ROTINAS DO SERVIÇO DE TERAPIA INTENSIVA FRENTE ...download.hucff.ufrj.br/DIVULGACOES/2020/COVID_SITE/Doc16...Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ Hospital Universitário

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Centro de Terapia Intensiva

ROTINAS DO SERVIÇO DE TERAPIA INTENSIVA FRENTE À PANDEMIA SARS-CoV-2 [Subtítulo do documento]

Rio de Janeiro 1/3/2020

Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – HUCFF

Serviço de Terapia Intensiva

Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 - Ilha do Fundão, Rio de Janeiro - RJ, CEP 21941-590

13° Andar – Tel.: (21) 3938-2495.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................................02

2. INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO NO CTI............................................................................... 02

3. USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL...................................................... 03

4. EXAMES COMPLEMENTARES.................................................................................................04

5. CUIDADOS AOS PACIENTES COM HIPOXEMIA.................................................................. 04

6. ORIENTAÇÕES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL..................................................................05

7. ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO DO PACIENTE EM CHOQUE..................................07

8. ORIENTAÇÕES PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR.........................................08

9. TRATAMENTO ESPECÍFICO DO COVID-19............................................................................10

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. ......................11

11. ANEXOS.....................................................................................................................................12

11.1 ANEXO 1: PASSO A PASSO PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DE EPI.....12

11.2 ANEXO 2: ABORDAGEM A PACIENTE COM HIPÓXIA (SCCM/ESICM)....................19

11.3 ANEXO 3: PROTOCOLO SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO......................................20

11.4 ANEXO 4: PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL.......................................22

11.5 ANEXO 5: ABORDAGEM DE PACIENTE COM SARA

(SCCM/ESICM)........................25





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1. INTRODUÇÃO

Diante do aumento de casos de pacientes infectados com coronavírus COVID-19, o Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) direciona seus esforços para atender seus pacientes,

além de dar suporte a pacientes provenientes do SUS de outras unidades públicas no Estado do Rio

de Janeiro. Para tal, diversas medidas foram tomadas visando otimizar recursos materiais e humanos

nos diversos serviços do HUCFF.

Neste período, que será definido pela direção do HUCFF, os leitos críticos serão divididos

entre pacientes infectados (CTI COVID) e não-infectados com COVID (CTI NÃO-COVID), e cada

unidade poderá receber tanto pacientes clínicos como cirúrgicos.

Como o número de leitos é menor que a demanda, recomendamos a decisão de internação

baseada numa matriz de gravidade e viabilidade, atendendo aos pedidos de vaga via parecer no

ProntHU®.

Desta forma seguem abaixo as rotinas adotas no Serviço de Terapia Intensiva (STI) para

combate desta pandemia.

2. INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO NO CTI

- Necessidade de suporte avançado em ventilação mecânica e uso de vasopressores;

- Necessidade de vigilância respiratória, hemodinâmica, neurológica ou metabólica;

- Pós-operatório de cirurgias complexas ou cirurgias mais simples em pacientes de potencial de

complicações cardiovasculares e respiratórias.





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3. USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

As orientações sobre paramentação e desparamentação de EPI foram descritas pela CCIH-HUCFF,

e estão descritas com a sequência completa e em detalhes no Anexo 1 e Figura 1.

Sendo o local onde mais se espera a realização de procedimentos geradores de aerossol, os

equipamentos recomendados para profissionais em atendimento a pacientes graves no CTI-HUCFF

são:

- Gorro

- Mascara N95 ou PFF2

- Óculos ou face shield

- Capote impermeável

- Luvas de procedimento

Vídeo ilustratativo: https://youtu.be/G_tU7nvD5BI

Pela escassez de máscaras e protetor facial, estes devem ser reutilizados. Máscaras N95 devem

ser descartadas após 15 dias de uso ou se molhadas, amassadas ou rasgadas, o que ocorrer primeiro.

Figura 1. Recomendações de EPI conforme nível de assistência.

Adaptado de AMIB, recomendações de segurança da equipe, 2020.

https://youtu.be/G_tU7nvD5BI





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4. EXAMES COMPLEMENTARES

Nas Primeiras 24h:

Hemograma

Ureia, creatinina, Eletrólitos completos

Gasometria arterial e lactato

Hepatograma

TAP, PTT

PCRt

DDímero

Ferritina

CK, CKMB, Troponina

Secreção traqueal (apenas nos IOT)

ECG com medida do QTc

RX Tórax (se exame recente não solicitar)

5. CUIDADOS AOS PACIENTES COM HIPOXEMIA

Como não dispomos de ambiente individuais de com pressão negativa, os pacientes serão

agrupados em área coletiva de coorte a ser definida pela direção do hospital. E os profissionais de

saúde deverão utilizar vestimenta de isolamento de contato e de aerossóis conforme regulamentação

do Ministério da Saúde.

Paciente com hipoxemia ou esforço respiratório devem ter suplementação de O2 em forma de

cateter nasal ou mascara Venturi. A meta de SPO2 é 92 a 96%.

Recomenda-se evitar, sempre que possível, estratégias geradoras de aerossol, tais como

nebulizações, VNI, etc.

Necessidades de fluxo O2 nasal > 5 litros/minuto para manter SpO2 > 93%, apresentarem

frequência respiratória > 28 incursões respiratórias por minuto ou retenção de CO2 (PaCO2 >50

mmHg e ou pH < 7,25), podem indicar necessidade de intubação traqueal.





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- Pode-se tentar a ventilação não-invasiva para pacientes dispneicos e hipoxêmicos, apesar da

suplementação com SpO2 menor que 93% com cateter nasal de oxigênio a 5 litros/minuto ou máscara

com reservatório de O2, desde que:

- Realizar a Ventilação Não-Invasiva com máscara conectada a dispositivo HME e circuito duplo do

ventilador mecânico da UTI com software de ventilação não invasiva e com filtro HEPA no ramo

expiratório, em ventilador convencional.

- Usar máscara totalmente vedada à face, com película protetora para evitar lesão de pele, e ajuste da

interface com o mínimo vazamento de ar para o ambiente.

- Ajustar parâmetros pressóricos baixos: até 10 cmH20 de EPAP e no máximo 10 cmH20 de delta de

IPAP para manter SpO2 acima de 93% e abaixo de 96% com FIO2 ≤ 50% e frequência respiratória

< 24 incursões respiratórias por minuto.

- Manter nesses parâmetros o paciente por no máximo seis horas. Se o paciente apresentar melhora

clínica e da gasometria arterial poderá ser descontinuado e voltar para cateter nasal de baixo fluxo

(até 5 litros por minuto). Caso não haja melhora ou ainda haja piora durante o uso da Ventilação

Não-Invasiva, esta deve ser interrompida e o paciente prontamente intubado e ventilado

mecanicamente.

- Caso haja melhora, e o paciente consiga tolerar o retorno ao cateter de O2 de baixo fluxo (até 5l/min),

deve-se monitorar a evolução.

- Caso haja nova piora da insuficiência respiratória, deve-se intubar prontamente o paciente, sem

tentar realizar novamente outra sessão de ventilação não-invasiva.

Para resumo, vide Anexo 2 e Anexo 3.

6. ORIENTAÇÕES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL

No caso do paciente permanecer hipoxemico apesar de O2 suplementar e mesmo trial de VNI, a

IOT não deve ser atrasada, sob risco do paciente degradar rapidamente quadro clinico e desenvolver

PCR. Antes da IOT, o médico deve avaliar e prever dificuldade de IOT, e chamar o plantão de

anestesiologia (ramal XXXX) se antecipada VAD.





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Todo esforço deve ser feito para evitar a geração de aerossol, devendo se evitar

ventilação sob bolsa-válvula-mascara (AMBU). Se recomenda pré-oxigenação com O2 100%,

seguida de IOT com sequência rápida conforme protocolo descrito no ANEXO 4. O uso do curare

além de aumentar relaxamento muscular, evita eventos de tosse e dispersão de aerossol que colocaria

em maior risco a equipe.

Após intubação o cuff deve ser imediatamente insuflado e o tubo conectado ao respirador com

filtro HME proximal, e filtro HEPA no circuito expiratório. O correto posicionamento do TOT deve

ser verificado preferencialmente com capnógrafo, ou ausculta pulmonar com estetoscópio exclusivo

do leito. Caso se utilize o AMBU, o mesmo deve estar acoplado ao filtro HME.

Drogas preconizadas para sequência rápida de intubação:

Rocurônio 1.2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg para facilitar a intubação e evitar tosse do paciente

durante o procedimento.

Ketamina 1,5mg-2mg/kg foi escolhida como droga de indução pela sua estabilidade

hemodinâmica associado com propriedades broncodilatadoras, mas possui contraindicações que

devem ser contempladas (HAS, AVC, HIC, TCE, DAC).

Lidocaína 1.5mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e potencializar o efeito

anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada como pré-medicação, em média 3 minutos antes da

indução.

Fentanil e Midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-IOT

Preparar vasopressores e cristaloides prontos se dá pelo potencial de hipotensão pós intubação,

além de questões logísticas de impossibilidade de busca rápida de material, tendo em vista as

precauções de contaminação. A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em

veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.

Considerar invasão com veia profunda e linha arterial após o procedimento pela mesma equipe,

caso indicado, mas para isso os respectivos materiais deverão ser preparados antes do início da

intubação orotraqueal.





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7. ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO DO PACIENTE EM CHOQUE

- Sugerido o uso de parâmetros dinâmicos e perfusionais como auxílio da avaliação da condição

hemodinâmica, como temperatura da pele, tempo de enchimento capilar, lactato arterial

(recomendação fraca, qualidade de evidencia baixa).

- Sugerida estratégia conservadora de fluidos na fase aguda da ressuscitação hemodinâmica, desde

que parâmetros perfusionais tenham evolução favorável (recomendação fraca, qualidade de evidencia

muito baixa).

- Recomendado uso de cristaloide balanceado na ressuscitação dos pacientes (recomendação forte,

qualidade de evidencia moderada).

- Sugerida a não utilização de albumina para ressuscitação inicial (recomendação fraca, qualidade de

evidencia moderada).

- Sugerida noradrenalina como agente vasoativo de primeira linha para choque (recomendação fraca,

qualidade de evidencia baixa).

- Sugerido uso de vasopressina ou adrenalina na indisponibilidade de noradrenalina (recomendação

fraca, qualidade de evidencia baixa).

- Sugerida associação de vasopressina como agente vasopressor de segunda linha, em pacientes

hipotensos com noradrenalina e sem choque hipodinâmico (recomendação fraca, qualidade de

evidencia moderada).

- Sugerido alvo de PAM 60-65mmHg (recomendação fraca, qualidade de evidencia baixa).

- Sugerida associação de dobutamina em pacientes com evidencia de choque e disfunção miocárdica

(recomendação fraca, qualidade de evidencia muito baixa).





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- Sugerido início de corticoide dose baixa (hidrocortisona 200mg/dia) para pacientes com choque

refratário (recomendação fraca, qualidade de evidencia baixa).

8. ORIENTAÇÕES PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

Pacientes com infecção por COVID-19 apresentam risco de PCR por hipoxemia induzida pela

lesão pulmonar, ou descompensações de quadros cardiovasculares de base. Todo esforço deve ser

tomado para evitar que tal condição ocorra, tendo em vista o risco de contaminação da equipe durante

atendimento. E a menos que haja ordem contraria de não ressuscitação, o paciente deve ser reanimado.

As recomendações da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) e AMIB

são:

- As decisões de RCP devem ser individualizadas, e as ordens ao contrário de não-RCP, quando

existirem, devem ser documentadas e comunicadas claramente para evitar esforços desnecessários

durante os plantões.

- Pronta disponibilidade de EPI para reduzir retardo das compressões torácicas. Ainda que possa

ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária, e o uso de

EPIs adequados é indispensável pela equipe que atende a PCR. Nenhum procedimento deve ser

realizado sem a instalação prévia do EPI completo, incluindo compressões torácica e procedimentos

em via aérea.

- Devem ser usados EPI para geração de aerossol por todos os membros da equipe de ressuscitação.

- A avaliação de potencial dificuldade para laringoscopia / intubação deve ser realizada quando da

admissão do paciente no hospital e/ou na UTI. Escores como MACOCHA* ou mnemônicos como

LEMON** podem auxiliar na determinação de via aérea difícil e prévio acionamento de suporte.

(*MACOCHA: Mallampati como III ou IV, síndrome da Apnéia (obstrutiva), limitação da coluna

Cervical, abertura Oral <3 cm, Coma, Hipoxemia e operador não Anestesiologista intubou

previamente. **LEMON: Look (olhar externo: micrognatia, deformidades de face), Evaluate (3:3:2),

Mallampatti, Obstrução/obesidade, Neck (pescoço sem mobilidade).





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- O reconhecimento da PCR segue a conduta preconizada pelo ILCOR/AAH com

avaliação de pulso central e ausência de respiração efetiva.

- A RCP deve ser iniciada por compressões torácicas e monitorização do ritmo da parada cardíaca

(chocáveis ou não chocáveis) o mais rápido possível para estabelecimento do algoritmo adequado.

- A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aéreas ou outros

procedimentos.

- Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nestes pacientes, o acesso invasivo

da via aérea deve ser priorizado.

- Deve-se evitar a ventilação com bolsa valva máscara (BVM) ou bolsa-tubo endotraqueal, pelo

elevado risco de aerolização e contaminação da equipe, além da efetividade não ser superior à da

ventilação mecânica, em acordo com as evidências disponíveis atuais.

- No caso de absoluta necessidade de ventilação com BMV, a técnica de selamento da máscara deve

sempre envolver dois profissionais e deve-se utilizar uma cânula orofaríngea (Guedel). Além disso,

preconiza-se a instalação de filtros (HEPA) entre a máscara e a bolsa.

- A garantia de uma via aérea avançada para isolamento e menor probabilidade de aerolização e

contaminação da equipe de atendimento, bem como melhor padrão de ventilação/oxigenação, deve

ser priorizada para os pacientes ainda sem um dispositivo invasivo durante a PCR. Não esquecer da

instalação de filtros (HEPA) no circuito ventilatório após o tubo traqueal e na via do circuito

expiratório.

- A intubação através de videolaringoscopia deve ser a primeira escolha para o acesso rápido e seguro

às vias aéreas, realizada sempre pelo operador mais experiente. No caso de falha, a ajuda/apoio de

um segundo médico deve imediatamente ser acionada e, caso opte-se por uma segunda tentativa,

a videolaringoscopia deve ser considerada novamente.





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- A falência ou impossibilidade de intubação demanda a necessidade de dispositivos

extra glóticos (tubo laríngeo ou máscara laríngea), que permitem a ventilação mecânica em circuito

fechado até que haja a adequada possibilidade de acesso definitivo à via aérea (intubação traqueal ou

cricotireoidostomia).

- Quando a PCR ocorrer em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente conectado

ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com fração inspirada de oxigênio a 100%, modo

assíncrono, frequência respiratória em torno de 10 a 12 por minuto. Alguns ventiladores apresentam

a função “RCP/PCR”, que ajusta automaticamente os limites de alarme e aciona os parâmetros

alinhados acima.

- Identificar e tratar quaisquer causas reversíveis antes de considerar interromper a RCP, com especial

consideração para hipóxia, acidemia e trombose coronária, causas citadas como frequentes nas

publicações atuais sobre COVID-19.

- Restrinja o número de funcionários no local do atendimento (se for um quarto individual comum).

- Descarte ou limpeza de todo o equipamento usado durante a RCP segue recomendações da CCIH-

HUCFF.

- Quaisquer superfícies de trabalho usadas para posicionar equipamentos de vias aéreas / ressuscitação,

também precisarão ser limpas.

- Realizar o debriefing ao final de cada procedimento.

9. TRATAMENTO ESPECÍFICO DO COVID-19

Protocolo a ser definido pela DIP





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10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10.1. Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020. Orientações para serviços de saúde:

medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos

ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). (atualizada em 21/03/2020).

10.2. Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically

Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med, 2020.

10.3. Orientações sobre o manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória devido

a infecção pelo Coronavírus (SARS-CoV-2), 2020.

10.4. Normas de segurança da equipe no atendimento ao paciente com COVID-19. AMIB, 2020.

10.5. Protocolo de intubação orotraqueal para caso suspeito ou confirmado de COVID-19. Norma

conjunta ABRAMED-AMIB-AMB, 2020.

10.6. Protocolo de suplementação de oxigênio em paciente com suspeita ou confirmação de

infecção por COVID-19. Norma conjunta ABRAMED-AMIB-AMB, 2020.





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ANEXO 1. PASSO A PASSO PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DE EPI

(PRECAUÇÃO AEROSSOL – QUARTO DE ISOLAMENTO)

ANTES DE ENTRAR NA ANTESSALA

1. Higienizar as mãos antes de iniciar a paramentação. Utilizar preparação alcoólica a 70% ou

água e sabão neutro se as mãos estiverem visivelmente sujas;

2. Colocar o gorro;

3. Colocar a máscara N-95/PFF2;

Procedimentos que gerem aerossóis (intubação orotraqueal, aspiração de vias aéreas,

ventilação não-invasiva, reanimação cardiopulmonar, ventilação manual antes de intubação,

indução de escarro, coleta de amostras nasotraqueais, nebulização e broncoscopias)

Etapas para a colocação da N-95/PFF2

Após a colocação da máscara N-95/PFF2 testar sua vedação com inspiração e expiração

forçadas (Verificação de vedação pelo teste de pressão positiva).

Verificação de vedação pelo teste de pressão positiva: cobrir a

PFF com as mãos em concha sem forçar a máscara sobre o

rosto e soprar suavemente. Ficar atento a vazamentos

eventuais. Se houver vazamentos o respirador está mal

colocado ou o tamanho é inadequado. A vedação é

considerada satisfatória quando o usuário sentir ligeira

pressão dentro da PFF e não conseguir detectar nenhuma

fuga de ar na zona de vedação com o rosto.

4. Realizar Higienização das mãos;

NA ANTESSALA





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1. Realizar a higienização das mãos;

2. Colocar o capote descartável, e calçar as luvas até que cubram os punhos do avental;

Não deixe de amarrar na altura do pescoço e na cintura

3. Realizar a desinfecção, com prático 100, do visor facial e da mesa auxiliar destinada para guarda;

4. Colocar o visor facial e ajustando bem junto a sua face;

APÓS PRESTAR ASSISTÊNCIA AO PACIENTE:

NA ANTESSALA

1. Retirar as luvas;





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Lembre-se que a parte externa das

luvas está contaminada

Segure a parte externa da luva com a mão

oposta enluvada e retire-a;

Segure a primeira luva que você retirou na

mão enluvada;

Deslize os dedos da mão sem luvas por

debaixo da luva na altura do punho;

Retire-a de forma que envolva a primeira luva; Descarte-as no lixo.

2. Higienização das mãos;

3. Retirar o capote com movimento de dentro para fora; Lembre-se que a

frente e as mangas do capote estão contaminadas;

Desamarre os cordões;

Segurando o avesso do capote, retire-o, passando pelo pescoço e ombros;

Dobre-o ou enrole-o para desprezá-lo

4. Repetir a Higienização das mãos;

Retirar o visor facial;

Lembre-se que a parte externa do visor facial está contaminada!

Retire-o a partir do dispositivo de fixação que está sobre a cabeça na parte

posterior.

Realize a desinfecção após retirá-los.

Visor facial na mesa auxiliar;

5. Repetir a higienização das mãos;

APÓS SAÍDA DA ANTESSALA

1. Retirar as máscaras a partir dos elásticos na parte posterior da cabeça; Máscaras N-

95/ PFF2 devem ser de uso individual





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2. Colocar a máscara N-95 / PFF2 em saco plástico limpo, que deverá estar identificado com o

nome e a data do primeiro uso. O descarte deverá ser feito após 15 dias de uso ou se molhar,

rasgar ou amassar, o que acontecer primeiro;

3. Guardar em recipiente próprio no posto de enfermagem;

4. Retirar o gorro;

5. Realizar a Higienização das mãos

ATENÇÃO:

1. Limitar a circulação de pacientes dentro da unidade de saúde para reduzir a possibilidade de

transmissão dentro do hospital;

2. Se o paciente precisar ser transportado, planeje a mudança;

3. Em situações de Coorte será definido local específico para a realização da paramentação e

desparamentação;

4. Realize a limpeza e desinfecção do ambiente sempre que necessário, sinalizando para a equipe

de limpeza que o paciente é caso suspeito ou confirmado de COVID-19;

5. O descarte do material deverá ser feito em lixeiras com tampa, com acionamento através de

pedal e com saco de resíduo infectante localizadas na antessala ou em local específico

determinado previamente nas situações de coorte;

6. Evitar excesso de material e equipamentos no quarto;

7. Realizar a desinfecção do estetoscópio antes da sua utilização, principalmente das olivas,

deverão estar acondicionados na antessala na mesa auxiliar

8. Destina ramper exclusivo para atender o quarto de isolamento, sempre que possível;

9. Aparelho de HGT deverá ser de uso exclusivo, quando não for possível realizar a desinfecção

com álcool a 70% ou prático 100;





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10. O profissional que irá realizar a limpeza e desinfecção dos materiais após saída ou

transferência do paciente, deverá estar paramentado conforme protocolo de precaução por

gotícula de covid-19;

11. Se for utilizar óculos de proteção, a máscara N-95/PFF2, deverá estar protegida com máscara

cirúrgica. Durante a desparamentação a cirúrgica deverá ser desprezada.

PASSO A PASSO PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DE EPI

(PRECAUÇÃO GOTÍCULA)

ANTES DE ENTRAR

1. Higienizar as mãos antes de iniciar a paramentação. Utilizar preparação alcoólica a 70% ou

água e sabão neutro se as mãos estiverem visivelmente sujas.

2. Colocar o gorro;

3. Colocar a máscara cirúrgica;

4. Higienizar as mãos;

5. Colocar o capote descartável, e calçar as luvas até que cubram os punhos do avental;

Não deixe de amarrar na altura do pescoço e na cintura

6. Realizar a desinfecção, com prático 100, do visor facial e da mesa auxiliar destinada para

guarda;

7. Colocar o óculos ajustando bem junto a sua face;





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APÓS PRESTAR ASSISTÊNCIA AO PACIENTE:

8. Retirar as luvas;

Lembre-se que a parte externa das luvas está contaminada

Segure a parte externa da luva com a mão oposta enluvada e retire-a;

Segure a primeira luva que você retirou na mão enluvada;

Deslize os dedos da mão sem luvas por debaixo da luva na altura do punho;

Retire-a de forma que

envolva a primeira luva;

Descarte-as no lixo.

9. Higienização das mãos;

10. Retirar o capote com movimento de dentro para fora;

Lembre-se que a frente e as mangas do capote estão contaminadas;

Desamarre os cordões;

Segurando o avesso do capote, retire-o, passando pelo pescoço e ombros;

Dobre-o ou enrole-o para desprezá-lo

6. Repetir a Higienização das mãos;

7. Retirar a máscara e o gorro, sempre pela parte posterior da cabeça e proceder o descarte;

8. Higienizar as mãos;

9. Retirar os óculos e proceder a desinfecção com prático 100; Lembre-se que a parte

externa dos óculos está contaminada!

Retire-o a partir das hastes laterais.

Realize a desinfecção após retirá-los.





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10. Repetir a higienização das mãos;

ATENÇÃO:

1. Limitar a circulação de pacientes dentro da unidade de saúde para reduzir a possibilidade de

transmissão dentro do hospital;

2. Se o paciente precisar ser transportado, planeje a mudança;

3. Em situações de Coorte será definido local específico para a realização da paramentação e

desparamentação;

4. Realize a limpeza e desinfecção do ambiente sempre que necessário, sinalizando para a equipe

de limpeza que o paciente é caso suspeito ou confirmado de COVID-19;

5. O descarte do material deverá ser feito em lixeiras com tampa, com acionamento através de

pedal e com saco de resíduo infectante localizadas na antessala ou em local específico

determinado previamente nas situações de coorte;

6. Evitar excesso de material e equipamentos no quarto;

7. Realizar a desinfecção do estetoscópio antes da sua utilização, principalmente das olivas,

deverão estar acondicionados fora do quarto

8. Destinar ramper exclusivo para atender o quarto de isolamento, sempre que possível;

9. Aparelho de HGT deverá ser de uso exclusivo, quando não for possível realizar a desinfecção

com álcool a 70% ou prático 100;

10. O profissional que irá realizar a limpeza e desinfecção dos materiais após saída ou

transferência do paciente, deverá estar paramentado conforme protocolo de precaução por

gotícula de covid-19;

11. Se for utilizar óculos de proteção, a máscara N-95/PFF2, deverá estar protegida com máscara

cirúrgica. Durante a desparamentação a cirúrgica deverá ser desprezada.





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ANEXO 2. ABORDAGEM A PACIENTE COM HIPÓXIA (SCCM/ESICM)





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ANEXO 3. PROTOCOLO SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO EM PACIENTE COM SUSPEITA

OU CONFIRMAÇÃO DE INFECÇÃO POR COVID-19

satO2 < 94%

Sinais de Insuficiência

Respiratória Aguda/

Esforço Ventilatório

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

GASOMETRIA ARTERIAL EM AA

PaO2* < 63 PaO2* 63 - 75 PaO2* > 75

Cateter Nasal O2

Até 6l/min

satO2 < 94

Máscara com Reservatório

l/min 10

satO2 < 94

SIM

SIM

NÃO

NÃO SUPLEMENTAR

OXIGÊNIO

VNI





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*utilizar PaO2 corrigida pela idade. Fórmula: 109 – (idade X 0.45)

Racional: múltiplas evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais. O uso da ventilação não invasiva (VNI) e de cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) são contraindicadas pela WHO pelo potencial de aerossolização e eliminação de gotículas com potencial contaminação dos profissionais envolvidos, associado com benefício não

estabelecido no tratamento de falência respiratória hipoxêmica. Os estudos publicados de COVID-19 pela China têm reportado o

VNI e HFNC, porém trials relacionados ao seu uso estão em andamento naquele país e sua utilização também se deve à falta de

ventiladores mecânicos. Há uma elevada taxa de contaminação de profissionais de saúde na Chine, assim como relatos na Itália,

cujos casos clínicos evoluem com gravidade. É sabido que a nebulização de qualquer tipo gera inúmeros aerossóis e ela deve ser

evitada ao máximo, bem como o uso de dispositivos que utilizem alto fluxo de O2. Tendo em vista que existem controvérsias quanto

aos potenciais de aerossolização de diferentes dispositivos, o suporte de oxigênio terapia com fluxos baixos com cânulas nasais e

com fluxos mais elevados na máscara com reservatório parecem ser alternativas cujo risco aos profissionais seja menos elevado e

com benefícios aos pacientes. A intubação orotraqueal precoce é preconizada uma vez que existem particularidades de segurança

necessárias ao procedimento, não devendo ser totalmente emergencial para prevenir contaminação dos profissionais de saúde e aumentar a segurança do paciente.

Ana Paula da Rocha Freitas, Ariane Coester, Daniel Ujakow Correa Schubert e Hélio Penna Guimarães em nome da Associação

Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE)

Referências: 1) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim

guidance. January 2020. 2) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected.

January 2020. 3) Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020. 4) Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to

healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797. 5) Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy

in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010 6) Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital.

Intensive Care Med. Feb. 2020. 7) Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan

Province, China. Intensive Care Med. 2020

8) Guan W, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM. Feb. 2020. 9) Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Database 2019 (COVID-19) Outbreak in China. JAMA. Feb.

2020 10) Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered,

retrospective, observational study. Lancet Respiratory Medicine. Feb. 2020 11) CNN International. 10% of Coronavirus cases in Lombardy involve Medical Professionals. 29 Feb 2020. 12) Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020





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ANEXO 4. PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL P/ CASO SUSPEITO OU

CONFIRMADO DE COVID-19

KIT INTUBAÇÃO ADULTO COVID-19

Material Necessário:

- 5 KITS EPI COMPLETOS

- BOUGIE + FIO GUIA

- VIDEOLARINGOSCÓPIO

(LÂMINAS DECARTÁVEIS 3-4)

- LARINGOSCÓPIO COMUM

(LÂMINA RETA 4 – LÂMINA CURVA 3-4)

- TUBO OROTRAQUEAL 7-0, 7-

5, 8-0, 8-5

- FILTRO HEPA X2

- BISTURI n°22 + TUBO 6-0 ou KIt

cricostomia padrao

- PINÇA RETA FORTE – Kosher ou

Kelly

- Cuffômetro

- Estetoscópio

Drogas Necessárias:

- Rocuronio- 10mg/ml – x2

- Succinilcolina – 100mg – x2

- Cetamina 50mg/ml – x1

- Lidocaína 2% sem vasoconstrictor – x1

- Midazolam 5mg/ml 3ml - 1x

- Fentanil 50mcg/ml 2ml – 1x

- Cristalóide 500ml – x4

- SF 0,9% 100ml – x1

- SG 5% 100ml – x1

- Norepinefrina 8mg/4ml – x2

Equipamento Necessário:

- Circuito Ventilação Mecânica

- Ventilador de Transporte, Monitor de Transporte +

capnógrafo

- Bomba infusora com 3 canais ou 3 bombas infusoras

Racional: evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias

virais.

Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um procedimento gerador de aerossóis,

deve-se minimizar a exposição dos profissionais. Desse modo, participarão do procedimento o

médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta (uma equipe ideal precisaria de um kit de epi para um

potencial segundo intubador, e para um circulante , segundo as diretrizes para IOT de pacientes

graves). No caso de evitar potencial de exposição, além de maximizar o sucesso em primeira tentativa,

o intubador deve ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas críticas, além de apto a

realizar a cricotireoidostomia caso necessário. Material necessário para intubação (incluindo via aérea

dificil):

• Deve ser separado e identificado, e uma vez aberto, descartado.

• O uso do videolaringoscópios tem sido preconizado como primeira escolha na intubação desses

pacientes, uma vez que o uso do EPI dificulta a visualização, além do mesmo possuir lâminas

descartáveis, o que evitaria chance de contaminação.

• O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de

mudança de circuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a aerossolização. Pelo mesmo

motivo deve-se considerar a conexão direta ao ventilador de transporte que deve utilizar o mesmo

circuito dos ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência. Para confirmar a intubação





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orotraqueal é imprescindível a capnografia, principalmente no contexto de

visualização difícil causada pelo uso do EPI.

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO:

• Pré-oxigenação com máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter

oxigenação efetiva. Evitar ao máximo qualquer ventilação assistida com o dispositivo de Bolsa-

Válvula-Máscara ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo potencial de aerossolização e

contaminação dos profissionais.

*Drogas: é preconizada a sequência rápida de intubação, com garantia do bloqueio neuromuscular

com rocurônio 1.2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg para facilitar a intubação e evitar tosse do paciente

durante o procedimento. A cetamina 1,5mg-2mg/kg foi escolhida como droga de indução pela sua

estabilidade hemodinâmica associado com propriedades broncodilatadoras, mas possui

contraindicações que devem ser contempladas, e pode ser substituída por outra droga indutora caso

necessário. A Lidocaína na dose de 1.5mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e

potencializar o efeito anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada como prémedicação, em média

3 minutos antes da indução. A necessidade de possuir vasopressores e cristaloides prontos se dá pelo

potencial de hipotensão pós intubação, além de questões logísticas de impossibilidade de busca rápida

de material, tendo em vista as precauções de contaminação. A epinefrina e a norepinefrina podem ser

utilizadas com segurança em veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.

Fentanil e Midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-IOT, porém é

importante lembrar do seu potencial de bradicardia e hipotensão. Podem ser feitos bolus de cetamina

até as infusões estarem prontas. Considerar invasão com veia profunda e linha arterial após o

procedimento pela mesma equipe, caso indicado, mas para isso os respectivos materiais deverão ser

preparados antes do início da intubação orotraqueal.

A preferência pelo uso de materiais de transporte é para sempre lembrar da necessidade do transporte

rápido ao destino definitivo caso, além de evitar a contaminação de outros materiais, deixando o setor

pronto para receber outros pacientes.

Ana Paula da Rocha Freitas, Ariane Coester, Daniel Ujakow Correa Schubert e Hélio Penna Guimarães em nome da Associação Brasileira de Medicina de

Emergência (ABRAMEDE) Referências: 1) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020. 2) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 2020. 3) Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020. 4) Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic

review. PLoS One 2012; 7: e35797. 5) Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications

for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010 6) Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med. Feb. 2020. 7) Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med.

2020 8) Hill C, et al. Cricothyrotomy technique using gum elastic bougie is faster than standard technique: a study of emergency medicine residents and medical students in an animal lab.

Acad Emerg Med. 2010

9) Higgs A, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 2017. 10) Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study.

Lancet Respiratory Medicine. Feb. 2020

11) Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020 12) Chan CM, et al. Etomidate is associated with

mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2012. 13) Gales A, et al. Ketamine: Recent Evidence and Current Uses. World Federation of Societies

of Anaesthesiologists. 2018 14) Ross W. et al. Rapid Sequence Induction. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2016. 15) Holden D. et al. Safety Considerations and Guideline-Based Safe Use Recommendations for “Bolus-Dose” Vasopressors in the Emergency Department.

Ann Emerg Med 2018 16) Wax RS, et al. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients.

Can J Anesth/J Can Anesth 17) Peng PWH, et al. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. British Journal of Anaesthesia. 2020.





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Nova tentativa

Máscara larígea

Cricotireoideostomia





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ANEXO 5. ABORDAGEM DE PACIENTE COM SARA (SCCM/ESICM).

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ROTINAS DO SERVIÇO DE TERAPIA INTENSIVA FRENTE ...download.hucff.ufrj.br/DIVULGACOES/2020/COVID_SITE/Doc16...Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ Hospital Universitário