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Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia
Sesión de formación continuadaAbril 2009, Valencia
Dra.Lydia Salvador Gozalbo
Dra.Beatriz Collado
Dra.Lydia Salvador Gozalbo
Dra.Beatriz Collado
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Endoscopio rígidoEndoscopio rígido
-Procedimiento -Procedimiento “mínimamente invasivo”“mínimamente invasivo”-Instrumentación a través del -Instrumentación a través del sistema ventricularsistema ventricular
Neuroendoscopia
Endoscopio flexibleEndoscopio flexible
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Foramen de Monro IIIer ventrículo
Acueducto de SilvioIVº ventrículo
Khan W et al. Neurosurg Focus 2005; 19(6):E1 Neuroendoscopy: past, present and future.
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Hidrocefalia no comunicante
Tumores cerebrales
Quistes cerebrales
Otros (hematomas, válvulas…)
LOEventriculares
Arnold-Chiari
Compresióntumoral
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Ventriculostomía Ventriculostomía del del
suelo del IIIsuelo del IIIerer ventrículo ventrículo
(ETV)(ETV)
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Biopsia o resección de tumoresBiopsia o resección de tumores
Fenestración, quistocisternotomía
Septostomia, foraminotomía
Otros…Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
Líquido de irrigaciónLíquido de irrigación(S.Fisiol(S.Fisiolóógico, Ringer Lactato)gico, Ringer Lactato)
-Bomba de infusión-Bomba de infusiónIntermitenteIntermitente
CámaraCámaraCanal Canal
de trabajode trabajo Canal de irrigaciónCanal de irrigación
-Presurizador-Presurizador
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
I ncisiI ncisióónnI nvasiI nvasiónón
Problema:Alta frecuencia de complicacionesAlta frecuencia de complicaciones
C irugC irugía conía con
M M ínimaínima
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
2. Irrigaci2. Irrigación de líquido intraventricular:ón de líquido intraventricular:
Efectos de la irrigación “a presión”
Cambios en “la naturaleza” del LCR
1.-Manipulaci1.-Manipulación quirúrgicaón quirúrgica
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
1.-Manipulaci1.-Manipulación quirúrgicaón quirúrgica
S.P. Ambesh. J Neurosurg Anesth 2000; 12(3):262
El-Dawlatly AA et al. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 47-8
Lesión de vasos: Arteria
basilarLesiLesióón de estructuras n de estructuras cerebralescerebrales
Reflejos hemodinámicos
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
S.P. Ambesh. J Neurosurg Anesth 2000; 12(3):262
El-Dawlatly AA et al. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 47-8
Anandh B, et al. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 154-7
Irritación meníngea
Variación en composición química del LCRVariación en composición química del LCR
Enfriamiento (hipotermia corporal)
2. Irrigaci2. Irrigación de líquido intraventricular:ón de líquido intraventricular: Cambios en “la naturaleza” del LCRCambios en “la naturaleza” del LCR
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
Cambios en la composiciCambios en la composición del LCRón del LCR(Normal values) PRE POST Variation
PH (7.28-7.32) 7.44 ± 0.09 7.18 ± 0,22 -0,27 ± 0.2 p<0.0001
pO2 (40-44 mmHg) 147.8 ± 31,2 159,9 ± 26.9 +18.3 ± 47 p=0.09
pCO2 (44-50 mmHg) 34.1 ± 22.2 22.2 ± 9 -11.5 ± 10.7 p<0.0001
St. Bicarb (20-25 mEq/L) 23.8 ± 3 12.9 ± 5.7 -10.9 ± 6.2 p<0.0001
Bases excess -1.7 ± 3.9 -17.9 ± 9.1 -16.2 ± 9.6 p<0.0001
Ionic calcium 0.8 ± 0.06 0.52 ± 0.16 -0.32 ± 0.15 p<0.0001
Tot. calc. (2.1-2.7 mEq/L) 4.25 ± 1 2.17 ± 1.11 -2 ± 1.53 p=0.001
Glucose (50-80 mg/dL) 66.7 ± 12.4 31.75 ± 16.7 -34.1 ± 18.3 p<0.0001
Sodium (135-145 mEq/L) 148.7 ± 3.53 152.7 ± 3.4 +3.2 ± 2.8 p=0.01
Potassium (2.6-3 mEq/L) 2.35 ± 0.24 1.46 ± 0.64 -0.75 ± 0.6 p<0.0001
Magnesium (2.4-3 mEq/L) 2.6 ± 0.36 1.15 ± 0.67 -1.53 ± 0.77 p<0.0001
Proteins (15-45 g/L ) 26.15 ± 22.9 53 ± 51.8 +29.2 ± 45.7 p=0.002
Chloride (118-130 mEq/L) 126.44 ± 1.6 135.7 ± 6.4 +8 ± 4.9 p=0.008
Osmolarity (280-295 Osm/L) 297.1 ± 20.2 294.6 ± 22.5 -8.3±6.4 (p=0.15)
7.44 ± 0.09 7.18 ± 0,22
2.35 ± 0.24 1.46 ± 0.64
2.6 ± 0.36 1.15 ± 0.67
-1.7 ± 3.9 -17.9 ± 9.1
Salvador et al. Cerebrospinal fluid composition.Modifications after neuroendocopic procedures.MinimInvasive Neurosurg 2007; 50:1
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
2. Irrigación de líquido intraventricular: Efectos de la irrigación “a presión”Efectos de la irrigación “a presión”
Kalmar AF et al. Br J Anaesth 2005; 94(6): 791
Kalmar AF et al. Br J Anaesth 2009;102(3): 361.
Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean2009; 56(2): 234-238
A. El-Dawlatly et al. Minim Invas Neurosurg 1999; 42:198
Insuficiencia vascular cerebral “intermitente”Insuficiencia vascular cerebral “intermitente”
DistorsiDistorsión de estructurasón de estructuras
Reflejos hemodinámicos (Reflejo de Cushing)
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘EstimaciEstimacióón del flujo sangun del flujo sanguííneo neo cerebral:cerebral:
Registro Doppler Registro Doppler Transcraneal (DTC)Transcraneal (DTC)
BasalBasal
InfusiInfusión ón ““a presión”a presión”
LiberaciLiberaciónónde líquidode líquido
Paro circulatorioParo circulatorio
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Episodios de Paro Circulatorio (25%)Episodios de Paro Circulatorio (25%)
DisminuciDisminución crítica de la velocidadón crítica de la velocidad (15%) (15%)
Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean 2009; 56(2): 234-238
N. Fábregas et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(2): 15
Insuficiencia vascular cerebral:Insuficiencia vascular cerebral:
40%40% de los casos de los casos
Neuroendoscopia + DTCNeuroendoscopia + DTC
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Nueva “modalidad” Nueva “modalidad” de Hipertensión de Hipertensión
Intracraneal Intracraneal
Repercusión clínica ??Repercusión clínica ??
RepetidaRepetidaAgudaAgudaPuntualPuntualLimitadaLimitada
Cambios sCambios súbitos de PICúbitos de PICpor infusión intermitentepor infusión intermitente
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
Arritmias (8-41%)Arritmias (8-41%)Inestabilidad HMDC (28-32%)Inestabilidad HMDC (28-32%)AsistoliaAsistolia
Durante navegación Durante navegación
IntraoperatorioIntraoperatorio
S.P. Ambesh. J Neurosurg Anesth 2000; 12(3):262
Saxena S et al. J Neurosurg Anesth 1999; 11(3): 200-203
El-Dawlatly AA et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(1): 57
Baykan N et al. J Neurosurg Anesth 2005; 17(1):33-37
Hemorragia arterialHemorragia arterialEmbolismo aEmbolismo aéreoéreoLesión de estructurasLesión de estructurasNeumoencéfaloNeumoencéfalo……
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Hemorragia, neumoencéfaloHemorragia, neumoencéfaloEndocrinopatEndocrinopatíasías (DI, SIADH) (DI, SIADH)DiselectrolitemiasDiselectrolitemiasVentriculitis, meningismoVentriculitis, meningismoApnea, paro respiratorioApnea, paro respiratorioHiperventilaciHiperventilaciónón
PostoperatorioPostoperatorio
(18-50%)(18-50%)
Amin A et al. Neurosurg Focus 2005; 19(6): E91
Dusick JR et al. Surg Neurol 2008; 69: 5-15.
Focalidad neurológicaFocalidad neurológica (6-31%) (6-31%) --AnisocoriaAnisocoria (18%) (18%) -Paresia -Paresia ConvulsionesConvulsionesMutismoMutismoAlt. NeuropsicolAlt. Neuropsicológicasógicas (70%?) (70%?) -P-Pérdida de memoria érdida de memoria -Alt. cognitivas-Alt. cognitivas -Problemas aprendizaje-Problemas aprendizajeRetraso del despertarRetraso del despertar (29%) (29%)
Benabarre A, et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71
Souto JM, et al.. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44(2): 83-85. Beens T et al. Child Nerv Syst 2004; 20:868-
877.
Fábregas N et al. J Neurosurg Anesth, 2000: 12(1):21
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
‘NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Cambios en presión intracranealpor irrigación
““Distorsión” a nivel deDistorsión” a nivel demesencéfalo /hipotálamo/vías relacionadas…mesencéfalo /hipotálamo/vías relacionadas…
¿Complicaciones en postoperatorio?
Benabarre A, et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71
N. Fábregas et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(2): 152
H. Prabhakar et al. Anaesth Inten Care 2007; 35(2):209
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
‘NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Importante
Importante: :
Control de la Presión
Control de la Presión
IntracranealIntracraneal
Importante
Importante: :
Control de la Presión
Control de la Presión
IntracranealIntracraneal
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
‘
MMéédicidicióón de la PICn de la PIC
Transductor en el endoscopio (El-Dalawtly, Transductor en el endoscopio (El-Dalawtly,
1999)1999)
Cánula intraventricular (Ambesh, 2000)Cánula intraventricular (Ambesh, 2000)
Microsensor (Vassilyadi, 2002)Microsensor (Vassilyadi, 2002)
Sensor intraparenquimatoso (Prabhakar, Sensor intraparenquimatoso (Prabhakar,
2007)2007)
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Presión en el Interior del Neuroendoscopio (Fábregas, 2000)Presión en el Interior del Neuroendoscopio (Fábregas, 2000)
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
Conexión
Transductor de presión
Fábregas N et al. Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000
Medición de laPresión en el “Interior del Neuroendoscopio” (PIN)
PIN
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NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
RegistroRegistro : Curva de variaciones de PIC-PIN
PINPIC
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Correlación PIC / PIN durante la
neuronavegación
y = 1,3757x + 25,115
R2 = 0,8133
0
20
40
60
80
100
120
-20 0 20 40 60 80
Valores de PIN
Valo
res d
e P
IC
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
46% 46% de los pacientes: de los pacientes: picos de PIN picos de PIN >> 30 mmHg30 mmHg
25% 25% de los pacientes:de los pacientes: picos de PINpicos de PIN > 60 mmHg> 60 mmHg
Sin alteraciónSin alteración hemodinámicahemodinámica
Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean 2009; 56(2): 234-238
……y viceversay viceversa
Durante la navegaciónDurante la navegación::
A.F. Kalmar et al. Br J Anaesth 2009; 102(3):361
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
‘
Complicaciones PO
No complicaciones
PO
PIN (mmHg)PIN (mmHg)49 49 ±± 31 31 35 35 ±± 26 26 P<0.05
Retraso despertar
No Retraso despertar
PIN (mmHg)PIN (mmHg)61 61 ±± 32 32 35 35 ±± 26 26 P<0.05
Punto de “corte” Punto de “corte” parapara Predicción de Predicción de
complicacionescomplicaciones 30 mmHg30 mmHg Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘
A. El-Dawlatly et al. Minim Invas Neurosurg 1999; 42:198
Episodios de Episodios de hipertensihipertensión intracranealón intracranealpor por irrigaciónirrigación en neuroendoscopia en neuroendoscopia
Muy Muy frecuentesfrecuentes
Asociados Asociados morbilidad postoperatoriamorbilidad postoperatoria
Predicción de complicacionesPredicción de complicaciones postoperatoriaspostoperatorias
Consecuencia: Consecuencia: insuficiencia vascular cerebralinsuficiencia vascular cerebral
SinSin necesidad necesidad de de cambios hemodinámicoscambios hemodinámicos
A. Benabarre et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71
N. Fábregas et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(2): 152
H. Prabhakar et al. Anaesth Inten Care 2007; 35(2):209A.F. Kalmar et al. Br J Anaesth 2009;
102(3):361
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
‘
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Mínima incisión == Mínima monitorizaciónMínima incisión == Mínima monitorización
Mínima incisión == Mínima agresiónMínima incisión == Mínima agresión
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Estándares
Estado neurológico: Síntomas de HIC
Alteraciones hidroelectrolíticas
No premedicación
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Neuromonitorización estándar
Monitorización de PIN
+Fábregas N.Anesthesia for Brain Neuroendoscopy. ASEAN Journal of Anaesthesiology 2002; 3:22
En Neuroendoscopias…
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Monitorización de la PIN
Vigilancia hemodinámica
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia
Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09
““Como no sabían Como no sabían
que era imposible, que era imposible,
lo hicieron”lo hicieron”
AnónimoSesion SARTD-CHGUV 28-04-09
NeuroendoscopiaNeuroendoscopia
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