Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Yulita HendrartiniUniversitas Gadjah Mada
ROAD MAP PELAKSANAAN BPJS KESEHATAN
LATAR BELAKANG
Salah satu masalah dalam pembiayaan kesehatan di Indonesia:
Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang sulit
untuk dikendalikan
supply induced demand
over utilization
fee for service (FFS).
belum adanya standarpelayanan dan standar
terapi yang baik
Akibatnya biaya pelayanan kesehatan diIndonesia sangat sulit diperhitungkan
SOLUSI :
� Implementasi Social Health Insurance�MENCAPAI UNIVERSAL COVERAGE secara bertahap� Kepesertaan wajib � pooling dan risk sharing� Manfaat / Benefit � health demand dan
komprehensive� Premi : prosentase gaji (formal) dan berdasar
Perpress (PBI dan informal)
3
Sistem Jaminan Sosial Nasional
"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan".
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+
“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara
utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli
waris
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
Konvensi ILO 102 tahun 1952
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, a dil danmakmur
Landasan Filosofis
Sistem Jaminan Sosial Nasional (2)
❶❶❶❶ Program Jaminan Kesehatan
❷❷❷❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja
❸❸❸❸ Program Jaminan Kematian
❹❹❹❹ Program Jaminan Hari Tua
❺❺❺❺ Program Jaminan Pensiun
UU no 40/2004
1. Kegotong royongan2. Nirlaba3. Keterbukaan4. Kehati-hatian5. Akuntabilitas6. Portabilitas7. Kepesertaan wajib8. Dana amanat9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
diserahkan untuk pengembangan program dansebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
Prin
sip
• Prioritas pertama untuk
dijalankan
• Dimulai 1 Januari 2014
• PT. Askes diamanatkan
sebagai BPJS I
• Dimulai 1 Januari 2015
• PT. Jamsostek
diamanatkan sebagai
BPJS II
Landasan Yuridis
Sistem Jaminan Kesehatan NasionalSub sistem Sistem Kesehatan Nasional
Pembiayaan
Farmasi, Alkes, Makanan
PemberdayaanMasyarakat
Manajamen, Informasi
SDM
UpayaKesehatan
�Sistem Asuransi: Sosial (Askes) &
Komersial� Out Of Pocket
� Tax Based
Asuransi Kesehatan Sosial
1. Gotong royong/Subsidi
Silang
2. Kepesertaan wajib
3. Pengelolaan nirlaba
4. Iuran sesuai prosentase
penghasilanSistem Kesehatan Nasional (SKN)
2014
Saat ini
� Pekerja dengan PHK ditanggung maks 6 bulan, setelah 6
bulan blm bekerja dan dinilai tidak mampu akan
ditanggung negara
� Cacat total dan tidak mampu ditanggung negara
Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan
� Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses
UU No 40/2004 Pasal 19
UU No 40/2004 Pasal 21
Ke
pe
sert
aa
n
� Yg membayar iuran atau yang dibayarkan oleh
pemerintah(tidak mampu)
� Termasuk anggota keluarga inti (S/I/2A yang sah)
� Anggota keluarga lain dengan iuran tambahan
UU No 40/2004 Pasal 20
� Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS
ditetapkan pemerintah
� Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan (2)
UU No 40/2004 Pasal 21
Ma
nfa
at
� Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta
yang bekerjasama dgn BPJS
� Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada
faskes yang tidak bekerjasama
� Pelayanan rawat inap di kelas standar
UU No 40/2004 Pasal 23
� Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
� Pengenaan iur biaya utk pelayanan yg berpotensi moral hazard :
Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis
UU No 40/2004 Pasal 22
UU No 40/2004 Pasal 25 & 26
Amanat UU Terkait BPJS Pa
sal22
� BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk
menetapkan pembayaran faskes
� BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap
diterima
� BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
UU No 40/2004
UU No 24/2011
� Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan
kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau
pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh
bekerjasama dengan pihak lain
Pa
sal11
Fungsi Pokok BPJS Kesehatan
❶❶❶❶Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)
❷❷❷❷Pengelompokkan Resiko (Pooling Risk)
❸❸❸❸Pembayaran Provider (Purchasing)
Memastikan tersedianya sumber dana untuk
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
� Fungsi terkait : Pemasaran, Kepesertaan,
Keuangan , Investasi
Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta
secara efisien dan efektif
Memastikan tersedianya pola dan besaran
pembayaran bagi provider
� Fungsi terkait : Manajemen Manfaat,
Manajemen Provider, Manajemen Utilisasi
� Fungsi terkait : Manajemen Manfaat
Cakupan
Semesta
Efisien
Efektif
ASKES14%
JAMSOSTEK6%
JAMKESMAS67%
TNI/POLRI3%
JAMKESDA10%
KEPESERTAAN BPJS 1 Januari 2014
TOTAL PESERTA = 113 JUTA
Sumber : kompas 11 Juli 2013
JKN 201445%
JAMKES25%
NOT COVERED30%
UNIVERSAL COVERAGE --> 2019
773.800.000
60.070.000
111.600.000
Sumber : kemenkes, 2013
JAMKESMAS
76,400,000
32.36%
ASKES PNS dan TNI
POLRI ; 17.364.265 ; 7,36%
JAMSOSTEK; 5.183.479 ;
2,20%JAMKES OLEH
PERUSAHAAN
6,428,714
2.72%
ASURANSI SWASTA
& LAIN
2,856,539
1.21%
JAMKESDA; 31.866.892 ;
13,50%
Not cover87.055.320 ;
36,88% Coverage SHI membership 63,18 %
Multi Scheme Coverage 2013 ����Universal Coverage 2019
NOT COVER BY SHI : 2010 : 40,93 % � 2011 : 36,88%
SAAT INI
KEDEPAN• MULTI PAYER• SKEMA
• PBI dan tdk wajib
• IURAN / PREMI• Bervariasi,
tergantung kemampuan PEMDA
• BENEFIT• bervariasi
• PEMBAYARAN PPK• FFS , kapitasi dan
tarif INA CBG
• SINGLE PAYER• SKEMA
• Wajib : PBI dan sel WNI
• IURAN / PREMI• Ditetapkan
pemerintah
• BENEFIT• Paket dasar
• PEMBAYARAN PPK• Kapitasi dan INA
CBG
2014
Indonesian
Indonesia Archipelago:
- Number of Island :17,508
- East to West Distance 5,120 Km
(London – Moscow)
North to South Distance 1,760 Km
- Population 237 Million
Challenges (1)
16
2. Challenges of SHI (in general)
1, Kontribusi peserta (50%)
-> hambatan finansial dari pekerja / buruh yang dapat mempengaruhi persaingan bisnis global
-> Pemerintah harus membayarkan subsidy premi untukburuh miskin
2. Problem dari data pendapatan dan penarikan premi dariself-employed atau informal sector
3, Premi berbasis gaji pokok (bukan berbasis total income)
-> lower redistributive effects and smaller revenue base than (income) tax-based system
Challenges of SHI in low-income countries
In low-income countries, compliance/participation is anissue in the formal sector, too (e.g., Vietnam,Philippines) � Employer requirement to pay half of
the contribution
Covering the formal sector first and extending to theinformal sector may not work in low-income countries
� Informal sector is too big
� Cross subsidy by the formal sector does not work
� Rapid economic development was a key factor in Japan,Korea and Taiwan (in shrinking informal sector)
Without government subsidy, covering the informalsector through SHI is very difficult
17
Strategi Menuju Universal CoverageSumber: William Hsiao, Asia Pasific Health Financing Meeting (2012)
Indonesia !
Diperlukan : Kesiapan dan kecukupan finansial , Pembenahan
Regulasi, serta Sistem pemantauan Kualitas pelayanan
Health Care Delivery System
Health Care Financing System
Health Care Financing System
Health Care Delivery System
❶ ❷
+
❸
Health Care Financing
System Reformation
Health Care Delivery
Sistem Reformation
Tantangan Bagi BPJS
Optimalisasi pendapatan Kendali Biaya & Mutu
Kecukupan Finansial Cakupan Manfaat
� Sektor Informal > Sektor Formal (Lap BPS, 2011)
� Tantangan geografi� Ability to Pay (Maskin makin
banyak, redistribusikesejahteraan ↓)
� Willingness to Pay → Rp 3,500 to
Rp 13,500 tergantung besarUMR (Mukti and Riyarto 2008)
� Dukungan regulasi (Sanksi?)
� Transisi demografi (Peningkatanusia lanjut)
� Transisi epidemiologi (Penyakitkronis)
� Difusi tehnologi� Ketiadaan konsensus tentang
kualitas pelayanan� Fragmentasi layanan� Variasi pelayanan medik� Kendali suplai (Distribusi?)� Performa public health ?
Pelayanan Kesehatan
Demand unpredictable, Kuantitasnya bervariasi, Asimetri Informasi
PEMBENTUKAN BPJS
UU nomor 40 tahun 2004 Sistem Jaminan
Sosial Nasional
Program jaminan sosial :
Jaminan KesehatanJaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian
Diawali dengan program jaminan kesehatan
(penjelasan pasal 14 ayat (1))
UU nomor 24 tahun 2011Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial
Transformasi PT Askes (Persero)
menjadi BPJS Kesehatan
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
20
6
TRANSFORMASI BADAN
BPJS IKESEHAT
AN
1 Juli 2015 20291 Januari 2014
PT ASKES
21
9
TRANSFORMASI PROGRAM
ASKES BPJS KESEHATAN
22
10
Road Map Transformasi Kepesertaan
ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN
JAMKESMAS
PENERIMA UPAH/TIDAK, PBIPENERIMA UPAH/TIDAK, PBI
UC
2013
2014
2015
2019?
2012
2016
N
BPJS KESEHATA
N
AN
BPJS KETENAGAKERJA
AN
PELAYANAN KESEHATAN:
• Advokasi konsep Perpres Jaminan Kesehatan
• Perluasan jaringan pelayanan kesehatan yang
mengedepankan kualitas
• Pemantapan kebijakan pelayanan kesehatan
terstruktur dan berjenjang
•Penyusunan standar pelayanan medis dan terapi
bersama organisasi profesiPerlu didukung oleh
Profesi Kedokteran/Kedokteran Gigi &
Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi
Proses Transformasi Operasional Pelayanan Kesehatan
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN DI INDONESIA
PT ASKES-PNS : 16,3 JUTA
BPJS1 Januari 2014
TRANS FORMASIs/d 2014
ASABRI1,2 Jt
JAMSOSTEKJPK : 4,4 jt
JAMKESMASmaskin : 86,4 jt
FINANCING STRATEGY
POOR
INFORMALNEAR POOR
INFORMAL WORKER
FORMAL WORKER
RICH PEOPLE
FULL GOVT
SUBSIDY
FULL PREMIUM
50% EMPLOYEE50% EMPLOYES
FULL PREMIUM+ On top
ENROLLMENT FINANCING
SINGLE
SHI
BODY
TANTANGAN YANG DIHADAPI
1. Persiapan Operasionalisasi UU BPJS: Kepesertaan, Pelayanan, Paket Manfaat, Regulasi, Transformasi Lembaga
2. Tantangan Kesiapan Faskes � akses danpemerataan
3. Tantangan Infrastruktur & SDM �
4. Tantangan dalam sistem rujukan berjenjang5. Tantangan dalam Reformasi Sistem
Pembiayaaan Kesehatan: BPJS - Kemenkes SDM Faskes & Masyarakat � termasuk carapembayaran PPK dan penarikan premi
27
Road Map Transformasi Kepesertaan
ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN
JAMKESMAS
PENERIMA UPAH/TIDAK, PBIPENERIMA UPAH/TIDAK, PBI
UC
2013
2014
2015
2019?
2012
2016BPJS
KESEHATAN
BPJS KETENAGAKERJAAN
PAKET MANFAAT DAN IURAN
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Konsensus paket manfaat
Penyesuaian Perpres Jamkes
Manfaat bervariasi belum sesuai
kebutuhan medis
- Manfaat
medis
- Manfaat standar
-Komprehensif sesuai keb
medis-- Berbeda non
medis
PBI dan Non PBI
Iuran :Masih berbeda
PBI dan Non PBI
Manfaat sama untuk
semua penduduk
Nilai Iuran Relatif sama untuk
semua penduduk
KEGIATAN-KEGIATAN
Iuran bervariasi
Penetapan paket
manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat ,
dan pembayaran antar wilayah
kesehatan
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas
kesehatan
Jamkes
Penyesuaian Perpres
Jamkes
Disepakati: Iuran PBI : Rp 19. 286 – Rp. 22.201 (DJSN usul Rp 27.000)Non PBI: 5% upah 3% -2%; 1% tambahan
KEMENTERIANKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
29Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM17/09/2012
PREMI 2013Rp 15.500
Penyiapan Sisi Supply Pelayanan Kesehatan
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019Rencana Aksi
Infrastruktur
Rencana Aksi Pengembangan Faskes, Nakes, Sistem Rujukan
dan Infrastruktur
Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian
Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan, telaah utilisasi
• Distribusi belum merata
• Kualitas bervariasi• Sistem rujukan belum optimal
• Sistem Pembayaran belum optimal
-Perluasan dan Pengembangan
faskes dan nakes secara
komprehensif -Evaluasi dan
penetapan pembayaran
•Jumlah mencukupi
penduduk
•Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan berfungsi optimal• Pembayaran dengan cara
prospektif dan harga keekonomian
untuk semua penduduk
KEGIATAN-KEGIATAN:
Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya.
Penyusunan Standar, prosedur
dan Pembayaran Faskes
Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian
KEMENTERIANKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
17/09/201230 Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM
Posyandu, PHN, KKesling, PHBS, UKS, UKGS, UKGMD
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Peran GANDA yang diemban Puskesmas
Public Health& Goods
Private Goods
Jaminan Kesehatan
(UKP)
Program Kesehatan
(UKM)
Individu Sehat, dan DTPKIndividu Sakit
Sis
tem
ru
juka
n
UKP: Upaya Kesehatan Perorangan UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat
31
Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM 17/09/2012
Konsep Pelayanan di Puskesmas UKP-UKM
BP, Klinik Ibu Anak, Rawat inap, Lab
5385
(64%)
2026
(24%)
828
(10%)
198
(2%)BAIK
RUSAK RINGAN
RUSAK SEDANG
RUSAK BERAT
Sarana listrik dan air
Puskemas Tanpa Sarana Air 852Puskesmas Tanpa Listrik selama 24 Jam
4.160
Kondisi Bangunan Puskesmas
PODES, 2010PODES, 2010
RIFASKES, 2011RIFASKES, 2011
32
17/09/2012Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM
(20.000)
(15.000)
(10.000)
(5.000)
-
5.000
10.000
Disparitas penyebaran TT
33
Kondisi Per-April 2012
Standart hitungan 1 TT / 1000 pendudukLokasi (akses ); Pemekaran wilayah; perlu dikaji thd BOR RS dan akses transportasi
Penyesuaian Primary Care Policy (1)34
Tipe Urban Tipe Standart
Tipe DTPK
Penyesuaian Fungsi Utama Primary Care :• Bagaimana Level Pelayanan Primary Care pada Urban/S tandart
/DTPK
Penyesuaian Standart SDM : Bagaimana SDM Primary care tipe Urban berbeda thd t ipe Standart & DTPK
Penyesuaian Input – Proses – Output Primary Care : Bagaimana Input – Proses - Output Primary care Urban berbeda thd
Standart /DTPK
Bagaimana Sistem Informasi Teknologi : Bagaimana Sistem Pelayanan, Rujukan antar Primary C are, Standart tarrif,
dll
Penyesuaian Primary Care Policy (2)
� Policy makro: sifat & prinsipnya sama � bisa ditambahkan kondisi tertentu yang diperlakukan khusus (perlakuan secara khususnya spt apa masih sedang dalam pembahasan)
� Puskesmas; tipe Standart – tipe Urban – tipe rural � Urban: lbh ke pelayanan / kalau perlu ada spesialisnya
� Rural: yang ada DTPK nya, konsepnya memang harus beda sekali; kalau perlu Dokter Umum diberi kewenangan plus
� Issuenya Bgmn cara pembayarannya di beberapa tipe Puskesmas ??
35
Pembenahan Sistem Rujukan
17/09/2012
36
Self Care
Primary Care
Secondary
Tertiary
Tertiary Care
RESTRUKTURISASI PELAYANAN KESEHATAN
Sistem Kesehatan di Provinsi
Rujukan -
Kewenangan
Dokter
Pelayanan
Kesehatan
Primer
Kondisi Ideal :
Pelayanan Kesehatan Primer
KEMENTERIANKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
SKALA KEBUTUHAN KONDISI YANG ADA
KEKURANGAN
NASIONAL (1:1000)
238.423 231.397 7.024
PROPINSI 20.809KAB/KOTA 94.167
37
Memperhatikan� Disparitas sebaran kekurangan TT� Geografis yg sulit (DTPK)� Akses transportasi belum mendukung
* Kebutuhan tersebut perlu lebih dipertajam
tingkat utilitas TT (BOR)
UPAYA PEMENUHAN TEMPAT TIDUR TAHUN 2012
Rencana TT yg diperoleh dari APBN 2012:
a.DAK 2012 : 5.588 TT
b. TP 2012 : 3.683 TT
c. RS pratama 10 TT x 10 unit : 100 TT
d. RS pratama 50 TT x 4 unit : 200 TT
total 9.571 TT
Kebutuhan (Roadmap) : 100.000 TT
Kekurangan 100.000 TT – 9.571 TT = 90.429
Kekurangan ini diharapkan ada peran dari APBD
38
CAPACITY BUILDING PROVIDER TO SUPPORT Universal Coverage
AIM : - EQUITY- QUALITY- EFFICIENCY- SOCIAL ACCOUNTABILITY
Strategi : 1. Penguatan Pelayanan kesehatan Primer (Puskesmas), 2. Kesiapan Fasyankes (Rumah Sakit Kab dan Kota),3. Jenjang sistem Rujukan (primer, sekunder dan tertier).
MOBILE PHC
Roadmap of Provider facilities
1200 1350 1600 1700 18003500
3500
7500
9500
11500
8591 8634 8677 8720 8764
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2010 2011 2012 2013 2014
� NEED 100.000 BEDS
PRIVATE PRACTICE
HOSPITAL
PHC
GAMBARAN
KESENJANGAN TENAGA KESEHATAN, 2011
N0bukan
Jenis Tenaga KeadaanSaat Ini
Kebutuhan
Kekurangan
1 Dokter Spesialis 5.610 6.131 2.929
2 Dokter Umum 14.934 11.675 2.462
3 Dokter Gigi 6.140 8.986 4.289
4 Perawat 78.215 67.361 14.190
5 Bidan 83.222 41.322 5.516
6 Perawat Gigi 7.685 8.986 3.878
7 Apoteker 1.368 2.689 2.257
8 Assisten Apaoteker 5.963 8.986 4.641
9 Kesehatan Masyarakat 6.397 8.986 5.186
10 Sanitarian 8.644 8.986 3.327
11 Gizi 7.565 8.986 3.389
12 Analis Kesehatan 2.600 8.986 6.817
TOTAL 228.743 192.080 58.881
Masalah bukan hanya pada
Jumlah tetapi distribusi SDM
41
STRATEGI UNTUK MEMENUHI KESENJANGAN NAKES
1. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)2. Program Dokter Plus3. Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)
� untuk dr dan bidan4. Penugasan Khusus Perorangan (Residen dan D-3
Nakes) � Penugasan tenaga Diploma tiga (D3) nakes strategis yaitu perawat, gizi, sanitarian , analis kesehatan, ditugaskan selama 1 tahun di puskesmas prioritas di DTPK dan DBK
5. Penugasan Khusus secara tim (team based)-�sister hospital (NTT)
6. Melakukan perbaikan regulasi untuk rekruitmentdan penempatan serta pembinaan karier nakes
42
Kebijakan pembayaran PPK dalam BPJS
ARAH KEBIJAKAN PEMBAYARAN PPK DALAM IMPLEMENTASI BPJS
� Pembayaran Prospektif� Pembayaran kapitasi unt pelayanan primer � Rp
3000 untuk Puskesmas dan Rp 7000 untuk dokter praktek swasta
� Pembayaran INA CBG’s untuk RS� Standar tarif ditetapkan kemenkes� Negosiasi tarif dengan asosiasi faskes
setempat
44
TUNTUTAN TRANSPARANSI JASA MEDIK DOKTER
Ranc PerPres : Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan BPJS (ps 42)
• Pasal 42(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas
kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasark an kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar di pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(2) Dalam hal fasilitas kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat kedua dan pemberi pelayanan kesehatan tingkat ketiga berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups(INA-CBG’s ).
(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri.
PROSPECTIVE PAYMENT
DIPERLUKAN, OK :� PRAKTEK KEDOKTERAN DEFENSIVE� ASYMETRI INFORMASI
�SUPPLIER INDUCED DEMAND� TIDAK ADA MEKANISME KONTROL
BIAYA DALAM PEMBAYARAN FFS� TUNTUTAN MASYARAKAT TINGGI� PENGOBATAN ADALAH SENI
�PERLU STANDAR YANG DISEPAKATI
46
Reformasi sistem pembiayaan kesehatan
Implementasi sistem AsuransiSosial� UU SJSN no 40/2004 dan UU BPJS no 24/2011
Prinsip : kendali biaya, kendali mutu� Prospective payment
PEMBAYARAN KAPITASI
READINESSto capitation
PROVIDER PERFORMANCE
� Willingness to share financial risk� Change the paradigm� Accept the limitation of service
DR’s SATISFACTION
PROFFESIONALAUTONOMY
GOOD QUALITY AND EFFICIENCY
KESIMPULAN
FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN BPJS
1. Kemauan politik dari Pemerintah yang kuat danberkelanjutan
2. Pemahaman dan komitmen setiap pemangkukepentingan untuk mendukung dan terlibat dalamimplementasi Jaminan Kesehatan
3. Pemahaman dan keikutsertaan seluruh komponenmasyarakat dalam implementasi Jaminan Kesehatantermasuk sektor formal
4. Adanya peraturan pelaksanaan sebagai turunan UU5. Kesiapan seluruh jaringan fasilitas kesehatan dan
sumber daya kesehatan dalam pelaksanaanpelayanan kesehatan
6. Kesiapan BPJS dalam melaksanakan tugas.
KESIAPAN
� TUNTUTAN SDM NAKES KE DEPAN :� PROFESIONALISME � TUNTUTAN SEMAKIN
BESAR� SADAR BIAYA� MEMAHAMI KONSEP KENDALI BIAYA DAN
KENDALI MUTU� BERSEDIA DI TEMPATKAN DI DTPK