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Notfallpharmakotherapie bei Anaphylaxie
Ruth Koeniger
Notfallzentrum München Bogenhausen SKM
ÄLRD RD-B München
Was wissen wir? Erhebung 2012 – Auswertung 2014
• Inzidenz
– 4,5:100.000 (Berlin)
– USA-> 50:100.000
– GB-> 6-8:100.000
• standardisierter Fragebogen -> 18 Notarztstandorte
• 295 Fälle (mit pulmonaler und kardiovaskulärer Beteiligung)
n = 1123 (Anaphylaxieregister)n = 1114 (Notarztdienst)
Kortikosteroide (96,6%)Antihistaminika (82%)VolumenSauerstoffAdrenalin (22,7%)
Definition Anaphylaxie
schwere, lebensbedrohliche, generalisierte oder systemische Reaktion. Diese ist charakterisiert durch rasch auftretende Störungen von Luftweg und/oder Atmung und/oder Kreislauf, welche meist begleitet werden durch Veränderungen an der Hautund Schleimhäuten.
Für die Notfallbehandlung ist eine präzise Definition der Anaphylaxie nicht wichtig
Diagnosestellung!
3 klinische! Kriterien führen zur Diagnose:
plötzlicher Beginn (Min. – Std.)Haut und/oder Schleimhaut plus(mindestens 1)
respiratorisches Problem
Hypotension
nach vermuteter Allergenexposition (Min. – Std.)
Organsymptome (mindestens 2)
Haut Atemwege Kreislauf GI-Trakt
nach gesichertem Allergenkontakt (Min. – Std.)
Blutdruckabfall
Erwachsene: RR syst. < 90 mmHgoder > 30% vom Ausgangswert
Kinder: > 30% vom Ausgangswert
2
1
3
1. Adrenalin (i.m.?-i.v.?-inhalativ?) Medikament Nr.1!
überzeugende Pharmakodynamik
früh geben
Nebenwirkungen gering bei korrekter i.m. Dosierung
1. Adrenalin i.m. – warum und wie?
größere therapeutische Sicherheit
ohne i.v. Zugang möglich
einfach!
bei bekannter Allergie selbst anwendbar
anterolaterale Seite des mittleren Drittels des Oberschenkels
= M. vastus lateralis
Injektionsnadel „lang genug“
wdh. nach 5 Min.
1. Adrenalin intravenös – inhalativ? intravenös
i.v. nur für erfahrene Anwender (Anästhesisten, Intensiv- und Notfallmediziner) Gefahr bei Dosierungsfehler
oder Fehldiagnose überproportional erhöht
Monitoring erforderlich
Erwachsene50 micg i.v.
Perfusor 2-10 mcg/kg/min
Kind: i.m. bevorzugen1 mcg/kg i.v.
Perfusor 0,05-1,5 mcg/kg/min
inhalativ
2. Volumen
• Erwachsene: Bolus 500 – 1000 ml kristalloidrasch
– bei Bedarf mehr
• Kind: Bolus 20 ml/kg
• nach 1000 ml kolloidal erwägen (DGAKI)
• keine Gelatine, keine Dextrane
3. H1- und H2-Rezeptorantagonisten
• nach der Erstversorgung
• wenig Evidenz
• Clemastin 0,05 mg/kg (0,1 mg/kg ERC)
• Dimetinden 0,1 mg/kg
• Chlorphenamin 15 – 25 mg– in Deutschland i.v. nicht erhältlich
• H2? 50 mg i.v.– Cimetidin, Ranitidin
4. Kortikosteroide
• können zusätzlich gegeben werden, wenn alle anderen anderen Therapiemaßnahmen bereits erfolgt sind und sich die weitere Behandlung dadurch nicht verzögert
• besonders Asthmatiker profitieren
• optimale Dosierung?
• Methylprednisolon 125 mg (50 – 1000 mg DGAKI)
• Hydrokortison 200 mg (ERC)
5. Bronchodilatatoren
• erwägen, da Anaphylaxie und Asthmaanfallklinisch schwer zu unterscheiden sind
• Salbutamol (inhal.) 2,5 – 5 mg in 3 ml
• Ipratropium (inhal.) 250 micg. in 2 ml
• Aminophyllin (i.v.) ?
• Magnesium (i.v.) ? 50%-20 mmol-40 mval
Präeklampsie-Eklampsie-schwerer Mg Mangel
6. andere
• Noradrenalin, Vasopressin, Terlipressin u.a. tierexperimentell
– wenn Adrenalin und Volumen ohne Effekt
• Glucagon 1 – 5 mg s.c./i.m.bei bestehender Betablockertherapie
schwere Hypoglykämie...
• Dopamin (DGAKI)
nicht medikamentöse Maßnahmen
Trigger: entfernen
Lagerung: abhängig
Gefäßzugang: erst nach Adrenalin i.m.
i.o. frühzeitig!
endotracheale Intubation: soll frühzeitig erwogen werden
Reanimation: sofort starten
Risikofaktoren für eine schwere Anaphylaxie III und IV ~ 25%
Alter > 60 Jahre
VorerkrankungenAsthma (schlecht eingestellt)
Herz-Kreislauf
Mastozytose
schwere Anaphylaxie bekannt
MedikamenteACE-Hemmer, Betablocker, NSAR
Alkohol, körperliche oder psychische Anstrengung