Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare de Segment ST

5/24/2018 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare de Segment ST

1/103

Sindroame coronariene acute

fara supradenivelare de

segment ST

Dr Andreea Catarina Popescu


2/103


3/103


4/103


5/103

Epidemiologie

Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST

sunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment ST

Incidenta anuala 3/1000

STEMI nonST ACS

Mortalitatea in spital 7% 3-5%

la 6 luni 12% 13%

50% din internarile in UTIC, 2,5 mil anual in lume

La 4 ani mortalitatea NSTE- ACS este de 2 ori mai mare decat la STEMI

Pacienti mai varstnici, cu insuficienta renala cronica, DZ si comorbiditati


6/103

Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial

infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.


7/103

Obiective

Diagnostic clinic corect

Stratificare precoce a riscului

Tratament adecvat


8/103

Durerea toracica

Angina

Retrosternal, iradiere in mandibula, brate,coate

apasare Transpiratii

Pericardita Durere accentuata de inspir

Iradiere in umar


9/103

Durerea toracica

Disectia de aorta

Durere violenta

Interscapulovertebral

Sincopa

Senzatie de moarte iminenta

Trombembolism pulmonar

Dispnee

Sincopa


10/103

Durere epigastrica

Infarct miocardic inferior


11/103

Tablou clinic

durere toracica

dispnee

transpiratii


12/103

Durerea toracica

retrosternala, precordiala

iradiere in brate, coate, mandibula

uneori durere doar in locurile de iradiere

caracter de apasare

Insotita de transpiratii, greata, voma,

dispnee

cedeaza la NTG slcaracter constant, recunoscut de pacient

apare la efort, dispare la intreruperea

efortului


13/103

Angina instabila

Angor de novo

Angina de repaus

Angor nocturn

Angina crescendo - scaderea pragului de efort

la care apare angina

- frecventa crescuta a episoadelor,

- durata prelungita a anginei)

Angina precoce postinfarct


14/103

Prezentarea la UPU

Angor de novo sau crescendo 20%

Angina de repaus prelungita 80%


15/103

Prezentari atipice

Varstnici

Femei

Diabetici

Insuficienta renala cronica

Pac cu dementa Intepaturi

JunghiuriDurere cu caracter pleuritic

Durere epigastrica

dispnee


16/103

Diagnostic diferential


17/103

Examen clinic

De multe ori nerevelatornormal

Obezitate, puls periferic absent, inegalitatea pulsului

Raluri pulmonare de staza, tahicardie, galop, suflu de reg

mitrala, aritmie, staza jugulara, hepatica, edemesemne de

insuf cardiaca- semne de risc crescut

Hipotensiune

Palid,transpirat

Elem de dg diferentialfrecatura pericardica


18/103

Durere toracicaAnamneza - tipul durerii

APP: istoric de IMA, angina, PTCA,

bypass aortocoronarian, DZ,

boala arteriala periferica, AVC,

boala renala cronica

Electrocardiograma in 10 minde la primul contact medical

Supradenivelare de segment ST

Reperfuzie urgenta

Normalarepeta ECG la 3,6-9h

in caz de modificare a

simptomelor

Subdenivelari ST, T negative diagnostica

Stratificarea riscului


19/103


20/103

Electrocardiograma


21/103


22/103


23/103

Inclusiv derivatiile V3R, V4R, V7-V9

Monitorizare ST

ECG normala nu exclude sindrom coronarian acut

subdenivelarile orizontale ST >> subdenivelari ST

descendente >> unde T negative >> aplatizari unde T

modificari dinamicerisc crescut

T negative simetrice ascutite in precordialeleziune TCS

sau IVA proximal

Electrocardiograma


24/103

Nu exista corelatie directa derivatii cu modificari si coronaraimplicata

Totusi V1-V6 de obicei IVA, Dg

I,aVL, V7-V9 de obicei CXII,III, aVF CD sau CX

Foarte utila comparatia cu ECG precedente

Electrocardiograma


25/103

Biomarkeri

Troponinele sunt mai specifice decat CK, CK MB, mioglobina

Troponinele reflecta afectarea celulei miocardice

Nu exista diferente intre troponina T si I

Troponina face diferenta intre infarctul fara supradenivelare ST siangina instabila

In infarctul miocardic troponina creste dupa 4h si

poate ramane crescuta pana la 2 saptamani

In sindroamele coronariene fara supradenivelare de ST

troponina se normalizeaza in 48-72h

Diagnostica este cresterea troponinei peste percentila 99 a populatiei

normale de referinta


26/103

Biomarkeri

High sensitivity troponins - troponina cu specificitate crescuta

Detecteaza niveluri de 10-100 de ori mai mici decat testele uzuale

Valoare predictiva negativa pentru un singur test la internare95%

Creste specificitatea pana la aproape 100% prin dozarea la internaresi repetarea la 3h


27/103

Biomarkeri

Din cauza sensibilitatii crescute apar cresteri mici ale troponinei si in

angina stabila sau la pacienti sanatosi

Se pune problema diferentierii intre cresterile acute si cele cronice

Realizarea curbelor de crestere si compararea cu cea a variatiei

biologice normale


28/103

Biomarkeri


29/103

Modificari de cinetica nou aparutediagnostice

De comparat cu examene precedente

Diagnostic diferentialdisectie de aorta

- pericardita

- trombembolism pulmonar

Diagnostic comorbiditati stenoze, regurgitari valvulare

Evaluarea riscului: WMSI, FEVS

Ecocardiografia


30/103

Ecocardiografia

WMSIscorul cineticii parietale

1 akinetic

2 hipokinetic

3 akinetic4 diskinetic

5 anevrism

Cinetica apreciaza miscarea si ingrosarea (50% fata de diastola)


31/103

Ecocardiografia


32/103

Ecocardiografia de stress

La pacientii cu:

ECG nediagnostic,

biomarkeri negativi,

suspiciune de sd coronarian acut

fara durere in mom examinarii

Ecocardiografia de stress are valoare predictiva negativa mare

Ecocardiografia de stress normalaprognostic excelent


33/103

Alte metode imagistice

RM cardiaca nu in urgenta

Disponibilitate redusa

In acelasi examen functia, perfuzia, detectarea cicatricei

Viabilitate

Dg diferential miocardita/infarct

Scintigrafia miocardica

Disponibilitate redusaTest de repaustriajul pacientilor cu durere toracica

Test de stressrepaus evidentierea ischemiei

CT coronare

Indicat la cei cu risc mediu micExamenul normal

Valoare predictiva negativa mare/prognostic excelent


34/103

Coronarografia

Standard de aur pentru diagnosticul bolii coronariene aterosclerotice

De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt

Risc inaltprezenta de trombus

leziunea de trunchi, leziuni proximale

Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

30-38% boala univasculara

44-59% boala multivasculara

4-8% stenoza de trunchi


35/103

Evaluarea riscului

Se face in paralel cu diagnosticul si tratamentul

de la primul contact medical

si pe tot parcursul internarii pana la externare

Se apreciazaFactori de risc clinici

Factori de risc electrocardiografici

Biomarkeri

Se calculeaza scoruri de risc


36/103

Factori de risc clinici

anamneza - varsta, diabet, insuficienta renala

simptome in repaus,

Ex clinictahicardie, hipotensiune,

fenomene de insuficienta cardiaca

La tineri - cocaina


37/103

Factori de risc ECG

ECG de la internare este predictiva pentru riscul

pe termen scurt

ECG normala


38/103

Factori de risc ECG

Unde T negative, adanci, simetriceleziune de trunchi

Alternanta subdenivelari orizontale ST, supradenivelare

tranzitorierisc mai mare decat cei doar cu subdenivelari

Supradenivelarea ST in aVR (>0,1mV) boala multivasculara,

stenoza de trunchiprognostic prost


39/103

Test ECG de stress

Este contraindicat la cei cu durere de tip ischemic

Test ECG de efort precoce la cei

fara durere,

fara modificari ECG,fara semne de insuf cardiaca,

fara cresteri ale biomarkerilor

Valoare predictiva negativa mare


40/103

Monitorizarea ECG continua

15-30% din pacientii cu SCA non ST au modificaritranzitorii ST (predominent subdenivelari)

Are valoare prognostica independenta aditiva

la cea data de ECG de repaus, troponina si alte

variabile clinice

Risc crescutde evenimente cardiovasculare,inclusiv deces


41/103

Biomarkeriirol prognostic

Troponine

BNP

Prot C reactiva

Hiperglicemia

Anemia

Parametri functiei renale


42/103

Troponina

Preferati pentru prognosticul pe termen scurt (30 zile)

infarct sau deces

Valoare prognostica si pe termen lung (1an sau peste)

la cei cu infarct fara supradenivelare ST fara crestere CKMB

-acestia au mortalitate mai mica intraspital decat cei cu ambiibiomarkeri crescuti

Au valoare prognostica independenta de modificarile ECG si

de markeri de inflamatie

Estimarea riscului nu se face exclusiv pe troponina

exista un grup cu troponina negativa cu mortalitate

intraspital 12,7%


43/103

BNP / NT-proBNP

Sensibilitate inalta si specificitate acceptabilapentru disfunctia VS

Studii retrospectivepac cu BNP.proBNP crescut au

crestere a mortalitatii de 3-5 ori, independent de troponinasi hsprotC, dupa ajustarea la varsta, clasa Killip si FEVS

Valoare mai mare au masuratorile facute la cateva zile

dupa internare

Valoare diagnosticaexcluderea cauzei cardiace a dispneei


44/103

Glicemia

Hiperglicemia la internare este factor de prognosticpentru insuficienta cardiaca si mortalitate chiar la nondiabetici

Glicemia a jeun in primele zile de internarerol prognostic

mai bun decat nivelul de la internare

Variatiile glicemiei a jeunrol prognostic important, negativ in

caz de hiperglicemie persistenta


45/103

Factori hematologici

anemia

leucocitoza la internare

trombocitopenia

prognostic negativ


46/103

Functia renala

Afectarea functiei renale este un predictor independent

puternic al mortalitatii pe termen lung

mortalitate pe termen lung creste exponential cu CrCl, eGFR

L i t


47/103

La internare


48/103

La externare

Scorul de risc GRACE


49/103

Scorul de risc GRACE

Cel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la externare

Se calculeaza on line www.outcomes.org/grace

Risc de sangerare


50/103

Risc de sangerare

Varsta >75 ani

Gen feminin

subponderalitate

Afectare renala

Folosirea inhibitorilor de receptori de GPIIb/IIIa, bivalirudina


51/103

CRUSADE

Scor de sangerare

CRUSADE


52/103

CRUSADE


53/103


54/103


55/103

Prognosticul pe termen lung

Evolutia clinica complicata

Functia sistolica VS

Severitatea bolii coronare

Revascularizare completa/incompleta

Ischemie reziduala la teste neinvazive

T l


56/103

Tratamentul

Se face in paralel cu diagnosticul si stratificarea riscului

Obiective

Reducerea simptomelor

Reducerea complicatiilor

Ameliorarea prognosticului


57/103

Internare in Unitatea Terapie Intensiva Coronariana

Tratament medical

dubla antiagregare: aspirina+inhibitor P2Y12 ticagrelor/prasugrel/clopidogrel

anticoagulare: fondaparinux/enoxaparina/heparina nefractionata

Antiischemic betablocant, nitrat, blocant de Ca

Statina in doza mare

IEC

Atitudine invaziva

coronarografie de urgenta in


58/103

Tratamentul antiischemic

consumului de oxigen prin

frecventei cardiace

presarcinii

postsarcinii (TA)

contractilitatii miocardice

aportului de oxigen prin

vasodilatatie coronariana

Tratamentul antiischemic - nitratii


59/103


venodilatatie cu presarcinii si volumului telediastoliccu consum O2

Vasodilatatie vase normale si aterosclerotice,

ameliorarea circulatiei colaterale

Registrul GRACE a aratat ca folosirea cronica a nitratilor

se asociaza cu tranzitia de la STEMI la NSTEMI si cu

scaderea eliberarii markerilor de necroza

Fara efect asupra supravietuirii

Ameliorarea simptomelor



60/103


Nitroglicerina intravenos 10/min cu crestere,

in functie de tensiune, pana la 120 /min.

Contraindicat la cei cu TA < 90mmHg

Nitroglicerina sublingual efect mai slab decat adm iv

Isosorbid dinitrat 20mg pana la 120mg la zi

Nitroderm plasture

Tratamentul antiischemic - betablocante


61/103


Inhiba competitiv efectele catecolaminelor circulante

frecventa cardiaca

TA

contractilitatea miocardica

Consumul miocardic de oxigen



62/103


Metaanaliza blocantele scad cu 13%riscul de STEMI

Extrapolarea rezultatelor studiilor cu infarctpentru efectul

pe mortalitate

Registrul CRUSADE adm blocantelor in acut a determinatreducerea cu 34% a mortalitatii in spital (3,9% vs 6,9%, p


63/103

Tratamentul antiischemic betablocante

Metoprolol

carvedilol



64/103


blocantele canalelor de calciu

Vasodilatatoare periferice si coronariene

Unele scad frecventa cardiaca, scad conducerea atrioventriculara

Scad contractilitatea miocardica

Dihidropiridine nifedipina, amlodipina

Benzothiazepine diltiazem

Feniletilamine verapamil

HINT nifedipina vs metoprolol exces de reinfarct

DAVIT I, II verapamil scaderea semnificativa a mortii subite,

reinfarct si mortalitatea totala, efect maxim la cei cu

functie VS pastrata



65/103


blocantele canalelor de calciu

Indicatie de electieangina vasospastica

Diltiazem si verapamil efecte similare in ameliorarea simptomelor,

Comparabile cu ale metoprololului

Antiagregante plachetare


66/103

Antiagregante plachetare

Agregarea plachetarafactor cheie in SCA farasupradenivelare ST

Aspirina

Inhibitori de receptori P2Y12

Antagonistii de receptori de glicoproteine IIb/IIIa

Aspirina


67/103

Inhibitor al ciclooxigenazei COX-1, inhiba formarea

tromboxanului A2

Studii vechi de 30 ani in angina instabila au aratat ca

aspirina reduce incidenta infarctului recurent si a decesului

Doza de incarcare de 150-300mg mestecata

Doza de intretinere 75-100mg aceeasi eficacitate ca dozele

mai mari, dar complicatii gastrointestinale mai putine

Reactii alergice < 0,5%

Antiinflamatoriile nesteroidiene cresc riscul ischemic

(blocheaza actiunea aspirinei si efect protombotic prin COX-2)

Inhibitorii P2Y12


68/103

Inhibitorii P2Y12

Blocheaza activarea plachetara determinata de ADP

Thienopiridineclopidogrel

- prasugrel

Derivat de pirimidina - ticagrelor

Clopidogrel


69/103

Clopidogrel

CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events)

Adaugat la aspirina , clopidogrel 300mg doza de incarcare,75 mg intretinere 9-12 luni la pac NSTEACS, >60 ani,

subdeniv ST sau troponina pozitiva, a redus incidenta

deces cardiovascular, infarctului nonfatal si AVC

La 30 zile si la 11 luni

In toate subgrupurilevarstnici, diabetici,

troponin pozitiv sau negativi, subdenivelare de ST,

PCI sau conservator

Beneficiul a depasit riscul de sangerare

Clopidogrel


70/103

Clopidogrel

CURRENT

600mg doza de incarcare

150 mg urmatoarele 7 zile , ulterior 75mg la ziLa 30 zile

Similar end point compozit (deces cardiovascular, infarct, AVC)

Risc crescut de sangerari majore

Cresterea necesar de transfuzii

Grup predefinit cu PCI

Scaderea tombozei in stent

Fara crestere a sangerarilor majore TIMI,, doar a celor CURRENT

Clopidogrel


71/103

Clopidogrel

ProdrugVariabilitatea raspunsului farmacodinamic

Nu se testeaza genetic

Testare ex vivo a functiei plachetare nerevelatoare

Efectul clinic al inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)

prin inhibitia CYP2C19 nu este clar

Sangerari

Tulburari gastrointestinalePurpura trombotica trombocitopenica

Prasugrel


72/103

Prasugrel

Prodrug 2 etape de metabolizare (esteraza plasmatica,enzimele CYP) pana la metabolitul activ

Inhibitie plachetara mai rapida si mai puternica

decat clopidogrelul

Prasugrel


73/103

Prasugrel

Sangerari fatale in grupul cu prasugrel fata de clopidogrel 0,4 vs 0,1 p=0,002

Efect negativ la cei cu istoric de evenim cerebrovasculare

Fara beneficiu la cei peste 75 ani sau sub 60kg

Beneficiu fara cresterea sangerarii s-a observat la cei cu diabet

Fara diferente la cei cu CrCl


74/103

Ticagrelor

CiclopentiltriazolopirimidinaTimp plasmatic de injumatatire 12h

Efect plachetar prin actiunea directa (cea mai mare parte) si

printr-un metabolit activ in mai mica masura

Efect instalat mai rapid decat clopidogrel, dar si recuperareamai rapida a functiei plachetare

Creste nivelul medicamentelor metabolizate prin CYP3A

(simvastatin)

Inhibitorii CYP3A (diltiazem) cresc nivelul ticagrelor si

Prelungesc durata de actiune

Ticagrelor


75/103

Ticagrelor

Crestere a sangerarilor minore

Dispnee neexplicata de alterare a functiei VS sau modificari pulmonare

Pauze ventricularepredominent nocturne si asimptomatice


76/103


77/103


78/103Blocantii det i d


79/103

receptori de

GPIIb/IIIa

Preparate intravenoase

Abciximab anticorp monoclonalTirofiban molecula peptidomimetica

Eptifibatide peptid ciclic


80/103

Anticoagulante

Exista evidente ca anticoagularea este eficienta in aditie

la antiagregare in sindroamele coronariene acute

Combinatia anticoagulant antiagregant este mai eficienta

comparativ cu fiecare din ele


81/103

Anticoagulare


82/103

Anticoagulare

Inhibitori indirecti ai anticoagularii

Inhibitori indirecti ai trombinei

heparina neractionata

LMWH

Inhibitori indirecti ai factor Xa

LMWH

fondaparinux

Inhibitori directi ai coagularii

Inhibitori directi ai factor Xa

apixaban,

rivaroxaban,

otamixaban

Inhibitori directi ai trombinei

bivalirudin,

dabigatran

Fondaparinux


83/103

Fondaparinux

Pentazaharid sintetic

Se leaga reversibil si noncovalent cu antitrombina, cu mare afinitate

Catalizeaza inhibitia factorului Xa antitrombin mediata,

creste inhibitia factor Xa prin antitrombina de 100x.

Biodisponibilitate 100% dupa injectie subcutanata,Eliminare renala

Timp de injumatatire 17h

Nu produce trombocitopenie

Nu se monitorizeaza tratamentul

administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA

Fondaparinux


84/103

Fondaparinux

administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA

OASIS 5

non inferioritatea fondaparinux fata de enoxaparina in

deces, infarct, ischemie refractara la 9 zile.

Sangerarile majore au fost reduse la jumatate

Deces, infarct si AVC la 6 luni redus semnificativ la cei cu fondaparinux

Tromboza cateteruluiadministrare la momentul coronarografiei a

unui bolus de heparina nefractionata

Se vorbeste de low level of anticoagulation care e suficient in

combinatie cu dubla antiagregare si explica sangerarile mai reduse

Heparine cu greutate moleculara mica


85/103

Heparine cu greutate moleculara mica

greutate moleculara intre 2000-10000 Da

Activitate antiXa si anti IIa (mai mare anti Iia cu cat greutatea

moleculara este mai mare

Nu sunt interschimbabile

Se administreaza subcutanat de 2 ori la zi

Eliminare renala - numai enoxaparina se adm la CrCl0,5IU/ml

Enoxaparina


86/103

Enoxaparina

Metaanalize heparina nefractionata/enoxaparina

Non inferioritatea enoxaparinei , altele superioritate privind

end point combinat deces si infarct la 30zile

In caz de explorare invaziva se administreaza bolus iv de enoxaparina(0,3mg/kg) daca ultima adm subcutana a fost la >8h

Heparina nefractionata


87/103

Heparina nefractionata

Gm 2000-30000

Administrare intravenoasa bolus 60-70UI/kg maxim 5000Ui

12-15UI/kgh

APTT 50-75

UFH vs placebo 33% reducere deces si IM (mai ales pe baza scaderii IM)

Adm in cazul procedurilor se ghideaza dupa ACT 250-300,

200-250 daca se folosesc inhibitori de GP IIb/IIIa


88/103


89/103


90/103Revascularizare coronariana


91/103

Amelioreaza simptomele,

scade durata spitalizarii,

imbunatateste prognosticul

Stratificarea risculuideterminarea momentului sitipului procedurii

La cei cu risc inaltatitudine invaziva precoce

PCI cu stent DES/bare metalvas responsabil/multivessel

10% bypass aortocoronarian


92/103


93/103


94/103Complicatii


95/103

p

Recurenta anginei

Reinfarctare

Insuficienta cardiaca

Aritmii

Complicatii legate de tratament

anemie

Trombocitopenie

Sangerari majore/minore

GUSTO


96/103

GUSTO

Severe or life-threatening:Intracranial or bleeding that causes hemodynamic

compromise and requires intervention.

Moderate:Bleeding that requires blood transfusion but does not resultin hemodynamic compromise.

Mild:

Bleeding that does not meet criteria for either severe ormoderate bleeding.

TIMI


97/103

TIMI

Major:

Intracranial or 5 g/dl decrease in the hemoglobin

concentration or 15% decrease in HCT.

Minor:

Observed blood loss with 3 g/dl decrease in the Hb

concentration or 10% decrease in HCT

Minimal:

All other bleeding


98/103


99/103


100/103


101/103Recapitulare


102/103

Diagnostic/stratificare a riscului /tratament

Risc ischemic si hemoragic

Dubla antiagregare ASA si P2Y12(clopidogrel,ticagrelor

prasugrel)

Anticoagulare fondaparinux/enoxaparina

Antiischemice

Revascularizare precoce la cei cu risc inalt


103/103

Documents

Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare de Segment ST