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L’Encéphale (2009) Supplément 2, S80–S83

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Schizophrénie et rythmes circadiensJ.-M. Vanelle

Hôpital Saint-Jacques, 85, rue Saint-Jacques, 44093 Nantes cedex

Résumé Les rythmes circadiens ont été peu étudiés chez le patient schizophrène, probablement pour des raisons de faisabilité méthodologique. Les données disponibles concernent le rythme veille/sommeil et sont peu réactualisées. Cliniquement, la réduction du temps global de sommeil et la fragmentation du sommeil sont habituelles autant que peu spécifiques lors des décompensations psychotiques. Alors que l’hypothèse d’un sommeil intermédiaire isolé par H Ey est restée sans suite, les enregistrements EEG sont en faveur de modestes anomalies liées à certains moments évolutifs comme une possible augmentation de la densité des MOR ou une réduction de la latence REM lors des phases délirantes. La réduction du SLP serait, quant à elle, plus un marqueur état de la maladie schizophrénique qu’Une action possible de certains antipsychotiques sur la fragmentation du sommeil leur conférerait une action de resynchronisateur, qui reste à confirmer.

* Auteur correspondant.E-mail : Jean-Marie.vanelle@chu-nantes.frConfl its d’intérêts : none.

MOTS CLÉSSchizophrénie ; Rythme veille-sommeil ;Sommeil Lent Profond ; EEG ; Antipsychotiques

KEYWORDSSchizophrenia ;Awake/asleep cycle ;Slow sleep Deep ; EEG ; Antipsychotics

Abstract Circadian rhythms have not been widely studied in schizophrenic patients, probably for methodological feasibility reasons. The available findings relate to the awake/asleep cycle and are not particularly up to date. Clinically’ the reduction in overall sleep time and sleep fragmentation are usual but relatively non-specific findings in decompensated psychotic episodes. Although H Ey ’s hypothesis of intermediate sleep by has not been followed up, EEG recordings support moderate abnormalities linked to certain times of progression such as a possible increase in MOR density or reduction in REM latency in delusional phases. The reduction in SLP is thought to be more a marker of the schizophrenic state as an illness. A possible action of some antipsychotics on sleep fragmentation would give them resynchronising activity, which remains to be confirmed

Introduction

Les rythmes circadiens sont peu étudiés dans les schizo-phrénies, à la différence d’autres pathologies psychiatri-ques comme les troubles de l’humeur. Si le vécu du dépressif est celui d’un temps fi gé, celui du schizophrène pourrait être plutôt un temps indéterminé, sans début ni fi n. De même, Jean Delay opposait-il le déprimé hyperthy-

mique au schizophrène hypothymique en référence à cette baisse de l’élan vital qu’englobe la notion d’athymhormie due à Guiraud.

L’excès de naissances hivernales chez les sujets atteints de schizophrénie constitue un rythme circannuel, qui est en faveur de l’hypothèse infectieuse de la maladie.

Peu de données sont disponibles concernant la chrono-pharmacologie des neuroleptiques et des antipsychotiques,

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alors qu’il est admis qu’un médicament n’a pas les mêmes effets sur l’organisme suivant le moment où il est adminis-tré. L’infl uence du tabagisme très répandu chez les schi-zophrènes doit être prise en compte.

Les diffi cultés méthodologiques d’exploration des ryth-mes biologiques, en particulier le sommeil, dans un champ pathologique comme le groupe des schizophrénies expli-quent sans doute le faible nombre de données disponible : niveau de collaboration des patients généralement faible dans les périodes de décompensation, polymorphisme des symptômes comportant souvent une dimension dépressive, durée d’investigation conséquente pour une pathologie tolé-rant mal une longue durée d’observation sans traitement.

Les données les plus consistantes de la littérature concernent les perturbations du cycle veille-sommeil [1, 3], les autres anomalies n’étant que rarement envisagées [5], qu’elles soient cliniques (comportements stéréotypés, production langagière…) ou biologiques (sécrétions hormo-nales, température corporelle…).

Données cliniques

Les perturbations du cycle veille/sommeil ont été décrites chez les schizophrènes, en distinguant :

Les formes paranoïdes, où les moments féconds notam-ment sont caractérisés par des perturbations importan-tes : réduction parfois considérable du temps de sommeil, diffi cultés d’endormissement, réveils fréquents ;et les formes défi citaires, marquées par la clinophilie, voire l’inversion du rythme nycthéméral de cause pluri-factorielle : refus du contact, retrait autistique, bizarre-rie comportementale, fond délirant, notamment persécutif… Le temps global de sommeil est souvent accru dans les phases de cicatrisation défi citaire, mais il faut tenir compte de l’infl uence possible du traitement.

Même si les études consacrées à ce sujet sont peu nom-breuses et anciennes, les perturbations du sommeil sont une plainte fréquente des malades schizophrènes, qui peu-vent les conduire à consulter.

Ainsi Coleman et al. [4] ont étudié 1 400 insomniaques, et ont retrouvé parmi eux 35 % de causes psychiatriques, dont 5 % (25 patients) étaient schizophrènes. Garma [9] a retrouvé parmi 461 insomniaques, 20 patients (4,3 %) pré-sentant une schizophrénie, et parmi 224 sujets se plaignant d’hypersomnie, 5 schizophrènes.

Classiquement, les troubles du sommeil fi gurent parmi les signes précoces de nouvelle décompensation psychoti-que. Leur peu de spécifi cité en limite la valeur d’indice prémonitoire de rechute. Dans la Conférence de Consensus sur les formes débutantes de schizophrénie, les troubles du sommeil fi gurent parmi les prodromes habituels, sans caractérisation supplémentaire.

Données paracliniques

Les données polygraphiques du cycle veille/sommeil confi rment les plaintes subjectives des patients qui parlent

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d’un sommeil de mauvaise qualité, surtout lors des phases processuelles de la maladie. Les tracés EEG montrent l’im-portance de la latence d’endormissement, la réduction du temps global de sommeil, la fragmentation du sommeil, voire parfois une insomnie quasi totale.

1) Le Sommeil Lent Profond (Slow ou non-REM Sleep)On observe chez les sujets schizophrènes une réduction

du Sommeil Lent Profond (SLP ou Slow Wave Sleep), surtout le stade IV, tant chez les schizophrènes non-traités que lors du premier épisode [2, 10, 14], ce qui pourrait constituer un marqueur trait de cette maladie.

Sekimoto et al. [17] ont noté en plus une disparition de l’asymétrie D/G des ondes lentes en frontal enregistrée chez les témoins sains.

En ce qui concerne l’infl uence de la symptomatologie, une corrélation négative apparaît entre symptomatologie négative (évaluée par l’échelle SANS) et réduction du som-meil Stade IV [19]. On peut toutefois s’interroger sur la présence éventuelle de symptômes dépressifs associés et donc sur la spécifi cité de telles anomalies.

2) Le sommeil REMLes données concernant le sommeil REM chez le schi-

zophrène sont divergentes. Benson [2] ne retrouve pas de modifi cation de sa durée globale, y compris chez les schi-zophrènes hallucinés. Certains paramètres comme la den-sité en Mouvements Oculaires Rapides (MOR) seraient augmentés en cas de symptômes positifs [2]. L’assimilation possible entre délire et rêve se trouve aussi réactualisée comme dans une publication récente [16] rapportant un score de bizarrerie plus élevé dans les récits de rêve des schizophrènes que dans ceux de témoins sains.

La latence d’apparition de la première phase de som-meil REM serait réduite chez les patients schizophrènes selon certaines études [2], en corrélation avec l’intensité des symptômes positifs. Cette réduction de la latence pour-rait être la conséquence de la réduction du sommeil lent profond, qui favoriserait l’apparition plus précoce du som-meil REM.

3) Autres corrélationsLe défi cit en sommeil lent profond pourrait être corrélé

avec les troubles cognitifs et/ou la désorganisation de la pensée, peut-être sous l’infl uence d’un dysfonctionnement frontal [23]. Une étude ancienne avait également suggéré une corrélation entre la réduction du SLP et l’élargisse-ment ventriculaire observé chez certains schizophrènes [22]. Ceci pourrait également témoigner du dysfonctionne-ment de la maturation neuronale observée à l’adoles-cence.

4) Henri Ey a travaillé durant une dizaine d’années sur le sommeil des schizophrènes, enregistrant environ 500 tracés polygraphiques de patients sans traitement. Il a décrit une désorganisation du sommeil, en individualisant un sommeil intermédiaire entre le sommeil REM et le SLP [6]. Il s’agissait d’une alternance plus ou moins distante de tracés plat et rapide, évoquant le sommeil REM sans en avoir toutes les caractéristiques (en particulier sans atonie musculaire) et le sommeil lent de type II et III. Ce sommeil

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intermédiaire était observé, selon les travaux de Ey, chez 40 % des sujets en phase de schizophrénie aiguë et chez 15 % des schizophrénies chroniques, alors qu’il ne l’était que chez 1 à 7 % des témoins [6].

La question de la spécifi cité de ces anomalies reste posée, d’autant que ces études n’ont pas donné lieu à réplication.

Henri Ey écrivait, dans sa tentative de théorisation glo-bale des phénomènes observés dans la schizophrénie : « tout se passe en réalité comme si le processus auquel correspondent les psychoses aiguës se manifestait du point de vue électrophysiologique par un bouleversement de l’organisation du sommeil rapide non pas isolée, mais s’ins-crivant dans un bouleversement global de l’organisation du sommeil dans son ensemble, voire de tout le rythme nyc-théméral » ; il parlait d’une « objectivation bioélectrique d’un bouleversement dynamique quantitatif et qualitatif des rapports temporels, de l’autonomie ou de la succession des deux grands types de sommeil » [6].

Données pharmacologiques

Il existe un lien possible entre la somnolence induite par les neuroleptiques et leur mauvaise observance, en particulier avec les phénothiazines à propriétés sédatives.

Une amélioration de certains paramètres marqueurs de l’état schizophrénique aigu (et non des marqueurs-trait) ont été rapportés sous halopéridol ou thiothixène [12].

On a également retrouvé sous olanzapine et rispéridone une augmentation du SLP (l’effet inverse étant retrouvé sous clozapine), augurant de propriétés resynchronisatrices de certains nouveaux antipsychotiques. Les observations de somnambulisme sous olanzapine pourraient être liées à cet effet sur le SLP.

Sur le plan chronopharmacologique, les dyskinésies tar-dives sous NAP ont été décrites comme d’intensité maxi-male vers 10 h et minimale vers 17 h [13], mais cette étude n’a pas été répliquée.

Autres données cliniques et biologiques

Des anomalies cliniques ont été rapportées à propos des comportements stéréotypies et de la production langagière [5]. Ainsi, Reynolds et al. décrivaient des rythmes infra-diens [15]. Les progrès thérapeutiques réalisés les rendent moins fréquemment observables et de nouvelles études biologiques n’ont pas été faites.

Schizophrénie et mélatonine

Le rythme circadien de la mélatonine apparaît très per-turbé dans la schizophrénie, avec une disparition du pic vespéral, et des taux de mélatonine plasmatique et uri-naire diminués, sans normalisation après amélioration cli-nique sous antipsychotiques [7, 21].

Deux études contrôlées vs placebo réalisées sur de peti-tes populations ont montré des effets bénéfi ques de la mélatonine sur le sommeil des schizophrènes : à 2 mg/j durant deux fois 3 semaines chez 19 schizophrènes présen-

tant des troubles du sommeil, Shamir et al. [18] retrouvent une restauration d’un sommeil « effi cace » de 83,5 % vs 78,2 % (p = 0,038) par rapport au placebo.

Kumar et al. [11] retrouvent, eux, une amélioration signifi cative du sommeil avec 3 mg de mélatonine chez 20 schizophrènes, par rapport au placebo. L’intérêt de la mélatonine, il paraît donc limité aux troubles du sommeil chez le schizophrène.

Schizophrénie et autres hormones

Les données sont, dans ce domaine, également très parcel-laires. Une hypersécrétion de prolactine à l’endormisse-ment est observée chez des patients schizophrènes [20]. Les résultats sont contradictoires pour le rythme nycthéméral d’HVA plasmatique ou urinaire, métabolite de la dopamine. Enfi n, un taux signifi cativement plus élevé de DHEA a été retrouvé chez des schizophrènes comparés à des bipolaires et à des témoins sains [8].

Conclusion

Il existe des anomalies indéniables du rythme veille-som-meil chez le schizophrène, mais leur signifi cation clinique reste modeste. On peut retenir la notion de fragmentation du sommeil, avec des anomalies « état »-dépendantes comme celles d’une densité accrue des MOR lors des effl o-rescences délirantes et d’autres « trait »-dépendantes ; elles concernent le défi cit en SLP, qui serait en lien avec la symptomatologie négative ou défi citaire. Le problème de la spécifi cité de ces anomalies reste entier.

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