สอบสวนการระบาดโรคสครบไทฟส ในพนทตรวจราชการสาธารณสขท

๑๗ป ๒๕๕๓(Multi Provinces Outbreak

Investigation Scrub Typhus in Area Inspector-General of

Public Health 17, 2010.)

นองเลยง ...วรรณา วจตร ...หนวยงาน สคร .๙

พษณโลก

โรคสครบไทฟส (Scrub Typhus)

เชอ Orientia tsutsugamushi

พาหะนาโรคพาหะนาโรค : : มตวมตว mite mite เปนเปน vector vector mite mite ทมเชอทมเชอ O.O.tsutsugamushi tsutsugamushi ออกไขและฟกตวเปนตวออกไขและฟกตวเปนตวออนออน เชอจะไปเจรญตอในตวเชอจะไปเจรญตอในตวออนของออนของ mite mite ตวไรออนตวไรออน (chigger)(chigger)หรอไรแดงหรอไรแดง ซงเปนระยะตวออนของไซงเปนระยะตวออนของไรร อาศยอยในอาศยอยใน หนนาหนนา กระตายกระตาย กระรอกกระรอก จะอยรวมกนเปนกลมจะอยรวมกนเปนกลม บรเวณทอาศยอยบรเวณทอาศยอย ไดแกสมทมไดแกสมทม พมไมพมไม ปาละเมาะปาละเมาะ ไมพมไมพม

Rickettsiae เปนแบคทเรยรปรางทรงแทงปอมๆ ตดสแกรมลบ เปนปรสตภายในเซลล อยไดเฉพาะในเซลลเทานน ชอ Orientia tsutsugamushi

Red Mite Red Mite ChiggerChigger ไรแดงไรแดง

โรคสครบไทฟส (Scrub Typhus)

Chigger bite

• การแพรเชอ : ไมตดตอจากคนสคน คนเปน Accidental host โดยถกตวไรออนทมเชอ O. tsutsugamushi กด

• ระยะฟกตว : ปกต 10 - 12 วนอาจแตกตางกนไดตงแต 6 - 21 วน

พนททเปนแหลงอาศยของไรพนททเปนแหลงอาศยของไร เชนเชน ปาโปรงปาโปรง

พนทเพาะปลกหรอพนทเกษตรกรพนทเพาะปลกหรอพนทเกษตรกรรมรม

โรคสครบไทฟส (Scrub Typhus)อาการแสดงในสปดาหแรกของโรคอาการแสดงในสปดาหแรกของโรค

::มไขสงลอยมไขสงลอย (intermittent) (intermittent) ปวดศรษะปวดศรษะ ปวดเมอยตามตวปวดเมอยตามตว คลนไส คลนไส อาเจยนอาเจยน ปวดทองปวดทอง อจจาระรวงอจจาระรวง ไอแหงๆไอแหงๆ ตรวจรางกายพบตาแดงตรวจรางกายพบตาแดง ตบตบ มามโตมามโต อาจพบแผลคลายบหรจอาจพบแผลคลายบหรจ (eschar) (eschar) ตอมนาเหลองโตบรเวณถกตวไรออตอมนาเหลองโตบรเวณถกตวไรออนกดนกด เมอกดจะเจบเมอกดจะเจบ มอาการพบผนมอาการพบผน maculopapular maculopapular ขนตามลาตวขนตามลาตว และกระจายไปตามแขนขาจะหายไและกระจายไปตามแขนขาจะหายไดเองภายในดเองภายใน 2-3 2-3 วนวน

อาการแสดงในสปดาหทสองของโรคอาการแสดงในสปดาหทสองของโรค :: Ä Ä มไขสงลอยมไขสงลอย ระยะนเชอระยะนเชอ RickettsiaÄRickettsiaÄ จะทาลายจะทาลาย endothelial endothelial cell cell ของเสนเลอดตามอวยวะตางๆของเสนเลอดตามอวยวะตางๆ ทาใหเกดอาการทพบบอยไดแกทาใหเกดอาการทพบบอยไดแก ÄÄÄÄ ÄÄÄÄ มภมภาวะาวะ pneumonitis pneumonitis ทาใหทาให ไอไอ หายใจเรวหายใจเรว หอบหอบ ÄÄอาการแสดงของภาวะอาการแสดงของภาวะ asepticmeningitis asepticmeningitis และและ //หรอหรอ meningoencephalitis meningoencephalitis myocarditis myocarditis และและ renal failure renal failure ถาไมไดรบการรกษาถาไมไดรบการรกษา

โรคสครบไทฟส (Scrub Typhus)

การรกษาการรกษา : : Tetracycline Tetracycline Doxycycline Doxycycline หรอหรอ Chloramphenicol Chloramphenicol สาหรบในผหญงทตงครรภสาหรบในผหญงทตงครรภ หรอในเดกหรอในเดก ใหยาใหยา Azithromycin Azithromycin แทนแทน ไขมกจะลดลงภายในไขมกจะลดลงภายใน 24- 24-72 72 ชวโมงชวโมง

TetracyclineTetracycline

Serology Serology Commercial Rapid Test Commercial Rapid Test Weil-Felix Titer Weil-Felix Titer ≥≥ 1: 320 (OX-K) 1: 320 (OX-K)Indirect Immuno-Fluorescence (IFA)Indirect Immuno-Fluorescence (IFA)Enzyme-linked Immunosorbent Assay Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA)(ELISA)Indirect Immuno-Peroxidase (IIP)Indirect Immuno-Peroxidase (IIP)

การวนจฉยการวนจฉยไขสงหนาวสนไขสงหนาวสน อาจมไขนานอาจมไขนาน 2-3 2-3 สปดาหสปดาห ตาแดงและมผนขนตาแดงและมผนขน จงอาจทาใหคลายมาลาเรยจงอาจทาใหคลายมาลาเรย , , ไทฟอยดไทฟอยด , , เลปโตสไปโรซสเลปโตสไปโรซส , , ไขเลอดออกไขเลอดออก , , และหดและหด เมอพบคนทเปนไขโดยยงไมทเมอพบคนทเปนไขโดยยงไมทราบสาเหตชดเจนราบสาเหตชดเจน ควรคนหารองรอยของควรคนหารองรอยของ eschareschar ตามผวหนงอยางถถวนตามผวหนงอยางถถวน DoxycyclineDoxycycline

สถานการณโรคสครบ ไทฟส ในพนทตรวจราชการสาธารณสขท ๑๗

อตราปวยโรคสครบไทฟส สคร .๙พษณโลก

ป ๒๕๕๒และ๒๕๕๓ จาแนกรายจงหวด

7.3

0.0

13.4

8.2 8.8

11.7

7.2 8.0

16.918.9

26.4

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553

ป พ.ศ.

อตราปวยตอประชากรแสนคน อตราปวยโรคสครบไทฟส สคร .

๙พษณโลก จาแนกรายป

20.9

66.5

9.6 11.4

4.8

22.8

73.2

4.8

40.3

4.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

อตรดตถ ตาก สโขทย พษณโลก เพชรบรณ

อตราปวยตอประชากรแสนคน

2552 2553

ῆ จงหวดทมอตราปวยเพมมากขน ไดแกอตรดตถ ตาก พษณโลก

โรคสครบไทฟส สคร.9 พษณโลก

050

100150200

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

ราย

2552 Median (48-52) 2553

- มค .- กย . ๒๕๕๓ จานวน ๑๐๒๔ ราย เสยชวต ๓ ราย- สค .- กย . มรายงานสงกวา คามธยฐาน และป๒๕๕๒ ถง ๒--๔ เทา

ความเปนมา

อ.ทาสองยางอ.แมระมาดอ.แมสอดอ.พบพระอ.อมผางจ .ตาก

อ.บานโคก อ.นาปาดจ .อตรดตถ

อ.ชาตตระการ อ.นครไทยอ.วดโบสถอ.บางกระทมจ . พษณโลก

ตาก

สโขทย

พษณโลก

เพชรบรณ

อตรดตถ

สถานการณโรคสครบ ไทฟส ในพนทตรวจราชการสาธารณสขท ๑๗

3 15.8 6.7 7.5 0 5.2 2.06.8

104.9

231.6 242.6

182.1

29.748.9

4.5 9.95.54.4

0

50

100

150

200

250

300

เมองพษณโลก

บางระกำ

พรหมพราม

วงทอง

เนนมะปราง

นครไทย

ชาตตระการ

วดโบสถ

บางกระทม

อตราปวยตอประชากรแสนคน

2552 2553

2.8 6.1 7.7

123.4

2.6 15.739.5

13.9 10.1 6.4 6.5 0.65 8.7

130.5

287.4301.4

0

50

100

150

200

250

300

350

อ.ตรอน

อ.ทาปลา

อ.พชย

อ.ฟากทา

อ.เมอง

อ.ลบแล

นำปาด

บานโคก

อตราปวยตอประชากรแสนคน 2552 2553

2.03 13.3 19.5 6.1 53.5 118.0 26.7216.2191.3

2031.6

738.1

122.624.2

310.06.08 6.7 8.7 12.3

0

500

1000

1500

2000

2500

เมองตาก

วงเจา

บานตาก

สามเงา

แมระมาด

ทาสองยาง

แมสอด

พบพระ

อมผาง

อตราปวยตอประชากรแสนคน

2552 2553

บางกระทม :รายงานผปวยเสยชวต๑รายชาตตระการ : กย . ๙๑ ราย

นครไทย :รายงานผปวยเสยชวต ๒ราย และมผปวยเปน Cluster

แมระมาด ป ๒๕๕๓ ไมมรายงานตาก :อตราปวยตายป๒๕๕๓ รอยละ ๑.๘

อตรดตถ : บานโคก นาปาด

วตถประสงค

๑. เพอยนยนการวนจฉย๒.เพอศกษาลกษณะทางระบาดวทยา๓. เพอศกษาภาวะแทรกซอนและปจจยททาใหผปวยเสยชวต๔ . เพอศกษาความไวและความจาเพาะการตรวจทางหองปฏบตการ๕ .เพอหาแนวทางการปองกนและควบคมโรค

วธการศกษา (๑)

๑.ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา๑.ทบทวนสถานการณโรคสครบไทฟส จงหวดตาก อตรดตถ และพษณโลก ป ๒๕๔๙ ถงป๒๕๕๓๒.ทบทวนเวชระเบยนผปวยทมารบบรการตงแตเดอนมกราคม -ตลาคม ๒๕๕๓และรวบรวมขอมลตามแบบบนทกทประยกตจาก แบบสอบถาแบบสอบถามของสานกระบาดวทยามของสานกระบาดวทยา

วธการศกษา (๒)

๑.ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา( ตอ )๓. เกบรวบรวมขอมลเกยวกบ

ลกษณะประชากร

ลกษณะอาการทางคลนกและภาวะแทรกซอน

การวนจฉยทางหองปฏบตการ

การรกษา และผลการรกษา

วธการศกษา (๓)

๑ . ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา ( ตอ ) โดยใชนยามผปวยดงนผปวยสงสย (Suspected case) หมายถง ผทมไข > ๓๘องศาเซลเซยส รวมกบ อาการอนๆ อยางนอยสองอาการ ดงตอไปน ออนเพลย เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดกลามเนอ ปวดหลง ปวดศรษะ หนาวสน คอแขง ตวเหลอง ตาเหลอง ไอแหงๆ ตบโต มามโต เจบคอ หอบเหนอยหายใจเรว ทองเสย ตอมนาเลองโต ตาแดง ผน หรอ แผลคลายรอยบหรจ (Eschar)

วธการศกษา (๔)

๑ .ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา ( ตอ ) ผปวยเขาขาย (Probable case) หมายถง ผปวยสงสย รวมกบ มผลบวกทางหองปฏบตการอยางใดอยางหนงดงตอไปนCommercial Rapid Test Weil-Felix Titer ≥ 1: 320

วธการศกษา (๕)

๑ .ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา ( ตอ ) ผปวยยนยน (Confirmed case) หมายถง ผปวยสงสย รวมกบ มผลบวกทางหองปฏบตการยนยนอยางใดอยางหนงดงตอไปนIndirect Immuno-Fluorescence (IFA)Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA)Indirect Immuno-Peroxidase (IIP)

๒ . ศกษาทางหองปฏบตการ๒.๑ เกบตวอยางซรมจากผปวย จานวน ๕-๑๐ ตวอยางตออาเภอ ในระยะหางจากวนปวยไมเกน ๖๐ วน เพอตรวจหา Rickettsial antibody โดยวธ IFA ณ ศนยวทยาศาสตรการแพทยพษณโลก ELISA และ IIP ณ สถาบนวจยวทยาศาสตรการแพทยทหาร (AFRIMS) เพอยนยนการวนจฉย

วธการศกษา (๖)

๑ .Indirect Immuno-Fluorescence (IFA)

Control Infected

๒. Indirect Immuno-Peroxidase (IIP)

๓ . Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA)

1. Add antigens

Ag-coated well

3. Add anti-Ab2. Add mouse serum

Ag-Ab complex

Optical Optical Density Density

(OD) (OD) Reading Reading

4. Add enzyme-4. Add enzyme-substrate mixsubstrate mix

5.Let colorize5.Let colorize

๒. ศกษาทางหองปฏบตการ๒.๒ ศกษาความไว (Sensitivity)และความจาเพาะ (Specificity)

วธการศกษา (๗)

Indirect Immuno-Fluorescence (IFA) as a gold standard

Weil-Felix Proteus Agglutination Test

Commercial Kits

วธการศกษา (๘)

Weil-Felix Proteus Agglutination Test

Commercial Kits

Control Infected

๒. Indirect Immuno-Peroxidase (IIP) as a

gold standard

๒. ศกษาทางหองปฏบตการ๒.๒ ศกษาความไว (Sensitivity)และความจาเพาะ (Specificity)

วธการศกษา (๙)

Weil-Felix Proteus Agglutination Test

Commercial Kits

๓ . Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) as a gold standard

๒. ศกษาทางหองปฏบตการ๒.๒ ศกษาความไว (Sensitivity)และความจาเพาะ (Specificity)

๓.ศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห๑ . ศกษาปจจยเสยงของผปวยเสยชวต (Prognostic factor)

ประชากรทศกษา : ผปวยโรคสครบ ไทฟสทรายงาน จาก ๑๑ อาเภอทพบอตราปวยสงใน ๓ จงหวด ไดแก ตาก พษณโลก และ อตรดตถ

ระยะเวลา : มกราคม - ตลาคม ๒๕๕๓

การวเคราะห : เปรยบเทยบปจจยทสนใจในกลมผปวยเสยชวต กบกลมผปวยทไมเสยชวต

วธการศกษา (๑๐ )

• หนวยงานทเกยวของ สานกงานสาธารณสขจงหวด สานกงานสาธารณสขอาเภอ โรงพยาบาล ( จงหวดตาก พษณโลก อตรดตถ รวม ๑๑ โรงพยาบาล )

• แนวทางการวเคราะหขอมลวเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรม Epi Info สถต ทใช รอยละ คาเฉลย Risk ratio (RR)

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

• การนาผลไปใชประโยชน– เพอทราบสถานการณโรคทแทจรง ในพนททอาจวนจฉยผดมากกวารอยละ ๕๐ ( ยนยนการวนจฉย )

– เพอนาผลไปใชในการชวยวนจฉยโรคเบองตนสาหรบโรงพยาบาล (screening test : Rapid test vs Weil-felix titer, ความไว และความจาเพาะ )

– นาผลไปใชในการปองกนและลดผปวยเสยชวต สาหรบโรงพยาบาลในพนทเสยง (prognostic factors)

– นาผลทไดไปใชประโยชนในพนทเสยงในจงหวดอน ๆ นอกเขต เชน แมฮองสอน นาน และ พงงา เปนตน

– เปนแนวทางสาหรบพนท ทมการรายงานผปวยสงมากผดปกตเปนครงแรก

ระยะเวลาทศกษา

• ตลาคม ๒๕๕๓ ถง มนาคม ๒๕๕๔

งบประมาณและแหลงทน

• งบประมาณดาเนนการ จากสานกงานปองกนควบคมโรคท ๙ พษณโลก

• งบประมาณจากสานกระบาดวทยากองแผนงาน(กรณมงบประมาณสนบสนน)

รายละเอยดคาใช จาย

• คาตรวจทางหองปฏบตการ• คาเดนทาง• คาตอบแทนบคลากรในทองท

• คาเดนทางไปนาเสนอผลงานเวทระดบประเทศ หรอ นานาชาต

• ฯลฯ

ทมงานนองเลยงกลมระบาดวทยา สคร .

๙ พษณโลก

พชรา

นพ .โกวท

ณฐกจ

พรสรางค

เรณ วรวทย

ภทรเดช

นพ .โรม บวทอง

พเลยงทปรกษาสานกระบาดวทยา

ขอบคณคะ