelés (nem dinamikus !) � A család játszmázik az ellátórendszerek közt � Az ellátórendszerek közt nincs kommunikáció � Egy ellátóintézményben nincs megfelelı kommunikáció a szakemberek közt � Nincs gondozás

13

A Pécsi GYIP Szakrendelés és Gondozóról

� Megyei ellátást nyújt, 50 éves tradíciókkal � Nyitott szakrendelés � Nagy betegforgalom � Teamben dolgozunk: gy.pszichiáter, gy.neurológus, gy.klin.szakpszichológus,

gy.pedagógus, logopédus, szoc.munkás… � Együttmőködés a teamen belül és a társintézményekkel � Gondozás

Az AD/HD a Pécsi GYIG-ben:

� 5-14 év közt beteganyagunkban magasan reprezentált � A diagnosztika és terápia team munkában történik � A komorbiditások felmérése fontos � A komplex kezelés a család -, a pedagógusok bevonásával történik � Gondozás fontossága, preventív jelentısége � A TEAMBEN ÉS A TÁRSINTÉZMÉNYEKKEL IS SZOROS EGYÜTTMŐKÖDÉS

SZÜKSÉGES � ESETMEGBESZÉLİK FONTOSAK

Miként kerül hozzánk az AD/HD-s gyermek?

� Család hozza � Gyermekorvos, védını javasolja � Bölcsıde, óvoda, iskola küldi (már a bölcsöde ill.óvoda eltávolítani igyekszik) � Gyermekvédelem, családsegítı küldi � A szülıt kezelı felnıtt pszichiáter kolléga kér segítséget

A hiperaktivitás tünet ,vagy fejlıdési zavar?

� Számos gyermekkori probléma jelzı tünete lehet: akut szomatikus betegség, chr.betegség, gyógyszer mellékhatás, neurol.betegség

� Környezeti hatások: kaotikus család, depressziós anya, pszichoszociális krízisek… � Az AD/HD a pszichológiai fejlıdés tartósan fennálló, súlyos károsodása, amelyet a

nyugtalan, impulzív magatartás és/vagy figyelemzavar jellemez. A követéses vizsgálatok szerint veszélybe sodorhatja a normális fejlıdést. /Taylor 1998)

Az ADHD diagnózisa

� Megbeszéljük a családdal a panaszokat (felvesszük a tünetlistát) � Megfigyeljük a gyermek viselkedését (rendelıben orvos-pszichológus, közösségben

szoc .munkás) � Struktúrált (Rutter, Conners) kérdıiveket, és pedagógiai véleményt szerzünk be � Differenciáldg:szenzoros zavarok, ment.ret., pervazív zavar, neurol.zavar,

endokrin.probl., más pszichés zavar, gyógyszer hatás... � Felállítjuk a dg.-t, figyelve a komorbiditásokra � Kezelési tervet beszélünk meg a teamben és a családdal

14

Komorbiditás két biológiai-neuropszichológiai altípus

� Fıleg figyelemhiány együttjárás � Koordinációfejlıdési zavarokkkal � Iskolai teljesítményzavarokkal

� Fıleg hiperaktivitás járhat együtt � Viselkedészavarral � Antiszociális személyiségfejlıdéssel � Tic-Tourette zavarral

Komorbiditás gyakorisági adatok

� Jellemzı a többes komorbiditás � 1 kom.zavar 44 % � 2 33 % � 3 10 % (Root 2003) � Oppozíciós- ill-viselkedészavar 35 % � Érzelmi zavarok 25 % � Hangulatzavarok 18 % � Tanulási zavarok, kriminalitás, drogozás (AAP 2003)

Kezelési tervet befolyásolja:

� a gyermek életkora, � a tünetek száma és súlyossága, � a komorbiditások, � a család együttmőködı készsége, � a pedagógusok együttmőködési készsége, � a kezelést végzı, összehangoló team terápiás eszköztára, ismeretei, � elfogadott Szakmai Protokoll (EBM módszerek), � az esetleg szükséges gyógyszerek elérhetısége támogatottsága.

A kezelés:

� Szülı edukáció, szülı csoport,viselkedés szabályozási elvek és praktikák tanítása, gyakorlása.Bőntudat szégyen enyhítése.

� Ugyanez pedagógusoknak, látogatásokkal, levelekkel, telefonon, esetmegbeszélıkön � A gyermek számára viselkedésmodifikációs technikákat tanítunk,(jutalmazásos

motivációs rendszer). Önkontroll technikák. Szociális kompetencia tanítása. Nagyobbakkal szerzıdéses rendszer.

� Súlyos, sok tünetes 6-7 év feletti gyermeknél psz.th. mellett gyógyszeres kezelés. � ELÉRHETİSÉG, MULTIMODÁLIS, HOSSZÚTÁVÚ KEZELÉS, GONDOZÁS

15

Lehet-e bejósolni az ADHD-s gyermek jövıjét?

� A család története � A komorbiditások � A NEGATÍV ÉLETESEMÉNYEK növelik a kockázatot � Védıfaktor lehet: az ADHD-s családtagok pozitív életvezetési mintája, korán kapott

megfelelı kezelés, fejlesztés, pozitív csoportokhoz tartozás, sikerek tanulásban, sportban, megfelelı pályaválasztás, magas intellektus.

Botond (5 éves)

� A tünet: eleven, túl mozgékony, hisztis, semmi nem köti le, oviban agresszív, néha bizarr.

� Apai családban a férfiak ilyenek, a környezet védı, támogató. � A család rendezett, értelmiségi, 2 éves lánytestvér. � DG: hiperaktivitás obs figyelemzavar � TH: szülıcsoport, pszichoedukáció, óvodai látogatások, óvónık támogatása, tanítása. � Bábozás közben viselkedéskorrekció. � Prognózis: jó

Sanyika (9 éves)

� 3 éves kora óta áll kezelés, gondozás alatt. � A tünetek már in utero megfigyelhetıek voltak(túlzott mozgékonyság), a születés

utáni idıktıl fokozódtak (szám, intenzitás,gyakoriság). � Fı tünetek: alvászavar, erıs negatív érzelmi reakciók, mozgás és beszédfejlıdési

problémák, agresszivitás, beilleszkedési, tanulási problémák. � Következmények: óvoda-iskolaváltások, magányosság, negatív önértékelés,

szorongás, disztimia. � A család: kaotikus, anya pszichiátriai beteg, életvezetési problémákkal. Nev. apák

egymást követik. Bántalmazzák a kisfiút. Gyerekjóléti, családsegítı is tevékenykedik. � Egyéni th.-ban, csoportthban igen kreatív, kedves, együttmőködı. � Dg: ADHD komorbid CD, diszlexia. � A prognosis: aggályos.

Bogi (10 éves)

� Iskola 8 évesen küldi tanulási problémák miatt. Viselkedése csendes,visszahúzódó. � Perinatális anam. pozitív. � Szakértıi látta: SNI, intell.subnorm. figyelemzavaros. � Integratív beiskolázás, fejlesztés. � Gondozónkban komplex kezelés indult. (Ritalin, viselkedésterápia, szülıi és iskolai

pszichoedukáció). � Családja átlagos életvezetéső. � Prognózis: jó

16

Martin (12 éves)

� 5 évesen már vizsgáltuk Hiperaktivitás jellegzetes tünetei voltak. � A család rendezett, feltörekvı, tökéletességre vágyó. � A család nem fogadta el a dg-t, elmaradtak. � 8 évesen Nev.Tanba küldte az iskola, tanulási viselkedési problémák miatt. 2 évig

kezelték játékterápiával, dinamikusan. � 12 évesen újra GYIG-be küldik, tanulási gondok, bukások, viselkedészavar, agresszió,

tic-ek miatt. Ki akarják tenni az iskolából. � Dg: ADHD, komorbid CD, Tic (obs Tourette) . � Komplex kezelés indul multimodálisan, ondozásba vesszük. � Prognózis: együttmőködés esetén nem reménytelen.

Késıbb:

� 8 éves verekszik, mindennel, mindenkivel opponál, kezelhetetlen, sokat rontott, nem tud figyelni

� Dg: ADHD komorbid Oppozíciós zavar (IQ:130) � Th: Komplex, Ritalin is � A kezelés eredményes, tanév végén elmarad.

Aztán:

� 11 éves, ki akarják csapni, ı az osztály bohóca, mindenkivel összeugrik, durván verekszik. Magányos, énképe negatív. Szökik csavarog.

� Dg: ADHD komorbid CD. � Th: 14 éves koráig gondozás, komplex kezelés. Jól elvégzi az ált.isk.-t.

És most:

� 16 éves szakközépiskolás. � El kívánja távolítani az iskola, mert kezelhetetlen, cinikus, agresszív, bomlasztó. � Jól tanul.Versenyekre jár. � Dg: ADHD komorbid: CD, drogfogyasztás. � Th: Komplex ,gyógyszer nélkül, CBT, apa bevonása a th.ba. � Prognózis: nem reménytelen.

Összefoglalva:

� Az AD/HD ellátásában az ellátórendszer minden szintje fontos. � A gondozók szerepe kiemelt. � Hosszútávú támogatásra, kezelésre kell berendezkednünk. � EGYÜTTMŐKÖDÉS NÉLKÜLÖZHETETLEN AZ EREDMÉNYHEZ. � A komorbiditások rontják a gyógyulást.

17

Beszámoló egy prospektív multicentrikus ADHD obszervációs vizsgálatról (Lilly)

� 1066 eset, 82 % fiú � Átlagéletkor: 8,9 +-2,5 év � Ázsia, KKEurópa � DG: DSM IV szerint � Komorbid: CA (60,4%),GAD(68,3%), Distimia(76%) � A tünetek súlyossága, a kezeletlenség rontotta a gyermekek és családjaik

életminıségét. � A kezelés pszichoterápia és gyógyszeres monoterápia volt. � A TERÁPIÁS RENDSZEREK KAPCSOLATA SEGÍTI A POZITÍV KIMENETELT.

18

4. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar komplex terápiája Dr. Herczeg Ilona (Gyermek és Serdülı Pszichiátriai Osztály, Heim Pál Gyermek Kórház)

Karikatúra Private Eye magazin Biztos,hogy kezelni kell? ADHD következményei.

• Gyermek

Oktatási nehézségek Szociális izoláció Alacsonyabb iskolázottság Alacsonyabb szociális státus Fokozott balesetveszély Fokozott hajlam droghasználatra Másodlagos betegségek

� Család

Magas stressz Válások magasabb száma Gyakoribb munkahelyváltoztatások Anyagi veszteségek Szülıi szorongásos és depresszív betegségek

19

A bizonytalanság okai 1. A tünetek jelentkezése függ a környezettıl!

� Tünetek nem jelentkeznek -Magasan struktúrált környezet -Újszerő szituációk -Érdekes aktivitás -Kétszemélyes helyzet -Kontrollált és felügyelt kontextus -Gyakori jutalmazás

� Tünetek súlyosbodnak

-Struktúrálatlan helyzet -Ismétlıdı tevékenység -Sok zavaró tényezı -Minimális felügyelet -Fenntartott figyelem,mentális erıfeszítés -Önállóan ütemezett aktivitás

AA bbiizzoonnyyttaallaannssáágg ookkaaii 22.. AA ddiiaaggnnóózziiss ééss aa kkeezzeellééss mmóóddjj aa ffüügggg aa ppáácciieennss éélleettkkoorr ááttóóll !!

iskola elıtt

általános iskola

serdülıkor felnıtt kor

figyelemzavar

impulzivitás

hiperaktivitás

20

Multimodális becslés

� Diagnózis � Differenciáldiagnózis � Etiológia � Komorbiditás � Súlyosság értékelése � Kezelési válasz értékelése

Komplex terápia

� Pszichoszociális terápia � Gyógyszeres terápia � Kombináció

Terápiás megfontolás

� Gyógyszeres/nem gyógyszeres kezelés � Gyógyszeres hatékonyabb,mint a nem gyógyszeres � Gyógyszeres+nem gyógyszeres hatékonyabb,mint a gyógyszeres magában

MTA Cooperative Group 1999.

Gyógyszeres kezelés Szempontok a szer kiválasztásához

� Komorbid kórképek fennállása � Mellékhatások � Együttmőködés � Visszaélés lehetısége � Páciens és család választása � Költség/hatékonyság

Jól dokumentált vizsgálatok hatás, olerabilitás, biztonságosság szempontjából:

� Methylphenidate � Atomoxetin

Methylphenidate 1.

� Számos placebo kontrollált randomizált vizsgálat � Rövid idı alatt csökkenti a hiperaktivitás, figyelemzavar, impulzitivás tüneteit

szociális készségek javulnak

� 85-90%-os reaktibilitás

21

Methylphenidate 2.

� Hatásidızítés:legnagyobb szellemi,magatartási,szociális nehézségek idejére � Rövid hatású:Ritalin kb.4 óra � Hosszú hatású:Ritalin –SR 6-8 óra

Concerta 10-12 óra (Stigmatizáció elkerülése, jobb együttmőködés)

� Adagolás:0,6-1,2 mg/tstkg/nap Methylpenidate 3. Mellékhatások Alvászavar Idegesség Nyomott hangulat Étvágycsökkenés Hasfájás Hányinger Szédülés Fejfájás Fogyás RR változás Motoros tic-ek „Rebaund” Methlyphenidate 4. Ellenjavallat

� 6 éves kor alatt � Túlérzékenység � Szorongás,izgatottság � Hyperthyreoidizmus � Cardialis arrythmia � Angina pectoris � Motoros tic,testvérek közötti tic,Tourette?

Nem gyógyszeres kezelés

� Pszichoedukáció � Szülıtréning � Pedagógus tréning � Viselkedési és kognitív terápiás technikák

Szülıtréning

� Cél: -segítség a mindennapi nehézségekben -ismételten problémát okozó helyzetek felismerése -tanácsok a kommunikációs,viselkedési technikák kialakítására

� Struktúrált forma Barlow et al.2000.

22

Pedagógus tréning

� Cél: -segítség az óvodai, iskolai speciális problémák megoldására -ADHD tüneteinek felismerése -tanácsok a gyermek irányításához -viselkedési technikák elsajátítása

� Konzultáció, csoportos foglalkozás Eckert 1997.

Viselkedésterápia

� Szülı és pedagógus segít a kívánatos viselkedés megerısítésében � Módja:

-megváltoztatandó viselkedés meghatározása -jutalmazások, terápiás cél megjelölése -kiválasztott helyes viselkedés konzekvens jutalmazása

Greydanus et al.2003. Kognitív terápia

� Cél: -(7 évesnél idısebb gyermek esetében) önmonitorozás (problémás helyzet felismerése) alternatív megoldások keresése -Szülı/pedagógus kívánatos viselkedés megerısítése

Greydanus 2003. Esetismertetés, Balázs

� Egyetlen gyerek, I.osztályt végezte, perinatális anamnézis ±negatív, fejlıdési adatok rendben,elızı évben sikertelen gyógyszeres próbálkozás kifejezett figyelemzavar, motoros nyugtalanság, impulzitivás miatt

� Szülık: pedagógus-mővész házaspár,válófélben, pater vsz.ADHD � Pszichoedukáció+viselkedésterápia (család, pedagógus)+családdal való

munka+egyéni pszichoterápia gyermeknek+gyógyszer. � 6 hét után érzékelhetı változás, 6 hónap után egyértelmően értékelhetı, 1 év után

megnyugtató, másfél év után terápia befejezése.

23

5. ADHD új gyógyszeres kezelési lehetısége: STRATTERA Dr. Székely Judit Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD)

� A préfrontális kortex részt vesz a következı funkciók szervezésében: � figyelem élénksége � készenlét � kivitelezı funkciók

� ADHD: préfrontális kortikális diszfunkció: � DA, NA, 5 HT, GABA

� Genetikai vizsgálatok mindkét rendszer érintettségét alátámasztják � Farmakológiai vizsgálatok szerint a noradrenerg és a dopaminerg szerek egyaránt

hatásosak

SSttrraatttteerraa ((aattoommooxxeettiinn))

(-)-N-methyl -3-phenyl -3-(2-methyl) phenoxypropylamine hydrochloride

Az atomoxetin nem psz ichostimuláns gyógyszer Strattera label text 2006 Bymaster et al. 2002

24

Noradrenalin visszavétel-gátló

KKöözzvveettlleenn hhaattááss aa nnoorraaddrreennaalliinn--sszziinnttrree,, kköözzvveetteetttt hhaattááss aa ddooppaammiinn--sszziinnttrree

Idı (óra) -1 0 1 2 3 4

% vs. baseline in prefrontal cortex

0 50

100 150 200 250 300 350 400

Serotonin Dopamin Noradrenalin

Atomoxetin 1 mg/kg i.p.

* P < 0.05 vs. baseline

*

*

Bymaster et al.2002Az atomoxetinnek alacsony az affinitása egyéb neurá lis transzporterek/receptorok esetén

Patkánykísérletek adatai

25

Strattera hatásmechanizmusa Szelektív noradrenalin reuptake inhibitor Fokozottan specifikus direkt noradrenerg és indirekt dopaminerg hatás a préfrontális kortikális régióban Szelektivitása kedvezı a mellékhatások szempontjából: nem kell számolni az alábbiakkal: Striatum: sztereotíp viselkedés, tic Nucl. accumbens: pszichostimuláció, fokozott lokomotoros aktivitás

� Nem pszichotimuláns! Csak minimális a hatása más neurotranszmitterek transzportjára és receptoraira

FFookkoozzoottttaann ssppeecciiffiikkuuss hhaattááss aa pprreeffrroonnttaalliiss ccoorrtteexx sszziinnttjjéénn

Bymaster FP et al. 2002

% dopamine vs. baseline

Prefrontalis cortex

Nucleus accumbens Striatum

* p < 0.05 vs. baseline

- 1 0 1 2 3 4

0

50

100

150

200

250

300

350

* * *

Methylphenidat

3 mg/kg ip

Idı (óra)

- 1 0 1 2 3 4

0

50

100

150

200

250

300

350

-1 0 1 2 3 4

0

50

100

150

200

250

300

350

Atomoxeti

1 mg/kg ip

Idı (óra)

-1 0 1 2 3 4

0

50

100

150

200

250

300

350

*

Patkánykísérletek adatai

26

Strattera klinikai hatása

� Csökkenti az ADHD mindhárom tünetét: � javítja a figyelemfunkciót � csökkenti a hiperaktivitást � csökkenti az impulzivitást

� Indikáció: � Gyermek-és serdülıkori ADHD-ban 6 éves életkor felett átfogó kezelési

program részeként � A terápiát az ADHD kezelésében jártas szakorvos kezdheti el! � A terápia megkezdése nincs kórház kezeléshez kötve!

� Kontraindikációk: � Glaucoma � MAO inhibitorral együtt nem adható

� Fokozott óvatossággal alkalmazható: � Hipertóniában, tachykardiában, kardiovaszkuláris- vagy cerebrovaszkuláris

betegségben szenvedıknél � Veleszületett, familiáris vagy szerzett QT-megnyúlás esetén

• A kezelés alatt a pulzus és vérnyomás ellenırzés idıszakosan indokolt Strattera alkalmazása

� Alkalmazott dózisok: � Kezdı dózis: 0,5 mg/kg/nap (legalább 7 napon át) � Terápiás céldózis: 1,2 mg/kg/nap � Maximálisan alkalmazható dózis: 1,4 mg/kg/nap (vagy: 100 mg!)

� Adagolás: � Naponta egyszer! (esetleg kétszer) � Egész napos tünetjavulást, alvászavar nélkül!

� Farmakokinetika: � Gyors felszívódás az étkezéstıl függetlenül � Biotranszformáció: Citokróm P4502D6 � Féléletidı:

• erısen metabolizálóknál:3,6 óra • gyengén metabolizálóknál:21 óra

� Kiválasztás a vesén keresztül � Tünetek javulása:

� A kezelés 2. hetétıl, a hatékonyság 6 héten át fokozódik � Maximálishoz közelítı hatás a kezelés 4. hete után várható

27

Strattera titrálás

Strattera mellékhatásai

� Nagyon gyakori (10% -20 %) � Étvágy-és testsúly csökkenés a terápia elején � Hasfájás, hányás

� Gyakori: (1-10 %) � Hányinger, székrekedés � Mydriázis � Aluszékonyság � Hangulatváltozások, ingerlékenység

� Nem gyakori (0,1-1 %) � Palpitatiók, sinus tachycardia � Érzelmi labilitás, szuicidalitás

� A forgalomba hozatalt követıen észlelt egyedi adverz események • QT idı megnyúlása • Kóros májfunkciók (bilirubin és máj enzimek emelkedése) • Görcsroham

28

Saját tapasztalatok

� Hatásosság: � A kezelés 3-4. hetétıl várható a környezet számára is (szülı, pedagógus)

jelentıs javulás • A kipróbálás idıtartama: minimálisan 4-6 hét legyen !

� Mindhárom funkciót javítja, de kifejezettebb a klinikai javulás azoknál, akiknél a hipermotilitás és az impulzivitás dominál

� 24 órán át és a hétvégeken is egyenletes javulást eredményez a viselkedésben • Nincs rebaund effektus • Hétvégi gyógyszermegvonás nem szükséges: otthon is tapasztalható a

figyelem és a viselkedés javulása � A napi egyszeri adagolás egyszerővé teszi a kezelést

• Nyugodtan induló reggelek • Nincs szükség déli beadásra • Az esetleg szükségessé váló kétszeri adagolásnál délután, vagy kora

este adható (otthon megoldható) � A dózis emelés nem okozott problémát

� A maximálisan megengedett dózis felett (1,4 mg/kg/nap) sem voltak toxikus tünetek (1,8 mg/kg/nap)

KKoommoorrbbiidd zzaavvaarrookk aazz AADDHHDD--bbeenn sszzeennvveeddıı ggyyeerrmmeekkeekk 7700--9900%%--áábbaann vvaannnnaakk jjeelleenn

Kizárólag ADHD

31% ODD

40%

Szorongás / hangulat zavar

38% Magatartás zavarok

14%

n = 579

Tic-zavar

11%

31%

MTA study 1999 ODD=Oppositional Defiant Disorder

29

� Mellékhatások:

� Klinikai szinten nem jelentısek • A terápia elején észlelhetı étvágy és testsúly csökkenés átmeneti • A vérnyomás- és pulzusszám- emelkedés klinikai panaszt nem okozott

� (Óvatosságból célszerő, de nem kötelezı a QT megnyúlás kiszőrésére EKG a terápia megkezdése elıtt)

• Hepatotoxikus mellékhatás ritka, de minden tartós gyógyszerelésnél ajánlott a fél évenkénti labor kontroll

� Klinikailag pozitív mellékhatások: � A komorbid betegségként fennálló alábbi tüneteket is csökkentette:

• Multiplex tic zavar • Szorongásos állapotok • Oppozíciós viselkedészavar

� A kezelés idıtartama: � Az egy évnél elıbb placebóra váltott betegeknél kb. két hét után visszatértek a

tünetek � Ha az elhagyás már szóba jön, a nyári iskolai szünetben célszerő tesztelni

gyógyszermentesen milyen súlyosságúak a tünetek � A gyógyszer visszaállítása eredeti dózisban nem okoz nehézséget � Tartós (évekig tartó) szedésnél dózis emelés nem történt, de a hatásosság nem

csökken � Tartós szedés mellett sem jelent meg új mellékhatás

� Fontos, hogy a gyógyszer felírása mellett támogató (supportív) pszichés és szociális megsegítést kapjon a gyermek és a szülık

Bekerülés-hatékonyság

� A gyógyszer gyakori alkalmazásának akadálya csak az ára lehet: � A szer TB támogatásának elérését szakmai feladatnak kell tekinteni ! � A hatásosság eldöntésére (4-6 hétre) gyógyszerkeret igényelhetı azoknak, akik

késıbb meg tudják fizetni � Javasolt az egyéni méltányosság alapján történı felírás, ha a család nem tudja

vállalni a költséget � A szülık számára ezen gyerekek ellátása jelentıs anyagi hátránnyal járhat:

� Az anya gyakran nem dolgozhat, mert gyermeke magántanuló , vagy a napköziben nem vállalják felügyeletét

� Tandíjas speciális oktatási és nevelési módszerő iskolába jár � Külön órákat fizetnek a fejlesztésre, felügyeletre, sportra

� Ezen költségek részben megtakaríthatók lehetnek, ha a Strattera mellett javul a gyermek viselkedése:

� Nem kell tandíjas iskola ! � Az iskola, vagy a nagyszülı is vállalni tudja a felügyeletét, a szülı munkába

állhat !