1

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE)

NATIONAL CLINICAL GUIDELINE CENTER

RUNG NHĨ

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ

Hướng dẫn lâm sàng

Tháng 6, 2014

Bản tóm tắt

Biên dịch

Hoàng Thắng - Sinh viên Đại học Y dược Huế

Bác sĩ Hoàng Thị Tú Anh - Bệnh viện Trung Ương Huế

Bác sĩ Lương Võ Quang Đăng - Phòng khám SOS thành phố Hồ Chí

Minh

Bác sĩ Nguyễn Thụy Cẩm Hà - Đại học y khoa Pittsburgh, Pennsylvania,

Hoa Kì

Liên hệ: BS. Nguyễn Thụy Cẩm Hà, email: ykhoa.ebm@gmail.com

Link đến bản đầy đủ: http://www.nice.org.uk/guidance/cg180

(ngày truy cập: 20/9/2015)

2

Mục lục

1. Phác đồ ...................................................................................................................... 3

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim .................... 4

Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim ................................................................ 5

Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim ................................................................... 6

Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ ....................................................................... 7

2. Những ưu tiên trong việc thực hiện hướng dẫn .................................................... 8

Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa: ........................................................... 8

Chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia ...................................................................... 8

Nguy cơ đột quị: .......................................................................................................... 8

Nguy cơ chảy máu ...................................................................................................... 9

Can thiệp để phòng đột quị ......................................................................................... 9

Thuốc chống đông ...................................................................................................... 9

Can thiệp để phòng đột quị ......................................................................................... 9

Đánh giá việc kiểm soát thuốc chống đông với thuốc kháng vitamin K ....................... 9

Chống ngưng tập tiều cầu ........................................................................................... 9

Kiểm soát tần số và nhịp tim ....................................................................................... 9

Khi nào nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số hoặc nhịp tim ........................... 9

Đốt điện nhĩ trái và chiến lược đặt máy tạo nhịp và cắt đốt rung nhĩ ......................... 10

Đốt điện nhĩ trái: ........................................................................................................ 10

Danh sách đầy đủ các khuyến cáo: ........................................................................... 10

Dự án “Các guidelines quan trọng trong Y khoa” .................................................... 20

3

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ

BẢN TÓM TẮT

1. Phác đồ

Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ

Chẩn đoán rung nhĩ

Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa

phù hợp với từng bệnh nhân

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh

van tim

Phác đồ 2:

Chiến lược

kiểm soát tần số

tim

Phác đồ 3:

Chiến lược kiểm

soát nhịp tim Phác đồ 4:

Chiến lược cắt

đốt rung nhĩ ở

nhĩ trái

Theo dõi

Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng

chứng ?

4

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim

Đánh giá phân tầng nguy cơ đột quị

bằng chỉ số CHA2DS2-VASc

Thảo luận những nguy cơ và ích lợi của thuốc chống đông

Chỉ số CHA2DS2-VASc ≥ 2. Đề

nghị dùng thuốc chống đông

đường uống

Xác định những bệnh nhân nguy cơ thấp, nghĩa là điểm CHA2DS2-VASc =0

(nam) hoặc 1 ( nữ )

Chỉ số CHA2DS2-VASc =1 (ở nam)

Xem xét đến việc sử dụng thuốc

chống đông đường uống

Đánh giá phân tầng nguy cơ chảy máu

bằng chỉ số HAS-BLED

Thảo luận về những lựa chọn cho việc chống đông với bệnh nhân và dựa trên

những lựa chọn trên đặc điểm lâm sàng và những ý muốn của họ

Thuốc kháng Vitamin K (VKA)

Đánh giá kiểm soát chống đông

Thuốc kháng đông đường uống

không thuộc nhóm vitamin K

[249,258,275]

Thuốc chống đông không thuộc

nhóm kháng vitamin K bằng đường

uống

Bệnh nhân chọn không điều

trị

Không dùng liệu pháp chống

huyết khối

Làm tắc tiểu nhĩ trái

Theo dõi bệnh nhân hằng năm trên tất cả bệnh nhân

Kiểm soát kém

Chống chỉ định với

thuốc chống đông

không VKA hoặc

không dung nạp

thuốc

Chống chỉ định thuốc

chống đông

Nguy cơ thấp

5

Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim

Đề nghị kiểm soát nhịp tim với bệnh

nhân rung nhĩ sau đây:

Rung nhĩ có nguyên nhân có

thể khắc phục

Người có suy tim nguyên nhân

chủ yếu do rung nhĩ

Rung nhĩ mới khởi phát

Bệnh nhân cuồng nhĩ với tình

trạng được xem là phù hợp

cho việc xóa ổ loạn nhịp để

khôi phục lại nhịp xoang

Cho những bệnh nhân mà việc

kiểm soát nhịp sẽ phù hợp hơn

dựa trên đánh giá lâm sàng

Chuyển đến phác đồ 4: Cắt đốt rung nhĩ

Nếu đơn liệu pháp không kiểm soát được triệu chứng và

nếu bệnh nhân vẩn còn triệu chứng do kiểm soát nhịp thất

kém, nên cân nhắc kết hợp các thuốc với 2 trong các loại

sau:

Ức chế beta

Diltiazem

Digoxin

Chuyển đến phác đồ 3: Chiến

lược kiểm soát nhịp tim

Đề nghị ức chế beta hoặc ức chế kênh calci để giới hạn tần

số tim là đơn liệu pháp khởi đầu cho người bệnh rung nhĩ

mà việc dùng thuốc là một phần của chiến lược kiểm soát

tân số tim.

Lựa chọn thuốc dựa trêntriệu chứng của bệnh nhân, tần số

tim, bệnh đi kèm và những mong muốn của bệnh nhân

Nếu các triệu chứng không được kiểm soát

Xem xét digoxin như là một liệu pháp đơn cho bệnh nhân

với rung nhĩ không kịch phát chỉ khi người bệnh thuộc nhóm

ít vận động (không tập hoặc rất ít luyện tập thể dục )

Không đề nghị amiodarone để kiểm soát tần số tim lâu dài

Nếu các triệu chứng không được kiểm soát Bệnh nhân có

đủ tiên chuẩn

cho việc điều

trị kiểm soát

nhịp tim ?

?không

Có

Không

kiểm soát tần số tim được xem là chiến lược điều trị đầu tiên

trên bệnh nhân rung nhĩ

6

Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim

Rung nhĩ dai dẳng

Xem

khuyến cáo

cho rung

nhĩ cấp

Cân nhắc dùng những thuốc khác

tùy theo các bệnh đi kèm:

Cân nhắc amiodarone cho

bệnh nhân có rồi loạn chức

năng thất trái hoặc suy tim

Không nên cung cấp chống

loạn nhịp nhóm 1c như là

flecainide hoặc

propafenone cho bệnh

nhân được biết là có bệnh

thiếu máu cơ tim hoặc bệnh

về cấu trúc tim

Dronedarone theo NICE TA

197

Kéo dài

> 48

tiếng? Cân nhắc sử dụng

một ức chế beta tiêu

chuẩn

Rung nhĩ kịch phát

Đánh giá nhu cầu của việc sử dụng thuốc

trong kiểm soát nhịp tim lâu dài

Sử dụng thuốc

ngay khi có cơn

rung nhĩ (viên

thuốc trong túi -

pill in the pocket)

Chuyển nhịp

tim bằng sốc

điện (cân nhắc

việc dùng

amiodarone

trước và sau

đó)

Xem xét chuyển

nhịp tim dưới hướng

dẫn của siêu âm tim

qua thực quản và/

hoặc sử dụng thuốc

chống đông 3 tuần

trước khi chuyển

nhịp tim

Chữa trị thất bại

Chuyển đến phác đồ 4:

Chiến lược cắt đốt

rung nhĩ

Không Có

Có

Không

Đang sử

dụng thuốc

chống đông

7

Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ

Có kế hoạch

phẫu thuật tim ?

Rung nhĩ có

vĩnh viễn hay

không?

Thực hiện cắt đốt ở nhĩ trái bằng

phẫu thuật vào cùng thời điểm với

phẫu thuật lồng ngực khác ở bệnh

nhân rung nhĩ có triệu chứng

Thực hiện cắt đốt rung nhĩ bằng sóng cao tần

trước khi dùng máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ

thất

Xóa ổ loạn nhịp ở nhĩ trái – cân nhắc cho

những bệnh nhân có rung nhĩ có triệu chứng

hoặc rung nhĩ gây suy tim

Xem xét việc đặt một máy tạo nhịp và cắt

đốt nút nhĩ thất ở rung nhĩ vĩnh viễn và

rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh kháng

thuốc

Nếu chữa trị bằng thuốc kiểm soát triệu

chứng của rung nhĩ thất bại hoặc không phù

hợp

Thực hiện xóa ổ loạn nhịp nhĩ trái

bằng catheter ở bệnh nhân rung nhĩ

kịch phát

Xem xét sử dụng cắt đốt bằng sóng

cao tần hay cắt bằng phẫu thuật để

xóa ổ loạn nhịp nhĩ trái với bệnh nhân

rung nhĩ dai dẳng

Thảo luận về nguy cơ và lợi ích cho

bệnh nhân

Đánh giá lại sự cần thiết cho việc l cắt

đốt rung nhĩ sau khi đặt máy tạo nhịp và

tối ưu hóa việc sử dụng thuốc

Không Có

Có Không

8

2. Những ưu tiên trong việc thực hiện hướng dẫn

Từ toàn bộ các khuyến cáo, nhóm phát triển bản hướng dẫn đã chọn 10 điều ưu tiên để áp

dụng trong thực hành. Tiêu chuẩn được sử dụng để chọn những khuyến cáo được liệt kê chi

tiết trong bản hướng dẫn326. Những lý do để chọn lựa mỗi khuyến cáo được đưa ra trong bảng

liên quan đến bằng chứng của khuyến cáo trong các phần tương ứng.

Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa:

Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa phù hợp với từng

bệnh nhân. Hãy đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chú lại và đưa đến người bệnh, và

bao gồm:

Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị

Kiểm soát tần số tim

Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim

Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên

Hỗ trợ về tâm lý nếu cần

Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:

o Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ

o Kiểm soát tần số và nhịp tim

o Thuốc chống đông

o Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong

phần “Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch“ (Khuyến cáo của NICE 144)

o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch ). [điểm mới năm 2014]

Chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia

Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chónga ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong việc

kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết. [điểm mới năm

2014]

Nguy cơ đột quị:

Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ đột quị ở

bệnh nhân với bất kì yếu tố dưới đây:

Rung nhĩ kịch phát có hoặc không có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng hoặc vĩnh viễn

Cuồng nhĩ

Bệnh nhân vẫn tiếp tục có nguy cơ bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở về nhịp

xoang. [điểm mới 2014]

a Nhóm phát triển khuyến cáo định nghĩa “nhanh chóng” nghĩa là không lâu hơn 4 tuần sau khi điều trị cuối cùng thất bại hoặc không

lâu hơn 4 tuần sau khi rung nhĩ tái phát sau chuyển nhịp khi mà các xử trí chuyên sâu hơn là cần thiết.

9

Nguy cơ chảy máu

Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu ở những người đang bắt đầu

hoặc đã bắt đầu dùng thuốc chống đông. Xem xét việc điều chỉnh và giám sát các yếu tố nguy

cơ sau:

Tăng huyết áp không kiểm soát

Kiểm soát kém chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều)

Những thuốc bệnh nhân đang dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin

hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Sử dụng rượu một cách có hại. [điểm mới năm 2014]

Can thiệp để phòng đột quị

Thuốc chống đông

Sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân với chỉ số CHA2DS2-VASc ≥ 2, và phải cân nhắc

nguy cơ chảy máu trong việc sử dụng chống đông. [điểm mới năm 2014]

Can thiệp để phòng đột quị

Đánh giá việc kiểm soát thuốc chống đông với thuốc kháng vitamin K

Tính khoảng thời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm soát trong phạm vi điều trị tại mỗi lần

khám. Khi tính chỉ số này:

Sử dụng những phương pháp đã được chấp nhận như phương pháp Rosendaal trong

việc điều chỉnh liều có máy tính hỗ trợ hoặc tính toán một cách thủ công dựa vào số

lượng kết quả trong mức kiểm soát mà bệnh nhân đã có.

Loại trừ các chỉ số trong vòng 6 tuần đầu điều trị.

Tính các chỉ số trong một khoảng thời gian duy trì ít nhất 6 tháng.[điểm mới năm 2014]

Nếu không cải thiện được các vấn đề trong việc kiểm soát chống đông, hãy đánh giá nguy cơ

và lợi ích của các phương pháp phòng đột quị khác và thảo luận những điều này với bệnh

nhân. [điểm mới năm 2014]

Chống ngưng tập tiều cầu

Không nên dùng aspirin đơn trị liệu chỉ để phòng đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ. [điểm mới

năm 2014]

Kiểm soát tần số và nhịp tim

Khi nào nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số hoặc nhịp tim

Đưa ra kiểm soát tần số tim như một chiến lược ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân rung nhĩ, trừ

một số bệnh nhân:

Người có rung nhĩ do nguyên nhân có thể khắc phục

Người có suy tim được nghĩ đến chủ yếu do rung nhĩ

Rung nhĩ mới khởi phát

Cuồng nhĩ trên những bệnh nhân được xem là phù hợp với chiến lược đốt điện bằng

sóng cao tần đề phục hồi nhịp xoang

Cho những bệnh nhân mà việc kiểm soát nhịp tim là phù hợp hơn dựa trên đánh giá lâm

sàng [điểm mới năm 2014]

10

Đốt điện nhĩ trái và chiến lược đặt máy tạo nhịp và cắt đốt rung nhĩ

Đốt điện nhĩ trái:

Nếu việc điều trị thuốc thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ hoặc không phù

hợp:

Đề nghị biện pháp đốt điện nhĩ trái bằng sóng cao tần qua ống thông đối với bệnh nhân

rung nhĩ kịch phát

Xem xét việc đốt điện sóng cao tần nhĩ trái qua ống thông hoặc bằng phẫu thuật với

bệnh nhân có rung nhĩ vĩnh viễn

Thảo luận về nguy cơ và lợi ích với bệnh nhânb.[khuyến cáo mới năm 2014]

Danh sách đầy đủ các khuyến cáo: 1. Thực hiện việc bắt mạch để khảo sát sự hiện diện của mạch không đều mà đây có thể là

biểu hiện của bệnh nền rung nhĩ trên những người bệnh có các triệu chứng sau:

Hụt hơi/ Khó thở

Hồi hộp đánh trống ngực

Ngất / choáng váng

Tức ngực

Đột quị/ thiếu máu não thoáng qua[2006]

2. Khi bắt mạch phát hiện ra mạch không đều, đo điện tâm đồ trên tất cả mọi người nghi ngờ

có rung nhĩ dù có triệu chứng hay không[2006]

3. Trên những bệnh nhân nghi ngờ rung nhĩ kịch phátc nhưng chưa được phát hiện bởi điện

tâm đồ chuẩn:

Sử dụng máy đo điện tâm đồ lưu động 24 giờ ở những bệnh nhân nghi ngờ có cơn rung

nhĩ không triệu chứng hoặc có giai đoạn có triệu chứng cách nhau ít hơn 24 giờ

Sử dụng một thiết bị ghi điện tim khi các thời điểm triệu chứng xảy ra cách nhau hơn 24

giờ [2006]

b Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái ở Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation (NICE

interventional procedure guidance 427), Percutaneous endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for atrial fibrillation

(NICE interventional procedure guidance 399) và Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency ablation for

atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294). Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật không mở ngực

ở Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 286). c

Rung nghĩ kịch phát tự kết thúc trong vòng 7 ngày, thông thường trong vòng 48 giờ.

4. Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực ở những bệnh nhân rung nhĩ:

Đối với những người mà việc có một siêu âm tim cơ bản quan trọng trong việc theo dõi

điều trị lâu dài

Đối với những người mà một chiến lược kiểm soát nhịp tim bao gồm chuyển nhịp tim

(bằng điện hay bằng thuốc) được cân nhắc.

11

Ở người có nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có bệnh tim nền thực thể hay chức năng (như

suy tim hay có tiếng thổi ở tim) mà có thể ảnh hưởng tới việc điều trị sau này của họ (ví

dụ: lựa chọn thuốc chống loạn nhịp).

Ở những người cần được đánh giá lại phân tầng nguy cơ lâm sàng để sử dụng thuốc

chống huyết khối (xem chương 8). [2006, điều chỉnh năm 2014]

5. Không thực hiện thường quy siêu âm tim qua lồng ngực chỉ với mục đích là thêm phân

tầng nguy cơ đột quị ở những bệnh nhân có rung nhĩ, mà sự cần thiết để bắt đầu sử dụng

thuốc chống đông đã được chấp thuận dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng ( xem chương 8)

[2006, điều chỉnh năm 2014]

6. Thực hiện siêu âm tim qua thực quản ở những bệnh nhân có rung nhĩ mà:

Khi siêu âm tim qua lồng ngực cho thấy bất thường (chẳng hạn như bệnh van tim) mà

việc khảo sát chuyên sâu hơn là cần thiết

Ở bệnh nhân mà siêu âm tim qua lồng ngực gặp khó khăn về mặt kĩ thuật và/hoặc chất

lượng kém trong khi cần loại trừ bất thường về tim.

Đối với bệnh nhân mà việc chuyển nhịp tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực

quản được xem xét. [2006]

7. Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa. Đảm bảo rằng

gói chăm sóc này được ghi chép và thực hiện, và bao gồm:

Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị

Kiểm soát tần số tim

Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim

Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên

Hỗ trợ về tâm lý nếu cần

Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:

o Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ

o Kiểm soát tần số và nhịp tim

o Thuốc chống đông

o Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong

phần “ Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch “ (Khuyến cáo của NICE 144)

o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch). [điểm mới năm 2014]

8. NICE đưa ra chỉ dẫn về các thành phần quan trọng trong cách chăm sóc bệnh nhân.

Tham khảo phần khuyến cáo dựa trên trải nghiệm của bệnh nhân ở dịch vụ NHS (NICE

khuyến cáo lâm sàng 138) [điểm mới năm 2014 ]

9. Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chóng ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong

việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết. [điểm

mới năm 2014]

12

10. Sử dụng điểm CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ đột quị trên bệnh nhân có bất kì điều gì

dưới đây:

Rung nhĩ kịch phát có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng hoặc

vĩnh viễn

Cuồng nhĩ

Bệnh nhân vẫn tiếp tục có nguy cơ bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở về

nhịp xoang.[điểm mới năm 2014]

11. Không đề nghị liệu pháp phòng đột quị với bệnh nhân dưới 65 tuổi có rung nhĩ và không

có yếu tố nguy cơ nào ngoài giới tính của họ (điều này có nghĩa là, nguy cơ đột quị rất thấp

với điểm CHA2DS2-VASc = 0 điểm đối với nam và 1 điểm đối với nữ).[điểm mới năm 2014]

12. Xem xét việc sử dụng thuốc chống đông cho nam giới với điểm CHA2DS2-VASc bằng 1

điểm. Lưu ý đến nguy cơ chảy máu [điểm mới năm 2014 ]

13. Đề nghị thuốc chống đông cho những bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc bằng 2 điểm trở

lên. Lưu ý đến nguy cơ chảy máu [điểm mới năm 2014]

14. Thảo luận về những lựa chọn chống đông với bệnh nhân và chọn lựa dựa trên đặc điểm

lâm sàng và ý muốn của họ. [điểm mới năm 2014]

15. Không sử dụng đơn liệu pháp Aspirin để phòng đột quị cho bệnh nhân bị rung nhĩ [điểm

mới năm 2014]

16. Apixaban được khuyến cáo như một chọn lựa để phòng đột quị và tắc mạch hệ thống ở

bệnh nhân có rung nhĩ không có bệnh van tim kèm với một hay nhiều yếu tố nguy cơ sau

đây:

Đột quị hay thiếu máu não thoáng qua trước đó.

Từ 75 tuổi trở lên

Tăng huyết áp

Đái Tháo Đường

Suy tim có triệu chứng

[Khuyến cáo này của Apixaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống với bệnh nhân bị

rung nhĩ không có bệnh van tim (theo NICE TA 275) .] [2013]

17. Quyết định về việc liệu có bắt đầu điều trị với apixaban có nên được đưa ra sau khi thảo

luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của apixaban so với Warfarin,

dabigatran etexilate và rivaroxaban. Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ

và lợi ích có thể xảy ra của việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối

cảnh kiểm soát mức INR của họ.

[Khuyến cáo này của Apixaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị

rung nhĩ không có bệnh van tim (NICE TA 275) .] [2013]

13

18. Dabigatran etexilate được khuyến cáo như một chọn lựa để phòng đột quị và tắc mạch hệ

thống trong chỉ định được cấp phép của nó, điều này có nghĩa là, ở bệnh nhân rung nhĩ

không có bệnh van tim với một hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ sau đây:

Đột quị, thiếu máu não thoáng qua hay tắc mạch hệ thông trước đó

Phân suất tống máu thất trái dưới 40%

Suy tim có triệu chứng theo NYHA độ 2 trở lên

Từ 75 tuổi trở lên

Từ 65 tuổi trở lên với một trong các yếu tố sau: đái tháo đường, bệnh mạch vành, tăng

huyết áp.

[ Khuyến cáo này của Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với

bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249) .] [2012]

19. Quyết định về việc liệu bắt đầu điều trị với dabigatran etexilate nên được đưa ra sau khi

thảo luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của dabigatran etexilate

so với Warfarin. Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể

xảy ra của việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát

mức INR của họ. [ Khuyến cáo này của Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị và tắc

mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249)] [2012]

20. Rivaroxaban được khuyến cáo như một lựa chọn cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ

thống trong chỉ định được cấp phép, ở những bệnh nhân có rung nhĩ không có bệnh

vantim với một hoặc nhiều hơn yếu tố nguy cơ sau đây :

Suy tim sung huyết

Tăng huyết áp

Từ 75 tuổi trở lên

Đái tháo đường

Có đột quị hoặc thiếu máu não thoáng qua trước đó

[ Khuyến cáo này của Rivaroxaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống với bệnh nhân

bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012]

21. Quyết định về việc liệu bắt đầu điều trị với Rivaroxaban nên được đưa ra sau khi thảo luận

chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của Rivaroxaban so với Warfarin.

Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể xảy ra của việc

thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát mức INR của họ.

[ Khuyến cáo này của Rivaroxaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân

bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012]

22. Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân đang sử

dụng hoặc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông. Xem xét việc điều chỉnh và giám sát các

yếu tố nguy cơ sau:

Tăng huyết áp không kiểm soát

Kiểm soát kém chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều )

14

Những thuốc dùng bệnh nhân đang dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời

aspirin hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Sử dụng rượu một cách có hại. [điểm mới năm 2014]

23. Khi cung cấp thông tin về những lợi ích và nguy cơ của thuốc chống đông, cần giải thích

rõ cho bệnh nhân rằng:

với hầu hết bệnh nhân , lợi ích của thuốc chống đông nhiều hơn nguy cơ chảy máu

với những bệnh nhân có tăng nguy cơ chảy máu, lợi ích của thuốc chống đông có thể

không luôn vượt trội hơn nguy cơ chảy máu, và việc theo dõi chặt chẽ nguy cơ chảy

máu là rất quan trọng. [điểm mới năm 2014]

24. Không nên ngưng thuốc chống đông chỉ vì bệnh nhân có nguy cơ té ngã [điểm mới năm

2014]

25. Tính khoảngthời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm soát trong phạm vi điều trị tại

(time in therapeutic range (TTR)) mỗi lần khám bệnh. Khi tính TTR:

Sử dụng phương pháp tính toán được công nhận như phương pháp Rosendaal để tính

liều thuốc bằng máy tính hỗ trợ hoặc dùng tỷ lệ các kết quả trong khoảng điều trị để tính

liều thuốc bằng tay

Không các chỉ số trong 6 tuần đầu điều trị

Tính chỉ số trong khoảng thời gian duy trì ít nhất 6 tháng [điểm mới năm 2014]

26. Đánh giá lại việc dùng thuốc chống đông đối với bệnh nhân có hiệu quả kiểm soát chống

đông kém qua bất kì dấu hiệu sau:

Hai giá trị INR cao hơn 5 hoặc một giá trị INR cao hơn 8 trong vòng 6 tháng qua

Hai giá trị INR nhỏ hơn 1.5 trong vòng 6 tháng qua

TTR thấp hơn 65% [điểm mới năm 2014]

27. Khi đánh giá lại việc dùng thuốc chống đông, cần lưu ý và nếu có thể nên đánh giá các

yếu tố có thể góp phần vào việc kiểm soát thuốc chống đông kém như sau:

Khả năng nhận thức

Tuân thủ điều trị

Bệnh

Tương tác thuốc

Các yếu tố lối sống gồm chế độ ăn và uống rượu [điểm mới năm 2014]

28. Nếu không cải thiện được tình trạng kiểm soát thuốc chống đông kém, nên đánh giá các

nguy cơ và lợi ích của các biện pháp phòng ngừa đột quị thay thế và thảo luận với bệnh

nhân [điểm mới năm 2014)]

29. Đối với bệnh nhân đang không dùng thuốc chống đông, cần đánh giá lại nguy cơ đột quị

khi bệnh nhân 65 tuổi hoặc nếu bệnh nhân mắc một trong số các bệnh sau ở bất kì tuổi

nào:

15

đái tháo đường

suy tim

bệnh động mạch ngoại biên

bệnh mạch vành

đột quị, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thuyên tắc huyết khối mạch hệ thống

[điểm mới năm 2014]

30. Đối với bệnh nhân đang không dùng thuốc chống đông vì nguy cơ chảy máu hoặc các yếu

tố khác, đánh giá lại nguy cơ đột quị và chảy máu hằng năm và phải bảo đảm tất cả những

đánh giá lại và quyết định đó được ghi chép lại [điểm mới năm 2014]

31. Với bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, đánh giá lại nhu cầu dùng thuốc chống đông

và hiệu quả chống đông ít nhất một lần mỗi năm, hoặc thường xuyên hơn nếu có nhiều

biến cố lâm sàng liên quan xảy ra ảnh hưởng đến việc dùng thuốc chống đông hoặc nguy

cơ chảy máu [điểm mới năm 2014]

32. Xem xét việc làm tắc tiểu nhĩ trái (Left Atrial Appendage Occlusion (LAAO)) nếu có chống

chỉ định thuốc chống đông hoặc không dung nạp được thuốc và nên thảo luận với bệnh

nhân về lợi ích và các nguy cơ của việc làm tắc tiểu nhĩ trái. Để có thêm thông tin , xem

phần can thiệp qua da bít tắc tiểu nhĩ trái trong rung nhĩ không do bệnh van tim để phòng

ngừa thuyên tắc mạch (Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular

atrial fibrillation for the prevention of thromboembolism) (hướng dẫn thủ thuật can thiệp

NICE 349) [điểm mới năm 2014]

33. Không đề nghị LAAO như là biện pháp thay thế thuốc chống đông trừ khi có chống chỉ định

thuốc chống đông hoặc không dung nạp thuốc [điểm mới năm 2014]

34. Kiểm soát tần số là chiến lược hàng đầu đối với bệnh nhân rung nhĩ, trừ các bệnh nhân:

rung nhĩ có nguyên nhân có thể khắc phục

suy tim nghĩ do rung nhĩ

rung nhĩ mới khởi phát

cuồng nhĩ mà tình trạng phù hợp với chiến lược cắt đốt để phục hồi nhịp xoang

chiến lược kiểm soát nhịp là thích hợp hơn cho bệnh nhân dựa trên đánh giá lâm sàng

[điểm mới năm 2014]

35. Dùng một thuốc ức chế beta chuẩn (nghĩa là thuốc ức chế kvhác với sotalol) hoặc một

thuốc ức chế kênh calci có hiệu quả trong việchạn chế tần số tim là đơn trị liệu khởi đầu

đối với bệnh nhân rung nhĩ cần điều trị bằng thuốc trong chiến lược kiểm soát tần số tim.

Việc lựa chọn thuốc phải dựa vào triệu chứng, tần số tim, bệnh kèm theo và mong muốn

của bệnh nhân [điểm mới năm 2014]

36. Cân nhắc digoxin đơn trị liệu đối với bệnh nhân rung nhĩ không kịch phát chỉ khi bệnh

nhân thuộc nhóm ít vận động (không tập hoặc rất ít luyện tập thể dục )

16

37. Nếu đơn trị liệu không kiểm soát được triệu chứng, và nếu các triệu chứng tiếp diễn được

nghĩ là do kiểm soát tần số thất kém thì nên cân nhắc sử dụng liệu pháp kết hợp với bất kì

2 trong các thuốc:

một ức chế beta

diltiazem

digoxin [điểm mới năm 2014]

38. Không nên dùng amiodarone lâu dài để kiểm soát tần số tim (điểm mới năm 2014)

39. Cân nhắc việc kiểm soát nhịp bằng thuốc và/hoặc bằng sốc điện với bệnh nhân rung nhĩ

có triệu chứng tiếp diễn sau khi đã kiểm soát tần số tim hoặc với bệnh nhân không thành

công với biện pháp kiểm soát tần số tim [điểm mới năm 2014]

40. Đối với những bệnh nhân thực hiện chuyển nhịp, nếu rung nhĩ kéo dài hơn 48h nên được

chuyển nhịp bằng sốc điện hơn là bằng thuốc [điểm mới năm 2014]

41. Cân nhắc dùng amiodarone 4 tuần trước khi và duy trì đến 12 tháng sau khi sốc điện để

duy trì nhịp xoang, và nên thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của amiodarone

[ điểm mới năm 2014]

42. Với bệnh nhân rung nhĩ kéo dài hơn 48h có chỉ định chuyển nhịp chủ động thì:

chuyển nhịp dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản và chuyển nhịp thông

thường đều có hiệu quả tương đương

chuyển nhịp dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản nên được xem xét :

- khi bệnh viện có đội ngũ kinh nghiệm và trang thiết bị phù hợp và

- khi việc dùng thuốc chống đông trước chuyển nhịp bị giới hạn do bệnh nhân lựa chọn

hoặc do nguy cơ chảy máu (2006)

43. Đánh giá nhu cầu dùng thuốc để kiểm soát nhịp tim lâu dài, chú ý mong muốn của bệnh

nhân, các bệnh kèm theo, các nguy cơ khi điều trị và khả năng tái phát của rung nhĩ [điểm

mới năm 2014]

44. Nếu cần dùng thuốc để kiểm soát nhịp lâu dài, ức chế beta chuẩn (khác sotalol) là lựa

chọn hàng đầu trừ khi có chống chỉ định [điểm mới năm 2014]

45. Nếu có chống chỉ định hoặc không thành công với ức chế beta, nên đánh giá các thuốc

thay thế thích hợp để kiểm soát nhịp, chú ý các bệnh kèm theo [điểm mới năm 2014]

46. Dronedarone được khuyến cáo là một lựa chọn để duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp

thành công ở những bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng khi mà:

rung nhĩ không thể kiếm soát được bằng các liệu pháp ưu tiên một (thông thường có sử

dụng ức chế beta), nghĩa là đây là chọn lựa điều trị ưu tiên 2 và sau khi cân nhắc

những lựa chọn thay thế khác VÀ:

những bệnh nhân có ít nhất 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch sau:

17

- tăng huyết áp cần ít nhất 2 loai thuốc

- đái tháo đường

- cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trước đây, đột quị hoặc tắc mạch hệ thống

- đường kính nhĩ trái >= 50mm HOẶC

- >= 70 tuổi VÀ

không có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và

tiền sử hoặc hiện tại không có suy tim

[Khuyến cáo này từ phần khuyến cáo Dronedadrone trong điều trị rung nhĩ không vĩnh viễn

(hướng dẫn 197 của NICE) [2010, chỉnh sửa năm 2012]

47. Bệnh nhân không có đủ tiêu chuẩn trong khuyến cáo 46, đang dùng dronedarone nên tiếp

tục dùng thuốc cho đến khi bệnh nhân và bác sĩ điều trị thấy thích hợp để ngưng. [ Khuyến

cáo này từ phần khuyến cáo Dronedadrone trong điều trị rung nhĩ không vĩnh viễn (hướng

dẫn 197 của NICE) [2010, chỉnh sửa năm 2012]

48. Cân nhắc amiodarone đối với bệnh nhân có giảm chức năng tâm thất trái hoặc suy tim

[điểm mới năm 2014]

49. Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1c như flecainide hoặc propafenone với bệnh

nhân đã có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim cấu trúc [điểm mới năm 2014]

50. Bệnh nhân có cơn kịch phát không thường xuyên hoặc ít triệu chứng, hoặc các triệu

chứng bị gây ra do các yếu tố khởi kích đã biết như rượu hoặc café thì biện pháp không

dùng thuốc hoặc „viên thuốc trong túi‟e nên được xem xét và thảo luận với bệnh nhân

[2006]

51. Với những bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát, nên cân nhắc biện pháp “viên thuốc trong túi”

khi:

bệnh nhân không có tiền sử giảm chức năng thất trái, hoặc bệnh van tim hoặc bệnh tim

thiếu máu cục bộ VÀ

có tiền sử có những cơn rung nhĩ kịch phát có triệu chứng không thường xuyên VÀ

có huyết áp tâm thu >100mmhg và nhịp tim lúc nghỉ ngơi >70 lần/phút VÀ

có thể hiểu cách dùng, thời điểm dùng thuốc ( 2006)

52. Nếu kiểm soát triệu chứng rung nhĩ bằng thuốc thất bại hoặc không thích hợp thì:

đề nghị cắt đốt nhĩ trái bằng ống thông với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát

cân nhắc cắt đốt nhĩ trái bằng ống thông hoặc cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật với

bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng

thảo luận về nguy cơ và lợi ích với bệnh nhânf [điểm mới năm 2014]

53. Cân nhắc cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật cùng thời điểm với phẫu thuật lồng ngực khác

được thực hiện trên bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứngg [điểm mới năm 2014]

18

54. Xem xét đặt máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ thất với bệnh nhân rung nhĩ vĩnh viễn có triệu

chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái nghĩ do do tần số thất cao [điểm mới năm 2014]

55. Khi cân nhắc đặt máy tạo nhịp và đốt nút nhĩ thất, phải đánh giá lại triệu chứng và nhu cầu

cắt đốt sau khi đặt máy và tối ưu hóa điều trị bằng thuốc [điểm mới năm 2014]

e

Biện pháp “viên thuốc trong túi” được định nghĩa khi bệnh nhân tự điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng cách uống thuốc chống loạn

nhịp chỉ khi cơn rung nhĩ khởi phát. f Để có thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái qua ống thông, xem Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial

fibrillation (NICE interventional procedure guidance 427), Percutaneous endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for

atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 399) và Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency

ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294). Để có thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật

không mở lồng ngực, xem phần Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure

guidance 286). g

Để biết thêm chi tiết về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật cùng lúc với phẫu thuật tim lồng ngực khác, xem phần High-intensity focused

ultrasound for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 184), Cryoablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 123), Microwave ablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 122) and Radiofrequency ablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 121).

56. Xem xét cắt đốt nhĩ trái qua ống thông trước khi đặt máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ thất đối

với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc suy tim do rung nhĩ không vĩnh viễn (kịch phát hoặc

dai dẳng) [điểm mới năm 2014]

57. Khi cân nhắc đặt máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ thất, phải đánh giá lại triệu chứng và nhu

cầu cắt đốt sau khi tiến hành đặt máy và dùng tối đa thuốc điều trị [điểm mới năm 2014]

58. Cân nhắc cắt đốt nhĩ trái qua ống thông trước khi đặt máy và cắt đốt nút nhĩ thất với bệnh

nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc suy tim do rung nhĩ không vĩnh viễn (kịch phát hoặc dai dẳng)

[ điểm mới năm 2014]

59. Tiến hành sốc điện chuyển nhịp cấp cứu mà không cần chờ đạt được hiệu quả chống đông

với bệnh nhân có huyết động không ổn định đe dọa đến tính mạng do rung nhĩ mới khởi phát

[ điểm mới năm 2014]

60. Cân nhắc sử dụng chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc bằng thuốc tùy thuộc vào bối cảnh lâm

sàng và nguồn lực của bệnh viện với trường hợp rung nhĩ mới khởi phát được điều trị với biện

pháp kiểm soát nhịp. [điểm mới năm 2014]

61. Nếu có đủ điều kiện và thống nhất điều trị chuyển nhịp bằng thuốc với rung nhĩ mới khởi

phát, đề nghị dùng:

flecainide hoặc amiodarone nếu không có bằng chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc

do bệnh cấu trúc tim.

amiodarone nếu có bằng chứng của bệnh cấu trúc tim [điểm mới năm 2014]

62. Với bệnh nhân bị rung nhĩ dài hơn 48 tiếng hoăc không chắc chắn và đã được cân nhắc

điều trị kiểm soát nhịp lâu dài, nên trì hoãn chuyển nhịp cho đến khi bệnh nhân đạt ngưỡng

19

điều trị của thuốc chống đông ít nhất 3 tuần . Trong thời gian đó nên kiểm soát tần số nếu phù

hợp [2006, chỉnh sửa năm 2014]

63. Không khuyến cáo dùng magnesium hoặc thuốc ức chế kênh calci cho việc chuyển nhịp

bằng thuốc [điểm mới năm 2014]

64. Với bệnh nhân bị rung nhĩ cấp tính có huyết động không ổn định, nên kiểm soát tần số hoặc

nhịp nếu rối loạn nhịp này khởi phát dưới 48 tiếng và bắt đầu kiểm soát tần số nếu khởi phát

hơn 48 tiếng hoặc không chắc chắn [điểm mới năm 2014]

65. Với bệnh nhân có rung nhĩ mới khởi phát không sử dụng hoặc chưa đạt ngưỡng điều trị

chống đông:

nên dùng heparin ngay từ đầu nếu không có chống chỉ định

tiếp tục dùng heparin cho đến khi có đánh giá đầy đủ và đã bắt đầu dùng thuốc chống

đông thích hợp dựa vào phân tầng nguy cơ (xem chương 8, 9 và 10 trong bản đầy đủ

của guideline) [2006, chỉnh sửa năm 2014]

66. Với bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ mới khởi phát (ít hơn 48 tiếng từ lúc khởi phát),

khuyến cáo dùng thuốc chống đông bằng đường uống nếu:

không phục hồi được nhịp xoang ổn định trong vòng 48 tiếng sau khởi phát rung nhĩ

HOẶC

có các yếu tố cho biết nguy cơ cao rung nhĩ tái pháth, HOẶC

được khuyến cáo ở Chương 8,9 và 10 [2006, chỉnh sửa năm 2014]

h Các yếu tố cho biết nguy cơ cao rung nhĩ tái phát bao gồm: tiền sử chuyển nhịp thất bại, bệnh tim cấu trúc ( bệnh van 2 lá, rối loạn

chức năng thất trái hoặc nhĩ trái lớn), tiền sử rung nhĩ kéo dài (hơn 12 tháng), tái phát rung nhĩ trước đây.

67. Những bệnh nhân bị rung nhĩ mới khởi phát không xác định chính xác thời gian từ lúc khởi

phát nên dùng thuốc chống đông đường uống như trong điều trị rung nhĩ dai dẳng (xem

chương 8, 9 và 10) [2006, chỉnh sửa năm 2014]

68. Để biết hướng dẫn xử trí ban đầu đột quị và rung nhĩ, xem thêm phần khuyến cáo mục

1.4.3.1 của “ Đột quị” (NICE hướng dẫn lâm sàng 68) [điểm mới năm 2014]

69. Để dự phòng và xử trí rung nhĩ sau phẫu thuật,dùng liệu pháp chống huyết khối thích hợp

và điều chỉnh các các yếu tố thúc đẩy đã biết (như mất cân bằng điện giải hay thiếu oxy) [2006,

chỉnh sửa năm 2014]

70. Với những bệnh nhân phẫu thuật tim lồng ngực:

giảm nguy cơ rung nhĩ sau phẫu thuật bằng cách dùng 1 trong các thuốc :

- amiodarone

- một ức beta chuẩn (khác với sotalol)

- một thuốc đối kháng calci làm chậm nhịp

20

không dùng digoxin [2006, chỉnh sửa năm 2014]

71. Với bệnh nhân phẫu thuật tim lồng ngực đang dùng liệu pháp ức chế beta trước đó, nên

tiếp tục phương thức điều trị này trừ khi có chống chỉ định (như nhịp chậm xoang sau mổ hoặc

huyết áp thấp) (2006)

72. Dùng biện pháp kiểm soát nhịp là lựa chọn xử trí ban đầu để điều trị rung nhĩ sau phẫu

thuật tim lồng ngực, trừ khi có chống chỉ định [2006, chỉnh sửa năm 2014].

73. Xử trí rung nhĩ sau phẫu thuật không thuộc nhóm phẫu thuật tim lồng ngực như là rung nhĩ

mới khởi phát với bất kì yếu tố thúc đẩy nào khác, trừ khi có chống chỉ định [2006, chỉnh sửa

năm 2014]

Dự án “Các guidelines quan trọng trong Y khoa”

Xem thêm tại: http://yhoccongdong.com/duan/cac-guidelines-quan-trong-trong-y-khoa/