Derleme

SEKONDER HİPERTANSİYON Dr. Taner Akyol

Gata İç Hastalıkları ABD

Dr. Volkan İnal

Gata İç Hastalıkları ABD

Dr. Özgür Kartal

Gata İç Hastalıkları ABD

Dr. Kıvılcım Ertürk

Gata İç Hastalıkları ABD

Dr. Mehmet Karaduman

Gata İç Hastalıkları ABD

Yrd. Doç. Dr. Levent Yamanel

Gata Dahiliye Yoğun Bakım Kliniği

Hipertansiyon, sistolik kan basıncının (SKB) 140 mmHg veya diyastolik kan basıncının (DKB) 90 mmHg üstünde olması olarak tanımlanmaktadır. "Primer ve sekonder hipertansiyon" olarak sınıf­landırılır. Hipertansiyonlu vakaların %90'ından fazlasında altta yatan bir neden tespit edileme­mektedir (primer hipertansiyon).

Altta yatan bir neden gösterilebildiğinde ise se­konder hipertansiyondan söz edilir. Sekonder hi­pertansiyonun değişik tiplerinin görülme sıklığı çalışılan popülasyonun yapısına bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Genel popülasyonda sekonder hipertansiyon sıklığını gösteren veriler yeterli olmamakla birlikte %5-10 civarında bildi­rilmiştir. Öte yandan ayrıntılı değerlendirilmelerin yapıldığı referans merkezlerinde %32'ye varan daha yüksek oranlar bildirilmektedir. Sekonder sebepler içinde en önemli yeri renal

parankimal ve renovasküler hastalıklar tutmak­tadır. Ardından aort koarktasyonu ve endokrin se­bepler gelmektedir. Nedenin saptanarak ilaç ya da cerrahi yolla tedavi edilmesi ile hipertansiyo­nun düzeltilebilir olması etiyolojiyi ortaya koya­bilme çabalarına özel bir önem kazandırmaktadır. Bununla beraber zaman ve maliyet etkinliği tüm hastaların özel tetkiklerle incelenmesini gerektir­memektedir. Özel tetkikler ancak klinik değerlen­dirme bir sebebe işaret ediyorsa uygulanmalıdır.

Hipertansiyonlu hastanın klinik değerlendirilmesi

Hipertansiyon tanısı kesinleşen bir hastanın baş­langıçtaki klinik değerlendirilmesinde şu üç un­sur açıklığa kavuşturulmalıdır:

1. Hastada hipertansiyona neden olan sekonder bir sebep var mıdır?

2. Hipertansiyonun hedef organ hasarı var mıdır? Hasar varsa derecesi nedir?

20

3. Kardiyovasküler risk faktörleri ve eşlik eden

hastalıklar var mıdır?

JNC-VTda hipertansiyon nedenlerinin araştırılma­

sı için ilave tanısal işlemlerin kimlerde yapılması

gerektiği aşağıdaki şekilde belirlenmiştir.

• Yaşı, öyküsü, fizik muayenesi, yüksek kan ba­

sıncının şiddeti veya ilk laboratuvar bulguları

bu tür nedenleri düşündüren hastalarda,

• İlaç tedavisine kan basınçları kötü cevap veren

hastalarda.

• İyi kontrollü hipertansiyon olup. kan basınçla­

rı yükselmeye başlayan hastalarda.

• Evre III yüksek kan basınçlılarda (JNS VU'de

evre III kaldırılmıştır)

• Hipertansiyonu ani olarak başlayan hastalarda

mi. alkol ve sigara alışkanlıkları öğrenilmelidir.

Ailede hipertansiyon ve böbrek yetersizliği olan

kişilerin bulunup bulunmadığı, esansiyel hiper­

tansiyona yatkınlığı nedeniyle sorulmalıdır. Çar­

pıntı, kilo kaybı, iştah artması, tremor, terleme

gibi yakınmalar hipertiroidiyi; yorgunluk, soğuğa

dayanıksızlık, ödem, kilo alma gibi yakınmalar

ise hipotiroidiyi düşündürür. Ataklar halinde olu­

şan çarpıntı, baş ağrısı, yüzde ateş basması feok-

romasitomayi: saç dökülmesi, gövdesel şişman­

lama, akneler Cushing sendromunu akla getirir.

Letarji ve kas güçsüzlüğü genellikle hiperaldos-

teronizime sekonder gelişen metabolik olaylara

bağlıdır.

Hastalarda böbrek hastalığı bulunup bulunmadı­

ğı derinlemesine sorgulanmalıdır. Pollaküri. poli-

Yüksek Kan Basıncının ikincil Nedenleri

I. Sistolik ve diyastolik hipertansiyon

1. Böbrek nedenliler

2. Endokrin nedenler

3. Alkol, ilaçlar ve diğer maddeler

4. Nörolojik hastalıklar

5. Akut stres

6. Gebelik

7. Aort koarktasyonu

8. İntravasküler volüm artması

II. Sistolik hipertansiyon

A. Kalp debisinin artması

1. Aort yetersizliği

2. A-V fistül. DA açıklığı

3. Tirotoksikoz

a. Paget hastalığı

5. Beriberi

6. Hiperkinetik dolaşım

B. Aorta esnekliğinin bozulması

Öykü; hasta önceden hipertansiyon olduğunu

biliyorsa hastalığın ne zaman başladığı, kan ba­

sıncı seyri, en yüksek ölçülen değerleri, kullandı­

ğı antihipeıtansif ilaçları ve o ilaçlara ait ortaya

çıkabilecek yan etkiler sorgulanmalıdır. Hastanın

kan basıncının yükselmesine neden olabilecek

ilaç kullanımı (oral kontraseptifler. glukokoıtiko-

itler, nazal dekonjestanlar, sempatomimetikler)

ya da antihipeıtansif tedavinin etkinliğini azalta­

bilecek NSAİ ajan kullanımı sorulmalıdır.

Beslenme alışkanlıklarının da sorgulanması

önemlidir. Öncelikle tuz ve doymuş yağ tüketi-

üri. noktüri, hematüri, ödem, oligüri, anüri, tek­

rarlayan üriner enfeksiyonlar, taş hastalığı, geçi­

rilmiş glomerülonefrit, ailede böbrek yetersizli­

ğinden ölenlerin olup-olmadığı öğrenilmelidir.

Bayanlarda gebeliklerinde yaşanan sorunlar öğ­

renilmelidir.

Hedef organ hasarını ortaya çıkaracak sorgula­

mada kardiyovasküler yakınmalar ortopne, efor

dispnesi, çarpıntı, göğüs ağrısı dikkatlice araştırıl­

malıdır. Serebrovasküler hastalık öyküsünde sen-

kop atakları, parastezi, uyuşma, ekstremitelerde

güçsüzlük, dengesizlik, baş dönmesi, kusma gibi

DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 21

Derleme

yakınmaların varlığı sorgulanmalıdır. Otonom si­nir sisteminin stabil olmaması ile karakterize olan semptomlar hipertansif hastalarda daha fazla gö­rülmektedir. Bunlar içinde senkop, ortostatik hi­potansiyon, tremor, anormal terleme, görme bo­zukluğu, depresyon, azalmış libido, taşikardi ve ateş basması sayılabilir.

Ani başlayan, tedaviye dirençli ve ileri yaştaki hastalarda renovasküler hipertansiyon düşünül­melidir. Bu nedenle öyküde sigara kullanımı, hi-perlipidemi. hipopotasemiye ait halsizlik, yor­gunluk gibi semptomların ve yaygın aterosklero-za ait angina pektoris ve kladikasyo-intermittan gibi perifer arter hastalığında görülen yakınmala­rın eşlik etmesi renovasküler hastalığı kuvvetle düşündürmelidir.

Hastalar uyku apne sendromu açısından da sor­gulanmalıdırlar. Bu hastalar aşırı uyku ya da uy­kusuzluktan yakınırlar. Bazen kişi klinik özellik­lerin farkına varmaz, çevresindeki kişiler bazı bulguları fark eder. Uyku sırasında sık obstrüksi-yona uğruyorlar mı? Gürültülü horlama, sabah baş ağrısı, uyandığında ağız kuruluğu olup olma­dığı öğrenilmelidir. Hastanın kan basıncı kontro­lünü güçleştirecek olan ruhsal durumu ve ailesi ile ilgili sorunları da araştırılmalıdır.

Fizik muayene: İki kol arasında 10 mmHg'dan fazla fark bulunması, bacaktan yapılan ölçümün kola göre daha düşük olması genç hastalarda aort koarktasyonunu düşündürmelidir. Aynı bul­gu sistemik vaskülitli hastalarda ve ileri yaşlı has­talarda subklavian arterde aterosklerotik plak varlığında da görülebilir. İnspeksiyonda kızarmış yüz görünümü vazomotor instabilite ve alkoliz­mi; yüzde ve konjuktivalarda solukluk, kirli sarı renkte cilt, ağızda üremik koku ve ödem konik böbrek hastalığını; aydede yüz, frontal saç dökül­mesi, gövdesel obezite, karında mor strialar Gus­hing Sendromunu; gözlerde ekzoftalmi ve canlı bakışlar hipertiroidiyi düşündürür. Yüz çizgileri­nin silinmesi, sivri burun sklerodermayi; yüzde kelebek şeklinde döküntü sistemik lupus erite-matozisi (SLE) akla getirmelidir.

Boyun muayenesinde boyun damarlarının os-kültasyonu ve palpasyonu yanında tiroid pal-pasyonu önemlidir. Genç hastalarda prekordi-umda ve midskapular bölgede duyulan kaba sistolik üfürümle birlikte iki kol arasında basınç farkı ve bacaktan ölçülen kan basıcının daha düşük olması aort koarktasyonunun bulguları­dır. Genç kişilerde oluşan hiperdinamik veya hi-perkinetik dolaşım sendromuna hipertansiyon eşlik edebilir. Bu durumda genellikle labil. sis­tolik hipertansiyon, taşikardi ve sistolik üfürüm vardır. Aynı bulgular hipertiroidi gibi endokrin hastalıklarında da görülebilir.

Böbrek yetersizliği ve SLE olgularında, kalpte pe-rikardiyal frotman duyulabilir. Akciğer bazallerin­de seslerin azalması, kostofrenik sinüslerin kapa­lı olması hipervolemik durumları (kalp yetersizli­ği, nefrotik sendrom, böbrek yetersizliği) veya plevral tutulumun olduğu vaskülitleri ve kollagen doku hastalıklarını düşündürür.

Hipertansiyonda tıkayıcı arter hastalıkları önemli komplikasyonlardan biridir. Yetişkinlerde genel­likle ateroskleroza ikincil gelişmektedir. Bu ne­denle karotis, subklavian, aksiller ve periferik ar­terler, abdominal aorta, renal ve femoral arterler dikkatlice dinlenmelidir. Genel olarak üfürümün diyastolik komponentinin duyulması veya trill'in olması sıkı bir darlık olduğunu düşündürür.

Karında duyulan sistolik üfürüme diyastolik üfü­rüm eşlik etmiyorsa ve oturur veya yan yatar po­zisyonda kayboluyorsa genellikle klinik önemi yoktur. Renal arter darlığında periumblikal bölge­de ve sırtta paravertebral bölgede diyastolik kom-ponenti de bulunan sistolik üfürümlerin duyulma­sı tanı için önemlidir. Alt ekstremite nabızlarının alınamaması aort koarktasyonunu, tıkayıcı arter hastalıklarını, aort disseksiyonunu ve Takayasu Arteriti gibi sistemik vaskülitleri akla getirmelidir.

Böbreklerin iki taraflı palpe edilmesi polikistik böbrek hastalığını; tek ya da iki taraflı palpasyo­nu ise hidronefroz ve böbrek tümörlerini düşün­dürür. Nadiren feokromasitoma olgularında da kitle palpe edilebilir. Yine aort anevrizması da

22

palpe edilebilir. Karında asit bulunması ve perife-rik ödem varlığında böbrek yetersizliği ve nefro-tik sendrom olası tanılardandır.

Pretibial ve premalleolar gode bırakan ödem var­

lığında nefrotik sendrom, böbrek yetersizliği,

kalp yetersizliği ekarte edilmelidir. Gode bırak­

mayan miksödem olguları hipertansiyon ile bir­

likte ise öncelikle hipotiroidi düşünülmelidir. Yi­

ne ekstremite nabızları dikkatlice palpe edilmeli­

dir. Böbrek yetersizliği, hipertansiyon ve ekstre-

mitelerde değişik deri döküntülerinin olması sis-

temik vaskülitleri akla getirir.

Nörolojik muayenede, derin tendon reflekslerin­

de artış hipertiroidiyi, relaksasyon zamanında

uzama ise hipotiroidiyi düşündürür.

• Laboratuvar İncelemeleri

Hipeıtansiyonlu hastalarda etyolojiyi aydınlatmak için öykü ve fizik muayeneden sonra laboratuvar incelemesi yapılmalıdır. Pek çok merkezde her hipeıtansiyonlu hasta için uygulanan rutin incele­me sırasında değişik tetkikler yapılmakla birlikte JNC-VII raporunda şu tetkikler önerilmektedir:

• Tam kan sayımı

• İdrar incelemesi

• Serum kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum, glikoz

• Lipid profili (HDL, LDL ve trigliseriti içermeli)

• Kreatinin klerensi ve günlük protein atılımı

• EKG

Anemi kronik böbrek hastalığının ve diğer kro­nik hastalıkların bir belirtisi olabilir. Polisitemi ise aşırı eritropoetin yapımının oluştuğu polikistik böbrek hastalığına, böbrek tümörlerine, aşırı dozda eritropoetin kullanımına ya da primer po-listemiye bağlı olabilir. Aterosklerozlu hastalarda eosinofili olması atheroembolik böbrek hastalığı­nı veya periferik vasküler hastalığı düşündürür.

İdrar dansitesinin izostenürik (1010) olması renal yetersizliği ya da konsantrasyon defektini; prote-inüri, eritrosit ve eritrosit silendirleri glomerüler

patolojileri akla getirir. Yine idrar sedimentinde granüler ve hyalin silendirlerin varlığı renal pa-rankimal hastalıkları düşündürür. Basit idrar ana­lizinde proteinüri saptanırsa 24 saatlik idrar top­lanarak günlük protein kaçağı tespit edilmelidir. Bu hastalarda serum total protein ve albumin dü­zeyi de belirlenmelidir. Mikroalbuminüri (30-300 mg/gün albumin atılımı) esansiyel hipeıtansiyon­lu hastalarda normale göre daha sık görülmekte­dir. Mikroalbuminürisi olan nondiabetik hastalar­da koroner arter hastalığı, periferik vasküler has­talık ve ölüm oranı artmıştır. Diabetik hastalarda ise mikroalbuminüri oluşması diyabetik nefropa-tinin başlangıç evresinde olduğunu gösterir.

Tedavi edilmemiş hipertansif hastada serum po­tasyum düzeyinin <3.5 mEq/L ve idrar potasyu­munun > 40 mEq/gün olması halinde aldosteron fazlalığı akla gelmelidir. Bu durumda plazma re­nin aktivitesine bakılmalıdır.

Eğer renin düzeyi düşükse primer aldostero-nizm, renin düzeyi yüksekse renin sekrete eden tümör veya daha sık olasılıkla renovasküler hi­pertansiyon düşünülmelidir. Hipopotaseminin diüretik tedavisine de bağlı olabileceği akılda tutulmalıdır.

Minerolokortikoid fazlalığına neden olabilen Cushing sendromu gibi olgularda da serum po­tasyumu düşebilir, hipertansif hastalarda hiper-potasemi olması halinde, böbrek yetersizliği, di­abetik hastalarda sık rastlanılan hiporeninemik hipoaldosteronizm olasılığı ekarte edilmelidir.

Hipertansiyon tedavisi için kullanılan ACE inhibi-

törleri, AT II antagonistleri. potasyum tutucu di-

üretikler ve beta blokerler hiperpotasemiye ne­

den olabilirler. Hiperkalsemi varsa hiperparatiro-

idiye yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır.

Serum kolesterol düzeyinin özellikle düşük dan-

siteli lipoproteinlerin (LDL kolesterol) artışı, yük­

sek dansiteli lipoproteinlerin (HDL kolesterol) ise

azalması kalp hastalıkları için risk faktörüdür. Hi­

pertansiyon varlığında LDL kolesterol < 130

mg/dl tutulmalıdır. HDL kolesterol < 35 mg/'dl ol­

ması da bağımsız bir risk faktörüdür. Dislipidemi-

DİRİM/ Temmuz-Ağustos 2004 23

Derleme

si olan hastalarda ilaç seçimi yaparken bu nokta­ya dikkat edilmelidir (diüretikler ve beta-bloker-ler kolesterol ve trigliseritleri artırabilirler). Ate-roskleroz patogenezinde trigliseritlerin rolü açık olarak ortaya konmamışsa da normal düzeyde tutulması önerilmektedir.

EKG. koroner arter hastalığı ve sol ventrikül hi-pertrofisini göstermesi açısından her hastada ya­pılması gereken incelemedir. Sol ventrikül hipert-rofisi miyokard infarktüsü, inme ve mortalite açı­sından önemli bir risk faktörüdür. EKG'de voltaj kriterleri ve ST segmentinde depresyon gibi bul­gular sol ventrikül hipertrofisini destekler. Hafif-orta dereceli hipertansiyonlu hastaların %3-8'inin EKG'sinde sol ventrikül hipertrofisi saptanmıştır.

Hipertansiyonlu hastanın klinik değerlendirilme­sinde; öykü, fizik muayene ve tüm hipertansi­yonlu hastalarda rutin istenmesi gereken labora-tuvar tetkikleri sekonder bir sebebe işaret ediyor­sa, hasta düşünülen ön tanıya yönelik özel tet­kiklerle incelenmelidir.

1. Renovasküler Hipertansiyon

Renovasküler hipertansiyon (RVH), sekonder hi­pertansiyonun düzeltilebilir önemli bir nedenidir. Renovasküler hastalık her zaman hipertansiyon

ile birlikte olmayabilir. O nedenle renovasküler hastalık sıklığı renovasküler hipertansiyondan daha fazladır. Tüm hafif ve orta hipertansiyon va­kalarının %1'inden daha azını oluşturmaktadır (1). Bununla beraber akut. ciddi ve inatçı hiper­tansiyonlu hastalarda bu hastalığın insidansı % 10-45"e kadar yükselir (2, 3, 4, 5). Renovasküler hipertansiyonun iki önemli nedeni vardır. Bunların ilki özellikle genç kadınlarda sık izlenen fibromusküler displazi, diğeri ise yaşlı grupta yaygın aterosklerotik damar hastalığı ile birlikte görülen aterosklerotik renal arter darlığı­dır. Diğer nedenler (anevrizma, emboli, arteritler, anjiom. intrarenal kistler..) ise oldukça nadirdir.

Düşük prevalans göz önüne alındığında hiper­tansiyon saptanan tüm vakaların RVH yönünden test edilmeleri pratik değildir ve pahalıdır. Hangi olguların RVH yönünden test edilmesi gerektiği tam açıklık kazanmamakla birlikte;

A-Klinik şüphe indeksi düşük olan hafif, orta hi-pertansif hastalarda RVH saptama şansı %0.2'den azdır. O nedenle bu grup hastaların eğer RVH lehine yorumlanabilecek klinik ipuç­ları yok ise genellikle RVH yönünden ileri araştırmaları gerektirmez.

Renovasküler hipertansiyonda klinik şüphe indeksleri

A- Düşük (tarama testi önerilmez)

RVH ile uyumlu olabilecek klinik bulguların izlenmediği hafif-orta hipertansiyon

B- Orta (noninvazif test önerilir)

Şiddetli hipertansiyon (diyastolik kan basıncı > 120 mmHg)

Standart tedaviye dirençli hipertansiyon

20 yaş altı ve 50 yaş üstü ani başlangıçlı orta şiddet hipertansiyon

Karında üfürümle birlikte hipertansiyon

Sigara içimiyle birlikte tıkayıcı damar hastalığı veya stabil kreatinin yüksekliğine eşlik eden orta derecede hipertansiyon

C- Yüksek (Genellikle arteriografî gerektirir)

Tıkayıcı damar hastalığı ve progresif böbrek yetersizliği ile komplike olan veya tedaviye dirençli şiddetli hipertansiyon

Grade HI/TV retinopati ile seyreden malign hipertansiyon

ACE inhibitörü sonrası serum kreatinin yükselmesi

Açıklanamayan yeni başlangıçlı kreatinin yükselmesine eşlik eden hipertansiyon

Renal asimetriye eşlik eden orta ya da şiddetli hipertansiyon

24

B-()rta derecede klinik şüphe indeksi taşıyan hasta gruplarında RYH saptama şansı %5-15'tir. O nedenle bu grup olgulara noninvazif çalıs­ına yapılması gereklidir. Bu grupta ulaşılan ne­gatif noninvazif test sonucunun negatif predik-tif değeri %98'dir. Diğer bir deyimle uygulanan noninvazif tarama testi sonucu negatif çıkan hipertansif hastaların %98'i R\'H değildir.

C-Yüksek klinik şüphe taşıyan hasta grubunda ise noninvazif testler yine uygulanabilir. Ancak genel düşünce noninvazif test sonucuna bakıl­maksızın anjiografik çalışmaların bu grup has­talara uygulanması gerektiği şeklindedir. Bu grup hastalarda RYH saptama şansı %31 dola­yındadır (34).

Hipertansiyonun 30 yaşından önce ya da 50 ya­şından sonra ortaya çıkması, ailede yüksek kan basıncı öyküsü olmaması, ani başlaması ve teda­viye dirençli olması, sigara kullanımı, hiperlipide-mi gibi ateroskleroza ait risk faktörlerinin yanın­da anjina pekti iris ve kladikasyo intermittant gibi yaygın aterosklerozda görülen perifer arter hasta­lığına ait yakınmaların eşlik etmesi ve anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEi) ile tedavi edildiğinde plazma kreatinin düzeyinde ani art­ma olması, çok sayıda akciğer ödemi atağı geçi­ren azotemik hipertansiflerde ve obstrüktif üro-pati bulguları olmaksızın hızlı ilerleyen böbrek yetersizliği gelişen hastalar renovasküler hiper­tansiyon düşündürmelidir (6, 7). Karın oskültas-yonunda üfürüm duyulması, göz dibi muayene­sinde retinopati görülmesi renovasküler hipertan­siyondan kuşkulandırır.

Öykü ve fizik muayene ile rutin yapılan tetkikler­de, hipopotasemi ve proteinüri saptanan hastala­ra renovasküler hipertansiyon tanı testleri yapıl­malıdır. RVH tanısında kullanılan testlerin bir kıs­mı anatomik anormalliği yani darlık varlığını be­lirlemeye yönelik iken. bir grup test ise fizyolojik anormalliği yani darlığın yüksek kan basıncına sebep olup olmadığını anlamaya yöneliktir.

Dakikalık intravenöz pyelogafi (İVP): Bir böb­

reğin diğerinden daha küçük olması (1.5 cm'den

çok), opak maddenin o tarafta daha geç ve koyu süzülmesi. renal arter stenozunun araştırılmasını gerektirir. İki taraflı renal arter daralmasının tanı­sında bu yöntem yetersizdir.

Plazma renin aktivitesi (PRA): RYH'lı hastaların %80'inde yüksek iken primer hipertansiyonlu va­kaların ancak %25'inde yüksektir. Hipertansif hastayı değerlendirirken yüksek bulunmasının değeri yoktur. Ancak düşük bulunması tarama testleri kullanımının sınırlı olduğu merkezlerde

57 sensitivite ve %66 spesifite ile RYH tanısın­dan uzakla.ştırabilir.

Plazma renin aktivitesi (kaptoprilli): Plazma re­nin aktivitesini uyaran (diüretik. vasodilator, ACE-İ'leri) ya da baskılayan (beta-bloker) ilaçlar kesildikten sonra 25 - 50 mg kaptopril verilerek bir saat sonra plazma renin aktivitesi ölçülür. °/o 150'lik artış renovasküler hipertansiyon tanısında pozitif olarak kabul edilir. Bu testin sensitivitesi: "< "5-100. spesifitesi: %60-95'tir (8).

Böbrek sintigrafısi: Arterinde darlık bulunan böbreğin küçülmüş olduğunu belirlemede ve fonksiyonlarını ölçmede kullanılan bir yöntem­dir. Böbrek kan akımı iki tarafı homojen ise ve her iki böbrekte küçülme var ise düzeltilebilir re­novasküler olasılığı düşüktür. Buna karşın bir ta­rafta kan akımının %40-60 daha iyi olması, iki ta­rafta böbrek konsantrasyonunun ve süzmesinin iyi durumda olması büyük böbrek damarlarından birisinin tutulduğunun göstergesidir. Sensitivitesi ve spesifitesi %75 civarındadır ve İVP ile eşdeğer­dedir. Bu testin değeri ACE inhibitörleri (kaptop­ril) ile uygulandığında daha da artar.

Kaptoprilli renal arter sintigrafisi: Noninvazif bir yöntem olduğundan renovasküler hipertansi­yon düşünülen olgularda tarama testi olarak kul­lanılabilir ancak pahalıdır. Sensitivitesi %80. spe­sifitesi °b90'ın üzerindedir. Renal arter stenozu olan böbreğin fonksiyonunu kaptoprille bozarak normal böbrekler arasındaki fonksiyon farkını belirgin hale getirme esasına dayanan bir testtir. Kaptoprilden sonra radyoaktif maddenin tek ta-

DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 2 5

Oedema

raflı olarak glomerüllerden filtre edilmesinin azalmış ve salgılamanın gecikmiş olarak görül­mesi önemli bir göstergedir. Eğer böbrek yeter­sizliği var ise veya çift taraflı darlıklarda, duyar­lılığı azalmaktadır.

Renal vende renin tayini: Tek taraflı renal arter stenozunda. iskemik tarafta renin salınımındaki artma sonucunda o taraf renal veninde renin dü­zeyi artmış olarak bulunur. Sensitivitesi %80. spe-sifitesi %60'tır.

Abdominal ultrasonografi (US)/Doppler US: Noninvazif bir yöntem ve tekrarlanabilir olması nedeniyle hipertansiyon olgularında sıklıkla kul­lanılmaktadır. US'de iki böbrek büyüklüğü ara­sında fark bulunması renal arter patolojisini dü­şündürebilir. Bilateral küçülmüş böbrekler ise kronik böbrek yetersizliğinin bulgusudur. Renal arter akımının Doppler US ile değerlendirilme­siyle %80-90 oranında renal arter darlığı tanısı konulabilmektedir.

İntravenöz digital "subtraction" anjiografi (IV

DSA): Yen yolu ile opak madde verilerek yapılan inceleme ana böbrek arterlerini göstermede uy­gun bir yöntem olarak düşünülse de, testin du­yarlılık sorunları nedeniyle son yıllarda kullanım dışı kalmaya başlamıştır. Vakaların %10-20" sinde bu yöntemle renal arterlerin görüntülenemediği gösterilmiştir.

Magnetik rezonans (MR) görüntüleme yönte­mi: Noninvazif bir test olması yanında, nefrotok-sik kontrast madde gerektirmeyişi özellikle azo-temik aterosklerotik hastalarda ciddi avantaj sağ­lar. %50'nin üzerindeki darlıkları saptamada du­yarlılığı %100, spesifitesi ise %92 civarındadır.

Selektif renal anjiografi: Böbrek arterleri düze­yinden opak madde verilerek ya da selektif ola­rak renal arteriografi ile böbrek arterinde darlığın gösterilmesi tanıda en güvenilir yöntem olarak kabul edilir. Arteriografik olarak darlığın önemli olduğunun söylenebilmesi için darlığın %75ün üzerinde olması gerekir (9).

Yukarıda sözünü ettiğimiz tarama testlerinden özellikle darlığın fonksiyonelliğini belirleyen test­lerin gücü. darlık çift taraflı ise azalmakta hatta kaybolmaktadır. Çift taraflı önemli darlıklarda sık akciğer ödemi ve ACE inhibitörü kullanımı son­rası kreatinin yüksekliği karakteristik olup. bu va­kalarda noninvazif tarama testlerinin sonucuna bakılmaksızın renal arteriografi yapmak yararlı olacaktır.

2. Renal Parankimal Hipertansiyon

Akut ve kronik böbrek hastalıklarında görülebilir. Akut glomerülonefritte su ve tuz tutulması sonu­cu gelişen hipervolemi hipertansiyonun önce ge­len nedenidir. Oligüri, hematini eritrosit silendir-leri. proteinini periorbital ve pretibial ödem hi­pertansiyona eşlik eden bulgulardır. Su ve tuz kı­sıtlaması ve güçlü bir diüretik (furosemid gibi) sıklıkla tedavi için yeterlidir. Hipertansif ensefalo-pati görüldüğü durumlarda diyaliz gerekli olabilir.

Kronik nefritte nefron sayısında azalma görülür, üre ve kreatinin klerensleri geriler, orta derecede (0,5-2.0 g/gün) proteinini eritrosit ve granüllü si­lendirler görülür. Her iki böbrek de eşit biçimde küçülmüştür. Kronik nefritlerde hipertansiyon­dan hipervolemi sorumludur. Bir kısım olguda ise yüksek renin düzeyleri hipertansiyondan so­rumludur. Abdominal US'de bilateral küçülmüş böbrekler kronik böbrek yetersizliğinin bulgusu­dur. Ayrıca parankim ekojenitenin artması, kor-teksin incelmesi gibi bulgularda renal parankim hastalığını destekler. Polikistik böbrek hastalığı abdominal US ile kolayca tanınır.

3. Feokromositoma

Feokromositoma nadir görülen bir hastalıktır ve tüm hipertansiyon olgularının %0, Tinde görülür (10, 11). Daha çok noradrenalin olmak üzere, adrenalin ve dopamin salgılayan kromaffin hüc­relerinden kaynağını alan tümörlerdir. Genellik­le sürrenal medullada tek ya da çift taraflı olabi­lir. Seyrek olarak kromaffin hücrelerinin bulun­duğu sempatik ganglivonlarda (paraganglioma) görülebilir.

26

Kromaffin tümörler dışında: nöroblastoma. stres hipertansiyonu, nörolojik hastalıklar (spinal kord kesilen, beyin sapı ye serebellum tümörleri) ve eksojen nedenler (kokain, fenilpropanolamin. diğer sempatomimetik ajanların alınması) kate-kolaminlere bağlı hipertansiyona neden olabilen durumlardır.

Feokromasitomaların %10'u extraadrenal kaynak­lıdır, adrenal medulla yerleşimli olanların %10*u bilateral veya multipldir, %10'u maligndir. %10'u çocuklarda görülür ve %10'u cerrahi rezeksiyon sonucu tekrarlar (10'lar kuralı).

Baş ağrısı, terleme ve çarpıntı yakınması tanımla­yan hipertansiyonlu olgularda feokromositoma düşünülmelidir ki olguların %90'ında bu semp­tomlar vardır. Ayrıca açıklanamayan ateş. kilo kaybı, hiperkalsemi veya karbohidrat metaboliz­ması bozuklukları, açıklanamayan sinüs taşikar-disi. ortostatik hipotansiyon ye tekrarlayan arit­miler kuşkuyu artırmalıdır.

Feokromositomada hipertansiyon paroksismal ya da sürekli olabilir. Ciltte solgunluk, görme bu­lanıklığı, papil ödemi, kilo kaybı, poliüri. polidip-si. eritrosit sedimantasyon hızında artma, hiperg-lisemi. psikolojik bozukluklar, dilate kardiyomyo-pati aşırı katekolamin yapımının toksik etkilerine bağlı olarak ortaya çıkabilir (12).

Feokromositomanın iki klinik şekli vardır. Birisi, sadece epinefrin salgılayan tümörlerin neden ol­duğu episozodik hipotansiyon ile seyreder. Diğeri ise hipo ve hipertansiyon ile seyreder (13, la. 15).

Feokromasitomada Laboratuvar:

- Plazma: NA, Adrenalin. Kromogranin A. B. Nö-ropeptit Y

- İdrarda: NA. Adrenalin. MET. VMA

- Uyarıcı testler

- Baskılama testleri

- Görüntüleme yöntemleri: Toraks filmleri. US, BT. MRI. MIBG

İdrar katekolamin ya da yıkım ürünlerinden me-tanefrin ve vanil mandelik asit düzeylerinin ölçül­

mesi tarama testleri olarak kullanılır. Bunlardan metanefrin. değişik maddelerden ve antihipertan-siflerden en az etkilenen metabolittir ve en kolay bakılabilenidir. 2a saatlik idrarda metanefrin kre-atinin oranı en iyi tarama testi olarak bildirilmiş­tir (33). Epizodik hipertansiyon olan hastalarda idrar toplamaya atakla birlikte başlanmalıdır. Kanda epinefrin ve norepinefrin düzeylerine ba­kılır. Eğer normal üst sınırın üç katından fazla ar­tış varsa feokromasitoma düşündürmelidir. İdrarda katekolamin ve metabolit düzeyleri şüp­heli olgularda klonidin ile supresyon testi yapıla­bilir. Oral 0.3 mg klonidin verildikten sonra bazal ve 3 saat sonra plazma katekolamin düzeyi ölçü­lür. Normal kişilerde serbest katekolamin düzey­leri en az %50 düşerken, feokromasitomalı hasta­larda bu düzey değişmez.

Glukagon feokromasitomalı hastalarda katekola­min salgısını artırırken, normal kişilerde artırmaz. Yine IV yolla histamin verilerek de atak oluşturu­labilir ancak geniş bir çalışmada histamin ve glu­kagon stimülasyon testlerine pozitif cevap alına­madığından provakasyon testlerinin anlamlı ol­madığı bildirilmiştir.

Görüntüleme yöntemleri: Tümörün yerinin belirlenmesinde radyolojik tetkikler kullanılır. Tümör lokalizasyonu. biyokimyasal testlerle ka­tekolamin sekrete eden tümör varlığı doğrulan­dıktan sonra yapılmalıdır. Tümörlerin yaklaşık %10'u adrenal bezi dışındadır. Fakat bunların da yine %95'i abdomen içindedir ve ekstraadre-nal tümörlerin %75'i superior ve inferior para-aortik bölgedeki paraganglion dokudadır. Di­ğerleri ise mesane (%10). toraks (%10), baş, bo­yun ve pelvistedir (%5).

Tümörün veri bilgisayarlı tomografi veya MRI (her ikisinin de sensitivitesi %98-100'dür, özgül­lük >%65) ile saptanır. Eğer elimizde klinik ve bi­yokimyasal olarak delil olmasına rağmen BT ve­ya MRI ile görüntüleyememiş isek 123-I-metaio-dobenzylguanidine (MIBG) sintigrafisi veya tüm vücut MRI yöntemleri denenmelidir. Sintigrafinin duyarlılığı %80-90. özgüllüğü %100'dür.

DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 27

Derleme

4. Uyku Apne Sendromu

Genelde uyku esnasında horlayan şişman erkek­lerde görülür (17). Bu hastalar inspirasyon esna­sında dilin ve yumuşak damağın posterior orafa-rinksi tıkamasıyla. uyku esnasında tekrarlayan ap­ne epizotlarına girerler. Diğer özellikleri ise baş ağrısı, gün içinde uyuklama ve yorgunluk, sabah sersemliği, konsantrasyon güçlüğü, kişilik deği­şiklikleri, depresyon, inatçı sistemik hipertansiyon ve hayatı tehdit eden kardiyak aritmilerdir.

Uyku apnesinin düzeltilmesi ile gençlerdeki hi­pertansiyon tedavi olur. fakat yaşlılarda daha na­dir düzelir (19). Bunun sebebi ise altta yatan esansiyal hipertansiyon veya renal hasardır.

5. Primer Hiperaldosteronizm

Primer hiperaldosteronizm (Crohn sendromu) seyrek görülen bir hipertansiyon nedenidir. Tüm hipertansiyon hastalarının yaklaşık %0.Tin­de görülür, bu nedenle her hipertansiyonlu has­tada primer hiperaldosteronizmi araştırmak uy­gun değildir. Ancak açıklanamayan hipopotase-mi, ciddi veya dirençli hipertansiyon, metabolik alkolozisle birlikte olan hipertansiyon vakaların­da araştırılabilir (20).

Primer hiperaldosteronizmden başka hipokale-mi ve hipertansiyon yapan iki majör sebep da­ha vardır: renovasküler hastalık (renin hipersek-resyonu ile beraber anjiotensin II sentezinde ar­tış ve buna bağlı olarak aldosteron düzeyinde artma) ve uygunsuz diüretik tedavisi olmak üze­re. Daha az olarak da Cushing Sendromu. kon-jenital adrenal hiperplazi ve renin sekrete eden tümörler de gözükür.

Tek taraflı sürrenal korteksine yerleşik adeno-mun aşırı aldosteron salgılanmasından oluşabildi­ği gibi. iki taraflı sürrenal hiperplazisi sonucunda da ortaya çıkabilir. İkinci grupta sürrenalde ade­noma rastlanmaz. Primer hiperaldosteronizm ge­nellikle 30-50 yaş arasında ortaya çıkar ve hafif-orta şiddetli hipertansiyona sebep olur.

Bir grup hastada potasyum düzeyi normal olma­sına karşın, sıklıkla yüksek aldosteron düzeyi po­

tasyum kaybına, sodyum tutulmasına ve renin salgılanmasının baskılanmasına neden olur. Poli-üri. polidipsi. kas güçsüzlüğü ve aralıklı paralizi seyrek görülebilen klinik bulgulardır. Diüretik ya da laksatif gibi potasyum kaybına ne­den olan tedavi uygulanmadığı durumlarda sap­tanan hipopotasemi primer hiperaldosteronizmi düşündürmelidir. Diüretik uygulanan ya da dü­şük sodyumlu diyete alınan olgularda plazma re­nin düzeyinde belirgin artış gözlenirken (>3 katı) primer hiperaldosteronizmde bu artış gözlenmez. 4 saat içinde ven yoluyla verilen 2 litre fizyolojik seruma karşın aldosteron salgılanmaması ve 5-10 ng di altına inmemesi tanıyı güçlendirir.

Primer hiperaldosteronizm tanısı konduktan son­ra sebebin sürrenal adenomu mu yoksa hiperp­lazi mi olduğunun ayırt edilmesi gerekmektedir. Sürrenal venlerinden ayrı ayrı alınan kandan al­dosteron düzeyi ölçülür. Her iki vende yüksek bulunması hiperplaziyi. tek taraflı yüksek olması (>10 kat) o tarafta adenomu düşündürür (21).

Bilgisayarlı tomografi ve MRI yöntemleri ile ade-nomun yeri gösterilir. Tek taraflı adenomda seçkin tedavi tümörün cerrahi yolla çıkartılmasıdır. İki yanlı hiperplazi durumunda ise spesifik aldosteron antagonisti olan spironolakton kullanılmaktadır.

6. Gebeliği Önleyici İlaçlar

Kronik oral kontraseptif kullanımı kadınlarda hem sistemik kan basıncını yükseltir hem de kar-diyovasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür. Oral kontraseptif kullanımı kadınlarda sekonder hipertansiyonun en sık sebebidir. Yapılan çalış­malarda yaklaşık olarak ilaç kullanan kadınların %5'inde (ilaç kullanmayan kadınlara göre iki kat daha fazla) görüldüğü ve yüksek doz östrojen kullananlarda kan basıncının ortalama 3-6/2-5 mmHg arttığı bulunmuştur (22).

İlk hamileliğinde hipertansiyon gelişen veya aile öyküsünde hipertansiyon olanlarda daha sık gö­rülür. Genellikle hipertansiyon hafiftir. Bazen ma­lign hipertansiyon da ortaya çıkabilir ve böbrek hasarı oluşabilir (23). Tipik olarak ilaç kesildikten

28

2 ila 12 aya kadar eski kan basıncı düzeyine dö­ner fakat proteinüri devam edebilir (24).

7. Cushing Sendromu

Glukokortikoid hormonların fazla salgılanması, karbohidrat. protein ve lipid metabolizmalarını etkileyerek metabolik bir hastalık olan Cushing sendromuna neden olur. Cushing sendromlu ol­guların %80'inde hipertansiyon vardır. Artan kor-tizol yapımı gerek fizyolojik, gerekse patolojik durumlarda görülür. Fizyolojik hiperkortizolizm. gebeliğin son üç ayında, streste ve egzersiz ya­pan bireylerde görülür. Yüksek kortizolün pato­lojik durumları ise Cushing sendromu ve depres­yon, alkolizm, anoreksi. panik tablo, narkotik yoksunluk gibi bazı psikiyatrik tabloları içerir.

Cushing sendromu. ekzojen ACTH veya gluko­kortikoid alımı ya da bu hormonların endojen olarak fazla salgılanmasına bağlı olabilir. ACTH-bağlı durumlar %85'ini içerir. Hipofizer Cushing hastalığı, Cushing sendromu hastalarının %80'in-den sorumludur. Ektopik ACTH salgılanması, kü­çük hücreli akciğer karsinomu ve intratorasik karsinoid tümörü olan hastalarda görülür. Geri kalan hastalarda pankreas, adrenal veya ACTH salgılayan tiroid tümörleri görülür. Cushing hasta­lığının ortalama ortaya çıkma yaşı 20-30 iken ek­topik Cushing sendromu ve adrenal karsinomun ortaya çıkma yaşı 20 yaş veya altında ve 50-60 yaşlarda olmak üzere çift dağılım gösterir (25).

Sentripedal obezite. yüzde pletora, supraklaviku-lar ve temporal dolgunluk, proksimal kas zayıflı­ğı, kadınlarda menstruasyon bozukluğu, akne ve hirşutizm. stria, el üstündeki derinin incelmesi. hipertansiyon, hiperkolesterolemi. hipertrigliseri-demi, diabetes mellitus. glikoz intoleransı, löko-sitoz. osteoporoz, patolojik kırık, yara iyileşme­sinde bozulma, hipotiroidizm. mental değişiklik­ler, psikolojik bozukluklar gibi hiperkortizolizme ait belirti ve bulgular görülen hastalarda Cushing sendromundan şüphelenilmelidir.

Deksametazon supresyon testi; Saat 23:00'de pe­roral verilen 1 mg deksametazon ve sabah

08:00"de yapılan plazma koıtizol düzeyi ölçümü ile aynı gün 2a saatlik idrarda serbest koıtizol dü­zeyinin ölçülmesi tarama testi olarak uygulanmak­tadır. Plazma kortizolünün baskılanması (plazma koıtizolü<5pg di). 2ü saatlik idrardaki serbest kor­tizolün normal bulunması (serbest koıtizol < 25pg/24 saat) Cushing sendromu tanısından uzak­laştırır. Bu testler normal sınırlarda bulunmazsa Cushing sendromu şüphesi artar ve yalancı pozi­tiflik olup olmadığı diğer testlerle doğrulanır. İki günlük düşük doz deksametazon supresyon testi ile Cushing sendromu olan hasta ile normal kişileri ayırt etmek amaçlanır. Ağız yolu ile her 6 saatte bir 0.5 mg (4x0.5 mg gün) deksametazon 2 gün süre ile verilir ve ikinci gün toplanan 24 sa­atlik idrarda 17 hidroksikoıtikosteroid düzeyi ve­ya serbest kortizol ayrıca plazma koıtizol ve ACTH düzeyi ölçülür. 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyinin normal bulunması (<10 pg 24 saat) veya 24 saatlik idrarda 17 hidroksi-kortiksteroid düzeyinin 2.5 mg 24 saatten dü­şük olması Cushing sendromu tanısından uzak­laştırır (29). Eğer supresyon olmaz ise aynı şe­kilde iki günlük yüksek doz deksametazon sup­resyon testi yapılmalı ve ACTH düzeyine bakıl­malıdır.

İki günlük yüksek doz deksametazon supresyon test; iki gün uygulanan yüksek doz (4x2 mg/gün) deksametazon sonrası sabah plazma kortizolüne bakılması (<5 pg di) veya 24 saatlik idrardaki 17 hidroksikortiksteroid düzeyinin 2,5 mg/24 saatten düşük olması Cushing hastalığı lehine, düşmemiş ise adrenal tümör veya ekto­pik ACTH lehine düşünülür. Gecelik yüksek doz deksametazon testinde ise 8 mg deksameta­zon gece (23:00) verilir ve sonuç iki günlük yüksek doz deksametazon supresyon testi ile aynı şekilde yorumlanır.

CRH stimülasyon testi; Sabah lpg7kg dozunda IV bolus olarak uygulanan CRH'ya 30 ve 45. da­kikalarda. 5 ve 0. dakikalardaki ACTH bazal dü­zeylerinin ortalamasının %20'sinden fazla artış Cushing hastalığını doğrular. Bu testin sensitivite-

DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 29

Derleme

si %91, spesifitesi %88'dir. 15 ve 30. dakikalarda bazalin %35 düzeyindeki artışın sensitivitesi %91. spesifitesi %100'dür. Ektopik ve adrenal kaynaklı Cushing sendromunda bu cevap %35"ten azdır.

Metirapon stimülasyon testi; Pitüiter ile primer adrenal nedenli Cushing sendromlarını ayırt et­mede yardımcı bir testtir. Metirapon deoksikorti-zolün 11 hidroksilasyonunu etkileyerek adrenal glandda kortizol oluşumunu son basamakta blo­ke eder. Plazma ve idrarda kortizol düzeyleri dü­şer, bunun prekürsörü olan 11-deoksikortizol yükselir. Böylece negatif feedback azaldığı için ACTH sekresyonunu artırır ve plazma 11-deoksi­kortizol düzeyi artar. Kortikosteroidlerde artış ol­maması hiperplaziden ziyade neoplazmı düşün­dürür.

• Görüntüleme yöntemleri ile inceleme

Ptiüter tümörler genellikle mikroadenom

(<10mm) oldukları için sellanın doğrudan X-Ray

filmleri ile saptanamazlar. CT incelemelerinde

yüksek rezolüsyonlarda bile ancak %30 oranında

tümörü saptamak mümkün olabilir. O nedenle

MR görüntüleme yöntemi imkanı var ise BT ile

görüntülenmeye çalışmak da doğru değildir. MR

kortikotrof adenomların gösterilmesinde en ge­

çerli yöntemdir. Önce direkt olarak bu yöntem

uygulanmalı eğer görüntü elde edilemediyse

mutlaka "Gadolinium" ile kontrast oluşturularak

tekrarlanmalıdır. Böylece adenomu görüntüleme

olasılığı %70-80'e ulaşır. Adrenal gland. US, ince

kesitlerle CT ve MRI taramalarında diffüz genişle­

meler gösterilebilir. 1 cm'den daha küçük tümör­

ler görüntülenebilir.

8. Aort Koarktasyonu

Hipertansiyonun cerrahi ile düzeltilebilen neden­lerinden biridir. Aort koarktasyonu genç erişkin­lerin ve yetişkinlerdeki hipertansiyonun majör sebeplerinden bir tanesidir (30). RAAS aort koarktasyonlu kişilerde hipertansiyon oluşmasın­da oldukça etkilidir.

Erişkin dönemde rutin tarama sırasında AKB yük­selmiş olarak ortaya çıkar. Bacaklarda güçsüzlük, baş ağrısı, sol ventrikül yetersizliği başlıca belir­tilerdir. Genellikle 20-30 yaşlarda belini verir. Or­ta yaşa kadar tedavi edilmemiş olgularda mor-talite yüksektir. Malign hipertansiyon, dissekan aort anevrizması, bakteriyel endarterit. koroner aterosklerozdur.

Sıklıkla erişkinlerin vücutlarının üst kısmı alt kıs­mına göre daha gelişkindir. Kollar ve bacaklar arasındaki sistolik kan basıncı farkı belirgindir. Normalde ayak sistolik kan basıncı koldan 10-20 mmHg daha yüksektir. Koarktasyonda ise tam tersidir. Brakial artere göre femoral arterde nabız gecikir ve amplitudu küçük palpe edilir. Dinleme bulguları sistolik diyastolik ya da sürekli üfürüm ile ilişkili erken sistolik ejeksiyon kliğidir. En iyi a. ve 5. torakal vertebranın arkasında omurganın orta ya da solunda alınır. EKG'de LVH. komplet sağ dal demet bloğu, komplet sol dal demet bloğu görülürken: sol ventrikül büyümesi, kabur­ga çentiği 3 şeklini alan sol subklavian arter dilatasyonu tele grafinin patognomik bul­gularıdır. Trans özofagial ekokardiyografi ile sık­lıkla aort koarktasyonu görüntülenebilir. Kol ve bacak sistolik kan basıncı arasındaki fark. sistolik veya sürekli üfürüm. telegrafide kaburga çentiği tanı kriterleridir (3D.

Referanslar:

1. Detection, evaluation and treatment of renovascular hypertension. Final report. Working Group on Renovascular Hypertension. Arch Intern Med 1987; 147:820.

2. Davis BA, CrookJE, Vestal RE. OakesJA. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or

IV retinopathy. A Engl J Med 1979: 301:1273.

3- Canzanello \J. Textor SC. Noninvasive diagnosis of

renovascular disease. Mayo Clin Proc 1994: 69:1172.

4. Mann Sf. Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992. Ann Intern Med 1992; 117.845.

30

5. Derkx Fil. Schalekamp MA. Renal artery stenosis and

hypertension. Lancet 1994; 344:237

6. Kalra PA, Mamtura H. Holmes AM. Waldek S.

Renovascular disease and renal complications of an-

giotensin-converting enzyme inhibitor therapy. Q J

Med 1990; 77:1013-

7 Van De. Yen If Bentler JJ. Kaatee R. Beek FJ. An­

giotensin converting enzyme inhibitor-induced renal

dysfunction in atherosclerotic renovascular disease.

Kidney hit 1998: 53:986.

8. Pedersen EB. Angiotensin-converting enzyme inhibitor

renography. Pathophysiological, diagnostic and

therapeutic aspects in renal artery stenosis Nephrol

Dial Transplant 199a 9:482.

9. Detection evaluation and treatment of renovascular

hypertension. Final report. Working Group on

Renovascular Hypertension. Arch Intern Med 1987;

147:820

10. Stem PP. Black HR. A simplified diagnostic approach

to pheochromocytoma. A review of the literature and

report of one institution's experience. Medicine (Bal­

timore) 1991: 70:46.

IP Pacak K. Linehan WM. Fisenhofer G et al. Recent ad­

vances in genetics, diagnosis. localization and treat­

ment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001:

134:315.

12. Bravo F.L. Pheochromocytoma: Sew concepts and

future trends. Kidney hit P)9F 40:544

If Bravo PL. Evolving concepts in the pathophysiology,

diagnosis, and treatment of pheochromocytoma. En­

dow Rev 199-1: IF359.

14. Young WFJr. Stanson AW. Grant (.8 et al. Primary al­

dosteronism: Adrenal venous sampling. Surgery 1999:

120:913.

15. Baxter .11-1. Hunter P. Thompson GR. London DR.

Pheochromocytomas as a cause of hypotension, (din

Endocrinol(Oxf) 1992: 37304.

19. Ganguly A. Grim CF. Weinberger MH. Henry DP.

Rapid cyclic (lactations of blood pressure associated

with an adrenal pheochromocytoma. Hypertension

1984: 6:281.

I . Oishi S. Sasaki M Ohno M. et al. Periodic /lactation of

blood pressure anil its management.

18 Hoffstein V. Chan CK. Slutsky AS. Sleep apnea and

systemic hypertension: A causal association review

Am J Med 1991: 91:190.

19. Fletcher FC. Obstructive sleep apnea and the kidney. J

Am Soc Nephrol 1993: 4:1111

2". Gordon RD. Minera/ocorticoid hypertension. Lancet

1994:344:240.

21. Doppman JL. GillJRJr. Hyperaldosteronisim Sampling

the renal veins. Radiology 1999: 198:309.

22. Woods fW. Oral contraceptives and hypertension.

Hypertension 1988: 11 1111.

23- Lim KG. Isles CG, Llodsman GP. Malignant hyperten­

sion in women of child-bearing age and its relation to

the contraceptive pill. Br Med f 1987; 294:1057.

24. Ribstein J. Halimi JM. du CailarG. Mi m ran A. Renal

characteristics and effect of angiotensin suppression in

oral contraceptive users. Hypertension 1999; 33-90.

25. Katayama M. Nomura K. Ujihara M et al. Age-depen­

dent decline in Cortisol levels and clinical manifes­

tations in patients with ACTH-independent Cushing's

syndrome. Clin Endocrinol 1998: 49:311

26. Ross EJ, Linch DC. Cashing s syndrome - killing disease:

discriminatory value of signs and symptoms aiding

early diagnosis. Lancet 1982: 2:646.

27. Katayama M Nomura K. Ujihara M et al. Age-depen­

dent decline in Cortisol levels and clinical manifes­

tations in patients with ACTH-independent Cushing's

syndrome. Clin Endocrinol 1998: 49:311-

28. FerrandoAA, Stuart CA. Sheffield-Moore M. Wolfe RR.

Inactivity amplifies the catabo/ic response of skeletal

muscle to Cortisol. J Clin Endocrinol Metab 1999:

84:3515

29. Newell-PriceJ. Trainer P. Perry Letal. A single sleeping

midnight Cortisol has 100% sensitivity for the diagnosis

of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 1995: 43-545.

30. The Sixth Report of the Joint National Committee on

Detection. Evaluation and Treatment of High Blood

Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1997: 157:2413-

DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 31

Derleme

31. Claksou P:M results after repair of coarctation of the 33- Bravo EL. Giffort RW: pheocbromocytoma; diagnosis.

aorta byond infancy; A on to 28 year follow up with localization and management. England J Med

paticular reference to late systemic hypotension. Am.J. 3111298.1984.

cardial. 51.1481.1983- 34 Proj Dr V//,-0/ ARIK Sefroloji. 2001 s. 299-302.

32. Joint National Committee on Detection. Evaluation

and Treatment of High Blood Pressure TheJNC 17-17/

Reports.

32