Segurança do Paciente Segurança na prescrição, uso e Administração de Medicamentos Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul Enfª Ma. Janaina

Segurança do Paciente

Segurança na prescrição, uso e Administração de Medicamentos

Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas


PROQUALIS

Criado em 2009

Produção e divulgação informações sobre qualidade e segurança do paciente

Está vinculado a FIOCRUZ e MS

“Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”

EA provocaram a morte de 44.000 a 98.000/ano nos EUA

(KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 1999)

Eventos Adversos (EA) – incidentes que provocam danos

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)


Estudo 58 hospitais (5 países latino – americanos)Prevalência EA 10,5%

(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011) Fonte: google/imagens



Clinical Advisory Board, 2005


30% dos EA associados a óbito(WILSON et al., 2012)

50% a 60% dos EA são evitáveis (ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011; GALLOTTI, 2004; MENDES et al., 2009;

PORTO et al., 2010; WILSON et al., 2012)


Em 2008, o custo estimado para o tratamento de danos aos pacientes nos Estados Unidos foi de US$ 17,1 bilhões

(VAN DEN BOS et al., 2011)

Apesar de ser uma estratégia bastante polêmica, o não ressarcimento aos serviços de saúde dos procedimentos relacionados a eventos evitáveis vem sendo adotado nos Estados Unidos.

(MILSTEIN, 2009)


Brasil - o valor médio pago aos pacientes vítimas de EA é 200,5% superior aos pacientes sem EA

(PORTO et al., 2010)

pacientes internados nos EUA estão sujeitos a um erro de medicação por dia

No mínimo 400 mil EA evitáveis por ano(ASPDEN et.al, 2007)

Estima-se que os erros com medicação provoquem mais de 7000 mortes/ano nos EUA

(PHILLIPS DP; CHISTENFELD N; GLYNN LM, 1998)


Erros de Medicação

processo complexo que envolve várias etapas

Tipos de erros envolvidos no processo:

Erros de prescrição; Erros de dispensação; Erros de administração; Erros de monitoramento das reações.

(AMERICAN SOCIETY OF HOSPITALS PHARMACISTS, 2003)


Medicação

39% no ato da prescrição;

12% na transcrição do pedido médico;

11% na dispensação;

38% na administração dos medicamentos


Erros de Medicação

HU dos EUA 321 relatórios de erros de medicação

72,5% erros de prescrição 14,6% erros de administração 6,6% erros de dispensação 6,3% erros de transcrição

(WINTERSTEIN, 2004)


EUA (2 anos) 1010 erros de medicação notificados

30% erros de prescrição 24% erros de dispensação 41% erros de administração

(MILLER et al, 2007)

BRASIL Minas Gerais 7174 medicamentos potencialmente perigosos Identificados em 4026 prescrições ( 456) pacientes

erros de 44,5% na média (3,3 erros por prescrição) erros de concentração omissão da forma terapêutica e via de administração Prescrição pouco legível Taxa de infusão duvidosa

(ROSA et al, 2009)



São Paulo/SP


Bonito/MS


Campo Grande/MS

Principais fatores envolvidos nos erros de medicação: Excesso de trabalho; Falta de atenção durante os processos; Falhas na comunicação; Falta de informação sobre o paciente; Dificuldade de acesso a informações sobre o medicamento; Fatores ambientais; Fatores Individuais.

(NICHOLS et al, 2008; ROUGHEAD; SEMPLE, 2009)


Segurança do paciente no Mundo e no Brasil

2004 - OMS Aliança Mundial para Segurança do Paciente

2013 – Portaria MS nº 529, 1º de abril de 2013 – instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente

2013 – RDC ANVISA nº 36, 25 de julho de 2013 – institui ações para segurança do paciente em serviços de saúde. Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde


http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fqualidadeesegurancadopaciente.blogspot.com%2F2014%2F09%2Fola-todos.html&ei=7gFeVfTYDcn2gwSa4oH4CA&bvm=bv.93756505,d.eXY&psig=AFQjCNHZ56_Rcw8NyeuQkGaQd-GwtPpfMw&ust=1432310532705346


Gerenciamento de Risco

Pró Ativa

Reativa




Pró Ativa

Reativa




1. Pró Ativa – Revisão dos processos de trabalho




Farm. Luiz Carlos C. de Moura Jr

Porque as falhas acontecem? ...

errar é humano ...

fazemos atividades de alta complexidade ...

trabalhamos em ambientes potencialmente fatais ...

nos desafiamos ...

a assistência a saúde é vista como arte e não como ciência



Gerenciamento de Risco - Medicamentos

1. Revisão dos processos de trabalho

Prescrição Médica Dispensação Preparo e Administração



Prescrição Médica

Prescrições legíveis Completas (paciente, data, medicamento, dose,

forma farmacêutica, instruções de uso correto e CRM do prescritor)

O prescritor deve considerar: idade, peso, alergias....uso de outras drogas...

Nome genérico Evitar abreviaturas Evitar decimais (0,5g escrever 500mg)



Prescrição Médica

Expressar peso, volume e unidades Enfatizar diferenças ( Dopamina x DOBUtamina) Evitar prescrição verbal Avaliar a possibilidade de prescrição eletrônica Proporcionar informações sobre o tratamento aos

pacientes



Dispensação

Armazenar em locais diferentes medicamentos que possam causar erros

Organizado Conferência de estoque periódica Manter prescrição junta ao processo Rótulos com lembretes Avaliar a informatização na conferência final



Preparo e Administração(última barreira de prevenção)

Principais erros desta etapa Medicamento incorretamente formulado (reconstituição ou

diluição incorreta, associação de medicações incompatíveis)

Armazenamento inadequado Falha na Técnica asséptica Identificação Incorreta Escolha inapropriada de dispositivos de infusão Via diferente da prescrita Local errado Velocidade de infusão incorreta....



Preparo e Administração

Normas padronizadas 9 certos Adotar dupla checagem Treinamento Local adequado para preparo (sem fatores de

distração) Armazenar adequadamente e rotular

adequadamente Realizar o preparo imediatamente antes da infusão



Preparo e Administração

Disponibilizar aos profissionais informações farmacológicas

Ter habilidade na mensuração de cálculos Padronizar bombas de infusão Levar a medicação em bandejas evitando misturar

drogas de diferentes pacientes Fazer identificação positiva do paciente Realizar o registro de Enfermagem imediatamente

após a administração do medicamento




2. Avaliação externa

Acreditação Hospitalar

Inspeção Sanitária




3. Metas e Campanhas Internacionais



http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.hse.rj.saude.gov.br%2Fprofissional%2Fboletim%2Fbol46%2Fepedit.asp&ei=nAFeVeKzH4eWNofrg4gM&bvm=bv.93756505,d.eXY&psig=AFQjCNHZ56_Rcw8NyeuQkGaQd-GwtPpfMw&ust=1432310532705346


Empoderamento do Paciente



4. Instituir Cultura de Segurança

Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS




5. Protocolo e Diretrizes Clínicas




Pró Ativa

Reativa




Reativa

Notificação e investigação: Eventos Adversos Graves (principalmente os que levaram a

óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro)




Reativa

Notificação e investigação: Dos Never Events

Cirurgia em local errado retenção não intencional de corpo estranho pós cirurgia perda de amostra biológica insubstituível (biópsia) úlcera por pressão estagio III e IV....




Reativa

Notificação e investigação: Eventos Adversos (os que levaram a óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro)



Coleta de dados e compartilhamento das informações

Estabelecimento de padrões

Investigação das falhas no padrão de cuidados

Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS

Processo de Investigação

Formar a Equipe


Processo de InvestigaçãoAnálise de Causa Raiz Reunir informações e evidências



Fatores Contribuintes

Paciente (existência de co morbidades...)

Individuais da equipe (sobrecarga de trabalho...)

Tarefas (diretrizes desatualizadas...)

Comunicação (comandos verbais ambíguos...)

Educação e Treinamento (Não dispõe de treinamento...)

Equipamentos e Recursos (Falta...)

Condições de trabalho (disponibilidade, obsoletos...)

Organização e Estratégia (contratos terceirização...)


Processo de InvestigaçãoDeterminar causas e eventos relevantes


Ferramenta dos cinco Por quês??

Demora cesariana e a criança nasceu complicações → anestesista demorou para chegar → pode-se chegar a vários fatores como: número reduzido de profissionais, falha na comunicação...


Fator Contribuinte Relevante - Plano de Ação / Melhoria

Método PFEA ( Planeje, Faça, Estude e Aja) PDSA ( Plan, Do, Study end Act)

A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.

Albert Einstein(1879-1955)

Obrigada

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