SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI CURS 5

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI CURS 5DIVERTICULOZA COLONULUIDiverticulii colonului sunt pungi de dimensiuni variabile, de la civa mm la civa cm, formate prin hernieri sau protruzii sacciforme n afara lumenului, a mucoasei colonice. Prezena unuia sau a mai multor diverticuli la nivel colonie poart numele de diverticuloza colonic.

Se disting dou tipuri de diverticuli:

adevrai (congenitali), cuprind toate straturile peretelui colonie normal; sunt unici,

localizai la nivelul cecului sau pe colonul ascendent;

fali (dobndii), rezultai prin hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui intestinal; diverticulita reprezint inflamaia a la nivel diverticular.Succesiunea etapelor n producerea diverticulului: un bol fecal de volum redus necesit pentru evacuare creterea presiunii intrasegmentare;

creterea presiunii determin hipertrofia muscularei colonice;

hipertrofia muscularei i alterarea structurii colagenice se asociaz cu un perete colonie noncompliant cu producerea de diverticuli coloniei.

Materiile fecale ajunse n interiorul pungii diverticulare nu pot fi eliminate datorit lipsei de musculatur proprie; astfel se formeaz concreiuni dure (fecalii) care, prin aciune mecanic direct, ulcereaz mucoasa i produc inflamaie diverticuiar

cu limfangit local. Microtraumatismele mucoasei diverticulare favorizeaz ptrunderea germenilor anaerobi n grosimea peretelui diverticular cu inflamare difuz i ulterior, ngroare segmentar cu formare de sclerolipomatoz. Se poate produce ruptura peretelui diverticular cu apariia peritonitei localizate sau generalizate. Dverticulii apar la nivelul sigmoidului la 65% din pacieni, diverticulita apare n acest segment al colonului n 90% din cazuri; diverticulitaeste rar la nivelul colonului drept aprnd n procent de 5% din cazuri.

Incidena diverticulozei este n raport direct cu vrsta: 5% la 40 ani, 30% la 60 ani i cea.65% la 80 ani; aeciunea se ntlnete predominant la sexul feminin, dar apare destul de frecvent i la brbai.Simptomatologie:

Diverticuloza colonic - n absena inflamaiei este adesea asimptomatic. Uneori, diverticulii pot fi cauza unor dureri abdominale difuze, constipaie, meteorism, senzaie de grea; diverticulita- se caracterizeaz prin dureri abdominale moderate, de obicei localizate n fosa iliac stng, nsoite de tulburri temporare ale

tranzitului intestinal: fie accentuarea unei constipaii mai vechi, fie apariia unor false diarei cu mucoziti. Bolnavul este febril, tahicardie, cu semne de iritaie peritoneal, distensie abdominal cauzat de ileus, absena sau diminuarea zgomotelor intestinale,

uneori prezena unei mase tumorale palpabile (dac exist peridiverticulit semnificativ), n amonte de tumor se poate simi colonul descendent sensibil i rigid (coarda colic).

Proximitatea colonului sigmoid cu vezica urinar poate genera inflamaie perivezical cu apariia simptomatologiei urinare (polakiurie i disurie) Anorexia i greaa sunt simptome nespecifice. Hemoragia diverticuiar - reprezint cea. 30-50% din hemoragiile digestive inferioare. Hemoragia diverticuiar apare mai rar ca prim semn al unei diverticuloze necunoscute; de obicei este precedat de o simptomatologie frust de diverticulita.

Clinic, hemoragia se manifest fie sub forma de rectoragii abundente cu snge rou, fie sub forma unor scaune cu aspect melenic, atunci cnd cantitatea de snge este mai mic i a fost supus aciunii degradative a florei intestinale. Specific pentru

sngerarea diverticuiar este caracterul ei repetitiv, la intervale variind de la 2 zile pn la 4 luni.

Diverticulita complicat - apare consecutiv diverticulitelor acute sau subacute i include: abcesul, peritonita, fistula, ocluzia intestinal.

Colonoscopia art orificiile de ptrundere n diverticul, un grad de atrofie a mucoasei colonice. Colonoscopia este adesea dificil de realizat la pacienii cu sngerare activ masiv, pentru c vizualizarea este deficitar. n situaiile n care lavajul colonie este posibil, colonoscopia poate fi eficient n localizarea sngerrii, dar ncercarea de a realiza o colonoscopie trebuie abandonat dac sngerarea activ persist.

TUMORILE BENIGNEPolipii intestinali Prin termenul de polip" se descrie orice leziune care proemin n lumenul unui organ cavitar. Cuvntul deriv din latinescul polypus care nseamn cu mai multe picioare". Acest tip de polip reprezint doar unul dintre multiplele aspecte macroscopice existente. Pot fi sesili sau pediculai. Variaz ca mrime, form i comportament, sunt congenitali sau dobndii, benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici, singulari, localizai sau rspndii pe toat mucoasa colonului.

Clasificare:

-polipi benigni: polipi metaplastici (hiperplastici), polipi hamartomatoi, polipi inflamatori, olipul limfoid benign.-polipi maligni: -singulari: adenomul (tubular, tubulovilos, vilos), carcinoidul, polipi ai esutului conjunctiv (fibroame, lipoame, leiomioame etc.

-multipli

Frecvena real a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, muli dintre bolnavi fiind asimptomatici. Sunt puine studii efectuate pe astfel de subieci la care s-au practicat proctosigmoidoscopii i irigografii n scop diagnostic. Incidena

polipilor n aceste studii variaz de la 2,9 la 11,5% la pacienii examinai o singur dat, ea crescnd la 20% n cazul examinrilor anuale i la persoane de peste 45 ani

Date mai fidele au fost obinute prin examenul colonoscopie sau al clismelor baritate cu dublu contrast. Screening-ul populaiei asimptomatice folosind testul hemocult arat o inciden a polipilor adenomatoi de 0,2-1,4%, aceste rezultate nu pot reflecta adevrul deoarece nu toi polipii sngereaz n momentul efecturii screening-ului.

Studiile au artat c majoritatea adenoamelor se localizeaz pe colonul sigmoid i pe rect, dup introducerea n practica medical curent a colonoscopului flexibil s-a observat c adenoamele se localizeaz mai frecvent n sigmoid urmat de colonul descendent.Polipii adenomatoi pot fi prezeni n orice deceniu al vieii, dar frecvena lor crete o dat cu naintarea n vrst, incidena global fiind de 36,9% pentru brbai i 28,7% pentru femei.

Adenomul tubular este forma histologic cea mai comun (70-80%), urmat de adenomul tubulovilos i de cel vilos. Odat cu creterea n volum a polipului crete i

riscul transformrii maligne, iar polipii viloi au un risc mai mare de malignizare comparativ cu celelalte tipuri histologice. Simptomatologia polipilor adenomatoi depind de mrime, numr, localizare i gradul componentei viloase: pot fi asimptomatici, depistarea lor fcndu-se n urma unei sigmoidocolonoscopii, clisma baritat cu dublu contrast, test hemocult (n cadrul unui program screening).

Simptomele sunt rare i includ:

- hemoragia - natura sngelui pierdut depinde de localizarea polipului, ocazional ntlnim anemie dat de sngerarea cronic, rareori hemoragia este sever;

- diareea i pierderile de mucus - sunt ntlnite mai frecvent n polipii de dimensiuni mari, localizai distal i de natur viloas;

- colici abdominale - rare, date de invaginaia intestinal sau de ngustarea lumenului intestinal de ctre masa tumoral; adenoamele viloase situate n sigmoid, pot da

tenesme, pierderi de mucus i incontinen. SEMIOLOGIA CANCERULUI COLONULUIn majoritatea rilor cancerul de colon, reprezint a doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar. Carcinomul colorectal are o distribuie neuniform pe mapamond. Cea mai mare inciden o ntlnim n rile din vestul Europei i America de nord, o prevalent medie n estul Europei, iar cea mai sczut rat n Asia, Africa i America de sud. Deceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; n general incidena bolii crete odat cu naintarea n vrst.

n raport cu sexul distribuia este aproximativ egal, cu uoar predominen pentru sexul feminin (3:2 n Marea Britanie, 9:7 n SUA).

Distribuia topografic: aproximativ 50% din cancerul de colon se localizeaz n sigma, 25% pe colonul drept (cec i ascendent) i 25% pe colonul transvers, flexura

splenic, colon descendent i flexur hepatic (n ordinea descrescnd a frecvenei). Nu se cunoate nc procesul care st la baza apariiei cancerului n intestinul gros.

Factorii de mediu par a fi mai importani: dovada este c incidena cancerului colorectal este crescut n societile sofisticate". Astfel: riscul crescut al bolii este pus n legtur cu regimul alimentar occidental srac n fibre; dieta bogat n grsimi animale constituie un factor de risc major; lipsa vegetalelor, n special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansat ca o cauz major de cancer colorectal; consumul exagerat de hidrocarburi i alcool,

nu s-a putut demonstra a fi carcinogen; a polipilor; dieta srac n K+ favorizeaz transformarea malign a polipilor. Acizii biliari pot fi transformai de bacterii n carcinogeni poteniali, cercetri recente sugereaz c acizii biliari pot exercita i aciuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificri neoplazice.

S-a demonstrat c i acizii biliari secundari (deoxicolic i litocolic) sunt carcinogenici. Riscul apariiei cancerului de intestin gros la bolnavii cu colit ulcerativ a fost artat de majoritatea autorilor, predominant la dreapta colonului transvers, n boala Crohn, riscul de a face cancer este de 6 ori mai mare.

Factori genetici alturi de factorii de mediu, au un rol n apariia cancerului colorectal; bolnavii cu polipoz adenomatoas familial au predispoziie ereditar de a dezvolta cancer de colon, datorit tulburrilor genetice (cromozom S).

Iradierea - pacienii care au fost iradiai pelvin par a avea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian fa de populaia neiradiat.Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon:1. Direct.

2. Limfatic.

3. Venoas.

4. Intralumenal.

5. Perineural.

6. Peritoneal.

Extensia direct prin submucoas se face progresiv, n sens longitudinal sau transversal, n profunzime sau n suprafa. Invazia longitudinal depete

cu 10 cm limita macroscopic a tumorii, cea circumferenial poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radial (n profunzime) afecteaz secvenial planurile peretelui colonie. Astfel tumoarea prinde prima dat mucoasa,

apoi submucoas, musculara i seroasa. Depind seroasa, formaiunea neoplazic poate cuprinde grsimea pericolonic, peritoneul sau alte structuri nvecinate, n funcie de localizarea tumorii.

Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneal a colonului, n extensia radial, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, muchiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului

gros vor penetra n intestinul subire, stomac sau organele pelvine. Diseminarea limfatic constituie modul obinuit de extindere. Dup invazia reelei intraparietale,

diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari i regionali (centrali). Invazia ganglionar nu depinde de dimensiunea tumorii ci

mai mult de gradul de malignitate i de extensia n profunzime.

Tumorile unghiului splenic pot interesa i ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distan fr prinderea ganglionilor. n mod obinuit carcinomul colorectal produce o reacie inflamatorie n ganglionii de drenaj, motiv pentru

care nu toi ganglionii mrii de volum sunt invadai tumoral, dar nici toate metastazrile ganglionare nu sunt urmate de creterea n volum a nodulilor

limfatici.

Diseminarea venoas (hematogen) este consecina penetraiei tumorale n venele colice i a antrenrii celulelor neoplazice n sngele venos, fenomen prezent n 11,5-37,1% din cazuri. Prin teritoriul venos portal se produc diseminrile n ficat, iar pe calea venelor lombare i vertebrale la nivelul plmnilor. Celulele neoplazice care depesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa n orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase i ovar).

Diseminarea intralumenal: celulele maligne se pot detaa spontan, n timpul examinrilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefndu-se

oriunde pe suprafaa mucoasei.

Metastazarea peritoneal: cnd cancerul de colon depete seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafaa neoplaziei implantndu-se, graie lichidului peritoneal i micrilor peristaltice, oriunde n cavitatea peritoneal; mai frecvent n fundul de sac Douglas (infiltraia neoplazic Blumer) prin migrate gravitaional, n marele epiploon (epiploit neoplazic) i ovare (tumorile Krukenberg).

Diseminarea peritoneal se mai poate face i prin limfaticele retroperitoneale, rata apariiei metastazelor peritoneale este similar cu cea hepatic i mult mai frecvent dect cea pulmonar; n stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discrei, de culoare alb; aceste plachete tumorale n timp prind epiploonul, disemineaz n ntreaga cavitate peritoneal (carcinomatoza peritoneal), apare ascita carcinomatoas.

Simptomatologia clinic a cancerului de colon depinde de mai muli factori: de localizarea, mrimea i aspectul macroscopic al tumorii sau dac bolnavul se prezint de urgen (perforaie, stenoz, hemoragie) sau electiv.

Urgena este reprezentat de :Stenoz: este mult mai frecvent n localizrile pe colonul descendent i sigma. Incidena obstruciei variaz ntre 8% i 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei insidios cu constipaii de lung durat (sptmni, luni), sau

alternnd constipaia cu diareea, tenesme rectale(dureri post defecaie). La internare

prezint dureri abdominale aprute brusc, cu caracter colicativ, distensie i vrsturi (apar tardiv). Examenul fizic pune n eviden semnele ocluziei i eventual palparea unei formaiuni tumorale. Tueul rectal sau vaginal poate decela o mas tumoral n fundul de sac Douglas; clisma baritat ne arat locul ocluziei dar nu i natura ei.

Perforaia: poate fi local sau proximal de tumoare, la nivelul cecului (diastatic); mai frecvent este cea local i are evoluie mai bun dect cea proximal. n acest stadiu, bolnavii au metastaze hepatice.Gravitatea peritonitelor prin perforaie tumoral este dat de septicitatea colonului i statusul biologic al bolnavului. Tulburrile electrolitice, acidoza i deshidratarea depind de gradul de contaminare i de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacienii pot fi confuzi, dezorientai sau comatoi. Local prezint dureri, aprare sau contractur muscular. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominal.

Mortalitatea operatorie fiind n jur de 50%, iar supravieuirea la 5 ani ntre 7% i 18%.

Hemoragia: este rar, redus cantitativ, nesesizat de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sngerrile pot fi i abundente, manifestndu-se sub form de melen (colon drept i transvers) sau rectoragii cu snge proaspt (sigma, jonciune

rectosigmoidian), ce sperie bolnavul i-l fac s se prezinte la medic. Prezint semnele anemiei acute: paloare tegumentar, transpiraii reci, sete, uscciunea

gurii, tahicardie, hipotensiune arterial. Necesit transfuzii de snge i intervenie chirurgical pentru extirparea tumorii.

Electiv( la rece, nu are character de urgen)

Cancerul de colon prezint:

- tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon;

- semne particulare n funcie de topografia tumorii.

Manifestrile generale constau n slbire, astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual, inapeten, uneori subfebrilitate sau febr. Apariia i evoluia progresiv a acestor manifestri la un pacient de peste 40 ani sugereaz existena unui

neoplasm digestiv.

Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon

Tulburrile de tranzit intestinal:

- iniial apare tendina la constipaie, ce se agraveaz progresiv i nu cedeaz la folosirea laxativelor i purgativelor. Pe acest fond apar debacluri diareice care uureaz senzaia de balonare;

- n localizrile sigmoidiene sau la nivelul valvulei ileocecale ntlnim scaune diareice uneori cu caracter dizenteriform. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza i fermentaia a monte de tumoare irit mucoasa intestinal, cresc secreiile i volumul

materiilor fecale fapt ce stimuleaz peristaltica;- alternana constipaiei cu diareea este consecina evacurii intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un simptom obinuit, poate fi separat sau amestecat cu scaunul.

Durerea: n fazele incipiente este vag i puin precis ca localizare, se percepe central sau n abdomenul inferior sau profund n unul dintre cadranele abdominale; devine intermitent i sub form de crampe n strile subocluziv - ocluzive. Frecvent,

bolnavii cu dureri abdominale colicative au greuri i balonri. Durerea constant este semn al extensiei locale i fixrii tumorii la organele nvecinate. Ocazional durerile pot iradia n spate cnd tumoarea de pe colonul ascendent sau descendent

invadeaz retroperitoneul.

Hemoragia: rar n cancerul de colon, poate fi evident sau ocult, cu snge de culoare nchis (leziuni localizate proximal) sau rou proaspt (tumori ale colonului descendent sau sigmoid); n hemoragiile oculte bolnavii prezint anemie,fatigabilitate

i dispnee, acuze ce caracterizeaz mai frecvent cancerul cecului i colonului ascendent, adesea anemia fiind unicul simptom al unui neoplasm de intestin gros; anemia este hipocrom i microcitar datorit deficitului de fier.

Semne particulare n funcie de topografia tumorii:

Cancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subire, uor distensibil, iar coninutul este fluid; tumorile localizate aici sunt voluminoase,

vegetante, de consisten moale, uneori friabile i cu zone necrotico-ulcerate, rareori determin modificri ale tranzitului intestinal. Tabloul clinic este dominat de anemia secundar hemoragiilor oculte, tradus prin astenie fizic, scderea capacitii de efort, dispnee, inapeten. O anemie aparent neexplicabil la un bolnav trecut

de 40 de ani, trebuie considerat ca avnd o posibil etiologie neoplazic la nivelul tubului digestiv. Durerile apar n tumori voluminoase, cu inflamaie peritumoral sau au penetrat n structurile nvecinate; Durerile au un caracter surd, profund, cu localizare n fosa iliac dreapt i flancul drept. Tulburrile de tranzit sunt mai rare dect n localizrile stngi, totui n unele situaii putem ntlni constipaie progresiv, fie alternan constipaie-diaree. Cancerul ulcerat al valvulei ileo-cecale, prin incontinena acesteia, determin accelerarea tranzitului intestinal, cu diaree.

Prezena unei tumori n jumtatea dreapt a abdomenului poate fi primul simptom al cancerului de colon drept sesizat de bolnav sau de medic; tumoarea se poate palpa n fosa iliac dreapt, flancul sau hipocondrul drept. Este voluminoas,

nedureraas, cu mobilitate redus. n prezena infeciilor peritumorale leziunea i schimb caracterul: tumoarea devine dureroas spontan sau la palpare, fix, la care se asociaz semnele generale ale inflamaiei. Se poate confunda cu plastronul apendicular n localizrile cecale sau cu cel pericolecistic n localizrile pe unghiul hepatic.

Cancerul de colon transvers - intereseaz ansa transversului, exclusiv unghiurile. Clinic prezint o simptomatologie de mprumut datorit raporturilor intime cu stomacul, pancreasul i colecistul. Tulburrile dispeptice pot fi considerate ca

o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii biliare sau colite, pn n momentul n care apar complicaiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte i persistente) i infecios. Pot apare fistule gastro-colonice

sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, vrsturi fecaloide cu alterarea grav a strii generale. .

Cancerul de colon stng - localizat pe segmentul cuprins ntre 1/3 stng a colonului transvers i jonciunea rectosigmoidian. Este localizarea cea mai frecvent a cancerului de colon, 75% avnd sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest

segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumfereniale i stenozante, motive pentru care manifestrile clinice sunt dominate de tulburri ale tranzitului intestinal. Constipaia cu evoluie de scurt durat, progresiv, poate fi ntrerupt de debacluri diareice prin evacuarea intermitent a fecalelor acumulate deasupra obstacolului. Alteori constipaia alterneaz cu scaunele diareice sau este nlocuit cu o fals diaree prelungit, prin eliminarea frecvent i n cantiti mici a fecalelor

lichide acumulate amonte de tumoare. Materiile fecale pot conine striuri sangvine sau mucus. n localizrile joase ale leziunii neoplazice apar modificri de form ale bolului fecal, cu aspect de scaune n form de creion. Sngerarea abundent sub form de rectoragii sau snge amestecat cu scaun constituie o excepie. n evoluie, cancerul de descendent i sigma se complic cel mai adesea cu stenoza dezvoltnd sindroame subocluzive sau ocluzive: dureri colicative (nu de intensitatea colicilor din ocluziile intestinului intestinului subire), distensia colonului a monte de tumoare, inapeten, greuri, vrsturi tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reacia inflamatorie peritumoral este mai rar dect pe dreapta, poate duce la apariia abcesului paraneoplazic, manifestndu-se clinic prin apariia sau accentuarea durerii i prezena

semnelor locale i generale ale infeciei. Datorit situaiei profunde a colonului descendent, tumoarea este rareori palpabil, iar cnd este localizat pe bucla sigmoidian poate fi czut n fundul de sac Douglas i perceput printr-un tueu

rectal sau vaginal; n aceste situaii se preteaz la confuzia cu o tumoare genital.

Simptomele mai sus menionate caracterizeaz tumoarea primar. n aproximativ 5% din cazuri pacienii se prezint cu acuzele provocate de metastaze, tumoarea primitiv rmnnd silenioas. Astfel pot avea dureri osoase, icter, fracturi patologice, semne neurologice, modificri de personalitate, tromboflebite migratorii i metastaze cutanate (n particular la ombilic - Sister Joseph's nodule).

Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu urmtoarele manifestri dermatologice: acantoza nigricans, dermatomiozite, pemfigus i piodermita gangrenoas. Alteori, simptomele pentru care se prezint bolnavii la medic sunt abcesele peritumorale i fistulele digestive interne sau externe; n perioada asimptomatic, precum i un anumit timp dup debutul manifestrilor clinice, starea

general i aspectul bolnavului rmn nemodificate. Odat cu evoluia tumorii apar semne generale i locale; bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specific. n formele avansate devine caectic (sugereaz prezena metastazelor), cu carcinomatoz

peritoneal i ascit. Prezena icterului ne atrage atenia asupra metastazelor hepatice.

Examenul local

- la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile incipiente, ca s devin, n stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorit ascitei carcinomatoase sau ocluziei;

- la palpare tumoarea primar este accesibil examenului clinic n localizrile pe cec, colon ascendent, transvers i sigma. Localizarea tumorii depinde de topografia ei: astfel leziunile cecale i de ascendent le palpm n flancul drept abdominal,

cele de transvers n epigastru sau periombilical, iar cele de bucl sigmoidian n hipogastru sau plonjate n pelvis (TR i TV), de obicei profund situat, mobil sau fix. Fixitatea tumorii sugereaz extensia la structurile nvecinate. Cnd se complic

cu un proces inflamator perilezional (sclerolipomatoza hipertrofic, flegmoanele peritumorale) volumul clinic aparent al tumorii depete pe cel real, devine dureroas i d impresia invaziei n esuturile i viscerele nvecinate, deci a unei leziuni depite chirurgical; n faza diseminrilor la distan (metastaze hepatice, epiploit carcinomatoas) la examenul abdomenului se percep multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de ascit i hepatomegalie cu suprafaa neregulat, de consisten dur. TR i TV pot decela infiltraia carcinomatoas a fundului de sac Douglas.

- la percuie: matitate deplasabil (ascit), creterea matitii prehepatice (metastaze), zone de matitate extins (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie);

- la auscultaie: micri peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal -ocluzie).

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI

Rectocolita ulcero-hemoragic

Este o boal inflamatorie nespecific, de etiologie necunoscut, ce atinge mucoasa rectal i colonic, respect intestinul subire i evolueaz n puseuri, mai ales la adultul tnr. Denumirea utilizat de RCUH, o considerm adecvat, specific prin

ea nsi localizrii i naturii hemoragice a leziunilor. Cu aceeai semnificaie este folosit denumirea anglo-saxon de colit ulceroas (ulcerative colitis).

Avnd n vedere etiologia nc neprecizat a bolii, ct i marea variabilitate a leziunilor anatomopatologice, definiia rmne descriptiv, diagnosticul pozitiv fiind pus pe argumente clinico-paraclinice i anatomice. Factorul genetic pare a juca un rol preponderent, RCUH fiind de 2 pn la 4 ori mai frecvent la populaia evreiasc fa de restul populaiei albe. Raportul pe sexe al bolii arat o frecven de 1,5 ori mai mare la femei dect la brbai. Sunt dou perioade de apariie RCUH: ntre 10-35 ani (majoritatea cazurilor) i 55-60 ani sau peste (mult mai modest reprezentat)

Agregarea familial arat c 15-40% din subiecii cu RCUH au antecedente familiale de RCUH; un rol important l reprezint factoriir genetici n apariia RCUH; studiile antigenelor de histocompatibilitate a grupelor leucocitare nu adaug date concrete, ci doar sugereaz apartenena HLA-B27 la cteva manifestri extradigestive ale RCUH (spondilite i irite).

S-a ncercat asocierea RCUH cu diveri factori bacterieni sau virali. Culturile aerob-anaerobe ale coninutului colonie n RCUH, nu au artat modificri ale florei colonice; s-a constatat o cretere a debitului fecal al streptococului de grup D, sau E. coli.

S-a presupus de asemenea c prezena de Clostridium difficile n coninutul colonic a fi factor declanator al RCUH. Ulterior a fost dovedit faptul c prezena acestei bacterii ca i a altor ageni microbieni n lumenul sau chiar n peretele colonic,

este datorat mediului intestinal favorabil dezvoltrii lor.Studiile histologice ale RCUH au confirmat prezena de eozinofile i mastocite degranulate n corion, creterea histaminei tisulare etc. Aceasta sugereaz existena unei reacii alergice la un factor de mediu (alimentar sau de alt natur); exist o legtur dintre tutun i RCUH, fiind recunoscut apariia mult mai frecvent a bolii la fumtori. Factorii imunitari: imunitatea umoral -anticorpi anti-celule cu mucus din structura peretelui colonic n serul bolnavilor cu RCUH. Aceti anticorpi nu sunt constani i nici specifici. Pe de alt parte anticorpii anti-celul cu mucus, prezint o reacie ncruciat cu un grup de antigene extrase din peretele bacterian al E. Coli;anticorpii anticolonici sunt de fapt anticorpi anticelul infectat responsabili de leziunile celulare. Imunitatea de tip celular. s-a demonstrat o limfocitotoxicitate la nivelul epiteliului colonic la subiecii cu RCUH. Mecanismul de producere nu este identificat, iar pe de alt parte profilul imunologic al subiecilor cu RCUH, n marea majoritate a cazurilor nu este modificat. S-a constatat un deficit n producia de

imunoglobuline n special a celor din clasa IgG. Aceste deficiene se datoreaz diverilor mediatori ai inflamaiei (interleukina -2, -4 i 5 sau diverselor fraciuni ale complementului).Factori neuro-musculari i vasculari - studii experimentale pe animale de laborator,

prin administrarea de neuromediatori, au condus la apariia de leziuni anatomopatologice RCUH-like. Astfel administrarea de acetilcolin sau neostigmin

duce la o stare de contractur anormal a muscularei (demonstrat manometric i radiologie) cu congestie vascular la nivelul mucoasei i anoxie consecutiv. Ulterior apar ulceraiile prin colonizare bacterian din flora intraluminal. Cu toate acestea

teoria neuro-vascular de sine stttoare nu explic ansamblul leziunilor i manifestrilor extradigestive ale bolii.

Alte teorii patogenice - Roediger i colab. sugereaz c leziunile din RCUH eprezint de fapt un deficit energetic la nivelul epiteliului colonic. Astfel el constat c la

subiecii cu RCUH exist un deficit de oxidare dependent de nivelul de coenzim A, care este sczut la aceti pacieni. O alt teorie indic rolul prostaglandinelor n

declanarea bolii; n RCUH se constat o cretere a activitii prostagiandin-sintetazei cu producie crescut de prostaglandine. Simptomatologie clinic:

Debutul este cel mai frecvent sub form de diaree sanghinolent.

Ocazional pot aprea manifestri extradigestive ca: orhite, irite, disfuncii hepatice, leziuni dermatologice.

Cele mai frecvente manifestri sunt -diaree 79%

-dureri abdominale 71%

-rectoragii 55%

-scdere ponderal 18%

-tenesme rectale 16%

-vrsturi 14%

-febr 11%

-constipaie 5%

-artralgii 2%

Boala se manifest ca o suferin cronic inflamatorie de grad moderat. Aproximativ 15% au un debut i evoluie fulminante, cu scaune diareice sanghinolente frecvente (peste 30 pe zi) febr i dureri abdominale.

Examenul fizic este n funcie de manifestrile clinice i de durata de timp de la debut la prezentare.

Scderea n greutate i paloarea sunt semnele cele mai comune; n perioadele acute apar dureri abdominale n aria de proiecie a cadrului colonie, care este n

general sensibil la palpare; n caz de perforaii sau megacolon toxic pot aprea semne de iritaie peritoneal, n cazul megacolonului toxic se adaug distensia abdominal mimnd un sindrom ocluziv, nsoit de febr i deprecierea funciilor hepatic i renal, evideniate prin analize de laborator (creterea leucocitelor,

ureei, creatininei, transaminazelor, bilirubinei).

Examenul regiunii perineale evideniaz escoriaii, sngerri, fenomene inflamatorii de tip fistule sau abcese perianale, criptite, fisuri anale. Examenul digital sau rectoscopic este greu de efectuat, datorit durerilor pe care le poate produce, necesitnd colaborarea cu pacientul.

Cancerul de rect

Tumorile maligne la nivelul rectului sunt adenocarcinoame n marea majoritate. Statistic s-a constatat o frecven mai mare n mediul urban dect n cel rural . Din punct de vedere al vrstei deceniul cel mai obinuit pentru cancerul rectal este al 7-lea (60-69 ani); boala, mult mai rar la tineri, are evoluie mai nefavorabil dect la

vrstnici. Este mai frecvent la brbai dect la femei n raport de 9/5; n ce

privete distribuia topografic, poliferrile maligne n interiorul rectului par a fi egal distribuite ntre segmentele superior, mijlociu i inferior ale acestuia; cancerul anal este mai puin frecvent dect cancerul rectal; fiind plasate n poriunea distal a tubului digestiv, tumorile rectale pot s coexiste cu tumori maligne la nivelul colonului. Aceste carcinoame sincrone ridic problema dac tumora distal rectal nu este o metastaz endolumenal a celei colonice. De asemenea, coexistena cu alte tumori maligne ale colonului ridic problema unei polipoze degenerate malign.

Etiologie - nu exist afirmaii certe privind etiologia; numeroase studii statistice ncearc s deosebeasc factori de mediu, care sporesc riscul cancerului rectal i factori care diminueaz acest risc.

Factorii care mresc riscul cancerului rectal:

- regimul bogat in proteine i tipul proteinelor ingerate: carnea roie are un efect nefast pentru c sporete considerabil riscul; carnea alb i proteinele de pete scad considerabil acest risc.

- grsimile, mai ales cele saturate sunt incriminate ca factori favorizani; grsimile saturate sau polinesaturate au efect nociv, pe cnd grsimea de pete are efect protector.

De asemenea un factor de risc pentru cancerul rectal l reprezint creterea excreiei fecale de colesterol, indiferent dac este o cauz metabolic sau alimentar.

- alcoolul ingerat reprezint un factor de risc moderat; riscul crescut apare n cazul consumului mare de bere, factor alimentar legat de cancerul rectal n studiul eantioanelor analizate n acest scop.

- tutunul este considerat factor favorizant mai ales la brbat i mai ales n jurul vrstei de 35 de ani.

- hormonii: incidena mai mic a cancerului rectal la femeie a lsat s se ntrevad la acestea un rol protector hormonal.

Factorii care diminu riscul cancerului rectal:- fibrele alimentare-exercit un efect benefic care poate fi dat de acidifierea coninutului intestinal prin degradarea bacterian a fibrelor insolubile.

Aceast scdere de pH antreneaz o diminuare a conversiei acizilor biliari primari n acizi biliari secundari implicai n oncogenez. Pe de alt parte, produii de degradare ai acestor fibre, cum ar fi butiratul, interfereaz cu modularea diferenierii celulare

i modularea aciunii acizilor biliari secundari. Burkitt interpreteaz efectul benefic al fibrelor prin reducerea timpului consumat de tranzitul intestinal, reducnd expunerea mucoasei intestinale la carcinogenii poteniali. Mai mult, ansa bacteriilor intestinale

de a produce carcinogeni este diminuat i volumul sporit al scaunului produce un efect de diluie.

- efectul protector al legumentelor - cruciferele: (broccoli, varza de Bruxelles, varza, napii, conopida) i de asemenea legumele verzi, ceapa i leguminoasele.

- calciul i vitamina D joac un rol protector moderat dar admis de muli observatori.

- vitaminele i antioxidanii: vitaminele A, C, E i p-carotenul pot avea un rol protector; nu se cunoate nc doza necesar pentru obinerea unui eventual efect

benefic.

- ali factori, care pot avea un efect protector sunt cafeaua, aspirina i anti-inflamatoriile nonsteroidiene. S-a propus un regim care cuprinde un consum sczut de grsimi, nedepind 20% din numrul total de calorii; mese echilibrate care s conin zilnic fructe, vegetale, legume, cereale i pine; regim bogat n fibre, nu mai puin de 25 g de fibre pe zi; evitarea exceselor alcoolice i a obezitii; evitarea consumului de

tutun i includerea n viaa cotidian a activitilor fizice.

Ali factori incriminai ca factori de risc sunt existena adenoamelor colorectale, rectocolita ulcerohemoragic cu evoluie ndelungat, iradierea i factorii genetici.

Expunerea la radiaie trebuie luat n consideraie, factorii de mediu par a juca rolul major n carcinogeneza rectal, factorii genetici apar astzi foarte importani.

Cile de diseminare ale cancerului de rect:-extinderea local se realizeaz n sens axial, n sens circumferenial i n grosimea peretelui rectal, cnd tumora pornit din mucoasa traverseaz musculara mucoasei, apoi tunica muscular a rectului, penetrnd n final peritoneul n segmentele n care

acesta exist i periprociul acolo unde nu exist peritoneu(rectul subperitoneal). Prin extindere local, tumorile maligne pot ajunge pe organele care nvecineaz rectul i

dac acestea sunt cavitare apar comunicri anormale ntre rect i aceste organe, aa-numitele fistule colo-vezicale, colo-vaginale, colo-ileale. - pe cale limfatic ncepe n momentul n care tumora invadeaz reeaua limfatic

submucoas i ulterior pe cea perirectal. Extinderea se poate face prin permeaie, deci prin invazia din aproape n aproape a colectoarelor limfatice, sau prin embolizare, atunci cnd celulele tumorale sunt antrenate de curentul limfatic i reinute n limfonoduli. Invazia limfonodular se realizeaz prin metastazarea mai nti a primei staii limfonodulare i apoi n ordine a staiilor 2 i 3; cea mai mare parte a rectului dreneaz limfatic ascendent spre limfonodulii de la originea venei mezenterice inferioare; cnd invazia tumoral blocheaz acest curent, celulele tumorale metastazante sunt antrenate de curentul laterograd spre limfonodulii

iliaci interni i iliaci comuni. Numai tumorile din partea inferioar a canalului anal se extind limfatic printr-un curent retrograd n limfonoduli inghinali.

-metastazare pe cale hematogen - aa apar metastazele hepatice, datorit invadrii sistemului port, sau metastaze pulmonare, scheletice, cerebrale prin invazia circulaiei

sistemice, rectul fiind tributar dup cum se tie att drenajului venos portal ct i celui sistemic.

Tumorile situate n treimea superioar a rectului pe partea anterioar sau lateral a acestuia unde exist peritoneu, ajunse la seroas exfoliaz i disemineaz n cavitatea peritoneal. Extinderea prin implantarea de celule maligne exfoliate n lumenul

intestinului nu este proprie rectului; cel mult tumorile rectale pot reprezenta o implantare distal a unor cancere de colon n cadrul cancerelor multiple, n schimb, celulele maligne exfoliate n timpul interveniilor chirurgicale care au neglijat msurile de ablaie, conduc la apariia recidivelor tumorale la nivelul pelvisului i perineului, la nivelul cicatricilor postoperatorii abdominale i n jurul colonostomiilor. De asemenea, aceste celule maligne exfoliate rmase n lumenul capetelor conservate, se implanteaz pe peretele intestinal la nivelul colorectorafiilor

dup rezecii anterioare de rect.

Simptomatologia clinic: cancerul rectal evolueaz mult vreme asimptomatic.

Primele manifestri constau n modificri ale ritmului defecaiei i n apariia unor sngerri exprimate odat cu evacuarea bolului fecal. Modificarea defecaiei implic att frecvena ct i consistena scaunului; uneori episoade diareice alterneaz cu constipaia; alteori bolnavul acuz o nevoie imperioas de defecaie i incontinen. Sngerarea produs de un cancer rectal este aproape constant exprimat prin snge proaspt care se aeaz pe suprafaa bolului fecal. De multe ori apar evacuri de mucus amestecat cu un scaun fluid i snge; n fazele naintate ale bolii bolnavul acuz tenesme, dureri i efectele clinice ale anemiei; durerea este determinat de invadarea plexurilor nervoase extrarectale

sau invadarea osoas; ea este un semn nefavorabil. Sngerrile vizibile sau oculte determin anemia care, asociat n cazurile de boal avansat cu pierderea ponderal i anorexia, constituie semne de impregnare neoplazic. Icterul poate fi prezent la bolnavii cu metastaze hepatice avansate. Limfadenopatia inghinal sau cervical este rareori prezent.

Semne fizice: examenul local al unei tumori rectale se realizeaz obinuit prin tact rectal, ce permite depistarea numai a tumorilor din jumtatea distal a organului, n unele cazuri tumora se percepe n totalitate, putndu-i-se stabili limita inferioar i superioar, deci ntinderea n sens axial i ntinderea n sens circumferenial.

Tactul digital descoper de obicei perceperea unei formaiuni ferme sau mai adesea friabile, ulcerat central, care sngereaz lsnd pe degetul de mnu explorator dovada acestei sngerri. Cnd tumora este limitat la mucoas este uor mobilizabil odat cu mucoasa. Cnd tumora intereseaz peretele rectului n ntregime, aceasta este fix i d senzaia de pelvis blocat.SEMIOLOGIA CHIRURGICAL ANO-PERIANAL

HemoroiziiDenumirea de hemoroizi" provine de la grecescul haimorrhoides care nseamn hemoragie, definind astfel boala, prin simptomul cel mai pregnant.

Clasic, hemoroizii au fost definii ca dilataii varicoase ale venelor ano-rectale considerndu-se deci ca un capitol de patologie venoas. Acest punct de

vedere s-a dovedit a fi simplist fr s in seama de condiiile anatomo-fiziologice locale particulare ca i de complexitatea fenomenelor etiopatogenice,

fiziopatologice i anatomo-patologice n determinismul bolii. Astfel, definind mai complet boala hemoroidal, putem afirma c ea este o suferin panangeitic

i pantisular a canalului anal, secundar unor tulburri funcionale, inflamatorii, trofice, endocrine, sau aciunii unor factori exogeni asupra canalului anal; hemoroizii ca boal trebuie difereniai de hemoroizii definii anatomic ca formaiuni vasculare

mai mult arteriale dect venoase, cu sediul n submucoasa anal existnd de la natere. Hemoroizii se transform n boal n momentul n care se manifest

clinic prin semne, simptome sau complicaii.Factori predispozani i declanani: boala hemoroidal afecteaz n general vrsta

adult, cu maxim ntre 30 i 60 de ani. Sub 20 de ani este rar, iar peste 60 de ani numrul acestora scade progresiv; boala afecteaz ambele sexe, poate cu o uoar predominen pentru sexul masculin; din punct de vedere etiopatogenie exist un teren predispozant (familial, constituional, ereditar) pe care acioneaz factorii

declanani, i anume:

- tulburrile de tranzit, n special constipaia, dar i diareea;

- perioada vieii genitale la femeie (perioada premenstrual, sarcina, naterea).

- afeciuni structurale ale esuturilor elastice i musculare - ptoza urinar i genital;

- obiceiuri alimentare - consumul exagerat de alcool, condimente, cafea, sare;

- modul de via - sedentarism, poziia n ezut prelungit; ^

- practicarea anumitor sporturi - clrie, motociclism; contraceptivele orale;

- tulburri umorale: hipertrigliceridemii, hipercolesterolemii, hiperuricemii;

- medicaie general sau local agresiv, iritant;

- asocierea cu varicele hidrostatice Factori patogenici:-Factorul mecanic - joac un rol esenial n glisarea i prolapsul hemoroizilor" unde constipaia are influen determinant prin efortul pe care-l impune la defecie.

Glisarea i prolapasul hemoroizilor se explic prin laxitatea submucoasei anale i a elementelor musculo-ligamentare de susinere. esutul conjunctiv submucos este grupat n mod obinuit la nivelul canalului anal n trei zone. Acest esut conjunctiv

celulo-fibro-elastic este un esut specializat i a fost denumit de Thomson pernie", cu neles de tampoane. Acestea constituie veritabile capitonaje pentru o bogat reea de vene, grupate n trei pachete importante: antero-lateral drept, postero-lateral drept i lateral stng, practic acolo unde se dezvolt hemoroizii.

Perniele prezint o mare variabilitate de volum i prin dispoziia lor tri-valv confer submucoasei anale posibilitatea adaptrii la dimensiunile schimbtoare ale canalului anal, pentru asigurarea nchiderii complete a lumenului anal.

Pe de alt parte, muscularis submucosae ani i ligamentele Parks fixeaz n mod obinuit mucoasa la sfincterul intern i menin pe loc hemoroizii i perniele de esut submucos. Aceste elemente asigur mobilitatea n timpul defecaiei, glisarea lor,

ca i retragerea lor n momentul deschiderii canalului anal.

Mecanismul prolapsului depinde de hiperlaxitatea submucoasei anale (factor tisular degradarea esutului conjunctiv submucos dup 40 de ani explic creterea frecvenei prolapsului la btrni) i de relaxarea progresiv a elementelor de susinere.Factorul vascular - acest factor are rolul primordial n hemoragii s-au evideniat la nivelul submucoasei anale a dou tipuri de unturi arteriovenoase:

- unturile arterio-venoase superficiale care sunt parial deschise i au un debit sczut, dar se pot deschide brusc n urma unei creteri a debitului arterial sub influena

unei agresiuni determinante: variaii presionale, la un constipat, ingestia de

alcool, condimente; sngele trece direct n venele hemoroidale care se dilat i sunt n tensiune; aceasta explic hemoragiile cu snge arterial rou cu sau fr turgescen venoas. Deci hemoragia nu se datoreaz unei rupturi mecanice a venei ci unei perturbri a circulaiei precapilare arteriale, independent cel mai adesea de hemoroid. Astfel se explic i fenomenul de tromboz: este suficient prezena unui obstacol n circulaia de ntoarcere venular (un efort de defecaie sau procidena unui pachet hemoroidal) pentru a se realiza condiiile favorabile apariiei unui trombus;

- unturile arterio-venoase profunde - tip canal plin - situate n submucoasa anal profund; acestea sunt fante sau spaii vasculare care constituie veritabile lacuri sangvine bogat anastomozate ntre ele.Factorul sfincterian marea majoritate a bolnavilor cu hemoroizi prezint o hipertonicitate sfincterian bazal care poate explica parial procidena i hemoragiile datorit inextensibilitii sfincteriene. Boala hemoroidal este deci o afeciune care se instaleaz pe structuri anatomice normale:

- boal mecanic prin hiperlaxitatea submucoasei anale i a mijloacelor musculo-ligamentare de contenie;

- boal vascular prin hiperaport arterial;

- boal muscular prin hipertonie sfincterian.

Simptomatologie clinic: -sngerarea este cu snge rou, n cantitate mic sau medie, dar repretitiv i survine la sfritul scaunului; aceste sngerri mici i repetate pot duce la anemii severe, fcndu-ne de multe ori s ne gndim la alte etiologii(cancer)ale anemiei; este simptomul esenial i de alarm care-l face pe pacient s consulte medicul. Chiar dac diagnosticul de boal hemoroidal este pus, este interzis a se ataa hemoroizilor exclusivitatea sngerrii".-durerea de multe ori este absent; ea poate fi mai mult sau mai puin intens, dar localizat i concomitent perioadei de defecaie. Durerea poate fi dat i de o cripto-papilit cu durere vie i permanent, la o tromboz care nu exclude un abces n formare, sau la o fisur dac durerea este paroxistic i dup scaun. Cnd durerea

este capricioas, fr orar fix, adesea nocturn, sau n poziie de repaus n pat, ne putem gsi n faa unei nevralgii ano-rectale rebele" care se poate asocia cu boala hemoroidal; durerile propriu-zise apar mai ales n caz de complicaii inflamatorii sau trombotice.

-tumefacia este palpat de bolnav la marginea anusului; dac este persistent, ne poate face s suspectm o tumor; dac este trectoare, reductibil spontan sau cu degetul, este un element n favoarea hemoroizilor.

-scurgerile sero-mucoase i purulente pot declana un prurit anal plus eczem-alte semne indirecte: factori declanatori, cum ar fi ereditatea, sarcina, contraceptivele orale, obiceiuri alimentare, abuz de laxative, parazitoze, cltorii

n zone exotice, boli hepatice, consumul de alcool, prezena de varice, tromboze, tulburri prostato-urinare care se pot declana odat cu puseul hemoroidal i care dispar spontan sub tratamentul hemoroizilor.

Examenul proctologic: obiectiveaz hemoroizii externi la marginea anal i hemoroizii interni la anuscopie, examenul proctologic permite eliminarea altor afeciuni loco-regionale i precizeaz prezena complicaiilor i a manifestrilor asociate bolii hemoroidale.

La inspecie se observ:

- Hemoroizii interni prolabai - a nu se confunda alte afeciuni cu hemoroizii interni prolabai, cum ar fi: prolapsul rectal, ectropionul mucoasei parial sau circular, tumor viloas procident exteriorizat printr-un pedicul lung, sau cel mai grav un cancer anal form hemoroidal.

- Hemoroizi externi trombozai - acetia sunt adevratele manifestri dureroase ale hemoroizilor: apar ca una sau mai multe tumorete dure, sensibile sau dureroase la presiune, de culoare vineiu-neagr sub pielea marginii anale, fr tratament, aceste tromboze se organizeaz n cteva sptmni ntr-un cheag care se retract i se resoarbe n timp, lsnd n final o pung cutanat numit marisc hemoroidal".

Aceste tromboze se pot asocia cu un edem important, cauz a durerilor foarte intense;

cheagul sub tensiune poate necroza tegumentul ducnd la apariia unei scurgeri sanghinolente.

Trombozele hemoroidale externe trebuie difereniate de trombozele hemoroizilor interni prolabai, devenii ireductibili, numii impropriu strangulare hemoroidal". Acest accident dureroros survenit dup un efort de defecaie constituie o adevrat

urgen proctologic. Leziunile pot fi localizate ntr-un cadran, o semicircumferin sau cel mai adesea circulare, realiznd un tablou clinic impresionant:

la periferie - edem circumferenial voluminos, prolaps ireductibil rou-vineiu - care prezint n centru o zon violaceu-negricioas uneori necrotic, pe unde se scurge o serozitate sero-sanghinolent chiar fetid; Tueul rectal - este obligatoriu att pentru diagnosticul pozitiv al hemoroizilor ct mai ales pentru diagnosticul diferenial al acestora cu o serie de afeciuni: cancerul

canalului anal, cancerul rectal jos situat, abcesul profund intramural extrem de dureros, coccialgia din cadrul nevralgiei ano-rectale rebele. Acesta permite de asemenea palparea unei tromboze interne localizate, a unei papilite sau criptite, apreciaz tonicitatea sfincterelor i a canalului anal.Anuscopia - acest examen este capital pentru examenul proctologic, permite vizualizarea aspectului mucoasei canalare, a prezenei i localizrii hemoroizilor

interni, precizeaz stadiul evolutiv ca i prezena manifestrilor inflamatorii i trombotice asociate.

Fisura anal este o ulceraie cronic i recidivant a anusului

La fel de frecvent la brbai ct i la femei, fisura anal are localizarea cea mai frecvent la nivelul comisurii posterioare, apoi comisura anterioar, iar, foarte rar, se localizeaz pe o fa lateral sau bipolar; formarea fisurii nu este nc clar explicat. Unii autori explic formarea fisurii anale prin infecia resturilor epiteliale embrionare, dnd acesteia aceeai origine cu criptita i respectiv fistula anal. Ali autori incrimineaz fibromiozita sfincterului intern sau ischemia local; constipaia sau diareea au fost i ele trecute ca posibile cauze ale fisurii anale prin leziunile parakeratozice ale mucoasei pe care le provoac.

Cei mai muli autori insist asupra rolului preponderent al spasmului sfincterului intern dac nu n declanare, n meninerea fisurii. Studii manometrice arat prezena unei presiuni ridicate la nivelul canalului anal prin hipertonia sfincterului anal intern,

sfincterotomia intern ducnd la vindecarea procesului.

Tabloul clinic este tipic:

-durerea, simptomul central, este vie, atroce, survine la 5-15 minute dup scaun i dureaz 2-3 ore, ca apoi s dispar spontan. Durerea lipsete n absena scaunului. Aceast secven, scaun - interval liber - durere, este patognomonic. -sngerrile i senzaia de scaun neterminat pot completa tabloul clinic.

Examenul fizic anuscopia -pune n eviden de obicei la comisura posterioar o fisur de form cel mai ades triunghiular; fisura relativ nou este acoperit de

un epiteliu subire, pe cnd fisura veche prezint o margine bine delimitat iar n profunzime se observ sfincterul intern albicios, sau este acoperit la marginea extern de o marisc. Fisura se poate infecta i complica cu o fistul subcutaneomucoas.

-spasmul sfincterian un alt semn - face dificil examinarea i evidenierea fisurii, impunnd anestezia local.Supuraiile perianale - abcesele i fistulele perianale sunt cele mai frecvente supuraii ale regiunii ano-rectale (70%); originea lor este strict anal, ele fiind stadii evolutive diferite ale aceleiai boli.

Etiologia supuraiilor perianale este clasificat n: cauze specifice i nespecifice:

- supuraiile nespecifice - i au originea n mod obinuit n flora intestinal (enterococ, collibacil, stafilococ, streptococ, Proteus) precum i germeni anaerobi (clostridium perfringens, bacteroides, fusobacterii, pseudomonas i altele);

- etiologia tuberculoas - este foarte rar, dar poate fi gsit bacilul Koch n cultur ca germen nsoitor, ntmpltor, fistula tuberculoas fiind foarte rar.

Alte cauze specifice ale supuraiilor perianale o pot constitui boala Crohn, colita ulceroas cronic, actinomicoza, carcinoamele, limfogranulomatoza venerian,

inflamaiile pelvine, traumatismele (ndeosebi postoperatorii), iradierea.

Dintre multiplele teorii asupra patogeniei supuraiilor perianale, cea mai acceptat este teoria glandular canalicular. Conform acestei teorii, debutul este la nivelul criptelor Morgani. Infecia criptei se produce pe dou ci:

- direct - prin penetraia germenilor n criptele Morgani, scaunele lichide din bolile diareice pot fi factor favorizant;

- indirect - printr-o infecie submucoas n urma efraciei mucoasei canalului anal, infecie care secundar afecteaz criptele; cauzele efraciei de mucoas pot fi: constipaia, corpii strini, paraziii.

Infecia criptic poate fi favorizat i de ali factori, cum ar fi: hemoroizii, anomaliile congenitale cu traiecte glandulare complexe, funduri de sac anormale ca i esutul limfoid periglandular i perilimfoanal. Infecia criptic odat produs se propag

n glandele Hermann i Desfosses, iar prin intermediul acestora spre spaiul submucos n grosimea aparatului sfincterian sau spre esutul subcutanat

din jurul canalului anal, formnd o cale trans- sau perisfincterian. Conform acestei teorii, supuraia perianal evolueaz n trei stadii:

- abcesul iniial centrat pe o gland infectat se deschide ntr-o prim faz ntr-o cript, acesta este orificiul intern sau primar.

- al doilea stadiu este de extensie n spaiile intersfincteriene nalte i joase urmnd canalele glandulare excretoare Hermann i Desfosses.- al treilea stadiu, sau terminal, este deschiderea la piele printr-un orificiu extern sau secundar;

Mai exist i alte posibiliti de producere a acestor infecii, cum ar fi:

infecii ale tegumentelor ano-perianale, infecii provocate de leziuni hemoroidale, infecii secundare unei fisuri anale, infecii anale provocate de nsmnri

hematogene.

Abcesele i fistulele perianale reprezint aceeai boal, dar se manifest diferit din punct de vedere simptomatic. Abcesele anusului sunt urgene chirurgicale; ele realizeaz un tablou clinic acut care-l diferenieaz de alte urgene proctologice; Fistulele anale sunt infecii cronice

Abcesele perianale se manifest clinic prin:- un sindrom dureros anal care nu las bolnavul s doarm; este neritmat de scaun i iradiaz spre organele genitale i provoacnd n unele forme retenie acut de urin n mod reflex;

- stare febril sau subfebril cu alterarea strii generale;

- tumefacie vizibil i palpabil cu caractere inflamatorii - tueul rectal dureros, poate palpa o tumefacie intracanalar, iar prin spargerea abcesului se poate elimina o colecie sanghinolent-purulent, diminund temporar durerea.

Anuscopia i sigmoidoscopia pot preciza :- orificiul intern primar;

- orificiul secundar rectal sau anal;

- prezena sau nu a unei asocieri de boal Crohn sau rectocolit.

Fistula perianal - evolueaz cu o simptomatologie mai puin zgomotoas; se

manifest printr-o mic tumefacie perianal uor sensibil sau pruriginoas, luat de multe ori drept furuncul. Printr-un orificiu centrat de tumefacie poate s apar o scurgere mai mult sau mai puin important, uneori ptnd doar chilotul. Aceast

simptomatologie poate surveni dup deschiderea spontan a unui abces superficial sau poate persista dup intervenie chirurgical pentru abces.

Examenul clinic :- descoper orificiului secundar sau extern prin inspecie. Frecvent orificiul

este unic dar poate fi dublu sau triplu i corespund n mod obinuit unui singur orificiu primar. -traiectul fistulos se repereaz prin palpare sub forma unui cordon indurat ce se ndreapt spre canalul anal. - descoperirea orificiului primar Fistulografia efectuat cu substan de contrast are drept scop confirmarea comunicrii cu canalul anal i stabilete complexitatea traiectelor fistuloase. - ecografia endoanal a fost utilizat pentru stabilirea relaiei dintre traiectul fistulos i aparatul sfincterian anal

Tumorile benigne i maligne ale anusului

Tumorile benigne - fibroame, leiofibroame, neurofibroame, limfoame i lipoame. n general, acestea sunt puin jenante i neglijate. Exereza chirurgical se impune n caz de complicaii: dureri, sngerare, cretere n volum, suprainfecie. Tumorile maligne ale anusului - cancerele anale sunt rare i n general tratabile.

Acestea afecteaz n special vrstele naintate; sunt carcinoame epidermoide cu sediul la nivelul canalului anal i leziuni ale marginii anale considerate cancere de piele. Aspectul neltor aparent benign i lipsa unui examen histopatologic ntrzie diagnosticul. Evoluia este ntotdeauna loco-regional; radioterapia i curiterapia dau bune rezultate n formele localizate. Formele extinse necesit o asociere radioterapie-

chirurgie.

Cancerul canalului anal este un cancer rar (2-5% din tumorile rectocolonice)

fiind de 3-4 ori mai frecvent la femei; vrsta predilect este a persoanelor din decadele 6-7, cu o medie de 65 ani. Este rar sub 40 ani i excepional sub 30 de ani. S-a constatat o rat de transformare malign a condiloamelor perianale la homosexuali, dei nu a fost identificat nici un factor favorizant.

Simptomatologie - semnalul de alarm poate fi dat de scurgerile sero-sanghinolente asociate dar nu obligatoriu scaunului; false senzaii de scaun, cu emisie de gaze sau glere sanghinolente, tulburrile de continen, durerile permanente n funcie de interesarea sfincterului i, n fine, prezena unei mase tumorale completeaz simptomatologia.

Inspecia regiunii anale poate preciza prezena unei tumori burjonate, uneori sngernde, a unei ulceraii cu aspect fisuros, n cancerele marginii anale sau scurgeri cu aspect sugestiv sau chiar tumor plonjat, n cancerul canalului anal.

Tueul anal i rectal permit palparea tumorii i precizeaz sediul, extensia circumferenial i n profunzime spre perineu, spaiul ano-coccigian i fosele ischio-rectale, raportul cu prostata sau vaginul ca i limitele n nlime ale tumorii, mai ales

distana fa de marginea anal.

Tueul vaginal poate arta induraia caracteristic a peretelui ano-vaginal.

Biopsia cu sau fr anuscopie n funcie de localizare, precizeaz diagnosticul ct i tipul histopatologic, precum i gradul de difereniere.

Ecografia endoanal precizeaz limitele invaziei locale a tumorii.

Cancerul anal poate fi descoperit de asemenea prin examenul histopatologic sitematic al pieselor operatorii n interveniile din zona ano-perianal(hemoroizi).

Explorarea invaziei ganglionare este indispensabil; trebuie controlat prin palpare adenopatia inghinal dur, indolor, fr periadenit, care justific citopuncia

de diagnostic. Tueul rectal, sub anestezie, poate descoperi prezena ganglionilor pararectali.

Colonofibroscopia sau irigografia vor fi efectuate sistematic pentru depistarea leziunilor asociate concomitente; aceste explorri clinice i paraclinice trebuie s ne permit n final efectuarea unui bilan preterapeutic care s cuprind volumul tumoral, extensia local, ganglionar i la distan. Acest bilan permite evaluarea prognosticului a mijloacelor i a riscului terapeutic.

PAGE 1