1

NEFES DARLIĞI İLE

BAŞ EDEBİLME YÖNTEMLERİ

Doç.Dr. Sevgi ÖzalevliDEÜ. Fizik Tedavi ve Reh. YO., İzmir

2

Sunu İçeriği

Nefes Darlığı = Dispne, Tanım, NedenleriDispne Tedavisi, Farmakolojık Olmayan YöntemlerHasta Ve Aile EğitimiOksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma YöntemleriSolunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler

Gevşeme Egzersizleri Ve PozisyonlarıÖne Eğilme PozisyonuBüzük Dudak (Pursed-lips) Solunum Eğitimi Solunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon Tekniği Diyafragmatik Solunum Egzersizi

Egzersiz EğitimiSolunum Kas Eğitimi Oksijen Tedavisi Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon KullanımıYardımcı Ek Tedaviler

3

Nefes Darlığı = Dispne, TanımSolunumda zorlanma hissiRahatsız solunumDerin soluk alma yeteneğinde yetersizlikHasta tarafından hoşa gitmeyen sıkıntı verici artmış solunumsal eforSolunum stresinin farkına varmakNefesin kesilmesini, boğulma-tıkanma hissinin hissedilmesiHava açlığının deneyimlenmesi

Richards, 1935Mahler, 1984

4

Dispne - Tanım

Dispne çok yönlü fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ve bunlara eşlik edebilen fizyolojik ve davranışsal

etkilenimlerden kaynaklanan bir deneyimdir.

American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management-a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999

5

Azalmış Akciğer Elastik Recoili Artmış Hava Yolu Direnci

Ekspiratuar Akımda Kısıtlılık

Akut Dinamik Akciğer Hiperinflasyonu

DispneO’Donnell, 2007

6

Kronik Dispnenin NedenleriHava yolu hastalıklarıParankimal akciğer hastalıklarıPulmoner vasküler hastalıklarGöğüs duvarı hastalıklarıSolunum kas fonksiyon bozukluğuKardiovasküler hastalıklarAnemiKondüsyon bozukluğuPsikolojik faktörler

7

Hava yolu obstrüksiyonu Nefes Darlığı

Depresyon and Anksiete

Egzersiz Kısıtlılığı

Kas Zayıflığı

Azalmış Hareketlilik(Kısıtlılık)

Yaşam Tarzında Kısıtlılık(Sakatlık)

Davranışlar ve Beklentiler

Dış Faktörler

Jones PW, 1998

8

KOAH’ta Dispne Oluşturan OlasıMekanizmalar

1. Artmış ventilatuar talep

a. Artmış fizyolojik ölü boşluk

b. Hipoksemi

c. Erken başlayan laktik asidozis

d. KOAH’ta sistemik etkiler, dekondüsyon ve/veya beslenme nedeniyle alt ekstremite kas zayıflığı

2. Dinamik hava yolu kompresyonu

3. Dinamik hiperinflation

a. Elastik yükde artış

b. Diyafragmanın vertikal kas liflerinde kısalma (fonksiyonel zayıflık)

4. Solunum kas zayıflığı ATS: Dyspnea 1999ATS: Dyspnea 1999

9

Dispne Tedavisi

Farmakolojik tedaviFarmakolojik olmayan yöntemlerle tedavi

10

FARMAKOLOJIK OLMAYAN YÖNTEMLER

1. Hasta Ve Aile Eğitimi 2. Oksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri 3. Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler

Gevşeme Egzersizleri Ve PozisyonlarıÖne eğilme PozisyonuPursed-lip (Büzük Dudak) Solunum Eğitimi Solunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon Tekniği Diyafragmatik Solunum Egzersizi

4. Egzersiz Eğitimi5. Solunum Kas Eğitimi 6. Oksijen Tedavisi 7. Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı8. Yardımcı Ek Tedaviler

YogaYürüme YardımcılarıMüzikle Yürüme Ve Egzersiz UygulamalarıHipnoz Akupunktur-akupressırBiyofeedback Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Hava Akımı Oluşturmak-kullanmak Çevresel Koşulların Ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi

11

Hasta ve Aile Eğitimi

Dispneyi azaltmak amaçlı eğitim;

Solunum kontrolüOda ve ev dizaynıOdada az sayıda insan olmasıIsı ve nem kontrolünün yapılması gibi stratejileriStres, anksiete ve depresyonla başa çıkma becerilerinin eğitiminiKendi-kendine bakım stratejileri geliştirme eğitimini ve bunların önemini kapsar.

AMA:EPEC 1999AMA:EPEC 1999

12

Hasta ve Aile EğitimiHasta ve aile eğitiminde

nebulize bronkodilatör tedavisine koçluk yer almalıdır.

Hastaların tedavileri süresince sıklıkla uzun süre desteksiz oturmaları, üst

ekstremitelerini desteksiz kullanmaları, yüzeyel ve hızlı

solumaları önlenmelidir.

13

Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri

Üst göğüs kafesinin, omuz ve boyun kaslarının gevşetilerek, alt göğüs kafesi ile normal tidal volümde solunumun öğretilmesi önemlidir.

EtkisiUyku KalitesiFonksiyonel Aktivite DüzeyiYaşam Kalitesi

Solunum İş YüküKalp HızıDispne Algısı

14

Amaç

Desteksiz vücut pozisyonlarını azaltmaYerçekimine karşı yapılan işi azaltmaPozisyon değişimlerini azaltmaVentilasyon hız ve derinliğini azaltmaYardımcı solunum kas aktivitesini engellemeAvantajlı vücut pozisyonlarının (öne doğru eğilerek oturma) kullanımıGYA’nde solunum kontrolünü uygulamaGYA’nde gevşeme eğitimini uygulamaStresle başa çıkma stratejileri geliştirme

Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri

Mahler, 1990Mahler, 1990

15

Christenbery, 2005

KOAH Hastasının Nefes DarlığınıAzaltmak İçin Kullandığı Stratejiler

%

Hareketleri Yavaşlatmak 72Hareketsiz Kalmak-sakin Durmak 68

Oksijen Almak 53

Solunum Egzersizleri Yapmak 47

Aktiviteleri Azaltmak 43

Soğuk Hava Uygulamak 40

Günlük Yaşam Aktivitelerini Değiştirmek 37

Ekstra İnhaler Kullanmak 32Giyinmede Değişiklik 27

Yeme Alışkanlığında Değişiklik 24

Yardımcı Cihaz Kullanımı 9

16

Eğitimin Dispne Algısına Etkisi ?

Hasta eğitiminin tek başına,

dispne algısını azalttığı, sağlıkla ilgili yaşam kalitesini geliştirdiği,

inhaler kullanımında, gevşeme tekniklerinin öğrenilmesinde, enerji tüketim tekniklerinin ve stres yönetiminin

hayata uyarlanması konularında davranış modifikasyonları oluşturduğu kanıtlanmıştır.

Hunter & Hall, 1989.Howland, 1986.

17

Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran

Teknikler

18

Gevşeme Egzersizleri ve Pozisyonları

EtkileriSolunum kontrolünü sağlarSolunum frekansını düzenlerTidal volümü arttırarakAnksiete şiddetini azaltırSolunum iş yükünü azaltırKalp hızını düşürürUyku kalitesini artırırYardımcı solunum kas aktivitesini azaltırDispne algısını azaltır

19

Gevşeme Pozisyonları

Yüksek yan yatışSırtüstü yüksek yatışKollar destekli sandalyede öne doğru oturmaMasadan destek alarak öne doğru oturmaÖnden veya arkadan destek alarak ayakta durma

20

Progressif Kas Gevşeme Tekniğiİnspirasyon ile 5-10 sn tüm kas gruplarına kontraksiyon ve ekspirasyon ilegevşeme hissinin hastaya öğretildiği bu teknik önemli bir solunum stratejisidir.

158 kronik kalp yetmezliği olan hastayaDeney grubuna 14 hafta boyunca, ev programı ve workshop şeklinde progressif kasgevşeme tekniği, Kontrol grubuna sadece 45 dak gevşeme eğitimi uygulanmış.

Deney grubunda diğer gruba göre;psikolojik stres, dispne ve yorgunluk şiddeti azalmış.

Solunun frekansıAnksiete Dispne

Yu, J Psychosom Res, 2007

21

Progressif Kas Gevşeme Tekniği

22

Öne Doğru Eğilme Pozisyonu

23

Öne Doğru Eğilme Pozisyonu

Barach, 1974 Sharp, 1980Druz, 1982Delgato, 1982O’Neil, 1983

•Skalen ve sternomastoid kas aktivitesi azalır•Transdiyafragmatik basınç artar•Torako-abdominal hareketler düzelir•Üst ekstremite desteği ile pektoral kaslar üst göğüs kafesini yükseltir.•Diyafragmanın uzunluk-gerilim ilişkisi düzelir, fonksiyonu artar•Maksimal inspiratuar basınç artar

20-45°

Dispne Diyafragmatik fonksiyon

Hiperinflasyon ?

24

Büzük dudak solunumu (Pursed-lips Solunum)

Bronşiyal çapı artırarak, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRK) azalttırEkspirasyon sonu akciğer volümünü (EELV) azaltarak hava yolu kollapsını geçiktirirPozitif ekspiratuar ağız içi basıncını artırırDinamik hiperinflasyonda azalmalar meydana getirir

PLSE’nin pulmoner gaz değişimini geliştirerek, SaO2’i ve PaO2 değeriniartırdığı, PaCO2’yi azalttığı, alveolar ventilasyonu arttırdığı, solunum frekansınıve dakika ventilasyonunu azalttığı, tidal volümü artırarak daha derin ve yavaşsolunum paterni geliştirerek dispne hissini azalttığı ve egzersiz tolerasyonunuarttırdığı kanıtlanmıştır.

PLSE, basit bir uygulamadır, cihaz gerektirmez, yürüme ve her türlü aktivitede

kullanılır. Puente-Maestu, 2006Gigliotti, 2003Collins, 2001 Spahija, 2005

25

12 hafta boyunca günde ilk hafta 10 dak, 4. hafta 25 dak,

Büzük dudak solunumu yapan grubun, ekspiratuar kas eğitimialan gruba ve kontrol grubuna göre dispne şidetinin azaldığı,inspiratuar kas kuvvetinin ve fiziksel fonksiyonun arttığı

saptanmıştır.

26

Solunum frekansını düşürür, TV ve PaO2 artar,

alveolar ventilasyon ve GYA’nde bağımsızlık gelişir

Dispne algısı azalır.

Yardımcı solunum kas aktivasyonu ile dispne şiddeti pozitif ilişkilidir.

Breslin, Chest, 1990

Yavaş ve Derin Solunum (Düşük frekans, yüksek tidal volümde soluma)

Anormal göğüs duvarı hareketini düzeltmek, solunum iş yükünü azaltmak, yardımcı solunum kas aktivitesini ve dispneyi azaltmak amacıyla kullanılır

Solunumun Zamanlanması ve Aktif Ekspirasyon Tekniği(Yavaş-Derin Solunum )

27

Diyafragmatik Solunum EgzersiziAbdominal hareketliliği artırır, üst göğüs kafesihareketliliğini azaltırVentilasyon dağılımını değiştirmezSolunum iş yükünü azaltırDispne şiddetini düşürür

Sackner, 1984Grimby, 1975

Diyaf. sol. egz, ağır KOAH hastalarında solunum iş yükünü artırıyor.

Gosselink, 1995

28

Ventilatuar Kısıtlılık

Fiziksel Performansta

Kayıp

Kondüsyon ZayıflığıDispne

Egzersiz Eğitimi

Dispne sağaltımı için egzersiz eğitimi;

Aralıklı egzersiz eğitimi olmalıÜst ekstremite egzersizlerini içermeliSolunum kontrolü ile yapılmalıAerobik + kuvvetlendirme egzersizlerini içermeliSolunum kas eğitimini içermeliEn az 4 hafta sürmeliHasta eğitimini içermeli

Gigliotti, 2003, Ambrosino, 2004Reardon, 2005, Porta, 2005O’Donnell, 2005, Lacasse, 2006Georgiadou, 2007

29

30

Solunum Kas EğitimiKOAH’ta solunum kas adaptasyonlarını (Tip 1 lif miktarında artış, kısalmış sarkomerler, mitokondri konsantrasyonunda artış) hızlandırırSolunum kas kuvvet ve enduransını artırır.Nokturnal desaturasyon azalırEgzersiz kapasitesi gelişirDakika ventilasyonunda değişiklik olmadan tidal volümüarttırırSolunum frekansını azaltır (ekspirasyon süresini uzatarak, tidal volümü artırarak)

Dispne şiddeti azalırGosselink, 2006Ries, 2007Geddes, 2008Shahin, 2008

31

Solunum kas eğitimi

Solunum kas eğitiminin genel olarak Pimax’ın %25-35’inde 15 dakikadan 30 dakikaya artan sürelerde, haftada 3-5 gün, 6-8 hafta

uygulanması önerilmektedir. Gosselink, 2006Ries, 2007Geddes, 2008Shahin, 2008

32

Oksijen TedavisiOksijen;

Bronkodilatasyonu sağlarVentilatuar talebi azaltırAkciğer hiperinflasyonunu azaltır

DİSPNE AZALIREtki;İstirahat oksijen desaturasyon değerinden bağımsızdır

Fujimoto, Chest, 2002

33

Oksijen tedavisinin ağır solunum hastalarında dispneyi azalttığına dair düşük bilimsel kanıt vardır.

Gallagher, J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004

KOAH’ta Oksijen TedavisiIC artırır, EELV azaltırDispne ve bacak yorgunluğunu azaltır, Egzersiz süresini artırırAzalma her zaman hipoksemi derecesiyle ilişkili değildir

O’Donnell, 2001Alvis, 2003

Wouters, 2006Peters, Thorax 2006

Düşük Yoğunlukta Oksijen= %72 Helyum + %28 O2 veya %79 Helyum + %21 O2

KOAH hastalarında;Dinamik hiperinflasyonu azaltırDispne şiddetini azaltırEgzersiz kapasitesini artırır.

Chiappa, 2009Barclay, 2006

34

Oda havasında ve ek oksijen desteği ile yapılan 6 dakyürüme testi sonucu

Egzersize bağlı oksijen desaturasyonu olan KOAHhastalarında Oksijenli 6DYT sonucu yürüme mesafesinin

diğerine göre daha fazla (p=0.00), dispne şiddeti, bacak yorgunluğuve saturasyondaki değişimin daha az olduğu (p<0.05) saptanmış.

Ambulasyonda ek oksijen desteği yararlıdırEaton, 2002

Ozalevli, 2007

35

Kronik hipoksemik olmayan, efor desaturasyonu ≤%88, KOAH, (n=41), 4lt/dk O2

36

Solunum Kas İstirahati – Mekanik Ventilasyon Kullanımı

CPAP;İnspiratuar kas eforunu azaltırİnspiratuar iş yükünü azaltırDiyafragmatik aktiviteyi geliştirirUyku kalitesi artar

Ağır şiddetli KOAH, KOAH eksaserbasyonunda, ciddi kongestif kalphastalarında, ciddi interstisyel akciğer hastalarında, uyku-apne sendromunda,nöromusküler hastalıklarda

Non-invaziv pozitif hava yolu basıncı

CPAP

Nazal maske ile 30-60 dak, 7.5-8 cmH2O CPAP

Dispneyi azaltır, Yaşam kalitesini geliştirir.

Chest 2000; 118:1582-90

37

1

2

3

4

5

M0 M12 M24

LTOT

NPPV

* *

MRC dyspneaMRC dyspnea

Stabil hiperkapnik KOAH hastaları

≥ 6 ay

Uzun süreli oksijen tedavisi (n=47)

NPPV + Uzun süreli oksijen tedavisi(n=43)

Non-invaziv pozitif basınç ventilasyonu ve uzun süreli oksijen tedavisi, tek

başına oksijen tedavisine göre kronik solunum yetmezliği olan stabil KOAH

hastalarında dispne şiddetini azaltır

38

Ek O2 (2.3 L/min) Ek O2 (2.3 L/min) + NPPV (29±4 mbar, 20/min)

6 Dakika Yürüme Testi

20, KOAH, FEV1 %27

39

Dreher, 2007

Dispne 6↓4 (M.Borg Skl) Yürüme mesafesi 209↑252m

Yüksek basınçlı NPPV, hiperkapnik KOAH hastalarında yürüme programlarında kullanılabilir.

40

Yardımcı Ek Tedaviler

YogaYürüme YardımcılarıMüzikle Yürüme ve Egzersiz UygulamalarıHipnoz Akupunktur-AkupressırBiyofeedback Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak Çevresel Koşulların ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi

41

Yoga

Yoga = Derin solunum + Gevşeme

Solunum farkındalığını, derin ve etkin solunumuöğreterek solunum kontrolünü geliştirir.

KOAH hastaları, 12 hafta, 2 seans/hafta yoga

Dispne şiddeti ↓ ***Yaşam Kalitesi →Fonksiyonel kapasite →

Donesky-Cuenco, 2009

42

Öne eğilme pozisyonu

Destekli üst ekstremite pozisyonu

Üst göğüs kafesi stabilizasyonu sağlar,

maksimal volonter ventilasyonu artırır

Dispne algısı azalır

Bacak yorgunluğu azalır

Fonksiyonel kapasite artar

GYA’nde bağımsızlık gelişir

Cesaret artar, Moral yükselir

Yürüme Yardımcıları (Yürüteçler)

Solway, 2002Probst, 2004Gupta, 2006Crisafuli, 2007

43

Yürüme Yardımcıları

40, stabil, ciddi KOAH, normal 6DYT ve yürüteç ile 6DYT karşılaştırılmış

Yürüteç kullanımı & Dispne şiddeti (p<0.001)

Sonuç: Yürüteç, dispneyi ve istirahat süresini azaltarak fonksiyonel egzersiz kapasitesini geliştirmiş.

44

Müzikle Yürüme ve Egzersiz UygulamalarıKOAH hastalarında müzikle yürüme;

Dispne şiddetini etkilemiyor.Brooks, 2003

Pfiste, 1998

Anksieteyi, hareket korkusunu ve dispne şiddetini azaltıyor.

Bauldoff, 2002Sidani, 2004

Müzik ile egzersiz, daha uzun süre ve daha yüksek yoğunlukta egzersiz yapmayı sağlayan

önemli bir stratejidir.De Peuter, 2004

Konunun araştırılması gereklidir

45

Hipnoz

17 astım ve allerji tanılı hasta (yaş ort 13.4)

Gevşeme ve semptom kontrolüne yönelik hipnoz1 aylık izlemÖzellikle kendi kendine hipnoz öğrenen çocuklardaDispne şiddeti azalmış.

Konuyla ilgili yeterli çalışma yok

Pediatrics 2001;107(2).

Hipnoz

46

Akupunktur&AkupressırAkupunktur;

KOAH hastalarında dispne şiddetini değiştirmiyor.Lewith, 2004Vicker, 2005

KOAH’ta etkili, dispne şiddetini azaltıyor. Jobst, 1986Maa, 1997

44 KOAH, 7 seans/hafta, 6 hafta, akupressır uygulamasıDispne şiddeti azalmış (p<0.05)

Wu, J Adv Nurs, 2004

Akupressır, non-invaziv, evde de uygulanabilen bir yöntem.Etkilerinin araştırılması gerek.

47

BiyofeedbackSolunum kontrolünü sağlamakFonksiyonel düzeyi geliştirmek Solunum paternini düzenlemekTidal volümü artırmakGevşeme sağlamakStresi azaltmak

amacıyla kullanılır.

Hafif-orta şiddetli astımlı hastalarda solunum sesi ile yapılan biyofeedback uygulamalarının kontrol grubuna göre bronkospazmı azalttığı bulunmuştur

48

Biyofeedback İnsentif spirometrePulse OksimetrePEF metre

EMG Biyofeedback

49

20 KOAH hastası,pulse oksimetre biyofeedback (Kalp hızı ve periferal saturasyon takibi ile)

+ yürüme programı

10 hafta takip,Yürüme mesafesi artmışDispne algısı azalmışYaşam kalitesi gelişmiş

50

15 ağır şiddetli KOAH hastası,

Evde NMES 6 hafta Periferal kas kuvveti, maksimal egzersiz toleransı artmış,Dispne şiddeti (CRDQ’a göre) azalmış (p<0.05)GYA’ndeki performans gelişmiş

Neder, Thorax, 2002

Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu

51

Sonuç: Elektrik stimulasyonu + genel rehabilitasyon

GYA sırasında dispne şiddetini azaltır.

52

Kanıt değeri olmayan, Araştırılması gereken yöntemler

Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak

El fanı ile yüze, nazal mukozaya, farinkse hava akımı uygulama Trigeminal sinirde fasiyal reseptörleri uyararak dispneyi azaltır.

Ucuz, basit bir yöntem !!!

Sağlıklılarda etkili (Schwartzstein, 1987)KOAH’ta etkili (Galbraith, 2007)Ağır KOAH’ta etkisiz, Kardiyak hastalıklarda etkili (Baltzan, 2000)

53

Kanıt Değeri Olmayan, Araştırılması Gereken Yöntemler

Çevresel Koşulların ve Çevre Havasının Düzenlenmesi

Nemli, aşırı sıcak, kirli hava = Bronkospazm + Dispne

Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi

Yüksek karbonhidrat = Şiddetli Dispne Şiddeti

Yüksek yağ + Düşük karbonhidrat = Düşük Dispne şiddeti

Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek

Anksiete ve depresyon ↓ = Dispne ?

54

Sonuç Nefes darlığıçok yönlü bir problem.

Azaltmak için en iyi yöntem

Çok yönlü değerlendirme

Nefes darlığı

55TEŞEKKÜR EDERİM