Embed Size (px)
Citation preview
ARTIKEL
Serie Onderzoek en Psychotherapie: Cognitieve gedragstherapie bij
hypochondrie
Theo K. Bouman � Sako Visser
Abstract Tot voor kort was de diagnose hypochondrie
een contra-indicatie voor psychotherapie. Deze situatie is
de laatste jaren ten goede veranderd. Na een kort over-
zicht van het klinische beeld en de in stand houdende
mechanismen gaan we in op de recente inzichten over de
behandeling van hypochondrie. De theoretische opvat-
tingen hebben zich recentelijk sterk ontwikkeld en aan-
leiding gegeven tot ontwikkeling en onderzoek van
specifieke interventies. Vooral is meer zicht gekomen op
cognitieve en gedragsmatige aspecten van hypochondrie.
De auteurs geven een overzicht van behandelonderzoek
en van hun bijdragen daaraan. Daaruit lijken duidelijke
implicaties voor de klinische praktijk naar voren te
komen. Samenvattend blijkt er in het laatste decennium
steun te ontstaan voor de effectiviteit van cognitief-
gedragstherapeutische interventies.
Inleiding
De meeste patienten die zich bij de huisarts melden met
bezorgdheid of angst voor een ernstige ziekte, knappen
na geruststelling spontaan weer op. Deze voorbijgaande
ziektevrees is een lichte vorm van de ernstiger en vaak
invaliderende hypochondrie. Het voornaamste kenmerk
van deze psychische stoornis is de aanhoudende angst of
overtuiging een ernstige ziekte te hebben. Volgens de
DSM-IV-TR-criteria (APA, 2000) dient deze overtuiging
minstens zes maanden te bestaan en te blijven voortbe-
staan na adequaat medisch onderzoek en geruststelling.
Om het beeld hypochondrie te onderscheiden van alle-
daagse en voorbijgaande ziektevrees vereist de DSM dat
er eveneens sprake moet zijn van hinder in het persoon-
lijke, sociale en beroepsmatige functioneren.
Onderzoek naar de prevalentie van hypochondrie laat
wisselende getallen zien, uiteenlopend van 0,2% tot meer
dan 10% (Looper & Kirmayer, 2002). Die variatie kan
vooral begrepen worden vanuit de verschillende groepen
die zijn onderzocht, zoals de algemene bevolking en
medische of psychiatrische patienten. Hypochondrie
staat bekend als een hardnekkig probleem: ongeveer
tweederde van de onbehandelde patienten vertoont een
fluctuerend maar chronisch verloop, terwijl ongeveer
25% sterk lijdt onder de klachten. Een uitgebreid over-
zicht van de verschillende aspecten van hypochondrie is
te vinden in drie recente overzichtswerken: Asmundson,
Taylor en Cox (2001), Starcevic en Lipsitt (2001) en
Taylor en Asmundson (2004).
In deze bijdrage staan we stil bij de behandelmogelijk-
heden voor hypochondrie, die het laatste decennium
sterk verbeterd zijn. In een groeiend aantal behandels-
tudies in verschillende onderzoeksgroepen worden posi-
tieve resultaten gemeld. Werd deze stoornis aanvankelijk
als nauwelijks behandelbaar beschouwd, inmiddels zijn
we voorzichtig optimistisch. De rode draad door dit
artikel betreft de vraag of cognitieve gedragstherapie
zich bij hypochondrie ontwikkeld heeft tot een zoge-
naamde empirically supported treatment. Daartoe wor-
den de drie criteria van Chambless en Hollon (1998)
gebruikt, namelijk werkzaamheid (efficacy), doelmatig-
heid (effectiveness) en kosteneffectiviteit (efficiency).
Theo K. Boumanen, DR. THEO BOUMAN, klinisch psycholoog/gedragstherapeut, is werkzaam in de afdeling Klinischepsychologie van de Rijksuniversiteit Groningen.DR. SAKO
VISSER, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam inde Angstpolikliniek VUMC/GGZ-Buitenamstel.Correspondentieadres: Dr. Theo Bouman, Afd. Klinischepsychologie, RU Groningen, Grote Kruisstraat 2/1, 9712 TSGroningen.E-mail: [email protected]
Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70
DOI 10.1007/BF03062195
13
Klinisch beeld
Om de behandelmogelijkheden en -moeilijkheden te
begrijpen is het allereerst nodig om stil te staan bij de
vraag wat hypochondrie nu eigenlijk is. We gaan in het
bijzonder in op de in stand houdende factoren, namelijk
lichamelijke sensaties, cognities, aandachtsprocessen en
gedragingen.
Lichamelijke sensaties
Volgens de algemene omschrijving van de DSM-IV-TR
worden somatoforme stoornissen gekenmerkt door
lichamelijke symptomen die weliswaar een somatische
ziekte doen veronderstellen, maar die niet door bekende
ziekten kunnen worden verklaard. Dit ligt bij hypochon-
drie iets genuanceerder; het gaat namelijk niet uitsluitend
of per definitie om onbegrepen lichamelijke klachten. Elk
lichamelijk verschijnsel, ieder symptoom of iedere sensa-
tie kan in principe het onderwerp worden van hypochon-
dere preoccupatie. Anders gezegd: zowel ongebruikelijke
als alledaagse lichamelijke signalen kunnen de uitlokker
zijn van hypochondere preoccupatie. Volgens de huidige
theoretische opvattingen en ook volgens deDSM-criteria
staan de verkeerde opvattingen over lichamelijke symp-
tomen centraal, ongeacht welke deze symptomen zijn.
Een bijkomende complicatie is de volgende: om de
diagnose hypochondrie te kunnen stellen moet adequaat
medisch onderzoek zijn verricht. Dit is een problematisch
criterium, omdat niet is omschreven wie bepaalt wat
adequaat is. Gebeurt dat door de huisarts, door de
medisch specialist of door de psychotherapeut of moge-
lijk de patient zelf. In dat laatste geval is men bij de
doorsnee-hypochondere patient nog wel even bezig met
somatisch onderzoek. De meesten van hen willen bij
voorkeur grondig onderzocht worden ommogelijke ziek-
ten uit te sluiten. Daarnaast zijn er hypochondere patien-
ten die zo angstig zijn dat zij uberhaupt niet naar een
dokter durven. Formeel zou bij deze laatste groep de
diagnose hypochondrie niet gesteld kunnen worden, ter-
wijl er duidelijk sprake is van sterke angst voor ernstige
ziekten. We hebben ze gekscherend wel eens ‘cryptohy-
pochonderen’ genoemd.
Gedachten en aandacht
Zoals al is opgemerkt, wordt de hypochondere overtui-
ging gekenmerkt door misinterpretatie van lichamelijke
sensaties. Dit is een cognitief proces, waarbij naast mis-
interpretaties ook selectieve aandacht voor angstwek-
kende informatie een rol speelt. Misinterpretaties
kunnen ook betrekking hebben op medische informatie
over ernstige ziekten, die de patient op zichzelf gaat
betrekken. Wanneer we de beschrijvingen uit een aantal
onderzoeken op een rij zetten, blijkt dat de angst zich
vooral concentreert op kanker, hart- en vaatziekten en
een combinatie van beide. Angst voor aids, voor de dood
en voor occulte aandoeningen komen beduidend minder
voor.
De gedachten van hypochondere patienten kunnen
zeer hardnekkig zijn, wat kan leiden tot de diagnostische
specificatie ‘hypochondrie met gering inzicht’: de patient
kent nauwelijks momenten van twijfel aan de overmaat
van zijn ziekteopvattingen. Gaat dit nog verder dan
spreken we van een hypochondere waan: de patient twij-
felt op geen enkele manier aan de juistheid van zijn
rampenscenario over een ernstige aandoening. Verder
zijn er aanwijzingen dat hypochondere patienten meer
piekeren over hypochondere thema’s dan over andere
onderwerpen en dat zij daar minder controle over hebben
dan over niet-hypochondere thema’s (Bouman &Meijer,
1999). Ook aandachtsprocessen spelen een belangrijke
rol bij de hypochondere preoccupatie: er is over het
algemeen selectieve aandacht voor informatie die de
hypochondere preoccupatie ondersteunt (Vervaeke,
Bouman & Valmaggia, 1999), ten nadele van tegenspre-
kende informatie (Haenen, Schmidt, Kroeze & Van den
Hout, 1996).
Gedragingen
Veel van de gedragingen van hypochondere patienten
zijn te beschouwen als veiligheidsgedrag, met als doel
de angst of onzekerheid te doen afnemen.Die veiligheids-
gedragingen kunnen voor de buitenstaander overdreven
aandoen, maar zijn vaak goed te begrijpen vanuit de
gedachtegang van de patient. Dit gedrag leidt over het
algemeen tot angstreductie op de korte termijn, maar tot
instandhouding van de hypochondrie op de langere ter-
mijn. In globale termen kunnen we drie groepen gedra-
gingen onderscheiden, te weten:
1. vermijding van, bijvoorbeeld, lichamelijke inspanning,
aanraken van bepaalde lichaamsdelen, medische
informatie op tv;
2. controleren van pols, ontlasting, urine; bevoelen van
de ingewanden;
3. geruststelling zoeken bij naasten en bij huisartsen en
specialisten (Warwick & Salkovskis, 1985).
Het lijkt logisch dat artsen patienten willen gerust-
stellen: de dokter legt de bezorgde patient uit dat er
niets ernstigs aan de hand is en de patient gaat opgelucht
naar huis. Maar bij hypochondere patienten is deze
opluchting van korte duur en zal de behoefte aan gerust-
stelling op de lange duur toenemen. Op deze manier
houdt de geruststelling juist de hypochondere
Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70 63
13
preoccupatie in stand. Veel onderzoekers zijn het erover
eens dat adequate informatie geven aan de patient om de
klachten beter begrijpelijk te maken een geschikte inter-
ventie is.
Model
De bovengenoemde aspecten van hypochondrie kunnen
in hun onderlinge relatie in eenmodel beschreven worden
als het in stand houdende mechanisme van hypochon-
drie. De eerste expliciete en systematische formulering in
een cognitief-gedragmatig referentiekader is van War-
wick en Salkovskis (1990). Zij beschouwden cognities
als (op zijn minst) een in stand houdende factor. In
onze eigen onderzoekingen gaan we uit van de hierop
geente versie die is weergegeven in figuur 1 (Bouman &
Visser, 1993, 1998a).
Onderzoek
Tot en met de jaren ’80 werd psychotherapie van hypo-
chondrie gezien als een op voorhand verloren strijd.
Enkele auteurs stelden zelfs dat er geen specifieke behan-
deling voor is en dat de patienten met geen enkele thera-
peutische aanpak verbeteren. Het laatste decennium is
het onderzoek naar behandelingen voor hypochondrie
op gang gekomen. Vooral de vertaling van de cognitief-
gedragsmatige modellen die voor angststoornissen zijn
ontwikkeld naar de somatoforme stoornissen, die leidde
tot het hierboven beschreven model, is een sterke stimu-
lans geweest. Het klinische beeld werd begrijpelijker en er
konden op grond van het model concrete hypothesen
worden geformuleerd over aangrijpingspunten voor
interventies. In het bijzonder cognities en gedragingen
speelden daarin een prominente rol, hoewel de laatste
paar jaar ook selectieve aandacht direct wordt aange-
pakt. In het navolgende geven we een overzicht van het
(gecontroleerde) onderzoek in de cognitieve gedragsthe-
rapie (CGT) tot dusver en van onze eigen bijdragen
daaraan. Voor een uitgebreidere meta-analyse wordt ver-
wezen naar het theoretisch en praktisch nuttige boek van
Taylor en Asmundson (2004).
Individuele behandelingen
Aanvankelijk werden uitsluitend gevalsbeschrijvingen
gepubliceerd, waarin allerhande vormen van gedragsthe-
rapie en cognitieve therapie met wisselend succes werden
uitgeprobeerd (zie voor een overzicht: Visser, 2000). Zo
zijn er publicaties over de toepassing van exposure in vivo,
gedachtestop, systematische desensitisatie, hypnothera-
pie, relaxatie, cognitieve therapie en responspreventie.
De behandelfilosofie was vooral gebaseerd op analoge
probleemgebieden, in het bijzonder angststoornissen. In
latere publicaties vertrekt men vanuit modellen die op
hypochondrie toegesneden zijn. In onze eigen onder-
zoekslijn hebben we een tweetal case series beschreven
(Visser & Bouman, 1992, 1994a) om de precieze inhoud
en de haalbaarheid van cognitieve en gedragsmatige
behandelingen te bestuderen.
In een eerste case serie (Visser & Bouman, 1992) van
zes patienten bestond de behandeling uit een aantal
Figuur 1. Cognitief-gedragsmatig model voor hypochondrie
Tabel 1. Chronologisch overzicht van vergelijkend onderzoek naar (C)GT van hypochondrie
Auteurs N behandelcondities Resultaten
Visser en Bouman (1992) 6 CT GT CT = GT
Speckens en anderen (1995) 79 CGT OMC CGT > OMC
Avia en anderen (1996) 14 PE WL PE > WL
Warwick en anderen (1996) 32 CGT WL CGT > WL
Clark en anderen (1998) 48 CGT BSM WL CT = GT
Bouman en Visser (1998) 17 CT GT CT = GT
Fava en anderen (2000) 20 ET WL ET > WL
Visser en Bouman (2001) 78 CT GT WL (CT = GT) > WL
Barsky en Ahern (2004) 187 CGT WL CGT > WL
Greeven en anderen (aangeb.) 112 CGT Par Plac (CGT = Par) > Plac
Bouman en Polman (in voorb.) 53 PE WL PE > WL
Buwalda en Bouman (aangeb.) 48 PE PrOpl PE = PrOpl
BSM = behavioural stress management; CT = cognitieve therapie; CGT = cognitieve gedragstherapie; GT = gedragstherapie; ET =explanatory therapy; OMC = optimized medical care; Par = paroxetine; PE = psychoeducatie; Plac = placebo; PrOpl = cursusprobleemoplossen; WL = wachtlijst.
64 Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70
13
sessies cognitieve interventies (CT) gevolgd door een
aantal sessies exposure met responspreventie (ERP). In
een cross-over design ontvingen drie patienten eerst CT
en dan ERP; drie andere andersom. Beide behandelcom-
ponenten hadden evenveel effect. Dit onderzoek was
vooral bedoeld om inzicht te krijgen in de klinische toe-
passing van beide behandelmethoden en in de werkzaam-
heid ervan. Om dezelfde redenen deden we een tweede
case serie (Visser & Bouman, 1994a), waarin bij twee
vrouwelijke hypochondere patienten het verloop van de
sessies en de effecten van cognitieve therapie werden
gedocumenteerd. Op grond van deze onderzoeken en
verder klinisch werk zijn de behandelprotocollen voor
ons latere behandeleffectonderzoek (zie onder)
geformuleerd.
In de tweede helft van de jaren ’90 verschijnen de eerste
randomized controlled trials (RCT’s; Looper & Kir-
mayer, 2002). Tabel 1 geeft een overzicht van alle gepu-
bliceerde onderzoeken tot nu toe. Hierin werden
verschillende behandelingen met elkaar vergeleken. Het
onderzoek van Speckens, Spinhoven, Sloekers, Bolk en
VanHemert (1995) neemt een bijzondere plaats in omdat
die niet specifiek gericht is op de behandeling van hypo-
chondrie, maar op onbegrepen lichamelijke klachten.
Het eerste wachtlijstgecontroleerde onderzoek naar de
effectiviteit van CGT bij hypochondrie werd gepubli-
ceerd door Warwick, Clark, Cobb en Salkovskis (1996).
In dit onderzoek werden 32 patienten met de DSM-III-
R-diagnose hypochondrie aselect toegewezen aan ofwel
een CGT ofwel een wachtlijstconditie. De behandeling
bestond uit 16 wekelijkse individuele sessies van 1 uur.
De wachtlijstgroep ontving na vier maanden dezelfde
behandeling. Uit het onderzoek blijkt dat de patienten
in de actieve behandelconditie op alle hypochondere
symptomen verbeterden en dat die verbetering bij de
follow-up na drie maanden nog steeds aanwezig was.
De ernst van de klachten werd bepaald door een beoor-
delaar die niet op de hoogte was van de behandelconditie
waarin de patient was geplaatst. Volgens deze beoorde-
ling verbeterde 76% van de patienten in de CGT-conditie
tegen 5% in de wachtlijstconditie. Ook de stemming van
de patienten in de CGT-conditie verbeterde. De verbete-
ringen bleven behouden bij de follow-up na drie maan-
den. Ondanks de methodologische tekortkomingen van
dit onderzoek (slechts een therapeut – de eerste auteur –
gaf de behandelingen en er werd geen gebruik gemaakt
van betrouwbare meetinstrumenten) gaf het onderzoek
aanleiding om op de ingeslagen weg voort te gaan.
In een vervolgonderzoek vergeleken Clark en anderen
(1998) de effecten van CGT met die van behavioural
stress management (BSM) en van een wachtlijstconditie.
Voor dit doel werden 48 patienten aselect toegewezen
aan een van de condities. Zij kregen 16 individuele
behandelsessies van 1 uur. Patienten in de wachtlijstcon-
ditie werden later aselect toegewezen aan een van de
behandelingen. De onderzoekers gebruikten uiteenlo-
pende uitkomstmaten en de behandelingen werden uit-
gevoerd door verschillende (door de onderzoekers in de
behandelmethode getrainde en gesuperviseerde) thera-
peuten. De CGT had dezelfde inhoud als in de studie
uit 1996, met de toevoeging van drie booster sessies. BSM
bestond onder andere uit ontspanningsoefeningen, psy-
cho-educatie over stress en het aanleren van probleem-
oplossende vaardigheden. De drop-out ratio was slechts
4%. Hoewel de onderzoekers concludeerden dat CGT
effectiever is dan BSM, is er geen verschil in effect bij de
follow-up na een jaar. Bij de nameting en follow-up na 3
maanden doet CGT het iets beter op enkele uitkomst-
maten, waaruit geconcludeerd wordt dat CGT een snel-
lere respons oplevert.
Bouman en Visser (1998b) vergeleken de effectiviteit
van ‘pure’ cognitieve therapie met die van ‘pure’ gedrags-
therapie (in dit geval exposure en responspreventie: ERP)
in een onderzoek waarin 17 patienten aselect aan een van
beide behandelcondities werden toegewezen. Zij kregen
12 individuele sessies van 1 uur. De cognitieve conditie
behelsde het opsporen van disfunctionele gedachten door
middel van dagboekjes en het doorvragen van de thera-
peut. Daarna werden de aldus geıdentificeerde hypo-
chondere gedachten uitgedaagd en werd de patient
geholpen om functionelere gedachten te ontwikkelen.
Er werden geen interventies op gedragsniveau gegeven.
In de gedragsmatige conditie werden exposure en res-
ponspreventie toegepast, waarbij allereerst een hierarchie
werd gemaakt van onderwerpen die met de hypochondrie
te maken hadden. Stapsgewijze exposure en het niet toe-
geven aan angstreducerende responsen leidden tot een
geleidelijke gewenning aan de aangeboden situaties. In
beide condities voerden de patienten gedurende de week
huiswerkopdrachten uit. Hypochondere symptomen ver-
beterden in de actieve behandelfase in vergelijking met de
vier daaraan voorafgaande weken en de periode volgend
op de behandeling.
Voortbouwend op eerder onderzoek vergeleken Visser
en Bouman (2001) drie behandelcondities: CGT, ERP en
een wachtlijst. Bij aanvang van dit onderzoek omvatte de
studie 78 patienten, van wie uiteindelijk ruim 20% als
drop-out werd aangemerkt. Anders dan in het onderzoek
uit 1998 bestond de CGT uit zowel het uitdagen van
gedachten als het uitvoeren van gedragsexperimenten.
De ERP-conditie was qua opzet dezelfde als in het onder-
zoek uit 1998. Ook hier werden gedurende de week huis-
werkopdrachten uitgevoerd. Zowel na de behandeling als
bij follow-up zes maanden later bleek dat de patienten in
beide actieve behandelcondities verbeterden op alle
maten, terwijl de wachtlijstconditie geen verandering
Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70 65
13
liet zien. Vermeldenswaard is dat deze studie een multi-
centeropzet kende en dat de therapeuten in de GGZ
werkten en getraind werden in het uitvoeren van de
behandelingen. De ecologische validiteit is dus hoger
dan in de meeste andere hier besproken onderzoeken.
Het grootste gecontroleerde onderzoek tot dusver is
uitgevoerd door Barsky en Ahern (2004), die 102 patien-
ten in de CGT-conditie vergeleken met 85 patienten die
standaardmedische zorg kregen. De patienten waren
geselecteerd uit een groep van maar liefst 6307 mensen
die gescreend waren voor hypochondrie en van wie onge-
veer 8% aan de onderzoekscriteria voldeed. De actieve
behandeling bestond uit slechts 6 sessies die beschreven
stonden in een behandelprotocol en die begeleid werden
met een brief aan de huisarts waarin deze suggesties kreeg
voor een optimale omgang met de patient. Aan het eind
van de behandeling en bij follow-ups na 6 en 12 maanden
was bij de patienten een significante daling van hypo-
chondere angsten, overtuigingen en gedragingen te con-
stateren. Ook waren hun sociale functioneren en hun
algemene dagelijkse activiteiten verbeterd. Hoewel de
behandeling als individuele therapie wordt aangemerkt,
vertoont deze veel trekken van de psycho-educatieve
benadering waarover Barsky, Geringer en Wool (1988)
eerder schreven (zie hieronder).
Greeven en anderen (aangeboden voor publicatie) zijn
de eersten die een randomized controlled trial hebben uit-
gevoerd waarin CGT werd vergeleken met paroxetine en
placebo. Aanvankelijk werden 112 hypochondere patien-
ten aselect gelijkelijk verdeeld over de drie condities.
Daarvan werden 30 (27%) aangemerkt als drop-out,
omdat ze hun deelname voortijdig staakten. De resulta-
ten zijn dat CGT en paroxetine gemiddeld genomen tot
meer verbetering leiden dan placebo. Het aantal thera-
piesessies hing af van de behoefte van de patient, wat
leidde tot een range van 6–16 sessies met een gemiddelde
van 7,3.
We kunnen concluderen dat inmiddels in een aantal
onafhankelijke onderzoeksgroepen is aangetoond dat
verschillende vormen van kortdurende CGT effectief
zijn in de reductie van hypochondere klachten. Maar er
zijn aanmerkelijke verschillen tussen de onderzoeken in
werving van patienten (meer of minder selectie), setting
(academisch versus GGZ), aard en training van thera-
peuten, en gebruikte meetinstrumenten.
Psycho-educatie en ‘verklarende’ psychotherapie
Psycho-educatie (PE) wordt gekenmerkt door gerichte
informatie over psychische problemen. Vanuit een cogni-
tief-gedragsmatig kader beschreven Barsky, Geringer en
Wool (1988) een groepsgewijze aanpak waarin informa-
tie werd gegeven over de in stand houdende factoren van
hypochondrie. Het doel is de opvattingen over hypochon-
drie te veranderen in plaats van hypochondrie zelf. In
deze vorm hebben Barsky en zijn medewerkers hun
methode niet empirisch onderzocht. Een eerste verken-
ning van de bruikbaarheid van PE in groepsverband is
beschreven door Stern en Fernandez (1991) in een onder-
zoek met 6 patienten en door Avia en collega’s (1996) in
een klein, wachtlijstgecontroleerd onderzoek met 14
patienten. Maar op beide onderzoeken is veel aan te
merken, onder andere dat de groepen erg klein zijn en
de diagnoses in een aantal gevallen onduidelijk.
In onze eigen onderzoekslijn hebben we op het gebied
van PE de cursus ‘Omgaan met ziektevrees’ ontwikkeld.
De bedoeling ervan was om het probleem te omzeilen dat
veel hypochondere patienten niet of met moeite door-
verwezen willen worden naar de GGZ. Onbekendheid
met de psychologische kijk op de stoornis en met de
mogelijke aanpak ervan lijkt hieraan ten grondslag te
liggen. Om de benadering laagdrempelig te houden heb-
ben we het een ‘cursus’ (in plaats van ‘therapie’) genoemd
en konden deelnemers zich zonder verwijzing aanmelden.
De cursus bestaat uit zes avondbijeenkomsten van elk
twee uur waarin het eerdergenoemde model wordt geın-
troduceerd en per onderdeel wordt uitgelegd. De aanpak
is gebaseerd op een voor het grote publiek toegankelijke
beschrijving van hypochondrie (‘ziektevrees’ genoemd)
en de in stand houdende mechanismen vanuit een cogni-
tief-gedragsmatig perspectief (Bouman & Visser, 1993).
Een inhoudelijke beschrijving van de sessies in deze spe-
cifieke vorm van PE zal elders verschijnen (Bouman &
Buwalda, aangeboden voor publicatie).
Uit een pilot study naar groepspsycho-educatie met 21
patienten (Bouman & Van den Broek, 1997; Bouman,
2002) kwam naar voren dat de aanpak resulteerde in een
significante afname van een aantal hypochondere symp-
tomen, alsook van angst en depressie. Opmerkelijk was
ook een substantiele reductie (van zo’n 40%) in het
bezoek aan huisarts en medisch specialist. In een onder-
zoek (N = 53) waarin de PE-groep vergeleken werd met
een wachtlijstcontrolegroep (Bouman & Polman, in
voorbereiding) bleek dat de scores op hypochondrie,
angst en depressie van de hypochondere deelnemers niet
veranderden tijdens de wachtlijstperiode, maar wel signi-
ficant daalden tijdens de actieve PE-interventie.
Vervolgens gingen we na of de inhoud van PE cruciaal
is. Daartoe vergeleken we PE met een in vorm gelijk-
aardige benadering waarin de deelnemers werden inge-
wijd in een algemeen model om problemen op te lossen.
De gedachte was dat daarin meer werd ingegaan op de in
stand houdende problematiek rondom hypochondrie in
plaats van op hypochondrie zelf. In het onderzoek van
Buwalda en Bouman (aangeboden voor publicatie) wer-
den 48 deelnemers die voldeden aan de DSM-IV-criteria
66 Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70
13
voor hypochondrie aselect toebedeeld aan bovengenoemde
twee condities. Er was geen verschil in de effecten van PE
en probleem oplossen op maten voor hypochondrie, angst
en depressie. Dit gold voor het onmiddellijke effect bij de
nameting en ook bij 1 en 6 maanden follow-up.
Robert Kellner – een van de belangrijkste onderzoe-
kers op het terrein van hypochondrie in de vorige eeuw –
heeft specifiek voor hypochondrie de zogenaamde
explanatory psychotherapy ontwikkeld (Kellner, 1986).
Het accent ligt in deze aanpak op vergroting van het
inzicht van de patient in zijn hypochondere klachten.
Zo wordt begonnen met een uitgebreide, simpele uitleg
over het tot dan toe verrichte medische onderzoek. Ver-
volgens wordt de relatie tussen lichamelijke symptomen
en emoties toegelicht aan de hand van selectieve aan-
dacht, misinterpretatie van medische informatie en
leerprocessen (de overlap met de cognitief-gedragsthera-
peutische interventies is herkenbaar). Gecontroleerd
effectonderzoek heeft Kellner zelf niet uitgevoerd. Maar
Fava, Grandi, Rafanelli, Fabbri en Cazarro (2000) ver-
geleken de explanatory psychotherapymet een wachtlijst-
conditie. In een klein onderzoek werden 20 patienten
aselect toegewezen aan een van deze twee condities. De
behandeling bestond uit 8 individuele sessies van een half
uur, verdeeld over een periode van 16 weken. De patien-
ten werden aangemoedigd om hun zorgwekkendste
gedachten over hun lichamelijke symptomen te noteren
in een dagboek en om hiervoor alternatieve gedachten te
ontwikkelen. Verder kregen ze veel uitleg over factoren
die een rol spelen bij hypochondrie, zoals selectieve aan-
dacht en de totstandkoming van lichamelijke klachten als
gevolg van stress. De actieve behandeling had een aan-
zienlijke symptoomreductie tot gevolg (waaronder 50%
daling van doktersbezoek), maar een behoorlijk aantal
symptomen bleef bestaan. De verbeteringen hielden ook
na 6 maanden follow-up stand. In totaal maakten 16 van
de 20 patienten de behandeling af.
Uit de bovenstaande onderzoeken kunnen we conclude-
ren dat een kortdurende gefocuste (psycho-educatieve)
aanpak werkzaam is in de reductie van hypochondere
klachten. Het is een volgende uitdaging om te verduidelij-
kenwat het indicatiegebied van psycho-educatie is enwelke
rol zij kan spelen in een stepped care-model in de GGZ.
Behandeling
De neerslag van onze ervaringen met CGT is te vinden in
een aantal Nederlandstalige publicaties waarin deze ken-
nis toegankelijk is gemaakt voor de klinische praktijk,
namelijk een beschrijving van de achtergronden, wijze
van aanpak en toelichting van specifieke technieken in
Bouman en Visser (1998a), een stapsgewijze
samenvatting van dit behandelprotocol (Vervaeke, Bou-
man, & Visser, 1997; Visser & Reinders, 1999; Bouman,
Vervaeke & Visser, 2004) en een bijbehorend werkboek
voor de therapeut en de patient (Bouman, Vervaeke &
Visser, 2003). Een deel van die kennis is ook te vinden bij
Taylor en Asmundson (2004). We zullen kort ingaan op
een aantal effectief gebleken interventies.
Exposure in vivo met responspreventie
Zoals we hierboven hebben beschreven kan men bij
hypochondrie globaal drie soorten vermijdingsgedrag
en veiligheidsgedrag onderscheiden: vermijding van situ-
aties, activiteiten of informatie, die overbezorgdheid of
angst kunnen veroorzaken; geruststelling zoeken bij
bekenden en artsen of door specialistisch medisch onder-
zoek; en controleren en in de gaten houden van het
lichaam. Leertheoretisch gezien kan men zeggen dat dit
gedrag op korte termijn bekrachtigd wordt door een
reductie van bezorgdheid en angst. Maar op de lange
termijn zal zowel de preoccupatie als de angst toenemen.
Exposurein vivo in de vorm van stapsgewijze blootstelling
aan gevreesde stimuli heeft tot doel het vermijdingsge-
drag te doorbreken. De patient wordt blootgesteld aan
door hem gevreesde situaties, aan bezorgdheid uitlok-
kende lichamelijke verschijnselen en aan lichamelijke
inspanning, met als resultaat dat vermijding van deze
beangstigende stimuli stap voor stap wordt verminderd.
Responspreventie bestaat uit stapsgewijs nalaten van
gedrag dat leidt tot een kortdurende spanningsreductie,
maar dat op langere termijn de preoccupatie doet toene-
men. Dit gedrag bestaat bij de meeste patienten uit
geruststelling zoeken en frequent controleren van het
lichaam. De opdrachten worden door de patient
gescoord op hun moeilijkheidsgraad en vervolgens hie-
rarchisch geordend van gemakkelijk naar moeilijk. De
patient voert deze opdrachten stap voor stap als huis-
werk uit, te beginnen met de minst moeilijke. De
opdrachten houden dus in dat de patient zich stap voor
stap blootstelt aan moeilijke situaties en tegelijkertijd
spanning reducerend gedrag nalaat. Een patient die uit
angst voor uitgezaaide kanker bepaalde delen van zijn
lichaam niet meer durft aan te raken gaat oefenenmet het
aanraken van zijn lichaam, bijvoorbeeld zijn oksels of
liezen (exposurein vivo), en mag daarna de gebruikelijke
herhaalde controles, zoals nogmaals voelen, of met een
spiegel kijken, niet uitvoeren (responspreventie).
Cognitieve interventies
De essentiele rol van de catastrofale interpretaties wordt
aan de hand van het schema in figuur 1 (zie boven) uit-
gelegd. De therapeut kan daarbij voorbeelden geven hoe
Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70 67
13
verschillend mensen dezelfde lichamelijke sensaties kun-
nen interpreteren. Wanneer het model duidelijk is, kan
begonnen worden met de cognitieve behandeling, waarin
verschillende fasen kunnen worden onderscheiden:
a. registreren en opsporen van de automatische, catastro-
fale cognities.
Hierbij kan gebruikgemaakt worden van een sche-
matisch dagboek. De meeste hypochondere patienten
hebben een duidelijk idee over de ziekte waaraan zij
zouden lijden. Het is belangrijk ook de achterliggende
gedachten op te sporen.
b. uitdagen van de automatische cognities.
Wanneer de automatische, angst oproepende cog-
nities geregistreerd zijn, kan begonnenwordenmet het
uitdagen van deze cognities. De houding van de the-
rapeut zal belangstellend, vragend en accepterend
zijn. Hierbij kunnen een aantal centrale vragen aan
de orde komen:
1. Wat zijn de bewijzen/argumenten voor en tegen de
automatische gedachte? De argumenten voor zul-
len vaak zonder moeite genoemd kunnen worden.
Toch moet men niet het aantal patienten onder-
schatten dat ook argumenten weet die een bepaalde
ziekteovertuiging tegenspreken. Het is aan te beve-
len om daarbij de vraag te stellen of de patient het
absolute bewijs heeft dat hij de ziekte al dan niet
heeft. Het absolute bewijs zal ontbreken en er kan
ingegaan worden op het ontbreken van volledige
zekerheid over ziekte en gezondheid.
2. Zijn er andere verklaringen mogelijk voor deze
lichamelijke sensaties? Hierbij worden alternatieve
interpretaties geformuleerd. Deze alternatieven
hoeven niet geloofwaardig voor de patient te zijn.
Het gaat erom dat de patient uberhaupt alternatie-
ven kan formuleren.
3. Wanneer de patient moeite heeft alternatieven te
bedenken kan hem gevraagd worden hoe een ander
tegen dergelijke lichamelijke sensaties of klachten
zou aankijken.
4. Ten slotte kan gevraagd worden wat het betekent
als de patient inderdaad de ziekte zou hebben.
Zeker bij een ernstige, dodelijke ziekte lijkt deze
vraag wonderlijk, maar het is zinvol om de inhoud
van de angst te exploreren en mogelijke irreele
fantasieen boven tafel te krijgen.
Uit de dagboeken en de antwoorden op deze cen-
trale vragen zullen voor de patient kenmerkende the-
ma’s duidelijk worden en ook kunnen specifieke
redeneer- en denkfouten naar voren komen. Om
deze verder te exploreren en uit te dagen kan gebruik
gemaakt worden van specifiekere uitdaagtechnieken,
zoals de taartpunttechniek, Visueel Analoge Schaal of
de advocaat-van-de-duivel-techniek (zie ook Visser &
Bouman, 1994b; Bouman & Visser, 1998a). Veel
hypochondere patienten overschatten de kans dat
bepaalde lichamelijke verschijnselen een ernstige oor-
zaak hebben.
Het eindresultaat van het uitdagen zal zijn dat
alternatieve, functionelere cognities geformuleerd
worden. Deze kunnen weer getoetst worden in de
realiteit, door middel van
c. gedrags experimenten.
Het gedragsexperiment is bedoeld om informatie te
verzamelen over hoe de werkelijkheid van de klachten
in elkaar steekt, en is gericht op het ontzenuwen van
beangstigende interpretaties. Reinders en Visser
(1997) geven een uitgebreid overzicht van gedragsex-
perimenten specifiek bij hypochondrie. Ze noemen een
aantal aanknopingspunten om in gedragsexperimen-
ten de catastrofale interpretaties te toetsen ten
opzichte van de alternatieve cognities, zoals focussen
op interoceptieve stimuli, lichamelijke sensaties ver-
sterken of verzwakken, responspreventie als experi-
ment of ontbrekende informatie verzamelen. Omdat
lichamelijke sensaties vaak uitlokkers zijn van cata-
strofale interpretaties kan in gedragsexperimenten het
oproepen van deze sensaties goed gebruikt worden. In
een experiment wordt duidelijk gemaakt dat lichame-
lijke sensaties die normaal catastrofaal geınterpreteerd
worden, nu veroorzaakt worden door een onschuldige
oefening. Ook kan het zijn dat tijdens het uitdagen
blijkt dat de patient en therapeut onvoldoende infor-
matie hebben over bepaalde klachten of kansen. Als
experiment kan afgesproken worden dat de patient
deze ontbrekende informatie gaat verzamelen.
Conclusies
Op grond van het tot nu toe uitgevoerde onderzoek kan
geconcludeerd worden dat hypochondere en stemmings-
symptomen significant verminderen na individuele cog-
nitief-gedragsmatige (CG) interventies. De verschillende
CG-behandelingen lijken gelijke effecten te sorteren, of
het nu gaat om cognitieve therapie, exposure met
responspreventie, of behavioural stress management.
Deze conclusie is ook overgenomen in de Multidiscipli-
naire Richtlijn Angststoornissen (Landelijke Stuurgroep
Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ,
2003), waarin CGT als eerste keuze wordt beschreven
voor de behandeling van hypochondrie. Toch zijn er
nog veel vragen waarop we het antwoord schuldig moe-
ten blijven, zoals de specifieke behandeling en de effecten
daarvan bij ouderen (Bouman, 2001), kinderen en sterk
gemedicaliseerde hypochondere patienten. Verder moet
68 Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70
13
worden vastgesteld dat het behandelonderzoek zich vrij-
wel uitsluitend afspeelt binnen het cognitief-gedragsthe-
rapeutische referentiekader. Van een directe vergelijking
van de effecten van CGT met andere benaderingen is
nauwelijks sprake; alleen de werkzaamheid van CGT
versus psychofarmaca is in enkele studies onderzocht.
Vooralsnog laten de onderzoeken naar individuele en
groepsbehandelingen alsook psycho-educatie in groeps-
verband hoopvolle resultaten zien en is het zeer de moeite
waard om verdere behandelmogelijkheden, zoals aan-
dachtstraining (Cavanagh, 2004), te onderzoeken en
vooral ook toe te passen.
Cognitive behaviour therapy for hypochondriasis
Until recently, the diagnosis of hypochondriasis was considereda contraindication for psychotherapy. However, this situation hasimproved over the past years. After a brief overview of the clinicalpicture and the disease controlling mechanisms, we describe thecurrent perspectives on the treatment of hypochondriasis. Theorieshave developed considerably and have inspired the developmentand evaluation of specific interventions. In particular, the cognitiveand behavioural aspects of hypochondriasis are clearer now. Theauthors present an overview of treatment research and their owncontributions to this field. From this, clear clinical implications areemerging. In sum, in the last decade empirical support for theefficacy of cognitive behavioural interventions in the treatment ofhypochondriasis is increasing.
Literatuur
American Psychiatric Association (2000).Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders (Fourth edition – Text Revision).Washington DC: APA.
Asmundson. G., Taylor, S., & Cox, B. (Eds.) (2001). Healthanxiety. Clinical and research perspectives on hypochondriasisand related conditions. Chichester: Wiley.
Avia, M.D., Ruiz, M.A., Olivares, M.E., Crespo, M., Guisado, A.B., Sanchez, A., & Valera, A. (1996). The meaning of psycho-logical symptoms: effectiveness of a group intervention withhypochondriacal patients. Behaviour Research and Therapy,34, 23-32.
Barsky, A.J., & Ahern, D.K. (2004). Cognitive behavior therapyfor hypochondriasis. A randomized controlled trial. Journal ofthe American Medical Association, 291, 1464-1470.
Barsky, A.J., Geringer, E., Wool, C.A. (1988). A cognitive-educa-tional approach for hypochondriasis. General Hospital Psy-chiatry, 10, 322-327.
Bouman, T.K. (2001). Somatoforme en functioneel somatischestoornissen bij ouderen. In H.P.J. Buijssen (red.), Psychologi-sche hulpverlening aan ouderen. Deel 2. Psychiatrische proble-matiek (pp. 166-196). Baarn: HB Uitgevers.
Bouman, T.K. (2002). A community-based psychoeducationalgroup approach to hypochondriasis. Psychotherapy and Psy-chosomatics, 71, 326-332.
Bouman, T.K., & Broek, A. van den (1997). Psychoeducatie bijhypochondrie: Beschrijving en eerste resultaten. Gedragsthe-rapie, 30, 267-284.
Bouman, T.K., & Buwalda, F.M. (aangeboden). A psychoeducati-onal approach to hypochondriasis: Background, content, andpractical guidelines.
Bouman, T.K., &Meijer, K.J. (1999). A preliminary study of worryand metacognition in hypochondriasis. Clinical Psychologyand Psychotherapy, 6, 96-101.
Bouman, T.K., & Polman, A. (in voorbereiding). Group psycho-education for hypochondriasis: A waitlist controlled study.
Bouman, T.K., Vervaeke, G.A.C., & Visser, S. (2003). Behandel-protocol bij hypochondrie (therapeutboek en werkboek). Zeist:Cure & Care Publishers.
Bouman, T.K., & Visser, S. (1993).Dokter, het is toch niets ernstigs?Over de angst voor ernstige ziekten. Meppel: Boom.
Bouman, T.K., & Visser, S. (1998a). Hypochondrie: De angst voorernstige ziekten. Praktijkreeks Gedragstherapie. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum.
Bouman, T.K., & Visser, S. (1998b). Cognitive and behaviouraltreatments of hypochondriasis. Psychotherapy and Psychoso-matics, 67, 214-221.
Bouman, T.K., Visser, S., & Vervaeke, G.A.C. (2004). Protocol-laire behandeling van patienten met hypochondrie: Cognitievegedragstherapie. In G.J.P. Keijsers, A. van Minnen, C.A.L.Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen in de ambulantegeestelijke gezondheidszorg (Tweede herziene druk) (pp. 117-155). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Buwalda, F.M., & Bouman, T.K. (aangeboden). Psychoeducationfor hypochondriasis: a comparison of a cognitive-behaviouralapproach and a problem solving approach
Cavanagh, M.J. (2004). Attention training: towards a new effectivetreatment for hypochondriasis. Lezing gehouden op de jaar-lijkse conferentie van de European Association of Behaviouraland Cognitive Therapies, Manchester UK, 9 september.
Chambless, D.L., & Hollon, S.D. (1998). Defining empiricallysupported treatments. Journal of Consulting and Clinical Psy-chology, 66, 7-18.
Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Wells, A., Fennell,M., Ludgate, J., Ahmad, S., Richards, H.C., & Gelder, M.(1998). Two psychological treatments for hypochondriasis: arandomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 173,218-225.
Fava, G.A., Grandi, S., Rafanelli, C., Fabbri, S., & Cazzaro, M.(2000). Explanatory therapy for hypochondriasis. Journal ofClinical Psychiatry, 61, 317-322.
Greeven, A., Balkom, A.J.L.M. van, Visser, S., Merkelbach, J.W.,Rood, Y.R. van, Dyck, R. van, Does, A.J.W. van der, Zitman,F.G., & Spinhoven, P. (aangeboden). Cognitive behavior the-rapy and paroxetine in the treatment of hypochondriasis: Arandomized controlled trial.
Haenen, M.A., Schmidt, A.J.M., Kroeze, S., & Hout, M.A. vanden (1996). Hypochondriasis and symptom reporting: Theeffect of attention versus distraction. Psychotherapy and Psy-chosomatics, 65, 43-48.
Kellner, R. (1986). Somatization and hypochondriasis. New York:Praeger.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling inde GGZ (2003). Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen.Utrecht: Trimbos-instituut.
Looper, K.J., & Kirmayer, L.J. (2002). Behavioral medicineapproaches to somatoform disorders. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 70, 810-827.
Reinders, M., & Visser, S. (1997). Gedragsexperimenten binnen decognitieve therapie. Praktische toepassingen bij hypochon-drie. Directieve therapie, 17, 13-30.
Starcevic, V., & Lipsitt, D. (Eds.) (2001).Hypochondriasis. Modernperspectives on an ancient malady. Oxford: Oxford UniversityPress.
Speckens, A.E.M., Hemert, A.M. van, Spinhoven, P., Hawton, K.E.., Bolk, J.H., & Rooijmans, G.M.. (1995). Cognitive beha-vioural therapy for medically unexplained symptoms: a
Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70 69
13
randomized controlled trial. British Medical Journal, 311,1328-1332.
Stern, R., & Fernandez, M. (1991). Group cognitive behaviouraltreatment for hypochondriasis. British Medical Journal, 303,1229-1231.
Taylor, S., &Asmundson, G.J.G. (2004).Treating health anxiety. Acognitive behavioral approach. New York: Guilford.
Vervaeke, G.A.C., Bouman, T.K., & Visser, S. (1997). Protocol-laire behandeling van hypochondrie: Cognitieve gedragsthe-rapie. In G.J.P. Keijsers, A. van Minnen, C.A.L. Hoogduin(red.), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijkegezondheidszorg (pp. 62-95). Houten: Bohn Stafleu VanLoghum.
Vervaeke, G.A.C., Bouman, T.K., & Valmaggia, L. (1999). Atten-tional correlates of health anxiety in a non-clinical sample.Psychotherapy and Psychosomatics, 68, 22-25.
Visser, S. (2000). Hypochondriasis. Assessment and treatment. RUGroningen: Academisch proefschrift.
Visser, S. (2001). Drop-outs bij de behandeling van hypochondrie.Kenmerken en aanpak. Directieve therapie, 21, 119-128.
Visser, S., & Bouman, T.K. (1992). Cognitive behavioural approa-ches in the treatment of hypochondriasis: six single case cross-over studies. Behaviour Research and Therapy, 30, 301-306.
Visser, S., & Bouman, T.K. (1994a). Cognitieve therapie bij hypo-chondrie. Een n=2 studie. Gedragstherapie, 27, 345-367.
Visser, S., & Bouman, T.K. (1994b). Tobben met hypochondere ensterk somatiserende patienten. Directieve Therapie, 14, 347-365.
Visser, S., & Bouman, T.K. (2001). The treatment of hypochon-driasis: exposure and response prevention vs. cognitive the-rapy. Behaviour Research and Therapy, 39, 423-442.
Visser, S. & Reinders. M. (1999) Cognitieve therapie bij hypochon-drie en andere somatoforme stoornissen. In S.M. Bogels, & P.van Oppen (red.), Cognitieve therapie. Theorie en praktijk (pp.219-246). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Warick, H.M.C., & Salkovskis, P.M. (1985). Reassurance. BritishMedical Journal, 290, 1028.
Warwick, H.M.C., & Salkovskis, P.M. (1990). Hypochondriasis.Behaviour Research and Therapy, 28, 105-117.
Warwick, H.M.C., Clark, D.M., Cobb, A.M., & Salkovskis, P.M.(1996). A controlled trial of cognitive behavioural treatment ofhypochondriasis. British Journal of Psychiatry, 169, 198-195.
70 Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:62–70
13
