ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA EM PACIENTE ...download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/... · Caso clínico • Endoscopia digestiva alta (18/06/2018): • Em grande

ABORDAGEM DA ÚLCERA

GÁSTRICA INFECCIOSA EM

PACIENTE IMUNOCOMPETENTE

Paula Arruda do Espirito Santo

Orientação: Dra Márcia Pinto

Caso clínico

• ID: Feminina, 17 anos, negra, natural e moradora do RJ, ensino médio incompleto, solteira, manicure.

• QP: “Dor no estômago”

• HDA: Paciente é internada no dia 23/08/2018, com quadro de epigastralgia, principalmente pós prandial, intensidade 8/10, associada a náuseas e vômitos há dois meses. Relatava um episódio de hematêmese após diversos episódios de êmese, e hematoquezia de pequena monta no início do quadro. Fez uso de omeprazol desde o início do quadro, de forma irregular, com melhora parcial dos sintomas.

• Nega disfagia, pirose, regurgitação, alteração do hábito intestinal ou urinário, febre, perda ponderal, lesões dermatológicas ou de mucosa, ou qualquer outro sintoma associado.

ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA

EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE

Caso clínico

• HPP: DCIs: varicela.

Cartão vacinal atualizado.

Transtorno de ansiedade generalizado, sem medicação.

Nega outras comorbidades ou infecções de repetição.

Nega alergias ou hemotransfusões prévias.

• HSOC: Nega tabagismo. Etilista social. Nega uso de drogas ilícitas.

• HFIS: Parto vaginal a termo. Desenvolvimento adequado. Menarca aos 12 anos. Sexarca aos 16 anos. Dois parceiros sexuais no último ano, com algumas relações desprotegidas. DUM: 21/08/2018. G0P0A0.

• HFAM: Nada digno de nota.



Caso clínico

• Ao exame:

PA: 122x86mmHg FC: 68bpm FR: 20irpm SO2: 98% em ar ambiente

Peso: 68kg Altura: 1,70m IMC: 23

Bom estado geral, lúcida e orientada, eutrófica, corada, hidratada,

anictérica e acianótica. Eupneica em ar ambiente.

Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações.

Abdome atípico, flácido, peristáltico, com dor a palpação profunda em

região epigástrica, sem descompressão brusca dolorosa. Sem massas

ou visceromegalias palpáveis.



Caso clínico

• Endoscopia digestiva alta (18/06/2018):

• Em grande curvatura de antro proximal, nota-se lesão ulcerada de

cerca de 15mm, de bordos edemaciados, tipo vulcão, hiperemiados,

bem delimitados, com fundo limpo porém irregular, sem sinais de

sangramento.

• No antro, predominantemente na região pré-pilórica, notam-se

lesões elevadas, com sangramento em lençol sem toque do

aparelho, mal delimitadas, de consistência amolecida, que

apresentam aspecto discretamente vesicular e medem cerca de 6-

8mm.

• À retrovisão, observa-se, em região justacárdia, ulceração linear de

cerca de 10mm, recoberta por fibrina com limites bem definidos, sem

sangramento.







Caso clínico

• Histopatológico (18/06/2018):

• Gastrite antral acentuada, com intensa regeneração

glandular, exocitose glandular de neutrófilos, denso

infiltrado leucocitário misto no córion e alterações

citopáticas pelo CMV em epitélio glandular visto

focalmente no material referente à borda da úlcera

gástrica.

• Gastrite/úlcera gástrica associada a infecção pelo CMV.

• Ausência de H. pylori





Imagens cedidas pelo Dr. Leonardo Hoehl Carneiro

Resumo do caso

• Mulher jovem

• Sem comorbidades conhecidas

• Epigastralgia de início recente

• Úlcera gástrica por CMV



INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS



Infecção pelo CMV

• Vírus DNA da família Herpesvirus

• Transmissão:

• Contato próximo

• Sangue

• Exposição sexual

• Vertical

• Fatores de risco:

• Pacientes imunocomprometidos (HIV+, transplantados)



Infecção pelo CMV

• Apresentação clínica

• Variável de acordo com a imunocompetência

• Infecção primária x Reativação

• Assintomáticos

• Mononucleose-like

• Envolvimento de órgãos específicos



Febre

Mialgia

Cefaleia

Adenomegalia

Sintomas respiratórios

Infecção pelo CMV

• Diagnóstico:

• Infecção x Doença

• Sorologia

• PCR

• Antigenemia

• Cultura

• Histopatológico (e imunohistoquímica)



Células gigantes

Inclusões nucleares basofílicas

Inclusões citoplasmáticas eosinofílicas

Infecção pelo CMV

• Gastrointestinal:

• Esofagite

• Odinofagia, febre, disfagia, emagrecimento

• Úlcera única ou múltiplas, profundas, ovaladas

• Acomete mais terço médio e distal

• Vírus infecta células endoteliais da base das úlceras

(biópsias devem ser do fundo das úlceras)

• Células epiteliais, miócitos e fibroblastos também estão envolvidos





Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva. SOBED. 2018

Infecção pelo CMV


• Gastrite

• Epigastralgia. Hemorragia digestiva (casos raros)

• Aspecto endoscópico similar à esofagite

• Doença de Ménétrier

• Condição rara, adquirida, apresentada por:

• Hipertrofia das pregas gástricas

• Diminuição da secreção ácida

• Gastroenteropatia perdedora de proteínas - hipoalbuminemia





http://www.sociedadesmedicas.pt/sped/premiofoto/mostra_arti

go.asp?ID=810&F=3&Pag=2&Crit=1&Y=2015&C=2

T. Himoto et al. Cytomegalovirus-associated Acute

Gastric Mucosal Lesion in an Immunocompetent Host.

Internal Medicine 2009; 48: 1521-4.

Infecção pelo CMV


• Colite • 2º órgão mais acometido (1º → retina)

• Febre, perda ponderal, dor abdominal

• Diarreia de padrão baixo

• Achados endoscópicos variáveis

(hiperemia, edema, hemorragia da mucosa e úlceras)

• População especial: Doença Inflamatória Intestinal • TNF-α e INF-γ promovem reativação de CMV latente.

• Liberação de IL-6 que leva a exacerbação da DII.

• Complicações: megacólon tóxico, fístula, perfuração, peritonite.





J. H. Park, H. S. Moon. Cytomegalovirus colitis in

immunocompetent patients. Intestinal Research 2018;

16(3): 504-5.

T. G. Wreghitt, E. L. Teare, O. Sule, R.

Devi, R. Pice. Cytomegalocirus Infection

in Immunocompetent Patients. Clinical

Infectious Diseases 2003; 37: 1603-06.

Infecção pelo CMV

• Tratamento:

• Ganciclovir (IV) • Dose: 5mg/kg 12/12h (indução) 24/24h (manutenção)

• Efeitos colaterais: mielotoxicidade, nefrotoxicidade

• Valganciclovir (oral) • Dose: 900mg 12/12h (indução) 24/24h (manutenção)

• Efeitos colaterais: mielotoxicidade

• Foscarnet (IV) • Dose: 60mg/kg/dose 8/8h

• Efeitos colaterais: nefrotoxicidade, distúrbios hidroeletrolíticos, náusea



Indução:

HIV+ : 14-21 dias

Transplantados: 7-14 dias

Manutenção: 3-6 meses

Voltando ao caso...

23/08/2018

Hb 11,8

Ht 37,4

Leucócitos 8700

Plaquetas 366.000

Ureia 23

Creatinina 0,7

Sódio 138

Potássio 4,4

Cálcio 9,4

Magnésio 1,6

Proteínas 7,9

Albumina 4,0

23/08/2018

Bilirrubinas 0,3

B Direta 0,1

B Indireta 0,2

TGO 16

TGP 18

FA 61

GGT 15

Ferro 36

Ferritina 7

Transferrina 402

INR 1,18

PTT 1,02



Caso clínico

23/08/2018

Teste rápido HIV Não reagente

Anti HIV 1-2 Não reagente

Anti HBC Não reagente

HbsAg Não reagente

Anti HCV Não reagente

27/08/2018

IgG 1700

IgM 310

IgA 229

C3 149

C4 20



Caso clínico

• Endoscopia digestiva alta (27/08/2018):

O antro exibe enantema heterogêneo, provavelmente correspondente a região de ulcerações e vesículas prévias.

• Colonoscopia (27/08/2018):

Normal.

• Ultrassonografia de abdome (29/08/2018):

Normal.



Infecção pelo CMV em imunocompetentes

• Como se apresenta?

• Maior parte dos casos:

• Assintomática

• Mononucleose-like

• Quadros autolimitados




• Casos graves reportados em 1,7-5,2%

• Mortalidade 6,2%

• Órgãos envolvidos (em casos graves):

• TGI (Cólon e reto)

• SNC (Meningite, encefalite)

• Hematológico (anemia hemolítica, trombocitopenia)

• Ocular (uveíte, retinite)

• Fígado

• Pulmão

• Vasos (trombose)




• Tratamento

• Não há indicação precisa na literatura

• Dificuldade de reproduzir estudos controlados em

imunocompetentes - maior parte são casos autolimitados

• Não existe dose estabelecida para esse grupo

• Avaliar benefício do tratamento

(e efeitos colaterais da droga)



Mensagens finais

• A infecção pelo CMV se apresenta mais comumente em pacientes imunocomprometidos.

• Em pacientes sem imunossupressão, pode se apresentar como um quadro autolimitado que não exige tratamento.

• Embora raros, casos de complicações e quadros graves são relatados em pacientes imunocompetentes.

• A decisão em relação ao tratamento deve ser individualizada devido aos efeitos colaterais das drogas disponíveis.



Referências • UptoDate ® 2018

• T. G. Wreghitt, E. L. Teare, O. Sule, R. Devi, R. Pice. Cytomegalocirus Infection in Immunocompetent Patients. Clinical Infectious Diseases 2003; 37: 1603-06.

• T. Himoto et al. Cytomegalovirus-associated Acute Gastric Mucosal Lesion in an Immunocompetent Host. Internal Medicine 2009; 48: 1521-4.

• P. I Rafailidis, E. G. Mourtzoukou, I. C. Varbobitis, M. E. Falagas. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virology Journal 2008; 5:47.

• C. Ebisutani et al. Gastric Ulcer Associated with Cytomegalovirus in an Immunocompetent Patient: Method for Diagnosis. Case Reports in Gastroenterology. 2012; 6:365-8.

• P. Galiatsatos et al. Meta-analysis of Outcome of Cytomegalovirus Colitis in Immunocompetent Hosts. Digestive Diseases and Sciences 2005; 50(4): 609-616.

• J. H. Park, H. S. Moon. Cytomegalovirus colitis in immunocompetent patients. Intestinal Research 2018; 16(3): 504-5.

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