1

ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE

Chirurgia Primul mijloc efìcient de tratament al cancerului Multa vreme a fost unica metodà de tratament Astàzi – principala metodà terapeutica pentru tumorile solide

Chirurgia oncologica - modificàri majore datorità: Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete,

radiofrecventa) Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului Dezvoltàrii unor metode terapeutice asociate:

– radioterapie– chimioterapie– hormonoterapie– imunoterapie– anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologie 1. Preventia cancerului2. Diagnosticul cancerului3. Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia cancerului Tratamentul chirurgical al: Leziunilor premaligne Conditiilor de transformare maligna.

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (precancere, leziuni precursoare, tumori border-line)

Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator Anatomie patologica:

– Hiperplazii – Displazii – Metaplazii

Se pot transforma in cancere

Exemple San :

– Hiperplazia adenomatoasà - lobularà atipica a sànului - ductalà atipica a sànului

– Papilomatoza intrachistica hiperactivà a sànului. – Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)

Col uterin:– Displazia agravatà (CIN III)– Metaplazia pavimentoasà

2

Endometru:– Hiperplazia adenomatoasà atipica

ExemplePlaman:

– Metaplazia pavimentoasà atipica bronsicà. Ovar:

– Chistadenoame - seroase - mucoase

Tegument:– nevi jonctionali - melanom malign.– papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular.

Vulva: - Keratoza vulvara

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare maligna Boli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.Exemple:

– Sindroamele polipozice colonice – cancer al colonului – Colita ulcerativa ( 40% – cancer al colonului)– Sindroamele polipozice gastrice – cancer gastric– Criptorhidia – cancer testicular– Cancerele familiale (ovar, sàn, colon)– Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III)

- cancere medulare tiroidiene

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer

Metode de recoltare:• Punctie aspirativà cu ac subtire:

Examen citologic Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului Nu foarte exacta

SimplaPunctie biopsie:

– Examen HP si IHC– Acuratetea dgn – Sisteme Tru-Cut – Costisitoare

Tumori ulcerate:– Amprenta – Raclat

3

Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:– Precede interventia chirurgicala de anvengura – Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse)– Biotomul – pentru tumori al colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei Cea mai folosita metoda de diagnostic

Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare)Chiar si pentru tumori inoperabile – este necesar dgn de certitudine Dgn stadial:

– Laparotomie exploratorie – Toracotomie exploratorie

Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate). Chirurgia citoreductivà. Chirurgia paleativà Chirurgia recidivelor si metastazelor. Chirurgia urgentelor oncologice Chirurgia de hormonosupresie. Chirurgia reconstructivà si de reabilitare Transplantul de organe. Interventia tip second-look.

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).Intentie de radicalitate – ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului Scopuri:

– Ablatia tumorii primare (organul)– Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli:– Atraumatica – In “vas inchis” si in tesut sanatos – Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primare Se face in tesut sanatos Exemple de limite minime ale rezectiei:

– Carcinoame bazocelulare cutanate – 2 mm– Carcinoame spinocelulare cutanate – mai mare de 2 mm– Melanoame maligne cutanate – 1-3 cm– Cancerul colonului drept – hemicolectomie dreapta – Cancerul colonului stang – hemicolectomie stanga – Cancerul gastric – gastrectomie totala – Sarcoamele tesuturilor moi – excizie musculara extracompartimentala

Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

4

Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionali Limfadenectomie regionala – de principiu (electiva)

– In acelasi timp cu rezectia tumorii primare – In timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)

Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)– Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali – Pot exista deja M1

Limfadenectomie de toaleta – chiar daca exista M1– Adenopatii ulcerate– Adenopatii sangerande – Adenopatii compresive

Limfadenectomie selectiva – (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinela Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare Starea HP a acestui ganglion – caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv Daca ganglionul santinela este (- ) – nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala)Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala)Indicatia de limfadenectomie regionala – evita evidarile limfatice inutileMetode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

2. Chirurgia cu intentie paleativaScopuri:

– Ameliorarea durerii – Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise– Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple:– Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestive– Derivatii biliare – ptr. cancere ce comprima caile biliare – Derivatii urinare – obstructii sau fistule urinare – Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de

toaleta)– Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau

neurostimulatorii)Atentie!!

– Nu are rol curativ – Nu prelungeste supravietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

a. Chirurgia recidivelor:• Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala • Tratament: - chirurgie + RT

- PCTCreste intervalul liber de boala

5

b. Chirurgia metastazelor:• Indicatii limitate (std IV) – pt M1 simptomatice • Conditii:

• Stabilitatea sau disparitia tumorii primare • Interval liber de boala > 2 ani • M1 intr-un singur organ• 1-4 metastaze – grupate si accesibile chirurgiei • Rata de crestere mica a M1

• Scop – imbunatatirea calitatii vietii • Organe parenchimatoase (plaman, ficat, creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie Urgentele aparute in cursul evolutiei unor cancere Exemple:

– Hemoragii masive – rezectii sau ligaturi (eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)– Perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame)– Tumori sau adenopatii cu abcese – Revarsate masive – pleurale, pericardice

Compresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)

Scop: - reducere maximala a tesutului tumoral restant - PCT + RT

Indicatii:- anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame)- stadii avansate, dar fara M1

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv Indicatii – cancerele hormonodependente Hormonodependenta – trebuie confirmata (imunohistochimie)Exemple:

– Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti

– Orhiectomie bilaterala – la barbatii cu cancer de prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitare Scop:

– Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului postmastectomie)– Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membre

amputate)Rezultat:

– Cosmetizare aspect estetic – Ameliorare confort psihic al pacientului – Reintegrare in societate

6

8. Transplantul de organe Procedura foarte complexa Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabile Risc – recidiva locala Tehnici deosebite Medicatie imunosupresoare

9. Interventie tip second-look Laparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an)Indicatii – cancere ovariene Conditii – absenta semnelor clinice, paraclinice si de laborator

Scopuri:– Diagnostic - evaluare raspuns la PCT

- identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multiple

– Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)Tehnici: - laparotomie

- laparoscopie