SEDACIN EN ANESTESIA REGIONAL - scare … · procedimientos se hacen bajo anestesia general o sedación, hecho muy frecuente en la practica, pero no existen reportes en este sentido,

ANESTESIA REGIONAL Sedación en Anestesia Regional

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ANESTESIA REGIONAL

GENERALIDADES

SEDACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL

AUTORES:

PIEDAD CECILIA ECHEVERRY MARÍN

Especialista en Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia, Medellín. Especialista en Anestesiología Pediátrica, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE.

Anestesióloga del Servicio de Cirugía Infantil, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín

JAIME JARAMILLO MEJÍA

Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad El Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá DC. Especialista en Anestesiología Pediátrica, Universidad Autónoma de México,

Hospital Infantil Federico Gómez, México DF. Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología Pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE.

Anestesiólogo de la Unidad de Cirugía Ambulatoria de la Clínica Palermo. Anestesiólogo del Servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar. Bogotá DC.



ANESTESIA REGIONAL

TABLA DE CONTENIDO

Página

Sedación en Anestesia Regional 3 Introducción 3

Definición 4 Indicaciones 5 Ventajas y utilidades de la sedación 9

Requisitos básicos para administrar sedación 10 Niveles de sedación 13 Técnicas y medicamentos 14

Opiodes Remifentanil 16 Fentanilo Citrato 18

Ketamina 19 Benzodiazepinas Midazolam 21 Alfa 2 agonistas Dexmedetomidina 22 Barbitúricos 23 Propofol 25 Gases anestésicos 27 Esquemas recomendados de sedación 29 Vigilancia del nivel de sedación 33 Índice Bispectral 34 Escalas de Evaluación Clínica 35



Complicaciones y riesgos 36

Conclusiones 39 Lecturas Recomendadas 40


SEDACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL

Piedad Echeverry Marín

Jaime Jaramillo Mejía

Introducción

Las técnicas de anestesia regional son cada vez más populares, gracias a la gran cantidad de

beneficios que ellas ofrecen. El creciente desarrollo de la cirugía ambulatoria en los últimos

años ha obligado a los anestesiólogos a preocuparse por disminuir los costos hospitalarios y

las complicaciones perioperatorias, mientras los pacientes exigen comodidad, y las

instituciones demandan protocolos de sedación, con el fin de estandarizar las diferentes

técnicas, hacer más ágil el cuidado de los pacientes y garantizar mejores resultados. Las

técnicas de anestesia regional responden a todas estas necesidades, siempre y cuando se

haga una adecuada selección del procedimiento quirúrgico y del paciente, para asegurar la

colaboración necesaria y mantener una buena comunicación con el grupo quirúrgico. A

pesar de estas precauciones, es casi imposible abolir por completo la ansiedad y la respuesta

metabólica y neuroendocrina que desencadenan la aplicación de un bloqueo nervioso y la

cirugía; por esta razón, la mayoría de las veces es necesario realizar los procedimientos con

la ayuda de alguna forma de sedación, pues esto mejora la efectividad y la aceptación del

bloqueo. Desafortunadamente, no existe un protocolo de sedación diseñado

específicamente para el complemento de las técnicas de anestesia regional.

El objetivo de éste texto es describir los beneficios, las indicaciones y las contraindicaciones

de los medicamentos y las técnicas que se emplean para administrar sedación durante una

cirugía ambulatoria realizada con anestesia regional.

Definición

La sedación puede considerarse un proceso que incluye un conjunto de acciones dirigidas a

lograr que el paciente se encuentre tranquilo, cómodo, libre de dolor y de malos recuerdos




mientras se realiza un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Esta intervención

terapéutica puede realizarse mediante diferentes maniobras físicas y psicológicas, y

mediante el uso de uno o varios medicamentos; como no es práctico definir los niveles de

la sedación farmacológica de acuerdo a la concertación plasmática, se definen unos grados

aproximados de sedación de acuerdo con algunos parámetros clínicos. No obstante, el nivel

de sedación realmente depende del efecto clínico del medicamento, pues con el mismo

medicamento, a diferente dosis, se puede lograr en forma progresiva ansiolisis, sedación de

diferente profundidad y anestesia. Es decir, que el nivel de sedación no depende del

medicamento, ni de la vía de administración, sino del resultado final en el estado de

conciencia. El principal objetivo de la sedación es lograr que el paciente este apacible y

sosegado, con el máximo de seguridad y con el mínimo de efectos secundarios, mientras se

lleva a cabo con éxito cualquier procedimiento.

Indicaciones

Existen muchos argumentos para justificar el uso de la sedación cada vez que se realiza un

procedimiento que pueda resultar angustiante, molesto o doloroso para el paciente, como

es la aplicación de inyecciones e infiltraciones. Pocas veces se puede esperar que un

bloqueo satisfaga todas las necesidades anestésicas y complazca a todos los interesados en

la cirugía; como consecuencia de este hecho, durante años prevaleció cierta desconfianza a

la anestesia regional y muchos la consideraban una técnica inadecuada porque requería de

dos intervenciones diferentes: una, la anestesia general o la sedación, para mantener al

paciente en absoluta quietud y sin recuerdo del acto operatorio; y la otra, la anestesia

regional, para ofrecer analgesia. Afortunadamente, estas prevenciones han venido

desapareciendo gracias a que hoy se dispone de técnicas de sedación que facilitan la

realización de cualquier técnica de anestesia regional, y a que su uso permite realizar de

manera ambulatoria procedimientos quirúrgicos más complejos. Cuando se administra

sedación, los bloqueos pueden completarse con éxito más frecuentemente y la calidad de

los mismos suele ser mayor, algunas complicaciones relacionadas directamente con la

punción pueden disminuirse y el sufrimiento del paciente es menor. Aunque estos

beneficios físicos y emocionales son evidentes, la eficacia de la sedación es difícil de

determinar, dado que se desconoce con exactitud cuantas veces debe renunciar el

anestesiólogo a realizr las técnicas de anestesia regional por “rechazo o falta de

colaboración del paciente”, cuantos bloqueos son calificados como fallidos debido a que el



paciente se mueve o se siente incomodo durante cirugía, cuantas complicaciones pueden

ser atribuidas a las condiciones adversas del paciente durante las maniobras para realizar el

bloqueo y cuantos pacientes consideran que sufrieron agresión física y maltrato afectivo o

catalogan la cirugía como una experiencia traumática como consecuencia de la ausencia de

sedación o de una sedación insuficiente.

No obstante, el uso rutinario de la sedación asociado a la anestesia regional no es una

práctica universalmente aceptada; es más, muchos expertos recomiendan realizar la

anestesia loco-regional con el paciente despierto o bajo los efectos de una sedación muy

superficial. La aplicación de anestesia regional bajo sedación profunda o anestesia general

se objeta porque existe la probabilidad de aumentar las complicaciones graves; este

incremento de la morbilidad puede deberse a que la sedación misma agrega complicaciones

y a que ella dificulta el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las problemas

relacionados con la anestesia regional. Varios reportes de casos mencionan una mayor

incidencia de daño neurológico y de toxicidad sistémica cuando se realiza el bloqueo con el

paciente anestesiado o profundamente sedado, debido que es más probable hacer una

inyección intra vascular, subaracnoidea o intraneural cuando el paciente ha perdido la

capacidad para reaccionar frente a las parestesias o al dolor de una inyección intraneural y la

habilidad para reportar más tempranamente los signos clásicos de la toxicidad sistémica o

de una complicación regional. Además, realizar la punción con el paciente anestesiado o

sedado agrega dificultades técnicas a la anestesia regional, porque no es posible usar la

parestesia como un parámetro confiable para ubicar el nervio, y entonces es necesario

guiarse por parámetros anatómicos, por señales clínicas, como la perdida de la resistencia,

o por el estimulador de nervio periférico; también, es más difícil evaluar la evolución del

bloqueo y sus efectos simpáticos, sensitivos y motores.

Si bien es cierto que todas estas objeciones pueden ser ciertas, la evidencia científica que las

soporta es poco sólida. Varios estudios multicéntricos recientes, con un número importante

de pacientes adultos bloqueados bajo sedación y de niños en los cuales la punción y la

infiltración se realizó bajo anestesia general, han reportado que la incidencia de estos

problemas es muy baja; tampoco se ha demostrado que la incidencia de complicaciones

neurológicas o sistémicas sea realmente mayor en estos pacientes; aún más, en teoría la

probabilidad de daño neurológico por la punción y por la instrumentación de las venas y de

las arterias en la región femoral o en el cuello debería aumentar también cuando estos



procedimientos se hacen bajo anestesia general o sedación, hecho muy frecuente en la

practica, pero no existen reportes en este sentido, ni se considera inadecuado canalizar una

arteria femoral o una vena yugular bajo sedación o anestesia. Por otra parte, se ha

reportado que en el paciente sedado o anestesiado, el movimiento brusco involuntario de la

extremidad es un signo fidedigno de inyección intraneural que puede reemplazar al reporte

verbal de dolor que pudiera hacer un paciente despierto. También se ha demostrado en

estudios de laboratorio que el umbral convulsivo de los anestésicos locales se eleva en

presencia de medicamentos sedantes, lo cual incrementa la tolerancia a estos efectos

tóxicos, pero no se tiene certeza si el umbral de toxicidad disminuye de manera similar o si

por el contrario se aumenta, lo cual reduciría el margen de seguridad de los anestésicos

locales.

Como puede verse, la discusión continua abierta, porque para tomar la decisión de

administrar sedación deben ponerse en un lado de la balanza los riesgos de no sedar y en el

otro los riegos de sedar; el problema es que el peso específicos de cada uno de estos

factores no ha sido determinado. En opinión de algunos, los beneficios reales superan con

creces los riesgos potenciales, y lo importante es hacer entender al paciente, al cirujano y al

equipo quirúrgico los beneficios que se obtienen con las técnicas de anestesia regional

cuando ellas se asocian al uso de cualquier técnica de sedación. Otros, consideran que los

bloqueos deben ser realizados con un mínimo de sedación, suficiente apenas para reducir

las molestias de la punción, pues esto podría incrementar la seguridad del procedimiento.

Por todos los motivo expuestos, la decisión de aplicar cualquier técnica de sedación

siempre debe ser individualizada, porque las indicaciones pueden provenir de la condición

clínica o de la voluntad del paciente, de la magnitud de las incomodidades que genera el

procedimiento anestésico o quirúrgico, de la eficacia o de las características clínicas de la

técnica de anestesia regional utilizada, de las habilidades o preferencias del anestesiólogo y

del cirujano y de las condiciones de la institución donde se realiza el procedimiento.

En pocas palabras, la sedación debe asegurar que el paciente va a permanecer libre de

ansiedad, con el menor compromiso de el estado de conciencia, para que regrese a su casa

en las mismas condiciones que ingreso a la institución de salud donde va a ser atendido; si

ello es posible, la sedación esta indicada. La tabla 1 resume las indicaciones para

administrar sedación durante un procedimiento que se va a realizar con anestesia regional

en un paciente ambulatorio.



Tabla 1. Indicaciones para administrar sedación durante un procedimiento que se va a

realizar con anestesia regional en un paciente ambulatorio.

Factor

condicionante

Indicación Comentarios

Niños Pocas veces toleran una punción despiertos. Muy ansioso Mayor frecuencia de rechazo, de fracasos y de

insatisfacción con el bloqueo. Factores de riesgo psicológico

Fobias, malas experiencias previas, situaciones angustiantes asociadas a la cirugía, alteraciones psicoafectivas.

Factores de riesgo físico

Enfermedad coronaria, hipertensión arterial severa, arritmias cardíacas, síndromes convulsivos, Presión. Iintracerebral elevada.

Paciente

Manifiesta expresamente su deseo de recibir sedación.

Debe respetarse, salvo que exista una contraindicación formal para administrar la sedación.

Muy doloroso Infiltraciones extensas o en zonas muy inervadas (palma de la mano, plantas de los pies, genitales) punciones múltiples

Muy perturbador Ruidos, movimientos, posiciones incomodas, equipos especiales, áreas muy congestionadas o ambientes hostiles.

Procedimiento

Muy prolongado Cansancio, dolor de espalda y de nuca, molestias por le torniquete

Riesgo de lesión por el movimiento

Neumotórax, hematomas, lesiones nerviosas o vasculares

Técnica de anestesia regional

Bloqueo parcial de los impulsos aferentes

Bloqueos de campo en el tronco, bloqueos selectivos de nervios periféricos, uso de torniquete en territorios no cubiertos por el bloqueo, estímulos propioceptivos intensos.

Condiciones de trabajo difíciles

Cirugía oncológica, amputaciones, accidentes, pacientes conflictivos, procedimientos complejos o múltiples, técnicas nuevas, etc

Cirujano Manifiesta expresamente su deseo de realizar la cirugía con sedación.

Se puede respetar su deseo si no existe una contraindicación formal para administrar la sedación y el paciente esta de acuerdo.

Condiciones desfavorables

Poca experiencia con la técnica de anestesia regional, dificultades para establecer empatía con el paciente o con los compañeros de trabajo Anestesiólogo

Prefiere administrar sedación

Puede hacerlo si no existe una contraindicación formal para administrar la sedación y el paciente esta de acuerdo.



Institución

Cumple con todos los

requisitos necesarios

Cuenta con los todos los elementos necesarios

para administrar la sedación, para vigilar sus

efectos y para tratar las posibles

complicaciones

Ventajas y utilidades de la sedación

El momento en el cual se inicio la sedación y la depresión de la respuesta a los estímulos

molestos o dolorosos alcanzada durante la misma determinan la tolerancia del paciente al

bloqueo anestésico y a procedimiento quirúrgico. Por consiguiente, la efectividad del

bloqueo nervioso y de la sedación, la comunicación permanente con el grupo quirúrgico, la

rapidez en la recuperación y la reducción de los efectos adversos a un nivel mínimo,

determinan la satisfacción del paciente con todo el proceso anestésico y quirúrgico.

También, se deben conocer las alternativas farmacológicas disponibles, el monitoreo

intraoperatorio necesario y el personal médico y de enfermería presente en el quirófano y

en las áreas de recuperación. Por estas razones, la recomendación actual es concertar con el

paciente el tipo de anestesia que va a recibir e individualizar la técnica de sedación, de

acuerdo a su estado de ansiedad y a su capacidad para tolerar el procedimiento con un

adecuado nivel de colaboración. La tabla 2 enumera las ventajas que brinda una adecuada

sedación como complemento de la anestesia regional.

Tabla 2. Ventajas que brinda una adecuada sedación como complemento de la anestesia

regional.

Ventajas de realizar una técnica de anestesia regional con sedación

Disminuye la ansiedad y el nerviosismo del paciente.

Mejora el comportamiento del paciente.

Aumentan la tolerancia del paciente al procedimiento quirúrgico y anestésico.

Contribuye a inducir un estado libre de tensión en el equipo de salud.

Evita el recuerdo de eventos dolorosos o de experiencias desagradables durante la

intervención.

Conserva la capacidad de comunicación verbal del paciente durante el acto quirúrgico.

Disminuye la respuesta adrenérgica al estrés y modula sus efectos hemodinámicos,

respiratorios y psicológicos.



Facilita una recuperación rápida y un despertar agradable después del procedimiento.

Brinda analgesia sistémica y complementa la analgesia de la anestesia regional.

Requisitos básicos para administrar sedación

Cuando se habla de sedación para anestesia regional en cirugía ambulatoria, se presume que

todas estas condiciones básicas se cumplen de manera natural, pues el procedimiento

debería ser realizado por un médico anestesiólogo en un quirófano. Sin embargo, no se

puede ignorar que una porción importante de la cirugía ambulatoria se realiza en

consultorios o en quirófanos localizados por fuera de una institución hospitalaria y es allí

donde cualquier incumplimiento o violación de estos requisitos, aumenta el riesgo de

presentar complicaciones serias o de sufrir efectos adversos que pueden poner en peligro la

vida del paciente o dejar graves secuelas. En consecuencia, muchas instituciones y

sociedades científicas (Sociedad Americana de Anestesia, Academia Americana de

Odontólogos Pediatras, Colegio Americano de Médicos Urgentólogos, Colegio Americano

de Radiólogos y Academia Americana de Pediatría, entre otros) han establecido diversas

guías de sedación, con el fin de estandarizar las políticas y los requisitos necesarios para

administrar sedación; el cumplimiento estricto de cada uno de estos requisitos, garantizan

mayor seguridad y calidad en la atención de los pacientes sometidos a procedimientos

quirúrgicos bajo anestesia regional y sedación, pues disminuyen los riesgos y

complicaciones secundarias a este tipo de procedimientos. Los requisitos básicos necesarios

se resumen en la tabla 3.

Tabla 3. Requisitos básicos para administrar sedación en quirófanos extrahospitalarios y

consultorios.

Requisito Características Áreas amplias con suficiente espacio para el tránsito de camillas,



Locativos

maquina de anestesia y monitores

Adecuada iluminación en el área quirúrgica

Suficientes tomas de energía y extensiones necesarias para el

funcionamiento de los equipos

Fuentes de oxígeno cercanas al paciente y funcionando

adecuadamente

Equipos de succión con extensiones hasta el paciente

Máquina de anestesia con ventilador y oxígeno

Tanques de oxígeno de reserva para situaciones de emergencia

Locativos

maquina de anestesia y monitores

Adecuada iluminación en el área quirúrgica

Suficientes tomas de energía y extensiones necesarias para el

funcionamiento de los equipos

Fuentes de oxígeno cercanas al paciente y funcionando

adecuadamente

Equipos de succión con extensiones hasta el paciente

Máquina de anestesia con ventilador y oxígeno

Tanques de oxígeno de reserva para situaciones de emergencia

Personal

Vigilancia

básica

Pulsoxímetro, cardioscopio y presión arterial

no invasiva. Seguimiento clínico estricto

del paciente durante el procedimiento.

Elaboración del registro anestésico y

consignar en la historia clínica la

tolerancia al procedimiento y la

presentación de complicaciones



Vía aérea

Cánulas de Guedel (orales) y cánulas

nasofaríngeas en diferentes tamaños

Máscaras faciales en todos los tamaños

Laringoscopio y valvas para intubación

curvas (Macintosh) y rectas (Miller) en

todos los tamaños

Tubos endotraqueales en todos los tamaños

Guía o estilete para intubación orotraqueal

Máscaras laríngeas clásica y de intubación en

todos los tamaños

Combitubo

Reanimación

cardiopulmonar

Ambú o Ayre Rees con oxígeno

Carro de paro con desfibrilador

Medicamentos de emergencia: adrenalina,

vasopresina, atropina, nitropusiato,

nitroglicerina, dopamina, amiodarona,

lidocaina, succinilcolina, flumazenil,

naloxona.



Preparación

del paciente

Consentimiento informado firmado por el paciente o su tutor

responsable

Evaluación preanestésica realizada el día anterior al

procedimiento

Ayuno completo

Vena periférica canalizada

Explicación de la técnica anestésica

Evaluación del estado de ansiedad

Oxígeno suplementario por cánula nasal o ventury.

Selección de la

técnica de

sedación

Diseño de protocolos para sedación

Individualizar la técnica de acuerdo a cada caso en particular

Cuidado

postanestésico

y recuperación

Zona de recuperación cercana al quirófano

Fuentes de oxígeno y succión disponibles y cercanos a cada

paciente

Equipos de monitoreo básico para cada paciente

Enfermera o médico presente en el área

Evaluación del nivel de sedación residual y efectos adversos de la

sedación

Niveles de sedación

El nivel de sedación ideal se determina de acuerdo al estado de ansiedad del paciente y a la

respuesta frente al estímulo quirúrgico. La sociedad americana de anestesiología y la

academia americana de pediatría han clasificado la profundidad de la sedación en diferentes

niveles, de acuerdo al grado de conciencia y a la respuesta que se observa frente a diferentes

estímulos, lo cual sirve para determinar la necesidad de intervenciones adicionales sobre la



vía aérea y en algunos casos, de iniciar soporte ventilatorio. Habitualmente, para la mayoría

de bloqueos, el objetivo es lograr un nivel de ansiolisis o de sedación conciente; sin

embargo, en algunos casos, es necesario alcanzar niveles más profundos de sedación, a

pesar del aumento en la incidencia de los efectos adversos y de la prolongación en el

tiempo de recuperación del paciente.

Figura 1. Niveles de sedación

Técnicas y medicamentos

Siempre se deben emplear técnicas no farmacológicas de sedación y de analgesia. En esta

categoría se incluyen la educación, el uso de técnicas conductuales y cognoscitivas, las

medidas de distracción, y los estímulos físicos placenteros. El tratamiento de la ansiedad y

del dolor perioperatorio empieza durante el preoperatorio, con la educación y con la

información apropiada; siempre resulta muy benéfico explicar de manera simple, real y

honesta de lo que el paciente puede sentir durante y después de cirugía; al paciente se le

debe informar que la punción puede ser molesta y dolorosa, pero se le debe advertir que

estos incomodidades duran poco, que ayudan a aliviar el dolor postoperatorio, y que

potencian el efecto de los medicamentos analgésicos, los cuales se prescribirán después de

la cirugía. Las técnicas conductuales, como la imaginación guiada, la hipnosis, la

musicoterapia y las actividades lúdicas, son útiles para aliviar la ansiedad y la angustia

durante todo el proceso perioperatorio. La distracción con conversaciones amenas, con



revistas o libros interesantes, así como los estímulos físicos térmicos (calor) y táctiles

(masajes suaves y repetitivos) en la zona de la punción antes y después del procedimiento

mejoran la tolerancia al mismo y la percepción final de la atención recibida. Todas estas

medidas no farmacológicas, cualquiera de ellas o varias al mismo tiempo, siempre son útiles

porque pueden llegar a reemplazar los medicamentos o a reducir la dosis necesaria para

controlar la ansiedad y lograr que el paciente se este quieto y tranquilo durante la

aplicación del bloqueo y la cirugía.

Luego de evaluar la respuesta a estas medidas y antes de seleccionar los fármacos que se

consideren indicados, es conveniente analizar las necesidades del paciente, pues en algunos

casos se requiere brindar mayor ansiolisis y en otros casos, es más importante la analgesia.

La analgesia durante el procedimiento y en el postoperatorio inmediato está determinada

principalmente por la calidad y por la efectividad del bloqueo nervioso; los más ortodoxos

critican el empleo en infusión o en dosis repetidas de medicamentos analgésicos, como los

opiodes o la ketamina, luego de haber realizado la punción porque lo consideran inoficioso

y lo consideran una muestra de inseguridad por parte del anestesiólogo o una falla en la

técnica del bloqueo; sin embargo, el uso de estos medicamentos mejora la aceptación del

paciente porque, así el bloqueo sea exitoso, durante la cirugía frecuentemente se perciben

muchas sensaciones molestias (cansancio y calambres por la posición, ruidos, vibraciones o

corrientazos por el uso de aparatos, fastidio por el torniquete), y porque ellos ayudan a

disminuir la dosis de los hipnóticos, pues tienen un efecto sinérgico supra-aditivo, con lo

cual se mejora la calidad y la seguridad de la sedación. Los medicamentos más empleados

en sedación para anestesia regional se pueden clasificar así:

Halogenados



Se recomienda usar medicamentos con inicio de acción breve, rápido metabolismo y corta

duración. Uno de los objetivos prioritarios de la sedación en anestesia regional para cirugía

ambulatoria es proporcionar una recuperación rápida, para ofrecer a los pacientes mayor

seguridad y permitir una circulación ágil de los quirófanos y de las salas de cuidado

postanestésico; en consecuencia, los medicamentos empleados para la sedación no deben

acumularse dentro del organismo ni provocar efectos secundarios por recirculación. A

continuación se presentan los medicamentos más útiles, y se describen sus propiedades,

características y técnicas de empleo.

Opiodes

Remifentanil

Es un agonista del receptor µ opiode con inicio de acción rápido y corta duración. Logra

un rápido equilibrio entre la concentración sanguínea y la concentración cerebral y su

acción farmacológica se observa en 1 – 2 minutos, tiene un rápido metabolismo y

distribución, y su efecto clínico desaparece en 5 – 10 minutos después de suspender la

infusión. El remifentanil no tiene metabolismo hepático, pulmonar ni por colinesterasas

plasmáticas; es hidrolizado por estearasas plasmáticas y tisulares no específicas, en más del

95% de su concentración; de ésta hidrólisis resultan metabolitos derivados del ácido

carboxilico, los cuales son inactivos y se excretan por el riñón, con una vida media de

eliminación de 90 minutos. Debido a este perfil farmacocinético su administración es

recomendada en pacientes con falla renal o hepática; sin embargo, se reduce su

eliminación, hasta en un 25%, al igual que ocurre con los pacientes ancianos; por estos

motivos, se recomienda disminuir la dosis en un 50%, e ir titulando gradualmente la

infusión. A pesar de estos beneficios, la administración de remifentanil requiere una

estrecha vigilancia de la función cardiorrespiratoria, debido a su capacidad de producir

depresión respiratoria y cardiovascular, que están directamente relacionados con la dosis y

la velocidad de infusión. Estos efectos adversos se producen por estímulo directo del

receptor opioide mu, que ocasiona depresión respiratoria, rigidez muscular o tórax leñoso,

bradicardia e hipotensión; afortunadamente, ellos revierten rápidamente al suspender la

infusión, y. en caso contrario, revierten con la administración de antagonistas opioides

como la Naloxona. Es importante resaltar, que debido al rápido metabolismo de este

fármaco, se debe garantizar una adecuada analgesia postoperatoria, pues una vez se ha

suspendido la infusión, el paciente puede experimentar rápidamente una sensación



dolorosa después de que desaparece el efecto clínico del remifentanil, pero este hecho no

se presenta cuando se ha combinado con una técnica de anestesia regional; los efectos

adversos se presentan mas frecuentemente en pacientes de alto riesgo como son los

ancianos y los pacientes crónicamente enfermos o debilitados, y cuando se emplean dosis

altas en infusiones rápidas, o cuando se combina con otros sedantes.

En los últimos años el remifentanil ha venido ganando adeptos para la inducción y el

mantenimiento de la anestesia y como parte del “cuidado anestésico monitorizado”

(M.A.C: Monitored Anaesthetic Care). Inicialmente, el medicamento más utilizado para el

“cuidado anestésico monitorizado” era el propofol, pero actualmente este favoritismo se ha

inclinado hacia el remifentanil porque además de la analgesia proporciona una sedación

controlable a un costo similar o menor. Parte de su éxito se debe a que su efecto es distinto

al de los otros derivados de la morfina, porque deprime el registro electroencefalográfico y

el análisis biespectral de las ondas cerebrales y puede producir amnesia a dosis clínicas; otro

argumento en su favor es perfil farmacocinético, ya que su metabolismo rápido permite

titular el efecto clínico y este guarda una estrecha correlación con la concentración

plasmática. La dosis inicial y el mantenimiento de la infusión deben ser siempre

individualizadas, de acuerdo a la edad del paciente, las enfermedades asociadas y el estado

clínico general; los estudios de analgesia mantenida por el paciente con un dispositivo de

T.C.I. ( Target Controled Infusión) reportan que con una concentración plasmática entre

0.5 – 3.5 ng/ml se obtiene una analgesia adecuada, sin depresión respirotaria; la tabla 4

muestra la dosis recomendada para pacientes adultos, sanos o con condiciones médicas

estables (clasificación ASA II – III); es importante advertir que cuando se combina el

remifentanil con otros medicamentos, como el propofol, las benzodiazepinas, el oxido

nitroso y los halogenados, la concentración plasmática efectiva para analgesia se reduce

sensiblemente, y por ello se recomienda disminuir la dosis a la mitad o menos.

Tabla 4. Dosis recomendada de remifentanil para pacientes adultos y sanos.

Método Inicio de la dosis Dosis

90 segundos antes del

bloqueo

0,2 - 1 µg/Kg/minuto

Infusión

continua Mantenimiento

después del bloqueo

0,01 – 0,1 µg/Kg/min



Fentanilo Citrato

El fentanilo también provoca analgesia y sedación, pero como la mayoría de los narcóticos

no produce amnesia. Actúa sobre los receptores del sistema nervioso central (SNC),

médula espinal y receptores tisulares periféricos y por ser un fármaco muy lipofílico, el

fentanil alcanza rápidamente niveles en el sistema nervioso central; después de administrar

un bolo intravenoso de 2 µg/Kg, su efecto clínico se hace evidente entre 60 y 90

segundos, tiempo que es el recomendado para aplicar el fentanilo antes de iniciar un

bloqueo; el fentanil se metaboliza en el hígado, y su principal metabolito es el norfentanil, el

cual no posee ningún efecto farmacológico. La duración del efecto clínico en personas

sanas varía entre 45 a 60 minutos; los efectos adversos como los trastornos en la

ventilación y la depresión respiratoria son comunes a todos los opioides y dependen

directamente de la dosis administrada y de la velocidad en la inyección; la rígidez de los

músculos del tórax por fentanil se presenta por efecto directo sobre la transmisión

dopaminérgica en el cuerpo estriado. Las dosis deben ser tituladas de acuerdo a factores

como la edad, el peso, las enfermedades coexistentes, la duración del procedimiento

quirúrgico y el nivel de dolor postoperatorio. La tabla 5 muestra las dosis intravenosas

sugeridas para pacientes sanos, ASA II o ASA III. Dosis mas altas (> 5 µg/Kg )

usualmente se reservan para cirugías mayores, no ambulatorias, y solo deben ser

administradas cuando el paciente recibe soporte ventilatorio, debido al riesgo de depresión

respiratoria que representa el empleo de estas dosis. Los pacientes ancianos o enfermos

crónicos debilitados presentan depresión respiratoria y cardiovascular con mayor

frecuencia, por lo cual se recomienda disminuir la dosis un 30 a 40%. La combinación con

otro tipo de opioides, sedantes, hipnóticos o antihistamínicos aumenta el riesgo de apnea,

de hipoxia e de hipercapnia, y el uso concomitante con gases anestésicos o anestesias

conductivas (epidural o espinal) se relaciona con una mayor incidencia de hipotensión y

bradicardia; en conclusión, el fentanil debe administrarse con precaución en los pacientes

ancianos.

Tabla 5. Dosis recomendada de Fentanilo para pacientes adultos y sanos.



Método Dosis Momento de aplicación

Bolo inicial 2 µg/Kg 1 – 2 minutos antes de iniciar el

bloqueo anestésico

Infusión continua 0,01 – 0,04 µg/Kg/min De acuerdo con la necesidad clínica.

Ketamina

Este agente tiene efectos analgésicos y produce una anestesia diferente a la convencional,

porque no deprime el sistema nervioso central, no actúa sobre receptores opioides ni sobre

el tallo cerebral, no produce depresión respiratoria, mantiene el tono muscular y los reflejos

de la vía aérea. La ketamina actúa bloqueando los receptores de N-metil de aspartato

(NMDA) que están presentes en la médula espinal y el sisitema nervioso central;

interrumpe selectivamente las vías de transmisión somatosensitivas hacia el cerebro y

deprime el sistema tálamo-neocortical, bloqueando las conexiones entre la corteza cerebral,

la sustancia reticular activada y el sistema límbico. Por estos motivos, aunque el paciente no

está inconsciente ni dormido, no reacciona frente a los estímulos dolorosos, ni tiene

recuerdo de ellos; a este conjunto de efectos producidos por la ketamina se les conoce

también como anestesia disociativa. En la práctica clínica se utiliza la ketamina como

premedicación, para la inducción anestésica, en infusión continua como parte de una

técnica intravenosa total, en dosis única para procedimientos de corta duración y como

sedación y analgesia para las cirugías con anestesia regional, pues es el único medicamento

que provoca los tres efectos deseados: analgesia, sedación y amnesia.

Su farmacocinética es atractiva para los pacientes ambulatorios. Después de aplicar un bolo

por vía endovenosa se observa el efecto clínico en aproximadamente 30 segundos, y si se

utiliza la vía intramuscular, este efecto se observa en 3 a 4 minutos; sin embargo, el bolo

inicial debe aplicarse lentamente. (en 60 segundos aproximadamente, para evitar reacciones

de taquicardia, hipertensión y apnea; se recomienda diluir esta dosis con solución salina,

agua estéril o dextrosa al 5% para evitar dolor en el momento de la inyección. . Los

estudios farmacocinéticos reportan que la sedación se obtiene a concentración plasmática

que oscilan entre 1 y 2 mcg/ml; la ketamina presenta una rápida redistribución a los tejidos

periféricos, hígado, pulmón, cerebro y tejido graso y su metabolismo es principalmente

hepático; su efecto clínico es relativamente corto, porque después de un bolo intravenoso

usualmente su efecto desaparece en 10 a 15 minutos, y por vía muscular desaparece en 15 a



25 minutos. La tabla 6 describe las dosis utilizadas para administrar sedación conciente en

procedimientos con anestesia regional .

La ketamina tiene algunas desventajas pues induce sialorrea, que puede favorecer la

presentación de un laringoespasmo, provoca efectos sicológicos adversos y tiene una vida

media larga; recientemente, ha renacido el interés por este medicamento, ya que se ha

desarrollado una forma S, que tiene mas potencia, vida media mas breve y menos efectos

adversos que la mezcla racémica que hemos utilizado por años. No se recomienda el uso de

la ketamina en pacientes con riesgo de presentar crisis hipertensivas, transtornos del ritmo

cardiaco, shock séptico, hipertensión endocraneana y transtornos psiquiátricos; siempre se

debe monitorizar la función cardiaca y respiratoria, porque después de la aplicación del

bolo inicial es frecuente observar una elevación en la presión arterial y de la frecuencia

cardiaca, e incluso pueden aparecer arritmias cardiacas con colapso cardiovascular; también,

puede desencadenar apnea o depresión respiratoria; éstos efectos son más comunes cuando

se administran dosis altas o se hace una inyección rápida de la dosis. El paciente que ha

recibido ketamina puede presentar reacciones de delirio, agitación y confusión durante el

despertar; por este motivo, se recomienda administrar siempre una benzodiazepina, y para

prevenir los problemas con la vía aérea, se recomienda administra una dosis de atropina

para disminuir la cantidad de las secreciones orofaríngeas.

Tabla 6. Dosis recomendada de Ketamina para pacientes adultos y sanos.

Método Vía de

administración

Dosis Momento de aplicación

Intravenosa 0,5 – 2

mg/Kg

1 minuto antes de iniciar el

bloqueo

Dosis Bolo

Intramuscular 5- 10 mg/Kg 5 minutos antes de iniciar el

bloqueo

Dosis intermitentes 50% del bolo inicial aplicado.

Se repite el número de veces necesario de

acuerdo al nivel de sedación deseado.

Dosis de

mantenimiento

Infusión continua 10 – 30 mcg / Kg/min

Benzodiazepinas



Midazolam

Esta benzodiazepina de acción ultracorta se utiliza para la premedicación, la inducción

anestésica, como anticonvulsivante y para brindar sedación en cirugía o en la unidad de

cuidados intensivos. El Midazolam ejerce su efecto farmacológico al actuar sobre el

receptor benzodiazepínico del sistema nervioso central y aumenta la actividad del sistema

GABAérgico; produce ansiolísis, sedación, amnesia, y dependiendo de la dosis utilizada,

también produce inconciencia. A diferencia de los opioides, el Midazolam carece de

propiedades analgésicas, pero comparte con éste tipo de medicamentos, sus efectos

adversos sobre el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular, porque provoca apnea,

depresión respiratoria, pérdida de los reflejos de la vía aérea, hipotensión y colapso

cardiovascular. Después de un bolo intravenoso de midazolam, se observa el efecto

farmacológico en 5 a 7 minutos y su efecto clínico dura entre 45 y 60 minutos,

aproximadamente. Las dosis de mantenimiento por bolos usualmente corresponden al 25 a

50% de la dosis inicial calculada y se repiten de acuerdo al nivel de sedación deseado; sin

embargo, con el fin de disminuir la respuesta hemodinámica, el midazolam debe inyectarse

lentamente y se recomienda no repetir la dosis antes de 5 minutos de la última aplicación;

las dosis sugeridas en la tabla 7 aplican para pacientes sanos, adultos, menores de 60 años,

ASA II o III y sin contraindicaciones para la administración de benzodiazepinas.

Tabla 7. Dosis recomendada de Midazolam para pacientes adultos y sanos.

Vía Método Dosis Momento

Intramuscular Bolo 0,07 – 0,08 mg/Kg 1 hora antes de iniciar el procedimiento

anestésico

Bolo 0,02 – 0,05 mg/Kg 5 - 10 minutos antes de iniciar los

bloqueos anestésicos

Intravenosa

Infusión continua

0,02 – 0,1 mg/Kg/hora

Mantenimiento intraoperatorio

Los efectos adversos son mas frecuentes en niños, ancianos o personas con enfermedades

crónicas respiratorias, falla renal o falla hepática. Por este motivo, se recomienda iniciar con

dosis bajas, e incrementarlas hasta lograr el efecto farmacológico deseado. Por otra parte, el

midazolam tiene metabolismo hepático, y éste produce compuestos cuya actividad es



similar a la del medicamento original; estos metabolitos son excretados por la orina y su

depuración renal se ve afectada en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva,

enfermedad hepática o renal, obesidad, enfermedades crónicas debilitantes, en ancianos y

en niños. No se recomienda su uso en pacientes con hipersensibilidad a la droga ni en

pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, y se debe utilizar con precaución en pacientes

con enfermedades crónicas o cuando se combina con otros medicamentos sedantes o

depresores del SNC. Siempre se debe tener disponible el flumazenil, para revertir los

efectos colaterales ocasionados por el midazolam.

Las complicaciones mas graves de este medicamento se deben al compromiso de los

sistemas respiratorio y cardiovascular; sin embargo, el efecto revierte fácilmente con la

administración de oxígeno, al realizar maniobras de permeabilización de la vía aérea y al

estímular el paciente; sólo en un pequeño porcentaje se requiere la administración de

vasopresores o flumazenil.

Alfa 2 agonistas

Dexmedetomidina

Este medicamento produce sedación y analgesia. Estimula selectivamente los receptores

alfa 2 adrenérgicos localizados en el Locus Cerúleus del SNC y modula la producción de

neurotransmisores, como norepinefrina y serotonina, en las vías descendentes del dolor.

Fue aprobado por la FDA en 1999 y actualmente está indicado para administrar sedación y

analgesia en procedimientos con anestesia regional y sedación en la unidad de cuidados

intensivos por un periodo de tiempo menor de 24 horas; además, disminuye los

requerimientos de otros sedantes y anestésicos. Aunque actúa principalmente sobre los

receptores alfa 2, se observa un estímulo sobre los receptores alfa 1 cuando se administran

dosis altas o inyecciones rápidas, y éste se manifiesta clínicamente con hipertensión y

taquicardia, las cuales desaparecen al disminuir la dosis de infusión. Como la

dexmedetomidina no tiene ningún efecto sobre los centros respiratorios del tallo cerebral,

con las dosis clínicas recomendadas no produce alteraciones sobre el patrón respiratorio.

No hay todavía estudios suficientes para recomendar su uso en la población pediátrica.

Solamente se administra por vía intravenosa y su acción se hace evidente 5 a 10 minutos

después de un bolo inicial, que debe ser seguido por una infusión continua y es frecuente

observar la recuperación del efecto farmacológico 10 a 15 minutos después de suspender la



infusión. Su metabolismo es básicamente hepático, de donde se derivan metabolitos

inactivos, los cuales se excretan por la orina y en menor proporción por las heces (4%). No

se han descrito casos de dependencia física o adicción a este medicamento; sin embargo , la

interrupción abrupta de los agonistas alfa 2 adrenérgicos, después de un uso prolongado,

desencadena un efecto de rebote manifestado por nerviosismo, ansiedad, agitación,

hipertensión arterial, taquicardia y cefalea; éstos síntomas son secundarios a la inhibición en

la acción de los receptores alfa 2, predominando el efecto de los receptores alfa 1

adrenérgicos.

Su perfil farmacocinético hace que sea una droga fácilmente titulable, con una

concentración plasmática estable y predecible en su efecto clínico, pues este no varía aún en

pacientes ancianos o con falla renal. En pacientes con insuficiencia hepática severa se

puede aumentar la fracción libre de la droga y se disminuye su metabolismo, razón por la

cual se recomienda disminuir la dosis en este tipo de pacientes. A pesar de tener un perfil

farmacológico muy seguro, la dosis de la dexmedetomidina debe titularse de forma

individual, hasta lograr el efecto clínico deseado en cada paciente. No existen

recomendaciones para su uso en población pediátrica y se debe utilizar con precaución en

pacientes con falla renal, falla hepática, con bloqueos en la conducción eléctrica cardiaca o

inestabilidad hemodinámica, pues en estos casos, puede desencadenar la aparición de

arritmias, colapso hemodinámica y paro cardiaco. La dexmedetomidina es bien tolerada por

la mayoría de pacientes, pero existen una serie de efectos secundarios, los cuales se

relacionan con dosis altas o infusiones rápidas, pero generalmente son leves, transitorios y

resuelven con la disminución o la interrupción de la infusión. En la tabla 8 se recomiendan

las dosis para pacientes adultos, sanos o con condiciones médicas estables.

Tabla 8. Dosis recomendada de Dexmetomidina para pacientes adultos y sanos.


Bolo 1 µg/Kg en 10

minutos

5 - 10 minutos antes de iniciar los

bloqueos anestésicos

Intravenosa

Infusión continua

0,2 – 0,7 µg/Kg/hora

Después del bolo y se titula de acuerdo al nivel de sedación

Barbitúricos



Los barbitúricos disfrutaron de un largo periodo de popularidad en la práctica clínica como

sedantes, hipnóticos y agentes de inducción anestésica. Sin embargo, en la actualidad han

sido sustituidos por una nueva generación de fármacos que ofrecen un mejor perfil de

seguridad, menos efectos adversos y rápida titulación. Aunque existe una amplia variedad

de medicamentos barbitúricos, sólo se mencionará al tiopental sódico, pues es el único

fármaco de este tipo que se encuentra disponible en nuestro medio.

El Tiopental Sódico es un medicamento hipnótico y anticonvulsivante. Actúa directamente

sobre el sistema nervioso central inhibiendo la transmisión sináptica excitatoria, reduciendo

las despolarizaciones celulares inducidas por el glutamato y, además, estimulando la

transmisión inhibidora por medio de los receptores GABA, dado que en este sitio,

incrementa la conductancia al cloro hiperpolarizando la célula; adicionalmente, el tiopental

produce un bloqueo selectivo en la transmisión de los ganglios autonómicos y en los

receptores colinérgicos nicotínicos, y ello explica porque se producen los efectos

hemodinámicas secundarios y porque aumenta el bloqueo neuromuscular durante la

inducción anestésica.

Se emplea más como inductor anestésico y aunque existen algunos esquemas que utilizan

este medicamento para sedación, en cirugía ambulatoria es poco recomendable. El tiopental

es un medicamento con alta liposolubilidad, por lo cual se acumula rápidamente en el tejido

adiposo, donde puede permanecer hasta por un periodo de 48 horas después de una dosis

intravenosa. El efecto clínico se observa en 10 a 20 segundos; éste es el tiempo aproximado

que tarda la circulación en llevar el fármaco desde el sitio de inyección hasta el cerebro; su

efecto dura entre 20 a 30 minutos, pero dosis mayores de 8 mg/Kg prolongan el efecto

clínico por varias horas. Presenta una rápida distribución en los tejidos, lo cual explica su

rápido inicio de acción; sufre metabolismo hepático, del cual se producen metabolitos

inactivos. No se recomienda el uso del tiopental en pacientes con falla cardiaca

descompensada, hipovolemia de cualquier origen, inestabilidad hemodinámica o porfiria

intermitente aguda; en éste último caso, precipita crisis agudas con dolor abdominal, e

incluso desmielinización de los nervios.

Al igual que todos los fármacos depresores del SNC, el tiopental puede producir depresión

respiratoria y apnea después de su aplicación y aunque el tiopental no es irritante de la vía

aérea, es frecuente observar episodios de tos, laringoespasmo y broncoespasmo durante la

inducción anestésica; estas reacciones usualmente desaparecen cuando se logran planos más



profundos de anestesia. A pesar de su amplio uso en anestesia y de su capacidad de

producir amnesia y sedación, el tiopental al igual que los otros barbitúricos no poseen

propiedades analgésicas e incluso pueden incrementar la sensibilidad al dolor durante el

procedimiento quirúrgico, y ello puede desencadenar una respuesta adrenérgica al dolor

con taquicardia, lagrimeo, sudoración, taquipnea, hipertensión arterial y respuesta motora

frente a un estímulo doloroso. Cuando se inyecta el tiopental en concentraciones mayores

al 2,5% se produce un efecto irritante en la piel y dolor con la inyección, por esta razón, se

recomienda diluir la dosis antes de aplicarse. En la tabla 9 se recomiendan las dosis para

pacientes adultos, sanos o con condiciones médicas estables.

Tabla 9. Dosis recomendada de Tiopental Sódico para pacientes adultos y sanos.

Vía Uso Dosis Momento

Inducción

anestésica

5-7 mg/Kg Inductor en anestesia general Intravenosa

Sedación e hipnosis

1 – 2 mg/Kg 10 segundos antes de iniciar los bloqueos anestésicos

Propofol

Es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis, sedación y amnesia. Se utiliza

para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, para la sedación en procedimientos

ambulatorios bajo anestesia regional y en la unidad de cuidados intensivos. Se caracteriza

por un rápido inicio de acción después de la aplicación de un bolo intravenoso, presenta

una rápida redistribución y metabolismo, lo cual explica la pronta recuperación del

paciente, y su concentración plasmática es fácil de titular, con lo cual se puede modular el

efecto farmacológico. El mecanismo de acción del propofol es similar al de los

barbitúricos, y es mediada por el receptor GABA; produce una hiperpolarización de la

membrana neuronal, facilita la entrada del cloro a la célula, inhibe la actividad de la corteza

cerebral, el hipocampo y las neuronal piramidales, y estimula el receptor de glicina, el cual

se encuentra acoplado al cloro e inhibe la actividad eléctrica cerebral. El propofol se une al

receptor GABA en sitios diferentes a los de las benzodiazepinas y los barbitúricos, por lo

cual ejerce un efecto supraaditivo, cuando se combina con estas sustancias, pero su sitio

efecto no se modifica con el flumazenil. Después de administrar un solo bolo intravenoso,

el efecto clínico se observa en 5 a 10 segundos, pero después de este tiempo se reduce



rápidamente su concentración plasmática, debido a que se redistribuye en los tejidos con

alta perfusión y a que es muy lipofílico; se metaboliza en el hígado, donde se derivan

metabolitos inactivos, y tienen excreción renal. Luego de suspender una infusión continua,

su acción usualmente desaparece en menos de 10 minutos; sin embargo, a las

concentraciones plasmáticas requeridas para sedación, que varían entre 0,5 y 3,5 mcg/ml, el

despertar es más rápido, 3 a 5 minutos después de suspender la infusión; esto permite que

las dosis para sedación sean menores que las utilizadas para anestesia general y que se

puedan calcular de acuerdo al nivel de sedación escogido para cada paciente, y si este

cambia, se varía la dosis de infusión. Aunque el ajuste de las dosis está indicado en

pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes, la duración del efecto clínico del

propofol no se modifica en estos casos, ni siquiera en pacientes con obesidad mórbida, falla

hepática o falla renal. La tabla 10 muestra las dosis recomendadas para administrar sedación

con propofol en pacientes sanos.

Además de una sedación muy controlable y fácil de recuperar, el propofol ofrece otra

ventaja adicional para el paciente ambulatorio. A las concentraciones bajas que

habitualmente se encuentran en los pacientes al despertarse, tiene efecto antiemético y

euforizante, lo cual proporciona un despertar suave y agradable. Otras ventajas son :

broncodilatación, por efecto directo sobre el músculo bronquial; efecto antioxidante,

similar a la vitamina E; disminuye la presión intracraneana y la presión intraocular; conserva

la capacidad de autorregulación cerebral; y tiene efecto anticonvulsivante. Estas

condiciones han hecho del propofol, el medicamento de elección para sedación en cirugía

ambulatoria; sin embargo, está contraindicado su uso en niños menores de 2 años,

críticamente enfermos para sedación prolongada por el riesgo de producir acidosis

metabólica; en niños mayores y en los pacientes adultos su uso clínico es muy seguro,

porque aunque presenta una serie de efectos secundarios, éstos usualmente son

transitorios y revierten fácilmente con la disminución de la dosis.

Tabla 10. Dosis recomendada de Propofol para pacientes adultos y sanos.


Bolo 0,2 - 0,5 mg/Kg 20 segundos antes de iniciar los bloqueos

0,5 - 1 mg/Kg/ hora

Para sedación Leve

Intravenosa

Infusión Continua

2 – 4 mg/Kg/ hora Para sedación Profunda



La tabla 11 resume las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los

medicamentos intravenosos más utilizados en la sedación para anestesia regional.

Tabla 11. Resumen de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los

medicamentos intravenosos más utilizados en la sedación para anestesia regional.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOS

Nombre Remifentan Fentanil Ketamina Midazolam DXM Propofol TPS

Clasificación

Opiode Opioide

Inhibidor

Receptor

NMDA

BZD Agonista

Alfa 2

Derivado

del fenol Barbitúrico

Presentación

Ampolla

2 mg / 2

mL

Ampolla

50

µg/mL

Ampolla

100mg/m

l

Ampollas

1 mg / mL

Ampolla

100 µg/mL

Ampolla

10 mg/mL

Ampolla

25 mg / mL

Peso Molecular 412 528 238 362 236 _ _

Inicio de acción 1 – 2

minutos

1 – 2

minutos

30

segundos

3 – 5

minutos

5 -10

minutos

10 – 20

segundos

10 – 20

segundos

Duración del

efecto

5 – 10

minutos

30 – 60

minutos

10 – 15

minutos 45 minutos

10 – 15

minutos

10 – 15

minutos

20 – 30

minutos

Volumen de

distribución

100

mL/Kg 4 L/Kg

3 - 5

L/Kg 1 – 3 L /Kg 118 L/Kg 500 L/Kg 3 – 4 L/Kg

Vida media

distribución _ 13 min 45 min _ 6 min 2 – 3 min 20 – 30 min

Vida media

eliminación _ 3, 5horas 2,5 horas 3 horas 2horas

45 – 55

minutos 11,6 horas

Metabolismo

Estearasas

titulares y

plamáticas

Hepático Hepático Hepático Hepático Hepático Hepático

Depuración

renal

40

mL/Kg/m

8

mL/Kg/

min

1000 –

1600

mL/min

4 – 9

mL/Kg/m

650

mL/Kg/m

20 - 30

mL/Kg/m

4

mL/Kg/min

Excreción Renal Renal Renal Renal Renal y

4% Heces Renal Renal

Vía de

administración Venosa

Venosa

Oral

Intratecal

Cutánea

Venosa

Muscular

Venosa

Muscular

Oral

Venosa Venosa Venosa

pH 3 4 – 7,5 3,5 – 5,5 3 4,5 - 7 _ _

pKa 7, 07 7,5 7,1 _ _



Unión a

proteínas 70% 80 – 85% 20 – 40% 97% 94% _ _

DXM = Dexmedetomidina TPS = Tiopental sódico BZD = Benzodiazepina

Gases anestésicos

La sedación para la anestesia regional también puede ser administrada por la vía inhalada

empleando el oxido nitroso y los halogenados, sólos o combinados con otros agentes

intravenosos. En cirugía ambulatoria se prefieren los halogenados cuyas propiedades

farmacocinéticas les confieren tiempos de inducción y de recuperación breves, como el

Sevofluorano, el Isofluorano y el Desfluorano, aunque el mal olor de estos últimos dificulta

un poco su uso para la sedación o la anestesia general superficial en pacientes despiertos y

en los niños, en quienes pueden desencadenar accesos de tos, laringoespasmo y

broncoespasmo por irritación de la vía aérea. No obstante, la acritud deja de ser un

problema una vez que el paciente ha perdido la conciencia, y todos estos agentes pueden

ser útiles a una dosis suficiente apenas para mantener al paciente dormido, conocida como

CAM del despertar, que es la dosis útil para sedación si el paciente ha recibido, además del

halogenado, un bloqueo exitoso; aunque esta dosis es diferente para cada agente, en

términos generales oscila entre 0,4 y 0,6 del CAM. El mayor inconveniente de los vapores

anestésicos para sedación es la contaminación del ambiente, en el área de trabajo y a nivel

de la capa de ozono.

En muchos países el oxido nitroso continua siendo el gas más utilizado para sedación en

los procedimientos odontológicos que se realizan con anestesia local y en los

procedimientos poco dolorosos o ligeramente molestos, como las punciones para la

anestesia regional. Sus virtudes son muchas: es un gas inorgánico, incoloro, inoloro y no

irrita la vía aérea; tiene una solubilidad en la sangre muy baja con un coeficiente de

partición sangre: gas = 0,47 lo cual facilita su rápida entrada y salida del organismo; a

concentraciones mayores del 20% produce analgesia, y si se aumenta la fracción inspirada

de éste gas, se puede producir inconciencia; su inicio de acción es relativamente corto, ya

que después de respirar concentraciones cercanas al 70% se logra el equilibrio entre la

concentración inspirada y la sangre en aproximadamente 15 minutos; disminuye el

requerimiento de hipnóticos intravenosos u otros gases anestésicos, pues disminuye el

CAM de todos los halogenados; aunque no tiene efectos amnésicos, se puede mezclar con



otros hipnóticos y sedantes para conseguir este efecto clínico; a diferencia de los gases

halogenados, los efectos sobre el sistema cardiovascular del oxido nitroso se manifiestan

por aumento en la presión arterial, aumento de la resistencia vascular periférica y el gasto

cardiaco, pero esto se pierde cuando se combina con agentes intravenosos.

Sin embargo, la posibilidad de hipoxia por difusión, la contaminación ambiental, la escasa

eficacia clínica en los lugares que están por encima de lo 1.500 metros sobre el nivel del

mar y su alto costo, dificultan su uso. Además, el oxido nitroso tiene la propiedad de

acumularse en cavidades cerradas que contengan aire, de esta forma, puede aumentar el

tamaño de neumotórax pequeños, neumoencéfalos o aumentar la presión timpánica o

intestinal La toxicidad sistémica por este gas es muy rara y usualmente se presenta por la

administración de concentraciones hipóxicas y prolongadas.

Esquemas recomendados de sedación

Después de revisar los aspectos más relevantes de los medicamentos utilizados en sedación,

en la tabla 12 se describen algunos de los esquemas y combinaciones recomendadas para

administrar sedación en procedimientos bajo anestesia regional. Nuevamente es importante

recalcar que cada caso debe analizarse de manera particular antes de seleccionar un

esquema.

Tabla 12. Esquemas y combinaciones recomendadas para administrar sedación en

procedimientos bajo anestesia regional.

Esquemas utilizados

Esquema Drogas Dosis Observaciones Estudios

BZD

+

Opioides

Midazolam

+

Fentanil

0,05 – 0,5

mg /Kg

1 – 2

µg/Kg

Aumenta la incidencia de

depresión respiratoria y

desaturación.

Náusea y vómito

postoperatorios

Twersky y col.

Lui y col.

Buyukkocak

Krauss y col.

Jacobi y col.



Midazolam

+

Remifentani

l

1 -2 mg

bolo

0,04 – 0,2

µg/Kg/m

La premedicación con

midazolam brinda amnesia y

disminuye los requerimientos

de remifentanil

Laumers

Buyokkocak

Mackenzie

Litman y col.

Propofol

+

Remifentani

l

0,5 – 5

mg/Kg/h

0,04 – 0,2

µg/Kg/mi

nuto

Aumenta la incidencia de

efectos adversos

hemodinámicos: bradicardia e

hipotensión.

Riesgo de depresión

respiratotia

Rewari y col.

Servin y col.

Strachan y

col.

Rudner y col.

Harper y col.

Krenn y col.

Propofol

+

Opioides Propofol

+

Fentanil

0,5 – 1

mg/Kg

1 -2

µg/Kg

Disminuye las náuseas

secundarias a los opioides.

Riesgo alto de depresión

respiratoria.

Nordstram y

col.

Propofol

+

Opioides

+

BZD

Propofol

+

Fentanil

+

Midazolam

0,1 – 0,2

mg/Kg

0,5 – 1

µg/Kg

0,015 mg /

Kg

Disminuye la dosis de los tres

medicamentos.

Mayor riesgo de

sobresedación.

McHardy y

col.

Propofol

+

BZD

Propofol

+

Midazolam

0,1 – 0,2

mg / Kg

1 – 2 mg

bolo

La premedicación con

midazolam, disminuye la dosis

de propofol

Burns y col.

Ketamina

Ketamina

0,5 – 1 mg

/ Kg IV

4 – 5 mg

/Kg I.M

Produce anlagesia POP.

Desencadena agitación

durante el despertar

Al-Takrouri y

col.



Ketamina

+

Propofol

Ketamina

+

Propofol

3 – 5

µg/Kg/m

30 – 40

µg/Kg/m

Produce menor depresión

cardiovascular y respiratoria.

Se presenta un despertar

rápido y agradable

Frizelle y col.

Badrinath y

col

Vardi y col.

Mortero y col

Frey y col.

Ketamina

+

BZD

Ketamina

+

Midazolam

0,3 – 0,5

mg / kg

0,05 – 0,1

mg /Kg

Disminuye las reacciones

sicomotoras durante el

despertar.

Deng y col.

Acwerth y col.

Alfa 2

agonistas

DXM

1 µg/Kg

bolo en 10

minutos

0,4 – 0,7

µg/Kg/H

Proporciona analgesia

postoperatoria y un a

recuperación rápida

Arain y col.

Scher y col.

Ard y col

Gabriel y col.

Sevofluoran

e 0,5 – 2%

No proporciona analgesia y

desencadena reacciones de

agitación en el despertar

Ibrahim y col

Gases

Anestésico Oxido

nitroso

20 – 50%

con

oxígeno

Analgesia y sedación

dependiendo de la

concentración inspirada

Ostiund y col.

Idealmente, la sedación debe administrase mediante infusiones continuas. Aunque para

procedimientos muy breves es poco práctico “armar una infusión”, la administración de

bolos intermitentes, que hasta el momento es el método mas utilizado para administrar

sedación con midazolam, fentanil y ketamina, no resulta racional para administrar los

nuevos medicamentos de vida media corta. En procedimientos de duración superior a 15

minutos la administración de bolos intermitentes incrementa la frecuencia y duración de

periodos de desaturación y de apnea, aumenta la incidencia de laringoespasmo y de

periodos de inestabilidad hemodinámica y es mas probable que el paciente tenga

movimientos bruscos o inesperados, lo cual puede ser peligroso en algunos casos.

Como existe confusión en los términos que definen los métodos para administrar la

sedación, es importante definirlos:



Cuidado anestésico monitorizado: Es una técnica de anestesia muy utilizada actualmente

en cirugía ambulatoria, que consiste en administrar la analgesia mediante técnicas de

anestesia local o regional, y la amnesia o la hipnosis mediante técnicas de sedación

intravenosa; se practica en una sala de cirugía, por anestesiólogos que realizan un cuidado

no invasivo de la vía aérea y requiere un equipo completo de anestesia y de monitoria.

Sedación controlada por el anestesiólogo: Es la técnica clásica. El anestesiólogo

administra los medicamentos sedantes de acuerdo a su criterio clínico, en respuesta a una

petición del médico que practica el procedimiento o a solicitud del paciente.

Sedación controlada por el paciente: Es una técnica similar a la analgesia controlada por

el paciente (PCA). La administración de los medicamentes sedantes es supervisada por un

medico, quien programa una bomba de PCA con las dosis bolo, de infusión continua, de

demanda y dosis total, y los intervalos de tiempo para bloquear de la bomba, pero la

frecuencia de la administración de las dosis de rescate es determinada por el paciente, de

acuerdo a su nivel de comodidad o a su grado de ansiedad. Como la PCA, tiene muy pocos

estudios en pediatría y posiblemente no sea aplicable en menores de 6 años; en los niños

mayores, esta técnica terminará ganando aceptación a corto plazo, ya que en los adultos el

grado de satisfacción es mayor que con la administración clásica por el anestesiólogo, los

episodios de apnea y desaturación son menores, porque se evita la sobre-sedación, y la

dosis total promedio de los medicamentos es mas bajas.

Sedación mantenida por el paciente: El paciente controla la concentración plasmática

del medicamento sedante, mediante un dispositivo que regula la infusión asistida por

computador (T.C.I.). El médico programa la ventana terapéutica, con las concentraciones

plasmáticas máximas y mínimas que son útiles para el procedimiento, los niveles de

incremento en la concentración plasmática que son permitidos con cada demanda y los

intervalos de bloqueo o reducción de la infusión de la bomba, de acuerdo a los constantes

de equilibrio del medicamento sedante en el cerebro; el paciente inicia la infusión a la diana

preestablecida por el médico y el computador mantiene la concentración plasmática estable;

pero, si el paciente no esta satisfecho con este nivel puede aumentar la concentración

plasmática a un nuevo nivel, que esta predeterminado por el sistema, y para subir

nuevamente de nivel debe esperar un intervalo de tiempo que esta controlado por el

computador; para prevenir la sobresedación, se asume un periodo de tiempo

predeterminado sin que el paciente solicite nuevas demandas, significa que el nivel



plasmático es excesivo y el sistema automáticamente disminuye la concentración plasmática

a un nivel inferior. Los reportes iniciales muestran que la satisfacción de los pacientes es

optima, que las demandas de medicamento durante los periodos de bloqueo son muy

escasas, que las dosis totales son menores, que los episodios de desaturación se reducen y

que los eventos críticos prácticamente desaparecen. Este sistema, se está investigando con

propofol y con remifentanil en adultos.

Sedación con sistemas de asa cerrada: La medición electrofisiológica de la profundidad

de la sedación controla automáticamente la liberación del agente sedante. El médico

programa el rango de valores de las mediciones de los aparatos en el cual quiere mantener

la profundidad de la sedación y el valor medido en el paciente retroalimenta el computador

que controla la infusión del medicamento. Se han utilizado valores hemodinámicos, como

la presión arterial, y neurofisiologicos, como el tiempo de latencia en los potenciales

evocados y el análisis biespectral (BIS); además, se pueden introducir variables de control,

por ejemplo, se suspende la infusión si la oxímetria de pulso desciende por debajo del 90

%. La respuesta clínica es directamente proporcional a la concentración en el sitio de efecto

(Biofase), que puede ser determinada programando la concentración plasmática del

medicamento (T.C.I.), lo cual es posible mediante un programa matemático al que han

llamado “T.C.I. en BIOFASE”. La calidad de la sedación es buena, pero continua

requiriendo supervisión medica estricta, porque con frecuencia necesita ajustes; dado que es

mas costoso, mas complejo y no ofrece ventajas comparativas con los otros sistemas, por

ahora continua siendo una método experimental.

Vigilancia del nivel de sedación

La administración de cualquier esquema de sedación, requiere una estricta vigilancia clínica

y monitoreo básico, con el fin de determinar el nivel de sedación, titular las dosis de los

medicamentos utilizados, lograr un despertar rápido y predecible del paciente, y para evitar

complicaciones por sobresedación. Para lograr éste objetivo, se han diseñado múltiples

escalas y equipos de monitoreo para medir el nivel de sedación, los cuales evalúan

diferentes aspectos fisiológicos del paciente. Dentro de estos métodos, el más sencillo y

efectivo es la vigilancia clínica, que incluye el contacto verbal directo con el paciente y los

equipos de monitoria no invasiva, cardiovascular y respiratoria (ver tabla 13). Las

mediciones electrofisiológicas que son sensibles y específicas, como el

electroencefalograma y los potenciales evocados, son útiles para estudios clínicos, pero en



la practica diaria son poco aplicables. Su instalación es engorrosa, porque estos equipos son

difíciles de desplazar, porque interfieren fácilmente con algunos de los equipos que se usan

en las salas de cirugía y porque su interpretación clínica a la cabecera del paciente y en

tiempo real requiere un entrenamiento complejo.

Tabla 13. Vigilancia clínica de la sedación.

1. Presión arterial no invasiva

Usualmente disminuye a medida que aumenta la profundidad

2. Electrocardiograma

La aparición de bradiarritmias o bloqueo auriculoventricular indica aumento en

la profundidad de la sedación y efectos adversos de la droga

3. Pulsoximetría

La desaturación generalmente es un reflejo de la depresión respiratoria u obstrucción

de la vía aérea secundaria a una sobresedación

4. Frecuencia cardiaca

El aumento en la frecuencia cardiaca es un indicador indirecto de

superficialidad en la sedación o dolor y ansiedad

5. Capnografía

Los niveles altos de CO2 pueden ser debidos a una depresión respiratoria y

disminución de la ventilación u obstrucción de la vía aérea, por el contrario,

niveles bajos de CO2 usualmente se presentan por aumento en la frecuencia

respiratoria secundaria a dolor, ansiedad o sedación superficial.

Índice Bispectral

El análisis biespectral de las ondas electroencefalográficas (BIS) soluciona casi todas las

dificultades mencionadas y se ha constituido en el método objetivo mas útil para evaluar la

sedación en los adultos. Es fácil de instalar, de transportar y de interpretar; además, existe

una correlación casi matemática entre la cifra del BIS, la concentración plasmática del

medicamento y el nivel clínico de la sedación. En 1989, Schwilden y colaboradores

diseñaron un sistema de medición de las ondas cerebrales en seres humanos normales a las

cuales les asignaron un valor numérico con el fin de correlacionar los estados de



inconciencia o sedación, con la acción farmacológica de los medicamentos administrados

para evitar los recuerdos intraoperatorios. A partir de este momento, el análisis bispectral se

ha convertido en una herramienta muy útil para la medición objetiva del nivel de

profundidad anestésica, fácil de utilizar, no invasivo y actualmente se ha extendido su uso

también para monitorizar el nivel de sedación, aunque en este último caso ha sido más

difícil su interpretación. El BIS funciona por medio de la aplicación de tres electródos en la

región frontotemporal del paciente, los cuales captan las ondas cerebrales y

automáticamente le asignan un valor numérico entre 0 y 99, el cual se correlaciona con la

profundidad anestésica o el estado de vigilia del paciente. De este modo, valores por

encima de 70 a 80 indican estados de alerta y conciencia, y valores por debajo de 40 indican

inconciencia, amnesia y mayor profundidad anestésica.

A pesar de su utilidad, el BIS tiene la desventaja de presentar gran interferencia con el

electrobisturí y otros equipos electrónicos dentro del quirófano. Además, existen algunos

medicamentos empleados en sedación que no presentan correlación del nivel de

profundidad con el valor reportado en el BIS, este es el caso de la Ketamina, pues este

medicamento puede aumentar la actividad cerebral y da una interpretación errónea cuando

se utiliza este monitoreo. Otra desventaja del BIS tiene que ver con el costo del equipo y el

entrenamiento del personal, lo cual ha hecho que muy pocas instituciones dispongan de él

como parte del monitoreo anestésico.

Escalas de Evaluación Clínica

Se han diseñado muchas escalas para medir el nivel de sedación, como la escala de Wilson,

la de la Universidad de Michigan, la escala de Vancouver, etc, pero quizá la escala mas

aceptada es la escala de sedación de Ramsey. Todas ellas se basan en la observación clínica

del paciente y miden la capacidad de respuesta a preguntas sencillas, la respuesta motora a

estímulos dolorosos y la presencia de agitación o sensación de dolor; una escala clínica ideal

debe ser fácil de medir, sencilla de recordar por el observador, aplicable a todos los

pacientes y debe detectar clínicamente los cambios realizados en la dosis de los

medicamentos. El estado ideal de sedación depende del tipo de paciente, el tipo de

procedimiento y los medicamentos utilizados, sin embargo se recomienda mantener un

nivel de sedación entre 2 y 3 ,de acuerdo con la escala de Ramsey .

Tabla 14. Escala de sedación de Ramsey.



Puntaje Descripción del paciente Nivel de sedación

1 Ansioso, agitado, No colaborador

2 Cooperador, orientado, tranquilo

Despierto

3 Dormido pero responde a órdenes sencillas Sedación / Analgesia

4 Dormido pero responde a estímulo táctil u

órdenes en voz alta

5 Difícil de despertar, requiere estímulos mas

fuertes

Sedación Profunda

6 No responde incluso a estímulos dolorosos Anestesia General

En síntesis, para obtener una información mas exacta del nivel de profundidad del paciente,

para titular de manera más precisa las drogas, para lograr efectos clínicos mas predecibles y

para reducir las complicaciones relacionadas con una sedación inadecuada, se deben vigilar

al mismo tiempo la mayor cantidad posible de variables, especialmente las que se obtienen

mediante la observación directa del paciente, las que nos dan los monitores no invasivos de

la función hemodinámica y respiratoria, y las que miden la actividad cerebral.

Complicaciones y riesgos

Las complicaciones de la sedación se pueden dividir de acuerdo a su origen:

a. Las que están relacionadas con el estado clínico del paciente

b. Las que pueden ser atribuidas a los efectos adversos de los fármacos

c. Las que se producen por sobresedación

d. Las que se producen por sedación insuficiente

Existe un grupo de pacientes especiales que presentan un riesgo mayor de sufrir

complicaciones con la sedación (tabla 15). Los pacientes clasificados como ASA III o

mayor, quienes padecen enfermedades sistémicas no controladas que pueden poner en

peligro su vida, son más propensos a presentar complicaciones cardiacas y respiratorias

cuando se les administra una técnica de sedación. En estos casos se recomienda evaluar

cuidadosamente el riesgo y el beneficio de administrar ese tipo de técnica, tratar de

optimizar al máximo la condición clínica de paciente y avisar al personal del quirófano la



posibilidad de enfrentar una situación de emergencia. Sin embargo, no existe una

contraindicación absoluta para administrar sedación, pero no se recomienda realizar

cualquier técnica cuando los riesgos son mayores que el beneficio y pueden poner en

peligro la vida del paciente, o cuando no existen las condiciones básicas necesarias para

administrar estas técnicas. En estas situaciones se deben explicar detenidamente los riesgos

al paciente y a su familia, y en conjunto, se debe concertar la técnica anestésica que ofrezca

menor riesgo al paciente. Los efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos

para producir sedación pueden clasificarse de acuerdo al sistema afectado, como se muestra

en la tabla 16.

Tabla 15. Pacientes de alto riesgo para sedación.

1. Ancianos > 70 años

2. Niños < 6 meses

3. Pacientes ASA III o mayor

4. Pacientes con vía aérea difícil

Pacientes de

alto Riesgo 5. Obesidad

Tabla 16. Clasificación de los efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos

para producir sedación de acuerdo al sistema afectado

Medicamento Opiodes Ketamin Midazol DXM TPS Propofol

Sistema Respiratotrio

Frecuencia

respiratoria ↓ ↓↑ ↓ ↔ ↓ ↓ ↓

SaO2 ↓ ↔ ↓ ↓ ↓ ↓

Respuesta al

CO2 ↓ ↑ ↓ ↔ ↓ ↔

Rígidez

muscular Si No No No No No

Apnea Si Dosis altas Si Dosis altas Si Si

Vía aérea Obstruccion Sialorrea _ Obstrucción Tos

Laingoespas No Si No No Si No



mo

Sistema Cardiovascular

Presión

arterial ↓ ↑ ↓ ↓↑ ↓ ↓

Frecuencia

Cardiaca ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓

Gasto

Cardiaco ↔ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓

Arritmias ↔ Si ↔ Bloqueo

AV ↔ ↔

Paro

cardiaco ↓ Si Si Si Si Si

Sistema Gastrointestinal

Nauseas y

Vómito Si Si Si Si Si No

Apetito ↔ ↓ ↔ ↔ ↔ ↔

Motilidad

intestinal ↓ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔

Sequedad

mucosas Si No No Si No No

Sistema Nervioso Central

Conciencia ↓ Disociada ↓ ↓ ↓ ↓

Tono

muscular ↑ ↑ ↓ ↔ ↓ ↓

Disforia Si Si No No Si No

Desorientaci

ón Si Si Si Si Si Si

Convulsione

s No Si ↔ No No No

Agitación Si Si Si Si Si No

Otras Temblor Alucinacion Cefalea Mareo Mareo Alucinacion

Síntomas oculares

Visión Si Si No No No No



borrosa

Presión

ocular

↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↓

Nistagmus No Si No No No No

Otros Miosis

pupilar

Diplopia _ _ _ _

Reacciones Locales

Irritación No Si Si No Si Si

Dolor No Si Si No No Si

Flebitis No No No No No Si

Síntomas Generales

Retención

urinaria

Si No No Oliguria No No

Prurito Si No No No No No

Temperatura ↑ ↔ ↔ ↔ ↓ ↓ Adicción ↑↑ ↑ ↑ ↔ ↔ ↔

Dolor POP ↓↓ ↓↓ ↔ ↑ ↑↑ ↓

Otros

No Alergias Abstinenci

Efecto de

rebote

Alergias

No

Alergias

Acidosis

metabólica ↑

lipidos

DXM = Dexmedetomidina, TPS = Tiopental sódico

↑ = Aumenta, ↓ = Disminuye, ↔ = Sin cambios

Conclusiones

Las indicaciones para usar sedación durante la anestesia regional aumentan todos los días.

Los médicos debemos estar concientes de esta necesidad y prepararnos para enfrentar el

problema de la mejor manera posible.



La sedación mejora la tolerancia del paciente al procedimiento y la satisfacción del mismo

con la atención recibida, pero puede incrementar las complicaciones de la anestesia regional

y por este motivo es necesario extremar las precauciones.

Es obligatorio garantizarle al paciente objetivamente las mejores condiciones para la

sedación, cumplir los requisitos mínimos y respetar las normas de seguridad.

La selección del nivel de sedación deseado, la elección de los medicamentos y de la técnica

de administración, la conducción de la técnica, la vigilancia y el tratamiento de las

complicaciones requiere conocimientos precisos y competencias específicas, además de los

que ya exige la anestesia regional por si misma.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. ACWARTH JP, PURDIE D, CLARK RC. Intravenous ketamine plus midazolam

is superior to intranasal midazolam for emergency paediatric procedural sedation.

Emerg Med J. 2001 Jan; 18 (1): 39 – 45.

2. AL – TAKROURI H, SIDDIQUI MS, MAYHEW JF. Ketamine induced sedation.

Radiology. 2003 Aug; 228 (2): 595.

3. ARD J, DOYLE W, BEKKER A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in

pediatric patients. J Neurosurg Anesthesiology. 2003 Jul; 15 (3) 263 – 6.

4. ARAIN SR, EBERT TJ. The efficacy, side effects and recovery characteristics of

dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation. Anesth

Analg. 1997 Jun; 84 (6): 1318 – 22.

5. BADRINATH S, AVRAMOV MN et al. The use of a ketamine propofol

caombination during monitored anesthesia care. Anesth Analg. 2000 Apr; 90 (4): 858

– 62.

6. BOVILL JG. Mechanisms of intravenous anesthesia. In: White PF, ed. Intravenous

Anesthesia. 1st ed. United States. Williams & Wilkins, 1997: 34 – 40.



7. BURNS R. McCRAE AF, TIPLAYDY B. A comparison of target controlled

therapy with patient – controlled administration of propofol combined with

midazolam for sedation during dental surgery. Anaesthesia. 2003 Feb; 58 (2): 170 – 6.

8. BYOKKOCAK U, OZCAN S, DAPHAN C et al. A comparison of four

intravenous sedation techniques and bispectral index monitoring in sinonasal

surgery. Anaesth Intensive Care. 2003 Apr; 31 (2): 164 – 71.

9. CHEN X, TANG J, WHITE P et al. A comparison of patients state index and

bispectral index values during the perioperative period. Anesth Analg. 2002 Dec; 95

(69: 1969 – 74.

10. DENG XM, XIAO WJ, LUOMP et al. The use of midazolam and small dose

ketamine for sedation and analgesia during local anaesthesia. Anesth Analg. 2001

Nov; 93 (5): 1174 – 7.

11. FREY K, SUKHANI R, PAWLOSKI J et al. Propofol versus propofol – ketamine

sedation for retrobulbar nerve block: comparison of sedation quality, intraocular

pressure changes and recovery profiles. Anesth Analg. 1999 Aug; 89 (2): 317 – 21.

12. FRIZELLE HP, DURANTEU J, SAMII K. A comparison of propofol with a

propofol – ketamine combination for sedation during spinal anesthesia. Anesth

Analg. 1997 Jun; 84 (6): 1318 – 22.

13. GABRIEL JS, GORDIN V. Alpha 2 agonist in regional anesthesia and analgesia.

Current Opinion in Anesthes. 2001; 14: 751 – 753.

14. GIOVANNITTI JA, HENTELEFF HB, BENNETT CR. Cardiorespiratory

effects of meperidine, diazepam and methohexital for concius sedation. J oral

maxillofac surg. 1982 Feb; 40 (2): 92 – 5.

15. GLASS PS, BLOOM M, KEARSE L et al. Bispectral analysis measures sedation

and memory effects of propofol, midazolam, isofluorane and alfentanil in healthy

volunteers. Anesthesiology. 1997 Apr; 86 (4): 836 – 847.

16. HARPER N, DUNKLEY C, HUME D. Sedation using remifentanil. Anaesthesia.

2003 Feb; 58 (2): 197 – 8.

17. HOBBS WR, RALL TW, VERDOORN TA. Hipnóticos y sedantes; etanol. En:

Goodman y Gilman, ed. Las bases farmacológicas de la terapeutica. 8va ed. Mexico

DF. McGraw – Hill, 1996: 385 – 408.

18. HOLZMAN RS. Anestesia and Sedation for Procedures Outside the Opering

Room. In: SMITH´S. Anesthesian for Infants and Children. 6th ed. United States.

Mosby, 1996: 693 – 706.



19. IBRAHIM AE, GHONEIM MM, KHARASH ED et al. Speed of recovery and

side effect profile of sevofluorane sedation compared with midazolam.

Anesthesiology. 2001 Jan; 94 (1): 87 – 94.

20. JACOBI J, GUILLES L, DOUGLAS B et al. Clinical practice guidelines for the

sustained use of sedatives and analgesic in the critically ill adult. Crit Care Med. 2000.

30 (1): 119 – 136.

21. KEARSE L, ROSOW C et al. Bispectral analysis of the encephalogram predicts

concious processing of information during propofol sedation and hypnosis.

Anesthesiology. 1998 Jan; 88 (1): 25 – 34.

22. KRAUSS B, GREEM SM. Sedation and analgesia for procedures in children. Nejm

2000 Mar; 342 (13): 938 – 45.

23. KRENN H, DEUSH E, JELLINEK H et al. Remifentanil or propofol for sedation

duering carotid endarterectomy under cervical plexus block. Br J Anaesth. 2002 Oct;

89 (4): 637 – 40.

24. KOCH ME, KAIN ZN, STANLEY CA et al: The sedative and analgesic sparing

effect of music. Anesthesiology 1998; 89:300-308 .

25. LAUWERS M, CAMU F, BREIVIK H et al. The safety and effectiveness of

remifentanil as an adjunt sedative for regional anesthesia. Anesth Analg. 1999 Jan; 88

(1): 134 – 40.

26. LEPAGE C, DROLET P, GIRARD M. Music decreases sedative requirements

during spinal anesthesia. Anesth Analg. 2001; 93.

27. LITMAN RS. Concious sedation with remifentanil and midazolam during brief

painful procedures in children. Arch Pediatric Adolesc Med. 1999 Oct; 153 (10): 1085 –

8.

28. LUI J, SINGH H, WHITE PF. Electroencephalogram bispectral analysis predicts

the depth of midazolam – induced sedation. Anesthesiology 1996 Jan; 84 (1): 64 – 9.

29. MACKENZIE N. Sedation during regional anaesthesia: indictions, advantages and

methods. Eur J Anaesth suppl. 1996 Jul; 13: 2 – 7.

30. MALVIYA S, VOEPEL – LEWIS T, TAIT AR et al. Depth of sedation in children

undergoing computed tomography: validity and reliability of the university of

Michigan sedation scale. Br J Anaesth. 2002 Feb; 88 (2): 241 – 5.



31. MARSHALL BE, LONGNECKER DE. Anestésicos Generales. En: Goodman y

Gilman, ed. Las bases farmacológicas de la terapeutica. 8va ed.Mexico DF.

McGraw – Hill, 1996: 327 – 349.

32. MOFERO RF, CLARK LD, TOLAN MM et al. The effects of small dose

ketamine on propofol sedation: respiratory, postoperative mood, perception,

cognition and pain. Anesth Analg. 2001 Jun; 92 (6): 1465 – 9.

33. NORDSTROM O, POTEMKOWSKI A et al. Local anaesthesia and propofol

fentanyl sedation for carotid artery surgey. Acta anesthesiol Scand. 1996 Jul; 40 (6): 724

– 8.

34. OSTLUND A, LINNARSSON D. Responses of respiratory drive and breathing

pattern to inspiratory loading during nitrous oxide and isofluorane sedation. Acta

Anaesthesiol Scand. 1998 Oct; 42 (9): 1043 – 9.

35. Practice guidelines for sedation and analgesia by non anesthesiologist: Un updated

report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on sedation and

analgesia for non Anesthesiologist. Anesthesiolgy 2002; 96: 1004-1017.

36. REWARI V, MADAM R, KAUL HL et al. Remifentanil and propofol sedation for

retrobulbar nerve block. Anaesth Intensive Care. 2002 Aug; 30 (4): 433 – 7.

37. RUDNER R, JALOWIECKI et al. Concious analgesia/sedation with remifentanil

and propofol versus total intravenous anaesthesia with fentanyl, midazolam and

propofol for outpatient colonoscopy. Gastointest Endosc. 2003 May; 57 (6): 657 – 63.

38. SCHER OS, GITLIN MC. Dexmedetomidine and low dose ketamine provide

adequate sedation for awake fiberoptic intubation. Can J Anaesth. 2003 Jun – Jul; 50

(6): 607 – 10.

39. SCHÜTTLER J, ZSIGMOND EK, WHITE PF. Ketamine and its isomers. . In:

White PF, ed. Intravenous Anesthesia. 1st ed. United States. Williams & Wilkins,

1997: 171 – 185.

40. SERVIN FS, RAEDER JC, MERLE JC et al. Remifentanil sedation compared with

propofol during regional anaesthesia. Acta Anaesth Scand. 2002 Mar; 46 (3): 309 –

15.

41. STRACHAN AN, EDWARDS ND. Randomized placebo – controlled trial to

asses the effect of remifentanil and propofol on bispectral index and sedation. Br J

Anaesth. 200 Apr; 84 (4): 489 – 90.


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42. THEILEN HJ, ADAM S, KUHLISH E et al. Progressive electroencephalogram

frequency deceleration despite constant depth of propofol – induced sedation. Crit

Care Med. 2002 Aug; 30 (8): 1919 – 20.

43. TWERSKY RS, HARTUNG J, BERGER BJ et al. Midazolam enhances

anterograde but no retrograde amnesia in pediatric patients. Anesthesiology. 1993; 78:

51 – 55.

44. VARDI S, SALEM Y, PADEH S et al. Is propofol safe for procedural sedation in

children? A prospective evaluation of propofol versus ketamine in pediatric critical

care. Crit Care Med. 2002 Jun; 30 (6): 1231 – 6.

45. WHITE PF, SMITH I. Propofol. In: White PF, ed. Intravenous Anesthesia. 1st ed.

United States. Williams & Wilkins, 1997: 111 – 141.

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SEDACIN EN ANESTESIA REGIONAL - scare … · procedimientos se hacen bajo anestesia general o sedación, hecho muy frecuente en la practica, pero no existen reportes en este sentido,